[Recommendations for critically ill patients with COVID-19].

Vorbemerkung

Das neuartige Coronavirus erhielt den offiziellen Namen „SARS-CoV-2“; klinisches Bild und Erkrankung werden als „COVID-19“ bezeichnet.

Einleitung

Diese Empfehlung soll Ärzten auf Intensivstationen, die Patienten mit COVID-19 betreuen, eine Hilfestellung geben. Dabei ist zu beachten, dass es sich bei dem aktuellen COVID-19-Ausbruchsgeschehen um eine sich sehr dynamisch entwickelnde Situation handelt. Der aktuelle intensivmedizinische Wissensstand bezieht sich überwiegend auf Beobachtungen aus China und Italien [1]. Umfangreiche Informationen zum Erreger und zum Ausbruchsgeschehen finden sich auf der Homepage des Robert Koch-Instituts (RKI, www.rki.de). Grundsätzlich empfehlen wir, sich in einem multidisziplinären Team im Krankenhaus mit der Thematik zu befassen. Dazu sollten in jedem Fall Intensivmediziner, Pflegekräfte, Infektiologen und Krankenhaushygieniker gehören.

Eine Infektionsübertragung durch infizierte Personen erfolgt in der Regel über Tröpfcheninfektion und bei engen Kontakten. Daher ist eine konsequente Umsetzung der Basishygiene (einschließlich der Händehygiene) sowie der Personalschutzmaßnahmen essenziell.

Diagnostik

Der Nachweis des SARS-CoV‑2 erfolgt aus einem tiefen Rachenabstrich oder aus Rachenspülwasser mittels PCR. Bei negativem Testergebnis und dringendem klinischem Verdacht sollte eine zweite Probe getestet werden. Bei Patienten im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht, sodass die Gewinnung von Tracheobronchialsekret hilfreich ist.

Krankheitsbild

Die Erkrankung manifestiert sich als Infektion der Atemwege mit den Leitsymptomen Fieber und Husten. Bei 81 % Patienten ist der Verlauf mild, bei 14 % schwer und 5 % der Patienten sind kritisch krank [2]. Zur Aufnahme auf die Intensivstation führt im Regelfall Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz (>30/min), dabei steht eine Hypoxämie im Vordergrund. Oft zeigen sich dann bereits pulmonale Infiltrate in der Bildgebung [3]. Mögliche Verlaufsformen sind die Entwicklung eines ARDS sowie, bisher eher seltener, eine bakterielle Koinfektion mit septischem Schock. Weitere beschriebene Komplikationen sind zudem Rhythmusstörungen, eine myokardiale Schädigung sowie das Auftreten eines akuten Nierenversagens. Die Zeitdauer vom Beginn der Symptome bis zur Aufnahme auf die Intensivstation beträgt ca. 10 Tage [4].

Labor

Laborchemisch zeigt sich häufig (ca. 80 %) eine Lymphopenie, bei einem Drittel der Patienten mit Leukopenie. Die meisten Patienten haben einen normalen Prokalzitoninwert, bei deutlich erhöhten Werten muss an eine bakterielle Superinfektion gedacht werden. Das CRP ist häufig erhöht, dabei scheinen sehr hohe Werte mit einer schlechteren Prognose zu korrelieren [5]. Eine Thrombozytopenie, LDH-Wert-Erhöhung oder D‑Dimer-Wert-Erhöhung findet sich bei ca. 40 % der Patienten. Nach den bisherigen Erfahrungen deuten steigende Werte (insbesondere >400 IU/ml) der unspezifisch erhöhten LDH auf einen schwereren Verlauf hin. Bei einem kleineren Teil der Patienten finden sich Troponinerhöhungen, die Relevanz ist unklar.

Bildgebung

Im konventionellen Röntgenbild zeigen sich bei intensivpflichtigen Patienten oft bilaterale Infiltrate. In der CT finden sich bereits sehr früh im Lauf der Erkrankung bilaterale, subpleural imponierende Milchglastrübungen [6] und eine Konsolidierung von Lungenabschnitten [7]. Aufgrund des Risikos für Mitarbeiter und Patienten sollte eine CT bei Intensivpatienten nur bei therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden [8]. Bettseitige Untersuchungen (Ultraschall) werden bevorzugt.

Unterbringung/Hygienemaßnahmen

Die Unterbringung erfolgt vorzugsweise einzeln in einem Isolierzimmer, idealerweise mit Schleuse/Vorraum. Im Fall einer ausgeprägten Epidemie/Pandemie sollte eine Kohortenisolation angestrebt werden. Zugang zum Patienten erfolgt nur durch für die Versorgung von COVID-19-Patienten geschultes Personals, das möglichst von der Versorgung anderer Patienten freigestellt wird. Dabei ist die Zahl der Personen, die das Zimmer betreten, auf ein Minimum zu reduzieren (Besuchsverbot). Der Personaleinsatz sollte bedarfsgerecht sein. Bei der Betreuung der Patienten ist unbedingt auf eine konsequente Umsetzung der Basishygiene (einschließlich Händehygiene) sowie auf die korrekte Verwendung der persönlichen Schutzausrüstung (PSA) zu achten. Laut Empfehlungen des RKI besteht die persönliche Schutzausrüstung aus Schutzkittel, Einweghandschuhen, dicht anliegender Atemschutzmaske (FFP2 bzw. FFP3 oder Respirator bei ausgeprägter Exposition gegenüber Aerosolen, z. B. bei Bronchoskopie oder anderen Tätigkeiten, bei denen Aerosole entstehen können) und Schutzbrille. Wichtig ist die korrekte Verwendung der PSA, dies beinhaltet das kontrollierte Anlegen (insbesondere Dichtsitz der Maske) und das korrekte Ablegen (mit mehrfachen Händedesinfektionen), die Mitarbeiter sollten diesbezüglich geschult sein. Konkrete Empfehlungen zu den notwendigen Hygienemaßnahmen (räumliche Unterbringung, Personalschutzmaßnahmen, Desinfektion, Reinigung, Abfallentsorgung und Krankentransport) finden sich auf der Homepage des RKI [9]. Die Festlegung von Maßnahmenbündeln sollte für jede medizinische Einrichtung lageangepasst durch ein Expertengremium erfolgen.

Medikamentöse Therapie

Für eine spezifische antivirale Therapie liegen bislang noch keine ausreichenden Daten vor. Es gibt Therapieversuche mit einer Reihe von Substanzen (Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Camostat, Remdesivir etc.). Ein Einsatz kann unter Umständen nach einer Benefit-Risiko-Abwägung als Einzelfallentscheidung erwogen werden. Therapieversuche sollten, wenn möglich, im Rahmen von „Compassionate-Use“-Programmen oder Studienprotokollen durchgeführt werden [10]. Die Universität Liverpool hat eine Aufstellung wahrscheinlicher PK-Interaktionen mit experimentellen Therapien von COVID-19 veröffentlicht [11].

Steroide sollten bei ARDS in keinem Fall routinemäßig gegeben werden, eine Gabe scheint die virale Clearance zu verzögern und begünstigt das Pilzwachstum [12]. Studien bei SARS und Influenza zeigten nachteilige Effekte. Ausnahme ist die niedrig dosierte Hydrokortisontherapie bei septischem Schock ohne Ansprechen auf Flüssigkeits- und Vasopressortherapie über einen Zeitraum von mehr als einer Stunde [13].

Antibiotische Therapie

Grundsätzlich sollte bei Beginn der Behandlung auf der Intensivstation und bei einer Verschlechterung des Patienten im Verlauf die Abnahme von mindestens 2 (sowohl aerobe als auch anaerobe) Blutkultursets erfolgen [13]. Bei Patienten mit Verdacht auf eine Koinfektion sollte eine kalkulierte antibiotische Therapie frühzeitig initiiert werden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird nicht empfohlen.

Maßnahmen bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz

Eine Flüssigkeitstherapie sollte, insbesondere bei Fehlen von Schock oder Gewebeminderperfusion, zurückhaltend erfolgen. Bei einer Flüssigkeitsüberladung kommt es zu einer Verschlechterung der Oxygenierung.

Ziel ist es eine adäquate Oxygenierung sicherzustellen, empfohlen wird eine SpO2 ≥90 % [14]. Beachtet werden muss, dass die Anwendung der High-flow-Sauerstofftherapie sowie der nichtinvasiven Beatmung zu einer Aerosolbildung führt. Absolut notwendige Voraussetzungen für diese Therapieformen bei dieser Patientengruppe sind daher ein adäquater Sitz der NIV-Maske bzw. der nasalen High-flow-Brille [15] sowie die korrekte Verwendung der persönlichen Schutzausrüstung beim Personal (insbesondere korrekter Dichtsitz der FFP2-Maske). Bei entsprechender Erfahrung ist die nichtinvasive Beatmung mittels Beatmungshelm zu bevorzugen.

Insgesamt sollte daher die Indikation für HFNC/NIV bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz im Rahmen von COVID-19 eher zurückhaltend gestellt werden. Bei Patienten mit einer schwereren Hypoxämie (PaO2/FIO2 ≤200 mm Hg) ist vorzugsweise die Intubation und invasive Beatmung anzustreben. In jedem Fall müssen ein kontinuierliches Monitoring und eine ständige Intubationsbereitschaft sichergestellt sein. Eine Verzögerung der Intubation bei Nichtansprechen einer NIV verschlechtert die Prognose, eine notfallmäßige Intubation sollte aufgrund des Übertragungsrisikos unbedingt vermieden werden.

Intubation/Prozeduren

Prozeduren an den Atemwegen (Intubation, Bronchoskopie, offenes Absaugen, manuelle Beatmung, Tracheotomie) sollten aufgrund der Aerosolbildung nur bei absoluter Notwendigkeit mit entsprechenden Schutzmaßnahmen (inkl. FFP2/FFP3-Maske und Schutzbrille) durchgeführt werden. Bei invasiver Beatmung sollte eine geschlossene Absaugung verwendet werden.

Die Intubation sollte nur durch einen Arzt mit umfangreicher Intubationsexpertise durchgeführt werden. Wenn vertretbar sollte eine Rapid Sequence Induction (RSI) ohne Zwischenbeatmung durchgeführt werden, um die Aerosolbildung zu minimieren [16]. Durch den Einsatz eines Videolaryngoskops kann der Abstand zwischen Arzt und Patient bei der Prozedur vergrößert werden. Der Gebrauch des Stethoskops zur Lagekontrolle des Tubus sollte zurückhaltend erfolgen. Bei einer notwendigen Reanimation ist besonders auf die entsprechenden Schutzmaßnahmen des Personals zu achten, die Atemwegsicherung sollte dabei schnell erfolgen und die betreuende Personalgruppe klein gehalten werden.

Invasive Beatmung und adjuvante Maßnahmen

Bei Patienten mit ARDS wird grundsätzlich die Beatmung mit einem VT ≤6 ml/kg Standard-KG und einem endinspiratorischen Atemwegsdruck ≤30 cm H2O empfohlen. Die Einstellung des PEEP kann orientierend anhand der ARDS-Network-Tabelle (FIO2-PEEP-Tabelle) erfolgen. Bei moderatem und schwerem ARDS sollte ein adäquat hoher PEEP verwendet werden, der sich an der sog. High-PEEP-Tabelle orientiert [17]. Bei ARDS und einem PaO2/FIO2 <150 mm Hg soll konsequent eine Bauchlagerung durchgeführt werden, das Bauchlagerungsintervall beträgt dabei mind. 16 h. Im Einzelfall können zur Überbrückung einer schweren Hypoxämie die Applikation von inhalativem NO, eine Muskelrelaxierung oder ein Rekrutierungsmanöver erwogen werden. Bei Patienten mit schwerem ARDS und therapierefraktärer Hypoxämie (PaO2-FIO2-Quotient <80 bzw. 60 mm Hg) ist der Einsatz der venovenösen ECMO eine therapeutische Option, um den Gasaustausch zu stabilisieren. Allerdings müssen vor ECMO-Anlage alle sonstigen Therapiemaßnahmen ausgeschöpft sein. Kontraindikationen müssen ausgeschlossen und der Patientenwille evaluiert werden.

Verfügbarkeit von Intensivbetten

Das ARDS-Netzwerk und die Sektion respiratorisches Versagen der DIVI betreiben zusammen mit dem RKI in Kürze eine Webseite zur Meldung aller freien Intensivkapazitäten in Deutschland. Aktuell können Kliniken im ARDS-Netzwerk die vorhandenen Kapazitäten unter http://ardsnetzwerk.de/ards-melderegister/ eingeben.