Prevalence of rectovaginal colonization by group B Streptococcus in pregnant women seen at prenatal care program of a health organization.

OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of group B Streptococci in pregnant women of a corporate health program, as well as the epidemiological correlations.
METHODS: This retrospective study used medical records of patients who participated of the prenatal care program at a private hospital in the city of São Paulo (SP), Brazil, from 2015 to 2016. Those who abandoned the program or had incomplete data in their medical records were excluded. Quantitative variables were described by means, standard deviations, median, minimal and maximal values. Parity and socioeconomic status were described by absolute frequency and percentages. We used logistic regression models in the software (SPSS) to analyze correlations of variables according to vaginal-rectal culture, considering a 95%CI and p-values. Variables were age, number of pregnancies, weight gain in pregnancy and gestational age at delivery.
RESULTS: A total of 347 medical records were included, and after applying the exclusion criteria, 287 medical records composed the final sample. Patients' age ranged between 17 and 44 years. Mean age was 30.6 years, 67 patients had positive result for group B Streptococcus (prevalence of 23.3%; 95%CI: 18.7-28.5).
CONCLUSION: Considering the high prevalence of group B Streptococcus in our service, the antibiotic prophylaxis strategy based on rectovaginal culture screening approach seems to be cost-effective.

INTRODUCTION

Group B hemolytic Streptococcus (GBS), or Streptococcus agalactiae , is a Gram-positive coccus that is part of the usual rectovaginal flora, and can be found transiently in asymptomatic women. [1] This bacterium is associated with early infection in newborns, and it is the leading cause of death in the neonatal period. [2] There are two clinical manifestations of the infection. Early-onset GBS disease (EOGBS), which appears up to the seventh day of life, accounts for 80% of cases of pneumonia, meningitis or sepsis. The late form manifests after the first week until the third month of life, and presents as meningitis in 24% of cases. [3 , 4]

As from 1986, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendation was to perform prophylactic antibiotic therapy (PAT) on pregnant women with risk factors. [5] Later on, in 2002, with the revision of the protocol, adopting the recommendation of performing universal screening of all women between 35 and 37 weeks of gestation using rectovaginal culture for identifying pregnant women colonized by GBS and administering PAT, the incidence of EOGBS was reduced by more than 80%. [6 , 7] In the United States, the reduction was from 1.8 cases in the early 1990’s to 0.23 cases per 1,000 live births, in 2015. PAT did not reduce the rate of late disease infection. [4 , 6]

The prevalence of vaginal GBS colonization in pregnant women is 4% to 35%, which is similar to the female population in general. [1 , 8 , 9] Among pregnant women colonized by GBS, 50% to 75% of newborns exposed to GBS become colonized, and 1% to 2% of these infants develop EOGBS. [1] The mortality rate declined to 5% in 2014, a 91% decrease of the rate found 28 years ago. [10 , 11]

The PAT-based prevention strategy of universal screening of all pregnant women has a higher cost than the strategy based on risk factors, and its efficacy has also been questioned, because it may increase bacterial resistance and the occurrence of EOGBS in newborn infants of pregnant women with GBS-negative culture in antepartum screening. [4 , 12] Knowledge of GBS colonization prevalence in pregnant women should be considered for the implementation of an appropriate strategy for EOGBS prevention, which is different in several population groups. [9]

The study of the cost-effectiveness of prenatal screening and test programs crucially depends on the values attributed to the adverse outcomes prevented by the test and requires explicit public debate, bearing in mind the long-term consequences for the children who survive GBS infection. [13]

OBJECTIVE

To identify the prevalence of group B streptococcal colonization among pregnant women, and to evaluate its association with age, parity, and gestational age at delivery.

METHODS

A retrospective study was conducted in the medical records of the Healthy Pregnancy Program, which serves employees and their dependents of Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), in the city of São Paulo (SP), from March 2015 to December 2016. The study was approved by the local Research Ethics Committee (CAAE: 65896717.6.0000.00071; opinion number: 1.999.826).

All 347 medical records of pregnant women attended by the program were included for manual review. Of these, 60 were excluded: 31 patients did not complete prenatal care and 29 did not have sufficient data regarding rectovaginal GBS culture test results. From the remaining 287 patients, the following characteristics were collected: age, position held, schooling level, number of pregnancies, body mass index (BMI), weight gain during pregnancy, gestational age (GA) at delivery, and rectovaginal GBS culture test results. The data were separated to be analyzed in two groups according to vaginal and anal GBS culture test results, performed between 35 and 37 weeks of gestation. To calculate the BMI, the weight of the pregnant woman was considered as the weight measured in the first medical visit recorded in the medical record. To calculate weight gain during pregnancy, the final weight was considered as the weight measured at the last medical visit. To determine the socioeconomic status, patients were divided into two classes according to the level of education required for the function: (Class 1: women whose position required complete higher education; Class 2: women who held positions that required complete high school or technical education only).

Quantitative variables were described by means, standard deviations, medians, minimum and maximum values. Parity and economic class were described by absolute frequencies and percentages. [14] The investigation of the factors affecting the positivity was conducted using logistic regression models, [15] and the results were presented by odds ratios, 95% confidence intervals (95%CI), and p values. The analyses were performed using the software (SPSS), version 24.0. [16]

RESULTS

Data from 287 pregnant women aged 17 to 44 years were analyzed. Of these patients, 67 had a positive result for GBS, which corresponded to a prevalence of 23.3% (95%CI: 18.7-28.5). The characteristics of the patients, divided according to the GBS culture test results, are shown in table 1 . Gestational age at delivery varied between 34 and 41 weeks. Two cases with GA below 36 weeks (1 at 34 weeks, and 1 at 35 weeks) were observed.

Table 1

Data of pregnant women evaluated according to group B Streptococcal culture test results

	Group B hemolytic Streptococcus
	No (220)	Yes (67)	Total (287)
Parity (number of previous deliveries) n (%)
1	92 (42.0)	30 (44.8)	122 (42.7)
2	79 (36.1)	24 (35.8)	103 (36.0)
3	48 (21.9)	13 (19.4)	61 (21.3)
Total	219 (100.0)	67 (100.0)	286 (100.0)
Socioeconomic level n (%)
Class 1	82 (42.3)	28 (46.7)	110 (43.3)
Class 2	112 (57.7)	32 (53.3)	144 (56.7)
Total	194 (100.0)	60 (100.0)	254 (100.0)
Age (years)
Mean (standard deviation)	30.7 (4.7)	30.7 (5.5)	30.7 (4.9)
Median (1 st quartile - 3 rd quartile)	31.0 (28.0; 34.0)	31.0 (26.0; 35.0)	31.0 (27.0; 35.0)
Minimum - Maximum	17 - 40	17 - 44	17 - 44
	n=220	n=67	n=287
Mother’s initial weight in first visit
Mean (standard deviation)	68.1 (13.2)	68.3 (11.0)	68.1 (12.7)
Median (1 st quartile - 3 rd quartile)	66.0 (58.5; 75.0)	68.0 (61.0; 76.0)	67.0 (59.0; 75.0)
Minimum - Maximum	40 - 114	47 - 99	40 - 114
	n=216	n=67	n=283
Body mass index
Mean (standard deviation)	25.7 (4.7)	25.4 (4.0)	25.7 (4.6)
Median (1 st quartile - 3 rd quartile)	24.8 (22.4; 28.0)	25.0 (22.4; 27.6)	25.0 (22.4; 27.8)
Minimum - Maximum	17 - 43	19 - 39	17 - 43
	n=179	n=53	n=232
Final weight (last visit before delivery)
Mean (standard deviation)	79.5 (12.6)	80.3 (11.7)	79.7 (12.4)
Median (1 st quartile - 3 rd quartile)	77.0 (71.0; 87.0)	79.0 (72.0; 87.0)	77.0 (72.0; 87.0)
Minimum - Maximum	55 - 122	59 - 107	55 - 122
	n=212	n=62	n=274
Weight gain during pregnancy (in kg)
Mean (standard deviation)	11.6 (4.1)	12.2 (5.1)	11.7 (4.4)
Median (1 st quartile - 3 rd quartile)	11.0 (8.0; 14.0)	12.0 (8.0; 15.0)	11.0 (8.0; 14.0)
Minimum - Maximum	2 - 24	2 - 24	2 - 24
	n=209	n=62	n=271
Gestational age
Mean (standard deviation)	38.7 (1.0)	38.8 (0.8)	38.7 (1.0)
Median (1 st quartile - 3 rd quartile)	39.0 (38.0; 39.0)	39.0 (38.0; 39.0)	39.0 (38.0; 39.0)
Minimum - Maximum	34 - 41	36 - 40	34 - 41
	n=210	n=66	n=276

The relation between the variables of interest and positive GBS was studied using simple logistic regression models, which considered one explanatory variable at a time, and by multiple model, including all variables at the same time. No evidence of association with GBS was found ( Table 2 ).

Table 2

Regression models for explaining positivity for group B Streptococcus

	Simple model		Multiple model
	Odds ratio (95%CI)	p value	Odds ratio (95%CI)	p value
Parity
1	Reference		Reference
2	0.932 (0.504; 1.724)	0.822	1.127 (0.525; 2.420)	0.759
3	0.831 (0.397; 1.738)	0.622	0.726 (0.271; 1.945)	0.524
Socioeconomic level
Class 1	Reference		Reference
Class 2	0.837 (0.468; 1.497)	0.548	0.892 (0.432; 1.841)	0.756
Age (years)	1.002 (0.948; 1.060)	0.944	1.011 (0.934; 1.095)	0.781
Body mass index	0.983 (0.917; 1.053)	0.624	0.971 (0.891; 1.058)	0.499
Weight gain in pregnancy (in kg)	1.034 (0.969; 1.103)	0.311	1.006 (0.926; 1.093)	0.882
Gestational age	1.115 (0.831; 1.496)	0.467	1.035 (0.738; 1.451)	0.843

95%CI: 95% confidence interval.

There was no difference in the mean age of pregnant women and gestational age at delivery between the positive and negative GBS groups (p>0.05). Likewise, the distribution of negative and positive patients according to parity, professional category and weight profile did not differ significantly between groups. Table 3 compares the prevalence found in this study with the prevalence in other regions of Brazil.

Table 3

Prevalence of group B Streptococci during pregnancy in several Brazilian locations (8,17-23)

Author	Local	Prevalence (%)
Linhares et al. (8)	Ceará	4.2
Zusman et al. (17)	Ribeirão Preto	17.9
Rocchetti et al .(18)	São Paulo	25.4
Soares et al. (19)	Rio de Janeiro	24.3
Wollheim et al. (20)	Caxias do Sul	22.5-26*
Freitas et al. (21)	Brasília	24.0
Gouvea et al. (22)	Rio de Janeiro	19.04
Castellano-Filho et al. (23)	Juiz de Fora	32.6
Results of this study	São Paulo	23.3

* Depending on laboratory culture and PCR methods, respectively.

Multiple model adjusted with 197 observations. In simple models, the number of observations ranged from 232 (body mass index) to 287 (age).

DISCUSSION

This study found a GBS prevalence of 23.3% in the population of pregnant women followed by an HIAE antenatal care program, i.e ., higher than the world average, but similar to the average rates found in current Brazilian studies (4.2 to 32.6%). [8 , 17 - 23] A meta-analysis published in 2016 estimated that the overall prevalence of pregnant women with GBS is approximately 17.9% (95%CI: 16.2-19.7), with 11.1% (95%CI: 6.8-15.3) in Southeast Asia, 22.4% in Africa (95%CI: 18.1-26.7), 19% in Europe (95%CI: 16.1-22.0), and 19.7% in the American continent (95%CI: 16.7-22.7). [24]

The variation in the prevalence rates may occur due to test technique, collection logistics, and delivery to the laboratory, [25] but the large variation in the rate cannot be explained only by the methodology used for the culture, the moment when the collection is performed during pregnancy, or the sample size. [24] This may be due to regional characteristics, ethnic diversity, temperature, and diet. [17 , 23]

There was no association among socioeconomic, weight or demographic risk factors and vaginal GBS colonization in the population evaluated in our study. In the professional category classes 1 and 2, it is likely that the members of the groups had better economic status according to the position they held, but in class 3, which comprised their dependents, this analysis was not possible.

Similar data were presented in an 8-year study of 3,647 pregnant women in Rio de Janeiro, [26] and in a meta-analysis that analyzed 73,791 pregnant women, in 37 countries. [17] Also a study conducted in the city of Ribeirão Preto, comparing epidemiological data of pregnant women (n=249), with different socioeconomic profiles, colonized by GBS and treated at two hospitals found no relation with this factor. [17] Two American studies detected a higher incidence of EOGBS in the black population as compared to the white population. The first study found twice the rate of EOGBS (relative risk - RR=4.0; 95%CI: 2.9-5.5) and invasive GBS infection in pregnant women (RR=5.0; 95%CI: 2.9-8.7). [27] No explanation was found for this finding, but the database studied did not have socioeconomic information, which precludes the study of this correlation. [28] In the second study, birth records were analyzed and, after adjusting for confounding factors, increased maternal colonization by GBS was associated with black race (odds ratio — OR=1.54; 95%CI: 1.36-1.74) [29] Zusman et al., found no racial differences in Brazil and attributed this result to the population miscegenation found in the country. [17] However, there are reports of a positive association between prevalence and some of the factors evaluated. For example, there was a positive association between GBS colonization and increased age of pregnant women. [30 , 31] On the other hand, an American study of 59,965 pregnant women identified a lower colonization rate in younger women (RR=0.99; 95%CI: 0.99-0.99). [1]

Obesity is not generally considered a risk factor for GBS colonization. However, another American study indicated an association with an increase in patients’ BMI. The reason for this relation was unclear and may be linked to changes in the gastrointestinal microbiota in obese women. [32] Regarding parity, the literature presents conflicting data. Whereas a study indicates a higher prevalence in the first pregnancy, [33] another study reports an increase in prevalence after the fifth pregnancy. [31] There are no data in these publications to exclude confounding factors, making interpretation of the findings difficult. Other populations studied showed no relation with parity. [34 , 35]

Without the use of PAT, approximately 50% of newborns of pregnant women colonized by GBS are infected at birth, and the incidence of EOGBS in this group is 30 times higher than in newborns of pregnant women in whom the GBS culture test was negative. [36] PAT, based on universal screening of all pregnant women by rectovaginal culture, between 35 and 37 weeks of gestation, reduced the incidence in the United States by 80%. [36] On the other hand, the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recommends that prevention by universal screening between 35 and 37 weeks should not be done, [12] a practice also adopted in Denmark, the Netherlands, and Australia. [12 , 37] Its advocates argue that the strategy based on universal screening has a higher cost than the strategy based on risk factors. The arguments for this position are: 17% to 25% of women who are screened positive for GBS between 35 and 37 weeks will not be colonized at delivery and, on the other hand, 5% to 7% of women with prenatal negative cultures will be colonized at delivery. [12 , 37] Prevention by universal screening has also been challenged by the possibility of increasing bacterial resistance by using PAT in a large number of women, [12] possible anaphylactic reactions, and alleged delayed metabolic and immunity alterations, which could be caused by alteration of the intestinal microbiome in the children of parturient women who received PAT. [38]

Some GBS vaccines are under development and, when available, should avoid the need for PAT. [25] The motivation for this study was the fact that assessing the prevalence of maternal colonization by GBS is important for the definition of the best strategy in the prevention of EOGBS, which becomes cost effective when the prevalence is greater than 10%. [39 , 40] The efficiency of the adopted model depends on the implementation and adherence to a national protocol, which can be adapted to regional or even local particularities. [41] Ideally, this model should target a specific population, directing the treatment to women at risk and avoiding unnecessary interventions and costs. [41]

The present study has limitations because it is retrospective, and the population evaluated is specific of a single antenatal care service, and the results cannot be extrapolated to the general population. However, for the establishment of a PAT protocol in the service at issue, it is important that we have this information. Other factors that should be considered, such as the number of documented cases of infection, were not analyzed. In addition, in this organization, the number of premature births, in which the highest incidence of EOGBS occurs, is lower than the global rate reported, which may reflect the absence of culture test results at delivery or the loss of this information.

CONCLUSION

The prevalence found in the pregnant women evaluated in this study was higher than the world average, which indicates that there is cost-effectiveness in selecting those who should undergo prophylactic antibiotic therapy. Further analysis of other factors related to this protocol is required.

INTRODUÇÃO

Estreptococo hemolítico do grupo B (GBS), ou Streptococcus agalactiae , é um coco Gram -positivo que faz parte da flora retovaginal habitual, e pode ser encontrado de forma transitória em mulheres assintomáticas.[1]Esta bactéria está associada à infecção precoce em recém-nascidos, sendo a principal causa de morte no período neonatal.[2]Existem duas formas clínicas de manifestação da infecção. A doença invasiva precoce pelo GBS (EOGBS - early-onset GBS disease ), que aparece até o sétimo dia de vida, sendo responsável por 80% das ocorrências na forma de pneumonia, meningite ou septicemia. A forma tardia se manifesta após a primeira semana até o terceiro mês de vida e aparece sob a forma de meningite em 24% dos casos.[3 , 4]

A recomendação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) é de realizar antibioticoterapia profilática (ATBP) em gestantes com fatores de risco, a partir de 1986.[5]Posteriormente, em 2002, com a revisão do protocolo, adotando a recomendação da triagem universal por meio da cultura retovaginal de todas as mulheres entre 35 e 37 semanas de gestação para identificação e ATBP das grávidas colonizadas pelo GBS, a incidência da EOGBS foi reduzida em mais de 80%.[6 , 7]Nos Estados Unidos, a redução foi de 1,8 caso no início de 1990 para 0,23 caso por 1.000 nascidos vivos em 2015. A ATBP não reduziu a taxa de infecção da doença tardia.[4 , 6]

A prevalência da colonização vaginal do GBS nas gestantes é de 4% a 35%, valor este semelhante ao da população feminina em geral.[1 , 8 , 9]Dentre as gestantes colonizadas pelo GBS, 50% a 75% dos recém-nascidos expostos ao GBS tornam-se colonizados, sendo que 1% a 2% destes bebês desenvolverão a EOGBS.[1]A taxa de mortalidade declinou para 5%, em 2014, diminuindo 91% em relação à taxa encontrada há 28 anos.[10 , 11]

A estratégia de prevenção baseada na ATBP pela triagem universal de todas as gestantes, apresenta custo maior do que a baseada nos fatores de risco e, também tem sido questionada por poder aumentar a resistência bacteriana, bem como pela ocorrência de EOGBS em recém-nascidos de gestantes com cultura negativa para o GBS na triagem anteparto.[4 , 12]O conhecimento da prevalência da colonização de gestantes pelo GBS deve ser considerado para a implementação de estratégia adequada para a prevenção da EOGBS, sendo diferente em diversos grupos populacionais.[9]

O estudo de custo-benefício de programas de triagem e teste pré-natal depende crucialmente dos valores atribuídos aos resultados adversos evitados pelo exame e necessitam de debates públicos explícitos, tendo em mente as consequências a longo prazo das crianças que sobrevivem à infecção causada pelo GBS.[13]

OBJETIVO

Identificar a prevalência da colonização por estreptococo do grupo B entre gestantes, assim como avaliar sua associação com idade, paridade e idade gestacional no parto.

MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo nos prontuários das pacientes do Programa Gestação Saudável, que atende funcionários e dependentes do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), na cidade de São Paulo (SP), no período compreendido entre março de 2015 a dezembro de 2016. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da instituição (CAAE: 65896717.6.0000.00071; parecer: 1.999.826).

Foram incluídos, para revisão manual, todos os 347 prontuários das gestantes atendidas pelo programa. Destes, 60 foram excluídos: 31 pacientes não concluíram o pré-natal e 29 não apresentavam dados suficientes relativos ao resultado da cultura retovaginal para o GBS. Das 287 pacientes restantes, foram coletadas as seguintes características: idade, cargo ocupado, nível educacional, número de gestações, índice de massa corporal (IMC), ganho de peso na gestação, idade gestacional (IG) no momento do parto e resultado da cultura retovaginal para o GBS. Os dados foram separados para serem analisados em dois grupos, de acordo com o resultado da cultura vaginal e anal para o GBS, realizada entre a 35ª e a 37ª semana de gestação. Para o cálculo do IMC, foi considerado o peso da gestante na primeira consulta anotado no prontuário. No cálculo de ganho de peso durante a gestação, o peso final foi considerado como o da última consulta. Para a determinação da condição socioeconômica, as pacientes foram divididas em duas classes de acordo com o nível educacional necessário para a função: (Classe 1: mulheres que necessitavam de Ensino Superior completo para atuar no cargo; Classe 2: mulheres que possuíam cargos que exigiam apenas Ensino Médio completo ou ensino técnico).

As variáveis quantitativas foram descritas por médias, desvios padrão, mediana, e valores mínimo e máximo. Paridade e classe econômica foram descritas por frequências absolutas e percentagens.[14]A investigação dos fatores associados à positividade foi feita por modelos de regressão logística,[15]sendo os resultados apresentados por razões de chances, intervalos de confiança de 95% (IC95%) e valores de p. As análises foram realizadas com o auxílio do programa (SPSS), versão 24.0.[16]

RESULTADOS

Foram analisados os dados de 287 gestantes com idade variando entre 17 e 44 anos. Dessas pacientes analisadas, 67 apresentaram resultado positivo para GBS, o que correspondeu a prevalência de 23,3% (IC95%: 18,7-28,5). As características das pacientes, divididas de acordo com o resultado da cultura para o GBS, estão expostas na tabela 1 . A IG na ocasião do parto variou entre 34 e 41 semanas. Foram observados dois casos com IG abaixo de 36 semanas (1 com 34 e 1 com 35 semanas).

Tabela 1

Dados das gestantes avaliadas, de acordo com o resultado da cultura para estreptococo do grupo B

	Estreptococo hemolítico do grupo B
	Não (220)	Sim (67)	Total (287)
Paridade (Quantos partos anteriores) n (%)
1	92 (42,0)	30 (44,8)	122 (42,7)
2	79 (36,1)	24 (35,8)	103 (36,0)
3	48 (21,9)	13 (19,4)	61 (21,3)
Total	219 (100,0)	67 (100,0)	286 (100,0)
Nível socioeconômico n (%)
Classe 1	82 (42,3)	28 (46,7)	110 (43,3)
Classe 2	112 (57,7)	32 (53,3)	144 (56,7)
Total	194 (100,0)	60 (100,0)	254 (100,0)
Idade (anos)
Média (desvio-padrão)	30,7 (4,7)	30,7 (5,5)	30,7 (4,9)
Mediana (1º quartil-3º quartil)	31,0 (28,0; 34,0)	31,0 (26,0; 35,0)	31,0 (27,0; 35,0)
Mínimo - Máximo	17 - 40	17 - 44	17 - 44
	n=220	n=67	n=287
Peso inicial da mãe na primeira consulta
Média (desvio-padrão)	68,1 (13,2)	68,3 (11,0)	68,1 (12,7)
Mediana (1º quartil-3º quartil)	66,0 (58,5; 75,0)	68,0 (61,0; 76,0)	67,0 (59,0; 75,0)
Mínimo - Máximo	40 - 114	47 - 99	40 - 114
	n=216	n=67	n=283
Índice de massa corpórea
Média (desvio-padrão)	25,7 (4,7)	25,4 (4,0)	25,7 (4,6)
Mediana (1º quartil-3º quartil)	24,8 (22,4; 28,0)	25,0 (22,4; 27,6)	25,0 (22,4; 27,8)
Mínimo - Máximo	17 - 43	19 - 39	17 - 43
	n=179	n=53	n=232
Peso final (última consulta antes do parto)
Média (desvio-padrão)	79,5 (12,6)	80,3 (11,7)	79,7 (12,4)
Mediana (1º quartil-3º quartil)	77,0 (71,0; 87,0)	79,0 (72,0; 87,0)	77,0 (72,0; 87,0)
Mínimo - Máximo	55 - 122	59 - 107	55 - 122
	n=212	n=62	n=274
Ganho de peso na gestação (em kg)
Média (desvio-padrão)	11,6 (4,1)	12,2 (5,1)	11,7 (4,4)
Mediana (1º quartil-3º quartil)	11,0 (8,0; 14,0)	12,0 (8,0; 15,0)	11,0 (8,0; 14,0)
Mínimo - Máximo	2 - 24	2 - 24	2 - 24
	n=209	n=62	n=271
Idade gestacional
Média (desvio-padrão)	38,7 (1,0)	38,8 (0,8)	38,7 (1,0)
Mediana (1º quartil-3º quartil)	39,0 (38,0; 39,0)	39,0 (38,0; 39,0)	39,0 (38,0; 39,0)
Mínimo - Máximo	34 - 41	36 - 40	34 - 41
	n=210	n=66	n=276

Foi estudada a relação entre as variáveis de interesse e a positividade para GBS por meio de modelos de regressão logística simples, que consideraram uma variável explicativa de cada vez, e por modelo múltiplo, incluindo todas as variáveis ao mesmo tempo, não tendo sido encontradas evidências de associação com GBS ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Modelos de regressão para a explicação de positividade para estreptococo do grupo B

	Modelos simples		Modelo múltiplo
	Razão de chances (IC95%)	Valor de p	Razão de chances (IC95%)	Valor de p
Paridade
1	Referência		Referência
2	0,932 (0,504; 1,724)	0,822	1,127 (0,525; 2,420)	0,759
3	0,831 (0,397; 1,738)	0,622	0,726 (0,271; 1,945)	0,524
Nível socioeconômico
Classe 1	Referência		Referência
Classe 2	0,837 (0,468; 1,497)	0,548	0,892 (0,432; 1,841)	0,756
Idade (anos)	1,002 (0,948; 1,060)	0,944	1,011 (0,934; 1,095)	0,781
Índice de massa corpórea	0,983 (0,917; 1,053)	0,624	0,971 (0,891; 1,058)	0,499
Ganho de peso na gestação (em kg)	1,034 (0,969; 1,103)	0,311	1,006 (0,926; 1,093)	0,882
Idade gestacional	1,115 (0,831; 1,496)	0,467	1,035 (0,738; 1,451)	0,843

IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Não houve diferença das médias de idade da gestante e IG ao nascimento entre os grupos GBS positivo e negativo (p>0,05). Da mesma forma, a distribuição de pacientes negativas e positivas, de acordo com paridade, categoria profissional e perfil ponderal, não apresentou diferença significativa entre os grupos. Tabela 3 compara a prevalência encontrada com a de outras regiões do Brasil.

Tabela 3

Prevalência de estreptococos do grupo B na gestação em várias localidades brasileiras (8,17-23)

Autor	Local	Prevalência (%)
Linhares et al.(8)	Ceará	4,2
Zusman et al.(17)	Ribeirão Preto	17,9
Rocchetti et al.(18)	São Paulo	25,4
Soares et al.(19)	Rio de Janeiro	24,3
Wollheim et al.(20)	Caxias do Sul	22,5-26*
Freitas et al.(21)	Brasília	24,0
Gouvea et al.(22)	Rio de Janeiro	19,04
Castellano-Filho et al.(23)	Juiz de Fora	32,6
Resultados do presente estudo	São Paulo	23,3

* Dependendo do método laboratorial cultura e PCR, respectivamente.

Modelo múltiplo ajustado com 197 observações. Nos modelos simples o número de observações variou entre 232 (índice de massa corpórea) e 287 (idade).

DISCUSSÃO

Este estudo encontrou prevalência de 23,3% do GBS na população de gestantes seguidas em programa de atendimento pré-natal do HIAE, ou seja, maior do que a média mundial, porém semelhante às taxas médias encontradas em estudos brasileiros atuais (4,2 a 32,6%).[8 , 17 - 23]Metanálise publicada em 2016 estimou que a prevalência global de gestantes portadoras do GBS é de aproximadamente 17,9% (IC95%: 16,2-19,7), sendo no sudeste da Ásia de 11,1% (IC95%: 6,8-15,3), na África de 22,4% (IC95%: 18,1-26,7), na Europa de 19% (IC95%: 16,1-22,0) e no continente americano de 19,7% (IC95%: 16,7-22,7).[24]

A variação nas taxas de prevalência pode ocorrer pela técnica do exame, pela logística de coleta e pelo envio para o laboratório,[25]mas a grande variação da taxa não pode ser explicada apenas pela metodologia utilizada para a cultura, pelo momento em que a coleta é realizada durante a gestação ou pelo tamanho da amostra.[24]Ela pode ser decorrente de características regionais, da diversidade étnica, da temperatura e da alimentação.[17 , 23]

Não houve associação entre fatores de risco socioeconômicos, ponderais ou demográficos e a colonização vaginal pelo GBS na população avaliada em nosso estudo. Entre as classes 1 e 2, referentes às categorias profissionais, é provável que as integrantes do grupo possuíam condições econômicas melhores pelo cargo que ocupavam, mas, na classe 3, que é de dependentes, essa análise não foi possível.

Dados semelhantes foram apresentados em um estudo ao longo de 8 anos com 3.647 gestantes no Rio de Janeiro,[26]e em metanálise que analisou 73.791 gestantes, em 37 países.[17]Também um estudo realizado em Ribeirão Preto, comparando os dados epidemiológicos de gestantes (n=249) colonizadas pelo GBS e atendidas em dois hospitais, com perfis socioeconômicos diferentes, não encontrou relação com este fator.[17]Dois estudos americanos detectaram maior incidência da EOGBS, na população negra em relação à branca. O primeiro encontrou o dobro da taxa de EOGBS (risco relativo: RR=4,0; IC95%: 2,9-5,5) e de infecção invasiva pelo GBS nas gestantes (RR=5,0; IC95%: 2,9-8,7).[27]Não foi encontrada explicação para esse achado, mas o banco de dados estudado não possuía informações socioeconômicas, impedindo o estudo dessa correlação.[28]No segundo, foram analisados os registros de nascimentos e, após ajuste para os fatores de confusão, o aumento da colonização materna pelo GBS esteve associado com a raça negra (razão de chances - RC=1,54; IC95%: 1,36-1,74).[29]Zusman et al., não encontraram em nosso meio diferenças raciais e atribuíram este resultado à miscigenação populacional encontrada no país.[17]Porém, existem relatos de associação positiva entre a prevalência e alguns destes fatores avaliados. Por exemplo, houve associação positiva entre colonização por GBS e aumento da idade da gestante.[30 , 31]Por outro lado, estudo americano com 59.965 gestantes identificou taxa de colonização menor nas mulheres mais jovens (RR=0,99; IC95%: 0,99-0,99).[1]

A obesidade não é considerada, em geral, um fator de risco relacionado à colonização do GBS. Todavia, outro estudo americano indicou a associação com o aumento do IMC das pacientes. O motivo dessa relação não foi claro, podendo estar ligado às alterações da microbiota gastrintestinal nas mulheres obesas.[32]Em relação à paridade, a literatura apresenta dados conflitantes. Enquanto estudo aponta para prevalência maior na primeira gestação,[33]outro refere aumento da prevalência após a quinta gravidez.[31]Não existem, nestas publicações, dados que permitam excluir os fatores de confusão, dificultando a interpretação dos achados. Outras populações estudadas não mostraram relação com a paridade.[34 , 35]

Sem a utilização da ATBP, aproximadamente 50% dos recém-nascidos de gestantes colonizadas pelo GBS são infectados no momento do nascimento, sendo a incidência de EOGBS, neste grupo, 30 vezes maior do que nos recém-nascidos de gestantes nas quais a cultura foi negativa para o GBS.[36]A ATBP, baseada na triagem universal de todas as gestantes pela cultura retovaginal, entre 35 e 37 semanas de gestação, reduziu a incidência nos Estados Unidos em 80%.[36]Por outro lado, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomenda que a prevenção pelo rastreamento universal entre 35 e 37 semanas não deve ser feita,[12]conduta também adotada na Dinamarca, na Holanda e Austrália.[12 , 37]Seus defensores alegam que a estratégia baseada na triagem universal tem custo maior, em relação à baseada nos fatores de risco. Os argumentos para essa posição são: 17% a 25% das mulheres que têm o resultado da triagem positivo para o GBS entre 35 e 37 semanas não estarão colonizadas no momento do parto e, por outro lado, 5% a 7% das mulheres com cultura negativa no pré-natal estarão colonizadas no momento do parto.[12 , 37]A prevenção pela triagem universal também tem sido contestada pela possibilidade de aumentar a resistência bacteriana pela utilização de ATBP em um grande número de mulheres,[12]e pelas possíveis reações anafiláticas e supostas alterações metabólicas e de imunidade tardias, que poderiam ser causadas pela alteração do microbioma intestinal nas crianças de parturientes que receberam a ATBP.[38]

Algumas vacinas contra o GBS se encontram em desenvolvimento e, quando estiverem disponíveis, devem evitar a necessidade da ATBP.[25]A motivação para a realização deste estudo foi o fato que a avaliação da prevalência da colonização materna pelo GBS é importante para a definição da melhor estratégia na prevenção da EOGBS, passando a ser custo efetiva quando a prevalência for maior do que 10%.[39 , 40]A eficiência do modelo adotado depende da implantação e da aderência a um protocolo nacional, que possa ser adaptado às particularidade regionais e até de hospitais.[41]O ideal é que esse modelo esteja voltado para uma população específica, direcionando o tratamento para mulheres que apresentam risco e evitando intervenções e custos desnecessários.[41]

O presente estudo apresenta limitações, por ser retrospectivo e a população avaliada ser específica de um único serviço de pré-natal, não podendo o resultado ser extrapolado para a população em geral. No entanto, para o estabelecimento de um protocolo para a ATBP no serviço em questão é importante dispormos dessa informação. Outros fatores que devem ser considerados, como, por exemplo, número de casos documentados de infecção, não foram analisados. Além disso, na instituição, o número de partos prematuros, nos quais ocorre a maior incidência de EOGBS, é menor do que a taxa mundial referida, podendo refletir a ausência do resultado da cultura no momento do parto ou a perda dessa informação.

CONCLUSÃO

A prevalência encontrada nas gestantes avaliadas neste estudo foi mais alta do que a média mundial, o que indica haver custo-efetividade para seleção daquelas que devem fazer a antibioticoterapia profilática. É necessária análise mais detalhada de outros fatores relacionados a este protocolo.