[Covid-19 in Refugee Shelters: The German Public Health Service Needs Strengthening Now].

The Covid-19 pandemic poses a major challenge for the management of collective accommodation centres for refugees. The often-overcrowded facilities hinder satisfactory implementation of social distancing and hygiene practices. Adequate information policies as well as a rapid, efficient management of suspected and confirmed Covid-19 cases are essential. However, scientific evidence on this is largely lacking. Besides partially implemented approaches, such as isolation areas or cluster quarantine, plans to evacuate overcrowded facilities should also be considered. The German Public Health Service (ÖGD) plays a vital role in the current Covid-19 pandemic. In order to fulfil their routine tasks of infection control and support health services management for refugee accommodation centres, the ÖGD urgently needs to be strengthened in terms of personnel and material. Additionally, means for a rapid exchange of best practice examples of Covid-19 interventions across federal states as well as collaborative structures and capacity within the ÖGD for accompanying operational research are needed. Refugees, their housing situation and their access to health care need to be included in pandemic plans. Only an integrative health care system can achieve regional and international targets for the control of Covid-19 and other infectious diseases. © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York.

Covid-19 in Flüchtlingsunterkünften: ÖGD jetzt weiter stärken

Mitte März 2020 wurde eine Erstaufnahmestelle für Geflüchtete mit über 500 Bewohner/innen unter Quarantäne gestellt, da ein Bewohner sich mit Covid-19 infiziert hatte. Laut Pressemeldungen eskalierte die Situation, als sich mehrere Geflüchtete den Quarantänebestimmungen widersetzten, sodass es zu einem größeren Polizeieinsatz kam. Anschließend wurde darüber spekuliert, ob die Bewohner/innen der Erstaufnahmestelle im Vorfeld ausreichend über die Ausbruchssituation informiert worden waren 1 . Auch in anderen Sammelunterkünften für Asylsuchende und Geflüchtete sowie in Anker-Zentren wurden vermutete wie bestätigte Fälle von Covid-19 bekannt. Dort gelang es jedoch, die Bewohner/innen zu informieren und sie zu motivieren, sich an den Quarantänemaßnahmen zu beteiligen. So unterschiedlich die lokalen Erfahrungen und die Berichterstattung sind: Außer Frage steht, dass in Sammelunterkünften für Geflüchtete ein hohes Risiko der Übertragung von SARS-CoV2 besteht, dem Erreger von Covid-19. Gleichzeitig gibt es aufgrund des föderalen Systems, wie auch in anderen Bereichen der Versorgung Geflüchteter, keine bundesweit einheitlichen Strategien zum Umgang mit diesem Risiko. Wir berichten zunächst über die Wohnsituation Geflüchteter in Deutschland und geben einen kurzen Überblick über bereits bestehende Überlegungen für das gesundheitsbezogene Management von Flüchtlingsunterkünften während der Covid-19-Pandemie. Gestützt auf Literatur u. a. zu Ausbrüchen viraler Erkrankungen in anderen Settings leiten wir ab, welche Handlungsoptionen ergriffen werden könnten und welche Evidenz generiert werden müsste. Vor allem aber argumentieren wir für eine weitere Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdiensts (ÖGD).

Unterbringung Geflüchteter in Deutschland

Geflüchtete werden in Deutschland in Aufnahmeeinrichtungen der Länder (Registrierungs-, Ankunfts- oder Anker-Zentren) bzw. nach Transfer in die Landkreise in Sammeleinrichtungen oder in dezentralen, privaten Unterkünften untergebracht 2 . Es existiert somit ein breites Spektrum unterschiedlicher Wohnbedingungen für Geflüchtete. In den Sammelunterkünften leben meist sehr viele Menschen auf engem Raum. Nach einer Studie unter 100 Sammelunterkünften in Sachsen lag die durchschnittliche Anzahl der Bewohner pro Unterkunft im Sommer 2018 bei 87 Personen, wobei das Viertel der am stärksten belegten Unterkünfte sogar zwischen 110 und 376 Bewohner aufwies. In der Regel war dort mindestens ein Gemeinschaftsraum vorhanden 3 . Basierend auf der IAB-BAMF-SOEP-Befragung von Geflüchteten, die zwischen 2013 und 2016 nach Deutschland gekommen sind, lebte zwischen Juni und Dezember 2016 etwa knapp die Hälfte der befragten Geflüchteten in Sammelunterkünften 2 . Etwa jeder fünfte Befragte aus diesen Sammelunterkünften gab an, in provisorischen Einrichtungen zu leben, wie z. B. in Containeranlagen oder in Hallen. Etwa die Hälfte der Befragten aus den Sammelunterkünften lebte in umgewidmeten Gebäuden wie ehemaligen Schulen, Bürogebäuden oder in Hotels 2 . Unabhängig von der Art der Sammelunterkunft stand 51% der dort Lebenden keine abgeschlossene Wohneinheit zur Verfügung und die durchschnittliche Wohnfläche betrug etwa 11 qm pro Person. Im Vergleich dazu wohnten die Befragten aus den Privatunterkünften mehrheitlich in festen Wohngebäuden bestehend aus mehreren Einzelwohnungen und hatten in der Regel drei Räume zur Verfügung. Die durchschnittliche Wohnfläche war mit 29 qm pro Person fast dreimal so groß wie in den Sammelunterkünften 2 . Social-Distancing-Maßnahmen sind in Sammelunterkünften wesentlich schwerer umzusetzen als in Privatunterkünften, zumal manche Sammelunterkünfte einen nur provisorischen Charakter haben. Sind Geflüchtete dort in Mehrbettzimmern untergebracht, so fehlen Ausweichmöglichkeiten aufgrund des begrenzten Raumes. Häufiges Händewaschen ist in Gemeinschafts-Sanitäreinrichtungen nur unzureichend umsetzbar; Gemeinschaftsküchen müssten sequenziell statt gemeinsam genutzt werden. Die folgenden Überlegungen zum Aspekt der Unterbringung Geflüchteter fokussieren daher auf Sammelunterkünfte, während die Überlegungen zur Aufklärung über Covid-19 und zum Anspruch auf gesundheitliche Leistungen für alle Geflüchteten gelten.

Infektionsepidemiologische Überlegungen zu geschlossenen Settings

Covid-19 wird überwiegend direkt als Tröpfcheninfektion oder auf dem Umweg über Oberflächen wie Türklinken auf Schleimhäute der Atemwege oder des Auges übertragen. Ersten Hinweisen zufolge finden 85% der Übertragungen innerhalb von Haushalten statt 4 , was für ein außerordentlich hohes Übertragungspotenzial in Sammelunterkünften spricht. Dementsprechend käme gerade dort dem Social Distancing und Hygienemaßnahmen besonders große Bedeutung zu. Analysen des Robert Koch-Instituts (RKI) zu Ausbrüchen von meldepflichtigen Infektionserkrankungen in Sammelunterkünften für Geflüchtete (2004–2014) zeigen, dass ein Großteil der Ausbrüche auf Tröpfchen- und Schmierinfektionen zurückgehen, die unter besseren Lebens- und Hygienebedingungen (sowie ggf. effektivem Impfschutz) vermeidbar wären 5 .

Epidemiologische Daten zum Management von Covid-19-Ausbrüchen in deutschen Flüchtlingsunterkünften liegen noch nicht vor. Es lassen sich auch nur begrenzt Parallelen zu Ausbrüchen in anderen geschlossenen Settings ziehen (z. B. Senioren- und Pflegeheimen, Vollzugsanstalten), zumal diese bislang ebenfalls noch nicht wissenschaftlich aufgearbeitet sind. Für Settings mit institutionalisierter Unterbringung fehlt eine einheitliche Strategie: Maßnahmen des internen Containments bei hohen Fallzahlen stehen Ansätzen gegenüber, betroffene Einrichtungen umgehend zu räumen und die Bewohner/innen auf andere Einrichtungen zu verteilen 6 7 . Einige Bundesländer planen jetzt die Einrichtung von Isolierkrankenhäusern, um erkrankte Bewohner/innen von Senioren- und Pflegeheimen unterzubringen.

Ein wissenschaftlich besser untersuchtes Beispiel ist das Management von Covid-19 auf Kreuzfahrtschiffen. Auch dort befinden sich große Zahlen von Menschen auf (relativ) engem Raum. Aufgrund der besseren Unterbringung (oft Zweibett-Kabinen mit eigenen Sanitäranlagen) können Hygienemaßnahmen und Social Distancing jedoch viel besser umgesetzt werden als in Sammelunterkünften. Dennoch gibt es deutliche Belege, dass eine rechtzeitige Evakuierung des Schiffs die Zahl von Krankheitsfällen (und damit implizit auch von schweren Verläufen) stärker senken kann als eine Quarantäne des Schiffs mit Isolierungsmaßnahmen für die Personen an Bord 8 .

Die wissenschaftlichen Belege zum Management auf Kreuzfahrtschiffen lassen sich mangels anderer wissenschaftlicher Erkenntnisse zumindest in begrenztem Maße auf die Situation der Sammelunterbringung übertragen. Die Belege sprechen dafür, Pläne für die Evakuierung aller dicht belegten Einrichtungen und die Verteilung ihrer Bewohner/innen auf Einrichtungen mit geringer Belegungsdichte oder Privatunterkünfte vorzuhalten, v. a. auch angesichts dessen, dass nicht alle Einrichtungen in einem guten baulichen Zustand sind 3 . Ein solches Vorgehen erscheint zielführender, als reflexiv ein „Containment nach innen“ umzusetzen und die gesamte Einrichtung unter Quarantäne zu stellen – ganz besonders, wenn Social Distancing und Hygienemaßnahmen innerhalb des Settings nicht ausreichend umgesetzt werden können. Darüber hinaus wirft dieses Vorgehen der „Kollektivquarantäne“ institutionalisierter Settings erhebliche ethische und rechtliche Fragen auf, da die Maßnahme einem (zumindest temporären) Freiheitsentzug gleicht, welcher ohne labordiagnostisch bestätigte Infektion jeder einzelnen Person auch durch das Infektionsschutzgesetz (IfSG) nicht abgedeckt sein dürfte.

Alternativ werden zentralisierte Lösungen diskutiert und teilweise bereits umgesetzt. Ist ausreichend Platz vorhanden, so lässt sich in einer Aufnahmeeinrichtung ein Isolierbereich für alle positiv auf Covid-19 getesteten Bewohner/innen einrichten oder sogar eine Clusterquarantäne für alle Fälle aus Einrichtungen einer Region umsetzen. Für einen solchen größeren Isolierbereich sollte eine Infektionsambulanz etabliert werden, die auch am Wochenende zumindest eine ärztliche Rufbereitschaft hat. Zum einen hilft sie, medizinisch unnötige Überweisungen in Krankenhäuser zu vermeiden. Zum anderen unterstützt sie die Versorgung der (Verdachts-)Fälle bei nicht Covid-bedingten Gesundheitsproblemen. Eine ausreichende Versorgung mit Materialien wie Mundschutz für Fachpersonal und Erkrankte und mit Desinfektionsmitteln für Flächen und Türgriffe muss gewährleistet sein. Desinfektionsmittel müssen den Wirkungsbereichs B aufweisen, also mindestens „begrenzt viruzid“ sein. Die jeweils aktuellsten Informationen dazu sowie zum Schutz von Gesundheitspersonal finden sich auf der RKI-Website https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Hygiene.html (Zugriff am 2.4.2020). Bei der Entscheidung für eine zentralisierte Lösung ist auch die Verfügbarkeit getrennter Toilettenanlagen für Infizierte zu bedenken. Sie sind unabdingbar, da Covid-19 bei manchen Infizierten mit Diarrhöe einhergeht und das Virus vermutlich auch mit dem Stuhl ausgeschieden und fäkal-oral übertragen werden kann 9 . In Bundesländern, in denen Sanitäranlagen und Küchen der privaten Reinigungspflicht der Bewohner/innen unterliegen, wäre zumindest im Quarantänebereich eine professionelle Reinigung anzustreben. Insgesamt stellt sich jedoch bei den fragilen und heterogenen Strukturen der Aufnahmeeinrichtungen und Sammelunterkünfte und angesichts der immensen organisatorischen Herausforderungen bei der praktischen ärztlichen, hauswirtschaftlichen und humanitären Versorgung die Frage nach der (Kosten-)Effektivität dieser Maßnahmen, verglichen mit einer Unterbringung in dezentralen Wohneinheiten.

Informationsvermittlung, Motivation und Partizipation

Von Geflüchteten wird erwartet, dass sie als solidarischer Teil der Gesellschaft agieren und sich an Maßnahmen des Social Distancing und der Isolierung beteiligen, obwohl sie selbst sozialen Einschränkungen unterliegen, etwa bei der Wahl des Wohnorts und beim Zugang zum Arbeitsmarkt. Eine Situation permanenter Kontrolle ohne ein absehbares Ende, wie sie bei der Quarantäne einer Einrichtung oder bei einem Lockdown erlebt wird, verschärft die sozialpsychologische Belastungssituation. Dies kann einerseits zu Entsolidarisierung und Demotivation führen, andererseits mit einer Zunahme häuslicher Gewalt gegen Frauen und Kinder sowie gegen Minderheiten innerhalb der Einrichtung einhergehen (wie dies ähnlich auch in der Mehrheitsbevölkerung befürchtet wird). Auf der Website der Beauftragten der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration https://www.integrationsbeauftragte.de/ib-de (zuletzt aufgerufen 2.4.2020) werden Informationen zu einem kostenlosen Hilfetelefon sowie einer Chat- und Email-Beratung zum Thema häusliche Gewalt bereitgestellt, angeboten in 18 Sprachen.

Herausfordernd ist (gleichfalls wie in der Mehrheitsbevölkerung) die Vermittlung von epidemiologisch gebotenen, aber intuitiv nicht nachvollziehbaren Maßnahmen im Rahmen von Isolierung oder Quarantäne. Dazu gehört, dass Menschen, die sich noch gesund fühlen, trotzdem ansteckend sein können 4 . Das trifft möglicherweise besonders auf Kinder zu, weswegen sie nicht mehr von älteren Familienmitgliedern betreut werden dürfen. Hinzu kommt die fehlende Aussagekraft des derzeit verfügbaren Tests auf das Virus: Wer negativ getestet ist, ist nicht vor einer Infektion geschützt. Auch das muss vermittelt werden.

Hinweise auf Risikopersonen im eigenen persönlichen Umfeld (Ältere, Menschen mit Atemwegserkrankungen oder mit Diabetes) könnten ein eigenverantwortliches, risikobewusstes Verhalten fördern. Berichte aus den Herkunftsländern der Betroffenen über dort getroffene Vorsorgemaßnahmen oder dort entwickelte innovative Ansätze zur Kontrolle von Covid-19 10 könnten zudem die Kommunikation vereinfachen und sich positiv auf die Kooperationsbereitschaft auswirken. Zu allen Aspekten der Vermittlung wäre einerseits ein Erfahrungsaustausch innerhalb des ÖGD im Sinne der Best Practice hilfreich, andererseits eine Zusammenarbeit mit Wissenschaftseinrichtungen, etwa zur systematischen Durchsicht der internationalen wissenschaftlichen Literatur.

Von der genannten Website der Beauftragten können mehrsprachige Flyer mit Hinweisen zur Hygiene und Quarantäne sowie zum Schutz vor Infektionen mit Covid-19 heruntergeladen werden. Auch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) stellt bereits Informationsmaterialien zu den erforderlichen Schutzmaßnahmen in vielen Sprachen zur Verfügung. Diese Materialien sind naturgemäß eher auf das Setting Privathaushalt und dort umsetzbare Hygienemaßnahmen bezogen. Für die Zielgruppe der Geflüchteten in Sammelunterkünften wären mehr Materialien erforderlich, die in Form und Inhalt stärker an die konkrete Situation angepasst sind. Poster mit Bildinformationen und Piktogrammen erscheinen besonders geeignet, wenn Menschen angesprochen werden, die seltene Sprachen sprechen oder nicht lesen können. Hilfreich wären außerdem kurze Videoclips, die in den wichtigsten Sprachen zur Verfügung stehen und ohne Informationsverlust auf kleinen Handy-Bildschirmen angesehen werden können. Die Homepage www.medbox.org stellt mehrsprachiges Material in ihrer neuen COVID-19 Toolbox sowie in der Refugee Toolbox zur Verfügung (zuletzt aufgerufen 2.4.2020). Die Wirksamkeit der als wünschenswert beschriebenen Materialien muss noch geprüft werden. Bekannt ist bereits, dass es nicht ausreicht, Poster aufzuhängen und Informationen weiterzugeben. Hygienepraktiken müssen zusätzlich vorgelebt und gemeinsam eingeübt werden. Durch mangelnden WLAN-Ausbau sind Informationsmaterialien manchmal nur in Gemeinschaftsräumen zugänglich. Damit Geflüchtete auch in ihren Wohnräumen Zugang zu essentiellen Gesundheitsinformationen haben, können auf den Fluren WLAN-Repeater montiert werden.

International gibt es Richtlinien zu den humanitären Standards bei der Kontrolle von Covid-19 in Flüchtlingsunterkünften. Sie finden sich auf der Webseite von SPHERE: https://spherestandards.org/coronavirus/ (zuletzt aufgerufen 2.4.2020). Sie weisen nicht nur auf Hygienemaßnahmen hin, sondern decken auch grundlegende Aspekte von Kommunikation, Würde und Beteiligung der Bewohner/innen ab. Die betreffenden Materialien sind auf Englisch und daneben u. a. auf Arabisch und Farsi verfügbar. Sie könnten somit ein Hilfsmittel sein, um Multiplikator/innen unter den Geflüchteten auszubilden. Auf diese Ressourcen – z. B. Gesundheitspersonal unter den Geflüchteten in den Einrichtungen selbst, eine Praxis, der sich in der internationalen Nothilfe alle großen Hilfsorganisationen bedienen – wird noch zu wenig zurückgegriffen. Jenseits der zielorientierten Überlegungen zur Kontrolle von Covid-19 sollte die Gelegenheit genutzt und die stärkere Partizipation Geflüchteter auch unter dem Aspekt menschlicher Würde umgesetzt werden.

Gesundheitsversorgung

Die Einschränkung des Anspruchs auf Gesundheitsleistungen nach §4 Asylbewerberleistungsgesetz zeigt trotz des Kontingenzparagrafen 6 in einer Pandemiesituation unbeabsichtigte Wirkungen. Notwendige Behandlungen sind nicht nur durch Kostenübernahmeanträge kompliziert zu beantragen; sie können sich zusätzlich verzögern und durch Exazerbation des Gesundheitsproblems zu einer Überbeanspruchung des Akutversorgungssystems führen. Aus dieser Perspektive sollte mittelfristig nochmals über die flächendeckende Einführung der elektronischen Gesundheitskarte diskutiert werden. Bei Infektionskrankheiten hilft sie, Behördengänge und unnötige Kontakte zu Sozialarbeiter/innen zu vermeiden. In jedem Fall müssen Geflüchtete über die lokal korrekten Zugangswege ins Gesundheitssystem bei Verdacht auf Covid-19 informiert werden. Der Zugang muss niedrigschwellig gestaltet werden. Besonders wichtig ist, dass Geflüchtete sich sicher sein können, bei Erkrankungsverdacht nicht abgeschoben zu werden oder im Asylverfahren benachteiligt zu werden.

Bei der Etablierung von Isolierungsmaßnahmen muss die Versorgung von Geflüchteten mit chronischen Erkrankungen mit eingeplant werden, was in zentralisierten Einrichtungen mit eigener Ambulanz einfacher umzusetzen sein dürfte. Das gilt insbesondere für chronische Erkrankungen, die das Risiko schwerer Verläufe von Covid-19 erhöhen. Ein Beispiel dafür ist Diabetes, ein bereits in jüngeren Jahren vergleichsweise häufiges Gesundheitsproblem in Herkunftsländern Geflüchteter im östlichen Mittelmeerraum 9 11 . Raucher/innen müssen darauf hingewiesen werden, dass sie wahrscheinlich ein erhöhtes Risiko haben, sich mit dem Covid-19-Erreger zu infizieren und schwere Komplikationen zu entwickeln.

Zu zusätzlichen gesundheitlichen Belastungen kommt es, wenn die psychotherapeutische Behandlung traumatisierter Menschen nicht fortgeführt werden kann. Wenn Geflüchtete vor oder während ihrer Flucht gewaltsam festgehalten worden waren, können Maßnahmen wie ein Screening auf Infektionen, individuelle Isolierung, Quarantäne der Einrichtung oder ein Lockdown zur Verstärkung posttraumatischer Stresserscheinungen führen 12 13 . Dies wiederum kann die weitere Kooperation der Betroffenen sowie ihre Bereitschaft, Social-Distancing-Maßnahmen einzuhalten, gefährden.

Trotz Isolierung oder Quarantäne sollte sichergestellt werden, dass fehlende Erstimpfungen bei Kindern (insbesondere gegen Masern) durchgeführt werden; Auffrischungsimpfungen können ggf. wenige Wochen aufgeschoben werden (hierzu bereitet die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) eine Empfehlung vor). Ältere Menschen, insbesondere Menschen mit Herz- oder Lungenkrankheiten oder Diabetes, sollen laut der Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) gegen Pneumokokken geimpft werden. Die RKI-Aufstellung des Mindest-Impfangebots für Asylsuchende enthält diese Impfung nicht 14 . Hier könnten die Länder entsprechende Ergänzungen des Angebots vornehmen. Bei der Organisation der Impfungen müssen Ansammlungen von Wartenden vermieden werden.