[Pediatric pulmonolgy: Children's wheezes].

Liens d'intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêts.

Complexe, l'asthme de l'enfant… complexe car il s'agit du début de l'histoire, que les mécanismes qui l'initient sont multiples et diverses, complexe aussi car les données de travaux antérieurs sont parfois remises en cause, notamment la pré-éminence des rhinovirus comme acteur clé de l'initiation. Mieux comprendre les racines de l'asthme et entrevoir de nouveaux mécanismes comme autant de pistes de traitement ont prévalu dans le choix des premiers papiers présentés : l'association entre virus et asthme, puis le remodelage, enfin le traitement par macrolides.

Autre situation fréquente chez l'enfant : le syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS). L'augmentation des demandes de polysomnographie rend l'accessibilité à l'examen difficile. Il parait important de cibler les patients fortement suspects de SAOS avant d'envisager d'autres examens ou prise en charge. On entrevoit donc le rôle d'un score établi par questionnaire. C'est l'un d'eux qui est présenté.

D'autres maladies que l'asthme trouvent leur origine dans l'enfance. Ainsi, les séquelles de la dysplasie pulmonaire, conséquence de l'immaturité pulmonaire des prématurés pourraient favoriser l’émergence d'une BPCO, avec une susceptibilité liée notamment à la longueur des télomères. Une superbe étude a été menée en France à partir de la cohorte EPIPAGE (Étude EPIdémiologique sur les Petits Ages Gestationnels), à partir de la mesure de longueur des télomères chez 236 anciens prématurés et 38 contrôles, qui ont aussi bénéficié à l'adolescence d'une exploration pulmonaire.

Enfin, les maladies infectieuses sont une part importante de la pneumopédiatrie. Prédire le diagnostic de pneumopathie reste une gageure, comme l'illustre le dernier article. La radio de thorax a encore de beaux jours devant elle.

Le type de virus responsable des infections respiratoires de la petite enfance n'est pas associé au risque de développer un asthme.

Bønnelykke K, Hawwa Vissing N, Sevelsted A et al. Association between respiratory infections in early life and later asthma is independent of virus type. J Allergy Clin Immunol 2015;136:81-6.

Introduction

Les infections des voies aériennes respiratoires inférieures dans les premières années de vie ont été décrites comme facteur de risque de développer un asthme. Cette association a conduit à l’étude du rôle spécifique du type de virus respiratoire en cause tel que le rhinovirus ou le virus respiratoire syncytial dans le développement de l'asthme [1, 2]. Plusieurs virus respiratoires et bactéries entrainent les mêmes symptômes respiratoires [3]. L'objectif de l’étude est d’étudier de façon prospective l'association entre le type de virus ou de bactérie responsable d'infections respiratoires de la petite enfance et le développement ultérieur d'un asthme.

Matériel et méthode

Les enfants étudiés sont issus de la cohorte néonatale COPSAC (Copenhague Prospective Study on Asthma in Childhood) 2 000 qui a inclus 411 nouveau-nés à un mois de vie issus de mères asthmatiques en excluant les nouveau-nés prématurés et ceux suspects de pathologies chroniques avant inclusion. Pendant les trois premières années de vie, lors d’épisodes infectieux respiratoires (durant plus de trois jours) une aspiration naso-pharyngée était pratiquée à la recherche de virus et bactéries : neuf virus respiratoires (virus respiratoire syncytial, rhinovirus, picornavirus, coronavirus 229E et OC43, virus parainfluenza 1-3, virus influenza AH1 1H3 et B, pneumovirus, adenovirus et bocavirus) et trois bactéries pathogènes des voies respiratoires (Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influenzae et Moraxella catarrhalis) ont été recherchés. Parmi les 411 nouveau-nés de la cohorte, 313 enfants ont eu un suivi prospectif complet avec la détermination du statut ou non asthmatique à sept ans.

Résultats

La majorité des enfants (228/313 enfants) ont eu entre un et cinq épisodes respiratoires notables (> trois jours) dans les trois premières années de vie. Au total, un virus a été retrouvé dans 65 % des 650 aspirations réalisées : rhinovirus (23 %), VRS (19 %), coronavirus (12 %) et une bactérie a été mise en évidence dans 87 % des 414 aspirations : Streptococcus pneumoniae (48 %), Haemophilius influenzae (45 %) et Moraxella catarrhalis (50 %). La prévalence de l'asthme à sept ans était de 15 %.

Tous les virus et les bactéries identifiées au moment de symptômes respiratoires dans la petite enfance étaient associés au risque d'asthme à sept ans avec des odds ratios similaires pour l'ensemble des virus et des bactéries étudiés. Le nombre d’épisode respiratoire par enfant était significativement associé à l'asthme à sept ans (OR, 1,43 [IC95 %, 1,26-1,61]; p < 0,0001).

Après ajustement des résultats au nombre d’épisodes respiratoires, l'association entre la présence de virus ou de bactérie dans les infections de la petite enfance et la survenue d'un asthme ultérieur n'existait plus. En revanche, l'association entre le nombre d’épisodes respiratoires et l'asthme restait significative après ajustement au type de virus et bactérie retrouvée (OR 1,39 [IC95 %, 1,21-1,59] p < 0,001).

Commentaires

Le résultat principal de l’étude est qu'il n'y a pas d'association avec le type de virus ou bactérie entrainant des infections respiratoires dans la petite enfance et la survenue d'un asthme à l’âge de sept ans. L’étude suggère que le nombre d’épisodes respiratoires de la petite enfance est le risque principal de développer un asthme plutôt que le type de virus ou de bactérie.

La force principale de l’étude est qu'il s'agit d'une étude de cohorte néonatale avec peu de perdu de vue et un suivi régulier des enfants. Les études précédentes suggéraient le rôle du rhinovirus et du VRS dans le développement d'un asthme mais les données étaient issues d'un nombre plus faible de patients [1, 4]. Les enfants avec une infection respiratoire basse due à un rhinovirus avaient un risque plus important de développer un asthme plus tard par rapport aux enfants ne présentant pas d'infection. Cependant, il pouvait s'agir déjà du début d'un asthme ou bien l'infection en elle même (et non le type de virus) qui peut engendrer un asthme.

Il s'agit de la 1re étude qui a étudié l'association de la présence de bactérie dans les aspirations naso-pharyngées et le risque de développer un asthme et qui n'a pas montré d'association.

Les limites de l’étude sont qu'il s'agit d'une étude observationnelle ne permettant pas de conclure sur l'effet des causes potentielles des infections virales respiratoires. Par ailleurs, du fait de la taille de l’étude, l'effet de la présence ou non d'une sensibilisation n'a pas pu être étudié.

Conclusion

Le nombre d’épisodes respiratoires les premières années de vie et non pas l'agent responsable des symptômes respiratoires était associé avec le risque de développer un asthme. Les prochaines études doivent donc s'intéresser à la susceptibilité et à la réponse de l'hôte aux infections respiratoires.

Nouvelles connaissances

Le nombre d’épisodes infectieux respiratoires durant les trois premières années de vie est le risque principal de développer un asthme à sept ans plutôt que le type de virus ou de bactérie.

Chez les enfants dont la mère est asthmatique, le nombre d ‘épisodes infectieux respiratoires durant les trois premières années de vie est associé à l'asthme à l’âge de sept ans. Le type d'agent infectieux n'est pas associé à l'asthme. Les études devraient à l'avenir se focaliser sur l’étude de la susceptibilité aux infections.

Pour la pratique

Le type de virus retrouvé n'est pas un facteur de risque d'asthme : N'y aurait t'il pas d'intérêt à réaliser des virologies nasales en pratique courante ?

Le nombre d’épisodes respiratoires de la petite enfance est un facteur de risque de développer un asthme plus tard : Ne faudrait-il pas être plus vigilant chez les enfants présentant des infections respiratoires répétées et un terrain familial à risque (Fig. 1 ) ?

Figure 1

Risque de développer un asthme à l’âge de sept ans en fonction du type de v'rus ou bactérie retrouvé lors d'infections respiratoires durant les trois premières années de vie. cercle = odd ratio brut; triangle = odd ratio ajustés (ajustés au nombre total d’épisodes respiratoires par enfant); RV = rhinovirus : RSV = v'rus respiratoire syncytial.

Tableau 1

Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ).

Please answer the following questions as they pertain to your child in the past month.

1. While sleeping, does your child :Snore more than half the time ?	Y N DK
Always snore ?	Y N DK
Snore loudly ?	Y N DK
Have “heavy” or loud breathing ?	Y N DK
Have trouble breathing, or struggle to breathe ?	Y N DK
2. Have you ever seen your child stop breathing during the night ?	Y N DK
3. Does your child :
Tend to breathe through the mouth during the day ?	Y N DK
Have a dry mouth on waking up in the morning ?	Y N DK
Occasionally wet the bed ?	Y N DK
4. Does your child :
Wake up feeling unrefreshed in the morning	Y N DK
Have a problem with sleepiness during the day	Y N DK
5. Has a teacher or other supervisor commented that your child appears sleepy during the day ?	Y N DK
6. Is it hard to wake your child up in the morning ?	Y N DK
7. Does your child wake up with headaches in the morning ?	Y N DK
8. Did your child stop growing at a normal rate at any time since birth ?	Y N DK
9. Is your child overweight ?	Y N DK
10. This child often :
Does not seem to listen when spoken to directly	Y N DK
Has difficulty organizing tasks and activities	Y N DK
Is easily distracted by extraneous stimuli.	Y N DK
Fidgets with hands or feet or squirms in seat.	Y N DK
Is “on the go” or often acts as if “driven by a motor.”	Y N DK
Interrupts or intrudes on others (e.g., butts into conversations or games)	Y N DK

Y = ou; N = non; NK = ne sait pas / Score = nombre de réponses positives/nombres d'items avec une réponse « oui » ou « non »

Score > 0.33 suggère un haut risque de syndrome d'apnées obstructives [2]