Dedicated Education Unit is a cost-effective clinical education model for undergraduate nursing programs.

OBJECTIVE: To evaluate the cost-effectiveness of clinical education models for undergraduate nursing programs.
METHODS: A model-based cost-effectiveness analysis. Settings were universities with undergraduate nursing courses. Participants consisted of the decision tree that guided the structure of the model, filled in with effectiveness results from a hypothetical cohort of undergraduate nursing students. Interventions were Clinical Preceptor or Clinical Facilitator or Clinical Education Unit. Main outcome measure was effectiveness, defined as improvement of clinical education. The projected economic outcomes included incremental costs, incremental effectiveness, and incremental cost-effectiveness ratio. Monte Carlo probabilistic sensitivity analysis was employed to assess uncertainty in the model and robustness of our results.
RESULTS: The model based on Clinical Education Unit could be defined as the best, followed by Clinical Facilitator and Clinical Preceptor. The incremental cost of telephone-support intervention was US$ 59,604.40 higher than the second-best performing intervention (Clinical Facilitator), and US$ 32,661.86 higher than the last best performing intervention (Clinical Preceptor). In addition, Clinical Education Unit model showed 7% and 19% more effectiveness than Clinical Facilitator and Clinical Preceptor, respectively.
CONCLUSION: Clinical Education Unit represents the best choice to promote better development of skills, knowledge and socialization in undergraduate nursing programs considering its effectiveness and costs.

INTRODUCTION

Health care services and education organizations have currently sought alternatives to optimize learning of students.( In the nursing context, the traditional model of clinical instruction predominates and, in many cases, has remained unchanged for decades.( Although this model had been enough for decades, recent trends in education, health systems, and care of patients require that nursing education programs investigate innovative clinical teaching models to ensure optimal student preparation for practice.(

In this context, there is evidence that the clinical education model promotes a better development of skills, knowledge and socialization.( Clinical education models were developed to improve clinical learning of future nurses, resulting in better quality of care provided to patients.( The clinical education model is based on patient’s total care experiences, permeating a project of learning activities and adequate skills at undergraduate level.(

Although there is evidence evaluating various clinical education models for nursing undergraduate students, no attention has been given to the cost-effectiveness ratio of these models. Thus, there is a clear need for a complete cost-effectiveness assessment to examine the effectiveness of different models of clinical education, considering their costs and providing the best evidence available, so that managers of education organizations can choose the model that best fits in their financial scope.

OBJECTIVE

To evaluate the cost-effectiveness of clinical education models for undergraduate nursing programs.

METHODS

Study design and patients

This study is a cost-effectiveness analysis comparing models to improve clinical education in undergraduate nursing programs, conducted at University of South Australia, Australia, in December 2018. It was carried out according to the recommendations of the Second Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine.( The analysis was also performed from the perspective of the Australian Education System (payer perspective). The result of this analysis was expressed as a ratio of incremental costs and incremental health intervention outcomes. The incremental cost-effectiveness ratios (ICER) were calculated in American dollars, in 2018.

Interventions and model structure

The models of clinical education in undergraduate nursing programs define the model structure. They are Clinical Preceptor, Clinical Facilitator, and Clinical Education Unit (CEU).(

Clinical Preceptor involves assignment of students to practice, for a defined period, with experienced clinicians employed in the clinical facility. In the Clinical Facilitator model, healthcare workers (Clinical Facilitator) are employed by the education organizations to oversee aspects of the clinical placement for undergraduate nursing students across different clinical venues, including offering direct supervision and evaluation. Clinical Facilitators are experienced clinicians, mostly seconded from the hospital to the university. The CEU or Dedicated Education Unit (DEU) is a health care unit, developed by lecturers and clinicians, dedicated to the clinical education of nursing students. In Australia, a university collaborated with healthcare units to design a DEU that provides clinical placements of undergraduate nursing students during any year of the program.

Model inputs

We derived model inputs from one systematic review( that evaluated the effectiveness of clinical education models for undergraduate nursing programs and additional literature searches.

Costs were simulated based on the hour value of the professionals involved during the whole course of the nursing students. The values are measured by the student training cycle (considering the beginning and end of the undergraduate program). The cost was obtained from an estimate of the syllabus of the School of Nursing and Midwifery (University of South Australia).

Cost and effectiveness outcomes were discounted by 5%. Discounting was used in sensitivity analyses assessing differential effectiveness between strategies. All data of model inputs are present in table 1.

Table 1

Estimated parameter for economic cost-effectiveness analysis

Parameter	Distribution parameters (range)	Distribution	Sources
Baseline parameters
Clinical Preceptor (improve education)	0.46 (0.44; 0.58)	Normal	Jayasekara et al.(1)
Odds ratio
Clinical Preceptor	1.00	Normal	Jayasekara et al.(1)
Clinical Facilitator	2.77	Normal	Jayasekara et al.(1)
Clinical Education Unit	6.45	Normal	Jayasekara et al.(1)
Direct costs
Clinical Preceptor	80,000 (-30%; +30%)	Triangular	Estimate based on University of South Australia
Clinical Facilitator	110,000 (-30%; +30%)	Triangular	Estimate based on University of South Australia
Clinical Education Unit	160,000 (-30%; +30%)	Triangular	Estimate based on University of South Australia

Cost-effectiveness analysis

Effectiveness was defined as advance of clinical education by improving clinical decision-making and critical thinking skills.( The three clinical education models for undergraduate nursing programs included in this analysis conferred statistically significantly improved clinical education, as compared to the Clinical Preceptor. The Clinical Preceptor was used for reference.

The projected economic outcomes included incremental costs, incremental effectiveness, and incremental cost-effectiveness ratio. We did not use a cost-effectiveness threshold. Results of cost-effectives analysis will be classified as possibly cost-effective (intervention more effective and less costly than the next least costly intervention), weakly dominated (intervention less effective, but has a smaller cost than the next highest ranked intervention), and dominated (intervention less effective and with a higher cost than the next least costly scenario).(

Sensitivity analysis

Monte Carlo probabilistic sensitivity analysis was employed to assess uncertainty of the model and robustness of our results. We ran our model 100,000 times to estimate the mean costs and effectiveness, and used an informal method to produce equal distributions in a formal Bayesian analysis with uninformative priors.(

RESULTS

Our base-case results are presented in figure 1. They show that across all interventions to improve clinical education in undergraduate nursing students, we have three possibly cost-effective interventions. The model based in CEU could be defined as the best, followed by Clinical Facilitator and Cinical Preceptor. Telephone-support intervention incremental cost was US$ 59,604.40 higher than the second-best performing intervention (Clinical Facilitator), and US$ 32,661.86 than the last best performing intervention (Clinical Preceptor). In addition, CEU model shows 7% and 19% more effectiveness than Clinical Facilitator and Clinical Preceptor, respectively.

Figure 1

Cost-effectiveness analysis

The ICER of Clinical Facilitator compared to Clinical Preceptor was US$ 278,271.66, and the ICER of CEU comparing to Clinical Preceptor was US$ 909,825.50 per percent increase in clinical education (Table 2).

Table 2

Estimated cost, effectiveness, incremental cost-effectiveness, net monetary benefit and cost-effectiveness analysis of interventions to improve clinical education

Strategy	Cost (US$)	Effectiveness	ICER	Interpretation
Clinical Preceptor	121,528.00	0.48	-	Cost-effective
Clinical Facilitator	154,189.90	0.59	278,271.66	Cost-effective
Clinical Education Unit	213,794.30	0.66	909,825.50	Cost-effective

ICER: incremental cost-effectiveness ratio.

The probabilistic sensitivity analysis verified that our base-case cost-effectiveness analysis was robust. The probabilistic sensitivity analysis showed, in the most hypothetical scenarios, the intervention based in CEU is the best choice, considering a willingness-to-pay of 1,000,000 (Figure 2).

Figure 2

Probabilistic sensitivity analysis

DISCUSSION

This model suggested that CEU represents an additional effectiveness and cost to education models for undergraduate nursing programs, when compared to Clinical Facilitator or Clinical Preceptor.(

The CEU promotes learning and allows time and space for reflection, besides developing a professional group identity, and learning to recognize and implement the responsibilities related to the nurse professional role.( An educational model focused on education organizations, as herein considered, is likely to reduce duplication of costs and results in savings, when considering the different undergraduate courses using CEU. However, the model assumed that the costs were unique to the undergraduate nursing course, regardless of the number of students. In the future, models involving the maintenance of different undergraduate courses can be developed.

The cost to implement and maintain CEU was significantly higher than the tradition model (Clinical Preceptor).( However, no study was able to determine the effectiveness and long-term cost when these undergraduate students would be working as nurses. We know that as an educational administrator, it is very attractive to have a model that allows training more students with similar results and at a lower financial cost. However, the current focus should be on the quality that these professionals can provide while they are working. The costs of complications arising from inadequate health care can be much higher than the investment in setting up and maintaining a CEU.

Educational factors have limited the number of undergraduate nursing students in advanced practice and consequent delay in training human resources.( Aiming to assist in the shortage of nurses, health services are challenged to release part of the nursing team to become supervisors in clinical supervision models, and require a significant investment in nurses’ education to achieve adequate teaching effectiveness.( In this way, CEU provides a simulation, and the academic-practice partnership model can offer innovative approaches to clinical training, aiming to produce graduates who can provide safe and quality care services within the complex environment based on system practice of health.(

This study has some limitations. However, we should emphasize that the long-term advantages of CEU can be even greater, since professionals that are more qualified improve patients’ clinical outcomes, reduce costs and have better productivity.

CONCLUSION

This analysis demonstrated that Clinical Preceptor, Clinical Facilitator and Clinical Education Unit are cost-effective models for clinical education of undergraduate nursing students. However, the probabilistic sensitivity analysis showed that, in the most hypothetical scenarios, the intervention based on Clinical Education Unit is the best choice. This suggests that Clinical Education Unit represents the best choice to promote better development of skills, knowledge and socialization for undergraduate nursing programs, considering effectiveness and costs. Nursing programs should encourage the implementation of Clinical Education Unit, so that the training of professionals will be more appropriate to the real needs of patients.

INTRODUÇÃO

Atualmente, os serviços de saúde e as instituições de ensino têm buscado alternativas para otimizar a aprendizagem dos alunos.( No contexto da enfermagem, há um predomínio do modelo tradicional de instrução clínica que, em muitos casos, permanece inalterado há décadas.( Embora esse modelo tenha sido suficiente por muito tempo, tendências mais recentes no ensino, nos sistemas de saúde e no atendimento aos pacientes exigem que os programas de formação de enfermeiros estudem modelos inovadores de ensino clínico, os quais devem garantir o melhor preparo possível para a prática profissional.(

Neste contexto, há evidências de que o modelo de educação clínica promove um melhor desenvolvimento de habilidades, conhecimentos e socialização.( Os modelos de educação clínica foram desenvolvidos para melhorar a formação clínica dos futuros enfermeiros, levando a uma melhor qualidade de atendimento aos pacientes.( O modelo de educação clínica baseia-se em experiências de assistência total ao paciente, permeando um projeto com atividades de ensino e habilidades apropriadas para o nível de graduação.(

Embora existam avaliações dos vários modelos de educação clínica de estudantes de enfermagem, não há análises específicas da relação de custo-efetividade desses modelos. Assim, existe claramente a necessidade de uma avaliação completa de custo-efetividade, examinando a efetividade dos diferentes modelos de educação clínica, considerando os respectivos custos e fornecendo as melhores evidências disponíveis, para que os gestores das instituições de ensino possam escolher o modelo que mais se encaixa em sua realidade financeira.

OBJETIVO

Avaliar a custo-efetividade dos modelos de educação clínica para cursos de graduação em enfermagem.

MÉTODOS

Desenho do estudo e pacientes

Este estudo é uma análise de custo-efetividade que compara modelos para melhoria da educação clínica nos cursos de graduação em enfermagem, realizado na University of South Australia, Austrália, em dezembro de 2018. O estudo foi conduzido conforme as recomendações do Second Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine.( A análise também foi realizada na perspectiva do sistema australiano de educação (perspectiva do financiador). O resultado desta análise foi expresso como uma razão dos custos incrementais e dos resultados incrementais de saúde da intervenção. As razões de custo-efetividade incremental (RCEI) foram calculadas em dólares americanos, em 2018.

Intervenções e estrutura do modelo

Os modelos de educação clínica dos cursos de graduação em enfermagem definem a estrutura do modelo. Eles são Preceptor Clínico, Facilitador Clínico e Unidade de Educação Clínica (UEC).(

O Preceptor Clínico envolve a nomeação de alunos para atuar, durante um período determinado, com clínicos experientes que trabalhem na instituição. No modelo de Facilitador Clínico, os profissionais de saúde (facilitadores clínicos) são funcionários das organizações de ensino, que supervisionam aspectos da colocação de estudantes de enfermagem em diferentes instituições clínicas, oferecendo, inclusive, supervisão e avaliação diretas. Os facilitadores clínicos são clínicos experientes, geralmente recomendados pelo hospital para a universidade. A UEC, ou Unidade de Educação Dedicada (UED), é uma unidade de saúde desenvolvida por acadêmicos e clínicos, dedicada à educação clínica dos estudantes de enfermagem. Na Austrália, uma universidade trabalhou junto das unidades de saúde para desenvolver uma UED encarregada pela colocação clínica de estudantes, em qualquer ano do curso de enfermagem.

Dados de base para o modelo

Derivamos os dados de base do modelo de uma revisão sistemática,( que avaliou a efetividade de modelos de educação clínica para cursos de graduação em enfermagem, além de buscas adicionais na literatura.

Os custos foram simulados com base no valor-hora dos profissionais envolvidos durante todo o curso dos estudantes de enfermagem. Os valores são medidos por ciclo de capacitação dos estudantes (considerando-se o início e o fim do curso de graduação). O custo foi obtido a partir de uma estimativa do programa curricular da School of Nursing and Midwifery (University of South Australia).

Descontamos 5% dos resultados de custo e efetividade. O desconto foi usado nas análises de sensibilidade que avaliaram a efetividade diferencial entre as estratégias. Todos os dados de base dos modelos são apresentados na tabela 1.

Tabela 1

Parâmetro estimado para a análise econômica de custo-efetividade

Parâmetro	Parâmetros de distribuição (variação)	Distribuição	Fontes
Parâmetros iniciais
Preceptor Clínico (melhoria da educação)	0,46 (0,44; 0,58)	Normal	Jayasekara et al.(1)
Razão de chances
Preceptor Clínico	1,00	Normal	Jayasekara et al.(1)
Facilitador Clínico	2,77	Normal	Jayasekara et al.(1)
Unidade de Educação Clínica	6,45	Normal	Jayasekara et al.(1)
Custos diretos
Preceptor Clínico	80,000 (-30%; +30%)	Triangular	Estimativa com base na University of South Australia
Facilitador Clínico	110,000 (-30%; +30%)	Triangular	Estimativa com base na University of South Australia
Unidade de Educação Clínica	160,000 (-30%; +30%)	Triangular	Estimativa com base na University of South Australia

Análise de custo-efetividade

Efetividade foi definida como aprimoramento da educação clínica, com melhores habilidades de tomada de decisões e pensamento crítico.( Os três modelos de educação clínica para cursos de graduação em enfermagem incluídos na análise geraram melhoria na educação clínica com significância estatística, em comparação ao Preceptor Clínico. O Preceptor Clínico foi usado como referência.

Os desfechos econômicos projetados incluíram custos incrementais, efetividade incremental e custo incremental por efetividade. Não usamos limiar de custo-efetividade. Os resultados da análise de custo-efetividade serão classificados como possivelmente custo-efetivo (intervenção mais efetiva e com custo menor do que a próxima intervenção com menor custo), fracamente dominado (intervenção menos efetiva, mas com custo mais baixo que a próxima no ranking) e dominado (intervenção menos efetiva e com custo mais alto que o próximo cenário com custo mais baixo).(

Análise de sensibilidade

A análise probabilística de sensibilidade de Monte Carlo foi usada para avaliar a incerteza do modelo e a robustez dos nossos resultados. Rodamos nosso modelo 100 mil vezes para estimar os custos e a efetividade média, e usamos um método informal para produzir distribuições iguais em uma análise Bayesiana formal com priores não informativos.(

RESULTADOS

Os resultados de nossos casos de base são apresentados na figura 1. Eles mostram que, dentre as intervenções para aprimorar a educação clínica de alunos de graduação em enfermagem, temos três intervenções possivelmente custo-efetivas. O modelo baseado em Unidade de Educação Clínica foi considerado o melhor, seguido por Facilitador Clínico e Preceptor Clínico. O custo incremental da intervenção com suporte telefônico foi US$ 59,604.40 a mais do que o da segunda melhor opção (Facilitador Clínico) e US$ 32,661.86 a mais que o da terceira melhor opção (Preceptor Clínico). Além disso, o modelo de UEC é 7% e 19% mais efetivo que o Facilitador Clínico e o Preceptor Clínico, respectivamente.

Figura 1

Análise de custo-efetividade

A RCEI do Facilitador Clínico, comparada à do Preceptor Clínico, foi de US$ 278,271.66, e a RCEI da UEC comparada à do Facilitador Clínico foi de US$ 909,825.50 por aumento percentual na melhoria da educação clínica (Tabela 2).

Tabela 2

Custo estimado, efetividade, custo-efetividade incremental, benefício monetário líquido e análise de custo-efetividade de intervenções para melhoria da educação clínica

Estratégia	Custo (US$)	Efetividade	RCEI	Interpretação
Preceptor Clínico	121,528.00	0,48	-	Custo-efetivo
Facilitador Clínico	154,189.90	0,59	278,271.66	Custo-efetivo
Unidade de Educação Clínica	213,794.30	0,66	909,825.50	Custo-efetivo

RCEI: razão de custo-efetividade incremental.

A análise probabilística de sensibilidade verificou que nossa análise de custo-efetividade do caso base foi robusta. A análise probabilística de sensibilidade mostrou que, nos cenários mais hipotéticos, a intervenção baseada em UEC é a melhor opção, considerando disposição a pagar de 1,000,000 (Figura 2).

Figura 2

Análise probabilística de sensibilidade

DISCUSSÃO

Este modelo sugere que a UEC traz um adicional de efetividade e custo para os modelos educacionais dos cursos de graduação em enfermagem, em comparação ao Facilitador Clínico ou ao Preceptor Clínico.(

A UEC promove aprendizagem e proporciona tempo e espaço para reflexão, além de ajudar no desenvolvimento de uma identidade de grupo e no reconhecimento e na implementação de responsabilidades relativas ao papel profissional do enfermeiro.( Um modelo de ensino focado em instituições educacionais, conforme utilizado aqui, provavelmente reduz os custos duplicados e resulta em economia, quando se consideram os diferentes cursos de graduação que usam UEC. No entanto, o modelo pressupõe que os custos são inerentes ao curso de graduação em enfermagem, independentemente do número de alunos. No futuro, podem ser desenvolvidos modelos que envolvam a manutenção de diferentes cursos de graduação.

O custo de implementação e manutenção da UEC foi consideravelmente maior que o do modelo tradicional (Preceptor Clínico).( Porém, nenhum estudo conseguiu determinar a efetividade e o custo de longo prazo, quando esses alunos de graduação já estivessem atuando como enfermeiros. Sabemos que, para os administradores de instituições de ensino, é muito interessante ter um modelo que permita formar mais alunos com resultados semelhantes e a um custo financeiro mais baixo. Porém, o foco atualmente deve ser na qualidade do trabalho desses profissionais quando estiverem atuando. Os custos das complicações decorrentes de serviços de saúde inadequados podem ser muito mais altos do que o investimento para a implementação e manutenção de uma UEC.

Fatores educacionais têm limitado o número de alunos de graduação em enfermagem com acesso à prática avançada e, consequentemente, gerado atrasos na capacitação de recursos humanos.( Para auxiliar nessa escassez de enfermeiros, os serviços de saúde têm o desafio de liberar uma parte da equipe de enfermeiros para atuarem como supervisores em modelos de supervisão clínica, sendo necessário um investimento considerável na formação de enfermeiros, para atingir um nível de efetividade adequado.( Assim, a UEC permite a simulação, e o modelo de parceria de prática acadêmica oferece abordagens inovadoras para a capacitação clínica, visando produzir graduandos que possam prestar serviços seguros e de qualidade, dentro do ambiente complexo baseado na prática sistêmica da saúde.(

Este estudo tem algumas limitações. No entanto, devemos destacar que as vantagens da UEC no longo prazo podem ser ainda maiores, já que profissionais mais bem qualificados levam a melhores desfechos para os pacientes, reduzem custos e apresentam maior produtividade.

CONCLUSÃO

Esta análise demonstrou que Preceptor Clínico, Facilitador Clínico e Unidade de Educação Clínica são modelos custo-efetivos de educação clínica para alunos de graduação em enfermagem. No entanto, a análise de sensibilidade probabilística mostra que, nos cenários mais hipotéticos, a intervenção com Unidade de Educação Clínica é a melhor opção. A Unidade de Educação Clínica representa a melhor opção para um melhor desenvolvimento de habilidades, conhecimentos e socialização nos cursos de graduação em enfermagem, considerando-se efetividade e custo. Os cursos de enfermagem devem promover a implementação da Unidade de Educação Clínica, para que a capacitação dos profissionais seja mais adequada às necessidades reais dos pacientes.