Factors associated with the use of potentially inappropriate medication by elderly patients prescribed at hospital discharge.

OBJECTIVE: To analyze the frequency of use of potentially inappropriate medication prescribed to elderly at hospital discharge from a public hospital, considering the Brazilian Consensus on Potentially Inappropriate Medication for Elderly, and to identify the associated factors.
METHODS: Patients aged ≥60 years, admitted in clinical and geriatric units of a public hospital were invited to participate in the study. The information about the use of medicines was collected from the patient's electronic record and through telephone contact. The Brazilian Consensus on Potentially Inappropriate Medication for Elderly was used to classify the medication, regardless of the clinical condition.
RESULTS: A total of 255 elders were included in this study. The frequency of use of potentially inappropriate medication by elderly was 58.4%. The potentially inappropriate medication use in elderly was positively associated with the presence of depression (odds ratio of 2.208) and polypharmacy (odds ratio of 2.495). The hospitalization in a geriatric unit showed an inverse association with the potentially inappropriate medication use in elderly (odds ratio of 0.513).
CONCLUSION: The frequency of potentially inappropriate medication prescription to elderly upon hospital discharge was high. The presence of depression and polypharmacy were directly associated with use of potentially inappropriate medication in the elderly. Admission to the geriatric clinic has become a protection factor for the use of potentially inappropriate medication in elderly. Strategies to improve the elderly pharmacotherapy should implemented aiming at healthcare quality and safety in the transition of care.

INTRODUCTION

Brazil is facing a steep increase of elderly individuals due to an accelerated demographic transition. From 1960 to 2008, the number of Brazilian individuals ≥60 years old increased seven fold, going from 3 million to 20 million.[1] This increase in longevity brought about an elevated prevalence of chronic non-communicable diseases and increased use of medication.[2 , 3]

Data from the Brazilian National Survey on Access, Use and Promotion of Rational Use of Medicines (PNAUM - Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brazil) show that approximately 93% of Brazilian elderly individuals use at least one continued use medication and 18% are on concomitant use of five or more drugs (polypharmacy),[3] which puts them at risk of drug interactions,[4] adverse effects,[4] and being prescribed potentially inappropriate medications.[5]

Potentially inappropriate medications (PIMs) for elderly patients are defined as those that offer more risks than clinical benefits when safer and more effective alternatives are available.[6 , 7] They should be avoided because of the risk of negative outcomes, such as falls and increases in health costs.[8]

Explicit criteria are paramount to evaluate the adequacy of medications prescribed to the elderly population.[9] Such criteria consist of a list of medications that should be avoided in elderly patients based on literature reviews or a consensus among specialists.[9] The most widely known and used criteria in clinical practice are The Beers criteria, from the American Geriatrics Society (AGS), and the Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) from Ireland.[7]

The Brazilian Consensus of Potentially Inappropriate Medications for the Elderly (CBMPII - Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos ) was published in 2017, and was the first explicit criteria validated to identify PIMs in Brazil.[7] Having an explicit criteria that includes the medications available in the country gives us the ability to more accurately measure the use of PIMs, and elaborate educational strategies regarding the adequate and safe prescription of medications for the elderly.

Hospital admissions have a significant effect on PIMs used outside the hospital. Some studies comparing the prevalence of PIMs upon admission and discharge show that the time spent at hospital reduces the use of medications considered unsafe or unnecessary.[10 , 11] However, PIM prevalence at discharge is still high and directly related to the number of prescribed medications.[5 , 10 , 12 , 13]

In Brazil, there are still few studies related to PIM use at hospital discharge considering the relevance and impact this issue presents to healthcare policies aimed at elderly individuals in the country.

OBJECTIVE

To analyze the frequency of potentially inappropriate medications prescribed to elderly patients at hospital discharge in a public hospital, and identify associated factors.

METHODS

Study design and setting

This is a cross-sectional study conducted at a renowned public teaching hospital for civil servants in the Brazilian State of Minas Gerais. The hospital offers medium and high complexity care in the following specialties: general surgery, endocrinology, orthopedics and traumatology, ophthalmology, vascular surgery, gynecology and obstetrics, pediatrics, medical and geriatric clinic, among others.

Study population and eligibility criteria

The selected sample was non-probabilistic and included elderly patients admitted to the hospital between April and November 2017. Elderly individuals were determined to be those ≥60 years old, as per the definition established by the World Health Organization (WHO) for developing countries, such as Brazil.

Eligibility criteria included elderly individuals admitted to the clinical and geriatric units between April 4th and November 1st, 2017. Exclusion criteria included patients who died during hospital stay, were admitted for more than 60 days, left the hospital against medical advice or were lost to follow-up after discharge.

Ethical considerations

This study was approved by the Research Ethics Committee from the Universidade Federal de Minas Gerais under protocol number 1.952.130, CAAE: 63612216.7.0000.5149. An informed consent form was signed by all the patients and/or their accompanying persons.

Data collection

Patients admitted for more than 24 hours were identified through a report generated by the hospital admission system and later invited to participate in the study. An interview with the patients was conducted to retrieve demographic, functionality and clinical data, which were later complemented by information from the patient electronic record.

Information about the use of medications was collected from the electronic records and verified over the phone. To classify PIMs, we used the CBMPII criteria, regardless of the clinical condition.[7]

Study variables

The dependent variable of the study was the frequency of PIMs prescribed upon discharge. Independent variables were divided into sociodemographic (sex, age, and marital status – reclassified as “has or does not have a partner”); clinical characteristics (unit of referral, diagnosis upon admission, and comorbidities – for which we used the Charlson comorbidity index – CCI);[14] functional characteristics (vulnerability assessed by the Vulnerable Elders Survey – VES-13);[15] pharmacotherapeutic characteristics (number of medications upon admission and discharge, pharmacotherapy complexity – measured by the Medication Regimen Complexity Index (MRCI) Brazilian version,[16] stratified in high complexity: MRCI >16.5 yes or no, according to MRCI validation for the elderly in Brazil);[17] and presence of polypharmacy (use of five or more medications).[18]

Statistical analysis

Statistical analysis was done by determining the relative and absolute frequencies of categorical variables, and by determining the mean and standard deviation (SD), and/or the median and interquartile range (IQR) for numerical variables. Analysis of normality was done through the Shapiro-Wilk test. Numerical variables were dichotomized by the median. The association between the use of PIMs and independent variables was calculated using the χ[2] test and Fisher’s exact test. Statistical significance level was established at p<0.05. Independent variables which presented an association with PIM use and obtained a p<0.20 in the univariate analysis were listed for the multivariate logistic regression. To obtain the final model, we used the backward stepwise method and variables kept a p<0.05. For the final model’s adequacy assessment, we used the Hosmer-Lemeshow test (adjusted when p>0.05).

RESULTS

Clinical and sociodemographic characteristics of the 255 elderly individuals in the study are described in table 1 . The sample had a majority of women (57.3%), median age of 75 years (IQR=13) and most participants did not have a partner (50.9%).

Table 1

Clinical and sociodemographic characteristics

Sociodemographic characteristics
Age, years	75 [13]
Female, sex	146 (57.3)
Does not have a partner	130 (50.9)
Clinical characteristics
VES-13* score	5 (6.0)
Charlson comorbidity index	5 (2.0)
Diagnosis upon admission
Respiratory disease	64 (25.1)
Diseases of the genitourinary system	43 (16.9)
Circulatory diseases	30 (11.8)
Symptoms, signs and abnormal findings from laboratory and clinical tests, not classified elsewhere	25 (9.8)
Some infectious and parasitic diseases	21 (8.2)
Digestive disorders	18 (7.1)
Mental and behavioral disorders	14 (5.5)
Endocrine, nutritional and metabolic diseases	11 (4.3)
Others	40 (15.6)
Pharmacotherapy
Polypharmacy (≥5 medications)	174 (68.2)
Number of medications used upon discharge	6 [4]
Number of medications used upon admission	5 [5]
Patients using PIMs	149 (58.4)
Maximum number of PIMs per patient	4 (1-4)

The median vulnerability score was 5 points (IQR=6). The disease burden assessed by the CCI presented a median of 5 (IQR=2). The main clinical diagnoses upon admission were respiratory diseases (25.1%), diseases of the genitourinary system (16.9%) and circulatory diseases (11.8%).

Pharmacotherapy characteristics showed a median of medications used upon admission of 5 (IQR=5) and upon discharge of 6 (IQR=5). Polypharmacy was present in most cases (68.2%).

Of the participants, 58.4% were using one or more PIMs upon discharge. The minimum and maximum numbers of PIMs prescribed ranged between 1 and 4, respectively.

Proton pump inhibitors (PPI) were the most frequently used PIM (43.8%). Other frequently used PIMs were benzodiazepines (14.9%); second generation antipsychotics (14.9%); phenobarbital (3.8%) and haloperidol (3.4%). The distribution of the frequency of PIM use is shown in table 2 .

Table 2

Potentially inappropriate medications for the elderly (PIMs), regardless of clinical condition, and according to the Brazilian Consensus of Potentially Inappropriate Medications for the Elderly

Criteria/PIM	n (%)
Proton pump inhibitors (>8 weeks)	91 (43.8)
Omeprazole	77 (37.0)
Pantoprazole	14 (6.7)
Benzodiazepines	31 (14.9)
Clonazepam	21 (10.1)
Lorazepam	8 (3.8)
Bromazepam	8 (3.8)
Alprazolam	1 (0.5)
Second generation antipsychotics	31 (14.9)
Quetiapine	17 (8.2)
Risperidone	12 (5.8)
Clozapine	2 (1.0)
Barbiturates
Phenobarbital	8 (3.8)
First generation antipsychotics
Haloperidol	7 (3.4)
Antiarrhythmic classes Ia, Ic, III
Amiodarone	6 (2.9)
Non-benzodiazepine hypnotics for >90 days
Zolpidem	4 (1.9)
Tertiary tricyclic antidepressants	4 (1.9)
Nortriptyline	3 (1.4)
Amitriptyline	1 (0.5)
Nitrofurantoin	4 (1.9)
Prolonged use of strong opioids as first line therapy for mild/moderate pain	4 (1.9)
Morphine	3 (1.4)
Methadone	1 (0.5)
Glibenclamide	3 (1.4)
Central alpha agonists
Clonidine	3 (1.4)
Metoclopramide	3 (1.4)
Prolonged use of colchicine for gout	2 (1.0)
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (non-selective COX)	2 (1.0)
Ibuprofen	1 (0.5)
Naproxen	1 (0.5)
Anti-histamínicos de primeira geração
Dexchlorpheniramine	2 (1.0)
Antiparkinsonian agents with strong anticholinergic action
Biperiden	1.0 (0.5)
Mineral oil (oral)	1.0 (0.5)
Muscle Relaxant
Cyclobenzaprine	1.0 (0.5)

The use of PIMs was associated to sex (female); unit of referral (geriatrics); presence of diseases (hypertension and depression); polypharmacy and the high level of pharmacotherapy complexity, as shown by the univariate statistical analysis ( Table 3 ).

Table 3

Univariate and multivariate analysis of factors associated to the use of potentially inappropriate medications among elderly patients admitted to a public hospital in Minas Gerais

Variable	PIM use
	Frequency*		Univariate analysis		Multivariate analysis*
	Yes	No	Odds ratio	p value	Odds ratio	p value
	n (%)	n (%)	(95%CI)		(95%CI)
Sociodemographic
Sex
Female	94 (63.1)	52 (49.1)	1.775 (1.070-2.943)	0.026	-	-
Male	55 (36.9)	54 (50.9)	1
Age
≥75	84 (56.4)	56 (52.8)	1.154 (0.700-1.903)	0.575	-	-
<75	65 (43.6)	50 (47.2)	1
Clinical
Unit of referral
Geriatrics	66 (44.3)	31 (29.2)	0.520 (0.306-0.882)	0.015	0.513 (0.295-0.892)	0.018
Other clinics	83 (55.7)	75 (70.8)	1
Stroke
Yes	22 (14.8)	15 (14.2)	1.051 (0.517-2.136)	0.891	-	-
No	127 (85.2)	91 (85.8)	1
Heart failure
Yes	24 (16.1)	14 (13.2)	1.262 (0.619-2.571)	0.522	-	-
No	125 (83.9)	92 (86.8)	1
COPD
Yes	20 (13.4)	14 (13.2)	1.019 (0.489-2.122)	0.960	-	-
No	129 (86.6)	92 (86.8)	1
Cancer
Yes	19 (12.8)	10 (9.4)	1.403 (0.624-3.154)	0.411	-	-
No	130 (87.2)	96 (90.6)	1
Diabetes mellitus
Yes	63 (42.3)	47 (44.3)	0.920 (0.556-1.520)	0.744	-	-
No	86 (57.7)	59 (55.7)	1
Pneumonia
Yes	32 (21.5)	21 (19.8)	1.107 (0.597-2.052)	0.747	-	-
No	117 (78.5)	85 (80.2)	1
Dementia
Yes	51 (34.2)	28 (26.4)	1.450 (0.838-2.509)	0.184	-	-
No	98 (65.8)	78 (73.6)	1
Chronic kidney disease
Yes	31 (20.8)	14 (13.2)	1.726 (0.868-3.433)	0.117	-	-
No	118 (79.2)	92 (86.8)	1
Atrial fibrillation
Yes	12 (8.1)	9 (8.5)	0.944 (0.383-2.328)	0.900	-	-
No	137 (91.9)	97 (91.5)	1
Hypertension
Yes	113 (75.8)	68 (64.2)	1.754 (1.016-3.029)	0.043	-	-
No	36 (24.2)	38 (35.8)	1
Acute myocardial infarction
Yes	14 (9.4)	5 (4.7)	2.095 (0.731-6.005)	0.16†	-	-
No	135 (90.6)	101 (95.3)	1
Parkinsonism
Yes	7 (4.7)	0 (0.0)	1.746 (1.568-1.945)	0.44†	-	-
No	142 (95.3)	106 (100)
Depression
Yes	35 (23.5)	11 (10.4)	2.652 (1.278-5.503)	0.007	2.208 (1.035-4.707)	0.040
No	114 (76.5)	95 (89.6)	1
Charlson comorbidity index
≥5	85 (57.0)	58 (54.7)	1.099 (0.666-1.815)	0.712	-	-
<5	64 (43.0)	48 (45.3)
Functionality
VES-13
≥5	85 (57.0)	51 (48.1)	1.432 (0.868-2.362)	0.159	-	-
<5	64 (43.0)	55 (51.9)	1
Pharmacotherapy
Polypharmacy 5
Yes	114 (76.5)	60 (56.6)	2.497 (1.456-4.283)	0.001	2.495 (1.431-4.349)	0.001
No	35 (23.5)	46 (43.4)	1
High level of pharmacotherapy complexity
Yes	93 (62.4)	40 (37.7)	2.740 (1.639-4.581)	0.000	-	-
No	56 (37.6)	66 (62.3)	1

In the final logistic regression model of the multivariate analysis, the unit of referral (geriatrics), presence of depression and polypharmacy presented a positive association with PIM use. Admission to the geriatric clinic showed an inverse association with PIM use.

DISCUSSION

The prevalence of PIM at hospital discharge among the participating elderly individuals was high and was associated to depression and the use of polypharmacy. Admission to the geriatric clinic showed an inverse association with the use of PIM. The study expanded our knowledge about the use of PIMs upon hospital discharge, because a previous investigation conducted in Brazil was limited to patients with a history of cardiovascular disease. Our study also helped to identify associated factors. The frequency of PIM use in our study was higher to the one recorded at a teaching hospital in São Paulo, Brazil[19] (13.9%) and to some in European countries, which varied between 23.5 and 48.0%.[12 , 20 , 21] A Brazilian study has also demonstrated a high prevalence of PIMs during hospital stay,[22] showing the importance of preventing and reducing the use of these medications from the moment the patient is admitted. Results must be compared with caution because of the methodological differences and the explicit criterion used to identify the PIMs.

This study is the first to determine the frequency of PIM use at discharge through the CBMPII. Studies that use explicit criteria that were established to reflect the reality of a certain country are very important – they offer a better description of the profile of PIM use and better identification of associated factors. Moreover, they provide the basis for safe clinical practice and for the adoption of public policies to reduce complications related to pharmacotherapy in the elderly population of the country. The CBMPII presented good conformity with the international criteria AGS Beers 2015 and the European Union List of Potentially Inappropriate Medications (EU)(7)-PIM List), which shows its adequacy for pharmacoepidemiologic studies and clinical practice.[23]

One relevant finding was the high prevalence of PPI prescribed at discharge for elderly patients. This is in accordance with a research conducted at a community hospital in Japan, using the AGS Beers 2015, whose PPI prescription frequency accounted for about 38% of PIMs used at discharge.[11] The prolonged use (>8 weeks) of PPIs increases the risk of Clostridium difficile infection,[6] and of fractures, reduces bone mineral density,[6 , 7] increases the risk of dementia and renal failure.[7] It is noteworthy that a Brazilian study with community elders also showed a high prevalence of PPI use.[23] Such findings reinforce the importance of developing manuals about the adequate and safe prescription of PPI and guidelines for the deprescription of this therapeutic class.

We also highlight the elevated frequency of prescriptions with benzodiazepines, whose use among the elderly population is well established. In Japan, about 30% of patients were prescribed benzodiazepines at discharge.[11] In the United States, a study that evaluated outpatient prescriptions for 10 years showed that benzodiazepines were prescribed to elderly patients in 12.45% of appointments.[24] The use of benzodiazepines, the long-acting variety in particular,[6] by elderly individuals is associated to negative outcomes such as falls, fractures, car accidents, cognitive impairment, and delirium .[6 , 7]

In this study, among the inappropriate medications that act on the nervous system, we found a high prevalence of antipsychotics – typical (haloperidol) and atypical (quetiapine, risperidone, and clozapine) – which is similar to findings from studies done outside Brazil.[11 - 22] This therapeutic class is often prescribed for behavioral and psychological symptoms of dementia in elders. Antipsychotics are considered PIMs because they increase the risk of stroke,[6 , 7] cognitive decline[6] and mortality when used for a prolonged period by elderly patients.[6]

In elderly patients, the use of barbiturates must be avoided because of their addictive potential and tolerance development for sleep induction, and the risk of poisoning due to their narrow therapeutic index.[6 , 7] The increase in permeability of the blood-brain barrier, associated to other physiological modifications of the aging process, elevates barbiturate-sensitivity,[25] which justifies strong caution when prescribing barbiturates. Their use among the elderly individuals included in the study was restricted to phenobarbital and its frequency was reduced. Therefore, strategies to avoid PIM prescription and use should be implemented. The assistance provided by clinical pharmacists in association with a multidisciplinary team of geriatric care has been described as an effective clinical practice to improve prescription appropriateness and ensure the pharmacotherapy safety of elders at admission and discharge.[26]

Polypharmacy showed a positive association to the use of PIMs at admission, which is similar to results from other studies.[5 - 13] A Spanish study showed that for each additional medication at discharge, there is a 14 to 15% increase in the risk of PIM use.[5] Despite its negative effects, polypharmacy if often necessary. The treatment of multiple diseases requires the concomitant use of several medications and polypharmacy is a strategy for the adequate maintenance of elderly individuals’ pharmacotherapy.[27]

We also found a positive association between depression and the use of PIMs. This finding can be attributed to the high prevalence of psychotropic drugs among PIMs used by the elderly population. A French study that assessed hospitalized elderly patients found an association between previous use of psychotropic drugs (2 weeks before admission) and depression.[28] In Brazil, depression was the variable most strongly associated to the use of psychotropic drugs by elders in the metropolitan area of the Brazilian city of Belo Horizonte.[29]

Admission to the geriatric clinic was shown to be a protective factor against the use of PIMs within the studied population. The care provided in the specialized geriatric unit is associated to clinical benefits, such as a reduction of polypharmacy,[30] simplification of dose regimens[30] and a decreased use of PIMs at discharge.[10] This result reinforces the importance of a global and multidisciplinary approach to elderly patient care to recognize the specificities and demands of the aging process, especially those associated to the use of medications.[26]

This study presents similar results to those found in the international literature and represents a landmark in pharmacoepidemiologic studies with elderly individuals in Brazil because it uses a national criterion. However, it does present limitations that should be addressed. First, we do not identify the period of use or dosage of the medications, which could impact the measurement of certain criteria that define PIMs. Moreover, the evaluation of PIM use without considering the clinical condition may have overestimated the usage frequency of PIMs. The second limitation is that we cannot extrapolate our results because the study was conducted in only one hospital whose patients are all civil servants.

CONCLUSION

The frequency of potentially inappropriate medications prescription at discharge at the studied hospital was high. Polypharmacy and depression were positively associated to the use of potentially inappropriate medications. Admission to geriatric units presented an inverse association to the use of potentially inappropriate medications by elderly patients. Strategies to improve pharmacotherapy for elderly patients should be implemented to improve the quality of assistance and safety during the transition of care.

INTRODUÇÃO

O forte crescimento da população idosa brasileira resulta de uma transição demográfica acelerada. De 1960 a 2008, o número de brasileiros com idade ≥60 anos aumentou cerca de sete vezes, passando de 3 para 20 milhões.[1] O aumento da longevidade é seguido por um incremento crescente da prevalência das doenças crônicas não transmissíveis e do uso de medicamentos.[2 , 3]

Dados da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil (PNAUM) revelam que aproximadamente 93% dos idosos brasileiros utilizam ao menos um medicamento cronicamente e 18% estão em uso de polifarmácia (uso concomitante de cinco ou mais medicamentos).[3] O uso de múltiplos medicamentos pelos idosos predispõe a interações medicamentosas,[4] eventos adversos a medicamentos[4] e prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados.[5]

Os medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (MPII) são definidos como aqueles cujo risco de uso é maior que os benefícios clínicos proporcionados, quando alternativas mais seguras e efetivas estão disponíveis.[6 , 7] Sua prescrição deve ser evitada, devido ao elevado potencial para provocar desfechos negativos, como quedas e aumento dos custos em saúde.[8]

Os critérios explícitos são instrumentos fundamentais na avaliação da adequação da prescrição de medicamentos para a população geriátrica.[9] Consistem basicamente em uma lista de medicamentos que devem ser evitados em idosos, obtida a partir de revisões de literatura ou consenso de especialistas.[9] O norte-americano Beers, da American Geriatrics Society (AGS), e o irlandês Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) são os critérios explícitos mais conhecidos e utilizados na prática clínica.[7]

Em 2017, foi publicado o Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos (CBMPII), primeiro critério explícito validado para a identificação de MPII no Brasil.[7] A disponibilidade de um critério explícito abrangendo os medicamentos disponíveis no país permite mensuração mais exata da utilização de MPII e contribui para o desenvolvimento de ações educativas direcionadas à prescrição adequada e segura de medicamentos para idosos.

A hospitalização tem efeito importante no uso de MPII no regime ambulatorial. Alguns estudos que compararam a prevalência de MPII na admissão e na alta hospitalar demonstram que a hospitalização contribuiu para a redução de medicamentos considerados inseguros ou desnecessários.[10 , 11] Contudo, a prevalência de MPII na alta hospitalar ainda é elevada e relacionada diretamente ao número de medicamentos prescritos.[5 , 10 , 12 , 13]

No Brasil, ainda são incipientes os estudos relacionados ao uso de MPII na alta hospitalar, considerando a relevância do tema e os impactos nas políticas de saúde direcionadas aos idosos do país.

OBJETIVO

Analisar a frequência de uso de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos na prescrição de alta hospitalar de idosos de um hospital público e identificar seus fatores associados.

MÉTODOS

Delineamento e local do estudo

Estudo transversal, realizado em um hospital público, de ensino, referência no atendimento de servidores públicos do Estado de Minas Gerais. O hospital realizava atendimentos de média e alta complexidade nas clínicas de cirurgia geral, endocrinologia, ortopedia e traumatologia, oftalmologia, cirurgia vascular, ginecologia e obstetrícia, pediatria, clínica médica e geriátrica, entre outras especialidades.

População do estudo e critérios de elegibilidade

A amostra selecionada foi não probabilística e compreendeu idosos internados no hospital de abril a novembro de 2017. Para a definição de idoso, utilizou-se o critério estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para países em desenvolvimento, como o Brasil, que define idoso como indivíduo com idade ≥60 anos.

Os critérios de elegibilidade incluíram idosos internados nas unidades de clínica médica e geriátrica, durante o período de 4 de abril a 1° de novembro de 2017. Foram excluídos pacientes que foram a óbito durante a internação, tiveram internação superior a 60 dias, evadiram do hospital ou perdas de contato após a alta.

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob parecer número 1.952.130, CAAE: 63612216.7.0000.5149. A participação na pesquisa foi precedida pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pacientes e/ou acompanhantes.

Coleta de dados

Os pacientes internados por período superior a 24 horas foram identificados por meio do relatório informatizado do sistema de internação do hospital investigado e, posteriormente, convidados a participar do estudo. Realizou-se entrevista com o idoso, para coleta de dados demográficos, de funcionalidade e clínicos. Os dados clínicos foram complementados com as informações presentes no prontuário eletrônico do paciente.

As informações sobre o uso de medicamentos foram coletadas do prontuário eletrônico e confirmadas por contato telefônico. Para a classificação dos MPII, utilizou-se como critério o CBMPII, independente da condição clínica.[7]

Variáveis do estudo

A variável dependente do estudo foi a frequência de MPII prescritos na alta hospitalar.

As variáveis independentes foram divididas em sociodemográficas (sexo, idade e estado civil − reclassificado em tem ou não companheiro); características clínicas (internação de origem, diagnóstico na admissão e presença de comorbidades − para a qual foi determinado o índice de comorbidade de Charlson − ICC);[14] características funcionais (vulnerabilidade avaliada pelo instrumento Vulnerable Elders Survey − VES-13);[15] características farmacoterápicas (número de medicamentos na admissão e na alta hospitalar, complexidade da farmacoterapia − mensurada pelo Medication Regimen Complexity Index (MRCI), versão brasileira,[16] estratificada em alta complexidade: MRCI >16,5 sim ou não, segundo a normatização do MRCI para idosos no Brasil)[17] e presença de polifarmácia (uso de cinco ou mais medicamentos).[18]

Análise estatística

A análise estatística foi realizada determinando-se a frequência relativa e absoluta das variáveis categóricas, a média e desvio padrão (DP), e/ou a mediana e amplitude interquatil (IQR) para as variáveis numéricas. A análise de normalidade foi feita pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis numéricas foram dicotomizadas pela mediana. A associação entre o uso de MPII e as variáveis independentes foi calculada utilizando o teste do χ[2] e o teste exato de Fisher, sendo considerados estatisticamente significante os resultados de p<0,05. As variáveis independentes, que apresentaram associação com uso de MPII e obtiveram valor de p<0,20 na análise univariada, foram listadas para a regressão logística multivariada. Para obtenção do modelo final, utilizou-se o método backward stepwise , permanecendo as variáveis com valor p<0,05. Na avaliação da adequação do modelo final, empregou-se o teste de Hosmer e Lemeshow (adequado se p>0,05).

RESULTADOS

As características clínicas e sociodemográficas dos 255 idosos participantes do estudo estão descritas na tabela 1 . A amostra foi constituída principalmente por mulheres (57,3%), a mediana de idade foi de 75 anos (intervalo interquartil − IQI =13) e a maioria dos participantes não possuía companheiro (50,9%).

Tabela 1

Características sociodemográficas e clínicas

Características sociodemográficas
Idade, anos	75 [13]
Sexo feminino	146 (57,3)
Não tem companheiro	130 (50,9)
Características clínicas
Escore VES-13*	5 (6,0)
Índice de comorbidade de Charlson	5 (2,0)
Diagnóstico de admissão
Doenças do aparelho respiratório	64 (25,1)
Doenças do aparelho geniturinário	43 (16,9)
Doenças do aparelho circulatório	30 (11,8)
Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte	25 (9,8)
Algumas doenças infecciosas e parasitárias	21 (8,2)
Doenças do aparelho digestivo	18 (7,1)
Transtornos mentais e comportamentais	14 (5,5)
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas	11 (4,3)
Outras	40 (15,6)
Farmacoterapia
Polifarmácia (≥5 medicamentos)	174 (68,2)
Número de medicamentos em uso na alta hospitalar	6 [4]
Número de medicamentos em uso na admissão	5 [5]
Pacientes em uso de MPII	149 (58,4)
Número máximo de MPII por paciente	4 (1-4)

A mediana do escore de vulnerabilidade foi igual 5 pontos (IQI=6). A carga de morbidade avaliada pelo ICC apresentou mediana igual a 5 (IQI=2). As doenças do aparelho respiratório (25,1%), seguidas das do aparelho geniturinário (16,9%) e circulatório (11,8%), foram os principais diagnósticos clínicos na admissão.

No que se refere às características farmacoterápicas, a mediana do número de medicamentos em uso na admissão foi 5 (IQI=5), sendo esse valor superior na alta hospitalar (mediana=6; IQI=5). Houve predominância de idosos em uso de polifarmácia (68,2%).

O uso de MPII na alta hospitalar foi verificado em 58,4% dos idosos entrevistados. O número mínimo e máximo de MPII prescritos na alta variou de 1 a 4, respectivamente.

Os inibidores de bomba de prótons (IBP) foram a classe de MPII mais utilizada (43,8%). Outros MPII frequentes foram os benzodiazepínicos (14,9%), antipsicóticos de segunda geração (14,9%), fenobarbital (3,8%) e haloperidol (3,4%). A distribuição das frequências de utilização de MPII está demonstrada na tabela 2 .

Tabela 2

Medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (MPII), independente da condição clínica e de acordo com Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos

Critério/MPII	n (%)
Inibidores de bomba de prótons (>8 semanas)	91 (43,8)
Omeprazol	77 (37,0)
Pantoprazol	14 (6,7)
Benzodiazepínicos	31 (14,9)
Clonazepam	21 (10,1)
Lorazepam	8 (3,8)
Bromazepam	8 (3,8)
Alprazolam	1 (0,5)
Antipsicóticos de segunda geração	31 (14,9)
Quetiapina	17 (8,2)
Risperidona	12 (5,8)
Clozapina	2 (1,0)
Barbitúricos
Fenobarbital	8 (3,8)
Antipsicóticos de primeira geração
Haloperidol	7 (3,4)
Antiarrítmicos classes Ia, Ic, III
Amiodarona	6 (2,9)
Hipnóticos não benzodiazepínicos por tempo >90 dias
Zolpidem	4 (1,9)
Antidepressivos tricíclicos terciários	4 (1,9)
Nortriptilina	3 (1,4)
Amitriptilina	1 (0,5)
Nitrofurantoína	4 (1,9)
Uso prolongado de opioides fortes como terapia de primeira linha para dor leve/moderada	4 (1,9)
Morfina	3 (1,4)
Metadona	1 (0,5)
Glibenclamida	3 (1,4)
Alfa agonistas de ação central
Clonidina	3 (1,4)
Metoclopramida	3 (1,4)
Uso prolongado de colchicina para tratamento de gota	2 (1,0)
Anti-inflamatórios não esteroidais (não seletivos COX)	2 (1,0)
Ibuprofeno	1 (0,5)
Naproxeno	1 (0,5)
Anti-histamínicos de primeira geração
Dexclorfeniramina	2 (1,0)
Antiparkinsonianos com forte ação anticolinérgica
Biperideno	1,0 (0,5)
Óleo mineral (via oral)	1,0 (0,5)
Relaxantes musculares
Ciclobenzaprina	1,0 (0,5)

O uso de MPII esteve associado ao sexo (feminino), à internação de origem (geriatria), à presença de doenças (hipertensão arterial sistêmica e depressão), à polifarmácia e ao índice de complexidade da farmacoterapia alto, conforme demonstrado pela análise estatística univariada ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Análise univariada e multivariada dos fatores associados à utilização de medicamentos potencialmente inapropriados entre idosos atendidos em um hospital público de Minas Gerais

Variável	Uso de MPII
	Frequência*		Análise univariada		Análise multivariada*
	Sim	Não	Razão de chances	Valor de p	Razão de chances	Valor de p
	n (%)	n (%)	(IC95%)		(IC95%)
Sociodemográficas
Sexo
Feminino	94 (63,1)	52 (49,1)	1,775 (1,070-2,943)	0,026	-	-
Masculino	55 (36,9)	54 (50,9)	1
Idade
≥75	84 (56,4)	56 (52,8)	1,154 (0,700-1,903)	0,575	-	-
<75	65 (43,6)	50 (47,2)	1
Clínicas
Internação de origem
Geriatria	66 (44,3)	31 (29,2)	0,520 (0,306-0,882)	0,015	0,513 (0,295-0,892)	0,018
Outras clínicas	83 (55,7)	75 (70,8)	1
AVE
Sim	22 (14,8)	15 (14,2)	1,051 (0,517-2,136)	0,891	-	-
Não	127 (85,2)	91 (85,8)	1
Insuficiência cardíaca
Sim	24 (16,1)	14 (13,2)	1,262 (0,619-2,571)	0,522	-	-
Não	125 (83,9)	92 (86,8)	1
DPOC
Sim	20 (13,4)	14 (13,2)	1,019 (0,489-2,122)	0,960	-	-
Não	129 (86,6)	92 (86,8)	1
Câncer
Sim	19 (12,8)	10 (9,4)	1,403 (0,624-3,154)	0,411	-	-
Não	130 (87,2)	96 (90,6)	1
Diabetes mellitus
Sim	63 (42,3)	47 (44,3)	0,920 (0,556-1,520)	0,744	-	-
Não	86 (57,7)	59 (55,7)	1
Pneumonia
Sim	32 (21,5)	21 (19,8)	1,107 (0,597-2,052)	0,747	-	-
Não	117 (78,5)	85 (80,2)	1
Demência
Sim	51 (34,2)	28 (26,4)	1,450 (0,838-2,509)	0,184	-	-
Não	98 (65,8)	78 (73,6)	1
Doença renal crônica
Sim	31 (20,8)	14 (13,2)	1,726 (0,868-3,433)	0,117	-	-
Não	118 (79,2)	92 (86,8)	1
Fibrilação atrial
Sim	12 (8,1)	9 (8,5)	0,944 (0,383-2,328)	0,900	-	-
Não	137 (91,9)	97 (91,5)	1
HAS
Sim	113 (75,8)	68 (64,2)	1,754 (1,016-3,029)	0,043	-	-
Não	36 (24,2)	38 (35,8)	1
Infarto agudo do miocárdio
Sim	14 (9,4)	5 (4,7)	2,095 (0,731-6,005)	0,16†	-	-
Não	135 (90,6)	101 (95,3)	1
Parkinsonismo
Sim	7 (4,7)	0 (0,0)	1,746 (1,568-1,945)	0,44†	-	-
Não	142 (95,3)	106 (100)
Depressão
Sim	35 (23,5)	11 (10,4)	2,652 (1,278-5,503)	0,007	2,208 (1,035-4,707)	0,040
Não	114 (76,5)	95 (89,6)	1
Índice de comorbidade de Charlson
≥5	85 (57,0)	58 (54,7)	1,099 (0,666-1,815)	0,712	-	-
<5	64 (43,0)	48 (45,3)
Funcionalidade
VES-13
≥5	85 (57,0)	51 (48,1)	1,432 (0,868-2,362)	0,159	-	-
<5	64 (43,0)	55 (51,9)	1
Farmacoterápicas
Polifarmácia 5
Sim	114 (76,5)	60 (56,6)	2,497 (1,456-4,283)	0,001	2,495 (1,431-4,349)	0,001
Não	35 (23,5)	46 (43,4)	1
Índice de complexidade da farmacoterapia alto
Sim	93 (62,4)	40 (37,7)	2,740 (1,639-4,581)	0,000	-	-
Não	56 (37,6)	66 (62,3)	1

No modelo de regressão logística final da análise multivariada, a internação de origem (geriatria), a presença de depressão e a polifarmácia apresentaram associação positiva com uso de MPII. Ficar internado na clínica geriátrica mostrou associação inversa com o uso de MPII.

DISCUSSÃO

A prevalência de MPII na alta hospitalar entre os idosos investigados foi elevada e esteve associada à presença de depressão e uso de polifarmácia. A internação em unidade de geriatria apresentou associação inversa com uso de MPII. O estudo contribuiu para ampliar o conhecimento da dimensão da utilização de MPII na alta hospitalar, pois investigação prévia realizada no Brasil foi limitada a pacientes com histórico de doença cardiovascular. Outra contribuição do estudo foi a identificação dos fatores associados. A frequência de utilização de MPII foi superior à de investigação realizada em hospital de ensino de São Paulo[19] (13,9%) e às de países europeus, que variaram de 23,5 a 48%.[12 , 20 , 21] Um estudo brasileiro também demonstrou alta prevalência de uso de MPII durante a hospitalização,[22] evidenciando a importância de, desde a internação, buscar medidas para prevenir e reduzir o uso desses medicamentos. As comparações dos resultados devem ser realizadas com cautela devido às diferenças metodológicas e ao critério explícito empregado na identificação de MPII.

O presente estudo é o primeiro a determinar a frequência de uso de MPII na alta hospitalar empregando o CBMPII. Estudos utilizando critérios explícitos desenvolvidos na perspectiva da realidade de um país são importantes, pois propiciam melhor descrição do perfil de utilização de MPII e a identificação dos fatores associados. Além disso, proporcionam bases para a prática clínica segura e para adoção de políticas públicas que visam reduzir agravos relacionados à farmacoterapia nos idosos do país. O CBMPII apresentou boa concordância com os critérios internacionais AGS Beers 2015 e European Union List of Potentially Inappropriate Medications (EU)(7)-PIM List ), evidenciando sua factibilidade para uso em investigações farmacoepidemiológicas e na prática clínica.[23]

Um achado relevante foi a alta prevalência de IBP na prescrição de alta hospitalar dos idosos. Esse resultado está de acordo com pesquisa realizada em hospital comunitário japonês, utilizando o AGS Beers 2015, cuja frequência de IBP correspondeu a cerca de 38% dos MPII utilizados na alta hospitalar.[11] O uso prolongado (>8 semanas) de IBP eleva o risco de infecções por Clostridium difficile ,[6] aumenta a propensão de fraturas, reduz a densidade mineral óssea,[6 , 7] aumenta o risco de demência e de insuficiência renal.[7] Vale destacar que estudo brasileiro com idosos da comunidade também demonstrou alta prevalência de uso de IBP.[23] Tais achados reforçam a importância da elaboração de guias para orientar a prescrição adequada e segura de IBP, assim como a definição de diretrizes para subsidiar a desprescrição dessa classe terapêutica.

Ressalta-se, também, a frequência elevada de prescrições contendo benzodiazepínicos. A alta prevalência de uso dos benzodiazepínicos entre a população geriátrica já é bem estabelecida. No Japão, cerca de 30% dos pacientes receberam prescrição de benzodiazepínicos na alta hospitalar.[11] Nos Estados Unidos, estudo que avaliou prescrições ambulatoriais por um período de 10 anos revelou que os benzodiazepínicos foram prescritos para idosos em 12,45% das consultas.[24] O uso de benzodiazepínicos por idosos está associado a desfechos negativos, como quedas, fraturas, acidentes automobilísticos, comprometimento cognitivo e delirium, [6 , 7] sobretudo os de ação prolongada.[6]

Entre os medicamentos inapropriados com atuação no sistema nervoso central, na casuística investigada, identificou-se alta prevalência de uso de antipsicóticos – típicos (haloperidol) e atípicos (quetiapina, risperidona e clozapina) –, padrão semelhante ao encontrado em estudos realizados no exterior.[11 - 21] Essa classe terapêutica é frequentemente prescrita para tratamento de sintomas comportamentais e psicológicos da demência no idoso. Os antipsicóticos são considerados MPII por aumentarem o risco de acidente vascular cerebral,[6 , 7] de declínio cognitivo[6] e mortalidade em idosos em uso prolongado.[6]

Nos idosos, o uso de barbitúricos deve ser evitado, pelo elevado potencial de dependência física e tolerância na indução do sono, além do risco de intoxicação, devido ao índice terapêutico estreito.[6 , 7] O aumento na permeabilidade da barreira hematoencefálica, associado a outras modificações fisiológicas do processo de envelhecimento, eleva a sensibilidade aos barbitúricos[25] e justifica a parcimônia em sua prescrição. O uso de barbitúricos entre os idosos, incluídos no estudo, foi restrito a fenobarbital e com frequência reduzida.

Assim, estratégias para evitar a prescrição e o uso de MPII devem ser implementadas. A assistência prestada por farmacêuticos clínicos em associação a uma equipe multidisciplinar de cuidados geriátricos tem sido descrita como a prática clínica efetiva para melhorar a adequação da prescrição e garantir a segurança da farmacoterapia de idosos na admissão e na alta hospitalar.[26]

A polifarmácia demonstrou associação positiva com uso de MPII na alta hospitalar, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos.[5 - 13] Uma investigação espanhola revelou que, para cada medicamento adicional na alta hospitalar, aumenta-se o risco de uso de MPII em 14 ou 15%.[5] Apesar dos desfechos negativos, a polifarmácia, em muitos casos, mostra-se necessária. O tratamento de múltiplas doenças exige o uso concomitante de diversos medicamentos, sendo a polifarmácia estratégia para a manutenção adequada da farmacoterapia do idoso.[27]

Associação positiva foi também encontrada para possuir depressão e uso de MPII. Tal achado pode ser atribuído à elevada prevalência de psicofármacos entre os MPII utilizados pela população investigada. Uma coorte francesa que avaliou idosos hospitalizados encontrou associação entre o uso prévio de psicofármacos (2 semanas antes da hospitalização) e a presença de depressão.[28] No Brasil, a depressão foi a variável mais fortemente associada ao uso de psicofármacos por idosos residentes na região metropolitana de Belo Horizonte (MG).[29]

A internação na unidade de clínica geriátrica mostrou-se fator protetor para o uso de MPII na casuística investigada. O cuidado prestado em unidade geriátrica especializada está associado a benefícios clínicos, como redução da polifarmácia,[30] simplificação dos esquemas posológicos[30] e menor utilização de MPII na alta hospitalar.[10] Esse resultado reforça a importância de uma abordagem global e multidisciplinar do cuidado do idoso, visando ao reconhecimento das particularidades e das demandas do envelhecimento − em especial, aos fatores associados ao uso de medicamentos.[26]

O presente estudo apresenta resultados semelhantes aos encontrados na literatura internacional e representa um marco nos estudos farmacoepidemiológicos envolvendo idosos no Brasil, pois utiliza um critério nacional. Entretanto, apresenta limitações que merecem ser destacadas. A primeira é a ausência de identificação do tempo de uso e da dose dos medicamentos, o que pode interferir na mensuração de determinados critérios de MPII. Além disso, a avaliação do uso de MPII sem considerar a condição clínica pode ter contribuído para superestimar a frequência de utilização de MPII. A segunda limitação é não propiciar generalizações em função da realização em um único hospital, cuja clientela é restrita a servidores públicos.

CONCLUSÃO

A frequência de utilização de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos na alta do hospital investigado foi alta. Polifarmácia e depressão foram fatores positivamente associados ao uso destes medicamentos. Ficar internado em unidade geriátrica apresentou associação inversa com o uso de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. Estratégias para melhorar a farmacoterapia do idoso devem ser implementadas visando à qualidade assistencial e à segurança na transição do cuidado.