Variables that influence the medical decision regarding Advance Directives and their impact on end-of-life care.

The objective of this study was to identify the variables that influence physicians to implement Advance Directives and assess their impact on end-of-life care. It is a narrative literature review of 25 articles published between 1997 and 2018, in the following databases: CAPES, EBSCOhost, BDTD, VHL, Google Scholar, MEDLINE®/PubMed. The keywords utilized were: "advance directives", "living wills", "physicians", "attitude", "decision making", "advance care planning". The main factors that influenced physicians to implemente the directives were patients prognosis, medical paternalism, and patients understanding of their medical condition. Respect for autonomy, lack of knowledge and experience with directives, legal concerns, family influence, cultural and religious factors also contributed to medical decision. Most studies (86%) showed that having a directive led to lower rates of invasive interventions in the last days of patient´s life. Physicians were interested in respecting their patients' autonomy and agreed that having an advance directive helped in the decision-making process; however, they stated other factors were also taken into account, mainly prognosis and reversibility conditions. Having directives contributed to reducing the use of life support therapies and adoption of comfort measures.

INTRODUCTION

Continuous technological advances make professionals attempt to extend the life of their patients, regardless of the conditions they are living. In terminally ill patients, invasive support measures no longer increase their survival, but just prolong the process of death. Current medicine searches for the sensible balance in the doctor-patient relationship, aiming to guarantee the patient’s autonomy, including the principle of non-maleficence. Advance Directives (AD) have been gaining importance in defining the patient´s plan of care.[1 , 2]

Advance Directives are statements written in advance by patients, where they express their wishes and preferences of treatment, freely and autonomously, in the final moments of their existence, due to permanent illness or disability. The objective is to protect patients’ autonomy, shall they become unable to decide for themselves in the future.[3 - 6]

Some studies demonstrated that most critically ill patients lose their decision-making capacity, which will, more and more, in a complex way, be handled at the discretion of the family and attending physicians. Patients’ wishes regarding future procedures and treatments must be previously identified.[7 , 8] Although most physicians demonstrate positive attitudes towards AD, the attending team does not always follow the plan of care established in the AD.[5 , 9 , 10]

In this study, we reviewed the literature to identify the variables that influence physicians to implement the AD, and to evaluate the impact of having an AD in the end-of-life care.

This study is a narrative review of the literature carried out between July and October 2018, in which the articles published in the previous 21 years (1997 to 2018) in English, Spanish, and Portuguese, in the databases of the Coordination of Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), EBSCOhost, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD), Virtual Health Library (VHL), Google Scholar, and MEDLINE®/PubMed were reviewed. The Health Science Descriptors used were “advance directives”; “living wills”; “physicians”; “attitude”; “decision making”; “advance care planning”, along with the Boolean operators AND/OR.

We considered all articles publication that identified any of the following factors: the physicians’ attitude towards the directives (positive, negative or mixed) with the variables in the decision process and/or the effects of having directives in the end-of-life care. Original articles (observational studies, cohort studies, clinical trials) and systematic reviews with quantitative, qualitative or mixed methodology were included. Theses, book chapters, case reports, publications in languages other than Portuguese, Spanish or English, studies that identified only the attitude of non-medical healthcare professionals, articles with emphasis only on the knowledge and experience of physicians regarding directives, as well as duplicate articles, were excluded.

We defined as directives the explicit manifestation of will or “living will” (LW), durable power of attorney for health care (DPA), both (LW and DPA), and “do not resuscitate” (DNR).

Variables that influence the medical decision regarding Advance Directives

During the search process in the databases, 88 articles were initially selected by reading of abstracts. After detailed analysis of the inclusion and exclusion criteria, in addition to the articles found in duplicate (only two), 63 papers were excluded. Of the 25 studies included (1 systematic review and 24 original articles), the variables influencing physicians’ implementation of the directives were analyzed in 18 studies ( Table 1 ).

Table 1

Factors that influence the attitude of physicians towards Advanced Directives

Study	Autonomy	Knowledge and experience	Specific scenario	Paternalism and patients´ understanding	Legal issues	Family	Cultural and e religious factors
Rossini et al.(1)		+
Quantitative
Questionnaire
Sittisombut et al.(2)							+
Quantitative
Questionnaire
Bradley et al.(6)				+
Qualitative
Interview
Hildén et al.(11)	+
Quantitative
Questionnaire
Torke et al.(12)	+		+
Quantitative
Questionnaire
Thompson et al.(13)	+
Qualitative
Interview
Navarro et al.(14)		+
Quantitative
Questionnaire
Velasco-Sanz et al.(15)		+
Quantitative
Questionnaire
Peicius et al.(16)		+
Quantitative
Questionnaire
Burkle et al.(17)			+		+	+
Quantitative
Hypothetic scenarios
Bond et al.(18)				+
Qualitative
Interview
Bentur et al.(19)				+			+
Qualitative
Interview
Asai et al.(20)					+	+	+
Qualitative
Interview
White et al.(21)					+
Quantitative
Questionnaire
Forte et al.(22)					+
Quantitative
Questionnaire
Escher et al.(23)						+
Quantitative
Questionnaire
Hypothetic scenarios
Horn et al.(24)							+
Qualitative
Interview
Sprung et al.(25)							+
Prospective

Based on the studies presented in table 1 , the main factors that influenced healthcare professionals in adopting the AD were respect for autonomy,[11 - 13] lack of medical knowledge and experience in the use of directives,[1 , 14 - 16] medical paternalism and difficulties in defining the patient’s prognosis,[6 , 17 - 19] legal concerns,[17 , 20 - 22] family influence,[17 , 20 , 23] and cultural and religious factors.[2 , 19 , 20 , 24 , 25] Respect for autonomy was demonstrated by Torke et al., where 96.6% and 81.8% of physicians considered “respect patient as a person” and “what patients wished would be done with them” as extremely or very important factors, respectively, in the medical decision process.[12]

The knowledge and experience of physicians in the use of directives are directly related to their greater use in decision-making process.[1 , 14 - 16] Most agree that having directives and the formalization of the document help in the decision-making process. In a study with family physicians, approximately 70% were knowledgeable about the subject, but lack of deeper specific knowledge in order to counsel patients was one of the main barriers.[14] Other studies conducted in countries where AD have not been legalized yet present much higher rates of unawareness, ranging from 50 to 74%.[1 , 16]

Burkle et al., have suggested that medical compliance to a directive is a “specific situation”, and medical judgment is more important than following an existing AD, depending on the patient’s clinical condition. The consonance would be greater in situations of chronic diseases, terminally ill patients or individual´s suffering, while in emergency and/or reversible situations, medical judgment would prevail.[17]

Paternalistic attitude from health professionals, that is, the decision of a medical intervention without considering the patient’s opinion aiming at their benefit, as well as patient’s not understanding the true situation of their illness also interfere in the medical decision-making process.[6 , 18 , 19] Bond et al., demonstrated that the level of agreement with the directives is directly related to what physicians think is best for the patient, suggesting that if patients had all scientific knowledge, they would agree with the medical decision.[18] Some studies suggested that patients are not correctly informed when creating a directive, in such a way that it may represent a misinterpretation of their desires.[6]

In countries where AD are legally protected, much is questioned about the legal influence on medical decision-making.[17 , 20 - 22] In a survey conducted in three different Australian states, with their respective laws, most interviewees considered AD in the decision process, but other factors were more important, such as the patient’s quality of life after the proposed treatment and indication of clinical treatment, rather than the legal obligation of respecting a directive.[21] Many physicians, however, admit that fear of legal accountability may affect their decisions regarding a patient. In hypothetical scenarios of disagreement between family opinions and an existing directive, 53% of interviewees considered legal concerns to be important or very important for their decision.[17] Similarly, Forte et al ., found that 44% of physicians would change their behavior if it were not for the fear of lawsuits and the opinion of society.[22]

Family influences are also pointed out as reasons for the negative attitudes of physicians towards the patient’s choices.[17 , 20 , 23] Burkle et al., found that 75% of physicians will honor patients’ directives, regardless of family opinion. However, among those who did not comply, the majority (77%) considered the family opinion an important factor for their decision.[17]

Other negative aspects in the implementation of AD are cultural and religious factors.[2 , 19 , 20 , 24 , 25] Asian physicians tend to discuss the prognosis of their patients with relatives and, therefore, may not respect existing directives.[2 , 20] Sittisombut et al., showed that 61.8% of Thai physicians never asked terminally ill patients if they wished to undergo cardiopulmonary resuscitation (CPR), however 94.5% discussed this issue with the family members.[2] Sprung et al., found that Protestant, Catholic or non-religious physicians interrupted Advanced Life Support (ALS) more often than Orthodox Greeks, Jews or Muslims.[25]

Impact of having Advance Directives in the end-of-life care

The impact of having end-of-life care directives was assessed in seven studies ( Table 2 ).[7 - 9 , 26 - 29]

Table 2

Influence of Advanced Directives on end-of-life care

Study	Type	Population	AD	Outcome	aOR (95%CI)
Hartog et al.(7)	Retrospective	192 ICU patients	Yes versus No	CPR	9.4 versus 22.8%*
			n=64 versus 128	DNR	76.6 versus 56.3%*
				MV	79.7 versus 89.7%
				Vasopressors	85.9 versus 87.9%
				Hemodialysis	42.2 versus 46.3%
Silveira et al.(8)	Retrospective	999 patients >60 years	LW versus No LW	Death at hospital	0.71 (0.47-1.07)
			n=444 versus 552	Full	0.33 (0.19-0.56)*
			DPA versus No DPA	Limited	1.79 (1.28-2.50)*
			n=589 versus 407	Comfort	2.59 (1.06-6.31)*
				Death at hospital	0.72 (0.55-0.93)*
				Full	0.54 (0.34-0.86)*
				Limited	1.18 (0.75-1.85)
				Comfort	2.01 (0.89-4.52)
Brinkman-Stoppelenburg et al.(9)	Systematic review	113 patients with cancer, advanced dementia, trauma or cardiopathy	n=45	ALS (n=22)	10/22 positive studies
			Yes versus No	Quality of life (n=6)	0/6 positive studies
				Length of hospital stay (n=8)	2/8 positive studies
				Palliative care (n=7)	5/7 positive studies
				Family/patient stress (n=8)	3/8 positive studies
				Respect to patient desires (n=2)	0/2 positive studies
Cappell et al.(26)	Retrospective	422 patients submitted to allogenic transplant	Yes versus No	Admission to ICU	41 versus 52%*
			n=184 versus 238	MV	21 versus 37%*
				Death at ICU	0.44 (0.27-0.72)*
Yen et al.(27)	Prospective	1,307 patients >65 years with chronic diseases	Yes versus No	ALS	0.32 (0.16-0.67)*
			n=1.028 versus 279	CPR	0.21 (0.06-0.70)*
				MV	0.32 (0.14-0.70)*
Halpern et al.(28)	Retrospective	1,121 patients with cancer, at ICU	LW versus DPA versus	CPR	2.8 versus 6.2 versus 5.8%
			No LW/DPA	Reduced ALS	9.1 versus 8.4 versus 6.8%
				MV	61.9 versus 58.6 versus 56.22%
			n=176 versus 534 versus 411	Vasopressors	42.6 versus 46.6 versus 43.8%
				Hemodialysis	10.8 versus 9.2 versus 10%
Garrido et al.(29)	Prospective	336 patients with advanced cancer	LW/DPA versus	Quality of life	QoL: 6.4 versus 6.2 p:0.49
			No LW/DPA	Costs	Costs: p:0.49
			n=178 versus 158		QoL: 6.7 versus 6.0 p:0.01*
			DNR versus No DNR		Costs: p:0.12
			n=136 versus 195

* p<0.05. AD: Advanced Directives; aOR: adjusted odds ratio; ICU: intensive care unit; CPR: cardiopulmonary resuscitation; DNR: do not resuscitate; MV: mechanical ventilation; LW: living will; DPA: durable power of attorney ; ALS: advanced life support.

The majority of studies (6; 86%) showed that the existence of some type of AD accounted for lower rates of invasive interventions in the last days of patient´s life, including length of hospital stay, admission to intensive care unit (ICU), death at home, CPR maneuvers, use of vasoactive drugs, mechanical ventilation, artificial nutrition, hemodialysis, among others.

Silveira et al., interviewed the caregivers of 3,746 elderly Americans aged over 60 years, who died between 2000 and 2006, in order to evaluate how many of these patients who had lost their decision-making ability (n=999) had their preferences respected in their directives. Disabled patients who had AD were less likely to receive any possible treatment (adjusted odds ratio (aOR=0.33; 95% confidence interval - 95%CI: 0.19 - 0.56), had more limited treatment (aOR=1.79; 95%CI: 1.28-2.50), and more comfort (aOR=2.59; 95%CI: 1.06-6.31), as well as a tendency to reduce death at hospital (aOR=0.71; 95%CI: 0.47-1.07) than those who did not have AD.[8]

In a retrospective study of 422 American patients who died after allogeneic bone marrow transplantation from 2008 to 2015, the authors found that those with AD were less likely to be admitted to ICU (41% versus 52%; p=0.03), be on mechanical ventilation (21% versus 37%; p<0.01), and die at ICU ( odds ratio - OR=0.44; 95%CI: 0.27-0.72) than patients without directives.[26] With similar findings, a prospective study in Taiwan included 1,307 elderly over 65 years and with chronic diseases. Patients with directives were less likely to receive ALS.[27]

On the other hand, Halpern et al., evaluated cancer patients admitted to ICU between 2006 and 2008 and found there were no differences regarding the procedures and therapies conducted during the ICU stay, as well as in length of hospital stay and place of death between patients with or without directives (LW or DPA).[28] Similar data were found by Hartog et al., when studying patients who died at the ICU of a German hospital.[7] However, unlike Halpern et al., they observed that patients with AD had more DNR (77% versus 56%; p=0.007), and lower probability of CPR (9% versus 23%, p=0.029) than patients without directives.[28]

The association between different types of directives or medical orders (LW, DPA, and DNR), quality of life, and care costs was the endpoint of an American study with 336 patients with advanced cancer. The presence of DNR in the whole sample was associated with better quality of life (p=0.01), but this was not seen among patients with LW or DPA (p=0.49). The study was not able to demonstrate cost differences between having or not directives (DNR, p=0.12, and LW/DPA, p=0.31).[29]

In a systematic review of 45 observational studies evaluating the effects of AD (LW/DPA) on end-of-life care, there was a reduction in the use of ALS in 10 of 22 studies; reduction of death at hospital in 2 of 6 studies; increased use of hospice or palliative care in 5 of 7 studies; absence of benefit in quality of life in all 6 studies, but with a reduction in symptoms of patients and relatives in 3 of 8 studies.[9]

DISCUSSION

In this narrative review of the variables that influence the medical decision regarding AD and their impact on end-of-life care, we found that knowledge and experience with AD are associated with greater acceptance of patient´s choices. Research has shown that physicians who study more on this subject, work with chronic and terminally ill patients and with palliative care, have a higher compliance to AD.[9 , 14 , 22]

The main factors related to healthcare professionals not implementing the directives were the clinical context of patients, medical paternalism and patients not understanding their true clinical condition. Most physicians will not implement a directive if the patient’s clinical condition is reversible with medical treatment. In addition, Schaden et al., demonstrated that the level of compliance to AD depends on each topic present in it. For example, in relation to CPR, the agreement rate with AD was 99%; nevertheless, when it comes to the use of mechanical ventilation or nutrition, the agreement rate was 80% and 78%, respectively.[30] Likewise, physicians believe they know what is best for their patients and that all effort must be made to treat them.[19] However, the best for the patient in the medical opinion may not be the same in the patient view.[18] In addition, most directives are vague and do not specify exactly which treatments and procedures are allowed or not. It is worth noting the medical concern about the patient fully understanding a directive and its consequences, since the directives often do not address the patients’ real desires.[6]

We have shown that legal issues, family influences and cultural factors contribute to a lesser extent to not implementing the directives. However, in countries where there is less knowledge about its use, lack of clear legislation on the subject, family pressure, and the cultural values of the region, the medical decision may be contrary.

Although the literature presents contradictory results, we demonstrated that having directives somehow contributes to less invasive measures in terminally ill individuals. In our review, the only negative study in all its aspects was carried out by Halpern et al., We highlight, in that case, the low rate of LW, with a higher prevalence of exclusive DPA. Often family members or legal guardians are not able to express patients’ preferences, in addition to being emotionally involved in the situation.[28] Admission to intensive care units often cause patients or their families wish to have some kind of treatment. This corroborates the findings by Hartog et al., who, in the ICU scenario, did not find a reduction in the use of mechanical ventilation, circulatory support and hemodialysis.[7]

In the systematic review included, the data are mixed and diverse, but suggest that having directives may contribute to reduced therapeutic obstinacy, without presenting an essential impact on end-of-life care and patient satisfaction.[9]

Our study has several limitations. The most important is that it is a narrative review, and the studies analyzed were randomly chosen by the authors. Selected studies used diverse methods (qualitative, quantitative, mixed, prospective and retrospective) and different primary endpoints. Some presented the attitude of physicians towards the directives, others the decision-making process at the end of life, in such a way that the extraction and interpretation of the data could be biased. We emphasize the selection of studies published in English, Portuguese and Spanish, eventually excluding relevant publications in other languages, which could have enriched the review. In addition, the different periods analyzed ranged from 1997 to 2018, that is, more than 20 years. During this interval, the attitude of physicians to the directives could have changed over time, with changes in existing laws and greater recognition of the importance of palliative care in the health care.

Regarding the impact of directives on end-of-life care, it is important to make clear that the majority of studies was observational. They also considered different populations (cancer patients, ICU patients, with advanced dementia, transplanted, and with chronic diseases), in diverse settings, (ICU, hospitals, and hospices), with distinct endpoints.

CONCLUSION

Most physicians were interested in respecting the autonomy of their patients and agreed that having advanced directives helps in the decision-making process; however, they mentioned the existence of other factors that were taken into account. The most important factors for the medical decision are patients’ prognosis and conditions of reversibility. Other aspects mentioned were knowledge and experience of physicians with the use of directives, legal concerns, family influences, cultural and religious factors. Having directives contributed to reduced employment of life-sustaining treatments and increased adoption of comfort measures.

Although advanced directives have increased worldwide, they are still unsatisfactory. Strategies should be used to increase their implementation, especially in regions where this issue has not been explored yet. It is paramount that physicians, especially those dealing with chronic or critically ill patients, discuss and guide their patients on the existence of directives as well as on the entire formalization process. For this to occur more quickly and efficiently, in addition to the continuing education of healthcare professionals, it is necessary to advance in the regulation of Advance Directives, primarily in countries where they have not been legalized yet.

INTRODUÇÃO

Os avanços tecnológicos contínuos fazem com que os profissionais busquem prolongar a vida de seus pacientes, independente das condições em que estejam vivendo. Na terminalidade, as medidas de suporte invasivo já não aumentam a sobrevida do paciente, apenas prolongam seu processo de morte. A medicina atual vive um momento de busca pelo sensato equilíbrio na relação médico-paciente, visando garantir sua autonomia, como o princípio da não maleficência. Dessa forma, as Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV) vêm ganhando destaque nas definições do plano de cuidado do paciente.(

As DAV são declarações escritas antecipadamente por pacientes, permitindo que eles manifestem prévia e expressamente seus desejos e preferências de tratamento, de forma livre e autônoma, em momentos finais de sua existência, em virtude de doenças ou incapacidades permanentes. Visam proteger a autonomia do paciente, caso ele se torne incapacitado no futuro para decidir por si próprio.(

Estudos evidenciam que a maioria de pacientes críticos perde a capacidade de tomada de decisão, sendo, então, esta assumida cada vez mais de forma complexa por seus familiares e médicos assistentes. É necessário que os desejos dos pacientes frente a procedimentos e tratamentos futuros sejam detectados previamente.( Apesar da maioria dos médicos demonstrar atitudes positivas em relação às DAV, nem sempre a equipe assistente segue o planejamento de cuidado determinado na DAV.(

Objetivamos, neste estudo, revisar a literatura para identificar as variáveis que influenciam na aderência dos médicos às DAV e avaliar o impacto da presença das DAV nos cuidados de fim de vida.

Este estudo constitui-se de uma revisão narrativa de literatura realizada entre julho e outubro de 2018, na qual se efetuou levantamento dos artigos publicados nos últimos 21 anos (1997 a 2018) em inglês, espanhol e português, nos bancos de dados da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), EBSCOhost, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Google Scholar e MEDLINE®/PubMed. Foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde: “ advance directives ”; “ living wills ”; “ physicians ”; “ attitude ”; “ decision making ”; “ advance care planning ”, além dos operadores booleanos E/OU ( AND/OR ).

Consideramos todos os artigos que identificassem qualquer um dos seguintes fatores: a atitude dos médicos frente às diretivas (positiva, negativa ou mista) com suas variáveis no processo de decisão e/ou os efeitos da presença das diretivas nos cuidados de fim de vida. Foram incluídos artigos originais (estudos observacionais, estudos de coorte, ensaios clínicos) e revisões sistemáticas com metodologia quantitativa, qualitativa ou mista. Foram excluídos publicações em teses, capítulos de livros, relatos de casos, publicações em outros idiomas que não português, espanhol e inglês, estudos que identificassem apenas a atitude de profissionais de saúde não médicos, artigos com ênfase apenas no conhecimento e na experiência dos médicos frente às diretivas e artigos duplicados.

Definimos como diretivas a presença de manifestação explícita da própria vontade ou “ living will ” (LW), poder permanente do responsável legal (DPA - durable power of attorney ), ambos (LW e DPA), ordem médica de não reanimar (ONR).

Variáveis que influenciam na aderência dos médicos às Diretivas Antecipadas de Vontade

Durante o processo de busca no banco de dados, foram selecionados, incialmente, 88 artigos, por meio da leitura de seus resumos. Após análise detalhada dos critérios de inclusão e exclusão empregados, além dos artigos encontrados em duplicata (apenas dois), foram excluídos 63 estudos. Dos 25 estudos incluídos (1 revisão sistemática e 24 artigos originais), as variáveis que influenciam na aderência dos médicos às diretivas foram analisadas em 18 estudos ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Fatores que influenciam a atitude dos médicos frente às Diretivas Avançadas de Vontade

Estudos	Autonomia	Conhecimento e experiência	Cenário específico	Paternalismo e compreensão dos pacientes	Questões legais	Familiar	Fatores culturais e religiosos
Rossini et al.(1)		+
Quantitativo
Questionário
Sittisombut et al.(2)							+
Quantitativo
Questionário
Bradley et al.(6)				+
Qualitativo
Entrevista
Hildén et al.(11)	+
Quantitativo
Questionário
Torke et al.(12)	+		+
Quantitativo
Questionário
Thompson et al.(13)	+
Qualitativo
Entrevista
Navarro et al.(14)		+
Quantitativo
Questionário
Velasco-Sanz et al.(15)		+
Quantitativo
Questionário
Peicius et al.(16)		+
Quantitativo
Questionário
Burkle et al.(17)			+		+	+
Quantitativo
Cenários hipotéticos
Bond et al.(18)				+
Qualitativo
Entrevista
Bentur et al.(19)				+			+
Qualitativo
Entrevista
Asai et al.(20)					+	+	+
Qualitativo
Entrevista
White et al.(21)					+
Quantitativo
Questionário
Forte et al.(22)					+
Quantitativo
Questionário
Escher et al.(23)						+
Quantitativo
Questionário
Cenários hipotéticos
Horn et al.(24)							+
Qualitativo
Entrevista
Sprung et al.(25)							+
Prospectivo

A partir dos estudos expostos na tabela 1 , os principais fatores que influenciaram os profissionais de saúde na aderência às DAV foram: respeito à autonomia,( falta de conhecimento médico e experiência no uso de diretivas,( paternalismo médico e dificuldades na definição do prognóstico do paciente,( preocupações legais,( influência de familiares,( e fatores culturais e religiosos.(

O respeito à autonomia foi evidenciado por Torke et al., de modo que 96,6% e 81,8% dos médicos consideraram respectivamente, “respeito do paciente como pessoa” e “o que os pacientes gostariam que tivessem sido feito com eles”, fatores extremamente ou muito importantes na decisão médica.(

O conhecimento e a experiência dos médicos no uso de diretivas estão relacionados diretamente com seu maior emprego na tomada de decisão.( A maioria concorda que a presença de diretivas e a formalização do documento auxiliam no processo de tomada de decisão. Em estudo com médicos de família, aproximadamente 70% tinham conhecimento sobre o tema, porém a ausência de um maior entendimento específico para o aconselhamento de seus pacientes foi uma de suas principais barreiras.( Outros estudos realizados em países em que as DAV ainda não são legalizadas revelam taxas de desconhecimento bem maiores, variando de 50 a 74%.(

Burkle et al., sugeriram que a aderência médica a uma diretiva é “situação especifica”, e o julgamento médico é mais importante do que seguir uma DAV existente, dependendo da condição clínica do paciente. A concordância seria maior nas situações de doenças crônicas, de terminalidade ou de sofrimento do paciente, ao passo que, nas de emergência e/ou reversíveis, prevaleceria o julgamento médico.(

O paternalismo de profissionais de saúde, ou seja, a decisão de uma intervenção terapêutica médica sem considerar a opinião do paciente buscando seu benefício e a falta de compreensão deste sobre a real condição de sua enfermidade também interferem neste processo de tomada de decisão médica.( Bond et al., demonstraram que o nível de concordância com as diretivas está diretamente relacionado com o que os médicos julgam ser melhor para o doente, sugerindo que se ele dispusesse de todo o conhecimento científico, concordaria com a decisão médica.( Estudos sugerem que os pacientes não são informados corretamente durante a realização de uma diretiva, de tal forma que esta pode representar uma má interpretação de seus desejos.(

Em países onde as DAV são amparadas legalmente muito se questiona sobre a influência legal na tomada de decisão médica.( Em pesquisa realizada em três Estados diferentes na Austrália, com suas respectivas leis, a maioria dos entrevistados considerou as DAV no processo de decisão, porém outros fatores foram mais importantes, como a qualidade de vida do paciente após tratamento proposto e indicação de tratamento clínico, ao invés da obrigação legal de contemplar uma diretiva.( Muitos médicos, entretanto, admitem que o temor por responsabilizações legais pode afetar suas condutas diante de um paciente. Em cenários hipotéticos de discordância entre opiniões familiares e de uma diretiva existente, 53% dos entrevistados consideraram as preocupações legais importantes ou muito importantes para sua decisão.( Da mesma forma, Forte et al., evidenciaram que 44% dos médicos alterariam sua conduta, se não fosse pelo receio de processos legais e da opinião da sociedade.(

Influências familiares também são apontadas como razões para atitudes negativas de médicos frente às escolhas do paciente.( Burkle et al., constataram que 75% dos médicos honrarão a diretiva de uma paciente, independente da opinião de seu familiar. Porém, dentre os que não a cumpriram, a maioria (77%) considerou a opinião do familiar um fator importante para sua decisão.(

Outro aspecto negativo na implantação das DAV são fatores culturais e religiosos.( Médicos asiáticos tendem a discutir prognóstico de seus pacientes com familiares e, dessa forma, podem não respeitar diretivas presentes.( Sittisombut et al., evidenciaram que 61,8% dos médicos tailandeses nunca questionaram os pacientes com doença terminal se desejavam ser submetidos a manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), porém, 94,5%, discutiram esse assunto com os familiares.( Sprung et al., afirmaram que médicos protestantes, católicos ou sem afiliação religiosa interrompiam terapias de Suporte Avançado de Vida (SAV) mais frequentemente do que gregos ortodoxos, judeus ou muçulmanos.(

Impacto da presença das Diretivas Antecipadas de Vontade nos cuidados de fim de vida

O impacto da presença das diretivas nos cuidados de fim de vida foi avaliado em sete estudos ( Tabela 2 ).(

Tabela 2

Influência das Diretivas Antecipadas de Vontade nos cuidados de fim de vida

Estudo	Tipo	População	DAV	Desfecho	AOR (IC95%)
Hartog et al.(7)	Retrospectivo	192 pacientes da UTI	Sim versus Nãon=64 versus 128	RCP	9,4 versus 22,8%*
				ONR	76,6 versus 56,3%*
				VM	79,7 versus 89,7%
				Vasopressores	85,9 versus 87,9%
				Hemodiálise	42,2 versus 46,3%
Silveira et al.(8)	Retrospectivo	999 pacientes > 60 anos	LW versus Não LW	Morte Hospitalar	0,71 (0,47-1,07)
			n=444 versus 552	Todo	0,33 (0,19-0,56)*
			DPA versus Não DPA	Limitado	1,79 (1,28-2,50)*
			n=589 versus 407	Conforto	2,59 (1,06-6,31)*
				Morte hospitalar	0,72 (0,55-0,93)*
				Todo	0,54 (0,34-0,86)*
				Limitado	1,18 (0,75-1,85)
				Conforto	2,01 (0,89-4,52)
Brinkman-Stoppelenburg et al.(9)	Revisão sistemática	113 pacientes com câncer, demência avançada, trauma ou cardiopatia	n=45 Sim versus Não	SAV (n=22)	10/22 estudos positivos
				Qualidade de vida (n=6)	0/6 estudos positivos
				Tempo internamento (n=8)	2/8 estudos positivos
				Cuidados paliativos (n=7)	5/7 estudos positivos
				Estresse familiar/paciente (n=8)	3/8 estudos positivos
				Concordância com os desejos dos pacientes (n=2)	0/2 estudos positivos
Cappell et al.(26)	Retrospectivo	422 pacientes submetidos a transplante alogênico	Sim versus Não	Internamento em UTI	41 versus 52%*
			n=184 versus 238	VM	21 versus 37%*
				Óbito na UTI	0,44 (0,27-0,72)*
Yen et al.(27)	Prospectivo	1.307 pacientes > 65 anos portadores de doenças crônicas	Sim versus Não	SAV	0,32 (0,16-0,67)*
			n=1.028 versus 279	RCP	0,21 (0,06-0,70)*
				VM	0,32 (0,14-0,70)*
Halpern et al.(28)	Retrospectivo	1.121 pacientes com câncer na UTI	LW versus DPA versus	RCP	2,8 versus 6,2 versus 5,8%
			Não LW/DPA	VM	9,1 versus 8,4 versus 6,8%
				Redução SAV	61,9 versus 58,6 versus 56,22%
			n=176 versus 534 versus 411	Vasopressores	42,6 versus 46,6 versus 43,8%
				Hemodiálise	10,8 versus 9,2 versus 10%
Garrido et al.(29)	Prospectivo	336 pacientes com câncer avançado	LW/DPA versus	Qualidade de vida	QoL: 6,4 versus 6,2 p:0,49
			Não LW/DPA	Custos	Custos: p:0,49
			n=178 versus 158		QoL: 6,7 versus 6,0 p:0,01*
			ONR versus Não ONR		Custos: p:0,12
			n=136 versus 195

* p<0,05. DAV: Diretivas Antecipadas de Vontade; AOR: odds ratio ajustada; UTI: unidade de terapia intensiva; RCP: ressuscitação cardiopulmonar; ONR: ordem médica de não reanimar; VM: ventilação mecânica; LW: living will ; DPA: poder permanente do responsável legal; SAV: suporte avançado de vida.

A maioria dos estudos evidenciou (6; 86%) que a presença de algum tipo de DAV foi responsável por menores índices de intervenções invasivas nos últimos dias de vida dos pacientes, desde o tempo de permanência hospitalar, internamento em unidade de terapia intensiva (UTI), morte no domicílio, uso de manobras de RCP, drogas vasoativas, ventilação mecânica, nutrição artificial, hemodiálise, além de outros.

Silveira et al., entrevistaram os cuidadores de 3.746 idosos americanos acima de 60 anos, que faleceram no período de 2000 a 2006, com o objetivo de avaliar quantos destes pacientes que perderam a capacidade de decisão (n=999) tiveram suas preferências respeitadas em suas diretivas. Pacientes incapazes que possuíam DAV foram menos propensos a receber todo tratamento possível ( odds ratio ajustada − AOR=0,33; intervalo de confiança de 95% − IC95%: 0,19-0,56), mais tratamentos limitados (AOR=1,79; IC95%: 1,28-2,50) e de conforto (AOR=2,59; IC95%: 1,06-6,31), além de tendência de redução de morte hospitalar (AOR=0,71; IC95%: 0,47-1,07) do que aqueles que não apresentavam DAV.(

Em estudo retrospectivo de 422 pacientes americanos falecidos após realização de transplante alogênico de medula, durante o período de 2008 a 2015, os autores evidenciaram que aqueles com DAV estavam menos propensos a internamentos em UTI (41% versus 52%; p=0,03), ao uso de ventilação mecânica (21% versus 37%; p<0,01) e a óbito em UTI ( odds ratio − OR=0,44; IC95%: 0,27-0,72) do que pacientes sem diretivas.( Com achados semelhantes, estudo prospectivo realizado em Taiwan incluiu 1.307 idosos acima de 65 anos e com doenças crônicas. Pacientes com diretivas apresentaram menor probabilidade de receberem SAV.(

Por outro lado, Halpern et al., avaliando pacientes oncológicos admitidos na UTI entre 2006 e 2008, evidenciaram que não houve diferenças em relação aos procedimentos e terapias realizados durante o internamento na UTI, como também no tempo de internamento e local de óbito dos pacientes com ou sem diretivas (LW ou DPA).( Dados semelhantes foram encontrados por Hartog et al., ao estudarem pacientes falecidos na UTI de um hospital alemão.( Entretanto, diferentemente de Halpern et al., observou-se que pacientes com DAV apresentavam mais ONR (77% versus 56%; p=0,007) e menor probabilidade de RCP (9% versus 23%; p=0,029) do que pacientes sem diretivas.(

A associação entre diferentes tipos de diretivas ou ordens médicas (LW, DPA e ONR), qualidade de vida e custos de cuidado foi o desfecho de um estudo americano com 336 pacientes com câncer avançado. A presença de ONR em toda a amostra foi associada a uma melhor qualidade de vida (p=0,01), porém isto não foi observado entre os pacientes que apresentavam LW ou DPA (p=0,49). O estudo não conseguiu demonstrar diferenças de custos entre a presença de diretivas ou não (ONR, p=0,12, e LW/DPA, p=0,31).(

Em revisão sistemática de 45 estudos observacionais que avaliavam os efeitos das DAV (LW/DPA) nos cuidados de fim de vida, observaram-se: redução do uso de SAV em 10 de 22 estudos; redução de morte hospitalar em 2 de 6 estudos; aumento do uso de hospice ou cuidado paliativo em 5 de 7 estudos; ausência de benefício na qualidade de vida em todos os 6 estudos, porém com redução dos sintomas de pacientes e familiares em 3 de 8 estudos.(

DISCUSSÃO

Nesta revisão narrativa sobre as variáveis que influenciam na decisão médica frente às DAV e o impacto destas nos cuidados de fim de vida, evidenciamos que o conhecimento e a experiência com uso das DAV estão associados a maior aceitação das escolhas do paciente. Pesquisas demonstram que médicos que estudam mais sobre este assunto, trabalham com doentes crônicos e terminais e com cuidados paliativos apresentam maior aderência às DAV.(

Os principais fatores relacionados ao não seguimento das diretivas pelos profissionais de saúde foram contexto clínico em que o paciente se encontrava, paternalismo médico e falta de entendimento do paciente de sua real condição clínica. A maioria dos médicos não aderirá a uma diretiva, caso a condição clínica do paciente seja reversível com tratamento médico. Além disso, Schaden et al., demonstraram que o nível de aderência a uma DAV depende de cada tópico presente nela. Por exemplo, em relação a manobras de RCP, a taxa de concordância com a DAV foi de 99%, porém, quando se trata do uso de ventilação mecânica ou nutrição, a taxa de concordância foi de 80% e 78%, respectivamente.( Da mesma forma, médicos acreditam saber o que é melhor para seu paciente e que todo o esforço deve ser realizado para tratá-lo.( Porém, o melhor para o doente na opinião médica, talvez não o seja, na visão do paciente.( Além disso, a maioria das diretivas é vaga e não especifica exatamente quais tratamentos e procedimentos são permitidos ou não. Vale ressaltar a preocupação médica sobre o completo entendimento e as consequências de uma diretiva pelo paciente − muitas vezes as diretivas não contemplam os reais desejos dos pacientes.(

Evidenciamos que questões legais, influências familiares e fatores culturais contribuem em menor proporção para a aderência negativa às diretivas. Porém, em países onde há um desconhecimento maior sobre seu uso, ausência de uma legislação clara sobre o assunto, pressão de familiares, além dos valores culturais da região, a decisão médica pode ser contrária.

Apesar da literatura evidenciar resultados contraditórios, demonstramos que a presença de diretivas contribui, de alguma forma, para a implantação de medidas menos invasivas na terminalidade. Em nossa revisão, o único estudo negativo em todos seus quesitos foi o de Halpern et al. Ressaltamos, neste caso, a baixa taxa de LW, com maior predomínio de DPA exclusivo. Muitas vezes, os familiares ou responsáveis legais não são capazes de exprimir as preferências dos pacientes, além de estarem emocionalmente envolvidos na situação.( Internamentos em centros de suporte intensivo geralmente fazem com que paciente ou seus familiares desejem a realização de algum tipo de tratamento. Isto corrobora os achados evidenciados por Hartog et al., que, no cenário de UTI, não apresentaram redução do uso de ventilação mecânica, suporte circulatório e hemodiálise.(

Na revisão sistemática incluída, os dados são mistos e diversos, porém sugerem que a presença de diretivas pode contribuir para redução da obstinação terapêutica, sem apresentar impacto essencial no cuidado de fim de vida e satisfação do paciente.(

Nosso estudo apresenta várias limitações. A mais importante é que se trata de uma revisão narrativa, e os estudos analisados foram escolhidos aleatoriamente pelos autores. Estudos selecionados utilizaram metodologias diversas (qualitativos, quantitativos, mistos, prospectivos e retrospectivos) e diferentes desfechos primários. Alguns apresentavam a atitude dos médicos frente às diretivas, outros o processo de decisão no fim de vida, de tal forma que a extração e interpretação dos dados poderia contribuir com viés. Ressaltamos a seleção de estudos publicados em inglês, português e espanhol, excluindo possíveis publicações importantes em outros idiomas, que poderiam ter enriquecido a revisão. Além disso, o período empregado em diferentes épocas foi de 1997 a 2018, ou seja, mais de 20 anos. Durante este período, a atitude dos médicos frente às diretivas poderia se alterar ao longo do tempo, com a mudança de legislações vigentes e o maior reconhecimento da importância dos cuidados paliativos na área da saúde.

Em relação ao impacto das diretivas sobre os cuidados de fim de vida, importante esclarecermos que a maioria dos estudos foi de caráter observacional. Também considerou populações diferentes (pacientes oncológicos, em UTI, com demência avançada, transplantados e com doenças crônicas), em cenários diferentes (UTI, hospital e casas de repouso), com desfechos distintos.

CONCLUSÃO

A maioria dos médicos apresenta interesse em respeitar a autonomia de seus pacientes e concorda que a presença de uma diretiva antecipada de vontade auxilia no processo de tomada de decisão, porém afirma existência de outros fatores que são levados em consideração. Os fatores mais importantes para a decisão médica são o prognóstico do paciente e as condições de reversibilidade. Outros aspectos citados foram conhecimento e experiência dos médicos com uso de diretivas, preocupações legais, influências familiares, fatores culturais e religiosos. A presença de diretivas contribuiu para a redução de Suporte Avançado de Vida e adoção de medidas de conforto.

Apesar das taxas de conclusão das diretivas aumentarem em todo o mundo, ainda são insatisfatórias. Estratégias devem ser utilizadas para elevar sua implantação, principalmente nas regiões onde este assunto ainda não é tão explorado. É de fundamental importância que os médicos, principalmente os que lidam com doentes crônicos ou críticos, discutam e orientem seus pacientes quanto à existência das diretivas como também todo seu processo de formalização. Para que isto ocorra de forma mais rápida e eficiente, além da educação continuada dos profissionais de saúde, faz-se necessário avançar na regulamentação das Diretivas Antecipadas de Vontade, principalmente nos países onde ainda não são legalizadas.