Factors associated with fetal macrosomia.

OBJECTIVE: To evaluate the clinical factors, as well as weight gain, in a group of pregnant women, associating them with fetal macrosomia in a public institution in Antioquia, Colombia, from 2010-2017.
METHODS: A case-control study, using secondary information registries. Cases were defined using newborn weight of ≥ 4000g, while controls were defined as newborn weight between 3000-3999g. A proportion ratio (PR) was established to evaluate factors associated with macrosomia, and a generalized linear model (GLM) of Poisson regression with robust variance was used to evaluate the aspects that best explained macrosomia in the neonate.
RESULTS: 122 pregnant women participated in the study, of which 611 were cases and 61 were controls. Of the participants, 44.3% had pre-pregnancy overweight and 48.4% had excess gestational weight gain. Statistically significant differences were found between the groups in the following variables: pre-pregnancy BMI (p = 0.004), gestational weight gain (p = 0.000), gestational diabetes (p = 0.000), and type of delivery (p = 0.004). According to the regression model, a macrosomic newborn is 3.5 times more likely in women with excessive gestational weight gain (95%CI 1.78-7.18) and twice more likely in women who have gestational diabetes (95%CI 1.51-2.76). Of women with pre-pregnancy excess weight, 63% had excess gestational weight gain.
CONCLUSIONS: Within this cohort, pre-pregnancy BMI, excess weight gain in pregnancy, and the presence of gestational diabetes were associated with an increased risk of neonatal macrosomia. pre-pregnancy BMI and weight gain in pregnancy are modifiable risk factors that are responsive to nutrition interventions, which can minimize adverse perinatal outcomes.

INTRODUCTION

The figures of excess weight have had an increase in the world population in recent decades. Report of the Panorama of Food and Nutrition Security in Latin America and the Caribbean has shown that overweight and obesity, in more than 20 countries on the continent, was 10 percentage points higher in women than in men in 2016[1] . A report prepared in 2015 by the United Nations states that one in four women in adulthood is obese[2] . The situation is no different in Colombia: the prevalence of overweight and obesity in the adult population is 55.2% in women compared with 45.6% in men[3] .

More and more women begin pregnancy in excess weight. The 2015 National Survey of Nutrition Situation in Colombia indicates that 39.9% of pregnant women of all age groups were overweight (24.7% overweight and 15.2% obese) in the country[3] . Other observational studies in representative samples of pregnant women in countries such as Peru[4] , Brazil[5] , and Uruguay[6] show overweight prevalence of 63.8%, 47.5% and 32.6%, respectively.

This scenario directly affects birth weight. A study in 23 countries showed a prevalence of macrosomia of 4.5% and 5.4% in Latin America. In developed countries, it ranged between 5% and 20%, and a 15-25% increase has been reported in the last three decades[7] . In Colombia, an investigation was conducted based on the Live Birth Registry of the Administrative Department of Vital Statistics from 2002 to 2011, among which about 6,000,000 births were registered. Low birth weight amounted to 3.8%, while macrosomia reached 4.5% in full-term newborns (NB)[8] .

The excess weight-gestation binomial can mark the origin of a range of diseases. Various mechanisms seem to come together in the metabolic programming and generational transfer of obesity and its associated comorbidities: inflammation, oxidative stress, neurohormonal disorders, epigenetic modifications, quality of the maternal microbiota, macrosomia and greater fetal adiposity[9] ; in addition to greater admission to the neonatal intensive care unit, respiratory disturbances and neonatal death[10] .

Risks of excess weight in the mother include preeclampsia, venous thromboembolism, hypertension, gestational diabetes, postpartum hemorrhage and a greater chance of assisted vaginal delivery or caesarean section[10] . An analytical study conducted with more than 3,000 mothers in Buga, Colombia, between 2005 and 2015, showed correlations between maternal obesity, preeclampsia, eclampsia and gestational diabetes. Children of mothers with gestational diabetes and obesity were significantly heavier at birth[11] .

There are few studies focused on macrosomia at the national level. Scientific evidence has focused on obstetric complications and the study of maternal-fetal metabolic disorders. In addition, the risk analysis of public health events in NBs has focused on low birthweight[12] . However, the increased numbers of female obesity and macrosomia support the need for this to be considered an important indicator in prenatal care and surveillance due to its deleterious effects in the short, medium, and long term in the health of the newborn.

The purpose of this research was to analyze clinical factors and weight gain in pregnant women and their association with fetal macrosomia.

METHODS

Analytical case-control study, nested in a defined cohort of NB in a second level institution responsible for the health care of the southwestern department of Antioquia between 2010–2017, and their mothers, who performed prenatal control in the same institution or in others from nearby municipalities. Information sources were the birth record, the Latin American Center for Perinatology (CLAP) record, and the maternal medical history.

Selection criteria were: mothers between 15 and 45 years old; prenatal control carried out in the institution or institutions of nearby municipalities; minimum 90% of the data in the CLAP file or clinical history; data on pre-pregnancy weight, or measured before week 14, one ≥ at week 36, and anthropometric data of the newborn. Mothers with multiple pregnancies, pre-pregnancy diabetes and NB with congenital diseases were excluded. Macrosomic NBs weighing ≥ 4,000 g were identified, as specific inclusion criteria for the study case group. The same inclusion criteria were applied for the control group, except for birth weight, which was defined as a weight between 3,000 and 3,999 g, considered adequate.

From the census population of NB in the institution, 300 macrosomic infants were obtained, of which 61 met the selection criteria. Pairing of cases and controls 1:1 was performed ( Figure 1 ). The following sociodemographic variables were considered according to their hierarchy: maternal age, previous pregnancies, socioeconomic level, NB year of birth, and municipality of origin. Both cases and controls had a median age of 24 years and a previous pregnancy, with prevalence of low socioeconomic levels and secondary/university education, which indicated there were no significant differences between them (p> 0.005). Marital status and educational level were considered as non-mandatory matching variables; the total sample was 61 cases and 61 controls.

Figure 1

Procedure for obtaining the sample.

Aspects such as pre-pregnancy body mass index (BMI), weight gain and pathologies during pregnancy were studied. In the neonate, data on sex, weight, length, head circumference and gestational age at birth were collected, which were classified according to data reported in the medical history, date of the last menstruation or first trimester ultrasound.

For the analysis plan, the classification of the pregnant women nutritional status according to age was considered, according to 2016 Resolution no. 2465 by the Ministry of Health and Social Protection of the Republic of Colombia[13] . pre-pregnancy BMI in pregnant women under the age of 19 was performed using the BMI indicator for age; for those over 19 years old, classification was made according to the BMI indicator for gestational age, based on the standard proposed by Atalah et al.[14] : underweight below 20 kg/m2, normal 20–24.9 kg/m2, overweight 25–29.9 kg/m2, and obesity ≥ 30 kg/m2. Both standards are accepted by the national standard.

The weight gain goal was calculated according to the healthy pre-pregnancy weight, equivalent to a BMI of 22.5 kg/m2. Weight gain in adults was classified as follows: underweight 12-18 kg, adequate weight 10–13 kg, overweight 7–10 kg, and obesity 6–7 kg[15] . In adolescents, it was classified as: underweight between 12–20 kg, adequate weight between 12.5–17 kg, overweight between 7.5–12.5 kg and, in obese women, less than 7kg[16] . Inadequate gain due to deficit was defined as lower than the recommended weight ranges; excessive weight gain was related to that which exceeded the recommendation, and adequate gain remained within the specified ranges.

For the classification of total weight gain, the difference between the last pre-delivery weight recorded in week 36 or later weeks and the pre-pregnancy weight recorded at week 14 or less was calculated. If the birth occurred after the week in which the last weight of the mother was recorded, weight gain was projected according to the percentile of gain of each pregnant woman. Maternal height greater than 1.55 m was considered as a cut-off point for the risk of macrosomia at birth, according to previous studies[17] .

A systematized instrument was developed in the Epi Info program, version 7.2.1.0, for the collection of information. Collection was carried out by previously trained and standardized personnel. Descriptive analysis included absolute and relative distributions, as well as summary indicators such as arithmetic mean, standard deviation, quartiles and interquartile range. The normality criterion for some sociodemographic and clinical variables was established by the Shapiro Wilk test. U-Mann Whitney test or Student t-test for independent samples were used to determine the relationship between macrosomia and some quantifiable sociodemographic and clinical aspects. The relationship between sociodemographic aspects and clinical history with macrosomia was defined by Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test. Strength of association was evaluated by proportion ratio (PR), with its respective 95% confidence intervals (95%CI) (p < 0.05).

A parsimonious model was applied, which selected the variables that best explained the effect of macrosomia by a generalized linear model (GML) of Poisson regression with robust variance. Statistical data processing was performed in SPSS Software, version 23.

The research was approved by the ethics committee of the Faculty of Nursing of the University of Antioquia. Institutions in which the data collection process was carried out gave their endorsement and authorization for the review of data sources. The study was considered an “investigation with minimal risk”, with strict custody and confidentiality of information, in accordance with Statutory Law 1581, of 2012, and Resolution number 1995, of 1999.

RESULTS

In both groups, the median age was 24 years old and 75.4% of the participants were between 19 and 34 years old; the predominant educational level (81.1%) was secondary-university; 74.6% had low socioeconomic status; 82% were affiliated with the subsidized health regime, and 68% had the presence of a partner (married or in free union).

Of the mothers, 59.8% were multiparous, 18.0% had previous abortions, and 78.7% performed six or more prenatal controls. They presented a family history of 50% arterial hypertension, and 26.2% of diabetes mellitus. Prior preeclampsia was 6.2% and, during pregnancy, 2.5%. The threat of preterm birth reached 27.8% and premature rupture of membranes, 5.7%.

The average gestational age at birth of the NB was 39 weeks in both groups, with an average birth weight in the case group of 4120 grams, and of 3334 grams in the control group. Mean length at birth was 52.3 cm and 50 cm in the case and control groups, respectively. The mean head circumference in the cases was 36 and, in the controls, 34.5 cm. The predominant sex in the NB was male, with 60.7%, compared with 39.3% of females, with a similar distribution among the groups. Regarding the type of delivery, 63% of macrosomic NBs were born by caesarean section.

The median pre-pregnancy weight of pregnant women was 60.7 Kg; 65.1 kg in the case group and 57.8 kg in control. The average height was 1.57 m. The median pre-pregnancy BMI in the studied sample was 26.6 kg/m2, and 23.2 kg/m2 in the control group. Average weight at the end of pregnancy 78.5 kg and 68.8 kg in the case and control groups, respectively. Half of the mothers started gestation with adequate weight; 28.7% overweight, 15.6% with obesity, and 5.7% underweight. The average weight gain was 12.2 kg.

Of the pregnant women who presented excess pre-pregnancy BMI, 64.8% had macrosomic children, while in pregnant women with adequate BMI the percentage was 38.2%. Macrosomia was 1.6 times more likely in pregnant women with excess pre-pregnancy BMI compared with those who did not (95%CI 1.18-2.43; p = 0.004). 63.9% were > 1.55 m tall; however, no statistical differences were found between the groups regarding this variable (p = 0.131) ( Table 1 ).

Table 1

Sociodemographic, anthropometric, and clinical factors associated with macrosomia.

		Total (%)	Cases n (%)	Control n (%)	p	PR (95%CI)
Age group (years)	< 19 *	19 (15.6)	8 (42.1)	11 (57.9)
	19 to 34	92 (75.4)	47 (51.1)	45 (48.9)	0.674	1.21 (0.68–2.13)
	> 34	11 (9.0)	6 (54.5)	5 (45.5)	0.752	1.30 (0.61–2.76)
Parity	Presents prior pregnancies	73 (59.8)	37 (50.7)	36 (49.3)	0.853	1.03 (0.72–1.49)
	Does not present prior pregnancies	49 (40.2)	24 (49.0)	25 (51.0)
Socioeconomic level	Low	91 (74.6)	45 (49.5)	46 (50.5)	0.835	0.96 (0.64–1.43)
	Medium-High	31 (25.4)	16 (51.6)	15 (48.4)
Education level	None-Primary	23 (18.9)	11 (47.8)	12 (52.2)	0.817	1.06 (0.66–1.69)
	Secondary-University	99 (81.1)	50 (50.5)	49 (49.5)
Maritial Status	Absence of partner	39 (32)	19 (48.7)	20 (51.3)	0.846	1.04 (0.71–1.53)
	Presence of a partner	83 (68)	42 (50.6)	41 (49.4)
Mother height	Risk height	78 (63.9)	18 (40.9)	26 (59.1)	0.131	1.35 (0.89–2.03)
	No-risk height	44 (36.1)	43 (55.1)	35 (44.9)
pre-pregnancy body mass index	Excess weight	54 (44.3)	35 (64.8)	19 (35.2)	0.004	1.69 (1.18–2.43)
	No excess weight	68 (55.7)	26 (38.2)	42 (61.8)
Body Weight Gain	Inadequate due to deficit *	25 (20.5)	5 (20.0)	20 (80.0)
	Adequate	38 (31.1)	14 (36.8)	24 (63.2)	0.179	1.84 (0.76–4.49)
	Inadequate due to excess	59 (48.4)	42 (71.2)	17 (28.8)	0.002	3.56 (1.59–7.95)
Health regimen	Subsidized/Associate	100 (82)	46 (46.0)	54 (54.0)	0.031	0.67 (0.47–0.96)
	Contributory	22 (18)	15 (68.2)	7 (31.8)
Diabetes in pregnancy	Present	18 (14.2)	16 (88.9)	2 (11.1)	0.000	2.05 (1.56–2.71)
	Not present	104 (85.2)	45 (43.3)	59 (56.7)
Childbirth type	Caesarean section	62 (50.8)	39 (62.9)	23 (37.1)	0.004	1.72 (1.17–2.52)
	Spontaneous	60 (49.2)	22 (36.7)	38 (63.3)
Total of prenatal controls	Less than 6 controls	26 (21.3)	15 (57.7)	11 (42.3)	0.377	1.20 (0.81–1.78)
	6 or more controls	96 (78.7)	46 (47.9)	50 (52.1)

PR: proportion ratio

In pregnant women with excessive weight gain, 71.2% presented macrosomic NB. The risk of macrosomia increased 3.6 times in pregnant women who had excessive weight gain, compared with those who had adequate or poor gain (95%CI 1.59–7.95; p = 0.002) ( Table 1 ).

Of women with excess pre-pregnancy weight, 63% had excessive weight gain and 24.1% had adequate weight gain; statistically significant differences were found between pre-pregnancy BMI and weight gain classification ( Figure 2 ).

Figure 2

A. Pre-pregnancy Body Mass Index vs Gestational weight gain B. Gestational weight gain vs Gestational diabetes C. Pre-pregnancy Body Mass Index vs Gestational diabetes.

Of the pregnant women with gestational diabetes, 88.9% had macrosomic children. Macrosomia was 43.3% in those who did not have diabetes. The risk of macrosomia was twice as high in pregnant women with gestational diabetes, compared with those who did not present it (95%CI 1.56–2.71; p = 0.0001)

Of the participants with excess pre-pregnancy weight (n = 54), 31.5% had diabetes; of those who did not present pre-pregnancy excess weight (n = 68), 1.5% presented it; statistically significant differences were found between pre-pregnancy BMI and the presence of diabetes in the mother (p <0.00001). Weight gain showed no association with gestational diabetes ( Figure 2 ).

The variables that best explained macrosomia were gestational weight gain and gestational diabetes in the final multiple regression model. The probability of being macrosomic increased 3.5 times in pregnant women with excessive weight gain (95%CI 1.78–7.18) compared with pregnant women with adequate or insufficient weight gain. Likewise, pregnant women with gestational diabetes (95%CI 1.51–2.76) were twice as likely to have a macrosomic child, compared with those who did not develop this disease ( Table 2 ).

Table 2

Generalized linear adjustment model to compare gross values.

Group	gross p	gross PR (95%CI)	adjusted p	Adjusted PR (95%CI)
Inadequate gain due to excess	0.002	3.56 (1.59–7.95)	< 0.0001	3.58 (1.78–7.18)
Diabetes in pregnancy	< 0.0001	2.05 (1.56–271)	< 0.0001	2.04 (1.51–2.76)

PR: proportion ratio

DISCUSSION

Maternal factors such as excess pre-pregnancy weight, excessive weight gain, and diabetes during pregnancy increase the likelihood of macrosomia in the newborn. Overweight and obesity at the start of pregnancy were risk factors for excessive weight gain and the onset of gestational diabetes.

Excess weight changes the intrauterine environment and leads to a higher risk of obstetric and neonatal complications. In this study, almost half of the pregnant women were overweight or obesity before pregnancy. This is in line with results of the 2015 National Survey of Nutrition Situation in Colombia[3] , which found that 39.9% of them presented excess weight.

The relationship between excess pre-pregnancy weight and newborn macrosomia has been evidenced, which are conditions associated with an increased risk of perinatal mortality and neonatal morbidity. In an investigation conducted by Koyanagi et al. in 23 countries, he concluded that excess pre-pregnancy BMI is associated with a birth weight > 4000 g[7] . Other studies conducted in countries such as Cameroon[18] , the USA[19] , Lebanon[20] , Uruguay[6] , Peru[17] , Argentina[21] and Paraguay[22] showed an association between excess pre-pregnancy weight and macrosomia, similarly to this study. Excess pre-pregnancy weight has contributed to the increased prevalence of macrosomia in different countries, in some cases, regardless of weight gain in pregnancy[7] . The evidence of a relationship between BMI and effects on birthweight is overwhelming[23] .

Pregnant women with excess pre-pregnancy weight exceeded the gain recommendations in this study. Multiple investigations in different countries coincide with these findings and state that pre-pregnancy overweight or obesity imply a greater possibility of exceeding the recommended weight gains, which aggravates the prospect for this group of pregnant women[2 , 20 , 23 , 24] .

Excessive gestational weight gain was the variable with the greatest effect on the probability of a newborn with macrosomia, according to the findings of this investigation. Other authors have reported similar results and state that obese and overweight women had higher proportions of total weight gain[23 , 25 , 26] . This can generate a fetus of greater birthweight, even in women without pre-pregnancy excess weight[6 , 22] . An expert review published in 2016 shows that women were more likely to have macrosomia when they had excessive BMI variations. This shows the need to carry out a strict monitoring of weight gain, especially in those women with pre-pregnancy excess. They require a differentiated attention that contributes to achieving a gain adjusted to their pre-pregnancy weight[27] .

Another aspect associated with the appearance of macrosomia was gestational diabetes mellitus. Hyperglycemia states are linearly associated with the increase in newborn weight[28] . Additionally, the prevalence of diabetes is higher in pregnant women with excess weight, compared with pregnant women with normal BMI, and grows as the BMI increases. Women with BMI > 25 are up to six times more likely to develop it and have a higher risk of simultaneous diagnoses of gestational hypertension and post-gestational diabetes[10 , 11] .

Macrosomia occurred in a greater proportion in infants of young mothers, with a secondary or university education level, with one or without previous pregnancies, and with a low proportion of gestational diabetes. The maternal variables associated with newborn macrosomia are age > 35 years old, low educational level, greater number of children, few prenatal controls, and pre-pregnancy diabetes or that develops during pregnancy[9 , 29 , 30] . This study indicates that pre-pregnancy excess weight and excessive weight gain have a marked effect on the onset of macrosomia, which is independent of other variables.

To restrain the spread of epidemic excess weight, women must receive a comprehensive intervention before, during, and after pregnancy. Within the strategies to improve sexual and reproductive health in Colombia, establishing a guide or protocol containing guidelines addressed to decision-makers, public health policymakers, health care institutions, and interprofessional groups at all levels of attention is a priority. These guidelines should be geared towards the prevention and timely intervention of excess weight in women, as well as the prevention of excessive gestational weight gain in pregnant women, regardless of their pre-pregnancy BMI. This may contribute to the reduction of fetal macrosomia as one of its associated complications.

Prenatal control programs and professionals responsible for the care of pregnant woman are called to take the lead in this matter. A differential and contextualized care must be devised. Interventions for pregnant women with excess weight should include: education and nutritional care, physical activity according to maternal health, empowerment of women around their prenatal care and, especially, their weight gain and dietary interventions[4] . Interventions should contribute to weight gains adjusted to the pre-pregnancy BMI and motivate mothers to improve the selection, portion size and preparation of foods with low caloric density and higher nutritional value, favoring the prevention of micro-nutrients deficit risk and the management of anxiety face food, to achieve the proposed goals.

A limitation of this study is the collection of data from secondary sources, which may affect their quality. pre-pregnancy BMI and weight gain in pregnancy are modifiable risk factors that are susceptible to nutritional intervention and can contribute to minimizing adverse perinatal outcomes. This analysis contributes to the discussion about maternal excess weight and macrosomia in newborns, as aspects of paramount importance given the weight gain in women of childbearing age worldwide, and the deleterious effects of macrosomia in the short-, medium-, and long-term health. The results of this study are of great relevance for the department of Antioquia and the rest of the country, and they are expected to be taken as input at the national level to declare macrosomia at birth as an indicator of public health.

Las cifras de exceso de peso han tenido un aumento en la población mundial en las últimas décadas. Según el reporte del Panorama de Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe se evidenció cómo el sobrepeso y la obesidad en más de 20 países del continente fue 10 puntos porcentuales mayor en mujeres que en hombres en el 2016[1] . Un informe realizado por la Organización de las Naciones Unidas en el 2015 expone que una de cada cuatro mujeres en edad adulta es obesa[2] . La situación no es diferente en Colombia: la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población adulta es 55,2% en mujeres frente a 45,6% en hombres[3] .

Cada vez más mujeres inician la gestación en exceso de peso. La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia de 2015 indica que 39,9% de las gestantes de todos los grupos de edad presentaron exceso de peso (24,7% sobrepeso y 15,2% obesidad) en el país[3] . Otros estudios observacionales en muestras representativas de gestantes en países como Perú[4] , Brasil[5] y Uruguay[6] , muestran prevalencias de exceso de peso de 63,8%, 47,5% y 32,6%, respectivamente.

Este panorama afecta directamente el peso al nacer. Un estudio realizado en 23 países mostró una prevalencia de macrosomía de 4,5% y de 5,4% en América Latina. En países desarrollados, esta osciló entre 5% y 20%, y se ha reportado un aumento de 15-25% en las últimas tres décadas[7] . En Colombia, se realizó una investigación a partir del Registro de Nacido Vivo del Departamento Administrativo de Estadísticas Vitales de los años 2002 a 2011, entre los cuales se registraron cerca de 6.000.000 nacimientos. El bajo peso al nacer fue 3,8%, mientras la macrosomía alcanzó 4,5%, en los recién nacidos (RN) a término[8] .

El binomio exceso de peso-gestación puede marcar el origen de una gama de enfermedades. Diversos mecanismos parecen confluir en la programación metabólica y la transferencia generacional de la obesidad y sus comorbilidades asociadas: inflamación, estrés oxidativo, desórdenes neurohormonales, modificaciones epigenéticas, calidad de la microbiota materna, macrosomía y mayor adiposidad fetal[9] ; además de mayor admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales, alteraciones respiratorias y muerte neonatal[10] .

Los riesgos del exceso de peso en la madre incluyen preeclampsia, tromboembolismo venoso, hipertensión, diabetes gestacional, hemorragia posparto y mayor probabilidad de parto vaginal asistido o cesárea[10] . Un estudio analítico realizado con más de 3.000 madres en Buga, Colombia, entre 2005 y 2015, mostró correlaciones entre obesidad materna, preeclampsia, eclampsia y diabetes gestacional. Los hijos de madres con diabetes gestacional y obesidad fueron significativamente de mayor peso al nacer[11] .

Son escasos los estudios centrados en la macrosomía en el ámbito nacional. La evidencia científica se ha enfocado en las complicaciones obstétricas y el estudio de las alteraciones metabólicas materno-fetales. Además, el análisis de riesgo de eventos en salud pública en los RN se ha centrado en el bajo peso al nacer[12] . Sin embargo, el incremento en las cifras de obesidad femenina y de macrosomía sustenta la necesidad de que esta sea considerada un indicador importante en la atención y vigilancia prenatal por sus efectos deletéreos a corto, mediano y largo plazo en la salud del neonato.

La presente investigación tuvo como propósito analizar factores clínicos y ganancia de peso en gestantes y su asociación con la macrosomía fetal.

MÉTODOS

Estudio analítico de casos y controles, anidado en una cohorte definida de RN en una institución de segundo nivel referente de la atención en salud del suroeste del departamento de Antioquia entre 2010–2017, y sus madres, quienes realizaron control prenatal en la misma institución o en otras de municipios cercanos. Las fuentes de información fueron el registro de parto, la ficha del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) y la historia clínica materna.

Los criterios de selección fueron: edad de la madre entre 15 y 45 años, control prenatal en la institución o instituciones de municipios cercanos, mínimo 90% de los datos en la ficha CLAP o la historia clínica, un dato de peso pregestacional o antes de la semana 14, uno ≥ a la semana 36 y los datos antropométricos del neonato. Se excluyeron las madres con embarazos múltiples, diabetes previa a la gestación y RN con enfermedades congénitas. Se identificaron los RN macrosómicos con peso ≥ 4.000 g, como criterio de inclusión específico para el grupo de casos del estudio. Los mismos criterios de inclusión fueron aplicados para el grupo de controles , excepto el peso al nacer, el cual se definió como un peso entre 3.000 y 3.999 g, considerado como adecuado.

A partir de la población censal de RN en la institución, se obtuvieron 300 neonatos macrosómicos, de los cuales 61 cumplieron los criterios de selección. Se realizó emparejamiento de casos y controles 1:1 ( Figura 1 ). Se consideraron de acuerdo con su jerarquía las siguientes variables sociodemográficas: edad materna, gestas previas, nivel socioeconómico, año de nacimiento del RN y municipio de procedencia. Tanto los casos como los controles tuvieron una mediana de edad de 24 años y una gesta previa, predominó el nivel socioeconómico bajo y la escolaridad secundaria/universitaria, lo que indicó que no se presentaron diferencias significativas entre ellos (p > 0,005). Se consideraron el estado civil y nivel educativo como variables no obligatorias de emparejamiento; la muestra total fue de 61 casos y 61 controles.

Figura 1

Procedimiento para obtención de la muestra.

Se estudiaron aspectos como índice de masa corporal (IMC) pregestacional, ganancia de peso y patologías durante la gestación. En el neonato se recolectaron los datos de sexo, peso, longitud, perímetro cefálico y edad gestacional al nacimiento, la cual se clasificó según los datos reportados en la historia clínica, por fecha de la última menstruación o ecografía del primer trimestre.

Para el plan análisis, se consideró la clasificación del estado nutricional de las gestantes de acuerdo a la edad, según la Resolución 2465 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social de la República de Colombia[13] . El IMC pregestacional en la embarazada menor de 19 años se realizó por medio del indicador IMC para la edad; para las mayores de 19 años, se realizó la clasificación según el indicador IMC para la edad gestacional, basado en el estándar propuesto por Atalah et al.[14] : enflaquecida inferior a 20 kg/m2, normal 20–24,9 kg/m2, sobrepeso 25–29,9 kg/m2y obesidad ≥ 30 kg/m2. Ambos estándares acogidos por la norma nacional.

La meta de ganancia de peso se calculó de acuerdo al peso pregestacional saludable equivalente a un IMC de 22,5 kg/m2. La ganancia de peso en adultas se clasifico así: enflaquecidas 12-18 kg, peso adecuado 10–13 kg, sobrepeso 7–10 kg y obesidad 6–7 kg[15] . En adolescentes, se clasificó como: enflaquecidas entre 12–20 kg, peso adecuado entre 12,5–17 kg, sobrepeso entre 7,5–12,5 kg y en las obesas menos de 7 kg[16] . Se definió ganancia inadecuada por déficit la inferior a los rangos de peso recomendados; ganancia excesiva de peso la que superó la recomendación; y ganancia adecuada la que se mantuvo dentro de los rangos especificados.

Para la clasificación de la ganancia de peso total, se calculó la diferencia entre el último peso previo al parto registrado en la semana 36 o semanas posteriores y el peso pregestacional registrado a la semana 14 o menos. Si el nacimiento ocurrió después de la semana en la cual se registró el último peso de la madre, se proyectó la ganancia de peso de acuerdo al percentil de ganancia de cada gestante. La estatura materna mayor a 1,55 m se consideró como punto de corte para el riesgo de macrosomía al nacer de acuerdo con estudios previos[17] .

Se elaboró un instrumento sistematizado en el programa Epi Info versión 7.2.1.0 para la recolección de la información. La recolección estuvo a cargo de personal previamente capacitado y estandarizado. El análisis descriptivo incluyó distribuciones absolutas y relativas, e indicadores de resumen como media aritmética, desviación estándar, cuartiles y rango intercuartílico. Se estableció el criterio de normalidad para algunas variables sociodemográficas y clínicas por medio de la prueba de Shapiro Wilk. Se utilizó la prueba U- Mann Whitney o la prueba t-Student para dos muestras independientes para determinar la relación entre la macrosomía y algunos aspectos sociodemográficos y clínicos cuantificables. La relación entre los aspectos sociodemográficos y los antecedentes clínicos con la macrosomía se definió mediante la prueba Chi cuadrado de independencia de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Se evaluó la fuerza de asociación por medio de la razón de proporción (RP) con sus respectivos intervalos del 95% de confianza (IC95%) (p < 0,05).

Se aplicó un modelo parsimonioso que seleccionó las variables que mejor explicaron el efecto de la macrosomía, por un modelo lineal generalizado (GML) de regresión de Poisson con varianza robusta. El procesamiento estadístico de datos se realizó en el Software SPSS versión 23.

La investigación fue aprobada por el comité de ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia. Las instituciones en las que se realizó el proceso de recolección de datos dieron su aval y autorización para la revisión de las fuentes de datos. Se consideró una “investigación con riesgo mínimo”, con estricta custodia y confidencialidad de la información, de acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y la Resolución Número 1995 de 1999.

RESULTADOS

En ambos grupos, la mediana de edad fue 24 años y 75,4% de las participantes se encontraban entre los 19 y 34 años; el nivel educativo predominante (81,1%) fue secundaria-universitaria; 74,6% tenían nivel socioeconómico bajo; 82% estaban afiliadas al régimen subsidiado de salud; y 68% contaban con presencia de compañero (casadas o en unión libre).

El 59,8% de las madres fueron multíparas, 18,0% tuvieron abortos previos y 78,7% realizaron seis o más controles prenatales. Presentaron antecedente familiar de hipertensión arterial 50%, y 26,2% de diabetes mellitus. La preeclampsia previa fue 6,2% y durante la gestación 2,5%. La amenaza de parto pretérmino alcanzó 27,8% y la ruptura prematura de membranas 5,7%.

La edad gestacional promedio al nacimiento del RN fue 39 semanas en ambos grupos, con un promedio de peso al nacer en el grupo de casos de 4120 gramos, mientras que en los controles 3334 gramos. La media de longitud al nacimiento fue 52,3 y 50 cm en los casos y en los controles respectivamente. La media del perímetro cefálico en los casos fue 36 y en los controles 34,5 cm. El sexo predominante en los RN fue el masculino con 60,7%, frente a 39,3% del sexo femenino, con una distribución similar entre los grupos. En cuanto al tipo de parto, 63% de los RN macrosómicos nacieron por cesárea.

La mediana del peso pregestacional de las gestantes fue 60,7 Kg; 65,1 kg en los casos y 57,8 kg en los controles. La media de estatura fue 1,57 m. La mediana del IMC pregestacional en los casos fue 26,6 kg/m2 y 23,2 kg/m2 en los controles. El peso promedio al finalizar la gestación en los casos fue 78,5 kg y 68,8 kg en los controles. La mitad de las madres inició la gestación con peso adecuado; 28,7% con sobrepeso, 15,6% con obesidad y 5,7% en bajo peso. La media de ganancia de peso fue 12,2 kg.

De las gestantes que presentaron IMC pregestacional en exceso, 64,8% tuvieron niños macrosómicos, y en las gestantes con IMC adecuado 38,2% . La macrosomía fue 1,6 veces más probable en las gestantes con IMC pregestacional en exceso frente a las que no lo tuvieron (IC95% 1,18–2,43; p = 0,004). El 63,9% tuvieron estatura > 1,55 m; sin embargo, no se hallaron diferencias estadísticas entre los grupos respecto a esta variable (p = 0,131) ( Tabla 1 ).

Tabla 1

Factores sociodemográficos, antropométricos y clínicos asociados con la macrosomía.

		Total (%)	Casos n (%)	Controles n (%)	p	RP (IC95%)
Grupo de edad (años)	< 19 *	19 (15,6)	8 (42,1)	11 (57,9)
	19 a 34	92 (75,4)	47 (51,1)	45 (48,9)	0,674	1,21 (0,68–2,13)
	> 34	11 (9,0)	6 (54,5)	5 (45,5)	0,752	1,30 (0,61–2,76)
Paridad	Presenta gestas previas	73 (59,8)	37 (50,7)	36 (49,3)	0,853	1,03 (0,72–1,49)
	No presenta gestas previas	49 (40,2)	24 (49,0)	25 (51,0)
Nivel socioeconómico	Bajo	91 (74,6)	45 (49,5)	46 (50,5)	0,835	0,96 (0,64–1,43)
	Medio-Alto	31 (25,4)	16 (51,6)	15 (48,4)
Escolaridad	Ninguno-Primaria	23 (18,9)	11 (47,8)	12 (52,2)	0,817	1,06 (0,66–1,69)
	Secundaria-Universitario	99 (81,1)	50 (50,5)	49 (49,5)
Estado civil	Ausencia del compañero	39 (32)	19 (48,7)	20 (51,3)	0,846	1,04 (0,71–1,53)
	Presencia del compañero	83 (68)	42 (50,6)	41 (49,4)
Talla materna	Talla de riesgo	78 (63,9)	18 (40,9)	26 (59,1)	0,131	1,35 (0,89–2,03)
	Talla de no riesgo	44 (36,1)	43 (55,1)	35 (44,9)
Índice de masa corporal Pregestacional	Con exceso de peso	54 (44,3)	35 (64,8)	19 (35,2)	0,004	1,69 (1,18–2,43)
	Sin exceso de peso	68 (55,7)	26 (38,2)	42 (61,8)
Ganancia de peso	Inadecuada por déficit*	25 (20,5)	5 (20,0)	20 (80,0)
	Adecuada	38 (31,1)	14 (36,8)	24 (63,2)	0,179	1,84 (0,76–4,49)
	Inadecuada por exceso	59 (48,4)	42 (71,2)	17 (28,8)	0,002	3,56 (1,59–7,95)
Régimen de salud	Subsidiado/ Vinculado	100 (82)	46 (46,0)	54 (54,0)	0,031	0,67 (0,47–0,96)
	Contributivo	22 (18)	15 (68,2)	7 (31,8)
Diabetes en la gestación	Presenta	18 (14,2)	16 (88,9)	2 (11,1)	0,000	2,05 (1,56–2,71)
	No presenta	104 (85,2)	45 (43,3)	59 (56,7)
Tipo de parto	Cesárea	62 (50,8)	39 (62,9)	23 (37,1)	0,004	1,72 (1,17–2,52)
	Espontáneo	60 (49,2)	22 (36,7)	38 (63,3)
Total controles prenatales	Menos de 6 controles	26 (21,3)	15 (57,7)	11 (42,3)	0,377	1,20 (0,81–1,78)
	6 o más controles	96 (78,7)	46 (47,9)	50 (52,1)

RP: razón de proporción

En las gestantes con excesiva ganancia de peso, 71,2% presentaron RN macrosómicos. El riesgo de macrosomía se incrementó 3,6 veces en las gestantes que tuvieron ganancias excesivas de peso, en comparación con las que tuvieron ganancia adecuada o deficiente (IC95% 1,59–7,95; p = 0,002) ( Tabla 1 )

De las mujeres con exceso de peso pregestacional, 63% tuvieron ganancia de peso excesiva y 24,1% una ganancia de peso adecuada; se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el IMC pregestacional y la clasificación de la ganancia de peso ( Figura 2 ).

Figura 2

A. Índice de masa corporal pregestacional vs ganancia de peso gestacional B. Ganancia de peso gestacional vs Diabetes gestacional C. Índice de Masa Corporal pregestacional vs Diabetes gestacional.

De las gestantes con diabetes gestacional, 88,9% presentaron niños macrosómicos. La macrosomía fue 43,3% en aquellas que no presentaron diabetes. El riesgo de macrosomía fue dos veces mayor en gestantes con diabetes gestacional, frente a las que no la presentaron (IC95% 1,56–2,71; p = 0,0001) ( Tabla 1 ).

De las participantes con exceso de peso pregestacional (n = 54), 31,5% presentaron diabetes; de las que no presentaron exceso de peso pregestacional (n = 68), 1,5% la presentaron; se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el IMC pregestacional y la presencia de diabetes en la madre (p < 0,00001). La ganancia de peso no mostró asociación con la diabetes gestacional ( Figura 2 ).

Las variables que mejor explicaron la macrosomía fueron la ganancia de peso gestacional y la diabetes gestacional en el modelo final de regresión múltiple. La probabilidad de ser macrosómico incrementó 3,5 veces en las gestantes con ganancia de peso excesiva (IC95% 1,78–7,18) frente a las gestantes con ganancia de peso adecuada o insuficiente. Así mismo, fue dos veces más probable que gestantes con diabetes gestacional (IC95% 1,51–2,76) tuviesen un hijo macrosómico, frente a las que no desarrollan esta enfermedad ( Tabla 2 ).

Tabla 2

Modelo lineal generalizado de ajuste para comparar valores crudos.

Grupo	p crudo	RP crudo (IC95%)	p ajustado	RP ajustado (IC95%)
Ganancia inadecuada por exceso	0,002	3,56 (1,59–7,95)	< 0,0001	3,58 (1,78–7,18)
Diabetes en gestación	< 0,0001	2,05 (1,56–271)	< 0,0001	2,04 (1,51–2,76)

RP: razón de proporción

DISCUSIÓN

Factores maternos como el exceso de peso pregestacional, la ganancia de peso excesiva y la diabetes durante la gestación, incrementan la probabilidad de macrosomía en el neonato. El sobrepeso y la obesidad al iniciar la gestación fueron factores de riesgo para la ganancia de peso excesiva y la aparición de la diabetes gestacional.

El exceso de peso cambia el medio ambiente intrauterino y conlleva a un riesgo mayor de complicaciones obstétricas y neonatales. En el presente estudio, casi la mitad de las gestantes presentó sobrepeso u obesidad pregestacional. Esto está en consonancia con los resultados de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia del año 2015[3] , en la que se encontró que 39,9% de ellas presentaron exceso de peso.

Se ha evidenciado la relación entre el exceso de peso pregestacional y la macrosomía del neonato, las cuales son condiciones asociadas a un incremento del riesgo de mortalidad perinatal y morbilidad neonatal. Una investigación realizada por Koyanagi et al. en 23 países concluyó que el IMC pregestacional en exceso se asocia con un peso al nacer > 4000 g[7] . Otros estudios realizados en países como Camerún[18] , EEUU[19] , Líbano[20] , Uruguay[6] , Perú[17] , Argentina[21] y Paraguay[22] , mostraron asociación entre el exceso de peso pregestacional y la macrosomía, tal como el presente estudio. El exceso de peso pregestacional ha contribuido al aumento de la prevalencia de macrosomía en diferentes países, en algunos casos, independientemente de la ganancia de peso en el embarazo[7] . La evidencia es contundente en la relación entre el IMC y su efecto en el peso al nacer[23] .

Las gestantes con exceso de peso pregestacional superaron las recomendaciones de ganancia en el presente estudio. Múltiples investigaciones en diferentes países coinciden con dichos hallazgos y exponen que el sobrepeso u obesidad pregestacional implican una mayor posibilidad de superar las ganancias de peso recomendadas, lo que agrava el panorama en este grupo de gestantes[2 , 20 , 23 , 24] .

La ganancia excesiva de peso gestacional fue la variable de mayor efecto en la probabilidad de un recién nacido con macrosomía, según los hallazgos de la presente investigación. Otros autores han reportado resultados similares y exponen que las mujeres obesas y con sobrepeso tuvieron mayores proporciones de ganancia de peso total[23 , 25 , 26] . Eso puede generar un feto de mayor peso al nacimiento, incluso en mujeres sin exceso de peso pregestacional[6 , 22] . Una revisión de expertos publicada en el 2016 expone que las mujeres presentaron mayor probabilidad de macrosomia cuando tuvieron variaciones excesivas del IMC. Lo anterior muestra la necesidad de realizar una estricta vigilancia a la ganancia de peso, de manera especial en aquellas mujeres con exceso pregestacional. Ellas requieren una atención diferenciada que contribuya a alcanzar una ganancia ajustada a su peso pregestacional[27] .

Otro aspecto asociado a la aparición de la macrosomía fue la diabetes mellitus gestacional. Los estados de hiperglicemia se asocian de manera lineal con el aumento del peso del recién nacido[28] . Adicionalmente, la prevalencia de diabetes es mayor en las gestantes con exceso de peso, respecto a las gestantes con IMC normal, y aumenta conforme se incrementa el IMC. Las mujeres con IMC > 25 tienen hasta seis veces más probabilidades de desarrollarla y mayor riesgo de diagnósticos simultáneos de hipertensión gestacional y diabetes posterior a la gestación[10 , 11] .

La macrosomía se presentó en mayor proporción en neonatos de madres jóvenes, con nivel educativo secundaria o universitario, con una o sin gestas previas y con baja proporción de diabetes gestacional. Las variables maternas asociadas con la macrosomía en el neonato son la edad > 35 años, nivel educativo bajo, mayor número de hijos, pocos controles prenatales y diabetes pregestacional o que se desarrolla durante la gestación[9 , 29 , 30] . El presente estudio indica que el exceso de peso pregestacional y la ganancia de peso excesiva tienen un marcado efecto en la aparición de la macrosomía, que es independiente de otras variables.

Para contener la propagación de la epidemia del exceso de peso, es necesario que la mujer reciba una intervención integral antes, durante y después de la gestación. Dentro de las estrategias para mejorar la salud sexual y reproductiva en Colombia, es prioritario establecer una guía o protocolo que contenga las directrices dirigidas a los tomadores de decisiones, generadores de políticas en salud pública, instituciones prestadoras de salud y grupos interprofesionales en todos los niveles de atención. Esas directrices deben ser orientadas hacia la prevención e intervención oportuna del exceso de peso en la mujer y la prevención de la ganancia de peso gestacional excesiva en las gestantes independiente de su IMC pregestacional. Eso puede contribuir a la reducción de la macrosomía fetal como una de sus complicaciones asociadas.

Los programas de control prenatal y los profesionales encargados de la atención de la gestante están llamados a tomar el liderazgo de este asunto. Es necesario generar una atención diferencial y contextualizada. Las intervenciones para gestantes con exceso de peso deben incluir: educación y atención nutricional, actividad física de acuerdo con la salud materna, empoderamiento de la mujer en torno a su cuidado prenatal y, en especial, a su ganancia de peso e intervenciones dietéticas[4] . Las Intervenciones deben contribuir a ganancias de peso ajustadas al IMC pregestacional, a motivar a las madres para mejorar la selección, el tamaño de las porciones y la preparación de los alimentos de baja densidad calórica y mayor valor nutricional, favorecer la prevención del riesgo de déficit de micronutrientes y el manejo de la ansiedad frente a la alimentación para alcanzar las metas propuestas.

Una limitación de este estudio es la toma de los datos de fuentes secundarias, que pueden incidir sobre la calidad de los mismos. El IMC pregestacional y la ganancia de peso en el embarazo constituyen factores de riesgo modificables que son susceptibles de intervención nutricional y que pueden contribuir a minimizar los resultados perinatales adversos. Este análisis contribuye a la discusión en torno al exceso de peso materno y la macrosomía en el neonato, como aspectos de trascendental importancia dado el aumento de peso en las mujeres en edad fértil en el ámbito mundial, y los efectos deletéreos de la macrosomía en la salud a corto, mediano y largo plazo. Los resultados de este estudio son de gran relevancia para el departamento de Antioquia y el resto del país, y se espera sean tomados como insumo en el ámbito nacional para declarar la macrosomía al nacer como un indicador de salud pública.