Illegal commercial promotion of products competing with breastfeeding.

OBJECTIVE: To assess if the commercialization of infant formulas, baby bottles, bottle nipples, pacifiers and nipple protectors is performed in compliance with the Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância e de Produtos de Puericultura Correlatos (NBCAL - Brazilian Code of Marketing of Infant and Toddlers Food and Childcare-related products). The commercial promotion of these products is prohibited by the Law 11,265.
METHOD: Cross-sectional study conducted in 2017 through a census of all pharmacies, supermarkets and department stores that sold products covered by NBCAL in the South Zone of Rio de Janeiro. Health professionals trained at NBCAL used structured electronic form for direct observation of establishments and for interviews with their managers. We created indicators to evaluate commercial practices and performed descriptive analyses.
RESULTS: A total of 352 commercial establishments were evaluated: 240 pharmacies, 88 supermarkets and 24 department stores, of which 88% sold products whose promotion is prohibited by NBCAL. Illegal commercial promotions were found in 20.3% of the establishments that sold the products we investigated: 52 pharmacies (21.9%), four supermarkets (7.5%) and seven department stores (33.3%). The most frequent commercial promotion strategies were discounts (13.2%) and special exposures (9.3%). The products with the highest prevalence of infractions of NBCAL were infant formulas (16.0%). We interviewed 309 managers of commercial establishments; 50.8% reported unfamiliarity with the law. More than three-quarters of the managers reported having been visited at the establishments by commercial representatives of companies that produce infant formulas.
CONCLUSION: More than a fifth of commercial establishments promoted infant formulas, baby bottles and nipples, although this practice has been banned in Brazil for thirty years. We think it is necessary to train those managers. Government agencies must monitor commercial establishments in order to inhibit strategies of persuasion and induction to sales of these products, ensuring mothers' autonomy in the decision on the feeding of their children.

INTRODUCTION

Breastfeeding is the ideal feeding modality for child growth and development[1], being recommended as the only feeding source in the first six months of life and supplemented by healthy foods up to two years of life or more[a]. However, the threat of a multibillion-dollar industry that competes directly with breastfeeding[2] and the excessive marketing of infant formulas and childcare-related products has led to thousands of babies dying of malnutrition and ingestion of infant formulas prepared with contaminated water[3] and hinders mothers’ ability to choose the best way to feed their children[3].

The World Health Organization (WHO) launched in 1981 the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes in response to this threat, aiming at restricting the marketing of these products[b]. Based on it and in line with the National Breastfeeding Promotion Program[4], the Brazilian Health Council adopted in 1988 a code that prohibits advertising and commercial promotion of infant formulas, baby bottles and nipples[c].

In the following decades, the Brazilian Ministry of Health and the Brazilian Health Regulatory Agency (ANVISA)[d , e] expanded the scope of this code, which came to be called Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL – Brazilian Code of Marketing of Infant and Toddlers Food and Childcare-related products). ANVISA, state and municipal regulatory agencies are responsible for monitoring companies and commercial establishments’ compliance with the guidelines and the adoption of actions applicable to infringers[5]. In 2006, NBCAL was strengthened as Law No. 11,265[f], regulated in 2015 by Decree No. 8,552, and it was called Brazilian Code of Marketing of Infant and Toddlers Food and Childcare-related products[g]. This Law prohibits any form of commercial promotion of infant formulas, bottle nipples, pacifiers, baby bottles and nipple protectors[g].

Despite NBCAL’s national scope and importance to public health, systematic efforts to monitor this standard by public authorities are scarce. The only record found was of 2006, when ANVISA promoted national monitoring involving higher education institutions and state health regulators, finding numerous violations of NBCAL[6]. Non-governmental organizations such as the International Baby-Food Action Network (IBFAN network) have voluntarily assumed the role of monitoring the code, with a methodology that seeks to detect new forms of violation[h], but that does not reflect their extent.

Based on the lack of official data and knowledge of the prevalence of infringements, our study aimed at evaluating the compliance with NBCAL in the commercialization of infant formulas, bottle nipples, pacifiers, baby bottles and nipple protectors, for which commercial promotion is prohibited by law, in a pioneering and systematized way, using a census of commercial establishments in a geographical region of the city of Rio de Janeiro (RJ).

METHOD

A cross-sectional study included in the survey “Evaluation of the compliance with the Brazilian Code of Marketing of Infant Formulas in commercial establishments and health services.” A census of all pharmacies, supermarkets and department stores that sold products covered by NBCAL in the South Zone of Rio de Janeiro was conducted through direct observation and interviews with managers of establishments. Butcheries, bakeries, exclusively manipulation and homeopathic pharmacies were excluded.

The city of Rio de Janeiro is located in the Southeast Region and is the second largest Brazilian metropolis, which has ten Health Planning Areas (AP). AP 2.1 was selected, corresponding to the South Zone, which has an extensive and diversified commercial network to serve a population distributed among 18 middle and high-income neighborhoods and favelas. A list of pharmacies, supermarkets and department stores by neighborhood and their addresses was obtained from TeleListas[i] and complemented by search on websites of the main corresponding chains.

Data were collected by seven health professionals previously trained in NBCAL[4]. A pilot study was conducted in February 2017 in neighborhoods in the North Zone of Rio de Janeiro and the city of Niteroi to train interviewers, improve data collection instruments and define field strategy.

Data collection instrument was adapted from a form developed by the IBFAN[h] network and complemented with questions related to the marketing of products and the profile of the interviewees. The adaptation of this form sought to enable data collection by electronic means. We used the Magpi application, which is a data collection and visualization platform designed for mobile applications[7]. The electronic form included the identification of the type of commercial establishment, the products marketed addressed in NBCAL, and the presence and qualification of the infringement. Establishments’ managers were interviewed about their familiarity with NBCAL and the products addressed in this law with the same instrument, as well as the visits of companies’ representatives.

The fieldwork, conducted in March and April 2017 under the supervision of the researchers responsible for the project, consisted in observing the establishments, marketed products and violations to NBCAL, and interviews with managers. We observed the commercial name of the product and the name of the manufacturer contained in the label to identify the products marketed with infringement.

The interviewers were previously assigned to collect data in different neighborhoods, thus avoiding the overlay of the collection. All establishments that marketed products addressed in NBCAL initially listed were evaluated by interviewers. This list was updated throughout fieldwork, as interviewers covered the streets of neighborhoods. Permanently closed establishments were excluded and establishments that were not on the list were included.

Our study analyzed the compliance with NBCAL regarding the marketing of all products addressed: infant formulas, follow-up formulas, baby bottles, bottle nipples, pacifiers and nipple protectors, of which commercial promotion is prohibited[4]. According to NBCAL, the price discounts or offers, special exposure on gondola tips or in highlighted displays and the distribution of promotional gifts or free samples of these items are prohibited[d , e , f , g].

Data were exported and analyzed by the SPSS statistical program version 21 (Statistical Package for the Social Sciences). We created indicators to evaluate commercial practices, namely: 1. frequency of marketing by product groups and by type of commercial establishment; 2. prevalence of infringement by product group and by type of commercial establishment; 3. prevalence of each commercial promotion strategy by type of establishment; 4. prevalence of infractions of infant formulas and childcare-related products by company; 5. proportion of establishments’ managers that were familiar with NBCAL; 6. frequency of visits by commercial representatives of manufacturers of these products to establishments. We conducted descriptive analyses and their results were shown in tables.

Our study followed CNS resolutions no. 466/12 and no. 510/16[j , k]. NBCAL monitoring is a free and public practice, accessible to any citizen, and it does not require prior authorization from commercial establishments. The exemption of previous formal consent of commercial establishments was requested to the Research Ethics Committee (REC) of Universidade Federal Fluminense (UFF) since the application for such authorization could lead managers to change the environment by the withdrawal of illegal products and promotions to suit the law. We also requested the exemption of the signing of the informed consent form by the managers establishments because this procedure could expose them to sanctions by their companies. The interviewees were explained that the survey would not have a punitive character; confidentiality, anonymity, autonomy and freedom to refuse to participate was guaranteed, and free verbal consent was obtained. Our study was approved by the REC of UFF (opinion no. 1,878,013/2016) and supported by the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) and the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj).

RESULTS

A total of 352 establishments in the South Zone of Rio de Janeiro were evaluated: 240 pharmacies, 88 supermarkets and 24 department stores. Almost 90% marketed products whose commercial promotion is prohibited by NBCAL; more than 80% marketed infant formulas and more than 70% childcare-related products. Several brands of infant formulas with denominations such as premium, supreme, comfor, profuture, proexpert, gentlease and advance produced by four companies, namely Nestlé, Danone, Mead Johnson e Abbot, were observed. Nearly every pharmacy marketed different infant formulas, bottle nipples, pacifiers, baby bottles and nipple protectors. More than half of supermarkets marketed infant formulas and less than 10% childcare-related products. Department stores did not sell infant formulas, only bottles, bottle nipples and pacifiers, as shown in Table 1 .

Table 1

Proportion of pharmacies, supermarkets and department stores that sold products whose commercial promotion is prohibited by NBCAL, according to the type of product. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

	Pharmacies		Supermarkets		Stores		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%
Infant Formula	231	96.2	51	56.0	0	0.0	282	80.2
Infant formula: first semester	227	94.6	51	58.8	0	0.0	278	79.0
Infant formula: second semester	225	93.8	45	51.1	0	0.0	270	76.7
Childcare-related products*	226	94.1	7	8.0	21	29.1	254	72.1
Bottle	221	92.1	5	5.7	21	87.5	247	70.2
Bottle nipple	212	88.3	3	3.4	18	75.0	233	66.2
Pacifier	219	91.3	4	4.5	18	75.0	241	68.5
Nipple protector	128	53.3	0	0.0	0	0.0	128	36.4
Establishments selling one or more of these products	237	98.8	53	60.3	21	87.5	311	88.3
Total establishments	240	100	88	100	24	100	352	100

NBCAL: Brazilian Code of Marketing of Infant and Toddlers Food and Childcare-related productsBrazilian Guidelines for Commercialization of Formulas for Infants and Children of Early Childhood and Childcare-related Products

* Childcare-related products: bottle nipples, baby bottles, pacifiers and nipple protectors.

Commercial promotions of infant formulas, bottle nipples, pacifiers, baby bottles and nipple protectors prohibited by NBCAL were verified in 63 establishments, which corresponds to 20.3% of the total that sold these products: 21.9% of pharmacies, 7.5% of supermarkets and 33.3% of department stores. Illegal commercial promotion of products with the highest prevalence of infractions of NBCAL were formulas for infants, found in 16.0% of the establishments. Illegal commercial promotions of bottle nipples, pacifiers, baby bottles and nipple protectors were found in 9.4% of the establishments. The most frequent commercial promotion strategies were discounts and special exposure, and one of the establishments offered promotional gifts, as shown in Table 2 .

Table 2

Proportion of pharmacies, supermarkets and department stores with illegal commercial promotion of infant formulas, bottle nipples, baby bottles, pacifiers and nipple protectors, and commercial promotion strategies, according to the type of establishment. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

	Pharmacies		Supermarkets		Stores		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%
Infant formulas
Sold with illegal promotion	44	19.0	1	2.0	-	-	45	16.0
Total that sold	231		51		0		282
Bottle nipples, baby bottles, pacifiers and nipple protectors
Sold with illegal promotion	14	6.2	3	42.9	7	33.3	24	9.4
Total that sold	226		7		21		254
Infant formulas, bottles, pacifiers, nipples and nipple protectors
Sold with illegal promotion	52	21.9	4	7.5	7	33.3	63*	20.3
Sold without commercial promotion	185	78.1	49	92.5	14	66.7	248	79.7
Commercial promotion strategy practiced
Discount	33	13.9	1	1.9	7	33.3	41	13.2
Special exposure	26	11.0	3	5.7	0	0	29	9.3
Promotional gift	1	0.4	0	0	0	0	1	0.3
Total that sold	237	100	53	100	21	100	311	100
They did not sell	3		35		3		41

* 63 establishments illegally sold infant formulas and/or bottle nipples, baby bottles, pacifiers and nipple protectors.

Two thirds of the 45 establishments that marketed infant formulas irregularly had Nestlé products in this condition. This was the company with the highest frequency of illegally marketed infant formulas and infractions in a single establishment, reaching ten products with infractions. The company Danone also presented high rates, with up to six products with infringements in a single establishment. Almost half of the 24 establishments, in which bottle nipples, pacifiers, baby bottles and/or nipple protectors violations were observed, had Lillo products in this condition.. This was the company that had the most childcare-related products marketed with infractions and the highest frequency of products with infractions in a single establishment, as shown in Table 3 .

Table 3

Companies that produce infant formulas and childcare-related products with illegally marketed products among establishments with illegal commercial promotion. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

Companies	Establishments with infractions		Products with infractions	Number of infractions per establishment
	n	%	n
Infant formulas
Nestlé	30	66.7	110	up to 10
Danone	27	60.0	72	up to 6
Mead Johnson	18	40.0	30	up to 4
Abbott	5	11.1	6	up to 2
Others	1	2.2	1	up to 1
Total	45b		219	up to 18
Childcare productsa
Lillo	11	45.8	27	up to 6
Mam	6	25.0	13	up to 4
Nuk	6	25.0	10	up to 2
Kuka	4	16.7	16	up to 5
Neopan	2	8.3	6	up to 4
Others	6	25.0	7	up to 2
Total	24c		79	up to 9

a bottle nipples, baby bottles, pacifiers and nipple protectors.

b Total establishments with infant formulas on undue commercial promotion.

c Total establishments with childcare-related products on undue commercial promotion.

Out of all establishments, 309 managers and pharmacists, were interviewed, 12.2% refused (n = 43), mainly among responsible for department stores (n = 12), who claimed they did not have authorization for interviews. More than half reported unfamiliarity with NBCAL, 55.7% in pharmacies, 35.5% in supermarkets and 58.7% in stores, while about a quarter reported having heard of it. When asked about NBCAL’s products, 46.1% cited infant formulas and less than 10% bottle nipples, pacifiers and baby bottles, as shown in Table 4 .

Table 4

Familiarity of the commercial manager with the NBCAL, according to the type of establishment. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

Familiarity level	Pharmacies		Supermarkets		Stores		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%
Unfamiliar	123	55.7	27	35.5	7	58.3	157	50.8
Heard about it	54	24.4	19	25.0	2	16.7	75	24.3
Familiar	44	19.9	30	39.5	3	25.0	77	24.9
They cited infant formulas	52	53.1	18	36.7	0	0	70b	46.1
Childcare-related productsa	12	12.2	2	4.1	1	20.0	15b	9.9

NBCAL: Brazilian Code of Marketing of Infant and Toddlers Food and Childcare-related products

a Childcare-related products: bottle nipples, baby bottles, pacifiers and nipple protectors. b Total managers of commercial establishments who cited infant formulas and childcare-related products, who reported familiarity with the law or, at least, having heard of the guidelines.

Three quarters of managers and pharmacists interviewed reported that Nestlé’s commercial representatives had visited the respective establishment daily, weekly, fortnightly or monthly, while the company Danone was cited by less than half of interviewees. Ten percent of respondents reported that Mam, a company that produces childcare-related products, sent commercial representatives to visit the establishment weekly, fortnightly or monthly, as shown in Table 5 .

Table 5

Proportion of pharmacies, supermarkets and department stores visited by companies of infant formulas and childcare-related products, according to those responsible for the establishments. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

Company	Pharmacies		Supermarkets		Stores		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%
Infant formulas
Nestlé	162	67.5	67	76.1	5	2.1	234	75.7
Danone	103	43.0	37	42.0	0	0	140	45.3
Others	26	11.0	1	1.1	0	0	27	8.7
Childcare-related products*
Mam	31	13.0	0	0	0	0	31	10.0
Lillo	18	7.5	1	1.1	1	4.2	20	6.5
Kuka	13	5.4	0	0	2	8.3	15	4.9
Nuk	13	5.4	0	0	0	0	13	4.2
Others	13	5.4	0	0	0	0	13	4.2
Total	240	100	88	100	24	100	352	100

* bottle nipples, baby bottles, pacifiers and nipple protectors

DISCUSSION

More than a fifth of the commercial establishments in the South Zone of Rio de Janeiro were promoting infant formulas, bottle nipples and baby bottles, which has been considered illegal by Brazilian law for 30 years[c]. Promotions are considered strategies to induce retail sales such as special exposure, discount coupons, offers or reduced prices, premiums, promotional gifts, linked sales or special presentations[d , e , f , g].

Pharmacies marketed all types of products whose commercial promotion is prohibited; most supermarkets marketed infant formulas and some marketed bottle nipples, baby bottles and pacifiers; department stores marketed only bottle nipples, baby bottles and pacifiers. Department stores and pharmacies were the commercial establishments with the highest percentage of infractions, followed by supermarkets. The most common promotional strategy was discount, followed by special exposure.

A study conducted in the municipality of Piracicaba (SP), in 2012, also observed that there were more discounts and special exposures of bottle nipples, baby bottles and pacifiers in pharmacies than in supermarkets[8]. Another study, conducted in the main supermarket chain of the municipality of Teresina (PI), in 2009, observed that half of the establishments presented infractions in the marketing of infant formulas, bottle nipples, baby bottles and pacifiers, especially through special exposure[9]. In a more recent study conducted in 25 supermarkets in the municipality of Mossoró (RN), in 2016, the commercial promotion of these products was observed in 12% of the supermarkets[10], a percentage closest to that observed in our study. The variation in the proportion of infractions found in the studies may be due to the commercial pressure of industries and commercial practices to attract consumers in differentiated economic contexts, or due to the type of establishments included by convenience samples in the studies.

Considering the products evaluated, the infant formulas presented the highest frequency of illegal commercial promotion. The wide variety of brands of infant formulas refers to novelties and claims additional benefits to nutrition and baby health[11] as a strategy for the expansion of the market for breast-milk substitute products[12]. Sales growth of these products exceeds 10% per year[13] in low- and middle-income countries such as Brazil, corroborating infant morbidity and mortality from diarrhea, pneumonia and other infections[1].

Nestlé and Danone were the manufacturers of infant formulas with the highest number of products marketed through illegal promotion and are also cited by the managers of commercial establishments as those that most frequently sent their representatives to carry out commercial promotion of their products. The consistency found between the number of products illegally marketed and the companies that visit the most cited establishments by managers did not occur among the childcare-related products, because Lillo was the company with the highest amount of illegally marketed products, while Mam was the most cited for sending commercial representatives to the establishments.

The large number of infractions found in establishments can be partially explained by managers’ unfamiliarity with the legislation. In a secondary data study conducted in 2000, 89.9% of pharmacy employees and 79.2% of supermarket employees claimed they were unaware of NBCAL[14], while in our study, conducted more than fifteen years later, more than half of those responsible for pharmacies and department stores and more than a third of those responsible for supermarkets claimed the same, which indicates that the familiarity with the legislation is still insufficient.

Identifying the responsible for non-compliance with the law is extremely difficult, since companies seem to act through commercial establishments: industry representatives visit the establishments and seek to induce illegal promotion through different strategies. Although companies that make infant formulas, bottle nipples, baby bottles, pacifiers and nipple protectors became increasingly aware of NBCAL and adapted the labeling of their products as the law improved[15], it does not seem to happen to the managers of the commercial establishments.

NBCAL is an important tool for legal protection of breastfeeding[5] by regulating the marketing of infant formulas and products that interfere in breastfeeding[g]. Compliance and supervision of this legislation is officially attributed to municipal and state health regulatory agencies (Visa)[d , e , f]. However, there is only one record of a systematized monitoring action, promoted by Anvisa, which coordinated national monitoring[6] in 2006. Monitoring actions of local “Visas” have been sporadic and ineffective in inhibiting the non-compliance of NBCAL by commercial establishments, a fact observed both by the high number of infractions detected in our study and by the lack of public records of monitoring[l].

Burlandy et al.[16]report that private sector market practices seek both to stimulate the consumption of their products and to block government measures that affect their economic interests such as regulation and implementation of health-protection laws. On the one hand we have the marketing of manufacturers of infant formulas, bottle nipples, baby bottles and pacifiers, directed to the stimulus of consumption, and, on the other hand, an attempt to obstruct advances in laws that regulates its marketing, which can be observed by the more than nine-year gap between the enactment of Law 11,265[f] and its regulation[g]. The lack of systematic monitoring of commercial establishments and educational actions on NBCAL by the competent bodies can be explained not only by the low coverage of specific monitoring of NBCAL by the regulatory agencies, but also by the lobby of industries. Therefore, conflicts of interest in the area of child feeding strongly impact the current scenario of non-compliance with NBCAL[l].

We cite as study limitations the percentage of refusals of interviews by those responsible for commercial establishments, 12.2%, concentrated on chained department stores, which may have compromised findings related to managers’ familiarity of NBCAL and visits of companies’ representatives. The percentage of losses in the interview with those responsible for the establishments can change the census characteristic regarding the information they provided, while the evaluation of the commercial promotion conducted by observing pharmacies, supermarkets and department stores in neighborhoods and favelas was conducted in its entirety, without any loss.

Our study was very timely because it established a baseline of compliance with NBCAL in a geographic region, shortly after the law was regulated by Decree No. 8,552/15. Thus, the results of future studies can be compared over time, and the evolution of compliance with the guidelines can be verified, which is a law that protects mothers and infants against industry strategies.

Given the high prevalence of violations of NBCAL, and aiming at a greater compliance with Law no. 11,265[f], intensifying educational actions is recommended to gain a greater familiarity with the law, as well as the effective monitoring by the responsible bodies and the application of the appropriate punishments established by law[m]. A further investigation into the causal chain of non-compliance with NBCAL is also recommended to enable a better understanding of the etiology of this phenomenon.

INTRODUÇÃO

O aleitamento materno é a modalidade ideal de alimentação para o crescimento e desenvolvimento infantil[1], sendo recomendado na forma exclusiva nos primeiros seis meses de vida e complementado por alimentos saudáveis até os dois anos de vida ou mais[a]. Contudo, a ameaça de uma indústria multibilionária que compete diretamente com o aleitamento materno[2]e o avanço do marketing abusivo de fórmulas infantis e produtos correlatos levou à morte milhares de bebês por desnutrição e ingestão de fórmulas infantis preparadas com água contaminada[3]e põe em risco a capacidade das mães de escolher a melhor forma de alimentar seus filhos[3].

Em resposta a essa ameaça, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou em 1981 o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno, visando restringir o marketing desses produtos[b]. Com base nele e em consonância com o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno[4], o Conselho Nacional de Saúde brasileiro adotou em 1988 uma norma que proíbe a propaganda e a promoção comercial de fórmulas infantis, mamadeiras e bicos[c].

Nas décadas seguintes, o Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)[d , e]ampliaram consecutivamente o escopo dessa norma, que passou a denominar-se Norma brasileira de comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância, bicos, chupetas e mamadeiras (NBCAL), cabendo à Anvisa e às vigilâncias estaduais e municipais a fiscalização do seu cumprimento pelas empresas e estabelecimentos comerciais e a adoção das ações aplicáveis aos infratores[5].

Em 2006, a NBCAL foi fortalecida enquanto Lei nº 11.265[f], regulamentada em 2015 pelo Decreto nº 8.552, passando a ser denominada Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, Crianças de Primeira Infância e de Produtos de Puericultura Correlatos[g]. O conjunto dessa legislação proíbe qualquer forma de promoção comercial de fórmulas infantis para lactentes, bicos, chupetas, mamadeiras e protetores de mamilo[g].

Contudo, apesar da abrangência nacional da NBCAL e da sua importância para a saúde pública, os esforços sistemáticos de monitoramento dessa norma pelas autoridades públicas são escassos. O único registro encontrado foi de 2006, quando a Anvisa promoveu um monitoramento nacional envolvendo instituições de ensino superior e vigilâncias sanitárias estaduais, encontrando inúmeras infrações à NBCAL[6]. Organizações não governamentais como a rede IBFAN ( Internacional Baby-Food Action Network ) têm assumido voluntariamente o papel de fiscalização da norma, com uma metodologia que busca detectar novas formas de violação[h], mas que não reflete a extensão delas.

Em um cenário de ausência de dados oficiais e de desconhecimento da prevalência das infrações, o presente estudo teve como objetivo avaliar de forma pioneira e sistematizada o cumprimento da NBCAL na comercialização de fórmulas infantis, bicos, chupetas, mamadeiras e protetores de mamilo, para os quais a promoção comercial é proibida, utilizando um censo dos estabelecimentos comerciais de uma região geográfica da cidade do Rio de Janeiro (RJ).

MÉTODO

Estudo transversal componente da pesquisa “Avaliação do cumprimento da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes em estabelecimentos comerciais e serviços de saúde”. Foi realizado censo de todas as farmácias, supermercados e lojas de departamento que comercializavam produtos abrangidos pela NBCAL na Zona Sul do Rio de Janeiro, por meio de observação direta e de entrevista com os responsáveis pelos estabelecimentos. Foram excluídos os açougues, as padarias, as farmácias exclusivamente de manipulação e as farmácias homeopáticas.

A cidade do Rio de Janeiro fica na Região Sudeste, é a segunda maior metrópole brasileira e possui dez Áreas de Planejamento em Saúde. Foi selecionada a AP 2.1, correspondente à Zona Sul, onde a rede comercial é extensa e diversificada para atender a uma população que se distribui por 18 bairros de renda média e alta e comunidades faveladas. Uma lista contendo a relação nominal das farmácias, supermercados e lojas de departamento por bairro, bem como seus endereços, foi obtida pela TeleListas[i]e complementada pela consulta aos sites das principais redes correspondentes.

A coleta de dados foi realizada por sete profissionais de saúde previamente capacitados em curso da NBCAL[4]. Foi realizado estudo-piloto, em fevereiro de 2017, em bairros da Zona Norte do Rio de Janeiro e da cidade de Niterói, para treinamento dos entrevistadores, aperfeiçoamento dos instrumentos de coleta de dados e definição da estratégia de campo.

O instrumento de coleta de dados foi adaptado de formulário desenvolvido pela rede IBFAN[h], complementado com questões relativas à comercialização de produtos e ao perfil dos responsáveis entrevistados. A adaptação desse formulário visou possibilitar a coleta de dados por meio eletrônico, pelo aplicativo Magpi, uma plataforma de coleta e visualização de dados projetada para aplicativos móveis[7]. O formulário eletrônico contemplava a identificação do tipo de estabelecimento comercial, dos produtos comercializados de abrangência da NBCAL, e da presença e qualificação da infração, quando presente. Pelo mesmo instrumento, os responsáveis pelos estabelecimentos foram entrevistados quanto ao conhecimento da NBCAL e dos produtos abrangidos por essa lei e sobre as visitas de representantes das empresas fabricantes desses produtos.

O trabalho de campo, realizado nos meses de março e abril de 2017 sob supervisão dos pesquisadores responsáveis pelo projeto, constou da observação dos estabelecimentos, dos produtos comercializados e das infrações à NBCAL, além de entrevista com os responsáveis. Para identificar os produtos comercializados com infração, foram anotados o nome comercial do produto e o nome do fabricante, obtidos do rótulo.

Os entrevistadores foram designados previamente para coletar dados em bairros distintos uns dos outros, evitando a superposição da coleta. Todos os estabelecimentos que comercializavam produtos abrangidos pela NBCAL inicialmente listados foram avaliados pelos entrevistadores. Essa lista foi sendo atualizada à medida que os entrevistadores percorriam as ruas dos bairros durante o trabalho de campo. Estabelecimentos inexistentes no período da pesquisa foram excluídos e estabelecimentos que não constavam da lista foram acrescentados.

A pesquisa analisou o cumprimento da NBCAL quanto à comercialização de todos os produtos de sua abrangência: fórmulas infantis para lactentes, fórmulas infantis de seguimento para lactentes, mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo, para os quais a promoção comercial é proibida[4].

Segundo a NBCAL, é vedado o desconto de preços ou ofertas, exposição especial em pontas de gôndola ou em displays destacados e a distribuição de brindes ou amostras grátis desses itens[d , e , f , g].

Os dados foram exportados e analisados pelo programa estatístico SPSS versão 21 ( Statistical Package for the Social Sciences ). Foram criados indicadores para avaliação das práticas comerciais, sendo eles: 1. frequência de comercialização de grupos de produtos por tipo de estabelecimento comercial; 2. prevalência de infração por grupo de produtos e por tipo de estabelecimento comercial; 3. prevalência de cada estratégia de promoção comercial por tipo de estabelecimento; 4. prevalência de infrações de fórmulas infantis e produtos de puericultura correlatos por fabricante; 5. proporção de responsáveis por estabelecimentos comerciais que conheciam a NBCAL; 6. frequência de visitas de representantes comerciais de empresas fabricantes desses produtos aos estabelecimentos. Foram conduzidas análises descritivas, e os resultados foram apresentados em forma de tabelas.

O presente estudo seguiu as resoluções CNS nº 466/12 e nº 510/16[j , k]. O monitoramento da NBCAL é uma prática livre e pública, acessível a qualquer cidadão, e não requer autorização prévia dos estabelecimentos comerciais. Foi solicitado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal Fluminense (UFF) a dispensa da anuência dos estabelecimentos comerciais, pois o requerimento de tal autorização poderia levar os responsáveis a alterar o ambiente da pesquisa, com retirada de produtos e de promoções ilegais para adequação à lei. Foi também solicitada a dispensa da assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis pelos estabelecimentos, pois esse procedimento poderia expô-los a sanções por parte das empresas. Foi esclarecido aos entrevistados que a pesquisa não apresentaria caráter punitivo e foi garantido o sigilo, anonimato, autonomia e liberdade para recusa em participar, sendo obtido consentimento verbal livre. A pesquisa foi aprovada pelo CEP da UFF (parecer no1.878.013/2016) e financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj).

RESULTADOS

Foram avaliados 352 estabelecimentos da Zona Sul do Rio de Janeiro: 240 farmácias, 88 supermercados e 24 lojas de departamento. Quase 90% comercializavam produtos cuja promoção comercial é vedada pela NBCAL, mais de 80% comercializavam fórmulas infantis para lactentes e mais de 70% comercializavam produtos de puericultura correlatos. Diversas marcas de fórmulas infantis para lactentes foram observadas, rotuladas com denominações como premium , supreme , comfor , profutura , proexpert , gentlease e advance , produzidas por quatro empresas: Nestlé, Danone, Mead Johnson e Abbot. As farmácias, na sua quase totalidade, comercializavam variadas fórmulas infantis, bicos, chupetas, mamadeiras e protetores de mamilo. Mais da metade dos supermercados comercializava fórmulas infantis e menos de 10% comercializavam produtos de puericultura correlatos. As lojas de departamento não comercializavam fórmulas infantis, apenas mamadeiras, bicos e chupetas ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Proporção de farmácias, supermercados e lojas de departamento que comercializavam produtos cuja promoção comercial é vedada pela NBCAL, segundo o tipo de produto. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

	Farmácias		Supermercados		Lojas		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%
Fórmula infantil para lactentes	231	96,2	51	56,0	0	0,0	282	80,2
Fórmula infantil: primeiro semestre	227	94,6	51	58,8	0	0,0	278	79,0
Fórmula infantil: segundo semestre	225	93,8	45	51,1	0	0,0	270	76,7
Produtos de puericultura correlatos*	226	94,1	7	8,0	21	29,1	254	72,1
Mamadeira	221	92,1	5	5,7	21	87,5	247	70,2
Bico	212	88,3	3	3,4	18	75,0	233	66,2
Chupeta	219	91,3	4	4,5	18	75,0	241	68,5
Protetor de mamilo	128	53,3	0	0,0	0	0,0	128	36,4
Estabelecimentos que comercializavam um ou mais desses produtos	237	98,8	53	60,3	21	87,5	311	88,3
Total de estabelecimentos	240	100	88	100	24	100	352	100

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância e de Produtos de Puericultura Correlatos

* Produtos de puericultura correlatos: mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo.

Promoções comerciais de fórmulas infantis para lactentes, fórmulas infantis de seguimento para lactentes, bicos, chupetas, mamadeiras e protetores de mamilo, proibidas pela NBCAL, foram verificadas em 63 estabelecimentos, o que corresponde a 20,3% do total que comercializava esses produtos: 21,9% das farmácias, 7,5% dos supermercados e 33,3% das lojas de departamento. Os produtos de promoção comercial ilegal com a maior prevalência de infrações à NBCAL foram as fórmulas infantis, encontradas em 16,0% dos estabelecimentos. Promoções comerciais ilegais de mamadeiras, chupetas, bicos e protetores de mamilo foram encontradas em 9,4% dos estabelecimentos. As estratégias de promoção comercial mais frequentes foram os descontos e as exposições especiais, e um dos estabelecimentos oferecia brinde ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Proporção de farmácias, supermercados e lojas de departamento com promoção comercial ilegal de fórmulas infantis, mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo e estratégias de promoção comercial, segundo o tipo de estabelecimento. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

	Farmácias		Supermercados		Lojas		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%
Fórmulas infantis para lactentes
Comercializavam com promoção ilegal	44	19,0	1	2,0	-	-	45	16,0
Total que comercializava	231		51		0		282
Mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo
Comercializavam com promoção ilegal	14	6,2	3	42,9	7	33,3	24	9,4
Total que comercializava	226		7		21		254
Fórmulas infantis para lactentes, mamadeiras, chupetas, bicos e protetores de mamilo
Comercializavam com promoção ilegal	52	21,9	4	7,5	7	33,3	63*	20,3
Comercializavam sem promoção comercial	185	78,1	49	92,5	14	66,7	248	79,7
Estratégia de promoção comercial praticada
Desconto	33	13,9	1	1,9	7	33,3	41	13,2
Exposição especial	26	11,0	3	5,7	0	0	29	9,3
Brinde	1	0,4	0	0	0	0	1	0,3
Total que comercializava	237	100	53	100	21	100	311	100
Não comercializavam	3		35		3		41

* 63 estabelecimentos comercializavam com promoção ilegal fórmulas infantis para lactentes e/ou mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo.

Dois terços dos 45 estabelecimentos que comercializavam fórmulas infantis de maneira irregular tinham produtos da empresa Nestlé nessa condição. Essa foi a empresa com a maior frequência de fórmulas infantis comercializadas de forma ilegal e de infrações em um mesmo estabelecimento, chegando a dez produtos com infração em um único estabelecimento. A empresa Danone também apresentou índices elevados, tendo até seis produtos com infrações em um único estabelecimento. Quase a metade dos 24 estabelecimentos em que foram observadas infrações de bicos, chupetas, mamadeiras e/ou protetores de mamilo tinham produtos da empresa Lillo nessa condição. Essa foi a empresa que teve mais produtos de puericultura correlatos comercializados com infrações e a maior frequência de produtos com infrações em um mesmo estabelecimento ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Empresas fabricantes de fórmulas infantis e de produtos de puericultura correlatos com produtos comercializados ilegalmente entre os estabelecimentos com promoção comercial indevida. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

Empresas	Estabelecimentos com infrações		Produtos com infrações	Nº de infrações por estabelecimento
	n	%	n
Fórmulas infantis
Nestlé	30	66,7	110	até 10
Danone	27	60,0	72	até 6
Mead Johnson	18	40,0	30	até 4
Abbott	5	11,1	6	até 2
Outros	1	2,2	1	até 1
Total	45b		219	até 18
Produtos de puericulturaa
Lillo	11	45,8	27	até 6
Mam	6	25,0	13	até 4
Nuk	6	25,0	10	até 2
Kuka	4	16,7	16	até 5
Neopan	2	8,3	6	até 4
Outros	6	25,0	7	até 2
Total	24c		79	até 9

amamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo.

bTotal de estabelecimentos com fórmulas infantis em promoção comercial indevida.

cTotal de estabelecimentos com produtos de puericultura em promoção comercial indevida.

Foram entrevistados 309 responsáveis por estabelecimentos comerciais, entre gerentes e farmacêuticos, ocorrendo 12,2% de recusas (n = 43), principalmente entre responsáveis por lojas de departamento (n = 12), que alegaram não dispor de autorização da matriz para conceder entrevista. Mais da metade dos responsáveis entrevistados relataram não conhecer a NBCAL, 55,7% em farmácias, 35,5% em supermercados e 58,7% em lojas, enquanto cerca de um quarto já tinha ouvido falar dela. Quando perguntados sobre os produtos de abrangência da NBCAL, 46,1% citaram as fórmulas infantis e menos de 10% as mamadeiras, chupetas e bicos ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Conhecimento do responsável comercial sobre a NBCAL, segundo o tipo de estabelecimento. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

Grau de conhecimento	Farmácias		Supermercados		Lojas		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%
Não conhece	123	55,7	27	35,5	7	58,3	157	50,8
Já ouviu falar	54	24,4	19	25,0	2	16,7	75	24,3
Sim	44	19,9	30	39,5	3	25,0	77	24,9
Citaram fórmulas infantis	52	53,1	18	36,7	0	0	70b	46,1
Citaram produtos de puericulturaa	12	12,2	2	4,1	1	20,0	15b	9,9

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância e de Produtos de Puericultura Correlatos

aProdutos de puericultura: mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo.bTotal de responsáveis pelos estabelecimentos comerciais que citaram fórmulas infantis e produtos de puericultura entre os que relataram conhecer ou já ter ouvido falar da Norma.

Três quartos dos responsáveis entrevistados relataram que representantes comerciais da empresa Nestlé visitavam o respectivo estabelecimento, com visitas diárias, semanais, quinzenais ou mensais, enquanto a empresa Danone foi citada por menos da metade dos responsáveis. Dez por cento dos entrevistados relataram que a Mam, empresa fabricante de produtos de puericultura correlatos enviava representantes comerciais para visitar o estabelecimento semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente ( Tabela 5 ).

Tabela 5

Proporção de farmácias, supermercados e lojas de departamento visitados por empresas de fórmulas infantis e de produtos de puericultura correlatos, segundo os responsáveis pelos estabelecimentos. Zona Sul, Rio de Janeiro, 2017.

Empresa	Farmácias		Supermercados		Lojas		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%
Fórmulas infantis
Nestlé	162	67,5	67	76,1	5	2,1	234	75,7
Danone	103	43,0	37	42,0	0	0	140	45,3
Outras	26	11,0	1	1,1	0	0	27	8,7
Produtos de puericultura*
Mam	31	13,0	0	0	0	0	31	10,0
Lillo	18	7,5	1	1,1	1	4,2	20	6,5
Kuka	13	5,4	0	0	2	8,3	15	4,9
Nuk	13	5,4	0	0	0	0	13	4,2
Outras	13	5,4	0	0	0	0	13	4,2
Total	240	100	88	100	24	100	352	100

* mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo.

DISCUSSÃO

Mais de um quinto dos estabelecimentos comerciais da Zona Sul do Rio de Janeiro fazia promoção de fórmulas infantis para lactentes, além de mamadeiras e bicos, o que é considerado ilegal pela legislação brasileira há 30 anos[c]. São consideradas promoções as estratégias para induzir vendas no varejo, tais como exposições especiais, cupons de descontos, ofertas ou preços reduzidos, prêmios, brindes, vendas vinculadas ou apresentações especiais[d , e , f , g].

Farmácias comercializavam todos os tipos de produtos cuja promoção comercial é proibida; a maioria dos supermercados comercializava fórmulas infantis e alguns vendiam mamadeiras, bicos e chupetas; já as lojas de departamento comercializavam apenas mamadeiras, bicos e chupetas. As lojas de departamento e as farmácias foram os estabelecimentos comerciais com o maior percentual de infrações, seguidas dos supermercados, e a estratégia promocional mais comum foi o desconto de preço, seguido da exposição especial.

Um estudo realizado em Piracicaba (SP) em 2012 também observou que nas farmácias havia mais descontos e exposições especiais de mamadeiras, bicos e chupetas do que nos supermercados[8]. Outro estudo, realizado na principal rede de supermercados de Teresina (PI) no ano de 2009, observou que metade dos estabelecimentos apresentava infrações na comercialização de fórmulas infantis para lactentes, mamadeiras, bicos e chupetas, em especial por meio de exposições especiais[9]. Em estudo mais recente, conduzido em 25 supermercados na cidade de Mossoró (RN), em 2016, foi observada promoção comercial desses produtos em 12% dos supermercados[10], percentual mais próximo ao verificado no presente estudo. A variação na proporção de infrações encontradas nos estudos pode ser decorrente da pressão comercial das indústrias e das práticas comerciais para atrair consumidores presentes em contextos econômicos diferenciados, ou ainda da composição dos estabelecimentos incluídos nos estudos, por amostras de conveniência.

Considerando os produtos avaliados, as fórmulas infantis apresentaram a maior frequência de promoção comercial ilegal. A grande variedade de marcas de fórmulas infantis encontrada, que remetem a novidades e alegam benefícios adicionais à nutrição e saúde do bebê[11], são uma estratégia para a expansão do mercado de produtos substitutos do leite materno[12]. Em países de baixa e média renda, como o Brasil, o crescimento das vendas desses produtos ultrapassa 10% ao ano[13], corroborando para a morbimortalidade infantil por diarreia, pneumonia e outras infecções[1].

Nestlé e Danone foram as fabricantes de fórmulas infantis com maior quantidade de produtos vendidos por meio de promoção ilegal, sendo também citadas pelos responsáveis pelos estabelecimentos comerciais como as que mais frequentemente enviavam seus representantes comerciais para realizar promoção comercial de seus produtos. A consistência encontrada entre a quantidade de produtos comercializados de forma ilegal e as empresas que visitam os estabelecimentos mais citadas pelos gerentes não ocorreu entre os produtos de puericultura correlatos, pois a empresa com maior quantidade de produtos comercializados ilegalmente foi a Lillo, enquanto a Mam foi a mais citada por enviar representantes comerciais aos estabelecimentos.

O grande número de infrações encontradas nos estabelecimentos pode ser explicado parcialmente pela falta de conhecimento da legislação por parte dos seus responsáveis. Em estudo de dados secundários realizado no ano de 2000, 89,9% dos funcionários de farmácias e 79,2% dos funcionários de supermercados alegaram desconhecer a NBCAL[14], enquanto no presente estudo, realizado mais de quinze anos depois, mais da metade dos responsáveis por farmácias e por lojas de departamento e mais de um terço dos responsáveis por supermercados afirmaram o mesmo, indicando que o conhecimento da legislação ainda é insuficiente.

É extremamente complexo identificar a responsabilidade pelo descumprimento da lei, pois as empresas parecem agir por meio dos estabelecimentos comerciais: os representantes das indústrias visitam os estabelecimentos e buscam induzir a promoção ilegal por diversas estratégias. Apesar de as empresas fabricantes de fórmulas infantis, mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilo terem tomado conhecimento da NBCAL para adequação da rotulagem dos seus produtos à medida que a legislação vinha sendo aperfeiçoada[15], o mesmo não parece acontecer com os gerentes dos estabelecimentos comerciais.

A NBCAL é um importante instrumento de proteção legal do aleitamento materno[5 , 6]por regulamentar a comercialização de alimentos e produtos infantis que interferem na prática da amamentação[g]. O cumprimento e fiscalização dessa legislação é atribuição oficial das agências de vigilância sanitária (Visa) municipais e estaduais[d , e , f]. Contudo, tem-se apenas um registro de ação sistematizada de fiscalização da NBCAL, promovida pela Anvisa, que coordenou um monitoramento nacional[6]em 2006. As ações de fiscalização das Visa locais têm sido esporádicas e pouco efetivas em inibir o descumprimento da NBCAL pelos estabelecimentos comerciais, fato constatado tanto pelo elevado número de infrações observado nessa pesquisa quanto pela falta de registros públicos desse controle[l].

Burlandy et al.[16]relatam que as práticas mercadológicas do setor privado visam tanto o estímulo ao consumo dos seus produtos quanto o bloqueio a medidas governamentais que afetam seus interesses econômicos, como a regulamentação e implementação de legislações de proteção à saúde. Assim, temos por um lado o marketing das empresas fabricantes de fórmulas infantis, mamadeiras, bicos e chupetas, direcionado ao estímulo do consumo, e, por outro lado, uma tentativa de obstrução dos avanços na legislação que regula sua comercialização, que pode ser observada pela lacuna de mais de nove anos entre a promulgação da Lei 11.265[f]e a sua regulamentação[g]. A ausência de fiscalização sistemática dos estabelecimentos comerciais e de ações educativas sobre a NBCAL pelos órgãos competentes pode ser explicada não só pela baixa cobertura de vigilância específica da NBCAL por esses órgãos, como também pelo lobby das indústrias. Assim, os conflitos de interesses na área de alimentação infantil impactam fortemente o atual cenário de descumprimento da NBCAL[l].

Quanto às limitações do presente estudo, cabe referir que o percentual de recusas de entrevistas pelos responsáveis por estabelecimentos comerciais foi de 12,2% e se concentrou principalmente nas lojas de departamento pertencentes a grandes redes, o que pode comprometer a generalização dos achados relativos ao conhecimento dos gerentes sobre a NBCAL e às práticas de visitas comerciais das empresas para esse setor específico do comércio. Esse percentual de perdas na entrevista com os responsáveis pelos estabelecimentos pode desconfigurar a característica de censo no tocante às informações fornecidas por eles, enquanto a avaliação da promoção comercial realizada mediante observação das farmácias, supermercados e lojas de departamento nos bairros e nas favelas foi realizada na sua totalidade, sem nenhuma perda.

O presente estudo foi bastante oportuno por ter estabelecido uma linha de base do cumprimento da NBCAL em uma região geográfica, pouco tempo após a lei ter sido regulamentada pelo Decreto Nº. 8.552/15. Com isso, os resultados de futuros estudos terão a possibilidade de comparação no decorrer do tempo, podendo ser verificada a evolução do cumprimento da norma, legislação que protege mães e lactentes contra as estratégias da indústria direcionadas a esse público tão vulnerável.

Diante da alta prevalência de infrações à NBCAL observada, e com vistas a um maior cumprimento da Lei nº 11.265[f]pelos estabelecimentos comerciais, recomenda-se a intensificação das ações educacionais para ampliar o conhecimento dessa legislação tão duramente conquistada pela sociedade civil, bem como a fiscalização efetiva de seu cumprimento pelos órgãos responsáveis e a aplicação das punições cabíveis em lei aos estabelecimentos que a infringirem[m]. Recomenda-se também uma maior investigação sobre a cadeia de causalidade do descumprimento da NBCAL, para que a etiologia desse fenômeno seja mais bem conhecida.