Infrastructure and work process in primary health care: PMAQ in Ceará.

OBJECTIVE To analyze the quality of the infrastructure and work process of the Family Health Strategy in the municipalities of Ceará between 2012 and 2014. METHODS Cross-sectional study, using secondary data from the external evaluation of the 1st (2012) and 2nd (2014) cycle of the National Program for Improvement of Access and Quality of Primary Care in Ceará. A total of 20 composite indicators were used to verify the quality of infrastructure and work process. RESULTS Data from 183 (99.4%) of the 184 municipalities of Ceará were collected in both cycles. A total of 1,441 teams were evaluated for the infrastructure and 800 for the work process. Among the 20 composite indicators evaluated, 18 presented an improvement, but in a non-homogeneous way, ranging between 0.0 and 413.5%. We observed that the lower the initial value of the indicator, the greater the variation in quality between 2012 and 2014. The indicators of infrastructure and work process were influenced by the regional health system and population size of the municipality, being more evident the influence on the variables of the work process. CONCLUSIONS We identified that quality improvements related to infrastructure and work process occurred in the period of implementation of the program in the state of Ceará in an equitable manner, being influenced by population size and regional health system, showing the influence of the context in the implementation of public policies of this nature.

INTRODUCTION

In Brazil, in 1988, the Unified Health System (SUS) was created[1], guided by principles such as universality, equity and integrality, which implies the provision of care within the scope of care networks. Therefore, SUS adopts Primary Health Care (PHC) as central in the structuring of the health system, acting as the first contact of the user and the orderly of care network, according to recommendations of the Declaration of Alma-Ata[2].

In this context, PHC was instituted based on the concept of comprehensive health care, but with gradual implementation, initially in the form of focused programs aimed to at-risk populations, such as the Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS – Program of Community Health Agents), created in 1991, and the Family Health Program (FHP), established in 1994, which had greater coverage expansion in municipalities with a low human development index (HDI)[3,4]. Therefore, contradictions are shown in the organization of PHC in the early 1990s, with discussions on its traits of selective primary care, highlighting the challenges to advance towards the structuring of comprehensive primary care, necessary for the construction of an integrated health system[2].

With the normative advance that regulates the organization of SUS, it is evident that FHP was established as a model of health care in 1996, with a redefinition of the funding logic by the implementation of the primary care base (PCB). Later, the program was defined as the Family Health Strategy (FHS) in 2006, with the attribution of acting as a reorganizer of PHC, to promote the integration of different levels of health care, materializing, at the local level, principles and guidelines of the SUS[5].

The expansion of the FHS throughout the country, over the last 20 years, has been favoring the universalization of primary care and adding basic principles of a comprehensive PHC[6]. In 2014, according to data from the Brazilian Ministry of Health, 5,463 (98%) Brazilian municipalities had Family Health Strategy teams (FHST) in their network, covering 60% of the population. In the same period, 184 municipalities of Ceará had 2,303 FHST implemented, with 77.7% of population coverage[7].

This increase in coverage occurred heterogeneously in the different regions of Brazil[8]. Thus, challenges are identified to the consolidation of FHS related to the financing, planning and organization of care practices, work management and continuing education of professionals, the coordination of care by the difficulty of ensuring access to other levels of care and construction of the integrality of care, which may compromise the quality of services offered[6].

Then federal financial and investments aimed to qualify the primary care network are identified, by the guarantee of access and quality of care offered[8], such as the Progama Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB—National Program for Improvement of Access and Quality of Primary Care), established in 2011 by the Brazilian Ministry of Health, being operationalized based on the following phases: adherence, contractualization, development (stage where external evaluation occurs) and recontractualization[10]. PMAQ-AB also represents an institutionalization strategy for quality assessment in PHC, whose evaluation model is based on the triad structure, process and results, proposed by Donabedian[11].

The option to work with the evaluation of health care in PHC places the researcher in a challenging position, as it requires the choice of policies, actions and territories with various references to Brazil that show efforts and events in the organization of the offer and quality of health services. PMAQ-AB has provided an opportunity for reflections and daily practices of evaluation and self-assessment, which induce improvement planning by teams, thus committing themselves to changes in the infrastructure and work process of the FHS[10]. However, the incorporation of evaluative practices in the daily life of the FHS is still incipient, as well as knowledge about the quality of these services, particularly in the state of Ceará, considered a cutting-edge in PHC actions in the country.

Thus, this study aims to analyze the quality of the FHS infrastructure and work process in the municipalities of Ceará between 2012 and 2014, investigating the existence of quality-mediating variables.

METHODS

Cross-sectional study using secondary data from the external evaluation of the 1st (2012) and 2nd (2014) cycle of PMAQ-AB referring to the state of Ceará, Brazil. Three instruments focusing on the FHS team are used for this evaluation: module I – referring to infrastructure, with variables observed directly in the health unit; module II – related to the work process, in which the questions are answered by a member of the FHS team (doctor, nurse or dentist); module III – with questions related to user satisfaction, covering their perception and satisfaction regarding access and use of FHS. In this study, only modules I and II (infrastructure and work process) were used. The questionnaires were composed of 450 questions related to infrastructure and 750 related to the work process.

Data collection was coordinated by a group of researchers from universities and research institutions responsible for the external evaluation of PMAQ-AB, who trained and monitored field interviewers and data collection supervisors, including state research coordinators.

In the first evaluation cycle, a total of 184 (100%) municipalities participated, including 911 teams (46.5% of FHST implemented by 2012). In the second cycle, 183 (99.4%) municipalities participated, including 1,711 teams (74.3% of FHST established by 2014). In 2012, more observations on structure than work process were observed, because in 2012 the Brazilian Ministry of Health was particularly interested in infrastructure; therefore, the module referring to this aspect was applied in all basic health units, even in those that did not adhere to the PMAQ-AB. Out of the 184 municipalities, data from 183 (99.4%) whose teams were evaluated in both cycles were used. A total of 1,441 teams were evaluated for the infrastructure and 800 for the work process. Since some FHST did not answer all the questions of modules I and II, the number of teams ranges according to the outcome and year of evaluation.

Index Creation

The indexes of this study were created based on the national database of the external evaluation of the PMAQ-AB, originally used to evaluate the FHS in Brazil. For this, similar variables included in the 2012 and 2014 cycles were identified. The items were organized into 20 groups (10 for infrastructure and 10 for the work process), based on FHS guidelines[12] and evaluation themes of the PMAQ-AB[10], excluding those with more than 5,000 missing observations per year of research. The application of a series of tests validated these structured groupings: pair correlation, Cronbach’s alpha and factor analysis. Additionally, each item was scaled from 0 to 1 (1 = most positive result) and the items within a group were estimated to form the composite index (CI). Moreover, the average of all CI in the general category created three general variables of composite index, two for infrastructure and one for the work process. Table 1 describes the CI created.

Table 1

List of variables that composed each composite index created based on the questions of the external evaluation of the National Program for Improvement of Access and Quality of Primary Care in 2012 and 2014.

Compound index name	No. of questions	Description of the questions
Medication	47	Full list of 47 medicines.
Diagnostic tests	4	Test for Plasmodium (thick blood smear test); rapid HIV testing; rapid pregnancy test; rapid test for syphilis.
Vaccine	12	Oral rotavirus vaccine; tetravalent (2012) and pentavalent (2014); DTP (diphtheria, tetanus and pertussis); triple viral; 10-valent pneumococcal; pneumococcal (Salk and Sabin); 23-valent pneumococcal; meningococcal C; hepatitis B; seasonal influenza; double adult type dT; BCG ID.
Health attention equip	17	Vaccination card; pregnant woman’s booklet; children’s booklet; tongue lowerer in sufficient quantity; disposable needles of various sizes; bandages; thermal boxes for vaccines; measuring tape; disposable speculum; macrodrops and microdrops serum equipment; endocervical brush; Ayres spatula; adhesive tape, micropore tape and others; blade fixer; gauze; glass blade with frosted side; blade holder or plastic bottle with blade cap; capillary glucose measurement reagent strips; disposable syringes of various sizes; disposable syringes with coupled needle; hard container for disposal of sharps.
Medical equip	21	Adult blood pressure apparatus; child blood pressure apparatus; nebulization apparatus; anthropometric scale of 200 kg; children’s scale; anthropometric ruler; adult’s stethoscope; children’s stethoscope; light focus for gynecological exam; refrigerator for vaccines only; pharmacy-only refrigerator; glucometer; table for gynecological examination with leggings; table for clinical examination; ophthalmoscope; sonar; clinical thermometer; otoscope; monofilament kit for sensitivity test (esthesiometer); clinical lantern; extender cable thermometer.
Informatic equip	10	At least one computer in use; at least one webcam in conditions of use; a set of computer speakers; a stabilizer under conditions of use; at least one microphone in conditions of use; at least one printer in use; at least one TV in conditions of use; internet access; access of the team to Telehealth; room dedicated to the use of the internet.
Space adequacy	17	Sanitary for users (male and female); bathroom for employees; waiting room; vaccine room; doctor’s office; dentist’s office; inhalation room; procedure room; dressing room; observation room; sterilization room; collective activity room; good ventilation and air conditioning; adequate lighting; floors and walls of washable surfaces; good acoustics in health unit; offices with privacy for users.
Services offered	9	Vehicle (house calls and other external activities); meeting the needs of the team by vehicle; medical consultation; nursing consultation; dental consultation; dispensing medicines in the pharmacy; vaccination; user embracement and others.
Facility access	4	Wheelchair-adapted corridors; all external entrances and wheelchair-adapted doors; wheelchairs available to users; bathrooms for people with disabilities.
Unit identification	14	Proper signaling; hours of operation of the health unit according to the recommendations of the Ministry of Health; listing of activities offered by the team available to users; scale of professionals with name and working hours available to users; disclosure to users about BHU’s participation in “Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade (PMAQ – Health Closer to You – Access and Quality)”; dissemination of the telephone number of the ombudsman of the Ministry of Health; use of the identification badge by professionals; non-disclosure of the team’s actions to users; opening shifts of the unit (morning, afternoon and evening); opening of the unit on all days of the week (Monday to Friday); offering services on weekends; working during lunch hours.
Infrastructure quality	10	Identification at UBS; accessibility; services offered; adequate space; computer equipment; medical supplies; inputs/materials; vaccines; diagnostic tests; medicines.
Infrastructure quality2	9	Identification at UBS; accessibility; services offered; adequate space; computer equipment; inputs/materials; vaccines; diagnostic tests; medicines.
Link to service	6	Contract with direct public administration; stability at work/obligation to hire; how the person got the job; career plan and salaries; receiving financial incentive or performance bonus; participation of the team in permanent education processes organized by the municipality.
Planning	10	Does the team plan activities on a monthly basis? Does the team perform analysis and monitoring of health information and indicators? Has the team carried out self-evaluation in the last six months? Does the team hold meetings often? Is there a definition of the team’s coverage area? Does the health team have territory maps? Are the records used by the team organized by family? Is there a standard model for filling out the cover sheet of medical records? Is there an electronic record implemented by the health team? Does the team consider the user’s vision for the reorganization and qualification of the work process?
City support	5	Does the team receive support or help for planning and organizing the work process? Does the municipality offer to the health team information that assists in analyzing the population’s health situation? Does the team receive aid or support for discussing data and monitoring the health system? Does the team receive permanent institutional support from the municipality to discuss the work process and help with the identified problems? Does the health team receive help from other professionals to assist and/or support the resolution of complex cases?
Patient welcome	7	Does the team embrace the spontaneous demand in the health unit? Does the team have a user removal service when necessary? Is the health team’s agenda organized for health education groups? Does the team renew revenues for users of continued care or programs such as hypertension and diabetes, without the need to schedule medical appointments? Is there a reservation of vacancies in the schedule or schedule of easy access to the professional so that the user can search and show test results? Is there a reservation of vacancies in the schedule or schedule of easy access to the professional so that the user can answer doubts after consultation or show how they situation has evolved? Does the team forward complaints of visual acuity or refractive evaluation demand, without the need for consultation appointment?
Exams	11	Does the team offer actions for pregnant women? Does the team offer actions for children? Does the team offer actions for patients with diabetes mellitus? Does the health unit perform the creatinine test? Does the health unit perform the lipid profile test? Does the health unit perform the electrocardiogram exam? Does the health unit perform the glycosylated hemoglobin test? Does the health unit perform a bacilloscopy test for tuberculosis? Does the health unit perform chest X-ray exam to diagnose tuberculosis? Does the health unit perform bacilloscopy examination for leprosy? Does the health unit perform the mammography exam?
Prenatal	14	Does the health unit perform the fasting blood glucose test in prenatal care network? Does the health unit perform the syphilis test (VDRL) in prenatal care network? Does the health unit perform HIV tests in the prenatal care network? Does the health unit perform the hepatitis B test in the prenatal care network? Does the health unit perform a summary examination and urine culture in the prenatal care network? Does the team supply the prenatal information system monthly? Does the team use the booklet or card to monitor pregnant women? Is there a record about the professional responsible for monitoring the pregnant woman? Is there a record of the pregnant woman’s dental consultation? Is there a record of the vaccination status of the pregnant woman? Is there a record on the collection of cytopathological exam of the pregnant woman? Does the team guide pregnant women about tetanus vaccines? Does the team receive the exams of pregnant women from the territory in a timely manner to perform necessary interventions? Is penicillin G benzathine applied in the health unit?
Child attention	9	Does the team perform childcare for children up to two years of age? Does the team use the child’s health booklet to monitor growth and development? Does the team have a copy of the child’s health booklets or another form with equivalent information in the unit? In the follow-up of the children of the territory, is there an actualized record on vaccination? In the monitoring of the children of the territory, is there a record on growth and development? In the follow-up of the children of the territory, is there a record on nutritional status? In the monitoring of the children of the territory, is there a record on foot testing? In the monitoring of the children of the territory, is there a record of family violence? In the monitoring of the children of the territory, is there a record on accidents?
Health promotion	12	Does the team offer educational and health promotion actions aimed to women (cervical and breast cancer)? Does the team offer educational and health promotion actions aimed at family planning? Does the team offer educational and health promotion actions aimed to pregnant women and postpartum women (breastfeeding)? Does the team offer educational and health promotion actions aimed to family planning? Does the team offer educational and health promotion actions aimed to older adults? Does the team offer educational and health promotion actions aimed to healthy eating? Does the team offer educational and health promotion actions directed to educational strategies related to sexual health and reproductive health? Does the team conduct groups focused on guidance on communicable diseases (such as dengue, tuberculosis, Hansen’s disease, HIV and trachoma), according to the need of the territory? Does the team conduct groups focused on guiding the use, abuse and dependence from using crack, alcohol and other drugs? Does the team conduct groups guiding the use, abuse and dependence of anxiolytics and benzodiazepines? Does the team address issues related to psychological distress or mental health promotion in the territory? Does the team encourage and develop physical practices and/or physical activities in the basic health unit and/or in the territory?
Home visit	9	Does the team have a protocol or criteria for house calls? Are families in the area covered by the primary care team visited with different frequency, according to risk and vulnerability assessments? Do community health agents have the schedule of visits made according to the priorities of the whole team? Does the team have a survey/mapping of enrolled users who need to receive care at home (except bedridden)? Does the team have a record of the number of bedridden and domiciled in the territory? In home care, do the team professionals perform clinical care (older adult user and/or one who needs home care)? In home care, do team professionals perform nursing procedures? Does the team have communication channels that allow users to express their demands, complaints and/or suggestions in primary care? Is there a local health council or other popular participation spaces?
School health	15	Does the team perform activities at the school? Does the team update the vaccination schedule? Does the team perform early detection of systemic arterial hypertension? Does the team perform detection of neglected health problems? Does the team perform anthropometric evaluation? Does the team perform ophthalmologic evaluation? Does the team perform nutritional assessment? Does the team perform oral health assessment? Does the team perform actions on food security and promotes healthy eating (educational activities on food promotion and healthy lifestyles)? Does the team promote body practices and physical activity in schools? Does the team conduct education for sexual health, reproductive health and prevention of sexually transmitted infections and AIDS? Does the team perform actions to prevent the use of alcohol, tobacco and other drugs? Does the team perform training actions for education professionals to work with health education? Does the team discuss with school teachers? Doesn’t the team perform health promotion and prevention actions?
Work process quality	10	Professional bond; planning; institutional support; user embracement; exams; prenatal care; child health; health promotion; health at school; house calls.

PHCU: primary health care unit

Statistical Analysis

The level of evaluation is the FHS, but the unit of analysis is the municipality. Thus, the CI of the municipal level was created by the mean of all FHST scores in the municipality. Depending on the size of the municipality, the number of FHST ranged from less than 5 to 120 teams. Comparisons were made to verify whether all CI in both moments were statistically significant, using t-test, one way analysis of variance (ANOVA) and T2 Hotelling test. ANOVA and generalized estimated equation (GEE) were used to compare CI in different regions and sizes of municipalities.

Thus, the variation for each CI was created based on the municipality, being calculated as the result of 2014 CI value minus the 2012 CI value. These values were compared based on the region and population size of the municipality. The percentage of change between the 1st and 2nd cycle for each of the CI was also estimated.

Stratification Variables

Statistical analysis was repeated using two stratification variables: size of the municipality (population) and health region. The municipalities were categorized based on the number of inhabitants, considering the guidelines of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE): level 1 (0 to 5,000), level 2 (5,001 to 10,000), level 3 (10,001 to 20,000), level 4 (20,001 to 50,000) level 5 (50,001 to 100,000), level 6 (100,001 to 500,000), and level 7 (above 500,001)[13]. However, for this study, levels 1 and 2 were grouped. This stratification was adopted to test the hypothesis that there are differences in quality improvement by population size, since the challenges and management capacity differ according to the size of the municipality.

The state of Ceará is divided into five health macro-regions: Fortaleza (44 municipalities), Sobral (54 municipalities), Cariri (45 municipalities), Sertão Central (20 municipalities) and Litoral Leste/Jaguaribe (21 municipalities). We considered as a hypothesis that quality improvements may differ in the regions of the state, due to the intrinsic characteristics of each one. In the process of health regionalization, the macro-regions of Fortaleza, Sobral and Cariri were the first created, considered the most developed centers, with specialized care network and tertiarian reference hospitals in their respective headquarters. The Sertão Central and Litoral Leste/Jaguaribe macro-regions were created in 2011 and 2014, respectively, due to the dismemberment of the Fortaleza macro-region[14].

RESULTS

Most of CI (18 out of 20) was significantly better in the second cycle than in the first (Table 2). Only two CI did not change significantly over time, one related to infrastructure (vaccine available in the basic health unit – PHCU), and the other related to the work process (exams).

Table 2

Comparison of the composite index variable in the years evaluated. Ceará, 2012 and 2014.

Variables	na	Year	Meanb	SD	pc	% variation
Infrastructure variables
Unit identification	1,408	2012	0.54	0.16	< 0.001	16.67
	1,441	2014	0.63	0.13
Facility access	1,440	2012	0.22	0.29	0.001	136.36
	1,441	2014	0.52	0.34
Services offered	1,441	2012	0.79	0.14	0.000	13.92
	1,441	2014	0.90	0.11
Space adequacy	1,428	2012	0.61	0.18	0.000	16.39
	1,441	2014	0.71	0.18
Informatic equip	1,438	2012	0.16	0.20	0.000	56.25
	1,441	2014	0.25
Medical equip	448	2012	0.63	0.12	0.000	15.87
	1,441	2014	0.73	0.11
Health attention equip	1,441	2012	0.88	0.11	0.000	6.81
	1,441	2014	0.94	0.08
Vaccine	1,441	2012	0.82	0.15	0.421	1.21
	1,441	2014	0.83	0.13
Diagnostic tests	1,441	2012	0.04	0.12	0.000	413.5
	1,441	2014	0.19	0.34
Medication	1,441	2012	0.43	0.21	0.000	16.27
	1,441	2014	0.50	0.17
Infrastructure quality	433	2012	0.51	0.89	0.000	21.56
	1,441	2014	0.62	0.10
Infrastructure quality2	1,392	2012	0.50	0.09	0.000	22.00
	1,441	2014	0.61	0.11
Work process variables
Link to service	782	2012	0.50	0.21	0.000	10.00
	789	2014	0.55	0.21
Planning	784	2012	0.81	0.11	0.000	6.17
	786	2014	0.86	0.75
City support	698	2012	0.93	0.15	< 0.018	8.13
	798	2014	0.95	0.15
Patient welcome	792	2012	0.80	0.18	0.000	8.75
	800	2014	0.87	0.15
Exams	747	2012	0.96	0.74	0.521	0.00
	800	2014	0.96	0.90
Prenatal	792	2012	0.87	0.84	0.000	3.44
	800	2014	0.90	0.85
Child attention	799	2012	0.76	0.15	0.000	11.84
	800	2014	0.85	0.14
Health promotion	779	2012	0.56	0.20	0.000	25.00
	783	2014	0.70	0.22
School health	686	2012	0.56	0.24	0.000	42.85
	766	2014	0.80	0.18
Home visit	797	2012	0.69	0.16	0.000	27.53
	800	2014	0.88	0.13
Work process quality	553	2012	0.76	0.80	0.000	10.52
	734	2014	0.84	0.76

SD: standard deviation; PHCU: primary health care unit

a Family health teams evaluated in each composite index. Number of team responses: 15,670 for work process variables and 23,022 for infrastructure.

b Mean value for each composite index (CI), with 1.00 being the maximum value.

c T-test by evaluating whether there is a difference between the CI values between the two years (2012 and 2014).

The percentage of improvement was not homogeneous in all CI investigated, ranging between 0.0 and 413.5% (Table 2). A negative relationship was observed between the percentage of change (between the two PMAQ-AB cycles) and the initial value (referring to 2012) of the variable, in which the lower the initial value of CI turned into the greater the variation in quality between 2012 and 2014. This was observed when all variables were analyzed together (r = -0.4843; p = 0.0192). When the infrastructure and work process variables were evaluated separately, only the set of work process variables demonstrated this statistically significant negative relationship (infrastructure: r = -0.4624 and p = 0.1785; work process: r = -0.7031 and p = 0.0233).

When studying the CI values for different regions and population size of the municipalities, we observed that, generally, the variables presented improvements in the mean quality of the municipalities in the period, affecting the quality of PHC results (Table 3 and Table 4).

Table 3

Comparison of the values of the variables of infrastructure and work process, according to the population size of the municipalities with external evaluation of the National Program for Improvement of Access and Quality of Primary Care. Ceará, 2012 and 2014.

Infrastructure variables by municipality population size						Work process variables by population size of the municipality
Variable	Population size (in inhabitants)	2012	2014	% change	pa	Variable	Population size (in inhabitants)	2012	2014	% change	pa
Unit identification	0–10,000	0.542	0.633	16.78		Home visit	0–10,000	0.663	0.848	27.90
	10,001–20,000	0.524	0.624	19.08			10,001–20,000	0.682	0.875	28.29
	20,001–50,000	0.532	0.641	20.48			20,001–50,000	0.680	0.868	27.64
	50,001–100,000	0.528	0.609	15.34	0.688		50,001–100,000	0.697	0.884	26.82	0.235
	100,001–500,000	0.587	0.686	16.86			100,001–500,000	0.741	0.931	25.64
	≥ 500,001	0.534	0.600	12.35			≥ 500,001	0.707	0.740	4.67
Facility access	0–10,000	0.270	0.632	134.07		School health	0–10,000	0.633	0.795	25.59
	10,001–20,000	0.200	0.517	158.50			10,001–20,000	0.605	0.808	33.55
	20,001–50,000	0.194	0.499	157.21			20,001–50,000	0.558	0.796	42.65
	50,001–100,000	0.218	0.496	127.52	0.256		50,001–100,000	0.440	0.771	75.23	0.137
	100,001–500,000	0.279	0.559	100.35			100,001–500,000	0.553	0.858	55.15
	≥ 500,001	0.233	0.600	157.51			≥ 500,001	0.577	0.555	-3.81
Services offered	0–10,000	0.831	0.926	11.43		Health promotion	0–10,000	0.615	0.638	3.74
	10,001–20,000	0.770	0.900	16.88			10,001–20,000	0.571	0.684	19.79
	20,001–50,000	0.797	0.898	12.67			20,001–50,000	0.556	0.708	27.34
	50,001–100,000	0.769	0.899	16.90	0.562		50,001–100,000	0.504	0.676	34.13	0.971
	100,001–500,000	0.815	0.918	12.63			100,001–500,000	0.641	0.781	21.84
	≥ 500,001	0.866	0.895	3.34			≥ 500,001	0.569	0.354	-37.78
Space adequacy	0–10,000	0.616	0.717	16.39		Link to service	0–10,000	0.419	0.462	10.26
	10,001–20,000	0.579	0.683	17.96			10,001–20,000	0.423	0.493	16.55
	20,001–50,000	0.584	0.725	24.14			20,001–50,000	0.548	0.600	9.49
	50,001–100,000	0.625	0.681	8.96	0.285		50,001–100,000	0.498	0.536	7.63	0.001
	100,001–500,000	0.653	0.762	16.69			100,001–500,000	0.473	0.552	16.70
	≥ 500,001	0.718	0.658	-8.35			≥ 500,001	0.823	0.770	-6.43
Informatic equip	0–10,000	0.220	0.328	49.09		Planning	0–10,000	0.809	0.857	5.93
	10,001–20,000	0.103	0.227	120.38			10,001–20,000	0.809	0.852	5.31
	20,001–50,000	0.126	0.243	92.85			20,001–50,000	0.818	0.868	6.11
	50,001–100,000	0.140	0.220	57.14	0.920		50,001–100,000	0.775	0.851	9.80	0.688
	100,001–500,000	0.311	0.347	11.57			100,001–500,000	0.855	0.891	4.21
	≥ 500,001	0.396	0.390	-1.51			≥ 500,001	0.858	0.663	-22.72
Medical equip	0–10,000	0.650	0.767	18.00		City support	0–10,000	0.930	0.963	3.55
	10,001–20,000	0.611	0.720	17.83			10,001–20,000	0.923	0.946	2.49
	20,001–50,000	0.643	0.732	13.84			20,001–50,000	0.948	0.960	1.26
	50,001–100,000	0.622	0.708	13.82	0.980		50,001–100,000	0.910	0.952	4.61	0.407
	100,001–500,000	0.692	0.780	12.71			100,001–500,000	0.937	0.986	5.23
	≥ 500,001	0.780	0.717	-8.07			≥ 500,001	0.758	0.418	-44.85
Health attention equip	0–10,000	0.889	0.945	6.29		Patient welcome	0–10,000	0.818	0.878	7.33
	10,001–20,000	0.872	0.939	7.68			10,001–20,000	0.809	0.860	6.30
	20,001–50,000	0.880	0.944	7.27			20,001–50,000	0.805	0.866	7.58
	50,001–100,000	0.877	0.938	6.95	0.725		50,001–100,000	0.757	0.857	13.21	0.212
	100,001–500,000	0.911	0.954	4.72			100,001–500,000	0.811	0.905	11.59
	≥ 500,001	0.875	0.932	6.51			≥ 500,001	0.845	0.678	-19.76
Vaccine	0–10,000	0.829	0.833	0.48		Exams	0–10,000	0.931	0.947	1.72
	10,001–20,000	0.825	0.831	0.72			10,001–20,000	0.951	0.942	-0.95
	20,001–50,000	0.796	0.821	3.14			20,001–50,000	0.958	0.957	-0.10
	50,001–100,000	0.826	0.814	-1.45	0.996		50,001–100,000	0.954	0.955	0.10	0.037
	100,001–500,000	0.853	0.852	-0.11			100,001–500,000	0.986	0.986	0
	≥ 500,001	0.891	0.801	-10.10			≥ 500,001	0.992	0.893	-9.98
Diagnostic tests	0–10,000	0.034	0.091	167.64		Prenatal	0–10,000	0.872	0.905	3.78
	10,001–20,000	0.012	0.158	1216.67			10,001–20,000	0.872	0.904	3.67
	20,001–50,000	0.030	0.067	123.33			20,001–50,000	0.857	0.901	5.13
	50,001–100,000	0.015	0.246	1540.00	0.036		50,001–100,000	0.861	0.888	3.13	0.693
	100,001–500,000	0.112	0.460	310.71			100,001–500,000	0.901	0.928	2.99
	≥ 500,001	0.105	0.305	190.47			≥ 500,001	0.892	0.815	-8.63
Medication	0–10,000	0.443	0.462	4.28		Child attention	0–10,000	0.730	0.774	6.03
	10,001–20,000	0.439	0.465	9.92			10,001–20,000	0.744	0.851	14.38
	20,001–50,000	0.449	0.502	11.80			20,001–50,000	0.751	0.843	12.25
	50,001–100,000	0.425	0.480	12.94	0.696		50,001–100,000	0.718	0.807	12.39	0.036
	100,001–500,000	0.393	0.546	38.93			100,001–500,000	0.834	0.935	12.11
	≥ 500,001	0.154	0.598	288.31			≥ 500,001	0.842	0.777	-7.71
Infrastructure quality	0–10,000	0.530	0.633	19.43		Work process quality	0–10,000	0.754	0.822	9.02
	10,001–20,000	0.489	0.606	23.92			10,001–20,000	0.752	0.824	9.57
	20,001–50,000	0.507	0.607	19.72	0.374		20,001–50,000	0.763	0.839	9.96
	50,001–100,000	0.513	0.609	18.71			50,001–100,000	0.725	0.822	13.38	0.338
	100,001–500,000	0.579	0.686	18.48			100,001–500,000	0.794	0.876	10.33
	≥ 500,001	0.603	0.650	7.79			≥ 500,001	0.795	0.702	-11.69
Infrastructure quality2	0–10,000	0.524	0.619	18.12
	10,001–20,000	0.480	0.594	23.75
	20,001–50,000	0.487	0.593	21.76	0.846
	50,001–100,000	0.491	0.598	21.79
	100,001–500,000	0.541	0.676	24.95
	≥ 500,001	0.527	0.642	21.82

PHCU: primary health care unit

a ANOVA – Equations of generalized estimative.

Table 4

Comparison of the values of the infrastructure variables and work process, according to the health region in the external evaluation of the National Program for Improvement of Access and Quality of Primary Care. Ceará, 2012 and 2014.

Infrastructure variables by region						Work process variables by region
Variable	Health region	2012	2014	% change	pa	Variable	Health region	2012	2014	% change	pa
Unit identification	Fortaleza	0.510	0.617	20.98		Link to service	Fortaleza	0.485	0.558	15.05
	Sobral	0.494	0.596	20.64			Sobral	0.526	0.531	0.95
	Cariri	0.618	0.685	10.84	0.002		Cariri	0.514	0.590	14.78	0.673
	Sertão Central	0.476	0.609	27.94			Sertão Central	0.371	0.479	29.11
	East Coast/Jaguaribe	0.583	0.677	16.12			East Coast/Jaguaribe	0.514	0.532	3.50
Facility access	Fortaleza	0.253	0.525	107.50		Planning	Fortaleza	0.786	0.844	7.37
	Sobral	0.184	0.475	158.15			Sobral	0.809	0.858	6.05
	Cariri	0.214	0.571	166.82	0.894		Cariri	0.837	0.878	4.89	0.016
	Sertão Central	0.155	0.501	223.22			Sertão Central	0.787	0.878	11.56
	East Coast/Jaguaribe	0.261	0.461	76.62			East Coast/Jaguaribe	0.846	0.847	0.11
Services offered	Fortaleza	0.786	0.903	14.88		City support	Fortaleza	0.889	0.915	2.92
	Sobral	0.780	0.890	14.10			Sobral	0.952	0.969	1.78
	Cariri	0.812	0.916	12.80	0.503		Cariri	0.937	0.969	3.41	0.043
	Sertão Central	0.745	0.917	23.08			Sertão Central	0.936	0.953	1.81
	East Coast/Jaguaribe	0.788	0.880	11.67			East Coast/Jaguaribe	0.948	0.968	2.10
Space adequacy	Fortaleza	0.639	0.701	9.70		Patient welcome	Fortaleza	0.803	0.844	5.10
	Sobral	0.594	0.688	15.82			Sobral	0.771	0.837	8.56
	Cariri	0.582	0.708	21.64			Cariri	0.778	0.906	16.45
	Sertão Central	0.597	0.649	8.71			Sertão Central	0.809	0.936	15.69
	East Coast/Jaguaribe	0.191	0.243	27.22			East Coast/Jaguaribe	0.969	0.944	-2.57
Informatic equip	Fortaleza	0.151	0.263	74.17		Exams	Fortaleza	0.956	0.952	-0.41
	Sobral	0.134	0.265	97.76	0.266		Sobral	0.967	0.980	1.34	0.310
	Cariri	0.141	0.250	77.30			Cariri	0.930	0.961	3.33
	Sertão Central	0.186	0.256	37.63			Sertão Central	0.946	0.935	-1.16
	East Coast/Jaguaribe	0.653	0.720	10.26			East Coast/Jaguaribe	0.879	0.902	2.61
Medical equip	Fortaleza	0.626	0.710	13.41		Prenatal	Fortaleza	0.879	0.902	2.61
	Sobral	0.644	0.754	17.08	0.017		Sobral	0.853	0.891	4.45	0.568
	Cariri	0.567	0.719	26.80			Cariri	0.867	0.909	4.84
	Sertão Central	0.657	0.773	17.65			Sertão Central	0.870	0.924	6.20
	East Coast/Jaguaribe	0.894	0.936	4.69			East Coast/Jaguaribe	0.776	0.861	10.95
Health attention equip	Fortaleza	0.883	0.941	6.56		Child attention	Fortaleza	0.756	0.833	10.18
	Sobral	0.887	0.958	8.00	0.363		Sobral	0.767	0.862	12.38	0.058
	Cariri	0.840	0.930	10.71			Cariri	0.704	0.850	20.73
	Sertão Central	0.877	0.938	6.95			Sertão Central	0.706	0.792	12.18
	East Coast/Jaguaribe	0.840	0.838	-0.23			East Coast/Jaguaribe	0.514	0.664	29.18
Vaccine	Fortaleza	0.788	0.797	1.14		Health promotion	Fortaleza	0.610	0.693	13.60
	Sobral	0.839	0.830	-1.07	0.666		Sobral	0.608	0.718	18.09	0.023
	Cariri	0.798	0.840	5.26			Cariri	0.463	0.733	58.31
	Sertão Central	0.818	0.827	1.10			Sertão Central	0.556	0.751	35.07
	East Coast/Jaguaribe	0.039	0.200	412.82			East Coast/Jaguaribe	0.524	0.772	47.32
Diagnostic tests	Fortaleza	0.047	0.234	397.87		School health	Fortaleza	0.561	0.766	36.54
	Sobral	0.025	0.085	240.00	0.497		Sobral	0.615	0.826	34.30	0.001
	Cariri	0.016	0.246	1.437.50			Cariri	0.493	0.829	68.15
	Sertão Central	0.058	0.352	506.89			Sertão Central	0.579	0.849	46.63
	East Coast/Jaguaribe	0.449	0.495	10.24			East Coast/Jaguaribe	0.706	0.882	24.92
Medication	Fortaleza	0.353	0.406	15.01		Home visit	Fortaleza	0.669	0.834	24.66
	Sobral	0.428	0.517	20.79	0.045		Sobral	0.692	0.896	29.47	0.042
	Cariri	0.447	0.498	11.40			Cariri	0.695	0.910	30.93
	Sertão Central	0.499	0.498	-0.20			Sertão Central	0.727	0.921	26.68
	East Coast/Jaguaribe	0.534	0.618	15.73			East Coast/Jaguaribe	0.750	0.822	9.60
Infrastructure quality	Fortaleza	0.482	0.607	25.93		Work process quality	Fortaleza	0.772	0.823	6.60
	Sobral	0.523	0.634	21.22	0.160		Sobral	0.771	0.851	10.37	0.171
	Cariri	0.481	0.622	29.31			Cariri	0.711	0.848	19.26
	Sertão Central	0.531	0.631	18.83			Sertão Central	0.757	0.844	11.49
	East Coast/Jaguaribe	0.509	0.606	19.05			East Coast/Jaguaribe	0.561	0.766	36.54
Infrastructure quality2	Fortaleza	0.475	0.595	25.26
	Sobral	0.505	0.620	22.77	0.154
	Cariri	0.467	0.611	30.83
	Sertão Central	0.519	0.615	18.49
	East Coast/Jaguaribe	0.047	0.234	397.87

PHCU: primary health care unit

a ANOVA – Equations of generalized estimative

When observing quality changes in the infrastructure, based on the size of the municipality, only the CI of diagnostic tests presented significantly different percentages of change between groups (p = 0.036), with a greater positive effect on quality improvement in municipalities with a population of 10,001 to 20,000 inhabitants and 50,001 to 100,000 inhabitants. These data show that municipality size may not influence the improvement of the quality of infrastructure variables during the period studied.

We found that few infrastructure CI were influenced by the health region of the municipality, with only three presenting statistically significant changes: unit identification (p = 0.002), medical equip (p=0.017) and medication (p = 0.045). However, although no statistically significant differences were found between health regions, we observed that the Sertão Central region showed a higher percentage of improvements in most of the infrastructure variables analyzed, namely: unit identification, facility access, services offered, informatic equip, medical equip, health attention equip, vaccine, diagnostic tests, medication and infrastructure quality and infrastructure equality 2 (Table 4).

When observing the CI variables related to the work process, the different population sizes of the municipality were significantly associated with the change in quality improvement in three CI evaluated, in relation to link to service (p = 0.001), exams (p = 0.037) and child attention (p = 0.036). Notably, although it is not always a statistically significant result, the variables health promotion, school health, planning, patient welcome, and work process quality presented greater percentage variation in municipalities from 50,001 to 100,000 inhabitants. Municipalities with a population above 500,000 inhabitants presented negative variation over the years in all CI of the work process, except for home visit (Table 3).

When observing the changes in the work process by region (Table 4 a significant variation was found among them in six CI studied: planning (p = 0.016), city support (p = 0.043), patient welcome (p = 0.001), health promotion (p = 0.023), school health (p = 0.001) and home visit (p = 0.042). The highest increase in CI occurred in the Sertão Central region, with greater positive variation between regions and in 9 of the 11 CI studied, while Litoral Leste/Jaguaribe and Cariri presented higher variations in CI. It is interesting to note that the CI values in 2012 for the Sertão Central region were, in general, the lowest among the different regions.

DISCUSSION

This is the first article evaluating, by composite indexes, the quality of FHS in the state of Ceará, in the dimensions of infrastructure and work process, using data from the external evaluation of the PMAQ-AB of the 1st and 2nd cycle (2012 and 2014). In general, a positive variation in the CI of infrastructure and work process was observed (significant change in 18 of the 20 CI evaluated), which indicates improvement in the quality of the FHS in the period studied. We also verified that this improvement occurred more intensely and in an inverse relationship between CI result in 2012 and the percentage of change occurred (difference in values between 2014 and 2012) – that is, the lower the value in 2012, the greater the improvement of the variable. This fact shows a desirable equitable improvement of CI in the period.

This performance reflects, to some extent, the induction performed by evaluation and monitoring policies, with increased investments and adequate use of resources to meet PHC demands[8,15], as well as the program for requalification of the infrastructure of basic health units of the country (Requalifica UBS–Requalifies BHU)[16]. A similar study conducted throughout Brazil also showed a fair improvement in the indicators analyzed, especially when evaluating the North and Northeast regions[17]. Notably, unlike the nationwide study, which presented a more prominent inverse relationship in CI related to infrastructure[17], in this study such relationship was stronger in CI related to work processes. This may mean that, in general, the Requalifica UBS[16] was effective, but that, in the state of Ceará, the performance of the teams, as well as the management processes linked to them, was able to respond more strongly than in other regions of the country regarding work processes.

It should be noted that this most prominent inverse relationship in CI related to the work process may be the result of the protagonism of the teams, who have worked these questions more effectively, minimizing the differences in quality between the variables studied and qualifying the work of FHS more equitably. Generally, teams have more autonomy to act on problems related to the work process than in the infrastructure dimension, which demands financial resources that are not always available[12,15]. Thus, we observed that the teams participating in the PMAQ-AB effectively expanded their scope of practices, supported by municipal management. Thus, they advanced in the changes related to the work process to qualify the FHS, assuming this transformation process, performing self-assessment and planning, setting goals to be implemented jointly by the teams.

The availability of financial resources has the capacity to induce more rapid improvements in infrastructure, while the transformations of the work process require more time, since they require changes in organizational culture, co-responsibility of managers and professionals, in addition to the reorganization of health practices[18]. The fact that the municipalities of Ceará have succeeded in making progress in the organization of work processes of their FHST may be a reflection of the state performance. Its role is associated with the processes of continuing education and the monitoring of indicators developed, and these actions are executed as a strategy for consolidating the regionalization process[14]. Thus, with the PMAQ, Brazil assumes the responsibility of properly managing the offer of services, so that the results achieved correspond to the established goals or the real needs of the population with a programmed incentive policy[10].

The lowest percentages of change occurred in the variables exams, vaccine and prenatal, which are among the CI with higher initial values. Furthermore, it is important to understand that the supply of vaccines has its logistics structure organized nationally by the Programa Nacional de Imunização (PNI – National Immunization Program )[16]. Thus, immunobiologicals are acquired by the federal government, and the local/municipal level has to adequate the units according to the technical standards of the Ministry of Health and application in the population[19,20]. Thus, the municipalities have low interference in this variable, which can be verified by the non-influence of population size and health region in this CI.

It is interesting to note that the greatest increase in CI occurred in diagnostic tests, a variable in which municipalities also have little influence. The acquisition of the tests is carried out by the Brazilian Ministry of Health, but it is up to the states and municipalities to structure and organize them effectively. The implementation of rapid tests and exams for the diagnosis of pregnancy, HIV infection and screening of syphilis and viral hepatitis in PHC forms the set of strategies of the Ministry of Health aiming to qualify and to expand the Brazilian population’s access to health[21]. The data show that a significant improvement in this indicator occurred in the state, most likely due to the increase in the acquisition of inputs by the federal government, but also by the better organization of the state and municipalities in the distribution and use of such inputs. However, unlike the variable vaccines, the population size and the health region influenced the improvement in diagnostic tests. The explanation for this is not very clear, but it seems to us to be related to the way in which these municipalities organize themselves to carry out the diagnostic tests.

We also observed that the variation of CI did not occur homogeneously in the groups studied, which seems to be influenced by population size and regionalization. The largest variations occurred in the smaller population municipalities, located in the Sertão Central region and with lower CI values in the first external evaluation cycle.

In the process of implementing the Sertão Central macro-region, in 2011, being the penult installed in the state of Ceará[14], possibly its organization – by the construction of the Plano Diretor Regional, which was possible with workshops, meetings, training and agreements between municipal managers and state manager – has mobilized efforts of leaders and professionals aimed to the qualification of their work processes and infrastructure, reflecting in the best CI of the region in the 2nd cycle of the PMAQ. This fact corroborates the effect of regional issues on the implementation of national policies.

We emphasized that mediating variables should be considered in the implementation of public health policies. Inter- and intra-regional differences in health systems can occur for several reasons, whether economic, cultural, educational, organizational, infrastructure-related or population profile, including the epidemiological and demographic[17].

In municipalities with more than 500,000 inhabitants, such the state capital, a negative variation was observed in CI results regarding the quality of the work process. This fact may be the effect of the organizational change implemented in PHC of the municipality since 2013, notably in the work process of the FHST. In this context, the following stand out: changes in basic health units managers; change in the work day of professionals, who began a work shift of six direct hours, generating mismatches between team members; discouraged local planning in the FHS; changes in the regulation of users’ access, with a dense schedule of care due to spontaneous demand; among other[22,23]. Such modifications seem to have, to some extent, disarticulated the FHST, distancing them from what is recommended by the Política Nacional de Atenção Básica (PNAB – National Primary Health Care Policy)[12]. Previous studies have shown a relationship between human development index (HDI), FHS coverage, Bolsa Família Program coverage, population size, FHS planning indicators and institutional support for FHS actions and provision of prenatal care and FHS exams as variables that influence health indicators[24-26]. Therefore, for the improvement of the quality of health care, it is necessary to undertake efforts aimed to planning and institutional support, aligned with the organizational mission, considering the interests of the collective of workers, with a view to ensuring the provision of services and resolutive actions.

Considering the fact that the greatest positive variation in quality improvement occurred in municipalities and/or regions with lower initial CI, the implementation of PMAQ-AB in Ceará induced the qualification of the FHS in an equitable manner. In fact, this characteristic also occurs in the rest of the country, and in other policies based on the principle of equity, such as the PNAB, which has also provided a reduction in inequalities, benefiting poorer, smaller and low population-density municipalities[17,24,27].

The implementation of the PMAQ-AB required greater leadership of managers and workers in the restructuring of basic health units and work processes in the FHS than traditionally occurred in Brazilian states. The standards of access and quality are re-signified according to the concrete reality, context, priorities, interests and negotiation with local actors[8,28]. In this sense, health policies that induce evaluation and monitoring also influence the context in which[29]they are implemented, and they should be considered in the implantation of national public policies, but with local implementation. We believed that part of the differences observed between health regions and population size may have been due to regional issues. Thus, for the full implantation of national policies, additional support is necessary for regions that need greater incentive to achieve quality improvement. Although the analysis of this research occurred in the state of Ceará, its inferences, related to the importance of context issues in the implementation of policies, can be extrapolated to other parts of the country.

The study recognizes that, by the evaluated CI, PMAQ-AB, although recent, promotes the responsibility to adequately manage the provision of services so that the established goals and the real health needs of the population are met and achieved with a programmed incentive policy that directly affects the financing, management of the service network, institutional support, planning and organization of work processes.

CONCLUSION

Quality improvements related to infrastructure and work process occurred equitably during the implementation period of the PMAQ-AB in the state of Ceará. Although the implementation of the program occurred almost universally among the municipalities of the state, the results of this policy were not homogeneous, since they were influenced both by population size and health region. We observed that public policies are appropriate and adapted according to the reality and/or context in which they are implemented, with the flexibility of considering dynamics and complexity of the territories. Thus, these aspects should be considered when national policies are implemented locally.

INTRODUÇÃO

No Brasil, em 1988, foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS)[1], orientado por princípios como universalidade, equidade e integralidade, o que implica a oferta de cuidados nos âmbitos das redes de atenção. Para tanto, ele adota a atenção primária à saúde (APS) como central na estruturação do sistema de saúde, devendo funcionar como primeiro contato do usuário e ordenadora da rede de atenção, de acordo com recomendações da Declaração de Alma-Ata[2].

Nesse contexto, a APS foi instituída com base na concepção de atenção integral à saúde, porém com implantação gradual, inicialmente sob a forma de programas focalizados voltados às populações de risco, tais como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), criado em 1991, e o Programa Saúde da Família (PSF), instituído em 1994, que teve maior expansão de cobertura em municípios com baixo índice de desenvolvimento humano (IDH)[3,4]. Evidenciam-se, portanto, contradições na organização da APS no início da década de 1990, com debates sobre seus traços de atenção primária seletiva, ressaltando-se os desafios para avançar rumo à estruturação de uma atenção primária abrangente, necessária à construção de um sistema de saúde integrado[2].

Com o avanço normativo que regulamenta a organização do SUS, evidencia-se que o PSF foi estabelecido como modelo de atenção à saúde, em 1996, com redefinição da lógica de financiamento por meio da implantação do piso da atenção básica (PAB). Posteriormente, o programa foi definido como Estratégia Saúde da Família (ESF), em 2006, com a atribuição de atuar como reorganizador da APS, com vista a promover a integração dos distintos níveis de atenção à saúde, materializando, no âmbito local, os princípios e diretrizes do SUS[5].

Observa-se, ao longo dos últimos 20 anos, a expansão da ESF em todo o país, favorecendo a universalização dos cuidados primários e agregando princípios basilares de uma APS abrangente[6]. Em 2014, segundo dados do Ministério da Saúde, 5.463 (98%) municípios brasileiros dispunham de equipes da Estratégia Saúde da Família (EqSF) na sua rede, com cobertura de 60% da população. No mesmo período, os 184 municípios do Ceará contavam com 2.303 EqSF implantadas, com 77,7% de cobertura populacional[7].

Esse aumento da cobertura ocorreu de modo heterogêneo nas distintas regiões do Brasil[8]. Assim, identificam-se desafios à consolidação da ESF relacionados ao financiamento, ao planejamento e à organização das práticas de cuidado, à gestão do trabalho e à educação permanente dos profissionais, à coordenação do cuidado mediante a dificuldade de garantia do acesso aos demais níveis de atenção e à construção da integralidade da atenção, os quais podem comprometer a qualidade dos serviços ofertados[6].

Destarte, identificam-se iniciativas e investimentos financeiros federais voltados à qualificação da rede de atenção primária, por meio da garantia do acesso e da qualidade do cuidado ofertado[8,9], a exemplo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), instituído em 2011 pelo Ministério da Saúde, sendo operacionalizado com base nas seguintes fases: adesão, contratualização, desenvolvimento (etapa em que ocorre a avaliação externa) e recontratualização[10]. O PMAQ-AB representa, ainda, uma estratégia de institucionalização de avaliação da qualidade na APS, cujo modelo avaliativo é pautado na tríade estrutura, processo e resultados, proposta por Donabedian[11].

A opção de trabalhar com a avaliação de cuidados de saúde na APS coloca o investigador em posição desafiadora, pois exige a escolha de políticas, ações e territórios com várias referências para o Brasil que demonstrem esforços e eventos na organização da oferta e da qualidade dos serviços de saúde. O PMAQ-AB tem oportunizado reflexões e práticas cotidianas de avaliação e autoavaliação, que induzem planejamento de melhorias pelas equipes, comprometendo-se assim com mudanças na infraestrutura e no processo de trabalho da ESF[10]. Entretanto, percebe-se que ainda é incipiente a incorporação de práticas avaliativas no cotidiano da ESF, bem como o conhecimento sobre a qualidade desses serviços, particularmente no estado do Ceará, considerado vanguardista nas ações de APS no país.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar a qualidade da infraestrutura e processo de trabalho da ESF nos municípios do Ceará entre 2012 e 2014, averiguando a existência de variáveis mediadoras da qualidade.

MÉTODOS

Estudo transversal utilizando dados secundários da avaliação externa do 1º (2012) e 2º (2014) ciclo do PMAQ-AB referentes ao estado do Ceará, Brasil. Para essa avaliação são utilizados três instrumentos com foco na equipe da ESF: módulo I – referente à infraestrutura, com variáveis observadas diretamente na unidade de saúde; módulo II – relacionado ao processo de trabalho, em que as perguntas são respondidas por um membro da equipe da ESF (médico, enfermeiro ou dentista); módulo III – com questões relacionadas à satisfação do usuário, abrangendo sua percepção e satisfação quanto ao acesso e à utilização da ESF. No presente estudo, apenas os módulos I e II (infraestrutura e processo de trabalho) foram utilizados. Os questionários continham cerca de 450 perguntas relacionadas à infraestrutura e 750 ao processo de trabalho.

A coleta de dados foi coordenada por um grupo de pesquisadores de universidades e instituições de pesquisa responsáveis pela avaliação externa do PMAQ-AB, que treinou e acompanhou os entrevistadores de campo e supervisores de coleta de dados, incluindo coordenadores estaduais de pesquisa.

No primeiro ciclo de avaliação, participaram um total de 184 (100%) municípios, incluindo 911 equipes (46,5% das EqSF implantadas até 2012). Já no segundo ciclo, participaram 183 (99,4%) municípios, incluindo 1.711 equipes (74,3% da EqSF estabelecidas até 2014). Verificaram-se, no ano de 2012, mais observações de estrutura do que de processo de trabalho, pois nesse ano o Ministério da Saúde estava particularmente interessado em infraestrutura; portanto, o módulo referente a esse aspecto foi aplicado em todas as unidades básicas de saúde, mesmo naquelas que não aderiram ao PMAQ-AB. Dos 184 municípios, foram utilizados dados dos 183 (99,4%) cujas equipes foram avaliadas nos dois ciclos. Analisaram-se dados de 1.441 equipes para infraestrutura e de 800 equipes para processo de trabalho. Como algumas EqSF não responderam todas as questões dos módulos I e II, o número de equipes varia de acordo com o desfecho e ano de avaliação.

Criação de Índices

Os índices do presente estudo foram criados com base no banco de dados nacional da avaliação externa do PMAQ-AB, originalmente utilizados para avaliar a ESF no Brasil. Para tanto, identificaram-se as variáveis similares incluídas nos ciclos 2012 e 2014. Os itens foram organizados em 20 grupos (10 para infraestrutura e 10 para processo de trabalho), com base nas diretrizes da ESF[12] e temas de avaliação do PMAQ-AB[10], excluindo-se aqueles com mais de 5.000 observações ausentes por ano de pesquisa. A aplicação de uma série de testes validou estes agrupamentos estruturados: função de correlação de pares, coeficiente alfa de Cronbach e análise fatorial. Adicionalmente, cada item foi escalado de 0 a 1 (1 = resultado mais positivo) e os itens dentro de um grupo foram calculados para formar o índice composto (IC). Além disso, a média de todos os IC na categoria geral criou três variáveis gerais de índice composto, duas para infraestrutura e uma para processo de trabalho. A Tabela 1 descreve os IC criados.

Tabela 1

Lista de variáveis que constituíram cada índice composto criado com base nas questões da avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em 2012 e 2014.

Nome do índice composto	Nº de questões	Descrição das questões
Medicamentos	47	Lista completa de 47 medicamentos.
Testes diagnósticos	4	Teste para Plasmodium (teste de esfregaço espesso); teste rápido de HIV; teste rápido de gravidez; teste rápido para sífilis.
Vacinas	12	Vacina oral contra rotavírus; tetravalente (2012) e pentavalente (2014); DPT (difteria, tétano e coqueluche); tríplice viral; pneumocócica 10-valente; pneumocócica (Salk e Sabin); pneumocócica 23-valente; meningocócica C; hepatite B; influenza sazonal; dupla adulto tipo dT; BCG ID; tríplice bacteriana.
Insumos/materiais	17	Cartão de vacinação; caderneta da gestante; caderneta da crianças; abaixador de língua em quantidade suficiente; agulhas descartáveis de vários tamanhos; ataduras; caixas térmicas para vacinas; fita métrica; espéculo descartável; equipo de soro macrogotas e microgotas; escovinha endocervical; espátula de Ayres; esparadrapo, fita micropore e outros; fixador de lâminas; gaze; lâmina de vidro com lado fosco; porta-lâminas ou frasco plástico com tampa para lâmina; tiras reagentes de medida de glicemia capilar; seringas descartáveis de diversos tamanhos; seringas descartáveis com agulha acoplada; recipiente duro para descarte de perfurocortantes.
Equipamentos médicos	21	Aparelho de pressão adulto; aparelho de pressão infantil; aparelho de nebulização; balança antropométrica de 200 kg; balança infantil; régua antropométrica; estetoscópio adulto; estetoscópio infantil; foco de luz para exame ginecológico; geladeira exclusiva para vacinas; geladeira exclusiva para farmácia; glicosímetro; mesa para exame ginecológico com perneira; mesa para exame clínico; oftalmoscópio; sonar; termômetro clínico; otoscópio; kit de monofilamento para teste de sensibilidade (estesiômetro); lanterna clínica; termômetro de cabo extensor.
Equipamentos de informática	10	Pelo menos um computador em condições de uso; pelo menos uma webcam em condições de uso; um conjunto de caixas de som de computador; um estabilizador em condições de uso; pelo menos um microfone em condições de uso; pelo menos uma impressora em condições de uso; pelo menos uma TV em condições de uso; acesso à internet; acesso da equipe ao Telessaúde; sala dedicada ao uso da internet.
Espaço adequado	17	Sanitário para usuários (masculino e feminino); banheiro para funcionários; sala de espera; sala de vacinas; consultório médico; consultório de dentista; sala de inalação; sala de procedimentos; sala de curativos; sala de observação; sala de esterilização; sala de atividades coletivas; boa ventilação e climatização; iluminação adequada; pisos e paredes de superfícies laváveis; boa acústica na unidade de saúde; consultórios com privacidade para os usuários.
Serviços ofertados	9	Veículo (visitas domiciliares e outras atividades externas); atendimento das necessidades da equipe pelo veículo; consulta médica; consulta de enfermagem; consulta odontológica; dispensação de medicamentos na farmácia; vacinação; acolhimento e outros.
Acessibilidade	4	Corredores adaptados para cadeira de rodas; todas as entradas externas e portas adaptadas para cadeira de rodas; cadeiras de rodas disponíveis para os usuários; banheiros para pessoas com deficiência.
Identificação na UBS	14	Sinalização adequada; horário de funcionamento da unidade de saúde de acordo com recomendações do Ministério da Saúde; listagem de atividades oferecidas pela equipe disponível aos usuários; escala dos profissionais com nome e horário de trabalho disponível aos usuários; divulgação aos usuários sobre participação da UBS no “Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade (PMAQ)”; divulgação do telefone da ouvidoria do Ministério da Saúde; uso do crachá de identificação pelos profissionais; não divulgação das ações da equipe aos usuários; turnos de abertura da unidade (manhã, tarde e noite); abertura da unidade em todos os dias da semana (de segunda a sexta-feira); oferecimento de serviços nos finais de semana; funcionamento durante o horário de almoço.
Qualidade geral da infraestrutura I	10	Identificação na UBS; acessibilidade; serviços ofertados; espaço adequado; equipamentos de informática; equipamentos médicos; insumos/materiais; vacinas; testes diagnósticos; medicamentos.
Qualidade geral da infraestrutura II	9	Identificação na UBS; acessibilidade; serviços ofertados; espaço adequado; equipamentos de informática; insumos/materiais; vacinas; testes diagnósticos; medicamentos.
Vínculo profissional	6	Contrato com a administração pública direta; estabilidade no trabalho/obrigação de contratação; forma como conseguiu o emprego; plano de carreira e salários; recebimento de incentivo financeiro ou gratificação por desempenho; participação da equipe em processos de educação permanente organizados pelo município.
Planejamento	10	A equipe realiza planejamento das atividades mensalmente? A equipe realiza análise e monitoramento das informações e indicadores de saúde? A equipe realizou autoavaliação nos últimos seis meses? A equipe realiza reuniões ou encontros com frequência? Existe definição de área de cobertura da equipe? A equipe de saúde tem mapas do território? Os registros usados pela equipe são organizados por família? Existe um modelo-padrão para o preenchimento da folha de rosto dos prontuários médicos? Existe registro eletrônico implementado pela equipe de saúde? A equipe considera a visão do usuário para a reorganização e qualificação do processo de trabalho?
Apoio institucional	5	A equipe recebe apoio ou ajuda para o planejamento e organização do processo de trabalho? O município oferece à equipe de saúde informações que auxiliem na análise da situação de saúde da população? A equipe recebe apoio ou suporte para discussão dos dados e monitoramento do sistema de saúde? A equipe recebe apoio institucional permanente do município para discussão sobre processo de trabalho e ajuda nos problemas identificados? A equipe de saúde recebe ajuda de outros profissionais para auxiliar e/ou apoiar a resolução de casos complexos?
Acolhimento	7	A equipe realiza “acolhimento” à demanda espontânea na unidade de saúde? A equipe dispõe de serviço para remoção do usuário, quando necessária? A agenda da equipe de saúde é organizada para a realização de grupos de educação em saúde? A equipe realiza renovação de receitas para usuários de cuidado continuado ou de programas como os de hipertensão e diabetes, sem a necessidades de marcação de consultas médicas? Existe reserva de vagas na agenda ou horário de fácil acesso ao professional para que o usuário possa buscar e mostrar resultados de exames? Existe reserva de vagas na agenda ou horário de fácil acesso ao profissional para que o usuário possa sanar dúvidas pós-consulta ou mostrar como evoluiu sua situação? A equipe realiza encaminhamento de usuários com queixa de acuidade visual ou demanda de avaliação de refração, sem necessidade de marcação de consulta?
Exames	11	A equipe oferece ações para mulheres grávidas? A equipe oferece ações para crianças? A equipe oferece ações para pacientes com diabetes mellitus? A unidade de saúde realiza o exame de creatinina? A unidade de saúde realiza o exame de perfil lipídico? A unidade de saúde realiza o exame de eletrocardiograma? A unidade de saúde realiza o exame de hemoglobina glicosilada? A unidade de saúde realiza o exame de baciloscopia para tuberculose? A unidade de saúde realiza o exame de radiografia de tórax para diagnosticar tuberculose? A unidade de saúde realiza o exame de baciloscopia para hanseníase? A unidade de saúde realiza o exame de mamografia?
Pré-natal	14	A unidade de saúde realiza o exame de glicemia de jejum na rede de atenção pré-natal? A unidade de saúde realiza o exame de sorologia para sífilis (VDRL) na rede de atenção pré-natal? A unidade de saúde realiza o exame de sorologia para HIV na rede de atenção pré-natal? A unidade de saúde realiza o exame de sorologia para hepatite B na rede de atenção pré-natal? A unidade de saúde realiza o exame sumário e cultura de urina na rede de atenção pré-natal? A equipe alimenta mensalmente o sistema de informação do pré-natal? A equipe utiliza a caderneta ou cartão para acompanhamento das gestantes? Há registro sobre o profissional responsável pelo acompanhamento da gestante? Há registro sobre consulta odontológica da gestante? Há registro sobre o estado de vacinação da gestante? Há registro sobre coleta de exame citopatológico da gestante? A equipe orienta a gestante sobre vacinas contra o tétano? A equipe recebe os exames das gestantes do território em tempo oportuno para efetuar intervenções necessárias? É realizada aplicação de penicilina G benzatina na unidade de saúde?
Saúde da criança	9	A equipe realiza consulta de puericultura nas crianças de até dois anos? A equipe utiliza a caderneta de saúde da criança para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento? Tem espelho das cadernetas de saúde da criança ou outra ficha com informações equivalentes na unidade? No acompanhamento das crianças do território, há registro sobre vacinação em dia? No acompanhamento das crianças do território, há registro sobre crescimento e desenvolvimento? No acompanhamento das crianças do território, há registro sobre estado nutricional? No acompanhamento das crianças do território, há registro sobre teste do pezinho? No acompanhamento das crianças do território, há registro sobre violência familiar? No acompanhamento das crianças do território, há registro sobre acidentes?
Promoção da saúde	12	A equipe oferta ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para mulheres (câncer do colo do útero e de mama)? A equipe oferta ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para o planejamento familiar? A equipe oferta ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para gestantes e puérperas (aleitamento materno)? A equipe oferta ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para homens? A equipe oferta ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para idosos? A equipe oferta ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para a alimentação saudável? A equipe oferta ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para estratégias educativas relacionadas à saúde sexual e à saúde reprodutiva? Realiza grupos com enfoque na orientação sobre doenças transmissíveis (como dengue, tuberculose, hanseníase, HIV e tracoma), conforme a necessidade do território? Realiza grupos com enfoque na orientação sobre o uso, abuso e dependência decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas? Realiza grupos com enfoque na orientação sobre o uso, abuso e dependência de ansiolíticos e benzodiazepínicos? A equipe aborda questões referentes ao sofrimento psíquico ou de promoção de saúde mental no território? A equipe incentiva e desenvolve práticas corporais e/ou atividades físicas na unidade básica de saúde e/ou no território?
Visita domiciliar	9	A equipe possui protocolo ou critérios para visita domiciliar? As famílias da área de abrangência da equipe de atenção básica são visitadas com periodicidade distinta, de acordo com avaliações de risco e vulnerabilidade? Os agentes comunitários de saúde têm a programação das visitas feita em função das prioridades de toda a equipe? A equipe possui levantamento/mapeamento dos usuários adscritos que necessitam receber cuidados no domicílio (exceto acamados)? A equipe possui registro do número de acamados e domiciliados do território? No cuidado domiciliar, os profissionais da equipe realizam atendimento clínico (usuário idoso e/ou que necessite de cuidado no domicílio)? No cuidado domiciliar, os profissionais da equipe realizam procedimentos de enfermagem? A equipe dispõe de canais de comunicação que permitem aos usuários expressarem suas demandas, reclamações e/ou sugestões na atenção básica? Há conselho local de saúde ou outros espaços de participação popular?
Saúde na escola	15	A equipe realiza atividades na escola? A equipe realiza atualização do calendário vacinal? A equipe realiza detecção precoce de hipertensão arterial sistêmica? A equipe realiza detecção de agravos de saúde negligenciados? A equipe realiza avaliação antropométrica? A equipe realiza avaliação oftalmológica? A equipe realiza avaliação nutricional? A equipe realiza avaliação da saúde bucal? A equipe realiza ações de segurança alimentar e promoção da alimentação saudável (atividades educativas sobre promoção da alimentação e modos de vida saudáveis)? A equipe realiza promoção das práticas corporais e atividade física nas escolas? A equipe realiza educação para a saúde sexual, saúde reprodutiva e prevenção das infecções sexualmente transmissíveis e aids? A equipe realiza ações de prevenção do uso de álcool, tabaco e outras drogas? A equipe realiza ações de capacitação dos profissionais de educação para trabalhar com educação para a saúde? A equipe realiza debates com os professores da escola? A equipe não realiza ações de promoção da saúde e prevenção?
Qualidade geral do processo de trabalho	10	Vínculo profissional; planejamento; apoio institucional; acolhimento; exames; pré-natal; saúde da criança; promoção da saúde; saúde na escola; visita domiciliar.

UBS: unidade básica de saúde

Análise Estatística

O nível de avaliação é a ESF, mas a unidade de análise é o município. Assim, o IC do nível municipal foi criado pela média de todos os escores das EqSF do município. Dependendo do tamanho do município, o número de EqSF variou de muito poucas (menos de 5) a 120 equipes. Foram realizadas comparações para verificar se todos os IC, nos dois momentos, foram estatisticamente significantes, usando o teste t, Anova e teste T2 de Hotelling. O Anova e as equações de estimativa generalizada (GEE) foram usadas para comparar os IC nas diferentes regiões e tamanhos dos municípios.

Desse modo, a variação para cada IC foi criada com base no município, sendo calculada como o resultado do valor do IC de 2014 menos o valor do IC de 2012. Esses valores foram comparados com base na região e no porte populacional do município. Calculou-se, ainda, o percentual de mudança entre o 1º e o 2º ciclo para cada um dos IC.

Variáveis de Estratificação

Repetiu-se a análise estatística usando duas variáveis de estratificação: tamanho do município (população) e região de saúde. Os municípios foram categorizados com base no número de habitantes, considerando-se as diretrizes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE): nível 1 (0 a 5.000), nível 2 (5.001 a 10.000), nível 3 (10.001 a 20.000), nível 4 (20.001 a 50.000), nível 5 (50.001 a 100.000), nível 6 (100.001 a 500.000) e nível 7 (acima de 500.001)[13]. Contudo, para a presente pesquisa, os níveis 1 e 2 foram agrupados. Essa estratificação foi adotada para testar a hipótese de que existem diferenças na melhoria de qualidade por porte populacional, haja vista que os desafios e a capacidade de gerenciamento diferem conforme o tamanho do município.

O estado do Ceará é dividido em cinco macrorregiões de saúde: Fortaleza (44 municípios), Sobral (54 municípios), Cariri (45 municípios), Sertão Central (20 municípios) e Litoral Leste/Jaguaribe (21 municípios). Considerou-se como hipótese que as melhorias de qualidade podem diferir nas regiões do estado, devido às características intrínsecas de cada uma. No processo de regionalização da saúde, foram criadas primeiro as macrorregiões de Fortaleza, Sobral e Cariri, consideradas os polos mais desenvolvidos, contando com rede de atenção especializada e hospitais terciários de referência em suas respectivas sedes. As macrorregiões Sertão Central e Litoral Leste/Jaguaribe foram criadas em 2011 e 2014, respectivamente, por desmembramento da macrorregião Fortaleza[14].

RESULTADOS

Constatou-se que a maioria (18 de 20) dos IC foi significativamente melhor no segundo ciclo do que no primeiro (Tabela 2). Apenas dois IC não mudaram significativamente ao longo do tempo, um relacionado à infraestrutura (vacinas disponíveis na unidade básica de saúde – UBS), e o outro relacionado ao processo de trabalho (exames).

Tabela 2

Comparação da variável índice composto nos anos avaliados. Ceará, 2012 e 2014.

Variáveis	na	Ano	Médiab	DP	pc	% de variação
Variáveis de infraestrutura
Identificação na UBS	1.408	2012	0,54	0,16	< 0,001	16,67
	1.441	2014	0,63	0,13
Acessibilidade	1.440	2012	0,22	0,29	0,001	136,36
	1.441	2014	0,52	0,34
Serviços ofertados	1,441	2012	0,79	0,14	0,000	13,92
	1.441	2014	0,90	0,11
Espaço adequado	1.428	2012	0,61	0,18	0,000	16,39
	1.441	2014	0,71	0,18
Equipamentos de informática	1.438	2012	0,16	0,20	0,000	56,25
	1.441	2014	0,25
Equipamentos médicos	448	2012	0,63	0,12	0,000	15,87
	1.441	2014	0,73	0,11
Insumos/materiais	1.441	2012	0,88	0,11	0,000	6,81
	1.441	2014	0,94	0,08
Vacinas	1.441	2012	0,82	0,15	0,421	1,21
	1.441	2014	0,83	0,13
Testes diagnósticos	1.441	2012	0,04	0,12	0,000	413,5
	1.441	2014	0,19	0,34
Medicamentos	1.441	2012	0,43	0,21	0,000	16,27
	1.441	2014	0,50	0,17
Qualidade geral da infraestrutura I	433	2012	0,51	0,89	0,000	21,56
	1.441	2014	0,62	0,10
Qualidade geral da infraestrutura II	1.392	2012	0,50	0,09	0,000	22,00
	1.441	2014	0,61	0,11
Variáveis de processo de trabalho
Vínculo profissional	782	2012	0,50	0,21	0,000	10,00
	789	2014	0,55	0,21
Planejamento	784	2012	0,81	0,11	0,000	6,17
	786	2014	0,86	0,75
Apoio institucional	698	2012	0,93	0,15	< 0,018	8,13
	798	2014	0,95	0,15
Acolhimento	792	2012	0,80	0,18	0,000	8,75
	800	2014	0,87	0,15
Exames	747	2012	0,96	0,74	0,521	0,00
	800	2014	0,96	0,90
Pré-natal	792	2012	0,87	0,84	0,000	3,44
	800	2014	0,90	0,85
Saúde da criança	799	2012	0,76	0,15	0,000	11,84
	800	2014	0,85	0,14
Promoção da saúde	779	2012	0,56	0,20	0,000	25,00
	783	2014	0,70	0,22
Saúde na escola	686	2012	0,56	0,24	0,000	42,85
	766	2014	0,80	0,18
Visita domiciliar	797	2012	0,69	0,16	0,000	27,53
	800	2014	0,88	0,13
Qualidade geral do processo de trabalho	553	2012	0,76	0,80	0,000	10,52
	734	2014	0,84	0,76

DP: desvio-padrão; UBS: unidade básica de saúde

a Equipes de saúde da família avaliadas em cada índice composto. Número de respostas das equipes: 15.670 para variáveis de processo de trabalho e 23.022 para infraestrutura.

b Valor médio para cada índice composto (IC), sendo 1,00 o valor máximo.

c Teste t avaliando se há diferença entre os valores de IC entre os dois anos (2012 e 2014).

O percentual de melhoria não foi homogêneo em todos os IC investigados, variando de 0,0 a 413,5% (Tabela 2). Observou-se relação negativa entre o percentual de mudança (entre os dois ciclos do PMAQ-AB) e o valor inicial (referente a 2012) da variável, na qual quanto menor o valor inicial do IC, maior a variação na qualidade entre 2012 e 2014. Isso foi observado quando todas as variáveis foram analisadas conjuntamente (r = -0,4843; p = 0,0192). Quando as variáveis de infraestrutura e processo de trabalho foram avaliadas separadamente, apenas o conjunto das variáveis de processo de trabalho demonstraram essa relação negativa estatisticamente significante (infraestrutura: r = -0,4624 e p = 0,1785; processo de trabalho: r = -0,7031 e p = 0,0233).

Ao estudar os valores dos IC para diferentes regiões e porte populacional dos municípios, observou-se que, de maneira geral, as variáveis apresentaram melhoras na qualidade média dos municípios no período, impactando na qualidade dos resultados da APS (Tabela 3 e Tabela 4).

Tabela 3

Comparação dos valores das variáveis de infraestrutura e processo de trabalho, segundo o porte populacional dos municípios com avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Ceará, 2012 e 2014. (Continua)

Variáveis de infraestrutura por porte populacional do município						Variáveis de processo de trabalho por porte populacional do município
Variável	Porte populacional (em habitantes)	2012	2014	% mudança	pa	Variável	Porte populacional (em habitantes)	2012	2014	% mudança	pa
Identificação na UBS	0–10.000	0,542	0,633	16,78		Visita domiciliar	0–10.000	0,663	0,848	27,90
	10.001–20.000	0,524	0,624	19,08			10.001–20.000	0,682	0,875	28,29
	20.001–50.000	0,532	0,641	20,48			20.001–50.000	0,680	0,868	27,64
	50.001–100.000	0,528	0,609	15,34	0,688		50.001–100.000	0,697	0,884	26,82	0,235
	100.001–500.000	0,587	0,686	16,86			100.001–500.000	0,741	0,931	25,64
	500.001 ou +	0,534	0,600	12,35			500.001 ou +	0,707	0,740	4,67
Acessibilidade	0–10.000	0,270	0,632	134,07		Saúde na escola	0–10.000	0,633	0,795	25,59
	10.001–20.000	0,200	0,517	158,50			10.001–20.000	0,605	0,808	33,55
	20.001–50.000	0,194	0,499	157,21			20.001–50.000	0,558	0,796	42,65
	50.001–100.000	0,218	0,496	127,52	0,256		50.001–100.000	0,440	0,771	75,23	0,137
	100.001–500.000	0,279	0,559	100,35			100.001–500.000	0,553	0,858	55,15
	500.001 ou +	0,233	0,600	157,51			500.001 ou +	0,577	0,555	-3,81
Serviços ofertados	0–10.000	0,831	0,926	11,43		Promoção da saúde	0–10.000	0,615	0,638	3,74
	10.001–20.000	0,770	0,900	16,88			10.001–20.000	0,571	0,684	19,79
	20.001–50.000	0,797	0,898	12,67			20.001–50.000	0,556	0,708	27,34
	50.001–100.000	0,769	0,899	16,90	0,562		50.001–100.000	0,504	0,676	34,13	0,971
	100.001–500.000	0,815	0,918	12,63			100.001–500.000	0,641	0,781	21,84
	500.001 ou +	0,866	0,895	3,34			500.001 ou +	0,569	0,354	-37,78
Espaço adequado	0–10.000	0,616	0,717	16,39		Vínculo profissional	0–10.000	0,419	0,462	10,26
	10.001–20.000	0,579	0,683	17,96			10.001–20.000	0,423	0,493	16,55
	20.001–50.000	0,584	0,725	24,14			20.001–50.000	0,548	0,600	9,49
	50.001–100.000	0,625	0,681	8,96	0,285		50.001–100.000	0,498	0,536	7,63	0,001
	100.001–500.000	0,653	0,762	16,69			100.001–500.000	0,473	0,552	16,70
	500.001 ou +	0,718	0,658	-8,35			500.001 ou +	0,823	0,770	-6,43
Equipamentos de informática	0–10.000	0,220	0,328	49,09		Planejamento	0–10.000	0,809	0,857	5,93
	10.001–20.000	0,103	0,227	120,38			10.001–20.000	0,809	0,852	5,31
	20.001–50.000	0,126	0,243	92,85			20.001–50.000	0,818	0,868	6,11
	50.001–100.000	0,140	0,220	57,14	0,920		50.001–100.000	0,775	0,851	9,80	0,688
	100.001–500.000	0,311	0,347	11,57			100.001–500.000	0,855	0,891	4,21
	500.001 ou +	0,396	0,390	-1,51			500.001 ou +	0,858	0,663	-22,72
Equipamentos médicos	0–10.000	0,650	0,767	18,00		Apoio institucional	0–10.000	0,930	0,963	3,55
	10.001–20.000	0,611	0,720	17,83			10.001–20.000	0,923	0,946	2,49
	20.001–50.000	0,643	0,732	13,84			20.001–50.000	0,948	0,960	1,26
	50.001–100.000	0,622	0,708	13,82	0,980		50.001–100.000	0,910	0,952	4,61	0,407
	100.001–500.000	0,692	0,780	12,71			100.001–500.000	0,937	0,986	5,23
	500.001 ou +	0,780	0,717	-8,07			500.001 ou +	0,758	0,418	-44,85
Insumos/materiais	0–10.000	0,889	0,945	6,29		Acolhimento	0–10.000	0,818	0,878	7,33
	10.001–20.000	0,872	0,939	7,68			10.001–20.000	0,809	0,860	6,30
	20.001–50.000	0,880	0,944	7,27			20.001–50.000	0,805	0,866	7,58
	50.001–100.000	0,877	0,938	6,95	0,725		50.001–100.000	0,757	0,857	13,21	0,212
	100.001–500.000	0,911	0,954	4,72			100.001–500.000	0,811	0,905	11,59
	500.001 ou +	0,875	0,932	6,51			500.001 ou +	0,845	0,678	-19,76
Vacinas	0–10.000	0,829	0,833	0,48		Exames	0–10.000	0,931	0,947	1,72
	10.001–20.000	0,825	0,831	0,72			10.001–20.000	0,951	0,942	-0,95
	20.001–50.000	0,796	0,821	3,14			20.001–50.000	0,958	0,957	-0,10
	50.001–100.000	0,826	0,814	-1,45	0,996		50.001–100.000	0,954	0,955	0,10	0,037
	100.001–500.000	0,853	0,852	-0,11			100.001–500.000	0,986	0,986	0
	500.001 ou +	0,891	0,801	-10,10			500001 ou +	0,992	0,893	-9,98
Testes diagnósticos	0–10.000	0,034	0,091	167,64		Pré-natal	0–10.000	0,872	0,905	3,78
	10.001–20.000	0,012	0,158	1216,67			10.001–20.000	0,872	0,904	3,67
	20.001–50.000	0,030	0,067	123,33			20.001–50.000	0,857	0,901	5,13
	50.001–100.000	0,015	0,246	1540,00	0,036		50.001–100.000	0,861	0,888	3,13	0,693
	100.001–500.000	0,112	0,460	310,71			100.001–500.000	0,901	0,928	2,99
	500.001 ou +	0,105	0,305	190,47			500.001 ou +	0,892	0,815	-8,63
Medicamentos	0–10.000	0,443	0,462	4,28		Saúde da criança	0–10.000	0,730	0,774	6,03
	10.001–20.000	0,439	0,465	9,92			10.001–20.000	0,744	0,851	14,38
	20.001–50.000	0,449	0,502	11,80			20.001–50.000	0,751	0,843	12,25
	50.001–100.000	0,425	0,480	12,94	0,696		50.001–100.000	0,718	0,807	12,39	0,036
	100.001–500.000	0,393	0,546	38,93			100.001–500.000	0,834	0,935	12,11
	500.001 ou +	0,154	0,598	288,31			500.001 ou +	0,842	0,777	-7,71
Qualidade geral da infraestrutura I	0–10.000	0,530	0,633	19,43		Qualidade geral do processo de trabalho	0–10.000	0,754	0,822	9,02
	10.001–20.000	0,489	0,606	23,92			10.001–20.000	0,752	0,824	9,57
	20.001–50.000	0,507	0,607	19,72	0,374		20.001–50.000	0,763	0,839	9,96
	50.001–100.000	0,513	0,609	18,71			50.001–100.000	0,725	0,822	13,38	0,338
	100.001–500.000	0,579	0,686	18,48			100.001–500.000	0,794	0,876	10,33
	500.001 ou +	0,603	0,650	7,79			500.001 ou +	0,795	0,702	-11,69
Qualidade geral da infraestrutura II	0–10.000	0,524	0,619	18,12
	10.001–20.000	0,480	0,594	23,75
	20.001–50.000	0,487	0,593	21,76	0,846
	50.001–100.000	0,491	0,598	21,79
	100.001–500.000	0,541	0,676	24,95
	500.001 ou +	0,527	0,642	21,82

UBS: unidade básica de saúde

a Anova - Equações de estimativa generalizada.

Tabela 4

Comparação dos valores das variáveis de infraestrutura e processo de trabalho, segundo a região de saúde na avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Ceará, 2012 e 2014. (Continua)

Variáveis de infraestrutura por região						Variáveis de processo de trabalho por região
Variável	Região de saúde	2012	2014	% mudança	pa	Variável	Região de saúde		2012		2014		% mudança		pa
Identificação na UBS	Fortaleza	0,510	0,617	20,98		Vínculo profissional	Fortaleza		0,485		0,558		15,05
	Sobral	0,494	0,596	20,64			Sobral		0,526		0,531		0,95
	Cariri	0,618	0,685	10,84	0,002		Cariri		0,514		0,590		14,78		0,673
	Sertão Central	0,476	0,609	27,94			Sertão Central		0,371		0,479		29,11
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,583	0,677	16,12			Litoral Leste/Jaguaribe		0,514		0,532		3,50
Acessibilidade	Fortaleza	0,253	0,525	107,50		Planejamento	Fortaleza		0,786		0,844		7,37
	Sobral	0,184	0,475	158,15			Sobral		0,809		0,858		6,05
	Cariri	0,214	0,571	166,82	0,894		Cariri		0,837		0,878		4,89		0,016
	Sertão Central	0,155	0,501	223,22			Sertão Central		0,787		0,878		11,56
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,261	0,461	76,62			Litoral Leste/Jaguaribe		0,846		0,847		0,11
Serviços ofertados	Fortaleza	0,786	0,903	14,88		Apoio institucional	Fortaleza		0,889		0,915		2,92
	Sobral	0,780	0,890	14,10			Sobral		0,952		0,969		1,78
	Cariri	0,812	0,916	12,80	0,503		Cariri		0,937		0,969		3,41		0,043
	Sertão Central	0,745	0,917	23,08			Sertão Central		0,936		0,953		1,81
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,788	0,880	11,67			Litoral Leste/Jaguaribe		0,948		0,968		2,10
Espaço adequado	Fortaleza	0,639	0,701	9,70		Acolhimento	Fortaleza		0,803		0,844		5,10
	Sobral	0,594	0,688	15,82			Sobral		0,771		0,837		8,56
	Cariri	0,595	0,758	27,39	0,343		Cariri		0,813		0,879		8,11		0,001
	Sertão Central	0,582	0,708	21,64			Sertão Central		0,778		0,906		16,45
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,597	0,649	8,71			Litoral Leste/Jaguaribe		0,809		0,936		15,69
Equipamentos de informática	Fortaleza	0,191	0,243	27,22		Exames	Fortaleza		0,969		0,944		-2,57
	Sobral	0,151	0,263	74,17			Sobral		0,956		0,952		-0,41
	Cariri	0,134	0,265	97,76	0,266		Cariri		0,967		0,980		1,34		0,310
	Sertão Central	0,141	0,250	77,30			Sertão Central		0,930		0,961		3,33
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,186	0,256	37,63			Litoral Leste/Jaguaribe		0,946		0,935		-1,16
Equipamentos médicos	Fortaleza	0,653	0,720	10,26		Pré-natal	Fortaleza		0,879		0,902		2,61
	Sobral	0,626	0,710	13,41			Sobral		0,879		0,902		2,61
	Cariri	0,644	0,754	17,08	0,017		Cariri		0,853		0,891		4,45		0,568
	Sertão Central	0,567	0,719	26,80			Sertão Central		0,867		0,909		4,84
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,657	0,773	17,65			Litoral Leste/Jaguaribe		0,870		0,924		6,20
Insumos/materiais	Fortaleza	0,894	0,936	4,69		Saúde da criança	Fortaleza		0,776		0,861		10,95
	Sobral	0,883	0,941	6,56			Sobral		0,756		0,833		10,18
	Cariri	0,887	0,958	8,00	0,363		Cariri		0,767		0,862		12,38		0,058
	Sertão Central	0,840	0,930	10,71			Sertão Central		0,704		0,850		20,73
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,877	0,938	6,95			Litoral Leste/Jaguaribe		0,706		0,792		12,18
Vacinas	Fortaleza	0,840	0,838	-0,23		Promoção da saúde	Fortaleza		0,514		0,664		29.18
	Sobral	0,788	0,797	1,14			Sobral		0,610		0,693		13,60
	Cariri	0,839	0,830	-1,07	0,666		Cariri		0,608		0,718		18,09		0,023
	Sertão Central	0,798	0,840	5,26			Sertão Central		0,463		0,733		58,31
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,818	0,827	1,10			Litoral Leste/Jaguaribe		0,556		0,751		35,07
Testes diagnósticos	Fortaleza	0,039	0,200	412,82		Saúde na escola	Fortaleza		0,524		0,772		47,32
	Sobral	0,047	0,234	397,87			Sobral		0,561		0,766		36,54
	Cariri	0,025	0,085	240,00	0,497		Cariri		0,615		0,826		34,30		0,001
	Sertão Central	0,016	0,246	1.437,50			Sertão Central		0,493		0,829		68,15
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,058	0,352	506,89			Litoral Leste/Jaguaribe		0,579		0,849		46,63
Medicamentos	Fortaleza	0,449	0,495	10,24		Visita domiciliar	Fortaleza		0,706		0,882		24,92
	Sobral	0,353	0,406	15,01			Sobral		0,669		0,834		24,66
	Cariri	0,428	0,517	20,79	0,045		Cariri		0,692		0,896		29,47		0,042
	Sertão Central	0,447	0,498	11,40			Sertão Central		0,695		0,910		30,93
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,499	0,498	-0,20			Litoral Leste/Jaguaribe		0,727		0,921		26,68
Qualidade geral da infraestrutura I	Fortaleza	0,534	0,618	15,73		Qualidade geral do processo de trabalho	Fortaleza		0,750		0,822		9,60
	Sobral	0,482	0,607	25,93			Sobral		0,772		0,823		6,60
	Cariri	0,523	0,634	21,22	0,160		Cariri		0,771		0,851		10,37		0,171
	Sertão Central	0,481	0,622	29,31			Sertão Central		0,711		0,848		19,26
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,531	0,631	18,83			Litoral Leste/Jaguaribe		0,757		0,844		11,49
Qualidade geral da infraestrutura II	Fortaleza	0,509	0,606	19,05
	Sobral	0,475	0,595	25,26
	Cariri	0,505	0,620	22,77	0,154
	Sertão Central	0,467	0,611	30,83
	Litoral Leste/Jaguaribe	0,519	0,615	18,49

UBS: unidade básica de saúde

a Anova - Equações de estimativa generalizada.

Ao observar mudanças de qualidade na infraestrutura, com base no tamanho do município, somente o IC de testes diagnósticos apresentou percentuais de mudança significativamente diferentes entre os grupos (p = 0,036), ocorrendo maior impacto positivo na melhoria da qualidade nos municípios com população de 10.001 a 20.000 habitantes e de 50.001 a 100.000 habitantes. Esses dados demonstram que o tamanho do município não pareceu influenciar na melhoria da qualidade das variáveis de infraestrutura durante o período estudado.

Constatou-se que poucos IC de infraestrutura foram influenciados pela região de saúde do município, com apenas três apresentando mudanças estatisticamente significativas: identificação na UBS (p = 0,002), equipamentos médicos (p=0,017) e medicamentos (p = 0,045). Contudo, apesar de não haver diferenças estatisticamente significantes entre as regiões de saúde, observou-se que a região Sertão Central apresentou maior percentual de melhorias na maior parte das variáveis de infraestrutura analisadas, quais sejam: identificação na UBS, acessibilidade, serviços ofertados, equipamentos de informática, equipamentos médicos, insumos/materiais, vacinas, testes diagnósticos, medicamentos e infraestrutura geral I e II (Tabela 4).

Ao se observar as variáveis de IC relacionadas ao processo de trabalho, os diferentes portes populacionais de município foram associados significativamente à mudança na melhoria da qualidade em três IC avaliados, em relação ao vínculo profissional (p = 0,001), exames (p = 0,037) e saúde da criança (p = 0,036). Destaca-se que, apesar de nem sempre ser um achado estatisticamente significante, as variáveis promoção da saúde, saúde na escola, planejamento, acolhimento e qualidade geral do processo de trabalho apresentaram maior variação percentual nos municípios de 50.001 a 100.000 habitantes. Interessante observar que municípios com população acima de 500.000 habitantes apresentaram variação negativa ao longo dos anos em todos os IC de processo de trabalho, com exceção da visita domiciliar (Tabela 3).

Ao observar as mudanças no processo de trabalho por região (Tabela 4), ocorreu variação significativa entre elas em seis IC estudados: planejamento (p = 0,016), apoio institucional (p = 0,043), acolhimento (p = 0,001), promoção da saúde (p = 0,023), saúde na escola (p = 0,001) e visita domiciliar (p = 0,042). O maior aumento dos IC ocorreu na região Sertão Central, com maior variação positiva entre as regiões e em 9 dos 11 IC estudados, enquanto Litoral Leste/Jaguaribe e Cariri apresentaram maiores variações em um IC. Interessante observar que os valores de IC em 2012 para a região Sertão Central foram, em geral, os mais baixos entre as diferentes regiões.

DISCUSSÃO

Este é o primeiro artigo que, por meio de índices compostos, avalia a qualidade da ESF no estado do Ceará, nas dimensões infraestrutura e processo de trabalho, utilizando dados da avaliação externa do PMAQ-AB do 1º e 2º ciclo (2012 e 2014). No geral, observou-se que ocorreu variação positiva dos IC de infraestrutura e processo de trabalho (mudança significativa em 18 dos 20 IC avaliados), o que indica melhoria na qualidade da ESF no período estudado. Investigou-se, também, onde essa melhoria ocorreu de forma mais intensa e verificou-se uma relação inversa entre resultado do IC em 2012 e o percentual de mudança (diferença de valores entre 2014 e 2012) – ou seja, quanto menor o valor em 2012, maior a melhoria da variável. Isso demonstra uma desejável melhora equitativa dos IC no período.

Esse desempenho parece refletir, em alguma medida, a indução realizada por políticas de avaliação e monitoramento, com ampliação de investimentos e uso adequado de recursos no atendimento de demandas da APS[8,15], assim como o programa de requalificação da infraestrutura das unidades básicas de saúde do país (Requalifica UBS)[16]. Estudo semelhante realizado em todo o Brasil também demonstrou melhoria equitativa nos indicadores analisados, sobretudo quando avaliando as regiões Norte e Nordeste[17]. Interessante observar que, diferentemente do estudo de abrangência nacional, que apresentou relação inversa mais proeminente nos IC relacionados à infraestrutura[17], neste trabalho foi observada tal relação mais forte nos IC relacionados aos processos de trabalho. Isso pode significar que, de uma maneira geral, o Requalifica UBS[16] foi efetivo, mas que, no estado do Ceará, a atuação das equipes, bem como os processos de gestão a elas vinculados, foi capaz de responder mais fortemente que em outras regiões do país no tocante aos processos de trabalho.

Convém assinalar que essa relação inversa mais proeminente nos IC referentes ao processo de trabalho pode ser resultante do protagonismo das equipes, que parecem ter trabalhado essas questões de forma mais efetiva, minimizando as diferenças de qualidade entre as variáveis estudadas e qualificando o trabalho da ESF de forma mais equânime. De forma geral, as equipes têm mais autonomia para atuar nos problemas relacionados ao processo de trabalho do que na dimensão da infraestrutura, que demanda recursos financeiros nem sempre disponíveis[12,15]. Assim, observa-se que as equipes participantes do PMAQ-AB efetivamente ampliaram seu escopo de práticas, apoiadas pela gestão municipal. Dessa forma, avançaram nas mudanças relacionadas ao processo de trabalho para qualificar a ESF, tomando para si este processo de transformação, realizando autoavaliação e planejamento, traçando metas a serem implementadas conjuntamente pelas equipes.

Reconhece-se que a disponibilidade de recursos financeiros tem capacidade de induzir mais rapidamente melhorias na infraestrutura, enquanto as transformações de processo de trabalho demandam mais tempo, haja vista que requisitam mudanças na cultura organizacional, corresponsabilização de gestores e profissionais, além de reorganização das práticas de saúde[18]. O fato de os municípios cearenses terem conseguido efetivar avanços na organização de processos de trabalho de suas EqSF pode ser reflexo da atuação do estado. O protagonismo dele está associado aos processos de educação permanente e ao monitoramento dos indicadores desenvolvidos, sendo essas ações executadas como estratégia de consolidação do processo de regionalização[14]. Destarte, com o PMAQ, o Brasil assume a responsabilidade de gerenciar adequadamente a oferta de serviços, de forma que os resultados alcançados correspondam às metas estabelecidas ou às reais necessidades da população com uma política de incentivo programada[10].

Os menores percentuais de mudança ocorreram nas variáveis exames, vacinas e pré-natal, que estão entre os IC com valores iniciais mais elevados. Adicionalmente, é importante compreender que a oferta de vacinas tem sua estrutura de logística organizada nacionalmente pelo Programa Nacional de Imunização (PNI)[16]. Assim, os imunobiológicos são adquiridos pelo governo federal, cabendo ao nível local/municipal a adequação das unidades conforme as normas técnicas do Ministério da Saúde e aplicação na população[19,20]. Dessa maneira, os municípios têm baixa interferência nessa variável, o que pode ser verificado pela não influência do porte populacional e região de saúde nesse IC.

É interessante observar que o maior aumento de IC ocorreu em testes diagnósticos, variável em que os municípios também têm pouca influência. A aquisição dos testes é realizada pelo Ministério da Saúde, mas compete aos estados e municípios sua efetiva estruturação e organização. A implantação dos testes rápidos e exames para diagnóstico de gravidez, de infecção pelo HIV e triagem de sífilis e hepatites virais na APS forma o conjunto de estratégias do Ministério da Saúde que tem como objetivo a qualificação e a ampliação do acesso da população brasileira à saúde[21]. Os dados demonstram que houve uma significativa melhora nesse indicador no estado, muito provavelmente devido ao aumento na aquisição dos insumos por parte do governo federal, mas também pela melhor organização do estado e dos municípios na distribuição e utilização desses insumos. Contudo, diferentemente da variável vacinas, o porte populacional e a região de saúde tiveram influência na melhora em testes diagnósticos. A explicação para isso não é muito clara, mas nos parece ter relação com a forma com que esses municípios se organizam para efetivar as ações relacionadas.

Observa-se, ainda, que a variação dos IC não ocorreu de forma homogênea nos grupos estudados, parecendo ser influenciada pelo porte populacional e pela regionalização. As maiores variações ocorreram nos municípios de menor porte populacional, localizados na região do Sertão Central e com menores valores de IC no primeiro ciclo de avaliação externa.

No processo de implantação da macrorregião Sertão Central, em 2011, sendo a penúltima instalada no estado do Ceará[14], é possível que sua organização – mediante a construção do Plano Diretor Regional, viabilizada por meio de oficinas, reuniões, treinamentos e pactuações entres gestores municipais e destes com o gestor estadual – tenha mobilizado esforços de dirigentes e profissionais voltados à qualificação de seus processos de trabalho e infraestrutura, refletindo nos melhores IC da região no 2° ciclo II do PMAQ. Tal fato vem corroborar o efeito das questões regionais na implantação de políticas nacionais.

Ressalta-se que variáveis mediadoras devem ser consideradas na implantação de políticas públicas de saúde. Diferenças inter e intrarregionais nos sistemas de saúde podem ocorrer por diversas razões, sejam elas econômicas, culturais, educacionais, organizacionais, infraestruturais ou de perfil populacional, incluindo o epidemiológico e o demográfico[17].

Em municípios com mais de 500.000 habitantes, caso da capital do estado, foi observada variação negativa nos resultados de IC referentes à qualidade do processo de trabalho. Esse fato pode ser efeito da mudança organizacional implementada na APS do município desde 2013, notadamente no processo de trabalho das EqSF. Nesse âmbito, destacam-se: mudanças de gerentes de unidades básicas de saúde; mudança na jornada de trabalho dos profissionais, que passaram a trabalhar em horários corridos de seis horas, gerando desencontros entre os membros das equipes; desestímulo ao planejamento local na ESF; mudanças na regulação do acesso dos usuários, com densa agenda de atendimento pela demanda espontânea; dentre outras[22,23]. Tais modificações parecem ter, até certo ponto, desarticulado as EqSF, distanciando-as do que é preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)[12]. Estudos anteriores demonstraram relação entre índice de desenvolvimento humano (IDH), cobertura de ESF, cobertura do Programa Bolsa Família, tamanho populacional, indicadores de planejamento da ESF e de apoio institucional para ações da ESF e oferta de pré-natal e de exames pela ESF como variáveis que influenciam indicadores de saúde[24-26]. Portanto, apreende-se que, se o intuito é melhorar a qualidade da atenção à saúde, há necessidade de se empreender esforços voltados ao planejamento e ao apoio institucional, alinhados à missão organizacional, considerando os interesses do coletivo de trabalhadores, com vistas a assegurar a oferta de serviços e ações resolutivas.

Considerando-se o fato de que a maior variação positiva na melhoria da qualidade ocorreu em municípios e/ou regiões com menores IC iniciais, denota-se que a implementação do PMAQ-AB no Ceará induziu a qualificação da ESF de modo equitativo. Com efeito, essa característica também parece ocorrer no restante do país, e em outras políticas pautadas no princípio da equidade, como a PNAB, que também tem proporcionado redução de desigualdades, beneficiando municípios mais pobres, menores e com menor densidade demográfica[17,24,27].

Reconhece-se que a implementação do PMAQ-AB exigiu maior protagonismo de gestores e trabalhadores na reestruturação das unidades básicas de saúde e nos processos de trabalho na ESF do que tradicionalmente ocorria nos estados brasileiros. Sabe-se que os padrões de acesso e qualidade são ressignificados em função da realidade concreta, do contexto, das prioridades, dos interesses e da negociação com os atores locais[8,28]. Nesse sentido, políticas de saúde indutoras da avaliação e monitoramento também parecem ter influência do contexto onde são implementadas[29], devendo ser levadas em consideração na implantação de políticas públicas nacionais, mas com implementação local. Acredita-se que parte das diferenças observadas entre as regiões de saúde e porte populacional pode ter se dado em decorrência de questões regionais. Assim, para a plena implantação de políticas nacionais, é necessário apoio adicional às regiões que necessitam de maior incentivo para alcançar melhoria na qualidade. É importante frisar que, apesar da análise da presente pesquisa ter sido realizada no estado do Ceará, suas inferências, relacionadas à importância das questões de contexto na implantação de políticas, podem ser extrapoladas a outras partes do país.

O estudo reconhece que, mediante os IC avaliados, o PMAQ-AB, apesar de recente, fomenta a responsabilidade de gerenciar adequadamente a oferta de serviços de forma que as metas estabelecidas e as reais necessidades de saúde da população sejam atendidas e alcançadas com uma política de incentivo programada que impacte diretamente no financiamento, gestão da rede de serviços, apoio institucional, planejamento e organização de processos de trabalho.

CONCLUSÃO

Melhorias de qualidade referentes à infraestrutura e ao processo de trabalho ocorreram de forma equitativa no período de implantação do PMAQ-AB no estado do Ceará. Apesar de a implementação do programa ter ocorrido quase universalmente entre os municípios do estado, os resultados dessa política não foram homogêneos, tendo sido influenciados pelo porte populacional e região de saúde. Observou-se que as políticas públicas são apropriadas e adaptadas de acordo com a realidade e/ou contexto em que são implementadas, com a flexibilidade de considerar a dinâmica e a complexidade dos territórios. Assim, esses aspectos devem ser levados em consideração quando políticas nacionais são implementadas localmente.