Use of Exogenous Hyaluronic Acid for the Treatment of Patellar Chondropathy- A Six-Month Randomized Controlled Trial.

Objective  To evaluate the clinical and radiological benefits of intra-articular exogenous hyaluronic acid for the treatment of chondral patellar injury. Method  Randomized clinical trial with 70 patients divided into 2 groups: those submitted to physical therapy for 3 months, and those submitted to physical therapy associated with the intra-articular administration of 2 mL of hyaluronic acid for the same period, who had anterior knee pain and patellar cartilage injury of grades II or III with no significant bone abnormalities. The functional scores and the characteristics of the physical and imaging exams were evaluated before and 3 and 6 months after the treatment. Result  The average age of the patients was 32 ± 7.6 years. Patients from the hyaluronic acid group had better Kujala et al and Lysholm scores, and lower pain scores after 3 and 6 months of treatment when compared to the control group. The incidence of positive Clarke maneuver was lower in the treated group, but there was no difference in the magnetic resonance imaging classification. Conclusion  Patients with patellar chondropathy of grades II or III treated with hyaluronic acid and physical therapy had less pain (visual analogue scale, VAS), and better functional results in the Lysholm and Kujala et al questionnaires after 3 and 6 months of treatment compared to patients undergoing physical therapy alone. In addition, the number of cases with a negative Clarke maneuver was larger in the treated group after 6 months of treatment.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

Introduction

Patellar cartilage injury is common in athletes, especially females. 1 It usually results from an anomalous bone anatomy between the patella and the femoral trochlea, or an imbalance of the quadriceps musculature that can increase patellofemoral pressure. Abnormal repetition of joint movement leads to adjacent chondral or osteochondral injuries. 2 3

The most common symptom is anterior knee pain resulting from the inflammatory process generated by the cartilaginous injury. Although physical therapy rehabilitation aids in the rebalancing of the quadriceps muscle, it cannot minimize the localized effects of the chondral injury. 4 5 6 7

Hyaluronic acid (HA) acts by maintaining viscoelasticity, regulating cartilage osmolarity, assisting in extracellular matrix proteoglycans synthesis, and improving the immune and inflammatory response. 8 9 10 Chronic knee injuries may alter intra-articular HA homeostasis, compromising the favorable evolution of the lesion. 10 The intra-articular administration of exogenous HA helps in impact absorption, joint mobility, analgesia and reduction of the inflammatory process. 11 12 Its use in the treatment of mild knee osteoarthritis has been described in the literature with beneficial results. 8 13 14 15 16

The use of exogenous HA in the treatment of isolated chondral patellar injury has not yet been elucidated. The aim of the present study is to evaluate and compare the symptoms of knee pain and function before and after three and six months of treatment in patients undergoing usual physical therapy alone or associated with exogenous HA administration. The hypothesis is that the treatment of patellar chondropathy with no subchondral bone involvement may benefit from the intra-articular use of exogenous HA, improving pain and functional knee symptoms.

Material and Methods

This is an interventional study – a prospective randomized clinical trial that was evaluated and approved by the Ethics in Research Committee of our institution (CEP 1670/2016).

A total of 70 patients with anterior knee pain diagnosed with patellar chondropathy between July 2016 and July 2017 were included in the study. The inclusion criteria were the following: patients aged between 18 and 45 years; who practiced physical activity at least 3 times a week ( soccer, running, workout, volleyball, and basketball ); with anterior knee pain; whose physical examination was suggestive of painful patellar syndrome (Clarke maneuver, and/or Rabot sign); 17 with good knee alignment (-1 o to -3° of tibiofemoral angulation); 18 with patellar cartilage lesion of grades II or III according to the International Cartilage Repair Society (ICRS) classification; 19 with lesion size < 2 cm ; and who signed the informed consent form . The exclusion criteria were the following: increased trochlear groove angle; increased patellar deviation; abnormal patellar height; 20 types III and IV patella according to the Wiberg classification; 21 marked quadriceps hypotrophy ; other associated knee injuries; previous surgery on the same knee; and autoimmune or infectious diseases.

The patients included in the present study underwent radiography, computed tomography (CT), and knee magnetic resonance imaging (MRI) examinations. The type, height, and weight of the patella were assessed and measured through knee anteroposterior (AP) and profile (P) and axial patella radiographs. 22 The knee alignment was measured from panoramic radiographs of the lower limbs. Patellar deviation was assessed according to the distance between the tibial tuberosity and the trochlear groove sulcus (TT-TG) at the CT ( normal value < 20 mm ). 21 The cartilage lesions were classified per MRI: grade II represents an abnormal lesion involving less than 50% of the thickness of the cartilage, whereas grade III represents severe lesions involving more than 50% of the cartilage, but not affecting the subchondral bone. 19

The patients were randomly divided into 2 groups by draw with sealed envelopes according to the proposed treatment. The patients in group 1 were submitted to the administration of 2 mL of exogenous, intra-articular HA (Osteonil Plus, TRB Chemedica International, Geneva, Switzerland) in the affected knee, and participated in a rehabilitation protocol for a 12-week period. This HA is of non-avian origin, has an intermediate molecular weight (1-1.8 × 10 The patients in group 2 underwent only physical therapy for the same period ( Figure 1 )

Fig. 1

Flowchart of patient inclusion. Characteristics of the evaluated patients and comparison according to the therapeutic outcomes. Abbreviaitons: ICRS, International Cartilage Repair Society; MRI, magnetic resonance imaging.

The intra-articular HA administration was performed at the time of the inclusion of the patient in the study, and the physical therapy began one week later. The Lysholm, 23 Kujala et al, 24 and pain visual analogue scale (VAS) questionnaires were used at the time of the inclusion, and 3 and 6 months after the treatment. In addition, changes found on the physical examination (Clarke maneuver, Rabot sign and apprehension) and on the imaging examination (lesion type at the MRI and patellar tilt at the axial patella radiograph) after six months of the treatment were evaluated. The professional who administered the HA (DCA) had no contact with the patients during the application of the questionnaires and the physical examination (FBA and MAS).

HA Administration

An anterolateral arthroscopic portal was used for the administration of the anesthetic (3 mL of lidocaine without vasoconstrictor) followed by the HA (2 mL of Osteonil Plus). The knee was hanging from the stretcher, positioned at 90 degrees of flexion. The patients were allowed to walk without restrictions, and were only told to avoid physical activity for 48 hours. They were also advised of the possible complications, such as pain and local edema after the administration.

Rehabilitation

Stretching and strengthening exercises, mainly of the quadriceps medial muscles and external hip rotators, were performed. In addition, proprioception was stimulated, including isometric, concentric and eccentric exercises of these same muscle groups. The rehabilitation protocol was maintained during the first three months of the treatment.

Statistical Analysis

The baseline personal, clinical and radiological characteristics were described using summary measures (mean, standard deviation, median, minimum and maximum values) for the quantitative variables, and absolute and relative frequencies for the qualitative variables. The Mann-Whitney test was used to evaluate the radiographic characteristics and the Kujala et al, Lysholm and VAS scores between the groups. The Chi-squared test was used to compare the results of the maneuvers of the physical examination, the MRI image classification, and the presence of patellar tilt between the groups. The tests were performed with a 5% significance level and a 95% confidence interval (95%CI). The sample was calculated to achieve a power of 80%.

Results

The average age of the patients who completed the study was 32 ± 7.6 years (range: 18 to 45 years). A total of seven patients either failed to follow the treatment or were lost at follow-up. There was no significant difference between the groups regarding age, gender, affected side, and lesion location ( p  > 0.05). Patient characteristics are shown in Table 1 .

Table 1

Patient data a

	Group 1(n = 31)	Group 2(n = 32)	p -value
Age, mean ± standard deviation(minimum-maximum)	30.8 ± 5.9 (18-45)	33.2 ± 7.15 (18-45)	0.22
Gender, n (%)
Female	15 (48.4)	17 (53.1)	0.72
Male	16 (51.6)	15 (46.9)
Side, n (%)
Right	16 (51.6)	16 (50)	0.89
Left	15 (48.4)	16 (50)
Trochlear groove angle ( o ), mean ± standard deviation (minimum-maximum)	132.1 ± 7.5 (119-147)	131 ± 9.5 (110-147)	0.77
Patellar height (Caton-Deschamps), mean ± standard deviation(minimum-maximum)	1.09 ± 0.12 (0.9-1.2)	1.08 ± 0.12 (0.9-1.2)	0.72
Patellar type (Wiberg), n (%)
I	4 (12.9)	8 (25)	0.18
II	27 (87.1)	24 (75)
Alignment, mean ± standard deviation	0.34 ± 0.12	1.2 ± 0.08	0.22
TT-TG, mean ± standard deviation(minimum-maximum)	15.8 ± 2.2 (12-19)	15.4 ± 2.3 (12-19)	0.5
Lesion location, n (%)
Lateral aspect	16 (51.6)	16 (50)	0.89
Medial aspect	15 (48.4)	16 (50)

Abbreviation: TT-TG, distance between the tibial tuberosity and the trochlear groove sulcus.

Notes: a Values presented as n (%) or mean ± standard deviation; * Mann-Whitney test; Chi-squared test.

There was a significant improvement in pain (VAS), and in the Lysholm and Kujala et al scores when comparing the baseline values and those obtained three and six months after the treatment for both groups (p <0.05). There was also a decrease in pain and a significant increase in the Lysholm and Kujala et al scores among patients submitted to HA administration when compared to the control group after 3 and 6 months of the treatment ( p  < 0.05) ( Table 2 ).

Table 2

Kujala et al, Lysholm and VAS scores a

	Group 1(n = 31)	Group 2(n = 32)	p -value
Kujala et al
Baseline	66.5 ± 19 (23-94)	64.3 ± 15.3 (25-90)	0.43
3 months	79.3 ± 13 (42-100)	69.2 ± 11.5 (40-90)	0.001
6 months	79.7 ± 15 (43-100)	71.3 ± 10.8 (50-91)	0.01
Lysholm
Baseline	72.6 ± 18.1 (25-90)	70.8 ± 17.9 (30-92)	0.75
3 months	82.6 ± 14.7 (36-100)	74.3 ± 15.3 (43-93)	0.02
6 months	81.5 ± 16.7 (41-100)	75.9 ± 12.7 (47-95)	0.02
VAS
Baseline	5.3 ± 2.1 (2-9)	5.9 ± 1.8 (2-8)	0.31
3 months	2.8 ± 2.3 (0-7)	3.8 ± 1.3 (2-6)	0.02
6 months	2.7 ± 2.1 (0-8)	3.5 ± 0.9 (2-6)	0.01

Abbreviation: VAS, visual analogue scale.

Notes: a Values presented as n (%) or mean ± standard deviation; Mann-Whitney test; Chi-squared test.

After six months of the treatment, the number of patients with positive Clarke maneuver was significantly lower in the HA group (p = 0.02). There was no difference between the groups for the occurrence of the Rabot sign, as well as for patellar tilt at the Merchant radiographic view after this period ( p  > 0.05). There was no difference between the groups for the type of lesion observed on the MRI according to the ICRS classification ( Table 3 ).

Table 3

Clarke test, Rabot sign, patellar tilt and ICRS classification of chondral lesions

	Before the treatment			6 months of treatment
	Group 1	Group 2	p -value	Group 1	Group 2	p -value
Clarke test, n (%)
Negative	2 (6.5)	3 (9.3)	0.66	19 (61.3)	10 (31.3)	0.02
Positive	29 (93.5)	29 (90.7)		12 (38.7)	22 (68.7)
Rabot sign, n (%)
Negative	7 (22.6)	12 (37.5)	0.16	22 (71)	17 (53.1)	0.14
Positive	24 (77.4)	19 (62.5)		9 (29)	15 (46.9)
Tilt (axial patella), n (%)
Negative	0 (0)	0 (0)		18 (58.1)	20 (62.5)	0.7
Positive	31 (100)	32 (100)		13 (41.9)	12 (31.5)
ICRS classification (MRI)
I	0 (0)	0 (0)	0.68	2 (6.5)	2 (6.2)	0.53
II	12 (38.7)	14 (43.8)		10 (32.3)	14 (43.8)
III	19 (61.3)	18 (56.2)		17 (54.7)	12 (37.5)
IV	0 (0)	0 (0)		2 (6.5)	4 (12.5)

Abbreviations: ICRS, International Cartilage Repair Society; MRI, magnetic resonance imaging.

Notes: a Values presented as n (%); * Chi-squared test.

Discussion

The treatment of grades II and III patellar chondral lesion with exogenous, intra-articular HA associated with physical therapy rehabilitation showed better results for knee pain and function when compared with physical therapy alone after three and six months of the diagnosis. While physical therapy helps correct the abnormal position of the patella during joint movement, stimulating the quadriceps muscles and external hip rotators, the medication assists in the rearrangement of the environment homeostasis of the joint, favoring a decrease in the local inflammatory process and better patellar cartilage absorption and mobility near the femur. 25

Wobig et al 15 evaluated the effects of HA administration among 110 patients with knee osteoarthritis, noting a considerable improvement in pain and daily activities between 10 and 24 weeks. 15 Assessing only patients with patellofemoral joint osteoarthritis (PFOA), Clarke observed an improvement in pain 4 to 26 weeks after an intra-articular HA administration. However, 18.6% of the cases presented some type of adverse reaction. 26 Fosco and Dagher 27 also evaluated patients with PFOA, observing an improvement in pain (VAS) and Kujala et al scores in 28 knees submitted to lateral patellar release associated with knee viscosupplementation with HA. A systematic review involving 44 studies with PFOA patients also found favorable results for short-term pain control with the intra-articular administration of HA. 28

However, few studies have evaluated the effects of this treatment on isolated patellar cartilage lesions, such as patellar chondropathy. 16 29 The goal of the association of the usual physical therapy with intra-articular HA administration was to protect and restore the homeostatic balance at an established patellar injury, not necessarily expecting lesion remission, but assisting in symptom remission. 27 Bellamy et al 16 concluded, in a systematic review involving 76 studies, that the beneficial effects on pain (24-54%) and function (9-32%) improvement of the knee treated with viscosupplementation occurred on average after 5 to 13 weeks, with durability superior to that of the steroid treatment. Comparing with the results obtained in our study, we conclude that, in many cases, the effect of the medication occurs in a period longer than the one evaluated. Wenz et al 29 evaluated the effect of HA in patellar chondropathy in dogs, noting a decrease in the degenerative process of the cartilage.

In addition, it is known that the physical examination of patellar chondropathy is very sensitive, but not very specific. 30 In the present study, the relationship between Clarke maneuver positivity, apprehension, and Rabot sign before and after six months of the treatment was evaluated. There was no difference between groups regarding Rabot sign and apprehension ( p  > 0.05). However, the difference in the positivity of the Clarke test before and after the treatment was significant ( p  = 0.02). Considering the anti-inflammatory and lubricating effect of intra-articular HA, we can infer that this medication reduced pain.

The healing capacity of the injured cartilage is known to be limited. 30 Poor vascularization associated with poor chondrocyte adhesion minimizes the chance that an already consolidated lesion will be fully healed. The purpose of HA administration is not to promote healing, but to improve the conditions for cell differentiation and to control the local inflammatory process. Nevertheless, the present study compared the imaging characteristics of the lesion at the MRI before and after six months of treatment in both groups. There was no difference in the degree of the injury before and after the treatment in patients from both groups, as well as no difference after the treatment between the groups ( p  > 0.05). However, Magarelli et al 31 observed an improvement in the aspect of the lesion at the MRI after three and six months of the treatment. Regardless of the appearance of the lesion on the imaging examination, it is known that its clinical improvement is not necessarily proportional to an improvement observed at the MRI.

Finally, it is worth mentioning the limitations of the present study: its short follow-up period, of only six months after the inclusion. However, we consider it the most appropriate period, because, in the clinical practice, the patient usually completes the entire rehabilitation protocol and return to physical activity in a shorter period of time. However, in only six months of follow-up, the results were quite satisfactory in order to evaluate the improvement of the symptoms, which encouraged the authors to divulge the results obtained. The evaluation of the image of the cartilage at the MRI was performed only at six months, which is known to be a short period to observe changes. The control group was treated with physical therapy alone, and saline solution (placebo) was not administered to minimize the bias of the product administration. In addition, the study evaluated the effects of only one commercial intra-articular HA product. We encourage further studies with other available brands, or studies comparing the benefits of each one. Lastly, this is a complex pathology with many possible different changes among patients with the same symptoms. We tried to homogenize the evaluated sample as much as possible.

Conclusion

When compared to patients undergoing physical therapy alone, patients with grades II or III patellar chondropathy of the knee treated with HA and physical therapy showed improvement in pain and functional scores according the Lysholm and Kujala questionnaires after 3 and 6 months of treatment. In addition, when the HA was administered, the Clarke maneuver was negative for a larger number of patients after 6 months of treatment.

Introdução

A lesão da cartilagem da patela é comum em atletas, principalmente do sexo feminino. 1 Em geral, resulta de uma anatomia óssea anômala entre a patela e a tróclea femoral, ou de um desequilíbrio da musculatura do quadríceps capaz de aumentar a pressão patelofemoral. A repetição anormal do movimento dessa articulação resulta na lesão condral ou osteocondral adjacente. 2 3

O sintoma mais comum é a dor na região anterior do joelho, decorrente do processo inflamatório gerado pela lesão cartilaginosa. A reabilitação com fisioterapia auxilia no reequilíbrio da musculatura do quadríceps, mas não consegue minimizar os efeitos localizados da lesão condral. 4 5 6 7

O ácido hialurônico (AH) age na manutenção da viscoelasticidade e na regulação da osmolaridade da cartilagem, auxilia a síntese de proteoglicanos da matriz extracelular, e atua na melhora da resposta imunológica e inflamatória. 8 9 10 Lesões crônicas do joelho podem alterar a homeostase do AH intra-articular, comprometendo a evolução favorável da lesão. 10 A aplicação intra-articular de AH exógeno auxilia na absorção do impacto, na mobilidade articular, na analgesia, e na redução do processo inflamatório. 11 12 Seu uso no tratamento da osteoartrose leve do joelho já foi descrito na literatura, com benefícios para o paciente. 8 13 14 15 16

O uso do AH exógeno no tratamento da lesão condral isolada da patela ainda não foi amplamente elucidado. O objetivo do presente estudo é avaliar e comparar os sintomas de dor e a função do joelho antes e após três e seis meses de pacientes submetidos ao tratamento habitual com fisioterapia com aqueles em que foi realizada a aplicação de AH exógeno associada ao mesmo protocolo de reabilitação. A hipótese é a de que o uso intra-articular do AH exógeno pode ser benéfico no tratamento da condropatia patelar sem acometimento do osso subcondral, melhorando os sintomas dolorosos e a função do joelho.

Material e Métodos

Trata-se de um estudo de intervenção , um ensaio clínico randomizado e prospectivo, avaliado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de nossa instituição (CEP 1670/2016).

Um total de 70 pacientes com dor na região anterior do joelho diagnosticados com condropatia patelar participaram deste estudo entre julho de 2016 e julho de 2017. Os critérios de inclusão foram: pacientes entre 18 e 45 anos de idade; praticantes de atividade física pelo menos 3 vezes por semana ( futebol, corrida, academia, voleibol, e basquete ); com dor na região anterior do joelho; com exame físico sugestivo de síndrome patelar dolorosa (manobra de Clarke, e/ou sinal de Rabot ); 17 com bom alinhamento do joelho (entre -1 o e - 3 o de angulação tibiofemoral); 18 com lesão de grau II ou III da cartilagem patelar segundo a classificação da International Cartilage Repair Society (ICRS); 19 com tamanho da lesão mensurado menor do que 2 cm ; e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido . Os critérios de exclusão foram: ângulo do sulco troclear aumentado; desvio patelar aumentado; altura patelar anormal; 20 patela dos tipos III e IV segundo a classificação de Wisberg; 21 hipotrofia acentuada do quadríceps ; outras lesões associadas do joelho; cirurgia prévia no mesmo joelho; e doenças autoimunes ou infecciosas.

Os pacientes incluídos no estudo foram submetidos aos exames de radiografia, tomografia computadorizada (TC), e ressonância magnética (RM) do joelho. O tipo, altura, e báscula da patela foram avaliados e mensurados com a realização de radiografias do joelho de incidência anteroposterior (AP), de perfil (P), e axial da patela. 22 O alinhamento do joelho foi mensurado por meio de radiografia panorâmica dos membros inferiores. O desvio patelar foi avaliado mediante a mensuração da distância da tuberosidade anterior da tíbia à garganta troclear (TA-GT) no exame de TC ( valor normal inferior a 20 mm ). 21 A lesão cartilaginosa foi classificada com o auxílio de imagens da RM: o grau II representa uma lesão anormal envolvendo menos de 50% da espessura da cartilagem, e o grau III representa lesões graves que envolvem mais de 50% da cartilagem, sem acometimento do osso subcondral. 19

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, por sorteio com envelopes selados, conforme o tratamento proposto. Os pacientes do grupo 1 foram submetidos à aplicação de 2 ml de AH intra-articular exógeno (Osteonil Plus, TRB Chemedica International, Genebra, Suíça) no joelho acometido, associada ao protocolo de reabilitação por período de 12 semanas. O AH utilizado tinha origem não aviária, com peso molecular intermediário (1-1,8 × 10 Os pacientes do grupo 2 foram sobmetidos apenas a fisioterapia pelo mesmo período ( Figura 1 ).

Fig. 1

Fluxofgrama da inclusão dos pacientes no estudo. Características dos pacientes avaliados e comparação de acordo com os desfechos do tratamento realizado.

A aplicação intra-articular da medicação proposta foi realizada no momento da inclusão do paciente no estudo, e a fisioterapia foi iniciada uma semana depois. Os questionários utilizados foram os de Lysholm, 23 de Kujala et al, 24 e escala visual analógica (EVA) da dor no momento da inclusão, e após 3 e 6 meses de tratamento. Além disso, foram avaliadas as mudanças encontradas no exame físico (manobra de Clarke, sinal de Rabot e apreensão) e no exame de imagem (tipo de lesão [RM] e báscula patelar [radiografia axial da patela]) após seis meses de tratamento. O profissional que aplicou o AH (DCA) não teve contato com os pacientes durante a aplicação dos questionários e a realização do exame físico (FBA e MAS).

Aplicação do AH

Utilizou-se o portal artroscópico anterolateral para a aplicação do anestésico (3 ml de lidocaína sem vasoconstritor), seguida do AH (2 ml de Osteonil Plus). O joelho mantinha-se pendente na maca, posicionado em 90 graus de flexão. O paciente era liberado para deambular sem restrições, evitando apenas atividade física por 48 horas. Foi ainda orientado sobre as possíveis complicações, como dor e edema local após a aplicação.

Reabilitação

Foram realizados exercícios de alongamento e fortalecimento, principalmente da musculatura medial do quadríceps e dos rotadores externos do quadril. Além disso, estimulou-se a propriocepção, incluindo exercícios isométricos, concêntricos e excêntricos destes mesmos grupos musculares. O protocolo de reabilitação foi mantido durante os três primeiros meses de tratamento.

Análise Estatística

Foram descritas as características pessoais, clínicas e radiológicas iniciais com o uso de medidas de resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo) para as variáveis quantitativas, e frequências absolutas e relativas para as variáveis qualitativas. Para avaliar as características radiográficas entre os grupos e os escores dos questionários de Kujala et al, de Lysholm e a EVA, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para comparar os resultados entre os grupos para as manobras de exame físico, a classificação da imagem de RM, e a presença do tilt patelar, foi utilizado o teste do qui-quadrado. Os testes foram realizados com nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95% (IC95%). A amostra foi calculada para que se atingisse um poder de 80%.

Resultados

A idade média dos pacientes que completaram o estudo foi de 32 ± 7.6 anos (mínima: 18 anos; máxima:45 anos). Um total de sete pacientes deixaram de seguir o tratamento, ou não foram mais localizados. Não houve diferença significativa entre os grupos com relação a idade, sexo, lado acometido, e localização da lesão ( p  > 0.05). As características dos pacientes podem ser observadas na Tabela 1 .

Tabela 1

Dados dos pacientes a

	Grupo 1(n = 31)	Grupo 2(n = 32)	Valor de p
Idade, média ± desvio padrão (mínimo-máximo)	30,8 ± 5,9 (18-45)	33,2 ± 7,15 (18-45)	0,22
Sexo, n (%)
Feminino	15 (48,4)	17 (53,1)	0,72
Masculino	16 (51,6)	15 (46,9)
Lado, n (%)
Direito	16 (51,6)	16 (50)	0,89
Esquerdo	15 (48,4)	16 (50)
Ângulo do  sulco troclear ( o ), média ± desvio padrão (mínimo-máximo)	132,1 +/− 7,5 (119-147)	131 +/− 9,5 (110-147)	0,77
Altura patelar (Caton-Deschamps), média ± desvio padrão (mínimo-máximo)	1,09 +/− 0,12 (0,9-1,2)	1,08 +/− 0,12 (0,9-1,2)	0,72
Tipo de patela (Wiberg), n (%)
I	4 (12,9)	8 (25)	0,18
II	27 (87,1)	24 (75)
Alinhamento, média ± desvio padrão	0,34 +/− 0,12	1,2 +/−0,08	0,22
TA-GT média ± desvio padrão (mínimo-máximo)	15,8 +/− 2,2 (12-19)	15,4 +/− 2,3 (12-19)	0,5
Local da lesão, n (%)
Faceta lateral	16 (51,6)	16 (50)	0,89
Faceta medial	15 (48,4)	16 (50)

Abreviatura: TAGT, distância da tuberosidade anterior da tíbia à garganta troclear.

Notas: a Valores apresentados como n (%) ou média ± desvio padrão; * teste de Mann-Whitney; ** teste do qui-quadrado.

Houve melhora significativa da dor (EVA), dos escores de Lysholm, e de Kujala et al ao comparar o início, e os períodos de três e seis meses de tratamento para os dois grupos ( p  < 0,05). Houve ainda diminuição da dor, e um aumento dos escores de Lysholm e de Kujala et al que foi significativamente maior entre os pacientes submetidos à aplicação do AH, quando comparado ao grupo controle após 3 e 6 meses de tratamento ( p  < 0,05; Tabela 2 )

Tabela 2

Questionários de Kujala et al, de Lysholm, e EVA a

	Grupo 1(n = 31)	Grupo 2(n = 32)	Valor de p
Kujala et al
Antes	66,5 ± 19 (23-94)	64,3 ± 15,3 (25-90)	0,43
3 meses	79,3 ± 13 (42-100)	69,2 ± 11,5 (40-90)	0,001
6 meses	79,7 ± 15 (43-100)	71,3 ± 10,8 (50-91)	0,01
Lysholm
Antes	72,6 ± 18,1 (25-90)	70,8 ± 17,9 (30-92)	0,75
3 meses	82,6 ± 14,7 (36-100)	74,3 ± 15,3 (43-93)	0,02
6 meses	81,5 ± 16,7 (41-100)	75,9 ± 12,7 (47-95)	0,02
EVA
Antes	5,3 ± 2,1 (2-9)	5,9 ± 1,8 (2-8)	0,31
3 meses	2,8 ± 2,3 (0-7)	3,8 ± 1,3 (2-6)	0,02
6 meses	2,7 ± 2,1 (0-8)	3,5 ± 0,9 (2-6)	0,01

Abreviatura: Eva, escala visual analógica.

Notas: a Valores apresentados como n (%) ou média ± desvio padrão; teste de Mann-Whitney; teste do Qui-quadrado.

Após seis meses de tratamento, o número de pacientes com manobra de Clarke positiva foi significativamente menor no grupo submetido à aplicação de AH intra-articular ( p  = 0,02). Não houve diferença entre os grupos para a ocorrência do sinal de Rabot e para o tilt patelar na incidência radiográfica de Merchant após este período. ( p  > 0,05). Não houve diferença entre os grupos para o tipo de lesão visualizado na RM de acordo com a classificação da ICRS ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Teste de Clarke, sinal de Rabot, tilt patelar, e classificação da ICRS para lesões condrais

	Antes do tratamento			6 meses de tratamento
	Grupo 1	Grupo 2	Valor de p	Grupo 1	Grupo 2	Valor de p
Teste de Clarke, n (%)
Negativo	2 (6,5)	3 (9,3)	0,66	19 (61,3)	10 (31,3)	0,02
Positivo	29 (93,5)	29 (90,7)		12 (38,7)	22 (68,7)
Sinal de Rabot , n (%)
Negativo	7 (22,6)	12 (37,5)	0,16	22 (71)	17 (53,1)	0,14
Positivo	24 (77,4)	19 (62,5)		9 (29)	15 (46,9)
Tilt axial da patela, n (%)
Negativo	0 (0)	0 (0)		18 (58,1)	20 (62,5)	0,7
Positivo	31 (100)	32 (100)		13 (41,9)	12 (31,5)
Classificação ICRS (RM)
I	0 (0)	0 (0)	0,68	2 (6,5)	2 (6,2)	0,53
II	12 (38,7)	14 (43,8)		10 (32,3)	14 (43,8)
III	19 (61,3)	18 (56,2)		17 (54,7)	12 (37,5)
IV	0 (0)	0 (0)		2 (6,5)	4 (12,5)

Abreviaturas: ICRS, International Cartilage Repair Society; RM, ressonância magnética.

Notas: a Valores apresentados como n (%); teste do qui-quadrado.

Discussão

O tratamento da lesão condral de graus II e III da patela com o uso do AH intra-articular exógeno associado a reabilitação fisioterápica apresentou melhores resultados para dor e função do joelho, quando comparado aos pacientes submetidos apenas ao tratamento fisioterápico, após três e seis meses do diagnóstico. Enquanto o tratamento fisioterápico auxilia na correção do posicionamento anormal da patela durante o movimento articular, estimulando a musculatura do quadríceps e os rotadores externos do quadril, a medicação auxilia no rearranjo da homeostase do ambiente articular, favorecendo uma diminuição do processo inflamatório local, e uma melhor absorção e mobilidade da cartilagem da patela junto ao fêmur. 25

Wobig et al 15 avaliaram os efeitos do uso do AH em 110 pacientes com osteoartrose do joelho, com melhora considerável da dor e das atividades do dia a dia entre 10 e 24 semanas. 15 Avaliando apenas pacientes com osteoartrose da articulação patelofemoral (OAPF), Clarke et al 26 obtiveram melhora da dor dos pacientes entre 4 e 26 semanas após a aplicação intra-articular de AH. Entretanto, 18.6% dos casos apresentaram algum tipo de reação adversa. 26 Fosco e Dagher 27 também avaliaram pacientes com OAPF, obtendo melhora da dor (EVA) e dos escores de Kujala et al em 28 joelhos submetidos ao release lateral da patela associado a viscossuplementação do joelho com AH. Uma revisão sistemática 28 envolvendo 44 estudos com pacientes com OAPF também encontrou resultados favoráveis para o controle da dor em curto período de tempo com a utilização de AH intra-articular. 28

Porém, poucos estudos avaliam os efeitos desse tratamento em lesões isoladas da cartilagem da patela, como a condropatia patelar, por exemplo. 16 29 Associar o tratamento fisioterápico habitual à aplicação intra-articular de AH teve como objetivo proteger e restabelecer um equilíbrio da homeostase na lesão já existente, não necessariamente esperando a remissão da lesão, mas auxiliando na remissão dos sintomas. 27 Bellamy et al 16 concluíram, em revisão sistemática envolvendo 76 estudos, que os efeitos benéficos de melhora da dor (24-54%) e da função (9-32%) do joelho tratado com viscossuplementação ocorreram em média entre 5 e 13 semanas, com durabilidade superior ao corticoide. Comparando com os resultados obtidos em nosso estudo, podemos concluir que, em muitos casos, o efeito do uso da medicação ocorre em período superior ao avaliado. Wenz et al 29 avaliaram o efeito do AH em condropatia patelar de cachorros, com diminuição do processo degenerativo da cartilagem.

Sabe-se ainda que o exame físico da condropatia patelar é bastante sensível, mas pouco específico. 30 No presente estudo, foi avaliada a relação da positividade das manobras de Clarke, da apreensão, e do sinal de Rabot antes e após seis meses de tratamento. Não houve diferença entre os grupos para os sinais de Rabot e a apreensão ( p  > 0,05). Porém, foi significativa a diferença da positividade do teste de Clarke antes e depois do tratamento ( p  = 0,02). Considerando o efeito anti-inflamatório e de lubrificação do AH intra-articular, pode-se dizer que a sensibilidade dolorosa dos pacientes submetidos à aplicação da medicação foi menor.

A capacidade de cicatrização da cartilagem lesada é sabidamente pequena. 30 A vascularização pobre associada à baixa adesão do condrócito minimiza a chance de uma lesão já consolidada se apresentar totalmente curada. O objetivo da aplicação de AH não é promover a cura, mas melhorar as condições para a diferenciação celular e o controle do processo inflamatório local. Mesmo assim, o presente estudo comparou as características da imagem da lesão na RM antes, e após seis meses de tratamento nos dois grupos. Não houve diferença no grau da lesão antes e após o tratamento dos pacientes dos dois grupos, assim como não houve diferença após o tratamento entre os grupos ( p  > 0,05). Entretanto, Magarelli et al 31 observaram uma melhora do aspecto da lesão na RM após três e seis meses de tratamento. Independente do aspecto da lesão no exame de imagem, sabe-se que as melhoras clínicas desse tipo de lesão não são necessariamente proporcionais à melhora da imagem da lesão na RM.

Por fim, vale ressaltar as limitações deste estudo: trata-se de um acompanhamento curto, de apenas seis meses após a inclusão no estudo. Entretanto, julgamos este o período mais adequado, pois, na prática clínica, o paciente costuma completar todo o protocolo de reabilitação e retorno à atividade física em período inferior a esse. Entretanto, com apenas seis meses de seguimento, os resultados se mostraram bastante satisfatórios para avaliar a melhora da sintomatologia do paciente, o que encorajou os autores a divulgar os resultados obtidos. A avaliação da imagem da cartilagem no exame de RM foi realizada com apenas seis meses, e é sabido que este período é muito curto para que alterações sejam observadas. O grupo controle foi tratado apenas com fisioterapia, não sendo feita a aplicação de solução salina (placebo) para minimizar o viés da aplicação do produto. Além disso, o estudo avaliou os efeitos de apenas um produto comercial de aplicação intra-articular de AH. Encorajamos a realização de novos estudos com outras marcas disponíveis, ou estudos comparando os benefícios entre elas. Por fim, trata-se de uma patologia complexa com muitas possíveis alterações entre os pacientes que apresentam os mesmos sintomas. Tentamos homogeneizar ao máximo a amostra avaliada.

Conclusão

Quando comparados com os pacientes submetidos apenas ao tratamento fisioterápico, aqueles com condropatia patelar de graus II ou III do joelho tratados com AH e fisioterapia apresentaram melhora da dor e dos escores funcionais dos questionários de Lysholm e de Kujala et al, após 3 e 6 meses de tratamento. Além disso, ao usar o AH, a manobra de Clarke foi negativa para um número maior de pacientes após 6 meses de tratamento.