Compartment syndrome after distal biceps brachii tendon rupture in an athlete.

This is a case report of a previously healthy athlete who did not use oral anticoagulant, suffered a rupture of the distal biceps brachii tendon, and evolved with arm compartment syndrome. An emergency fasciotomy and the repair of the tendon were performed. After surgery the patient had a good recovery of the paresthesia and sensibility. This complication is rare and, when reported, is usually associated with patients who use anticoagulant therapy. Due to growth of rupture of distal biceps tendon cases, physicians should be aware that this complication must be treated as an emergency.

INTRODUCTION

In published literature there are few case reports about arm compartment syndrome, and the majority of those reported occurred after rupture of both distal and proximal biceps.[1-4] Fung et al., reported arm compartment syndrome after trauma in patient’s shoulder who were undergoing treatment with warfarin, fasciotomy and drainage of the injured area.

Partial rupture of brachial biceps often does not have surgical indication, however, total rupture must be repaired with surgery for reinsertion of tendon to radial tuberosity. This procedure can be done by using an access measuring about 3cm distal to elbow, or by using two accesses; one distal and the other proximal to the elbow. Immediate surgical approach is suggested, however, the injury is not considered an emergency. Although the situation is not considered an emergency, not for the rupture, such as in our case, if not treated as early as possible a number of clinical problem can occur due to the compartiment syndrome.

CASE REPORT

A previously healthy 65-year-old patient who practice weightlifting daily was admitted to our service complaining about significant pain in his left arm 4 hours after an extension movement during a biceps curl workout in which he listened a click sound followed by extremely pain associated with deformity.

During physical exam, a distal biceps injury was diagnosed by the positive result in Hook test. The patient reported an intense swelling in his upper arm.

In the day after the episode the patient progressed with intense pain, and pins and needles in the fifth finger. After 3 hours, a worsening of parenthesis occurred, which evolved for the fourth finger.

A Doppler ultrasonography exam was conducted, but no evidence of vascular change was found, but there was a large collection of hematomas. After 1 hour, the episode evolved to worsening of paresthesia, advanced to the second and third finger with intense swelling, and a pressure feeling (Figure 1). At this time, about 12 hours after the injury episode, an immediate surgical intervention was indicated.

Figure 1

Patient’s arm with significant edema before the surgical intervention

The surgery was conducted after using a surgical access about 5cm distal to elbow to fix tendon with two absorbable anchors, and using other longitudinal surgical access proximal to elbow, the hematoma that caused the compartment syndrome was drained (Figures 2 and 3).

Figure 2

Drainage of content of the injured area during the procedure to reduce compartment pressure

Figure 3

Intraoperative imaging of surgical intervention conducted by using two surgical accesses

Patient had good evolution. In the follow-up assessment 3 months later with the orthopedist, after cicatrization of surgical incisions, the patient was told to return to his daily routine of exercises (Figure 4). Six months after the procedure he could return to weight training.

Figure 4

3 months follow-up and cicatrization of surgical incision

DISCUSSION

Compartment syndrome represents a risk for human body extremities. This syndrome is caused by increasing of pressure inside the compartment, and constitutes a painful condition because of the hypoxy caused by tissues. In addition, compartment syndrome, if not leading to fasciotomy, may cause necrosis, loss of sensibility and, eventually, renal dysfunction and even death because of the intense rhabdomyolysis.[5]

Compartment syndrome in the arm can be considered an emergency to avoid or reduce neurological and vascular risks that can also evolve to Volkmann’s contracture.[6]

Clinically, patients may suffer the following symptoms that indicate compartment syndrome: pain, paresthesia, reduction of pulse and pallor. However, as in the case of our patient, not all clinical sings are presented, the diagnosis in our case, therefore, was evident because of the intense edema and progressive paresthesia in the fingers.

The arm presents three compartments: the anterior that contains flexure muscles of the elbow, median and ulnar nerves, which is the posterior of elbow extensors and radial nerve, and the deltoid. The anterior and the posterior compartments support large amounts of liquids, and reduces the pressure, therefore, constituting a risk for compartment syndrome, and making this complication even more uncommon. The main goal of treatment of acute compartment syndromes is decompression of affected nerves and vessels. In our case, hematic collection was found only in anterior compartment and, for this reason, a fasciotomy only of this structure was conducted.

Due to growth of biceps brachial rupture cases, possibly related to the increase of physical exercise time and intensity, as well as because of improving in clinical and radiological diagnosis, there is need for attention to the eventual complication, i.e., the compartiment syndrome, especially among patients with coagulation disturbances, and also among healthy patients without any risk.

Fung et al., reported a case of arm compartment syndrome in patient who were using warfarina. Patients using anticoagulants are more susceptible to present compartment syndrome and they constitute the most common described cases in the published literature.

However, our case report is about a patient without coagulation dysfunction, who did not used medication that altered hemostasia, and who practiced physical activity, and presented the same clinical picture of compartment syndrome.

A similar case to our was reported by Grandizio et al., after biceps distal rupture in a patient with no coagulopathy nor use of warfarina. A fasciotomy was conducted and the coagulated blood was drained, however, the incision of the drainage was 12cm and biceps tendon was repaired in another surgery two days later along with the fasciotomy incision closure. The patient of that case had a good recovery without significant neurovascular injuries.

However, Lanier et al., in a case also similar to our including a 33-year old worker without coagulopathies, conducted a distal biceps repair without using anchors 20 days after compartment syndrome drainage. The patient evolved with 90% of arch gaining of the movement and 85% of supination strength.

In the procedure conducted in our case, different from the one performed by Grandizio et al., and Lanier et al., we performed two interventions in the same surgery: drainage of injured area due to compartment syndrome and repair of biceps tendon rupture. According to Maciel et al., to conduct the repair as early as possible by single route by using suture anchors is a safety and efficient therapeutic option that present good clinical and functional results.

To our knowledge, this is the first case reported in the published literature of compartment syndrome in a patient who did not have coagulopathy, and who underwent simultaneous the fasciotomy and reinsertion of distal biceps tendon. The procedure reported was considered safe and enabled patient to return to functional and athletic activities.

INTRODUÇÃO

Na literatura, são raros os casos de síndrome compartimental no braço, principalmente após a ruptura de bíceps, tanto distal quanto proximal.[1-4] Fung et al., relataram caso de síndrome compartimental após evento traumático no ombro em paciente em tratamento com varfarina, realizando-se fasciotomia e drenagem do conteúdo.

A ruptura parcial do bíceps braquial geralmente não tem indicação cirúrgica, porém, a ruptura total deve ser reparada por meio de procedimento cirúrgico, que fixe novamente o tendão à tuberosidade do rádio. Esse procedimento pode ser feito por um acesso cerca de 3cm distal ao cotovelo, ou por dois acessos, um distal e outro proximal ao cotovelo. A cirurgia tem a indicação de ser feita rapidamente, mas não é considerada caso de emergência, como foi nesse caso, não pela ruptura, mas pela síndrome compartimental associada, que pode ter diversas repercussões clínicas, se não tratada o mais cedo possível.

RELATO DE CASO

Paciente de 65 anos, previamente hígido, praticante de musculação diariamente, compareceu à consulta com queixa de dor significativa no braço esquerdo 4 horas após realizar o movimento de extensão durante exercício de rosca direta, tendo apresentado um “estalo” seguido de muita dor, associado à deformidade.

Durante o exame físico, foi constatada a lesão do bíceps distal pelo teste de Hook positivo, tendo sido observado intenso inchaço na região anterior do braço.

Progrediu ao longo do dia com dor intensa, sendo seguida por episódios de formigamento do quinto dedo. Após 3 horas, ocorreu piora da parestesia, evoluindo para o quarto dedo.

Realizou exame de Doppler ultrassonografia, que não evidenciava alteração vascular, mas com grande coleção de hematomas.

Após 1 hora, evoluiu com piora da parestesia, avançando para o segundo e terceiro dedo, tendo intenso inchaço e sensação de pressão (Figura 1). Neste momento, cerca de 12 horas após a lesão inicial, foi indicada intervenção cirúrgica imediata.

Figura 1

Braço do paciente apresentando edema significativo antes da intervenção cirúrgica

Neste caso, a cirurgia foi realizada por meio de acesso cerca de 5cm distal ao cotovelo, para fixar o tendão com duas ancoras absorvíveis, e com outro acesso longitudinal, proximal ao cotovelo, com a finalidade de drenar o hematoma que ocasionava a síndrome compartimental (Figuras 2 e 3).

Figura 2

Conteúdo drenado durante o procedimento para reduzir a pressão do compartimento

Figura 3

Imagem intraoperatória da intervenção cirúrgica conduzida com dois acessos

Paciente evoluiu bem. Em avaliação com o ortopedista, 3 meses depois, já apresentava pleno retorno às atividades cotidianas e cicatrização das incisões cirúrgicas (Figura 4). Seis meses após o procedimento, orientado em consulta de retorno, retomou as práticas esportivas.

Figura 4

Paciente com 3 meses de seguimento e cicatrização das incisões cirúrgicas

DISCUSSÃO

A síndrome compartimental representa risco às extremidades do corpo humano. É causada pelo aumento da pressão dentro de compartimento, sendo condição dolorosa, em decorrência da hipóxia causada aos tecidos. Pode causar, se não realizar-se a fasciotomia, necrose, perda da sensibilidade e, eventualmente, disfunção renal e até morte decorrentes de intensa rabdomiólise.

A síndrome compartimental no braço deve ser conduzida como emergência para evitar ou minimizar riscos neurológicos e vasculares, que também podem evoluir para contratura de Volkmann.[6]

Clinicamente, o paciente pode sofrer os seguintes sintomas que indicam a síndrome compartimental: dor, parestesia, diminuição do pulso e palidez. Entretanto, como no caso do paciente, nem todos sinais clínicos se apresentaram, o diagnóstico, então, foi valorizado devido ao edema intenso e à parestesia progressiva dos dedos.

O braço apresenta três compartimentos: o anterior, que contém os músculos flexores do cotovelo, os nervos ulnar e mediano; o posterior, dos extensores do cotovelo e o nervo radial; e o deltoide. Os compartimentos anterior e o posterior suportam grandes volumes de líquidos, limitando a pressão e, assim, os riscos de síndrome compartimental,[7] tornando essa complicação ainda mais rara. O objetivo principal do tratamento das síndromes compartimentais agudas é a descompressão de todos os nervos e vasos afetados. No caso apresentado, a coleção hemática apresentava-se somente no compartimento anterior e, por isso, realizou-se a fasciotomia apenas desta estrutura.

Com o aumento dos casos de ruptura do bíceps braquial, provavelmente relacionado ao aumento da prática de atividades física e à sua intensidade, bem como melhora do diagnóstico clínico e radiológico,[8] é preciso estar atento à essa eventual complicação, a síndrome compartimental, especialmente em pacientes com distúrbios de coagulação, mas também em pacientes hígidos sem qualquer indício de alterações.

O caso de Fung et al.,[1] relatou síndrome compartimental no braço em paciente em uso de varfarina. Pacientes em uso de anticoagulantes são mais suscetíveis a apresentar síndrome compartimental e apresentam mais casos descritos na literatura.

Esse caso, contudo, apresenta paciente sem disfunção de coagulação ou uso de medicamento que alterasse a hemostasia, praticante de atividade física, que apresentou esse mesmo quadro de síndrome compartimental.

Caso muito semelhante ao nosso foi relatado por Grandizio et al.,[3] após ruptura do bíceps distal, em paciente sem coagulopatia nem uso de varfarina. Foram realizadas fasciotomia e drenagem do sangue coagulado, mas a incisão para drenagem era de 12cm e o reparo do tendão do bíceps foi feito em outra cirurgia, após 2 dias, em conjunto com o fechamento da incisão da fasciotomia. Apresentou boa recuperação, sem lesões neurovasculares significativas.

Já Lanier et al.,[10] com um caso também semelhante ao nosso em trabalhador de 33 anos sem coagulopatias, realizaram o reparo do bíceps distal com uso de duas âncoras após 20 dias da drenagem da síndrome compartimental. O paciente evoluiu com 90% do ganho de arco de movimento e 85% da força de supinação.

No procedimento conduzido nesse caso, diferente do realizado por Grandizio et al., e Lanier et al., foram feitos os dois procedimentos na mesma intervenção cirúrgica: drenagem do conteúdo proporcionou a síndrome compartimental e reparo do tendão do bíceps. Segundo Maciel et al., o reparo o mais precoce possível por via única com uso de âncoras de sutura mostra-se opção terapêutica segura e eficaz com bons resultados clínicos e funcionais.

Este é o único caso relatado na literatura de síndrome compartimental em paciente sem coagulopatia realizando simultanemente a fasciotomia e a reinserção do tendão do bíceps distal. O procedimento relatado demonstrou ser seguro e possibilitar bom retorno funcional e atlético do paciente.