COVID-19: Ophthalmological Aspects of the SARS-CoV 2 Global Pandemic.

PURPOSE: To perform a systematic analysis of articles on the ophthalmological implications of the global COVID-19 pandemic.
METHODS: PubMed.gov was searched for relevant articles using the keywords "COVID-19", "coronavirus", and "SARS-CoV-2" in conjunction with "ophthalmology" and "eye". Moreover, official recommendations of ophthalmological societies were systematically reviewed, with a focus on the American Academy of Ophthalmology (AAO) and the Royal College of Ophthalmologists (RCOphth).
RESULTS: As of April 16, 2020, in total, 21 peer-reviewed articles on the ophthalmological aspects of COVID-19 were identified. Of these, 12 (57.1%) were from Asia, 6 (28.6%) from the United States of America, and 3 (14.3%) from Europe. There were 5 (23.8%) original studies, 10 (47.6%) letters, 3 (14.2%) case reports, and 3 (14.2%) reviews. These articles could be classified into the topics "Modes and prevention of (ocular) transmission", "Ophthalmological manifestations of COVID-19", "Clinical guidance concerning ophthalmological practice during the COVID-19 pandemic", and "Practical recommendations for clinical infrastructure". Practical recommendations could be extracted from official statements of the AAO and the RCOphth.
CONCLUSION: Within a short period, a growing body of articles has started to elucidate the ophthalmological implications of COVID-19. As the eye can represent a route of infection (actively via tears and passively via the nasoacrimal duct), ophthalmological care has to undergo substantial modifications during this pandemic. In the eye, COVID-19 can manifest as keratoconjunctivitis. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York.

Introduction

Since the first diagnosis of a novel severe acute respiratory syndrome (SARS) in Wuhan, China, in late 2019, the disease now known as COVID-19, caused by the SARS-Coronavirus (CoV) 2, has evolved into a global pandemic 1 . The ophthalmologist Dr. Li Wenliang, who tragically died from COVID-19 in February 2020, was among the first to warn of the disease 2 ,  3 . Indeed, ophthalmologists seem to rank among the medical specialties with the highest risk for COVID-19 infection, probably due to close patient contact during examination, e.g., at the slit lamp 4 , and possible conjunctival involvement during the course of the disease 5 ,  6 . In a recent survey of ophthalmology practitioners in the UK, 80% of participants stated that they felt at high risk of COVID-19 transmission 7 .

In this paper, a systematic review of current COVID-19 literature relevant for ophthalmological practice is performed, with a special focus on modes of transmission, the prevention thereof, structural adjustments of clinical care required during the pandemic, and possible ocular manifestations of this novel disease.

Methods

The database PubMed.gov was searched for peer-reviewed articles including the keywords “COVID-19” and “SARS-CoV-2” in conjunction with “ophthalmology” and “eye”. Depending on the article type, they were stratified as “Original article”, “Case report”, “Review”, or “Letter to the Editor/Comment”. Depending on their content, they were summarized into the categories “Modes and prevention of (ocular) transmission”, “Ophthalmological manifestations of COVID-19”, “Clinical guidance concerning ophthalmological practice during the COVID-19 pandemic”, and “Practical recommendations for clinical infrastructure”. Due to the rapidly evolving situation, recommendations from non-peer-reviewed articles were also included where appropriate, e.g., recommendations from professional societies.

Results

As of April 16, 2020, in total, 21 articles on the ophthalmological aspects of COVID-19 were identified. Of these, 12 (57.1%) were from Asia, 6 (28.6%) were from the United States of America, and 3 (14.3%) were from Europe. There were 5 (23.8%) original studies, 10 (47.6%) letters, 3 (14.2%) case reports, and 3 (14.2%) reviews. A structured summary of the literature follows, along with an implementation of recommendations by the American Academy of Ophthalmology (AAO) and the Royal College of Ophthalmologists (RCOphth).

Modes and prevention of (ocular) transmission of SARS-CoV 2

SARS-CoV-2 is believed to spread mainly due to close contact with an infected person, exposing the subject to respiratory droplets during coughing, sneezing, talking, or breathing 8 . Transmission from asymptomatic and presymptomatic carriers has been reported 9 ,  10 . For this reason, some experts and institutions advocate the widespread use of surgical face masks to prevent both viral spreading from those possibly infected and infection in healthy individuals 8 ,  11 ,  12 . In ophthalmological practice, the working distance at the slit lamp between patient and examiner varies between 20 and 40 cm. Therefore, protective shielding attached to the slit lamp has been suggested (see below, “Practical recommendations for clinical infrastructure”) 13 ,  14 .

In addition to direct patient-to-patient transmission, contact with infectious particles can be established through surfaces. In an experimental study, van Doremalen et al. found stable virus particles on surfaces after up to 72 hours, with greater stability on plastic and stainless steel than on copper or cardboard 15 . Therefore, thorough disinfection of surfaces and equipment after each patient is essential. If possible, single-use tonometer tips are preferred over reusable tips. To inactivate SARS-CoV 2, disinfection with > 70% alcohol-based solutions has been shown effective. Common protocols, including the inactivation of adenoviruses, e.g., bleaching (8.25% sodium hypochlorite), also seem to exhibit sufficient virucidal activity.

In several studies, SARS-CoV 2 RNA has been detected in tear film and/or conjunctival swabs by reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) 5 ,  6 ,  16 . Xia et al. examined 60 tear and conjunctival samples of 30 patients, of which two samples from one single patient were positive for SARS-CoV 2 RNA; of note, this also was the only patient with clinical symptoms 16 . However, Xia et al. could not isolate the virus 16 . Wu et al. examined 38 patients, of which 2 (5.3%) had detectable SARS-CoV 2 RNA in a conjunctival specimen, while 12 (31.6%) had ocular symptoms consistent with conjunctival involvement. A case report documenting the clinical course of a 30-year-old patient with COVID-19 with ocular involvement (follicular conjunctivitis) confirmed viral RNA on days 13, 14, and 17, while further testing on day 19 revealed a negative result 6 . Of note, the viral load in conjunctival swabs was markedly lower than in nasopharyngeal swabs or sputum 6 . In contrast, another study by Seah et al., analyzing 64 samples from 17 patients in weeks 1, 2, and 3 of the disease, could not detect viral RNA, with only 1 patient having ocular symptoms 17 .

Cellular entry of SARS-CoV 2, and hence infection, takes place via the angiotensin-converting enzyme II (ACE-2) receptor 18 . In contrast to ACE-1, which is almost ubiquitously present in ocular tissue, ACE-2, interestingly, is only present in the retina 19 and aqueous 20 . Therefore, it is currently unclear if sole ocular contact with SARS-CoV 2 can manifest in an infection 17 . Based on the current literature, exposure of the ocular surface to SARS-CoV 2 might confer infection most probably due to drainage of virus particles via the nasolacrimal duct into the respiratory tract 21 ,  22 . Therefore, the use of protective glasses or shields is recommended 23 ,  24 ,  25 .

Concerning airborne infection, most studies have not been able to demonstrate infectious particles in air samples; however, virus particles might be distributed by small virus-laden droplets or aerosols, which might be displaced by airflow 26 . Virus stability in aerosols might exceed 3 hours 15 .

Ophthalmological manifestations of COVID-19

So far, the ophthalmological manifestations of COVID-19 have been described in two original studies, and three case reports. In general, ocular involvement seems to be rare. In the largest non-ophthalmology-specific study, Guan et al., reporting a cohort of 1099 patients with COVID-19, found conjunctival congestion in 0.8% of cases 27 . As stated by the AAO, “conjunctival congestion”, however, represents a rather unspecific finding, which can also be caused by mechanical ventilation, which was used in 6.1% of patients in this study.

In the largest ophthalmology-specific study, Wu et al. found ocular symptoms in 12 (31.6%) out of 38 patients with COVID-19; SARS-CoV RNA was found in 2 of these (5.8%). Symptoms included hyperemia, chemosis, epiphora, and increased secretion, while none of the patients experienced blurred vision 5 . Interestingly, patients with ocular symptoms were more likely to have higher white blood cell and neutrophil counts and higher levels of procalcitonin, C-reactive protein, and lactate dehydrogenase 5 . Since these markers have been found to correlate strongly with disease severity 28 , a possible correlation between the presence of ocular symptoms and moderate or severe courses of the disease should be evaluated in future studies. In another study, Seah et al. found similar symptoms in 1 out of 17 patients (5.8%) who developed conjunctival injection and chemosis 17 . Similarly, in a case report, Chen et al. reported again similar clinical findings in a patient with redness, foreign body sensation, and tearing 6 . Additionally, Chen et al. found inferior palpebral conjunctival follicles. In this case report, ocular symptoms were first reported on day 13 after symptom onset, which improved by day 15, and completely resolved on day 19 6 . Analogously, another case report by Cheema et al. found similar conjunctival signs, however, also noted were lid swelling, 3+ follicles, and additional keratitis, which presented with subepithelial infiltrates with overlying epithelial defects 29 .

In a review on the pathogenicity of coronaviruses in general, Seah and Agrawal elucidate that conjunctivitis, anterior uveitis, retinitis, and optic neuritis have been documented in feline and murine models 30 . At the moment, it is unclear whether SARS-CoV 2 can cause more severe eye disease beyond keratoconjunctivitis. Due to the presence of ACE-2 in the retina 19 and aqueous 20 , uveitis or involvement of the posterior pole might, however, be possible – and maybe even linked to an increased viral load. As patients with a high viral load are, however, also more likely to develop severe or critical illness, severe eye problems might, at the moment, largely go unnoticed as these patients are often treated in intensive care units for much more severe, life-threatening conditions.

Clinical guidance concerning ophthalmological practice during the COVID-19 pandemic

At the core, all measures taken to slow the spread of COVID-19 aim at “flattening the curve”, i.e., reduce the maximum number of patients falling ill simultaneously (and in a certain fraction requiring intensive care), thus protecting health care systems from breakdowns 31 .

Due to the high daily patient throughput in eye clinics, ophthalmological caretakers face particular responsibility to reduce exposure in waiting rooms and during physical examination, including the prevention of patient-to-physician transmission. Both the AAO and RCOphth have given extensive recommendations concerning patient care during the COVID-19 pandemic.

(Re)Scheduling of appointments

Both literature and organizations, such as the AAO and the RCOphth, advise all ophthalmologists to perform urgent care only 25 ,  32 ,  33 . The RCOphth has issued specific recommendations for most subspecialties, including medical retina, vitreoretinal surgery, glaucoma, and pediatric ophthalmology including retinopathy of prematurity management, uveitis, and oculoplastic surgery 33 .

The recently published Moorfields Ophthalmological Risk Stratification and Implementation Guidance offers in-depth recommendations for all ophthalmological subspecialties based on a three-level risk score and previous in-clinic patient history (new patient, follow-up, surgery) 34 . In high-risk patients, face-to-face consultation is recommended to be maintained (e.g., acute angle closure glaucoma, newly diagnosed neovascular AMD, new active panuveitis). In medium-risk patients, remote consultation via telephone or video call might effectively substitute face-to-face consultation while lowering the transmission risk (e.g., mild thyroid eye disease, amblyopia treatment). In low-risk patients (cataract with mild visual impairment, recent onset central serous chorioretinopathy), deferral by 6 months is recommended.

Surgical procedures

As with outpatient care, all non-urgent surgical procedures are recommended to be deferred. In general, the assessment of surgical “emergencies” has been performed rather strictly by the professional societies (e.g., recommendation by the RCOphth to defer vitrectomy for unilateral diabetic vitreous hemorrhage by 6 months 34 ). As further guidance, the AAO has published a list of emergency surgical procedures that should not be withheld in spite of the current pandemic 35 .

Clinical trials

Widespread agreement concerning clinical trials suggests that all observational studies should be suspended. Patients receiving investigational substances should continue the study treatment, if withdrawal thereof might cause harm. In most cases, the recruitment of new patients into investigational drug trials should, however, be paused 36 .

Practical recommendations for clinical infrastructure

Screening for COVID-19 and triage

For all patients entering the clinic for consultation, screening for COVID-19 by trained staff directly in the entrance hall, prior to fully entering the facilities, has been implemented by many clinics and offices ( Fig. 1 a, c ) 25 ,  37 ,  38 . This requires reducing all gateways to the clinic or office to a minimum amount. Staff should be kept safe behind protective shielding or in custom cabins ( Fig. 1 c ). Patients should be asked the following:

Fig. 1

 Implementation of triage during the COVID-19 pandemic in the University Eye Clinic Munich, Ludwig Maximilians University, Germany. a  Triage at the main entrance of the clinic is essential to directly isolate patients showing symptoms of COVID-19, and to evaluate the urgency of the requested ophthalmological consultation, especially in patients presenting without a prior appointment. All patients are provided with surgical masks. b  Non-contact thermometers can be implemented to screen for (largely) asymptomatic patients who, however, present with fever. c  Custom cabins limiting direct health care worker/patient interaction can be constructed to reduce contagion. Since implementing these measures in the beginning of March, no case of patient-personnel-related COVID-19 transmission was documented as of April 16, 2020.

Have you been in contact with people diagnosed with or showing symptoms of COVID-19 within the last 14 days?

Have you travelled internationally within the last 14 days?

Do you show any of the following COVID-19 symptoms 39 , 40 , 41 , 42 ?

Fever, dry cough, dyspnea, sore throat, runny nose, myalgia, fatigue, headache, diarrhea, loss of smell, loss of taste, nausea.

In addition, measurement of body temperature has been advocated by some authors, which, however, might additionally expose health personnel to infection ( Fig. 1 b ) 43 . If patients, after answering the above questions, are not presumed to carry SARS-CoV 2, ophthalmological triage according to the suggestions made above (urgency, risk, etc.; see “Scheduling of appointments”) is performed. When patients are admitted to entering the clinic, hand disinfection is required, and mandatory surgical face masks are handed out 43 . If patients have symptoms of COVID-19, they should be urgently isolated by personnel in personal protective equipment (PPE).

Waiting room

To reduce contagion, waiting rooms should be kept as empty as possible. This requires optimization of patient flow (defer non-urgent appointments, staff ambulance appropriately). Within the waiting room, patients should be kept at a minimum distance of 1.5 to 2.0 m. Removing chairs (and spacing them) by an appropriate amount can facilitate “social distancing”.

Staff reorganization

To reduce contagion within the medical personnel, working in separate teams has been suggested and implemented in many clinics 43 . These teams should be in minimum face-to-face contact, and some clinics have implemented 50% home office time for the team currently not serving the facilities. Since home confinement further reduces the risk of infection even beyond the sheer risk at work (less commuting, etc.), many authorities have implemented 1 week at the clinic/office, followed by 1 week of home office, alternating between the 2 teams.

Face masks and protective shielding

Many clinics in Germany, including ours, have implemented mandatory surgical face masks for medical personnel and all patients entering the clinic. It is important to note that masks with exhalation valves (e.g., FFP2, FFP3) do not protect the opposite individual, and that additional surgical face masks on top of the exhalation valve might be reasonable. Possible protective effects of widespread use of face masks have to be weighed against the problem of temporary or local shortage, and strict hygiene, e.g., concerning reuse of masks, has to be implemented.

Additionally, protective breath shields attached to the slit lamp have been suggested. They can be ordered from various slit lamp manufacturers, or self-made from flexible plastic file folders attached to the slit lamp after the eyepiece has been removed 13 ; detailed instructions can be found online 14 . Of note, thorough disinfection of flexible self-made shields may be challenging. In general, professional societies like the AAO, the RCOphth, and the German Ophthalmological Society (DOG) recommend limiting time spent in front of the slit lamp to a minimum, with the patient advised to refrain from talking to avoid the spread of respiratory droplets.

Conclusion

The novel coronavirus SARS-CoV 2, currently causing the COVID-19 pandemic, has severe implications for ophthalmology – be it because the eyes represent an important route of infection, most probably through lacrimal drainage into the nasal mucosa, or because of ocular manifestations, which, even if rather rare, can represent the first symptoms of this novel disease 29 . Within short notice, the worldwide ophthalmological society has generated substantial insight into this new entity and offered important guidelines on how to adjust our daily duties to preserve eyesight in this complex situation. While SARS-CoV 2 continues to spread around the globe, leaving many unanswered questions behind, hope is on the horizon that continued international collaboration will soon provide us with tools to beat this pandemic.

Einleitung

Seit der ersten Diagnose eines neuartigen schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS) in Wuhan, China, Ende 2019, hat sich die heute als COVID-19 bekannte Krankheit, die durch das SARS-Coronavirus (CoV) 2 verursacht wird, zu einer globalen Pandemie entwickelt 1 . Der Augenarzt Dr. Li Wenliang, der im Februar 2020 auf tragische Weise an COVID-19 starb, gehörte zu den ersten, die vor der Krankheit warnten 2 ,  3 . Tatsächlich scheinen Augenärzte zu den medizinischen Fachgebieten mit dem höchsten Risiko für eine COVID-19-Infektion zu gehören. Dies liegt höchstwahrscheinlich am engen Patientenkontakt während der Untersuchung, z. B. an der Spaltlampe 4 , und an einer möglichen Bindehautbeteiligung der Erkrankung 5 ,  6 . In einer kürzlich durchgeführten Umfrage unter Augenärzten im Vereinigten Königreich gaben 80% der Teilnehmer an, dass sie sich einem hohen Risiko einer COVID-19-Übertragung ausgesetzt sehen 7 .

Im Folgenden wird eine systematische Übersicht über die aktuelle, für die ophthalmologische Tätigkeit relevante COVID-19-Literatur aufgezeigt. Dabei soll besonderes Augenmerk auf die Übertragungswege, ihre Prävention, strukturelle Anpassungen der während der Pandemie erforderlichen klinischen Versorgung und mögliche okuläre Manifestationen dieser neuartigen Krankheit gelegt werden.

Material und Methoden

Die Datenbank PubMed.gov wurde nach Artikeln durchsucht, die die Schlüsselwörter „COVID-19“ und „SARS-CoV-2“ in Verbindung mit „Ophthalmologie“ und „Auge“ enthielten. Je nach Artikeltyp wurden sie als „Originalartikel“, „Fallbericht“, „Übersichtsarbeit“ oder „Leserbrief/Kommentar“ stratifiziert. Je nach Inhalt wurden sie in die Kategorien „Übertragungswege und Prävention von SARS-CoV-2“, „ophthalmologische Manifestationen von COVID-19“, „klinische Leitlinien zur ophthalmologischen Tätigkeit während der COVID-19-Pandemie“ und „praktische Empfehlungen für die klinische Infrastruktur“ zusammengefasst. Aufgrund der sich rasch entwickelnden Situation wurden gegebenenfalls auch Empfehlungen aus Fachartikeln ohne Peer-Review-Verfahren aufgenommen, z. B. Empfehlungen von Fachgesellschaften.

Ergebnisse

Bis zum 16. April 2020 wurden insgesamt 21 Artikel zu ophthalmologischen Aspekten von COVID-19 identifiziert. Davon stammten 12 (57,1%) aus Asien, 6 (28,6%) aus den Vereinigten Staaten von Amerika und 3 (14,3%) aus Europa. Es gab 5 (23,8%) Originalstudien, 10 (47,6%) Leserbriefe/Kommentare, 3 (14,2%) Fallberichte und 3 (14,2%) Übersichtsarbeiten. Im Folgenden wird die bestehende Literatur strukturiert zusammengefasst und eine mögliche Umsetzung der Empfehlungen der American Academy of Ophthalmology (AAO) und des Royal College of Ophthalmologists (RCOphth) aufgezeigt.

Übertragungswege und Prävention von SARS-CoV-2

Nach derzeitigem Wissensstand breitet sich SARS-CoV-2 vor allem durch engen Kontakt mit infizierten Personen aus. Dabei wird der Betroffene Aerosolen ausgesetzt, die durch Husten, Niesen und Atmen entstehen 8 . Auch von einer Übertragung von asymptomatischen und präsymptomatischen Trägern wurde berichtet 9 ,  10 . Aus diesem Grund plädieren einige Experten und Institutionen für eine flächendeckende Verwendung von chirurgischen Gesichtsmasken, um sowohl die Verbreitung des Virus durch möglicherweise infizierte Personen als auch die Infektion gesunder Personen zu verhindern 8 ,  11 ,  12 . Während der augenärztlichen Tätigkeit variiert der Arbeitsabstand an der Spaltlampe zwischen Patient und Untersucher zwischen 20 und 40 cm. Viele Kliniken in Deutschland, so auch unsere, haben deshalb für das medizinische Personal und alle Patienten, die die Klinik betreten, obligatorische chirurgische Gesichtsmasken eingeführt. Ferner wurden Schutzschilde aus Plexiglas vorgeschlagen, die an der Spaltlampe befestigt werden können 13 ,  14 . Im Allgemeinen empfehlen Fachgesellschaften wie die AAO, die RCOphth und die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), die Verweildauer vor der Spaltlampe so gering wie möglich zu halten.

Neben der direkten Übertragung von Patient zu Patient kann der Kontakt mit infektiösen Partikeln auch über Oberflächen erfolgen. In einer experimentellen Studie fanden van Doremalen et al. nach bis zu 72 Stunden stabile Viruspartikel auf Oberflächen. Auf Kunststoff und Edelstahl waren sie im Gegensatz zu Kupfer und Karton stabiler 15 . Daher ist eine gründliche Desinfektion von Oberflächen und Geräten nach jedem Patienten unerlässlich. Wenn möglich sollten Einweg-Tonometerspitzen benutzt werden. Zur Inaktivierung von SARS-CoV-2 hat sich die Desinfektion mit Lösungen auf Alkoholbasis > 70% als wirksam erwiesen. Gängige Protokolle, die die Inaktivierung von Adenoviren einschließen, z. B. Bleichen (8,25% Natriumhypochlorit), scheinen ebenfalls eine ausreichende viruzide Aktivität aufzuweisen.

In mehreren Studien wurde RNA von SARS-CoV-2 in Tränenfilm- und/oder Bindehautabstrichen mittels reverser Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) nachgewiesen 5 ,  6 ,  16 . Xia et al. untersuchten 60 Tränen- und Bindehautproben von 30 Patienten, von denen 2 Proben eines einzigen Patienten positiv für SARS-CoV-2-RNA waren. Bemerkenswert ist, dass dies auch der einzige Patient mit klinischen Symptomen war 16 . Xia et al. konnten das Virus jedoch nicht isolieren 16 . Wu et al. untersuchten 38 Patienten, von denen 2 (5,3%) in der Bindehautprobe nachweisbare SARS-CoV-2-RNA aufwiesen, während 12 (31,6%) Augensymptome aufwiesen, die auf eine Bindehautbeteiligung hindeuteten. Ein Fallbericht, der den klinischen Verlauf eines 30-jährigen Patienten mit COVID-19 mit okulärer Beteiligung (follikuläre Konjunktivitis) dokumentiert, bestätigte virale RNA an den Tagen 13, 14 und 17, während weitere Tests am Tag 19 ein negatives Ergebnis ergaben 6 . Interessant ist, dass die Viruslast in den Bindehautabstrichen deutlich geringer war als in Nasen-Rachen-Abstrichen oder Sputum 6 . Im Gegensatz dazu konnte in einer anderen Studie von Seah et al., in der 64 Proben von 17 Patienten in den Wochen 1, 2 und 3 der Erkrankung analysiert wurden, keine virale RNA nachgewiesen werden, wobei nur 1 Patient Augensymptome aufwies 17 .

Der zelluläre Eintritt von SARS-CoV-2 – und damit die Infektion – erfolgt über den Angiotensin-Converting-Enzyme-2-Rezeptor (ACE-2-Rezeptor) 18 . Im Gegensatz zu ACE 1, das nahezu ubiquitär im Augengewebe vorkommt, ist ACE 2 interessanterweise nur in der Netzhaut 19 und im Kammerwasser vorhanden 20 . Daher ist es derzeit unklar, ob alleiniger Augenkontakt mit SARS-CoV-2 zu einer Infektion führen kann 17 . Basierend auf der aktuellen Literatur wird eine Infektion nach Exposition der Augenoberfläche gegenüber SARS-CoV-2 wahrscheinlich durch Drainage von Viruspartikeln über den Tränennasengang in den Respirationstrakt übertragen 21 ,  22 . Daher ist die Verwendung von Schutzbrillen oder Schutzschilden sehr wichtig 23 ,  24 ,  25 .

Was die luftübertragene Infektion betrifft, so konnten in den meisten Studien keine infektiösen Partikel in Luftproben nachgewiesen werden. Viruspartikel könnten jedoch durch kleine virusbeladene Tröpfchen oder Aerosole verteilt werden 26 . Die Virusstabilität in Aerosolen kann mehr als 3 Stunden betragen 15 .

Ophthalmologische Manifestationen von COVID-19

Bislang wurden die ophthalmologischen Manifestationen von COVID-19 in 2 Originalstudien und 3 Fallberichten beschrieben. Im Allgemeinen scheint eine Beteiligung des Auges selten zu sein. In der größten, nicht speziell ophthalmologischen Studie, Guan et al., die von einer Kohorte von 1099 Patienten mit COVID-19 berichteten, wurde in 0,8% der Fälle eine Bindehautinjektion festgestellt 27 . Wie von der AAO angegeben, stellt die Bindehautinjektion jedoch einen eher unspezifischen Befund dar, der auch durch die mechanische Beatmung verursacht werden kann, die in dieser Studie bei 6,1% der Patienten eingesetzt wurde.

In der größten ophthalmologischen Studie fanden Wu et al. bei 12 (31,6%) von 38 Patienten mit COVID-19 okuläre Symptome; bei 2 von ihnen (5,8%) wurde SARS-CoV-RNA gefunden. Zu den Symptomen gehörten Hyperämie, Chemosis, Epiphora und eine erhöhte Sekretion. Bei keinem der Patienten wurde eine verschwommene Sicht festgestellt 5 . Interessanterweise wiesen Patienten mit Augensymptomen mit größerer Wahrscheinlichkeit eine höhere Anzahl weißer Blutkörperchen und neutrophiler Granulozyten sowie höhere Werte von Procalcitonin, C-reaktivem Protein und Laktatdehydrogenase auf 5 . Da sich herausgestellt hat, dass diese Marker stark mit dem Schweregrad der Erkrankung korrelieren 28 , sollte in zukünftigen Studien eine mögliche Korrelation zwischen dem Vorhandensein okulärer Symptome und mittelschweren oder schweren Krankheitsverläufen untersucht werden. In einer anderen Studie fanden Seah et al. ähnliche Symptome bei 1 von 17 Patienten (5,8%), die eine konjunktivale Injektion und Chemosis entwickelten 17 . In ähnlicher Weise berichteten Chen et al. in einem Fallbericht erneut über entsprechende klinische Befunde bei einem Patienten mit Rötung, Fremdkörpergefühl und Tränen 6 . Zusätzlich fanden Chen et al. inferiore palpebrale Bindehautfollikel. In diesem Fallbericht wurden die okulären Symptome erstmals am Tag 13 nach Symptombeginn beschrieben, verbesserten sich am Tag 15 und waren am Tag 19 vollständig verschwunden 6 . In Analogie dazu fand ein anderer Fallbericht von Cheema et al. ähnliche konjunktivale Zeichen und zusätzlich eine Lidschwellung, Follikel und eine Keratitis, die sich mit subepithelialen Infiltraten mit darüberliegenden Epitheldefekten präsentierte 29 .

In einem Überblick über die Pathogenität von Coronaviren im Allgemeinen erläutern Seah et al., dass Konjunktivitis, anteriore Uveitis, Retinitis und Sehnervenentzündung in Katzen- und Mausmodellen dokumentiert sind 30 . Gegenwärtig ist unklar, ob SARS-CoV-2 über die Keratokonjunktivitis hinaus eine schwerere Augenerkrankung verursachen kann. Aufgrund des Vorhandenseins von ACE 2 in der Netzhaut 19 und im Kammerwasser 20 könnte jedoch eine Uveitis oder eine Beteiligung des hinteren Pols möglich sein – und vielleicht sogar mit einer erhöhten Viruslast verbunden sein. Da Patienten mit einer hohen Viruslast jedoch auch häufiger schwere oder kritische Erkrankungen entwickeln, könnten schwere Augenprobleme derzeit weitgehend unbemerkt bleiben, da diese Patienten häufig auf Intensivstationen wegen viel schwerwiegenderer, lebensbedrohlicherer Erkrankungen behandelt werden.

Klinische Anleitung zur ophthalmologischen Tätigkeit während der COVID-19-Pandemie

Im Kern zielen alle Maßnahmen, die zur Verlangsamung der Ausbreitung von COVID-19 ergriffen werden, auf eine „Abflachung der Kurve“ ab. Dies soll bedeuten, dass die maximale Anzahl der Patienten reduziert wird, die gleichzeitig erkranken (und in einem bestimmten Anteil intensivmedizinische Versorgung erforderlich machen), um so die Gesundheitssysteme vor Überlastung zu schützen 31 .

Aufgrund des hohen täglichen Patientendurchsatzes in Augenkliniken stehen Ophthalmologen in einer besonderen Verantwortung, die Exposition in Wartezimmern und während der körperlichen Untersuchung zu reduzieren. Hierbei gilt es auch, eine Übertragung vom Patienten auf den Arzt zu verhindern. Sowohl AAO als auch RCOphth haben umfassende Empfehlungen zur Patientenversorgung während der COVID-19-Pandemie ausgesprochen.

Planung von Terminen

Sowohl in der Fachliteratur als auch durch die AAO und das RCOphth wird allen Augenärzten dazu geraten, nur dringende Behandlungen durchzuführen 25 ,  32 ,  33 . Die RCOphth hat spezifische Empfehlungen für die meisten Subspezialitäten herausgegeben. Darunter finden sich die konservative Retinologie, die vitreoretinale Chirurgie, das Glaukom, die Kinderaugenheilkunde einschließlich Frühgeborenenretinopathie, die Uveitis und die okuloplastische Chirurgie 33 .

Die kürzlich veröffentlichte Moorfields Ophthalmological Risk Stratification and Implementation Guidance bietet detaillierte Empfehlungen für alle ophthalmologischen Fachbereiche, basierend auf einem 3-stufigen Risikoscore und der Vorgeschichte des Patienten in der Klinik (neuer Patient, Nachsorge, Operation) 34 . Bei Hochrisikopatienten wird empfohlen, die Behandlung fortzusetzen (z. B. akutes Winkelblockglaukom, neu diagnostizierte neovaskuläre AMD, neue aktive Panuveitis). Bei Patienten mit mittlerem Risiko könnte eine Fernberatung per Telefon oder Videoanruf die persönliche Vorstellung wirksam ersetzen und gleichzeitig das Übertragungsrisiko senken (z. B. milde endokrine Orbitopathie, Amblyopiebehandlung). Bei Patienten mit geringem Risiko (grauer Star mit leichter Sehminderung, kürzlich aufgetretene Chorioretinopathia centralis serosa) wird ein Aufschub um 6 Monate empfohlen.

Chirurgische Eingriffe

Wie bei der ambulanten Versorgung wird empfohlen, alle nicht dringenden chirurgischen Eingriffe zu verschieben. Im Allgemeinen wurde die Beurteilung chirurgischer „Notfälle“ von den Fachgesellschaften recht streng vorgenommen (z. B. gilt die Empfehlung der RCOphth, eine Vitrektomie bei einseitiger diabetischer Glaskörperblutung um 6 Monate aufzuschieben 34 ). Als weitere Orientierungshilfe hat die AAO eine Liste von Notfalloperationen veröffentlicht, die trotz der aktuellen Pandemie nicht hinausgezögert werden sollten 35 .

Klinische Studien

Bezüglich klinischer Studien gibt es ein weitgehendes Einvernehmen darüber, dass alle Beobachtungsstudien ausgesetzt werden sollten. Patienten, die Prüfsubstanzen erhalten, sollten die Studienbehandlung fortsetzen, wenn ein Entzug dieser Substanzen Schaden verursachen könnte. In den meisten Fällen sollte jedoch die Rekrutierung neuer Patienten für klinische Studien mit Prüfpräparaten unterbrochen werden 36 .

Screening auf COVID-19 und Triage

In vielen Kliniken und Arztpraxen wurde ein Screening auf COVID-19 umgesetzt, das für alle Patienten, die zu einem Termin kommen, gilt und durch geschultes Personal direkt im Eingangsbereich vor dem vollständigen Betreten der Einrichtungen durchgeführt wird ( Abb. 1 a, c ) 25 ,  37 ,  38 . Dazu müssen die Zugänge zur Klinik oder zur Praxis auf ein Minimum beschränkt werden. Das Personal sollte sicher hinter Schutzabschirmungen oder in maßgefertigten Kabinen untergebracht werden ( Abb. 1 c ). Die Patienten sollten wie folgt befragt werden:

Abb. 1

 Triageeinsatz an der Augenklinik der LMU, Universitätsklinikum München, während der COVID-19-Pandemie. a  Die Durchführung einer Triage am Haupteingang der Klinik ist essenziell, um Patienten mit COVID-19-Symptomen sofort zu isolieren sowie die Dringlichkeit der gewünschten augenheilkundlichen Konsultation zu beurteilen, besonders bei Patienten, die ohne vorherigen Termin vorstellig werden. Alle Patienten erhalten eine OP-Maske. b  Ein berührungsloses Temperaturmessgerät wird eingesetzt, um diejenigen Patienten aufzuspüren, die zwar (weitgehend) asymptomatisch sind, aber dennoch Fieber haben. c  Es wurden passgenaue Kabinen aufgestellt, um den direkten Kontakt zwischen Pflegepersonal und Patienten zu minimieren und die Ansteckungsgefahr zu reduzieren. Nachdem diese Maßnahmen Anfang März umgesetzt wurden, gab es bis zum 16. April 2020 keinen Fall von COVID-19-Übertragung zwischen Patienten und medizinischem Fachpersonal.

Hatten Sie innerhalb der letzten 14 Tage Kontakt mit Personen, bei denen COVID-19 diagnostiziert wurde oder die innerhalb der letzten 14 Tage Symptome von COVID-19 zeigten?

Sind Sie innerhalb der letzten 14 Tage international gereist?

Weisen Sie eines der folgenden Symptome von COVID-19 auf 39 ,  40 ,  41 ,  42 ?

Fieber, trockener Husten, Atemnot, Halsschmerzen, laufende Nase, Gliederschmerzen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Geruchs- und Geschmacksverlust, Übelkeit

Darüber hinaus plädieren einige Autoren für eine Messung der Körpertemperatur, was jedoch das Gesundheitspersonal zusätzlich einer Infektionsgefahr aussetzen könnte ( Abb. 1 b ) 43 . Wenn bei Patienten nach obigen Fragen keine SARS-CoV-2-Infektion vermutet wird, erfolgt eine ophthalmologische Triage gemäß den oben genannten Vorschlägen (Dringlichkeit, Risiko etc.; siehe „Terminplanung“). Beim Betreten der Klinik ist eine Händedesinfektion erforderlich und es werden obligatorische chirurgische Gesichtsmasken ausgehändigt 43 . Wenn Patienten Symptome von COVID-19 aufweisen, sollten sie dringend von Personal in persönlicher Schutzausrüstung (PSA) isoliert werden.

Warteraum

Um die Ansteckungsgefahr zu verringern, sollten die Warteräume so leer wie möglich gehalten werden. Dies erfordert eine Optimierung des Patientenflusses (Verschiebung von nicht dringenden Terminen, geeignete Ambulanz des Personals). Im Warteraum sollte von den Patienten ein Mindestabstand von 1,5 bis 2,0 m eingehalten werden. Das Entfernen von Stühlen (und das Aufstellen in angemessenem Abstand) kann dies erleichtern.

Reorganisation des Personals

Um die Ansteckungsgefahr innerhalb des medizinischen Personals zu verringern, wurde die Arbeit in getrennten Teams vorgeschlagen und in vielen Kliniken umgesetzt 43 . Diese Teams sollten nur ein Minimum an persönlichem Kontakt haben, und einige Kliniken haben für das nicht anwesende Team 50% Heimarbeit eingeführt. Da Heimarbeit das Infektionsrisiko sogar über das reine Arbeitsrisiko hinaus (weniger Pendeln usw.) weiter verringert, haben viele Behörden für beide Teams je 1 Woche in der Klinik/Büro und anschließend 1 Woche Heimarbeit im Wechsel eingeführt.

Gesichtsmasken und Spaltlampenschutzschilde

Viele Kliniken in Deutschland, auch unsere, haben eine obligatorische Maskenpflicht für alle Patienten und das gesamte medizinische Fachpersonal eingeführt. Es ist zu beachten, dass Masken mit Ausatemventil (z. B. FFP2, FFP3) nicht den Gegenüber schützen, und deshalb wohl alle mit einer zusätzlichen darüberliegenden chirurgischen Gesichtsmaske versorgt werden sollten. Die Vorteile eines breiten Einsatzes von Schutzmasken müssen gegenüber möglicher lokaler Engpässe abgewogen werden, und strenge Hygienemaßnahmen müssen implementiert werden. Ferner wurden Spaltlampenschutzschilde empfohlen. Sie können bei verschiedenen Spaltlampenherstellern bestellt oder aus flexiblen Plastikfolien selbst hergestellt und an der Spaltlampe befestigt werden. Zur Montage muss das Okular abgenommen werden 13 . Detaillierte Anweisungen finden sich hierzu online 14 . Eine gründliche Desinfektion der flexiblen, selbstgefertigten Schutzschilde ist in der Praxis schwer umzusetzen. Langfristig dürften deshalb professionelle Schutzschilde praktischer einzusetzen sein. Grundsätzlich sollte der Patient angewiesen werden, an der Spaltlampe nicht zu sprechen, um das Risiko einer Tröpfcheninfektion so niedrig wie möglich zu halten.

Schlussfolgerung

Das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2, das die derzeit pandemische COVID-19-Erkrankung auslöst, hat erhebliche Konsequenzen für die Augenheilkunde – sei es, weil die Augen einen wichtigen Infektionsweg darstellen, wahrscheinlich über die Tränenwege zur Nasenschleimhaut, oder wegen okulärer Manifestationen, die, wenn auch eher selten, die ersten Symptome dieser neuartigen Krankheit darstellen können 29 . Innerhalb kurzer Zeit hat die weltweite ophthalmologische Fachwelt substanzielle Erkenntnisse zu dieser neuen Entität gewonnen und wichtige Leitlinien entwickelt, wie wir unsere tägliche Pflicht zur Erhaltung des Augenlichts an diese komplexe Situation anpassen können. Während sich SARS-CoV-2 weiterhin weltweit ausbreitet und viele offene Fragen bleiben, besteht die Hoffnung, dass die anhaltende internationale Zusammenarbeit uns bald Möglichkeiten bieten wird, diese Pandemie zu bewältigen.