Anterior Glenohumeral Instability: Systematic Review of Outcomes Assessment Used in Brazil.

A review involving the six major international orthopedic journals has been published recently. It described the tools used for the evaluation of outcomes in the surgical treatment of recurrent anterior dislocation of the shoulder. There are no studies that exhibit the main outcome tools for this disease in Brazil. The authors evaluated the outcomes of clinical studies involving anterior glenohumeral instability that were published in the last decade in the two leading Brazilian orthopedic journals, Revista Brasileira de Ortopedia and Acta Ortopédica Brasileira . A review of the literature was performed, including all clinical papers published between 2007 and 2016 describing at least one outcome measure before and after surgical intervention. The outcomes were range of motion, muscle strength, physical examination testing, patient satisfaction, return to sports, imaging, complications, and functional outcomes scores. Twelve studies evaluating the clinical outcomes of surgical treatment for anterior shoulder instability were published. Ten studies (83%) were case series (level of evidence IV), 1 (8%) was a case-control study (III), and 1 was a retrospective cohort (III). On average, the number of outcomes assessed was 3.7 ± 1.7. The Rowe score was used in 9 studies (75%), and 7 (58%) papers used the University of California Los Angeles (UCLA) scale. Ten studies (83%) reported complications related to surgical treatment. The complication most frequently reported was recurrent instability, found in 9 studies (75%). The national studies have preferentially used scales considered to be of low reliability, responsiveness, and internal consistency.

Introduction

The shoulder is the joint most commonly dislocated, 1 and anterior instability is the most frequently encountered condition. It has a higher incidence in young men, and its treatment is preferably surgical. 2 3 4 We have found numerous studies in the literature evaluating the clinical results of the surgical treatment of anterior shoulder instability. Standardized clinical assessment is essential for determining the success of a treatment and also for comparing the results of different studies, being critical for clinical research. 5 6 Methods for the evaluation of orthopedic treatment outcomes have been modified in recent years. 7 8 Measurement was initially based on physical examination, assessing joint mobility and muscle strength. However, questionnaires or clinical scores were developed to improve the evaluation of outcomes. 9 10 However, measurement tools are widely variable. 11 More than 40 scores assessing shoulder function are described, 12 and there is no consensus on the best method for the evaluation of outcomes in patients undergoing surgical treatment for glenohumeral instability. 13

Lukenchuck et al 14 recently published a review involving the six major international orthopedic journals and described the tools used to assess the outcomes of the surgical treatment of recurrent anterior shoulder dislocation. There is no survey showing the main clinical evaluation tools for this condition in Brazil. A similar survey was performed for rotator cuff tears, and it showed that scales deemed reliable, with high internal consistency and good responsiveness, were rarely used in our country. 15 We also point out that most assessment instruments were developed and evaluated in the English language. 12 The use of these instruments in Brazil demands translation, cultural adaptation, and tests evaluating their measurement properties, such as internal consistency, reproducibility, validity, and responsiveness. 7 This study aims to evaluate the outcomes used in clinical studies about the surgical treatment of anterior glenohumeral instability published in the last decade in the two main Brazilian orthopedic journals.

Methods

Design

A literature review was performed in the two main Brazilian orthopedic journals, namely Revista Brasileira de Ortopedia (RBO) and Acta Ortopédica Brasileira . The period covered was one decade (January 2007–December 2016). This study was approved by the local Ethics Committee under the number 1258.

Search Strategy

Initially, all paper titles were read by one of the authors (J. H. A.) from the journal index. In cases of doubt while reading the title, the abstract was evaluated. Thus, all papers that did not involve the shoulder joint and the treatment of glenohumeral instability were excluded. Then, the abstracts were read by three authors (J. H. A., E. A. M. and F. J. S.) and, if necessary, the full text was analyzed to determine if the paper met the selection criteria. In case of disagreement in the selection of a given paper among the three authors, its inclusion or not was consensually defined ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Research algorithm; 12 papers were selected based on inclusion and exclusion criteria.

Selection Criteria

All original clinical papers (randomized controlled trial, cohort, case-control, and case series) describing at least one outcome measure after the surgical treatment of anterior glenohumeral instability were included. Case reports, surgical technique descriptions, papers on the accuracy of diagnostic methods, anatomical studies, papers involving animal or cadaveric studies, basic scientific texts or reviews were not included. Papers including patients with multidirectional or posterior glenohumeral dislocation or those evaluating the outcomes of the clinical treatment for anterior glenohumeral instability were excluded.

Data of the Included Studies

Data regarding the study title, year and volume of publication, number of patients, mean follow-up, minimum follow-up, regular follow-up and level of evidence were tabulated. The following information on surgical treatment was collected:

A) Open or arthroscopic surgery;

B) Capsulolabral repair;

C) Glenoid bone defect filling with bone grafts;

D) Which bone graft was used, if any;

E) Treatment of Hill-Sachs injury and technique employed.

Outcomes

The following clinical outcomes were evaluated:

A) Range of motion

The plane in which the range of motion was assessed, that is, frontal flexion, elevation, abduction, lateral rotation (with the arm at the side of the body or abducted), and medial rotation (with the hand towards the back or with arm abduction) was determined. The measurement in any plan was tabulated, and evaluation in all of them was not required. Data were considered described only if presented quantitatively in the results section. Patient positioning (supine, sitting or standing) and the use of a goniometer were also evaluated.

B) Muscle strength

The plane in which the strength was evaluated, that is, frontal flexion, elevation, abduction, lateral rotation (with the arm at the side of the body or abducted), and medial rotation (with the hand towards the back or with arm abduction) was determined. The measurement in any plan was tabulated, and evaluation in all of them was not required. Data were considered described only if presented quantitatively in the results section. Patient positioning (supine, sitting or in orthostatic position) and the use of a dynamometer were also evaluated. Manual evaluation data (grading from 0–5) were also computed. Data referring to a clinical score subdomain were reported if presented individually and if the extraction of data related to muscle strength assessment was feasible.

C) Physical Examination Tests

The outcome of the physical examination was evaluated if it was performed and reported independently of scores and assessment questionnaires. This included shoulder tests specific for anterior instability, such as the apprehension or replacement test. Muscle strength and range of motion assessments were not recorded in this category, but rather in those aforementioned.

D) Satisfaction

Any data regarding patient satisfaction was surveyed, including questions regarding satisfaction with the treatment or whether the patient would recommend the procedure to a third party or have surgery again. Data referring to a clinical score subdomain were also reported if presented individually and if the extraction of data related to patient satisfaction was feasible.

E) Return to sport or activity level before injury

Any data regarding return to sport activities or to the activity level prior to injury was researched, including objective questions about this topic or the use of scores measuring such outcome.

F) Scores and evaluation questionnaires

The functional scores and evaluation questionnaires used by the authors were evaluated. Studies using the visual analogue scale (VAS) for pain or function were also reported.

G) Complications

All complications related to the surgical treatment, such as glenohumeral instability recurrence after surgical treatment (apprehension, shoulder subluxation or dislocation), infection, stiffness, neurovascular injury, bruising, osteoarthritis, pseudarthrosis, and implant-related complications, were evaluated.

H) Imaging

The imaging methods used were: contrast-enhanced or non-contrast magnetic resonance imaging, contrast-enhanced or non-contrast-enhanced computed tomography or radiographs. The periodicity and temporality of imaging were reported. We also describe the presence or absence of data related to the acquisition and analysis of imaging exams: apparatus used, evaluators, images obtained. In case of glenoid bone defect filling with bone grafts, data regarding graft and screws positioning, as well as signs of consolidation or pseudarthrosis, graft resorption or fracture, were assessed. For capsulolabral repair surgeries, repair healing was evaluated.

Statistical Analysis

Data were descriptively presented as absolute and percentage numbers, mean values, and standard deviation.

Results

After applying the selection criteria, 12 studies evaluating the clinical results of the surgical treatment of anterior shoulder instability were included. Two (17%) studies were published in the journal Acta Ortopédica Brasileira and 10 (83%) in Revista Brasileira de Ortopedia ( Table 1 ). In total, 733 shoulders were studied, with a mean value of 61.1 ± 73.2 shoulders per paper. The mean follow-up period, calculated by weighted average, was 35.4 months. No study had a standardized follow-up time, and 5 studies 16 17 18 19 20 (42%) had a minimum follow-up period of more than 2 years. Ten studies 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 (83%) were case series (level IV evidence), 1 (8%) was a case-control study 16 (evidence III level), and 1 (8%) was a retrospective cohort study 19 (evidence level III). There were no randomized studies or prospective cohorts.

Table 1

Publications about the surgical treatment of anterior glenohumeral instability from 2007 to 2016

Author(s)	Title	Journal	Year	Volume (issue)	Pages
dos Santos et al 16	Evaluation of isometric strength and fatty infiltration of the subscapularis in Latarjet surgery	Acta Ortopédica Brasileira	2015	23 (3)	129–133
Ferreira Neto et al 21	Anterior instability of the shoulder. Retrospective study on 159 cases	Acta Ortopédica Brasileira	2011	19 (1)	41–44
Godinho et al 20	Evaluation of functional results from shoulders after arthroscopic repair of complete rotator cuff tears associated with traumatic anterior dislocation	Revista Brasileira de Ortopedia	2016	51 (2)	163–168
Martel et al 25	Evaluation of postoperative results from videoarthroscopic treatment for recurrent shoulder dislocation using metal anchors	Revista Brasileira de Ortopedia	2016	51 (1)	45–52
da Silva et al 26	Evaluation of the results and complications of the Latarjet procedure for recurrent anterior dislocation of the shoulder	Revista Brasileira de Ortopedia	2015	50 (6)	652–659
Godinho et al 19	Bankart arthroscopic procedure: comparative study on use of double or single-thread anchors after a 2-year follow-up	Revista Brasileira de Ortopedia	2015	50 (1)	94–99
Miyazaki et al 18	Evaluation of the results from arthroscopic surgical treatment for traumatic anterior shoulder instability using suturing of the lesion at the opened margin of the glenoid cavity	Revista Brasileira de Ortopedia	2012	47 (3)	318–324
Miyazaki et al 17	Assessment of the results from arthroscopic surgical treatment for traumatic anterior shoulder dislocation: first episode	Revista Brasileira de Ortopedia	2012	47 (2)	222–227
de Almeida Filho et al 27	Functional assessment of arthroscopic repair for recurrent anterior shoulder instability	Revista Brasileira de Ortopedia	2012	47 (2)	214–221
Gracitelli et al 23	Results from filling “remplissage” arthroscopic technique for recurrent anterior shoulder dislocation	Revista Brasileira de Ortopedia	2011	46 (6)	684–690
Ikemoto et al 22	Results from Latarjet surgery for treating traumatic anterior shoulder instability associated with bone erosion in the glenoid cavity, after minimum follow-up of one year	Revista Brasileira de Ortopedia	2011	46 (5)	553–560
Lech et al 24	Integrity of the subscapularis tendon after open surgery for the treatment of anterior shoulder instability: a clinical and radiological evaluation	Revista Brasileira de Ortopedia	2009	44 (5)	420–426

Four studies 16 22 24 26 (33%) evaluated the outcomes of the open treatment of anterior glenohumeral instability, 3 (25%) studied the Latarjet-Patte surgery, 16 22 26 and 1 (8%) studied the labral injury repair. 24 Eight publications 17 18 19 20 21 23 25 27 (66%) employed the arthroscopic repair of anterior labral injuries, and 1 of them evaluated the outcome of this procedure associated with a Hill-Sachs lesion remplissage. 23 On average, each study assessed 3.7 ± 1.7 outcomes ( Fig. 2 and Table 2 ).

Fig. 2

Percentage distribution of the number of outcomes analyzed per study.

Table 2

Evaluated outcomes and their frequency

Outcomes	n (%) of studies
Range of motion	7 (58)
Strength	4 (33)
Physical exam	4 (33)
Satisfaction	0 (0)
Return to sports	2 (17)
Scores	10 (83)
Complications	10 (83)
Imaging	6 (50)

Range of Motion

Among the studies evaluated, 7 (58%) reported the postoperative measurement of the range of motion in any plane. 16 17 18 22 23 26 27 Seven papers (58%) presented lateral rotation results, while 6 (50%) evaluated medial rotation 16 17 18 22 23 26 and 5, 18 22 26 27 (42%) studied elevation. Three papers 16 23 27 (25%) evaluated only 2 range of motion planes and 4 17 18 22 26 (33%) presented range of motion measures on 3 planes. The methodology applied for range of motion measurement was reported in 3 (25%) papers, 17 18 26 while the remaining did not report using a goniometer, the measurement technique or patient positioning.

Strength

Muscle strength after anterior glenohumeral instability treatment was determined in 4 studies 16 20 22 24 (33%). Three papers (25%) used a quantitative measurement of muscle strength aided by a dynamometer and reported the position of the patient (orthostatic or neutral). One study 20 (8%) evaluated only the elevation strength of the patients, while the remaining papers (25%) evaluated the strength of medial shoulder rotation. Among the 3 studies evaluating the outcomes of Laterjet-Patte surgery, 2 (66%) assessed the strength of medial shoulder rotation. 16 22

Physical Examination Testing

The patients were submitted to physical examination tests after the surgical treatment in only 4 studies 16 21 22 26 (33%). Among the maneuvers described to assess anterior glenohumeral instability, the most frequently reported test was apprehension, which was included in 4 studies.

Satisfaction and Return to Sports

None of the 12 studies included assessed the satisfaction with treatment or whether the patient would recommend the procedure to a third party or have surgery again; in addition, only 2 (17%) studies reported the number of patients returning to previous sports activities, 19 26 although none of them used scores to measure such outcome.

Scores and Evaluation Questionnaires

The Rowe score for instability 28 was used in 9 studies 16 17 18 19 22 23 24 26 27 (75%), whereas 7 studies 17 19 20 22 23 24 26 (58%) used the University of California, Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA), 29 and 1 paper 16 (8%) evaluated its results with the Walch-Duplay Score ( Fig. 3 ). Seven papers 16 17 19 22 23 24 26 (58%) employed 2 evaluation scores, 3 studies 18 20 27 (25%) presented their results with only 1 questionnaire, and 2 25 (17%) papers did not use evaluation scores or questionnaires.

Fig. 3

Percentage of studies using clinical scores.

Complications

Ten studies 16 17 18 19 21 22 23 25 26 27 (83%) reported surgery-related complications. The most frequently reported complication was glenohumeral instability recurrence, found in the 10 studies (83%). Sixty-five out of 680 patients (9.6%) sustained shoulder instability after surgical treatment. In patients undergoing arthroscopic repair of anterior labral injuries, glenohumeral instability recur in 53 of 564 patients (9.3%). In addition, 12 of 116 patients (10.3%) submitted to the Latarjet surgery still presented shoulder instability. Among papers reporting this complication, only 5, 21 22 23 26 (42%) defined which patients had postoperative apprehension, subluxation, or dislocation episodes. Other reported complications included pain, adhesive capsulitis, prominent anchors, and coracoid process pseudarthrosis.

Imaging

Six studies 16 22 23 24 26 27 (50%) performed postoperative imaging tests. The most common test was radiography, performed in 3 studies 22 26 27 (25%). Two papers 23 24 (16%) used magnetic resonance imaging and 1 study 16 (8%) performed computed tomography scans. Only 1 paper 16 (8%) reported the equipment used, as well as the imaging acquisition protocol. No paper informed the number of evaluators, and only 2 papers 16 26 (16%) reported the timing for image acquisition. Two 22 26 (66%) out of the 3 papers evaluating surgeries with glenoid bone defect filling with bone grafts had data on graft and screws positioning, as well as signs of consolidation or pseudarthrosis, resorption, or graft fracture. No study evaluated the healing of capsulolabral repairs.

Discussion

Relapsing anterior shoulder dislocation corresponds to approximately 8% of the consultations of a shoulder and elbow surgeon, 28 and its treatment is preferably surgical. 2 However, only 12 studies evaluated the clinical results of the surgical treatment of anterior relapsing shoulder dislocation between 2007 and 2016 in the 2 main Brazilian orthopedic journals, an average of 1.2 studies per year. High impact factor journals, such as Arthroscopy and the American Journal of Sports Medicine, have published an average of 2.4 and 6.6 articles per year, respectively, over the past 5 years. 14

The included studies had an average follow-up period of 35.4 months, and only 42% of the papers 16 17 18 19 20 presented cases with a minimum follow-up period of 2 years. This number is lower compared to international studies that have an average follow-up period of 59.7 months 14 . This data is extremely relevant, as we know that the main complication of the treatment of anterior glenohumeral instability is recurrence, and the follow-up time is very important in assessing this outcome. 29 Brazilian studies also have a lower evidence level. There were no prospective randomized studies or prospective cohorts, and 83% of the papers referred to case series (level IV of evidence). 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27

Each study evaluated an average of 3.7 outcomes, which is a higher average than that of papers regarding the results of the clinical rotator cuff repair treatment. 15 There was also a great variability between outcomes evaluated at different studies; however, the description and measurement of postoperative complications and use of evaluation scores or questionnaires were observed in 83% of the papers. These numbers are similar to those of international studies, in which complication reports and rating scores were observed in 81% and 88% of the studies, respectively. 14

The outcomes of range of motion, strength, physical examination tests, and imaging were similarly reported, albeit less frequently, compared to international studies. 14 However, the technique employed, number of evaluators, and evaluation timing were commonly not described. There was a great variability regarding the imaging modality used, as well as the parameters for radiographic outcomes evaluation, which may hinder the use of these data in systematic reviews. No study reported the patient satisfaction with treatment, and only 2 papers 19 26 (17%) described the number of patients who returned to sports, a number lower than that of papers published in foreign journals.

In Brazilian studies, the most commonly used assessment questionnaires were the Rowe score for instability and the University of California Los Angeles (UCLA) shoulder rating scale, found in 75% and 58% of articles, respectively. These assessment tools have already been translated and culturally adapted to Portuguese. 30 31 However, since these questionnaires have several ambiguities in their assessment items that may hamper patient response, they are not deemed ideal tools for clinical research due to innumerable inconsistencies in their validity, reliability, and responsiveness. 13

The UCLA score was initially developed for patients undergoing total shoulder arthroplasty. 32 Ellman et al 33 were the first authors to apply this tool to assess patients with rotator cuff tears; since then, it has been used in several publications. However, it is not indicated to evaluate patients with glenohumeral dislocation, as it does not assess shoulder stability. In studies published in high-impact orthopedic journals, the Rowe score is commonly used, although at a lower frequency (46%). The second assessment questionnaire most commonly used in these studies was the Western Ontario Shoulder Instability (WOSI) index, found in 31% of the papers. The WOSI is a tool designed solely to evaluate patients with glenohumeral instability. 34 It has good responsiveness, reliability, and internal validity. 35 This index is also useful for detecting minimal significant differences between treatments and clinical courses. 13 Although the WOSI questionnaire has already been translated and culturally adapted to Portuguese, 36 we have not found studies evaluating its validity and reliability in our population.

Instability recurrence is the most frequently reported postoperative complication, and it has been found in 10 studies (83%). However, its definition in the studies included here, as well as in the orthopedic literature, 37 is not very clear, ranging from shoulder apprehension or subluxation to postoperative dislocation episodes. The non-uniformity of this parameter hinders papers comparison, and it undermines the analysis of this outcome in literature reviews. Brazilian studies reported that 9.6% of the shoulders remained unstable after surgical treatment. This number does not differ from those observed in other reviews, which report rates of glenohumeral instability recurrence ranging from 2 to up to 20%. 29 38

Our study has some limitations. We reviewed papers form the last decade and only from two Brazilian journals. Our search strategy may have included studies by foreign authors published in Brazilian journals, but it did not include papers by Brazilian authors published in international journals. In addition, we included all types of clinical studies, so our review has a level IV evidence. However, the greater possibility of bias in lower evidence studies did not influence our results because we evaluated tools used, not the outcomes themselves.

We believe that outcome assessment methods standardization in the treatment of anterior glenohumeral instability must be encouraged. Range of motion and muscle strength assessment could be aligned to international studies, as well as outcomes such as patient satisfaction with the treatment and return to sports. The WOSI scale, already culturally adapted and translated into Portuguese, should be used in Brazilian studies. This questionnaire has greater responsiveness and reliability than the Rowe and UCLA scores. The acquisition method, evaluators and timing of postoperative imaging analysis should be reported by the authors; in addition, imaging modalities for capsulolabral repairs healing 39 and bone graft consolidation evaluation 40 must be standardized.

Conclusion

We found only 12 clinical studies on anterior glenohumeral instability published between 2007 and 2016. The average number of outcomes evaluated per study was 3.7, and we found a great variability among them. The most commonly used scales were the Rowe score for instability and the UCLA shoulder rating scale, which were considered to have low reliability, responsiveness, and internal consistency.

Introdução

O ombro é a articulação que mais comumente sofre luxação, 1 e a instabilidade anterior é a forma encontrada mais frequentemente. Apresenta maior incidência em homens jovens, e o seu tratamento é preferencialmente cirúrgico. 2 3 4 Encontramos inúmeros estudos na literatura que avaliam os resultados clínicos do tratamento cirúrgico da instabilidade anterior do ombro. A avaliação clínica padronizada é essencial para determinar a eficácia de um tratamento e também para comparar os resultados de diferentes estudos, além de ser fundamental para a pesquisa clínica. 5 6 Os métodos de avaliação dos resultados do tratamento ortopédico têm sido modificados nos últimos anos. 7 8 Previamente, a mensuração era feita com base no exame físico, avaliava a mobilidade articular e força muscular. Porém, foram desenvolvidos questionários ou escalas clínicas que aperfeiçoaram a avaliação dos resultados. 9 10 Entretanto, existe uma grande variação nas ferramentas de mensuração. 11 São descritas mais de 40 escalas para avaliar a função do ombro 12 e não existe um consenso quanto ao melhor método para avaliação dos resultados dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para instabilidade glenoumeral. 13

Lukenchuck et al. 14 publicaram recentemente uma revisão que envolveu as seis principais revistas ortopédicas internacionais e descreveram as ferramentas usadas para a avaliação dos desfechos no tratamento cirúrgico da luxação anterior recidivante do ombro. Não temos um levantamento que mostre as principais formas de avaliação clínica para essa doença no Brasil. Levantamento semelhante já foi feito para as roturas do manguito rotador e demonstrou que escalas consideradas confiáveis, com alta consistência interna e boa responsividade, raramente foram usadas em nosso meio. 15 Ressaltamos também que a maioria dos instrumentos de avaliação foi desenvolvida e avaliada na língua inglesa. 12 Para que esses instrumentos sejam usados no Brasil, recomenda-se a tradução, a adaptação cultural, e testes que avaliem as propriedades de medida desses instrumentos, como consistência interna, reprodutibilidade, validade, e responsividade. 7 O objetivo desse estudo foi avaliar os desfechos usados nos estudos clínicos sobre o tratamento cirúrgico da instabilidade glenoumeral anterior publicados na última década nos dois principais periódicos ortopédicos brasileiros.

Desenho

Foi feita uma revisão da literatura nos dois principais periódicos ortopédicos brasileiros, Revista Brasileira de Ortopedia (RBO) e Acta Ortopédica Brasileira. O período abordado foi de uma década (janeiro de 2007–dezembro de 2016). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local sob o número 1258.

Estratégia de Busca

Inicialmente, a leitura de todos os títulos dos artigos foi feita por um dos autores (J. H. A.), a partir do índice das revistas. Nos casos de dúvida com a leitura do título, o resumo foi avaliado. Dessa maneira, foram excluídos todos os artigos que não envolviam a articulação do ombro e o tratamento da instabilidade glenoumeral. Em seguida, foram lidos os resumos por três autores (J. H. A., E. A. M., e F. J. S.) e, se necessário, o texto completo, para determinar se o artigo se encaixava nos critérios de seleção. Em caso de discordância na seleção de determinado artigo entre os três autores, a inclusão ou não foi definida por consenso ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Algoritmo de pesquisa, 12 artigos foram selecionados baseados nos critérios de inclusão e exclusão.

Critérios de Seleção

Foram incluídos todos os artigos originais clínicos (ensaio clínico randomizado, coorte, caso-controle e série de casos) que descreveram ao menos uma medida de desfecho após o tratamento cirúrgico para a instabilidade glenoumeral anterior. Não foram incluídos relatos de caso, descrição de técnica cirúrgica, artigos sobre acurácia de métodos diagnósticos, estudos anatômicos, artigos que envolviam animais ou cadáveres, artigos de ciência básica ou de revisão. Foram excluídos artigos que incluíam pacientes com luxação glenoumeral multidirecional ou posterior ou aqueles que avaliavam os resultados do tratamento clínico da instabilidade glenoumeral anterior.

Dados dos Estudos Incluídos

Foram tabulados os dados referentes ao título do estudo, ano e volume da publicação, casuística, tempo médio de seguimento dos pacientes, seguimento mínimo, seguimento regular e nível de evidência. Em relação ao tratamento cirúrgico, foram coletadas as seguintes informações:

A) Cirurgia por via aberta ou artroscópica;

B) Reparo capsulolabial;

C) Preenchimento do defeito ósseo da glenoide com enxertos ósseos;

D) Se usado enxerto ósseo, qual foi;

E) Tratamento da lesão de Hill-Sachs e a técnica empregada.

Desfechos

Os resultados clínicos avaliados dos estudos foram os seguintes:

A) Arco de movimento

Foi pesquisado em qual plano ocorreu a avaliação do arco de movimento: flexão frontal, elevação, abdução, rotação lateral (com o braço ao lado do corpo ou abduzido), e rotação medial (com a mão em direção às costas ou com o braço abduzido). A medida em qualquer um dos planos foi tabulada, não foi necessária a avaliação em todos. Os dados só foram considerados descritos se apresentados de maneira quantitativa na seção de resultados. A posição do paciente (supino, sentado ou em posição ortostática) e o uso de goniômetro foram também avaliados.

B) Força muscular

Foi pesquisado em qual plano ocorreu a avaliação da força: flexão frontal, elevação, abdução, rotação lateral (com o braço ao lado do corpo ou abduzido), e rotação medial (com a mão em direção às costas ou com o braço abduzido). A medida em qualquer um dos planos foi tabulada, não foi necessária a avaliação em todos. Os dados deveriam estar apresentados de maneira quantitativa na seção de resultados. A posição do paciente (supino, sentado ou em posição ortostática) e o uso de dinamômetro também foram avaliados. Dados de avaliação manual (graduação de 0–5) também foram computados. Dados referentes a um subdomínio de uma escala clínica foram reportados, se apresentados de maneira individualizada e se fosse possível a extração dos dados referentes à avaliação da força muscular.

C) Testes de exame físico

Foi avaliado o resultado do exame físico dos pacientes, se avaliados e reportados de maneira independente das escalas e questionários de avaliação. Isso incluiu testes de ombro específicos para instabilidade anterior, como o teste da apreensão ou recolocação. A avaliação da força muscular e a amplitude de movimento não foram registradas nessa categoria, mas sim nas categorias acima mencionadas.

D) Satisfação

Qualquer dado referente à satisfação do paciente foi pesquisado. Isso inclui questões referentes à satisfação com o tratamento ou se o paciente recomendaria o procedimento para um terceiro ou se faria novamente a cirurgia. Dados referentes a um subdomínio de uma escala clínica também foram reportados se apresentados de maneira individualizada e caso fosse possível a extração dos dados referentes à avaliação da satisfação do paciente.

E) Retorno ao esporte ou ao nível de atividade antes da lesão

Qualquer dado referente ao retorno à atividade esportiva ou nível de atividade prévia à lesão foi pesquisado. Isso incluiu questões objetivas referentes a esse tópico ou o uso de escalas que mensuram esse desfecho.

F) Escalas e questionários de avaliação

Foram avaliados as escalas funcionais e os questionários de avaliação usados pelos autores. Também foram relatados os estudos que usaram a escala visual analógica (EVA) para dor ou função.

G) Complicações

Todas as complicações relacionadas ao tratamento cirúrgico, como recidiva da instabilidade glenoumeral após o tratamento cirúrgico (apreensão, subluxação ou luxação do ombro), infecção, rigidez, lesão neurovascular, hematomas, osteoartrite, pseudoartrose, e complicações relacionadas aos implantes, foram avaliadas.

H) Imagem

Foram avaliados quais métodos de imagem foram usados (ressonância magnética com ou sem contraste, tomografia computadorizada com ou sem contraste ou radiografias). A periodicidade e temporalidade nas quais foi feito o exame foram reportadas. Descrevemos também a presença ou ausência dos dados relativos à aquisição e análise dos exames de imagem: aparelho usado, avaliadores, imagens obtidas. Para cirurgias que fizeram o preenchimento do defeito ósseo da glenoide com enxertos ósseos, avaliamos a presença de dados referentes ao posicionamento do enxerto e dos parafusos, bem como sinais de consolidação ou pseudoartrose, reabsorção ou fratura do enxerto. Para cirurgias de reparo capsulolabiais, descrevemos os estudos que avaliaram a cicatrização dos reparos.

Análise Estatística

Os dados foram expostos de maneira descritiva, por meio de número absoluto e percentual, médias e desvio-padrão.

Resultados

Após serem aplicados os critérios de seleção, foram incluídos 12 estudos que avaliaram os resultados clínicos do tratamento cirúrgico da instabilidade anterior do ombro. Dois (17%) estudos foram publicados na revista Acta Ortopédica Brasileira, e 10 (83%) na Revista Brasileira de Ortopedia ( Tabela 1 ). Foram estudados 733 ombros, 61,1 ± 73,2 ombros por artigo. O tempo de seguimento médio dos pacientes calculado por média ponderada foi de 35,4 meses. Nenhum estudo fazia seguimento com o tempo de avaliação padronizado, e 5 estudos 16 17 18 19 20 (42%) tinham tempo de seguimento mínimo dos pacientes maior do que 2 anos. Dez estudos 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 (83%) eram séries de caso (nível de evidência IV), 1 (8%) estudo caso-controle 16 (nível de evidência III), e 1 coorte retrospectivo 19 (nível de evidência III). Não encontramos estudos randomizados ou coortes prospectivos.

Tabela 1

Publicações sobre o tratamento cirúrgico da instabilidade glenoumeral anterior do ombro entre 2007 e 2016

Autor(es)	Título	Revista	Ano	Volume (Número)	Páginas
dos Santos et al. 16	Avaliação da força isométrica e infiltração gordurosa do subescapular na cirurgia de Latarjet	Acta Ortopédica Brasileira	2015	23 (3)	129–133
Ferreira Neto et al. 21	Tratamento artroscópico da instabilidade anterior do ombro. Estudo retrospectivo de 159 casos.	Acta Ortopédica Brasileira	2011	19 (1)	41–44
Godinho et al. 20	Avaliação dos resultados funcionais dos ombros submetidos ao reparo artroscópico de roturas completas do manguito rotador associadas a luxações traumáticas anteriores	Revista Brasileira de Ortopedia	2016	51 (2)	163–168
Martel et al. 25	Avaliação de resultados pós-operatórios do tratamento videoartroscópico para luxação recidivante do ombro com o uso de âncoras metálicas	Revista Brasileira de Ortopedia	2016	51 (1)	45–52
da Silva et al. 26	Avaliação dos resultados e das complicações em pacientes com instabilidade anterior de ombro tratados pela técnica de Latarjet	Revista Brasileira de Ortopedia	2015	50 (6)	652–659
Godinho et al. 19	Procedimento artroscópico de Bankart: estudo comparativo do uso de âncoras com fio duplo ou simples após seguimento de dois anos	Revista Brasileira de Ortopedia	2015	50 (1)	94–99
Miyazaki et al. 18	Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico da instabilidade anterior traumática do ombro com sutura da lesão na margem cruentizada da cavidade glenoide	Revista Brasileira de Ortopedia	2012	47 (3)	318–324
Miyazaki et al. 17	Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico da luxação anterior traumática do ombro: primeiro episódio	Revista Brasileira de Ortopedia	2012	47 (2)	222–227
de Almeida Filho et al. 27	Avaliação funcional do reparo artroscópico da instabilidade anterior recidivante do ombro	Revista Brasileira de Ortopedia	2012	47 (2)	214–221
Gracitelli et al. 23	Resultados do procedimento artroscópico de remplissage na luxação anterior recidivante do ombro	Revista Brasileira de Ortopedia	2011	46 (6)	684–690
Ikemoto et al. 22	Resultados da cirurgia de Latarjet no tratamento da instabilidade anterior traumática do ombro associada à erosão óssea da cavidade glenoidal – seguimento mínimo de um ano.	Revista Brasileira de Ortopedia	2011	46 (5)	553–560
Lech et al. 24	Integridade do músculo subescapular após a cirurgia aberta para tratamento da luxac¸ão recidivante glenoumeral: avaliação clínica e radiológica	Revista Brasileira de Ortopedia	2009	44 (5)	420–426

Quatro estudos 16 22 24 26 (33%) avaliaram os resultados do tratamento da instabilidade glenoumeral anterior por via aberta, 3 (25%) estudavam a cirurgia de Latarjet-Patte, 16 22 26 e 1 (8%) estudou o reparo da lesão labial. 24 Em 8 publicações, 17 18 19 20 21 23 25 27 (66%) o reparo artroscópico das lesões labiais anteriores foi a técnica empregada, um desses avaliava o resultado desse procedimento associado ao remplissage da lesão de Hill-Sachs. 23 A média de desfechos avaliados por estudo foi de 3,7 ± 1,7 ( Fig. 2 e Tabela 2 ).

Fig. 2

Distribuição percentual do número de desfechos analisados por estudo.

Tabela 2

Desfechos avaliados e sua frequência

Desfechos	n (%) dos estudos
Arco de movimento	7 (58)
Força	4 (33)
Exame físico	4 (33)
Satisfação	0 (0)
Retorno ao esporte	2 (17)
Escalas	10 (83)
Complicacões	10 (83)
Imagem	6 (50)

Arco de Movimento

Entre os estudos avaliados, 7 (58%) relataram a medida do arco do movimento em algum plano no período pós-operatório. 16 17 18 22 23 26 27 Os 7 artigos (58%) apresentavam a rotação lateral, 6 (50%) avaliaram a rotação medial 16 17 18 22 23 26 e 5, 18 22 26 27 (42%) estudaram a elevação dos pacientes. Três publicações 16 23 27 (25%) avaliavam apenas 2 planos do arco do movimento e 4 17 18 22 26 (33%) apresentavam as medidas do arco do movimento em 3 planos. A metodologia aplicada na aferição do arco de movimento foi relatada em 3 (25%) artigos, 17 18 26 os demais não relataram o uso de goniômetro, técnica da medida ou posição do paciente.

Força

A força muscular após o tratamento da instabilidade glenoumeral anterior foi aferida em 4 estudos 16 20 22 24 (33%). Três (25%) usaram a mensuração quantitativa da força muscular com auxílio de dinamômetro e relataram a posição do paciente (ortostática ou neutra). Um estudo 20 (8%) avaliou apenas a força da elevação dos pacientes, e os demais (25%) avaliaram a força da rotação medial do ombro. Entre os 3 estudos que avaliaram os resultados da cirurgia de Laterjet-Patte, 2 (66%) avaliaram a força da rotação medial do ombro. 16 22

Testes de Exame Físico

Em apenas 4 estudos 16 21 22 26 (33%) os pacientes foram avaliados por testes de exame físico posteriormente ao tratamento cirúrgico. Entre as manobras descritas para avaliação da instabilidade glenoumeral anterior, o teste mais frequentemente reportado pelos autores foi o da apreensão, encontrado nos 4 estudos (33%).

Satisfação e Retorno ao Esporte

Dos 12 estudos incluídos, nenhum avaliou a satisfação com o tratamento ou se o paciente recomendaria o procedimento para um 3° ou se faria novamente a cirurgia e apenas 2 (17%) relataram o número de pacientes que retornaram à atividade esportiva prévia, 19 26 embora nenhum deles tenha usado escalas para mensurar esse desfecho.

Escalas e Questionários de Avaliação

A escala de Rowe 28 foi usada em 9 estudos 16 17 18 19 22 23 24 26 27 (75%); 7, 19 20 22 23 24 26 (58%) usaram a escala da University of California Los Angeles (UCLA), 29 e 1 16 (8%) fez a avaliação dos resultados pelo escore de Walch-Duplay( Fig. 3 ). Em 7 publicações 16 17 19 22 23 24 26 (58%) foram usadas 2 escalas de avaliação; 3 estudos 18 20 27 (25%) apresentaram os resultados por apenas 1 questionário, e 2, 25 (17%) não usaram escalas ou questionários de avaliação.

Fig. 3

Percentual de estudos que usaram as escalas clínicas.

Complicações

Dez estudos 16 17 18 19 21 22 23 25 26 27 (83%) relataram as complicações relacionadas ao tratamento cirúrgico. A complicação mais frequentemente relatada foi a recidiva da instabilidade glenoumeral, encontrada nos 10 estudos (83%). Sessenta e cinco de 680 pacientes (9,6%) permaneceram com os ombros instáveis após o tratamento cirúrgico. Nos pacientes submetidos ao reparo artroscópico das lesões labiais anteriores, 53 de 564 pacientes (9,3%) apresentaram recidiva da instabilidade glenoumeral. Por sua vez, 12 de 116 pacientes (10,3%) submetidos à cirurgia de Latarjet permaneceram com os ombros instáveis. Entre as publicações que relataram essa complicação, apenas 5 16 21 22 23 26 (42%) definiram quais pacientes tiveram apreensão, subluxação ou episódios de luxação pós-operatória. Outras complicações reportadas foram dor, capsulite adesiva, âncoras salientes, pseudartrose do processo coracoide, entre outras.

Imagem

Em 6 estudos 16 22 23 24 26 27 (50%) foram feitos exames de imagem pós-operatórios. O exame mais usado foi a radiografia, feita em 3 estudos 22 26 27 (25%). Em 2 artigos 23 24 (16%) foi usada a ressonância magnética, e em 1 estudo 16 (8%) a tomografia computadorizada. Apenas 1 artigo 16 (8%) reportava o aparelho usado, bem como os protocolos de aquisição de imagens. Nenhum estudo informava o número de avaliadores e apenas 2 16 26 (16%) relataram a temporalidade da aquisição das imagens. Dois 22 26 (66%) dos 3 artigos que avaliaram cirurgias que fizeram o preenchimento do defeito ósseo da glenoide com enxertos ósseos avaliaram a presença dos dados referentes ao posicionamento do enxerto e dos parafusos, bem como sinais de consolidação ou pseudartrose, reabsorção ou fratura do enxerto. Nenhum estudo avaliou a cicatrização dos reparos capsulolabrais.

Discussão

A luxação recidivante anterior do ombro corresponde a aproximadamente 8% dos atendimentos de um cirurgião do ombro e cotovelo 28 e seu tratamento é preferencialmente cirúrgico. 2 Entretanto, encontramos apenas 12 estudos que avaliaram os resultados clínicos do tratamento cirúrgico da luxação recidivante anterior do ombro de 2007 a 2016 nos dois principais periódicos ortopédicos brasileiros, uma média de 1,2 estudo por ano. Revistas internacionais de alto fator de impacto, como a Arthroscopy e o American Journal of Sports Medicine, publicaram, nos últimos 5 anos, uma média de 2,4 e 6,6 artigos por ano, respectivamente. 14

Os estudos incluídos tiveram uma média do tempo de seguimento dos pacientes de 35,4 meses e apenas 42% dos estudos 16 17 18 19 20 incluíram casos com tempo de acompanhamento mínimo de dois anos. Esse número é inferior aos estudos internacionais que têm um tempo de seguimento médio de 59,7 meses. 14 Esse dado é extremamente relevante, pois sabemos que a principal complicação do tratamento da instabilidade glenoumeral anterior é a recidiva e o tempo de acompanhamento é muito importante na avaliação desse desfecho. 29 Os estudos nacionais também têm um baixo nível de evidência. Não encontramos estudos prospectivos randomizados ou coortes prospectivos e 83% foram séries de caso (nível de evidência IV). 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27

Cada estudo avaliou em média 3,7 desfechos, número superior ao encontrado em artigos que estudam os resultados do tratamento clínico dos reparos do manguito rotador. 15 Encontramos também uma grande variabilidade entre os desfechos avaliados pelos diferentes estudos, entretanto a descrição e mensuração das complicações pós-operatórias e escalas ou questionários de avaliação foram empregados em 83% dos artigos. Esses números são semelhantes aos encontrados nos estudos internacionais, nos quais as complicações e as escalas de avaliação foram usados em 81% e 88% dos estudos, respectivamente. 14

Os desfechos arco de movimento, força, testes de exame físicos e exames de imagem foram menos frequentemente relatados, mas em proporção semelhante aos estudos internacionais. 14 Entretanto, a técnica empregada, o número de avaliadores e a temporalidade das avaliações comumente não foram descritos. Em relação aos exames de imagem, houve grande variabilidade do exame usado, bem como dos parâmetros usados na avaliação dos desfechos radiográficos, o que pode dificultar o emprego desses dados em revisões sistemáticas. Nenhum estudo relatou a satisfação dos pacientes com o tratamento e apenas duas publicações 19 26 (17%) descreveram o número de pacientes que retornaram ao esporte, número inferior aos artigos publicados nos periódicos estrangeiros.

Nos estudos brasileiros, os questionários de avaliação mais usados foram a escala Rowe score for instability e a escala da UCLA, encontrada em 75% e 58% dos artigos, respectivamente. Essas ferramentas de avaliação já foram traduzidas e adaptadas culturalmente para língua portuguesa. 30 31 Entretanto, esses questionários têm diversas ambiguidades em seus itens de avaliação que podem dificultar a resposta do paciente e são consideradas ferramentas não ideais para a pesquisa clínica, devido a inúmeras inconsistências encontradas na sua validade, confiabilidade, e responsividade. 13

A escala da UCLA foi desenvolvida inicialmente para pacientes submetidos à artroplastia total do ombro. 32 Ellman et al. 33 foram os primeiros autores a aplicar essa ferramenta para avaliar pacientes com roturas do manguito rotador; desde então, ela foi usada em várias publicações. Entretanto, não é indicada para avaliar pacientes com luxação glenoumeral, pois não avalia a estabilidade do ombro em seus itens. Nos estudos publicados nas revistas ortopédicas com maior fator impacto, a escala Rowe também é a mais comumente usada, embora seja em uma frequência menor (46%). O segundo questionário de avaliação mais usado por esses estudos foi o Western Ontario Shoulder Instability (WOSI) index, encontrado em 31% dos estudos. A escala WOSI é uma ferramenta criada para avaliação exclusivamente de pacientes com instabilidade glenoumeral. 34 Tem boa responsividade, confiabilidade e validade interna. 35 A escala também é útil para detectar diferenças mínimas significativas entre tratamentos e na evolução clínica dos pacientes. 13 O questionário WOSI já foi traduzido e adaptado culturalmente para língua portuguesa, 36 entretanto, até o momento, não encontramos estudos que avaliem sua validade e confiabilidade na nossa população.

A recidiva da instabilidade é a complicação pós-operatória mais frequentemente reportada, encontrada em dez estudos (83%). Mas sua definição nos diferentes estudos incluídos bem como na literatura ortopédica 37 não é muito clara, pode variar desde a apreensão ou subluxação do ombro a episódios de luxação pós-operatória. Como esse parâmetro não é uniforme entre os diferentes artigos, a comparação entre os diferentes estudos é muito difícil e também prejudica a análise desse desfecho em revisões da literatura. Nos estudos nacionais, encontramos que 9,6% dos ombros permaneceram instáveis após o tratamento cirúrgico. Esse número não difere dos resultados de outras revisões, que relatam a recidiva da instabilidade glenoumeral, de 2 a mais de 20%. 29 38

Nosso estudo tem algumas limitações. Revisamos os artigos da última década e de apenas dois periódicos nacionais. A nossa estratégia de busca pode ter incluído artigos de autores estrangeiros publicados nos periódicos nacionais e não contemplou artigos de autores brasileiros publicados em periódicos internacionais. Além disso, incluímos todos os tipos de estudos clínicos, portanto nossa revisão tem nível IV de evidência. Entretanto, a maior possibilidade de viés nos artigos de menor nível de evidência não influenciou nossos resultados, uma vez que avaliamos as ferramentas usadas, e não os desfechos em si.

Defendemos que a padronização dos métodos de avaliação dos desfechos no tratamento da instabilidade glenoumeral anterior deve ser estimulada. A avaliação do arco de movimento e da força muscular poderia ser alinhada à usada nos estudos internacionais, bem como o uso de desfechos como a satisfação do paciente com o tratamento e o retorno aos esportes. A escala WOSI, já adaptada culturalmente e traduzida para a língua portuguesa, deveria ser usada pelos estudos nacionais. Esse questionário tem maior responsividade e confiabilidade do que as escalas usadas, Rowe e UCLA. A avaliação dos exames de imagem no período pós-operatório deve ter o método de aquisição, os avaliadores e a temporalidade relatados pelos autores e os métodos de avaliação de imagem para cicatrização dos reparos capsulolabiais 39 e consolidação dos enxertos ósseos 40 devem ser padronizados

Conclusão

Encontramos apenas 12 estudos clínicos publicados entre 2007 a 2016 sobre a instabilidade glenoumeral anterior. O número de desfechos avaliados por estudo é 3,7 em média e encontramos uma grande variabilidade entre os desfechos avaliados. As escalas mais empregadas nos estudos foram a escala de Rowe e a escala da UCLA, consideradas de baixa confiabilidade, responsividade, e consistência interna.