Efficacy of a behavior change program on cardiovascular parameters in patients with hypertension: a randomized controlled trial.

OBJECTIVE: To investigate the efficacy of a behavior change program named Vida Ativa Melhorando a Saúde on cardiovascular parameters in hypertensive patients.
METHODS: Ninety hypertensive patients aged over 40 years were randomly allocated to one of two groups: Vida Ativa Melhorando a Saúde or Control (n=45 respectively). Patients in the Vida Ativa Melhorando a Saúde group took part in a behavior change program aimed to encourage changes in physical activity levels and eating habits, according to the Social Cognitive Theory. The program consisted of 90-minute weekly group meetings conducted by a physical therapist and a dietitian. One chapter of the educational material (workbook) provided was discussed per meeting. Participants in the Control Group attended a single educative lecture on lifestyle changes. Brachial and central blood pressure, arterial stiffness and endothelial function parameters were measured pre- and post-intervention.
RESULTS: Vida Ativa Melhorando a Saúde led to reduction of brachial (131.3±15.8mmHg to 125.1±17.3mmHg; p<0.01) and central (123.6±16.3mmHg to 119.0±20.6mmHg; p=0.02) systolic and brachial diastolic (123.6±16.3mmHg to 119.0±20.6mmHg; p<0.01) blood pressure values, and improvement of post-occlusive reactive hyperemia (from 5.7±2.5mL·100mL-1 to 6.5±2.1mL·100mL-1 tissue·min-1; p=0.04). No changes in body composition, heart rate and arterial stiffness parameters were detected in both groups (p>0.05).
CONCLUSION: Vida Ativa Melhorando a Saúde program improved blood pressure and microvascular reactivity in hypertensive patients. Trial registration: ClinicalTrials.gov: NCT02257268.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

Hypertension is a leading cause of cardiovascular disease[1] and is highly associated with obesity,[2] increased arterial stiffness[3] and reduced microvascular reactivity.[4] Physical inactivity and unhealthy diets are major risk and prognostic factors for hypertension; therefore, physical activity and eating habits are the cornerstone of lifestyle modification approaches aimed at hypertensive patients.[1 , 5 , 6] Increased levels of physical activity combined with a healthy diet have been shown to benefit cardiovascular health;[7] still, only 30% of hypertensive patients comply with physical activity recommendations,[8 , 9] and less than 10% report healthy eating habits.[10]

Lifestyle change programs based on behavioral change theories are thought to be promising strategies to revert this situation. In developed countries, such long-term programs (>6 months) have been shown to reduce systolic and diastolic blood pressure (BP).[11] However, long-term programs are more difficult to implement in clinical settings in developing countries due to their high cost. Hence the need to understand the effects of short-term behavior change programs promoting patient autonomy and empowerment. In this context, a short-term behavior change program named Vida Ativa Melhorando a Saúde (VAMOS) and aimed to promote physical activity and healthy eating habits among adult and elderly individuals has been recently developed in Brazil.[12] The effectiveness of this program in maintaining physical activity, and improving eating habits and quality of life in hypertensive patients, has been demonstrated in a previous study by the same research group.[13]

OBJECTIVE

To analyze the efficacy of Vida Ativa Melhorando a Saúde program on cardiovascular parameters in patients with primary hypertension.

METHODS

Study participants

This non-pharmacological, randomized controlled trial was conducted with 90 volunteers at Universidade de Pernambuco , Recife (PE), Brazil, in 2014. Recruitment strategies have been described elsewhere.[14]

Inclusion criteria were as follows: age over 40 years, diagnosis of hypertension,[15] and use of antihypertensive drugs for at least 3 months prior to the study. Diabetic patients, patients with a previous diagnosis of cardiovascular disease ( e.g ., ischemic heart disease, heart failure, coronary artery disease, peripheral arterial disease or stroke), or with physical disabilities, or involved in regular physical activity programs were not included. Changes in antihypertensive drug type or dose were exclusion criteria.

Randomization

Participants were blocked randomized (by a researcher not directly involved in recruitment or data collection) to one of two groups: VAMOS (n=45) and Control (n=45). Randomization was carried out according to sex and pre-intervention BP using a random number table.

Experimental design

Participants were asked to visit the laboratory twice prior to intervention start (pre-intervention stage). In the first visit, anthropometric, body composition and brachial BP assessments were carried out. In the second visit, scheduled at the same time of day as the first, brachial and central BP, arterial stiffness, basal blood flow and microvascular reactivity were measured.

Control Group participants attended an educative lecture about lifestyle changes, whereas those in the VAMOS Group took part in a 12-week behavioral change program. At the end of the 12-week period, all participants were re-evaluated (post-intervention stage) using the same (pre-intervention) procedures. Researchers in charge of assessments and data analysis were blinded to randomization.

The behavior change program Vida Ativa Melhorando a Saúde

VAMOS Group participants were enrolled in a behavioral program aimed to encourage behavior changes associated with a healthy lifestyle, including physical activity and eating habits, according to the social cognitive theory.[16] The program consisted of 90-minute weekly group meetings conducted by a physical therapist and scheduled over the course of 12 consecutive weeks. One chapter of the educational material (workbook) was discussed per meeting.[13] Briefly, each workbook chapter comprised several topics related to physical activity, healthy eating habits and behavior change strategies, such as definition of physical activity and healthy eating habits concepts, assessment of behavior change stages, healthy eating and physical activity routine planning and implementation, overcoming of barriers and challenges, support gathering and progress monitoring ( e.g ., pedometers), stress management tips, trust building and revisiting of initial goals. Participants should attend all meetings; when failing to attend (up to 25%), content delivery should be rescheduled.

Body composition assessment

Total and trunk body fat were estimated using dual-energy X-ray absorptiometry (Lunar Prodigy DXA, model NRL 41990, GE Lunar, Madison, WI), as per manufacturer’s instructions. Percent body fat was calculated by dividing fat content by segment (trunk or whole body) weight.

Cardiovascular measurements

Patients were instructed to eat a light meal, avoid moderate-to-vigorous physical activity for at least 24 hours, and not smoking or drinking alcohol or caffeine for at least 12 hours before visiting the laboratory for cardiovascular measurements. Measurements were taken after a 10-minute rest period, with patients in the supine position, in a quiet, temperature-controlled environment.

Brachial systolic and diastolic BP were measured in the left arm using an automated oscillometric device (Omron HEM 742-E, Bannockburn, USA). Three measurements were taken per day at 1-minute intervals, on two non-consecutive days.[17] Mean BP values were used in the analysis. All measurements were made by the same person.

Forearm blood flow (FBF) was measured using venous occlusion plethysmography (Hokanson, EC6, USA), as described elsewhere.[18] Measurements were taken in the non-dominant forearm with subjects resting in the supine position. A cuff was placed above the hand and inflated to approximately 240mmHg to interrupt forearm blood flow. A second cuff was placed around the arm and inflated to subdiastolic BP (40 to 60mmHg) for 10 seconds, every 20 seconds. A mercury gauge was placed around the widest part of the forearm to detect changes in forearm circumference in response to arterial blood influx. Forearm circumference change slope was used to estimate basal FBF. Post-occlusive reactive hyperemia (PORH) was then assessed. The wrist cuff proximal to the measurement site was inflated to 200mmHg and occlusion was maintained for 3 minutes. The cuff was then deflated and FBF measured for 3 minutes, as previously described. Forearm blood flow and PORH were defined as the mean value of nine measurements taken prior to and after the ischemic period, respectively.

Central BP and arterial stiffness parameters were measured using applanation tonometry (SphygmoCor, AtcorMedical, Sydney, Australia). Central BP values were estimated using a validated transfer function algorithm provided by SphygmoCor® software. Carotid-femoral pulse wave velocity (cfPWV) and augmentation index were used to assess arterial stiffness and wave reflection, respectively. These parameters were measured by the same person, as per guidelines.[19]

Statistical analysis

Data were stored and analyzed using (SPSS), version 17.0, for Windows software. Data normality and homogeneity of variance were investigated using the Shapiro-Wilk test and the Levene test, respectively. Continuous variables were expressed as mean and standard deviation, and the categorical variables, as relative frequency. Pre-intervention intergroup differences were analyzed using independent t test or the χ[2] test. Two-way analysis of variance (ANOVA) for repeated measures was used for inter- and intragroup comparisons. Whenever the sphericity assumption was violated (Mauchly’s test), analyses were adjusted using Greenhouse-Geisser correction. Whenever the F-ratio was significant, the Fisher’s least significant difference (LSD) post-hoc test was employed to identify differences between means. Effect size (ES) was calculated to investigate the magnitude of differences based on Cohen’s d.

Apart from per protocol analysis (participants evaluated at both study time points, and attending at least 75% of behavior change meetings in VAMOS Group, or the lecture, in Control Group), intention-to-treat analysis was also carried out. For this purpose, randomized participants who dropped out the study were invited for post-intervention reassessments. The last observation carried forward (LOCF) approach was used to account for missing data (<10%).

Sample size was calculated using GPower software (3.1.9). Taking systolic BP as the primary outcome, alpha of 95%, power of 80% and ES of 1.19,[20] the sample size required corresponded to 13 participants per group.

The research protocol was approved by the local Ethics Committee (protocol 711.420; CAAE: 24252513.4.0000.0121) and registered at ClinicalTrials.gov (protocol NCT02257268). An informed consent form was signed by all participants.

RESULTS

Figure 1 shows the flowchart of study participants. Out of 216 individuals assessed for eligibility, 126 were excluded for not meeting inclusion criteria, refusing to participate, or schedule incompatibility. Of 45 participants randomized to each group, 48.9% of VAMOS (15 women and 7 men) and 42% of Control (14 women and 5 men) Group participants adhered to the 12-week intervention (≥75%), or attended the lecture presented for post-intervention assessments, and did not change their antihypertensive drug type or dose. There were 38 dropouts (20 in VAMOS and 18 in Control Group) and 11 exclusions due to changes in antihypertensive drug type or dose (3 in VAMOS and 8 in Control Group).

Figure 1

Study flowchart

VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde .

General characteristics of both groups at pre-intervention are shown in table 1 .

Table 1

General characteristics of participants of groups at pre-intervention stage

Variables	Control (n=19)	VAMOS (n=22)	p value
Female sex, (%)	74	68	0.70
Age, years	57±9	59±10	0.50
Marital status, married, (%)	47	68	0.36
Schooling level, study years	12±4	11±5	0.77
Number of antihypertensives	2.2±0.9	2.1±0.9	0.68
Diuretics, (%)	53	64	0.48
AT1 blockers, (%)	53	59	0.68
Adrenergic inhibitors, (%)	47	36	0.48
Calcium blockers, (%)	37	27	0.52
ACE inhibitors, (%)	26	23	0.79
Renin inhibitor, (%)	5	0	0.28

Results expressed as % or mean±standard deviation.

VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde; AT1: angiotensin receptors; ACE: angiotensin-converting enzyme.

Demographic characteristics and antihypertensive drugs used did not differ between the VAMOS and the Control Groups at pre-intervention (p<0.05). Most patients in both groups were women, married and using more than one antihypertensive drug, the most common being diuretics and AT1 blockers.

Group versus time interactions had no major effects on body composition, suggesting body composition parameters remained unchanged throughout the study in both groups (p>0.05) ( Table 2 ).

Table 2

Body composition of participants in both groups at pre and post-intervention stages

Variables	Control (n=19)	VAMOS (n=22)	Effects
			Group	Time	Interaction
Weight, kg
Pre	79.2±10.9	81.1±21.1	0.79	0.11	0.54
Post	79.8±11.3	80.8±21.0
ES	0.05	-0.01
Body fat, %
Pre	42.2±8.3	41.4±6.5	0.71	0.37	0.94
Post	41.9±7.9	41.0±6.4
ES	-0.04	-0.06
Trunk fat, %
Pre	43.8±8.2	42.3±6.7	0.62	0.64	0.43
Post	43.7±7.6	42.9±6.8
ES	-0.01	0.09
Muscle mass, kg
Pre	42.0±7.2	44.3±11.1	0.81	0.70	0.10
Post	44.0±7.2	43.1±12.2
ES	0.28	-0.10
BMD, g/cm2
Pre	1.1±0.2	1.1±0.1	0.40	0.62	0.15
Post	1.1±0.1	1.1±0.1
ES	0	0

Results expressed as mean±standard deviation.

VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde ; ES: effect size; BMD: body mineral density.

Pre- and post-intervention brachial and central BP values of participants of both groups are shown in figure 2 .

Figure 2

Pre- and post-intervention brachial and central blood pressure values of participants in both groups

† p<0.05 versus pre.

bSBP: brachial systolic blood pressure; NS: non-significant; VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde ; bDBP: brachial diastolic blood pressure; cSBP: central systolic blood pressure; cDBP: central diastolic blood pressure.

Group versus time interactions were detected for brachial and central systolic BP and brachial diastolic BP (p<0.05), with significant reductions in pre- compared to post-intervention BP values in the VAMOS (bSBP: 131.3±15.8mmHg to 125.1±17.3mmHg, with p<0.01; brachial diastolic BP: 78.6±8.3mmHg to 74.5±8.4mmHg, with p<0.01; central systolic BP: 123.6±16.3mmHg to 119.0±20.6mmHg, with p=0.02; central diastolic BP: 80.0±9.1mmHg to 77.6±10.5mmHg, with p>0.05) and no significant differences in the Control Group (bSBP: 127.6±13.7mmHg to 126.9±13.3mmHg; brachial diastolic BP: 76.4±6.0mmHg to 75.8±6.4mmHg; central systolic BP: 120.4±14.3mmHg to 122.5±14.0mmHg; central diastolic BP: 77.0±7.4mmHg to 77.7±7.5mmHg, with p>0.05). Mean intergroup differences in BP reduction corresponded to -5.4 (95% of confidence interval − 95%CI: -1.0- -9.9)/ -3.4 (95%CI: - 0.7- -6.2) and - 6.8 (95%CI: -0.9- -12.7)/- 3.1 (95%CI: 0.4- -6.8) mmHg for brachial and central systolic/diastolic BP, respectively.

Pre- and post-intervention resting heart rate, arterial stiffness and endothelial function parameters of participants in both groups are shown in table 3 .

Table 3

Pre- and post-intervention cardiovascular parameters of participants in both groups

Parameters	Control (n=19)	VAMOS (n=22)	Effects
			Group	Time	Interaction
						RHR, bpm
Pre	64.0±10.4	66.2±10.4	0.18	0.46	0.23
Post	63.4±8.1	68.6±10.4
ES	-0.06	0.23
cfPWV, m/s
Pre	9.9±1.8	10.5±2.3	0.65	0.83	0.64
Post	10.0±2.0	10.2±3.0
ES	0.05	-0.11
AI, %
Pre	32.0±9.6	28.2±8.7	0.24	0.32	0.10
Post	32.7±5.9	25.1±9.4
ES	0.09	-0.34
FBF, mL·100 mL−1tissue·min−1
Pre	3.0±1.1	2.7±0.8	0.96	0.16	0.32
Post	3.0±1.1	3.3±0.9
ES	0	0.71
PO-RH, mL·100 mL−1 tissue·min−1
Pre	6.8±2.3	5.7±2.5	0.79	0.76	0.04
Post	5.7±2.4*	6.5±2.1*
ES	-0.47	0.35

Results expressed as mean±standard deviation.

* p<0.05 versus pre.

VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde ; RHR: resting heart rate; ES: effect size; cfPWV: carotid-femoral pulse wave velocity; AI: augmentation index; FBF: forearm blood flow; PO-RH: post-occlusive reactive hyperemia.

Resting heart rate and arterial stiffness parameters did not differ significantly within or between groups (p>0.05). Significant group versus time interactions were detected for PO-RH (increase in pre- compared to post-intervention values in the VAMOS and reduction in the Control Group respectively; p<0.05).

Group versus time interactions remained significant for brachial diastolic BP (F=6.76; p=0.01) and PO-HR (F=7.66; p=0.01) following intention-to-treat analysis. No major effect of group versus time interactions on body composition and arterial stiffness parameters were detected, as in per protocol analyses.

DISCUSSION

Lower brachial and central BP and improved PO-RH in hypertensive patients enrolled in the VAMOS program were the major findings of this study. Body composition and arterial stiffness parameters were not impacted by the program.

Brachial systolic and diastolic BP reduction in VAMOS Group participants suggests potential benefits of the VAMOS Sprogram for hypertension control. The fact that analysis of means as well as individual data of patients enrolled in the VAMOS program revealed brachial and central BP reduction supports homogeneous responses across patients. A previous study failed to detect BP profile changes in response to spontaneous increases in physical activity levels,[21] suggesting behavior change programs combining healthy eating habits and physical activity promotion may have more robust effects on BP.

VAMOS program also reduced central systolic BP, a stronger predictor of cardiovascular events and target organ damage.[22] Central systolic BP reduction in this study is in keeping with two recent non-controlled studies[23 , 24] reporting lower central systolic BP values in hypertensive or non-hypertensive overweight and obese men, after 12 weeks of a lifestyle modification program. As in non-hypertensive populations, behavior change programs have positive effects of on brachial and central BP in hypertensive patients complying with behavior change programs.

Microvascular function is impaired in hypertensive patients[4] and has been shown to be an independent predictor of cardiovascular events.[25] Increased PO-RH (a microvascular reactivity index) in VAMOS program participants suggests lower endothelial inflammatory status[26] or improved oxidant/antioxidant balance and higher nitric oxide bioavailability.[27] Also, PO-RH reflects the interplay between physical (myogenic) factors and local metabolic vasodilator substances ( e.g., prostaglandins, adenosine and ATP-gated potassium channels), besides nitric oxide.[28] Blood pressure reduction in this study may be associated with all of these factors.

The VAMOS program had no significant impacts on arterial stiffness parameters. Arterial stiffness is thought to be a strong independent predictor of cardiovascular morbidity and mortality[29] and plays a vital role in the pathophysiology of hypertension.[3] Although this is not an universal finding,[30] previous studies[23 , 31] have shown that lifestyle modification programs combining physical activity and eating habits decrease cfPWV, a major indicator of arterial stiffness. However, these studies included regular exercise training programs and more rigorous dietary recommendations, suggesting regular physical training at proper levels of intensity combined with a controlled diet may be a key factor in arterial stiffness improvement.

Findings of this study are promising and significant from a clinical standpoint, given the positive effects of an educational multicomponent behavior change program on cardiovascular parameters in hypertensive patients. Minimal sample size requirements for detection of BP differences were met in the per protocol analysis; still sample size may have been too small to detect changes in variables, such as arterial stiffness or body composition parameters, with potential impacts on statistical power. The fact that dropout rates (approximately 50%) were higher in this compared to previous studies involving behavior change programs should be emphasized.[32 , 33] This may have reflected external factors, such as intense traffic and constant lack of safety, time and money. Different from previous studies, this trial was conducted in a developing country and involved low-income patients. Strategies aimed at mitigating these barriers may increase adherence to behavior change programs implemented in large cities of developing countries.

The assessment of efficacy of the VAMOS program in patients with hypertension in this study was based on baseline and post-intervention cardiovascular outcomes. Future studies including other measurements of the same outcomes throughout the intervention period may provide more robust evidence of VAMOS efficacy and enable improved follow-up of patients dropping out over the course of the study.

Central BP, arterial stiffness, endothelial dysfunction and body composition assessment using high-end, scientifically supported techniques reinforces findings of this study. Intention-to-treat analysis and blinded study design should also be emphasized, since these procedures have been recommended for clinical trials.[34]

CONCLUSION

Vida Ativa Melhorando a Saúde , a program aimed to encourage changes in physical activity levels and eating habits, was able to reduce brachial and central blood pressure, and improve microvascular reactivity in hypertensive patients. This program may therefore be an interesting strategy for non-pharmacological management of hypertension.

INTRODUÇÃO

A hipertensão é uma das principais causas de doença cardiovascular[1] e está fortemente associada à obesidade,[2] ao aumento da rigidez arterial[3] e à redução da reatividade microvascular.[4] A inatividade física e as dietas pouco saudáveis são fatores de risco e prognóstico importantes para hipertensão, sendo a atividade física e os hábitos alimentares pontos centrais de abordagens baseadas na modificação do estilo de vida destinadas a pacientes hipertensos.[1 , 5 , 6] Apesar dos benefícios do aumento dos níveis de atividade física e de uma dieta saudável para a saúde cardiovascular,[7] apenas 30% dos pacientes hipertensos seguem as recomendações de atividade física,[8 , 9] e menos de 10% relatam hábitos alimentares saudáveis.[10]

Programas de alteração de estilo de vida baseados em teorias de mudança comportamental são considerados estratégias promissoras para a reversão dessa situação. Em países desenvolvidos, programas similares de longo prazo (>6 meses) foram capazes de reduzir a pressão arterial (PA) sistólica e diastólica.[11] Entretanto, dada a maior dificuldade de implementação de programas de longo prazo em cenários clínicos de países em desenvolvimento, em vista do custo elevado, a compreensão dos efeitos de programas de mudanças de comportamento de curto prazo voltados para a promoção do empoderamento e a autonomia do paciente, é importante. Nesse contexto, um programa de mudanças de comportamento de curto prazo, denominado Vida Ativa Melhorando a Saúde (VAMOS), foi recentemente desenvolvido no Brasil, a fim de promover a atividade física e os hábitos alimentares saudáveis entre a população adulta e idosa.[12] A efetividade desse programa na manutenção da atividade física e na melhoria dos hábitos alimentares e da qualidade de vida de pacientes hipertensos foi demonstrada em estudo prévio desenvolvido pelo mesmo grupo de pesquisa.[13]

OBJETIVO

Analisar a eficácia do programa Vida Ativa Melhorando a Saúde sobre os parâmetros cardiovasculares em pacientes com hipertensão arterial sistêmica.

MÉTODOS

Participantes do estudo

Este ensaio clínico não farmacológico, randomizado e controlado foi realizado em 2014, na Universidade de Pernambuco, em Recife (PE), com 90 voluntários. As estratégias de recrutamento foram publicadas na íntegra em estudo prévio.[14]

Os seguintes critérios de inclusão foram adotados: idade acima de 40 anos, diagnóstico de hipertensão,[15] e uso de drogas anti-hipertensivas por um mínimo de 3 meses antes do estudo. Pacientes diabéticos, com diagnóstico prévio de doenças cardiovasculares (doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, doença arterial periférica ou derrame), com incapacidades físicas ou envolvidos em programas regulares de atividade física não foram incluídos. Alterações do tipo ou dose de drogas anti-hipertensivas foram consideradas critérios de exclusão.

Aleatorização

Os participantes foram aleatoriamente alocados em bloco (por um pesquisador sem envolvimento direto no recrutamento e na coleta de dados) para um dos seguintes grupos: VAMOS (n=45) e Controle (n=45). A alocação foi feita com base no sexo e na PA pré-intervenção, empregando-se tabela numérica aleatória.

Desenho experimental

Antes do início da intervenção (fase pré-intervenção), todos os participantes foram instruídos a comparecerem ao laboratório duas vezes. Na primeira visita, foram realizadas as avaliações antropométricas, de composições corporal e da PA braquial. Na segunda visita, realizada no mesmo horário da visita anterior, foram mensurados PA braquial e central, rigidez arterial, fluxo sanguíneo basal e reatividade microvascular.

Os participantes do Grupo Controle participaram de uma palestra educativa sobre mudanças de estilo de vida, enquanto os do Grupo VAMOS participaram de um programa de mudança de comportamento de 12 semanas. Decorridas essas 12 semanas, todos os participantes foram reavaliados (fase pós-intervenção) empregando-se os mesmos procedimentos realizados anteriormente (fase pré-intervenção). Todos os pesquisadores envolvidos nas avaliações e análise de dados foram mantidos cegos quanto à aleatorização.

O programa de mudança de comportamento Vida Ativa Melhorando a Saúde

Os indivíduos do Grupo VAMOS participaram de um programa destinado a motivar mudanças de comportamento relacionadas a um estilo de vida saudável no que se refere à atividade física e aos hábitos alimentares, segundo a teoria sociocognitiva.[16] O programa consistiu de reuniões semanais grupais de 90 minutos de duração, agendadas ao longo de 12 semanas consecutivas e conduzidas por profissionais de educação física e nutrição. Um capítulo do material educacional (apostila) fornecido foi discutido em cada encontro.[13] Resumidamente, cada capítulo da apostila incluía diversos tópicos relacionados a atividade física, hábitos alimentares saudáveis e estratégias de mudanças comportamentais, como definição de conceitos de atividade física e hábitos alimentares saudáveis, avaliação de fases de mudança comportamental, planejamento e implementação de rotinas de atividade física e alimentação saudável, superação de obstáculos e desafios, obtenção de apoio e monitoramento de progressos (uso de pedômetros, por exemplo), dicas de gerenciamento de estresse, construção de confiança e revisão de metas iniciais. Os participantes deveriam estar presentes em todos os encontros; em caso de ausência (até 25%), o conteúdo poderia ser reposto em outro momento.

Mensuração da composição corporal

A gordura total e do tronco foi estimada por densitometria radiológica de dupla energia (Lunar Prodigy DXA, modelo NRL 41990, GE Lunar, Madison, WI), segundo as recomendações do fabricante. A porcentagem de gordura foi calculada dividindo-se a quantidade de gordura pelo peso do segmento analisado (tronco ou corpo inteiro).

Aferição de parâmetros cardiovasculares

Os pacientes foram instruídos a fazer uma refeição leve, evitar atividades físicas moderadas a vigorosas por um mínimo de 24 horas e não fumar ou consumir álcool ou cafeína por um mínimo de 12 horas antes de chegar ao laboratório para aferição dos parâmetros cardiovasculares. As aferições foram realizadas após período de repouso de 10 minutos, com o paciente em decúbito dorsal, em ambiente tranquilo e com temperatura controlada.

A PA sistólica e diastólica braquial foi aferida no braço esquerdo utilizando-se um monitor oscilométrico automático (Omron HEM 742-E, Bannockburn, USA). As aferições foram realizadas em 2 dias não consecutivos e os parâmetros aferidos três vezes em cada dia,[17] a intervalos de 1 minuto. Os valores médios de PA foram usados na análise. Todas as aferições foram realizadas pela mesma pessoa.

O fluxo sanguíneo no antebraço (FSA) foi avaliado por meio da pletismografia de oclusão venosa (Hokanson, EC6, USA), conforme descrições prévias.[18] As aferições foram realizadas no antebraço não dominante, com o paciente em repouso e em decúbito dorsal. Um manguito foi colocado acima da mão e inflado até aproximadamente 240mmHg, a fim de interromper a circulação para o antebraço. Um segundo manguito foi colocado ao redor do braço e inflado até a PA subdiastólica (40 a 60mmHg) por 10 segundos, a cada 20 segundos. Um sensor de mercúrio foi colocado na maior circunferência do antebraço, para registrar alterações de circunferência em resposta ao influxo de sangue arterial. A magnitude de aumento da circunferência do antebraço foi empregada para estimar o FSA basal. Após essa manobra, a hiperemia reativa pós-oclusiva (HRPO) foi avaliada. O manguito posicionado no pulso, proximalmente ao local de aferição, foi insuflado até 200mmHg, e a oclusão foi mantida por 3 minutos. Em seguida, o manguito foi desinflado, e o FSA mensurado por 3 minutos, conforme descrição prévia. O FSA e a HRPO foram definidos como o valor médio de nove aferições, antes e após o período de isquemia, respectivamente.

A PA central e a rigidez arterial foram mensuradas pelo método de tonometria de aplanação (SphygmoCor, Atcor Medical, Sydney, Austrália). A PA central foi estimada empregando-se algoritmo de transferência de função validado fornecido pelo software SphygmoCor®. A velocidade da onda de pulso da carótida-femoral (cfPWV) e o índice de aumento foram empregados para avaliar a rigidez arterial e a reflexão de onda, respectivamente. A aferição desses parâmetros foi realizada pela mesma pessoa, de acordo com as diretrizes.[19]

Análise estatística

Os dados foram armazenados e analisados por meio do programa (SPSS), versão 17.0, para Windows. A normalidade dos dados e a homogeneidade das variâncias foram investigadas empregando-se o teste de Shapiro-Wilk e o teste de Levene, respectivamente. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão, e as variáveis categóricas, como frequência relativa. As diferenças pré-intervenção entre os grupos foram exploradas empregando-se o teste t independente ou o teste do χ[2] . A análise de variância (ANOVA) de dois fatores para medidas repetidas foi empregada na comparação intra e entre grupos. Para variáveis cuja esfericidade foi violada, conforme indicado pelo teste de Mauchly, as análises foram ajustadas empregando-se a correção de Greenhouse-Geisser. Nos casos em que a razão F foi significante, o teste post-hoc de Fisher (LSD) foi empregado para a investigação de diferenças entre médias. O tamanho do efeito (ES) foi calculado para verificação da magnitude das diferenças, com base no d de Cohen.

Além da análise por protocolo (apenas participantes avaliados em ambas as fases do estudo, e com pelo menos 75% de presença nas reuniões de mudança de comportamento do Grupo VAMOS ou em palestras do Grupo Controle), realizou-se também análise por intenção de tratar. Para tal, todos os participantes aleatorizados que desistiram do estudo foram convidados para as reavaliações pós-intervenção. A abordagem baseada na repetição do último valor observado foi empregada em caso de dados faltantes (<10%).

O tamanho da amostra foi calculado empregando-se o software GPower (3.1.9), tomando-se a PA sistólica como desfecho principal, alfa de 95%, poder de 80% e um ES de 1,19,[20] chegando-se ao tamanho amostral de 13 participantes por grupo.

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (protocolo 711.420; CAAE: 24252513.4.0000.0121) e registrado em ClinicalTrials.gov (protocolo NCT02257268). O Termo de Consentimento Informado foi assinado por todos os participantes.

RESULTADOS

A figura 1 mostra o fluxograma dos participantes do estudo. De 216 indivíduos avaliados quanto à elegibilidade, 126 foram excluídos por não satisfazerem os critérios de inclusão, recusarem-se a participar ou por incompatibilidade de horários. Dos 45 participantes alocados por randomização para cada grupo, 48,9% do Grupo VAMOS (15 mulheres e 7 homens) e 42% do Grupo Controle (14 mulheres e 5 homens) participaram das 12 semanas de intervenção (≥75%), ou da palestra e de todas as avaliações pós-intervenção, mantendo o mesmo tipo e dose de drogas anti-hipertensivas. Durante o período de acompanhamento, foram registradas 38 desistências (20 no Grupo VAMOS e 18 no Controle) e 11 participantes foram excluídos por alteração de tipo ou dose de anti-hipertensivos (3 no Grupo VAMOS e 8 no Controle).

Figura 1

Fluxograma do estudo

VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde .

As características gerais de ambos os grupos na pré-intervenção encontram-se dispostas na tabela 1 .

Tabela 1

Características gerais dos participantes dos grupos na fase pré-intervenção

Variáveis	Controle (n=19)	VAMOS (n=22)	Valor de p
Sexo feminino, (%)	74	68	0,70
Idade, anos	57±٩	59±10	0,50
Estado civil casado, (%)	47	68	0,36
Nível de escolaridade, anos de estudo	12±4	11±5	0,77
Número de drogas anti-hipertensivas	2,2±0,9	2,1±0,9	0,68
Diuréticos, (%)	53	64	0,48
Bloqueadores da AT1, (%)	53	59	0,68
Inibidores adrenérgicos, (%)	47	36	0,48
Bloqueadores de cálcio, (%)	37	27	0,52
IECA, (%)	26	23	0,79
Inibidor de renina, (%)	5	0	0,28

Resultados expressos como % ou média±desvio padrão.

VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde; AT1: receptores de angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina.

Não houve diferenças entre os Grupos VAMOS e Controle quanto às características demográficas e aos anti-hipertensivos usados na fase pré-intervenção (p<0,05). Em ambos os grupos, a maioria dos pacientes era mulher, casada e fazendo uso de mais de uma droga anti-hipertensiva, sendo as mais usadas os diuréticos e os bloqueadores da AT1.

No que se refere à composição corporal, não foram observados efeitos isolados ou interações entre grupo e tempo, sugerindo que tais parâmetros se mantiveram inalterados ao longo do estudo em ambos os grupos (p>0,05) ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Composição corporal dos participantes em ambos os grupos nas fases pré e pós-intervenção

Variáveis	Controle (n=19)	VAMOS (n=22)	Efeitos
			Grupo	Tempo	Interação
Peso, kg
Pré	79,2±10,9	81,1±21,1	0,79	0,11	0,54
Pós	79,8±11,3	80,8±21,0
ES	0,05	-0,01
Gordura corporal, %
Pré	42,2±8,3	41,4±6,5	0,71	0,37	0,94
Pós	41,9±7,9	41,0±6,4
ES	-0,04	-0,06
Gordura no tronco, %
Pré	43,8±8,2	42,3±6,7	0,62	0,64	0,43
Pós	43,7±7,6	42,9±6,8
ES	-0,01	0,09
Massa muscular, kg
Pré	42,0±7,2	44,3±11,1	0,81	0,70	0,10
Pós	44,0±7,2	43,1±12,2
ES	0,28	-0,10
DMO, g/cm2
Pré	1,1±0,2	1,1±0,1	0,40	0,62	0,15
Pós	1,1±0,1	1,1±0,1
ES	0	0

Resultados expressos como média±desvio padrão.

VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde; ES: tamanho do efeito; DMO: densidade mineral óssea.

Os valores de PA braquial e central de ambos os grupos nas fases pré e pós-intervenção encontram-se ilustrados na figura 2 .

Figura 2

Valores de pressão arterial braquial e central de ambos os grupos nas fases pré e pós-intervenção

†p<0,05 comparado com pré.

PASb: pressão arterial sistólica braquial; NS: não significante; VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde; PADb: pressão arterial diastólica braquial; PASc: pressão arterial sistólica central; PADc: pressão arterial diastólica central.

Observou-se interação entre grupo e tempo para os parâmetros PA sistólica braquial e central e PA diastólica braquial (p<0,05), com redução significante entre as fases pré e pós-intervenção no Grupo VAMOS (PA sistólica braquial: 131,3±15,8mmHg a 125,1±17,3mmHg, com p<0,01; PA diastólica braquial: 78,6±8,3mmHg a 74,5±8,4mmHg, com p<0,01; PA sistólica central: 123,6±16,3mmHg a 119,0±20,6mmHg, com p=0,02; PA diastólica central: 80,0±9,1mmHg; 77,6±10,5mmHg, com p>0,05) e ausência de diferenças significantes no Grupo Controle (PA sistólica braquial: 127,6±13,7mmHg a 126,9±13,3mmHg; PA diastólica braquial: 76,4±6,0mmHg a 75,8±6,4mmHg; PA sistólica central: 120,4±14,3mmHg a 122,5±14,0mmHg; PA diastólica central: 77,0±7,4mmHg a 77,7±7,5mmHg, com p>0,05). A diferença média de redução da PA entre os grupos foi de - 5,4 (intervalo de confiança de 95% − IC95%: -1,0- -9,9)/ - 3,4 (IC95%: -0,7- -6,2) e -6,8 (IC95%: -0,9- -12,7)/ -3,1 (IC95%: 0,4- -6,8) mmHg para a PA sistólica/diastólica braquial e central, respectivamente.

A tabela 3 mostra a frequência cardíaca de repouso e os parâmetros de rigidez arterial e função endotelial de ambos os grupos nas fases pré- e pós-intervenção.

Tabela 3

Parâmetros cardiovasculares de ambos os grupos nas fases pré- e pós-intervenção

Parâmetross	Controle (n=19)	VAMOS (n=22)	Efeitos
			Grupo	Tempo	Interação
FCR, bpm
Pré	64,0±10,4	66,2±10,4	0,18	0,46	0,23
Pós	63,4±8,1	68,6±10,4
ES	-0,06	0,23
VOPcf, m/s
Pré	9,9±1,8	10,5±2,3	0,65	0,83	0,64
Pós	10,0±2,0	10,2±3,0
ES	0,05	-0,11
IA (%)
Pré	32,0±9,6	28,2±8,7	0,24	0,32	0,10
Pós	32,7±5,9	25,1±9,4
ES	0,09	-0,34
FSA, mL·100 mL−1tecido·min−1
Pré	3,0±1,1	2,7±0,8	0,96	0,16	0,32
Pós	3,0±1,1	3,3±0,9
ES	0	0,71
HRPO, mL·100 mL−1tecido·min−1
Pré	6,8±2,3	5,7±2,5	0,79	0,76	0,04
Pós	5,7±2,4*	6,5±2,1*
ES	- 0,47	0,35

Resultados expressos como média±desvio padrão.

*p<0,05 comparado com pré.

VAMOS: Vida Ativa Melhorando a Saúde; FCR: frequência cardíaca de repouso; ES: tamanho do efeito; VOPcf: velocidade de onda de pulso carótida-femoral; IA: índice de aumento; FSA: fluxo sanguíneo no antebraço; HRPO: hiperemia reativa pós-oclusiva.

A frequência cardíaca de repouso e os parâmetros de rigidez arterial não se diferiram entre participantes do mesmo grupo ou entre os grupos ao longo do estudo (p>0,05). Observou-se interação significante entre grupo e tempo quanto à HRPO, com aumento no Grupo VAMOS e redução do Grupo Controle entre as fases pré e pós-intervenção (p<0,05).

As interações entre grupo e tempo se mantiveram significantes para PA diastólica braquial (F=6,76; p=0,01) e HRPO (F=7,66; p=0,01) após a análise por intenção de tratar. Assim como nas análises por protocolo, não foram detectados efeitos isolados ou interações entre grupo e tempo na composição corporal e nos parâmetros de rigidez arterial.

DISCUSSÃO

A redução da PA braquial e central e a melhora da HRPO em pacientes hipertensos inscritos no programa VAMOS foram os principais achados deste estudo. A composição corporal e os parâmetros de rigidez arterial não foram afetados pelo programa.

A redução da PA sistólica e diastólica braquial observada no Grupo VAMOS mostra o potencial do programa no tratamento da hipertensão. Assim como a análise baseada em médias, a análise dos dados individuais mostrou que a maioria dos pacientes que seguiram o programa VAMOS apresentou redução tanto da PA braquial quanto central, indicando homogeneidade de respostas entre os pacientes. Em estudo prévio, não foram identificadas mudanças no perfil da PA em resposta a aumentos espontâneos dos níveis de atividade física,[21] sugerindo que programas de mudanças comportamentais que combinam hábitos alimentares saudáveis e promoção da atividade física podem ter maior efeito sobre a PA.

O programa VAMOS também reduziu a PA sistólica central, um preditor mais robusto de eventos cardiovasculares e lesão em órgãos-alvo.[22] A redução da PA sistólica central observada no presente estudo vai ao encontro de outros dois estudos não controlados recentes,[23 , 24] que relataram reduções da PA sistólica central em homens obesos ou com sobrepeso, hipertensos ou não, após 12 semanas de participação em um programa de modificação de estilo de vida. Portanto, assim como observado em populações não hipertensas, programas de mudança de comportamento também exercem efeitos positivos sobre a PA braquial e central em pacientes hipertensos.

A função microvascular encontra-se alterada em pacientes hipertensos[4] e é considerada preditor independente de eventos cardiovasculares.[25] Os participantes do programa VAMOS apresentaram aumento da HRPO, um índice de reatividade microvascular. Essa melhora sugere redução do estado inflamatório endotelial[26] ou melhora do equilíbrio oxidante/antioxidante, com maior biodisponibilidade de óxido nítrico.[27] Além disso, a HRPO reflete a interação entre fatores físicos (miogênicos) e substâncias metabólicas vasodilatadoras locais, como prostaglandinas, adenosina e canais de potássio controlados por ATP, além do óxido nítrico.[28] Todos esses fatores podem estar relacionados à redução da PA observada neste estudo.

O programa VAMOS não teve influência significante nos parâmetros de rigidez arterial, que é um preditor robusto de morbimortalidade por eventos cardiovasculares,[29] além de ter papel fundamental na fisiopatologia da hipertensão.[3] Embora esse não seja um achado universal,[30] estudos prévios[23 , 31] mostraram que programas de modificação de estilo de vida que combinam atividade física e hábitos alimentares reduzem a VOPcf, o principal indicador de rigidez arterial. Entretanto, tais estudos incluem programas regulares de treinamento físico e recomendações dietéticas mais estritas, sugerindo que o treinamento físico regular em níveis adequados de intensidade combinado com dieta controlada pode ser fator fundamental na melhora da rigidez arterial.

Os achados deste estudo são promissores e relevantes, do ponto de vista clínico, posto que um programa de mudança de comportamento educativo e com múltiplos componentes mostrou-se eficiente na melhora de parâmetros cardiovasculares em pacientes hipertensos. Embora o tamanho mínimo da amostra para detecção de diferenças de PA tenha sido respeitado na análise por protocolo, a amostra pode ter sido pequena para variáveis como rigidez artserial ou parâmetros de composição corporal, com potencial influência sobre o poder estatístico. Cabe notar que o índice de desistência observado neste estudo (aproximadamente 50%) foi mais alto do que o relatado em estudos prévios envolvendo programas de mudança de comportamento.[32 , 33] Esse achado provavelmente reflete fatores externos, como trânsito intenso e falta constante de segurança, tempo e recursos financeiros, uma vez que o estudo foi realizado em um país em desenvolvimento e envolveu pacientes de baixa renda. Estratégias voltadas para a minimização de tais barreiras podem aumentar o índice de adesão a programas de mudança de comportamento implementados em metrópoles de países em desenvolvimento.

Neste estudo, a avaliação da eficácia do programa VAMOS em pacientes com hipertensão arterial sistêmica foi baseada nos desfechos cardiovasculares analisados no início do estudo e após a intervenção. Estudos futuros, incluindo outras medidas desses mesmos desfechos ao longo da intervenção, poderiam acrescentar profundidade à análise da eficácia do programa VAMOS e permitir melhor acompanhamento dos pacientes que saíram do estudo.

A avaliação da PA central, rigidez arterial, disfunção endotelial e dos parâmetros de composição corporal, por meio de técnicas de ponta e cientificamente comprovadas, reforça os achados deste estudo. Além disso, a análise por intenção de tratar e o emprego de desenho experimental cego devem ser enfatizados, uma vez que constituem procedimentos recomendados em ensaios clínicos.[34]

CONCLUSÃO

O programa Vida Ativa Melhorando a Saúde , destinado a motivar a prática de atividade física e alterações de hábitos alimentares, foi eficaz na redução da pressão arterial braquial e central, e na melhora da reatividade microvascular em pacientes hipertensos, podendo constituir estratégia interessante no tratamento não farmacológico da hipertensão.