Postoperative Chronic Osteomyelitis in the Long Bones - Current Knowledge and Management of the Problem.

Chronic postoperative osteomyelitis represents an important health problem due to its significant morbidity and low mortality rate. This pathology is challenging because of difficulties in understanding the pathogenesis and the decision-making involving the treatment. The present article had the goal of reviewing the definition, pathogenesis, clinical aspects, diagnosis, and treatment of chronic postoperative osteomyelitis, and of gathering this information in a single Brazilian updated publication. The PubMed, LILACS, and the Cochrane Library medical databases were analyzed using pertinent keywords. Current and relevant articles were selected. The present article gathered the established information, as well as innovations related to chronic osteomyelitis and its treatment, to offer updated data to assist the professionals involved in the management of chronic osteomyelitis.

Introduction

As a medical term, osteomyelitis has been present in the specialized literature since its description by Nelaton, in 1844, as an inflammatory process of infectious origin in the bones. However, the clinical manifestation as a secretory wound after injury has been mentioned throughout history since carved plates in Sumer. The treatment was based on keeping the wound open for the elimination of purulent discharge and the local application of ointments and other substances.

The advent of anesthesia and the expansion of surgical procedures, as well as the discovery of antibiotics, resulted in significant changes in the clinical and surgical treatments of osteomyelitis. 1

Chronic osteomyelitis is defined as an infectious disease sustained for more than a month. Its causes include an incorrectly-treated acute infectious process, and contiguous bone infection from chronic adjacent soft tissue infection.

Postoperative chronic osteomyelitis represents a major health problem due to its significant morbidity and low mortality rate. 2 3 This infection occurs in approximately 5 to 50% of open fractures and in less than 1% of osteosynthetic closed fractures; in addition, 5% result from an acute hematogenous spread. 3 The main problem associated with chronic bone infection is the ability of the organisms to stay in necrotic bone tissues with increased survival.

In short, this subject has been continuously revised and updated regarding the understanding of its pathogenesis, classifications and treatment options with the advent of new surgical techniques and drug innovations.

The present paper aims to review the definition, pathogenesis, clinical aspects, diagnosis, and treatment of chronic postoperative osteomyelitis, gathering all of this information in a single Brazilian updated publication.

Materials and Methods

In order to prepare this literature update article, data were collected by querying scientific papers in the PubMed, BVS-LILACS and Cochrane Library databases. Three keywords (MeSH terms) that were relevant to the proposed subject were selected: osteomyelitis , chronic and long bones .

In the PubMed database, the terms were searched in isolation and in combination ( osteomyelitis AND chronic ; osteomyelitis AND long bones ). The papers filtered for inclusion were mainly overviews and clinical practice guidelines. Studies on vertebral or pelvic chronic osteomyelitis related to joint prosthesis and hematogenous-only infection, or those involving only the pediatric population, were excluded.

In the BVS-LILACS database, the three terms were concurrently applied to the same search, and the same exclusion criteria were applied.

In the Cochrane Library, the term chronic osteomyelitis was used to retrieve systematic reviews.

Results

The PubMed database search found 75 papers with the first term combination ( osteomyelitis AND long bones ) and 587 papers with the second combination ( osteomyelitis AND chronic ) when applying the aforementioned inclusion and exclusion criteria. The BVS-LILACS database search resulted in 142 papers. The information used to prepare this review came from the retrieved material, in addition to their cited bibliographic sources through a subsequent direct search. In the Cochrane Library, only two systematic reviews of osteomyelitis were found.

Current papers, in addition to those considered most relevant and of high-quality, were selected to prepare this update.

Discussion

The medical knowledge gathered through the literature search on chronic osteomyelitis in the long bones can be didactically organized in the following topics: definition (as previously explained), classification, pathogenesis and aspects related to disease development, clinical manifestations, clinical diagnosis, armed propaedeutic and treatment.

Osteomyelitis classification

The evolution of the medical understanding on osteomyelitis has resulted in the proposition over time of several classification systems.

Historically, there are the etiological classifications of Kelly, Weiland and May; however, these systems are currently little used and disseminated. The two most widely employed classifications in the medical literature are those of Lew and Waldvogel 3 and of Cierny and Mader and Cierny et al. 5

Lew and Waldvogel 3 classify osteomyelitis as having three potential etiologies: hematogenous, contiguous and chronic.

Cierny and Mader 4 and Cierny et al 5 considered the bone involvement pattern according to the etiology (types 1 to 4) ( Fig. 1 ) and the conditions of the host (types A, systemic B, local B, systemic and local B, C). This classification has the aim of guiding treatment decisions.

Fig. 1

Cierny and Mader classification for osteomyelitis according to the pattern of bone involvement. Type 1, spinal cord; type 2, superficial; type 3, stable permeative; type 4, unstable permeative osteomyelitis.

Type 1–intramedullary lesion, usually due to intramedullary pinning.

Type 2–superficial lesion, usually due to pressure ulcer contiguity.

Type 3–stable permeative lesion, in which the infection penetrates the cortical layer and gains access to the medulla, but the bone remains biomechanically stable (that is, it supports load). This type is usually observed in the postoperative period in cases of infection after plaque osteosynthesis.

Type 4–unstable permeative lesion, in which the infection is extensive, affects the cortical and medullary layers, and the bone is biomechanically unstable. It may occur after aggressive infection or extensive debridement.

Host A – healthy patient and limbs.

Host B, systemic type – history of diabetes mellitus, senility, alcohol or drug use, immunodeficiencies.

Host B, local B type – previous local burn, scar, cellulitis, previous surgery, local vascular disease.

Host B, both systemic and local types – combined systemic and local involvement.

Host C – multiple comorbidities make the patient unable to tolerate the treatment. 4 5 6

Pathogeny and biofilm

The pathogenic understanding has also changed with the knowledge on bacteria behavior in biofilm formation. This knowledge enabled us to understand the phenomena of infection recurrence, antibiotic resistance, and the impact of surgical implantation on the infected site. 1 7

There are two forms of biofilm-forming bacteria: planktonic and fixed. In the planktonic (free) form, the bacteria are free outside the extracellular matrix, being isolated and vulnerable to host defense mechanisms. However, in high volumes, planktonic bacteria can migrate into the bloodstream, resulting in septicemia. Planktonic bacteria may adhere to a surface, such as necrotic tissue or foreign matter (surgical implant), becoming fixed. In the fixed (sessile) form, sessile bacteria usually form a polysaccharide biofilm on the tissue surfaces or implants.

After colonization and biofilm formation, bacteria may remain inert or cause an infection. An infection in the presence of biofilm is more resistant to antibiotics. This is due to the fact that the antibiotic agent is not able to successfully pass through the glycocalyx (outer layer) of the biofilm (that is, there is a low-concentration gradient in the region occupied by bacteria). At the core of the colony, bacteria are in a low metabolic state, hindering the action of certain antibiotics. This may explain the greater antibiotic resistance in chronic infections (with more latent bacteria) compared to acute infections 7 8 ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Structural model of bacterial biofilm. Note the presence of bacterial superficial lamina adhered to the metallic material, the protein tower structure filled with bacteria in transit, the fluid at the base of the towers, and protein strips enabling bacterial transit. Planktonic bacteria are present around the biofilm.

The interaction between the colony, the host tissue and the immunological response may lead to the formation of encapsulated necrotic bone, which may also be colonized, resulting in bone sequestration. 7 This collection can protrude, forming a sinus tract up to the skin, leading to a fistula 9 ( Fig. 3 ).

Fig. 3

Interaction phenomena between the infectious tissue and the host result in bone sequestration and fistula formation.

Fractures and infection

Fracture-related osteomyelitis usually occurs in cases of bone exposure or after surgical treatment (with or without implant placement). In open fractures, contamination is certain. The determinants associated with the evolution from contamination to infection include the immune response of the host, the ability of the mechanical cleanliness to lower the local bacterial concentration, and debridement to leave healthy and viable wound tissue less susceptible to bacterial adherence.

Microbiology

The bacteria usually identified in acute exposed wounds are not the ones that will cause chronic infection. The most aggressive hospital pathogens gain importance in these open fracture cases, as they can contaminate and cause infection within days of the accident, even after the proper initial treatment with cleaning and debridement. 3

Chronic osteomyelitis, usually due to an incorrectly-treated acute infection or a postsurgery infection, may be caused by a pathogen from the typical hospital flora ( Pseudomonas aeruginosa , other Gram-negative organisms, Staphylococcus aureus ), or have a polybacterial origin. 8

Fungal osteomyelitis is more common in immunocompromised or diabetic patients, or those with indwelling catheters. Dissemination can be hematogenous or contiguous, and the most common agent is Candida sp . 1 3

Evaluation and diagnosis

Patient assessment begins with a detailed anamnesis for the evaluation of the clinical history. Information such as previous focal or systemic infections may raise suspicion of infectious spread to a particular site, whether it is a recent or remote event. History of previous trauma leading to local skin or soft tissue complication is also relevant. The occurrence of fracture and its characteristics, such as degree of exposure and performed treatment (surgery for local cleaning, fracture fixation, debridement, presence of an implant or foreign body) are fundamental during the initial approach.

Specific manifestations may include deep local (bone) pain, heat sensation, edema and skin rash, as well as general symptoms, such as inappetence and fever. Purulent secretory surgical wounds or formation of cutaneous fistulas are also very suggestive findings at inspection. 7

The relevant laboratory tests include complete blood counts (CBCs), since leukocytosis is the main suggestive marker in acute infections. In chronic osteomyelitis, however, white blood cell (WBC) counts may be normal. Inflammatory markers, such as erythrocyte sedimentation rate (ESR) and serum C-reactive protein (CRP), increase in the acute phase of the infection and after surgical manipulation; CRP and ESR levels peak on the third and fifth days after manipulation respectively. C-reactive protein levels return to baseline within three weeks, while ESR normalization takes longer. A new peak in CRP three days after surgical manipulation or the beginning of the antibiotic therapy is suggestive of reinfection or treatment failure. Normal values on both tests are excellent predictors of absence of osteomyelitis. These tests are useful during the follow-up of osteomyelitis through serial analysis. The CRP is the first marker to return to normal values in response to a successful treatment. 7 10 11

Blood culture is not very useful because its results are negative even in the presence of osteomyelitis, especially when there is no septicemia. 1

The radiological findings are usually normal in the acute phase of the disease, especially during the first two weeks of hematogenous osteomyelitis. The presence of fracture, bone callus or surgical implant may mask specific infectious findings. In the late phase of chronic osteomyelitis, the findings may be atypically well-localized local bone rarefaction or lytic lesions (arising after the destruction of 50 to 75% of the bone matrix). Other abnormalities include formation of visible bone sequestration, bone sclerosis, neoformation and cortical thickening, and periosteal reaction. 10 12

Bone scintigraphy with technetium-99 or indium-labeled red blood cells or gallium-67-labeled WBCs or with bone marrow activity markers have been a useful resource for osteomyelitis screening and early diagnosis. These bone scans highlight areas of inflammatory activity; however, there is no consensus on which marker would be the most sensitive for the early detection of osteomyelitis (screening and increased sensitivity). 10 13 14

Gallium-67 scintigraphy highlights areas of WBC concentration, usually infection sites, but also tumors. The gallium-67 examination is best suited for osteomyelitis complications, except for the spine. 13 15 Bone marrow activity can be assessed indirectly by local labeling with technetium-99m colloid in a three-phase examination.

Other markers have been proposed to offer more specific tests for chronic osteomyelitis diagnosis and follow-up, including in biotin for vertebral infections. Radio-labelled ubiquicidin fragments show promise in enhancing bacteria-infected tissues. 14

Computed tomography (CT) may help establish the extension of the bone fragments to the soft tissues, and provide a better characterization of bone sequestration, besides offering detailed images of the cortical bone layer, enabling the evaluation of axial stability.

Magnetic resonance imaging (MRI) enables a detailed study of the extent of the infection, including the soft tissues. The affected areas are often highlighted in T2-weighted hypersignal, such as muscle or subcutaneous tissue secretory collection and bone edema, which characterize an increased inflammatory activity at this site. The MRI enables the earlier detection of acute changes when simple segmental radiographs are normal. In chronic infections, periosteal reactions can be more accurately verified by visualizing lamellar thickening (“onion skin” formation) or, if this process is stopped, it leads to the formation of a “Codman triangle”. 10 The test may suffer interference from surgical manipulation and present artifacts due to the presence of metallic implants. 1 10

The positron emission tomography (PET) scan with the 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) marker is another promising imaging modality, with high sensitivity (approximately 95%) and specificity (75-99%). This method is limited by its low availability and high cost. 15

In many cases, culture from wound secretion, open fracture and fistula material do not agree with the etiological agent of the osteomyelitis. There is no consensus in the literature if this is a relevant diagnostic method. Treatment based on “wrong” bacteria (identified through culture) can harm the patient, resulting in ineffective antibiotic use, which stimulates the development of resistance. 9 10

Affected bone biopsy is the preferred method, especially in chronic osteomyelitis, in which pathogen isolation in the blood is very unlikely. 10 Another diagnostic method is the sonication of surgical implants (including prostheses) removed from infected sites. The material is submitted to preparation and application of ultrasonic waves that structurally break the bacterial biofilm, enabling the molecular identification of the infectious agent. 16 17 Other microbiology techniques, such as polymerase chain reaction, are also used, but mainly restricted to the academic and research settings. 10

Treatment

Chronic osteomyelitis treatment must be multiphasic, involving three combined strategies: 1) clinical stabilization; 2) antibiotic therapy; and 3) surgical approach.

Clinical stabilization

The first step after diagnosis is the improvement of the clinical conditions of the patient, aiming at the control of systemic diseases such as diabetes, malnutrition, immunosuppression and vascular disease.

Antibiotic therapy

The antibiotic agent to be used must be inexpensive, convenient in terms of administration and dosage, and offer high serum and bone tissue concentration. 2 8

Antibiotics can be used in three ways: systemic, either as prophylaxis or treatment; in an irrigation solution for surgical cleaning; and in a device introduced during the surgical procedure.

Systemic antibiotic therapy

Since systemic antibiotic therapy in open fractures is based on empirical recommendations, studies supporting specific drug classes and treatment duration are required. The literature supports the use of cephalosporin in low contamination fractures and its association with aminoglycosides in more contaminated lesions presenting soft-tissue injury and higher energy trauma. The duration of the treatment is controversial: antibiotics are usually used for one to three days, and extended use is reserved for cases with signs of infection at wound inspection. 10

In a systematic review of the literature, there is no consensus on the use of systemic antibiotics to treat a chronic infection regarding therapy duration and medication choice. 18 Two- to six-week regimen schedules are recommended to enable local wound improvement and revascularization. However, according to other authors, there are guidelines to extend the treatment time to several months. 1 8

There are many options of drugs, but there are recommendations based on clinical observations, efficacy studies, accumulated clinical experience, and outcome analyses. Some options have already been established among experts, and are guided by protocols that are widespread in the scientific environment, such as the one developed by Lima and Zumiotti, 2 in Brazil, and the 2014 Korean Society for Chemotherapy antibiotic therapy protocol for bone and joint infections 19 ( Table 1 ).

Table 1

Main bacterial etiological agents in osteomyelitis and respective antibiotics for treatment

Organism	First-line antibiotic agent	Optional antibiotic agents
Staphylococcus aureus or methicillin-sensitive, coagulase-negative staphylococci	Oxacillin or cefazolin.	Vancomycin or clindamycin or ampicillin/sulbactam.
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) or methicillin-resistant, coagulase-negative staphylococci	Vancomycin (associated or not with rifampicin) or teicoplanin.	Linezolid or sulfamethoxazole/trimethoprim (associated or not with rifampicin) or daptomycin (associated or not with rifampicin) or tigecycline or clindamycin or fluoroquinolone (associated or not with rifampicin).
Streptococcus spp.	Penicillin or ceftriaxone or cefazolin or vancomycin.	Clindamycin or vancomycin or fluoroquinolone.
Enterococcus spp.	Penicillin or ampicillin + gentamycin (association).	Ampicillin/sulbactam or linezolid or daptomycin or tigecycline associated with rifampicin.
Pseudomonas spp.	Cefepime or meropenem or imipenem.	Fluoroquinolone.
Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producing enterobacteria	Ertapenem or imipenem or meropenem.	Ceftriaxone.
Non-ESBL enterobacteria	Ceftriaxone or fluoroquinolone.	Ceftriaxone.
Anaerobic agents	Amoxicillin/Clavulanate or ampicillin/sulbactam or piperacillin/tazobactam.	Metronidazole or clindamycin or meropenem or imipenem.
Aerobic and anaerobic polymicrobial infection	Amoxicillin/Clavulanate.	Ertapenem.

Note: Adapted from Lima and Zumiotti 2 and from the Korean Society for Chemotherapy 19 antibiotic therapy protocol for bone and joint infections.

In cases of chronic infection with no sepsis, systemic or limb involvement, the use of antibiotics can be discontinued one week before surgical cleaning and the collection of culture material. An empirical medication is initiated immediately after surgery, and replaced by a specific therapy following the culture and sensitivity results.

In septic patients, antibiotic therapy should be initiated during anesthetic induction for the surgical procedure to be performed (surgical cleaning, which will be discussed later in the present paper), aiming to reduce the risk of bacteremia and its complications, without compromising the results of the bacterial culture from the collected material. 2 8

Final considerations

Osteomyelitis has been the subject of new updates in the medical literature and knowledge accumulation, especially regarding a better understanding of the pathogenic phenomena and the development of postoperative chronic infections, as well as new techniques and options for surgical treatment.

The definition, the historical and the most recently used classifications are well-established and described in the present paper, as well as the pathogenic theories.

The suggestive clinical diagnosis is already well-documented. However, there are new developments regarding the use of laboratory, imaging and microbiological tests for diagnostic confirmation, disease follow-up and collection of important information to guide the treatment. The treatment of chronic osteomyelitis in the long bones presents divergences in clinical and drug management, mainly because many recommendations are not yet based on solid scientific evidence. However, protocols and isolated studies show successful treatment combinations. The surgical treatment has evolved significantly in recent years, with the introduction of new techniques for infectious tissue cleaning, the use of bone substitutes for dead space management and stability maintenance, new fixation implants, and the local use of associated antibiotics.

The knowledge gathered allows us to establish promising combined clinical and surgical treatment strategies that have satisfactory results in various settings. As a result, the mastery of this theme by experts in orthopedics and in infectious diseases enables a better management of patients with chronic osteomyelitis in the long bones.

The present work has gathered the classic information and innovations related to chronic osteomyelitis and its treatment. It offers updated material to assist professionals involved with the treatment of chronic osteomyelitis during the decision-making process.

Introdução

A osteomielite, como termo médico, está presente na literatura especializada desde sua citação por Nelaton, em 1844, como um processo inflamatório de origem infecciosa no osso. Porém, a manifestação clínica de ferida secretiva após ferimento é citada na história desde placas entalhadas na Suméria. O tratamento baseava-se em manter a ferida aberta para a eliminação da secreção purulenta, com a aplicação local de unguentos e outras substâncias.

Com o advento da anestesia e a expansão dos procedimentos cirúrgicos, assim como a descoberta dos antibióticos, ocorreram mudanças significativas na maneira de conduzir o tratamento da osteomielite, tanto do ponto de vista clínico quanto cirúrgico. 1

A osteomielite crônica é a entidade infecciosa em que o processo se encontra instalado e presente há mais de um mês. Pode ser ocasionada por um processo infeccioso agudo tratado incorretamente, infecção óssea por contiguidade a partir de infecção crônica de partes moles adjacentes, entre outras situações.

A osteomielite crônica pós-operatória representa um problema de saúde importante devido à sua morbidade significativa e baixa taxa de mortalidade. 2 3 Essa infecção ocorre em aproximadamente 5 a 50% das fraturas abertas, em menos de 1% das fraturas fechadas com osteossíntese, e em 5% como causa da disseminação hematogênica aguda. 3 O principal problema associado à infecção óssea crônica é a capacidade dos microrganismos de permanecer no tecido ósseo necrótico e aumentar sua sobrevivência.

Em resumo, esse tema tem sido continuamente revisado e atualizado quanto à compreensão da patogenia, e às classificações e opções de tratamento com o advento de novas técnicas cirúrgicas e inovações medicamentosas.

O objetivo deste artigo é revisar o tema proposto quanto à sua definição, patogenia, aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento, e reunir todas essas informações em uma única publicação brasileira.

Material e Métodos

Para a confecção deste artigo de atualização da literatura, fez-se a coleta de dados por meio da busca de artigos científicos nas bases de dados PubMed, BVS-Lilacs e Cochrane Library. Foram selecionadas três palavras-chave ( MeSH terms ) relevantes à proposta do tema: osteomyelitis , chronic e long bones .

Na Pubmed, os termos foram buscados de forma isolada, e nas combinações de dois dos três termos ( osteomyelitis AND chronic ; e osteomyelitis AND long bones ). Os tipos de artigos filtrados para inclusão foram principalmente as revisões ( overviews ), e guias de prática clínica. Foram excluídos os trabalhos sobre osteomielite crônica de vértebras ou pelve relacionados à presença de prótese articular e infecção de origem hematogênica exclusivamente, e que envolviam apenas a população pediátrica.

Na BVS-Lilacs, os três termos foram aplicados à busca ao mesmo tempo, associados aos mesmos critérios de exclusão.

Na Cochrane Library, foi usado o termo chronic osteomyelitis para a busca de revisões sistemáticas.

Resultados

A partir da busca na base de dados Pubmed, foram encontrados 75 artigos para a primeira combinação de termos ( osteomyelitis AND long bones ), e 587 para a segunda combinação ( osteomyelitis AND chronic ), quando aplicados os critérios de inclusão e exclusão. Na base BVS-Lilacs, foram encontrados 142 artigos. As informações usadas para compor esta revisão partiram desse material encontrado, além das fontes bibliográficas contidas nesses trabalhos, mediante busca direta em um segundo momento. Na Cochrane Library, foram encontradas apenas duas revisões sistemáticas sobre osteomielite.

Foram selecionados artigos atuais e os considerados de maior relevância e qualidade para a composição deste trabalho de atualização.

Discussão

O conhecimento médico reunido por meio da busca na literatura sobre a osteomielite crônica nos ossos longos pode ser organizado de forma didática nos tópicos: definição (já explicado anteriormente), classificação, patogenia e aspectos relacionados ao desenvolvimento da doença, manifestações clínicas, diagnóstico clínico, propedêutica armada, e tratamento.

Classificação da osteomielite

A evolução da compreensão médica sobre a osteomielite resultou em diversos sistemas de classificação propostos ao longo do tempo.

Historicamente, existem as classificações etiológicas de Kelly, Weiland e May, mas atualmente elas são pouco usadas e divulgadas. As classificações mais empregadas na literatura médica são a de Lew e Waldvogel, 3 e a de Cierny e Mader, 4 e Cierny et al. 5

Lew e Waldvogel 3 classificam a osteomielite como tendo três etiologias possíveis: hematogênica, por contiguidade, e crônica.

Cierny e Mader 4 e Cierny et al 5 levam em consideração o padrão do acometimento ósseo de acordo com a etiologia (tipos 1 a 4) ( Fig. 1 ), e as condições do hospedeiro (tipos A, B sistêmico, B local, B ambos, C). Essa classificação tem como objetivo orientar decisões no tratamento.

Fig. 1

Classificação de Ciernye Mader para osteomielite quanto ao padrão de acometimento ósseo. Tipo 1, medular; tipo 2, superficial; tipo 3, permeativa estável; tipo 4, permeativa instável.

Tipo 1–intramedular, geralmente decorrente de pinagem intramedular.

Tipo 2–superficial, geralmente decorrente de contiguidade de úlcera de pressão.

Tipo 3–permeativa estável, em que a infecção penetra a camada cortical e adentra a medular, mas o osso permanece biomecanicamente estável (aguenta carga). É geralmente observada no pós-operatório infectado de osteossíntese com placa.

Tipo 4–permeativa instável, em que a infecção é extensa, acomete a camada cortical e medular, e o osso é biomecanicamente instável. Pode ocorrer após infecção agressiva ou após desbridamento extenso.

Hospedeiro A – paciente e membros sadios.

Hospedeiro B sistêmico – antecedente de diabetes mellitus, senilidade, uso de álcool ou drogas, imunodeficiências.

Hospedeiro B local – queimadura prévia no local, cicatriz, celulite, cirurgia prévia, e doença vascular local.

Hospedeiro B sistêmico e local – combina acometimentos sistêmicos e locais.

Hospedeiro C – múltiplas comorbidades que tornam o paciente incapaz de suportar o tratamento. 4 5 6

Patogenia e biofilme

A compreensão patogênica também se modificou com o entendimento sobre o comportamento de bactérias na formação do biofilme. Esse conhecimento permitiu compreender fenômenos de recidiva de infecções, resistência aos antibióticos, e o impacto da presença de implante cirúrgico no sítio infectado. 1 7

As bactérias formadoras de biofilme existem em duas formas: planctônica e fixa. Na forma planctônica (livre), as bactérias encontram-se livres fora da matriz extracelular, e estão isoladas e vulneráveis aos mecanismos de defesa do hospedeiro. Entretanto, quando há um volume elevado de bactérias planctônicas, é possível ocorrer a migração para a corrente sanguínea, o que resulta em septicemia. A bactéria planctônica pode se aderir a uma superfície como tecido necrosado ou corpo estranho (implante cirúrgico), e tornar-se fixa. Já na forma fixa (séssil), as bactérias sésseis tendem a formar um biofilme de polissacarídeo sobre a superfície tecidual ou o implante.

Após a colonização e a formação do biofilme, as bactérias podem permanecer inertes ou se manifestar por meio de infecção. A infecção instaurada na presença de biofilme é mais resistente aos antibióticos. Isso ocorre pelo fato de o antibiótico presente não ultrapassar o glicocálix (camada mais externa) do biofilme de forma efetiva (com gradiente de concentração baixa na região em que as bactérias estão alojadas). No centro das colônias, as bactérias se encontram em estado de baixo metabolismo, e dificultam a ação de determinados antibióticos. Tal fato pode explicar a maior resistência aos antibióticos nas infecções crônicas (com mais bactérias latentes) do que nas infecções agudas 7 8 ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Modelo estrutural do biofilme bacteriano. Notar a presença de lâmina superficial bacteriana aderida ao material metálico, a estrutura proteica de torres com bactérias em trânsito em seu interior, o fluido líquido na base das torres, e as fitas proteicas que permitem o trânsito bacteriano. Há a presença de bactérias planctônicas em volta do biofilme.

A interação da colônia com o tecido hospedeiro e a ação imunológica podem levar à formação de osso necrosado encapsulado, que pode também ser colonizado, e dá origem ao sequestro ósseo. 7 Essa coleção pode se estender para fora, com a formação de um trajeto sinusal até a pele, e dá origem a fístulas 9 ( Fig. 3 ).

Fig. 3

Fenômenos de interação entre o tecido infeccioso e o hospedeiro levam à formação de sequestro ósseo e fístula.

Fraturas e infecção

A osteomielite relacionada às fraturas ocorre geralmente nos cenários de exposição óssea ou após tratamento cirúrgico (com ou sem colocação de implante). Nas fraturas expostas, a contaminação é certamente presente. Os determinantes associados à evolução da contaminação para infecção são a resposta imunológica do hospedeiro, a capacidade da limpeza mecânica de diminuir a concentração bacteriana no local, e o desbridamento para deixar tecido saudável e viável na ferida, menos suscetível à aderência bacteriana.

Microbiologia

Quanto ao patógeno, muitas vezes as bactérias identificadas agudamente na ferida exposta não são as que causarão a infecção crônica. Os patógenos hospitalares mais agressivos ganham importância nesse cenário de fratura exposta, pois podem contaminar e causar infecção nos dias seguintes ao acidente, mesmo após tratamento inicial adequado com limpeza e desbridamento. 3

Na osteomielite crônica, geralmente decorrente de uma infecção aguda incorretamente tratada ou após procedimento cirúrgico, o patógeno pode ser pertencente à flora típica hospitalar ( Pseudomonas aeruginosa , outros Gram-negativos, Staphilococcus aureus ), ou pode ser polibacteriana. 8

A osteomielite fúngica está mais relacionada aos pacientes imunocomprometidos, diabéticos ou invadidos por cateteres. A disseminação pode ser hematogênica ou por contiguidade, e o agente mais comum é a Candida sp . 1 3

Avaliação e diagnóstico

A avaliação do paciente começa com a coleta detalhada do histórico clínico. Informações como infecção prévia focal ou sistêmica podem levantar suspeita quanto à disseminação infecciosa para um determinado sítio, seja o evento recente ou remoto. Histórico de trauma prévio que levou a complicação local de pele ou de partes moles também é um dado relevante. A ocorrência de fratura e suas características, como grau de exposição e tratamento instituído (cirurgia para limpeza local, fixação de fraturas, desbridamentos, presença de implante ou corpo estranho), são fundamentais na abordagem inicial do paciente.

As manifestações específicas podem incluir dor local profunda (óssea), calor, edema e eritema cutâneo, além de sintomas gerais, como inapetência e febre. Ferida cirúrgica secretiva purulenta ou formação de fístulas cutâneas também são achados da inspeção bastante sugestivos. 7

Exames laboratoriais relevantes incluem hemograma, pois a leucocitose é o principal marcador sugestivo nas infecções agudas. Já na osteomielite crônica, os valores celulares do leucograma podem ser normais. Os marcadores inflamatórios como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) sérica se elevam na fase aguda de infecção e, após manipulação cirúrgica, a PCR tem pico no terceiro dia pós-manipulação, e a VHS, no quinto dia. A PCR retorna ao seu valor normal dentro de três semanas, enquanto a VHS leva um tempo maior. Um novo pico no valor da PCR três dias após a manipulação cirúrgica ou introdução da antibioticoterapia é sugestivo de reinfecção ou falha do tratamento. Valores normais de ambos os exames são excelentes preditivos de ausência de osteomielite. Têm valor no seguimento da osteomielite mediante a análise seriada, e o PCR é o primeiro marcador a decair diante de uma resposta satisfatória ao tratamento. 7 10 11

A hemocultura não é muito útil, pois apresenta resultado negativo mesmo na vigência de osteomielite, principalmente quando não houver septicemia. 1

A radiografia geralmente é normal na fase aguda, principalmente nas primeiras duas semanas, no caso da osteomielite hematogênica. A presença de fratura, calo ósseo ou implante cirúrgico pode mascarar achados específicos da infecção. Os achados relacionados na fase tardia da osteomielite crônica são, em alguns casos, rarefação óssea local atipicamente bem localizada ou lesões líticas (que surgem após a destruição de 50 a 75% da matriz óssea). Outras anormalidades incluem formação de sequestro ósseo visível, esclerose óssea, neoformação e espessamento cortical, além de reação periosteal. 10 12

A cintilografia óssea com eritrócitos marcados por tecnécio-99 ou índio, com leucócitos marcados por gálio-67, ou com os marcadores da atividade da medula óssea têm sido recurso útil no rastreio e no diagnóstico precoce da osteomielite. A cintilografia óssea realça áreas de atividade inflamatória, mas existe divergência sobre qual marcador seria mais sensível (em termos de rastreio e maior sensibilidade) para a detecção precoce da osteomielite. 10 13 14

Já a cintilografia com gálio-67 realça áreas de concentração leucocitária, geralmente sítios de infecção, mas também tumores. O exame com gálio-67 é o mais indicado para avaliar complicações de osteomielite, exceto na coluna vertebral. 13 15 A atividade da medula óssea pode ser avaliada indiretamente mediante a marcação local por coloides de tecnécio-99m em exame trifásico.

Outros marcadores têm sido propostos como forma de oferecer exame mais específico para diagnóstico e seguimento da osteomielite crônica, entre eles a inbiotina para infecções vertebrais. Fragmentos radiomarcados de ubiquicidina prometem realçar tecidos bacterianos. 14

A tomografia computadorizada pode auxiliar no estabelecimento da extensão dos fragmentos ósseos para partes moles, na melhor caracterização do sequestro ósseo, e, além de oferecer imagens detalhadas da camada cortical óssea, permite avaliar a estabilidade axial.

A ressonância magnética permite estudo detalhado da extensão da infecção, inclusive para partes moles. Geralmente as áreas acometidas são realçadas com hipersinal em T2, como: coleção secretiva muscular ou no tecido subcutâneo e edema ósseo, que caracterizam aumento da atividade inflamatória nesse local. As alterações agudas podem ser detectadas mais precocemente por meio desse exame, em situações em que as radiografias simples do segmento são normais. Na cronificação da infecção, reações periosteais podem ser verificadas de forma mais precisa, com a visualização de adensamento lamelar (formação da reação em “casca de cebola”), ou a interrupção desse processo, que leva à formação do “triângulo de Codman”. 10 O exame pode sofrer interferência da manipulação cirúrgica e apresentar artefatos devido à presença de implantes metálicos. 1 10

A tomografia com emissão de pósitrons (TEP) com o marcador 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucose (FDG) é outro recurso de imagem promissor, com sensibilidade elevada de aproximadamente 95% e especificidade também elevada, que varia entre 75% e 99%. Esse método apresenta como limitação em muitos cenários clínicos a pouca disponibilidade e o custo elevado. 15

As culturas de secreção de ferida, de fratura exposta e de fístula não apresentam concordância com patógeno causador da osteomielite em muitos casos. A literatura é dividida quanto a este ser um método diagnóstico relevante. O tratamento baseado na bactéria “errada” (identificada por meio de cultura) pode prejudicar o paciente, e resultar em uso ineficaz de antibiótico, o que estimula o desenvolvimento de resistência. 9 10

A biópsia óssea da região acometida é um método preferencial, principalmente na osteomielite crônica, em que o isolamento sanguíneo do patógeno é muito pouco provável. 10 Outro recurso diagnóstico é a sonicação de implantes cirúrgicos (inclusive próteses) removidos de sítios infectados. O material é submetido a preparação e aplicação de ondas ultrassônicas que quebram estruturalmente o biofilme bacteriano, e permitem a identificação molecular do agente etiológico da infecção. 16 17 Outras técnicas de microbiologia, como a cadeia de reação de polimerase, são também usadas, mas restritas principalmente aos cenários acadêmico e de pesquisa. 10

Tratamento

O tratamento da osteomielite crônica deve ser multifásico e envolver basicamente três estratégias combinadas: 1) compensação clínica do paciente; 2) tratamento medicamentoso com antibioticoterapia; e 3) abordagem cirúrgica.

Compensação do paciente

O primeiro passo após o diagnóstico é a melhora das condições clínicas do hospedeiro, com vistas ao controle de doenças sistêmicas como diabetes, desnutrição, imunossupressão, doença vascular, entre outras.

Tratamento medicamentoso

O antibiótico a ser usado deve, preferencialmente, ser de baixo custo, conveniente quanto à forma de administração e posologia, além de oferecer alta concentração sérica e no tecido ósseo. 2 8

O uso dos antibióticos pode ser feito de três formas: sistêmica, seja como profilaxia ou tratamento; na solução de irrigação, a ser usada em limpeza cirúrgica; e em dispositivo a ser introduzido no paciente durante o procedimento cirúrgico.

Antibióticos sistêmicos

O uso no tratamento de fraturas expostas é baseado em recomendações empíricas, e carece de estudos que sustentem classe específica de medicação e tempo de uso. A literatura sustenta o uso de cefalosporina para fraturas de baixo grau de contaminação e associação de aminoglicosídeo para as mais contaminadas, com lesão de partes moles e com maior energia de trauma. A duração é controversa, os antibióticos normalmente são indicados por um período de um a três dias, e o uso estendido é reservado apenas aos casos em que haja sinais de infecção observados por meio da inspeção da ferida. 10

O uso de antibiótico sistêmico para tratamento de infecção crônica não tem consenso na literatura quanto ao tempo de tratamento e à escolha da medicação, verificada mediante revisão sistemática. 18 Há recomendações de esquemas de duas a seis semanas, para permitir melhora da ferida local e revascularização. No entanto, outros autores orientam que o tempo seja estendido por vários meses. 1 8

Há muitas opções de drogas, mas existem recomendações baseadas em observações clínicas, estudos de eficácia, experiência clínica acumulada, e análise de resultados. Algumas opções já são consagradas entre especialistas, e são norteadas por protocolos difundidos no meio científico, como os trabalhos de Lima e Zumiotti 2 no Brasil, e o protocolo da Korean Society for Chemotherapy 19 de antibioticoterapia para infecções ósseas e articulares, de 2014 ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Principais agentes etiológicos bacterianos presentes na osteomielite e respectivos antibióticos para o tratamento

Organismo	Primeira opção de antibióticos	Antibióticos opcionais
Staphylococcus aureus ou estafilococos coagulase negativos sensíveis à meticilina	Oxacilina ou cefazolina.	Vancomicina ou clindamicina ou ampicilina/sulbactam.
S. aureus resistente à meticilina (SARM) ou	Vancomicina (associada ou não a rifampcina) ou teicoplanina.	Linezolida ou sulfametoxazol/trimetoprim
estafilococos coagulase negativos resistentes à meticilina		(associados ou não a rifampcina), ou daptomicina (associada ou não a rifampcina), ou tigeciclina, ou clindamicina, ou fluoroquinolona (associadas ou não a rifampcina).
Streptococcus spp.	Penicilina ou ceftriaxona, ou cefazolina, ou vancomicina.	Clindamicina ou vancomicina, ou fluoroquinolona.
Enterococcus spp.	Penicilina ou ampicilina + gentamicina (associação).	Ampicilina/sulbactam ou linezolida, ou daptomicina, ou tigeciclina associada a rifampcina.
Pseudomonas spp.	Cefepime ou meropenem ou imipenem.	Fluoroquinolona.
Enterobactérias produtoras de BLEA	Ertapenem ou imipenem, ou meropenem.	Ceftriaxona.
Enterobactérias não produtoras de BLEA	Ceftriaxona ou fluoroquinolona.	Ceftriaxona.
Anaeróbios	Amoxicilina/Clavulanato ou	Metronidazol ou clindamicina,
	ampicilina/sulbactam, ou	ou meropenem, ou imipenem.
	piperacilina/tazobactam.
Polimicrobiana aeróbia e anaeróbia	Amoxicilina/Clavulanato.	Ertapenem.

Abreviaturas: BLEA, beta-lactamases de espectro ampliado.

Notas: Adaptado a partir de Lima e Zumiotti 2 e do protocolo da Korean Society for Chemotherapy 19 de antibioticoterapia para infecções ósseas e articulares.

Nos casos de infecção crônica em que não há sepse, comprometimento sistêmico ou do membro, é possível interromper o uso de antibiótico uma semana antes da limpeza cirúrgica e da coleta de material para cultura. A medicação empírica é iniciada imediatamente após a cirurgia, e é substituída pela terapia específica após os resultados dos exames de cultura e antibiograma.

Em pacientes sépticos, a antibioticoterapia deve ser iniciada durante a indução anestésica do procedimento cirúrgico a ser feito (limpeza cirúrgica, que será discutida a seguir neste trabalho), com o objetivo de diminuir o risco de bacteremia e suas complicações, sem comprometer o resultado de cultura bacteriana a partir de material coletado. 2 8

Antibióticos por aplicação direta na ferida operatória

O uso de antibióticos diluídos nas soluções de irrigação mostrou resultados controversos e representou aumento de custo considerável ao tratamento, não sendo rotineiramente recomendado. 1 10

Os antibióticos podem ser carregados por meio de dispositivos confeccionados com cimento cirúrgico de polimetilmetacrilato (PMMA). Deve-se atentar que muitos antibióticos não são termorresistentes e não são passíveis de ser usados dessa forma, pois perdem sua ação. Esses dispositivos podem ser no formato de pérolas ou de hastes cimentadas, por exemplo. Uma vez que o antibiótico seja absorvido e tenha atuado no sítio infeccioso, o dispositivo residual de PMMA deve ser retirado em novo procedimento cirúrgico, pois pode servir de hospedeiro para contaminação secundária, e atuar como novo foco de manutenção da infecção. 15 20

Os dispositivos de sulfato de cálcio também são opção de veículo para o antibiótico, embora existam resultados divergentes quanto aos resultados de seu uso. 21

Outra opção que não as pérolas ou dispositivos de PMMA é o osso artificial biodegradável com antibiótico. Há relato de pesquisadores de Toronto, Canadá, de equivalência quanto à eficácia em comparação com o PMMA. O osso artificial biodegradável com antibiótico apresenta segurança e não exige reabordagem para retirada do material. 22

Entre as medicações que podem ser combinadas ao cimento estão os aminoglicosídeos e vancomicina, e esta última é a mais útil no manejo de infecções operatórias causadas por bactérias Gram-positivas resistentes. 8

Com relação à concentração de antibiótico liberada pelo dispositivo para o tecido, os veículos com maior superfície de contato (como as pequenas pérolas de cimento) permitem melhor distribuição local da medicação. O pico de concentração costuma ser atingido entre as primeiras 24 h e 48 h; depois, ocorre queda constante. A maioria dos antibióticos mantém-se com concentração mínima efetiva local por pelo menos 30 dias. 23

Os dispositivos não absorvíveis costumam ser retirados mediante novo procedimento cirúrgico após quatro a oito semanas de sua instalação 23 24 ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Principais antibióticos usados com dispositivos internos (cimento cirúrgico e outros) para o tratamento da osteomielite, seus respectivos picos de concentração local na ferida, e duração da dose eficaz disponível 23

Antibiótico	Veículo	Pico de concentração	Duração
Gentamicina 10%	Polimetilmetacrilato	3 dias	> 30 dias com dose eficaz
Vancomicina 10%	Polimetilmetacrilato	1 dia	> 30 dias com dose eficaz
Cefepima 10%	Polimetilmetacrilato	2 dias	8 a 9 dias com dose eficaz
Tobramicina 10%	1-tricálcio fosfato-silicato-xerogel	1 dia	9 dias com dose eficaz
Ertapenem/Meropenem 10%	Polimetilmetacrilato	1-2 dias	> 30 dias, mas, a partir do quarto dia, com dose abaixo do eficaz

Terapias complementares

A oxigenoterapia hiperbárica tem sido usada por mais de 60 anos em todo o mundo. 25 O tratamento envolve a respiração de oxigênio na concentração de 100% sob condições hiperbáricas, e promove entrada sob pressão de oxigênio na circulação sanguínea do indivíduo e chegada aos tecidos. A hiperoxigenação tissular provoca efeitos terapêuticos específicos, inclusive estimulação da lise bacteriana por leucócitos, aumento da proliferação de fibroblastos e colágeno na ferida, neovascularização de tecidos isquêmicos ou irradiados, imunomodulação, como a redução de mediadores pró-inflamatórios, e a redução dos efeitos da isquemia-reperfusão nos tecidos isquêmicos. 26 Como consequência, a terapia hiperbárica promove tanto efeitos diretos para controle da infecção quanto melhora indireta das condições tissulares da ferida, e promove o aprimoramento na cicatrização. 25

Tratamento cirúrgico

As abordagens cirúrgicas na osteomielite crônica têm por objetivo a remoção mecânica dos tecidos infectados e desvitalizados. Em algumas situações, o paciente não apresenta condições clínicas que permitam prosseguir com o tratamento cirúrgico (hospedeiro tipo C na classificação de Cierny e Mader). 3 4 10 É importante ressaltar que a manutenção da estabilidade axial óssea, sempre que possível, deve ser preservada.

Cierny e Mader tipo 1 (osteomielite crônica medular)

A fresagem intramedular seguida de lavagem do canal é uma técnica preconizada para o tratamento ( reamer-irrigator-aspirator , RIA). O uso de haste intramedular de cimento impregnada com antibióticos tem sido promissor, assim como a associação com a fresagem prévia. 27 Bharti et al 20 propuseram recentemente uma forma de confecção de haste de PMMA que permite maior facilidade na introdução por meio do canal medular, mesmo os mais estreitos.

O procedimento de Lautenbach envolve a combinação de desbridamento acompanhado de fresagem intramedular e introdução de um tubo/sonda de duplo lúmen, que permite a introdução de antibiótico no local abordado, coleta de material para análise laboratorial, e cultura. 28

Cierny e Mader tipo 2 (osteomielite superficial)

O tratamento principal consiste na remoção mecânica dos tecidos acompanhada de limpeza exaustiva com soro fisiológico, e ele dilui as populações bacterianas na forma planctônica no local abordado, e prejudica o novo processo de adesão bacteriana à superfície. Substâncias tipo sabão são promissoras quanto ao aprimoramento da limpeza, além de ser inócuas. 10 A irrigação pulsátil, de maneira prática, apresenta melhor potencial de remoção mecânica das bactérias aderidas no sítio de infecção. A irrigação sob alta pressão pode lesionar os tecidos locais, levar as bactérias para locais mais profundos, e é prejudicial. 1 A irrigação sob baixa pressão poderia oferecer os benefícios da limpeza sem lesionar o local, mas existem divergências quanto à maior eficácia em comparação com a limpeza com jato gravitacional convencional. Alguns trabalhos sustentam menor capacidade de limpeza em comparação com o uso de dispositivo de alta pressão. 29 30 O uso de substâncias oxidantes também é controverso, pois também leva à lesão tecidual local. 1 A cobertura de partes moles deve ser priorizada, e geralmente não há dificuldade em obtê-la.

Cierny e Mader tipo 3 (permeativo estável)

O tratamento cirúrgico visa à ressecção ampla de qualquer tecido ósseo ou de partes moles atingidos pela infecção ou desvitalização. A abordagem multidisciplinar cirúrgica agressiva envolve desbridamento extenso e enxertia para cobertura de perda óssea, e a feitura de retalhos cutâneos para a cobertura de partes moles tem mostrado bons resultados em alguns cenários como infecções permeativas restritas ou extensas. Fixação interna ou externa pode ser necessária (depende do volume tecidual ressecado), a fim de manter a estabilidade axial do segmento/membro. Apesar da agressividade da abordagem e da exigência de recursos para o tratamento multidisciplinar nesses moldes, pesquisadores de Sydney 31 e Istambul 32 mostraram resultados bons quanto à erradicação da infecção e o retorno dos pacientes ao trabalho e às atividades diárias.

Outra opção recentemente proposta nos últimos anos para casos que necessitam de ressecção ou desbridamento amplo é o uso de espaçador de PMMA para preencher o espaço morto. A técnica da membrana induzida ou Masquelet é um procedimento cirúrgico de duas etapas usado para tratar pseudoartrose, defeitos ósseos e osteomielite. O organismo hospedeiro forma uma membrana em volta do espaçador por meio do fenômeno de membrana, em que ocorre aumento da vascularização e produção de fatores de crescimento (fator de crescimento vascular endotelial [FCVE], fator de transformação do crescimento beta 1 [FTC beta 1] e proteína óssea morfogenética 2 [POM 2]). O espaçador então é retirado em uma segunda abordagem após seis a oito semanas, e é introduzido enxerto ósseo esponjoso para preencher o espaço delimitado pela nova membrana biológica. A estabilização pode ser obtida com fixação interna com o uso de placas e parafusos, assim como com a fixação externa. A cobertura de partes moles pode ser obtida com feitura de retalho miocutâneo, se necessário. 33 34 35 36

Muitos autores introduziram variantes na técnica que incluíram o uso de espaçadores revestidos com antibiótico, fixação interna durante a primeira etapa, uso da técnica RIA, enxerto da crista ilíaca, substitutos ósseos, e fatores de crescimento. 32 33 Entretanto, pacientes submetidos a essa técnica por infecções ósseas apresentaram maior risco de complicações cirúrgicas em outras observações clínicas. 33

A técnica de Papineau, 37 descrita originalmente em 1973, voltou a fazer parte do arsenal terapêutico do tratamento da osteomielite crônica a partir de 2006 com a associação da aplicação de curativo a vácuo à técnica original. Tal associação permite aumento do fluxo sanguíneo local, remoção do líquido intersticial, e consequente diminuição na contagem de bactérias no leito formado após a ressecção de tecido osteomielítico. 38

O biovidro é um material disponibilizado recentemente, que tem sido usado no tratamento cirúrgico da osteomielite com as finalidades de manejo de espaço morto ósseo após curetagem ou ressecção. Defende-se que a alteração do pH tecidual promovido pelo biovidro resulte em ambiente tecidual mais favorável ao controle da infecção crônica. 39

Cierny e Mader tipo 4 (permeativa extensa e instável)

O tratamento cirúrgico com ressecção pode resultar na perda elevada de volume tecidual, e exige o uso de técnicas de microcirurgia e reconstrução óssea tanto para garantir a estabilidade axial óssea quanto a cobertura de partes moles e o fechamento de ferida. 40 Em casos extremos, a amputação do membro pode ser necessária para a preservação da vida. 1

Uma opção possível é a instalação de fixador externo circular após a ressecção, pois permite o alongamento ósseo. O transporte ósseo por osteogênese sob distração é o método de escolha nos defeitos ósseos residuais maiores do que 4 cm de comprimento. As técnicas reconstrutivas e de flap muscular permitem obtenção de melhor cobertura óssea, e podem ser usadas junto com o fixador externo. 41 42

Uma modernização do transporte ósseo é sua associação com a técnica de Masquelet, e agrega as vantagens de preenchimento de espaço morto, formação de pertuito para ocorrer o transporte, além de prevenir a absorção do enxerto e estimular a consolidação do defeito. 36

O uso de enxerto de fíbula vascularizada também é relatado na literatura como uma opção para manejar defeitos ósseos tibiais de 5 a 6 cm de comprimento, em um ambiente de vascularização local ruim, como nas infecções extensas. 43 44

Considerações finais

O tema osteomielite tem apresentado novas atualizações na literatura médica e acúmulo de conhecimento, principalmente quanto ao melhor entendimento dos fenômenos patogênicos e de desenvolvimento das infecções crônicas pós-operatórias, assim como novas técnicas e opções de tratamento cirúrgico.

A definição, as classificações históricas e as mais usadas recentemente estão bem estabelecidas e foram apresentadas neste trabalho, assim como as teorias patogênicas.

O diagnóstico sugestivo clínico já é bem documentado. No entanto, existem novidades quanto ao uso de exames laboratoriais, de imagem e de microbiologia para confirmação diagnóstica, seguimento da doença e coleta de informações importantes para guiar o tratamento. O tratamento da osteomielite crônica de ossos longos apresenta divergências quanto ao manejo clínico e medicamentoso, principalmente por muitas recomendações ainda não serem baseadas em evidência científica sólida. No entanto, protocolos e trabalhos isolados mostram combinações de tratamento bem-sucedidas. O tratamento cirúrgico tem evoluído de forma importante nos últimos anos, com a introdução de novas técnicas para limpeza do tecido infeccioso, uso de substitutos ósseos para manejo de espaço morto e manutenção de estabilidade, novos implantes de fixação, e uso local de antibióticos associados.

O conhecimento reunido permite estabelecer estratégias de tratamento combinado (clínico e cirúrgico) promissoras, e que mostram resultados satisfatórios em diversos cenários e situações. Como consequência, o domínio desse tema por ortopedistas e infectologistas permite o melhor manejo dos pacientes acometidos pela osteomielite crônica de ossos longos.

Este trabalho permitiu reunir as informações clássicas e as inovações relacionadas à doença osteomielite crônica e a seu tratamento, e oferecer material de atualização para auxiliar os profissionais envolvidos com o tratamento da osteomielite crônica na tomada de decisão terapêutica.