User satisfaction in the spanish health system: trend analysis.

OBJECTIVE: To analyze the trend of opinion and satisfaction indicators of the Spanish national health system from 2005 to 2017.
METHODS: Ecological study of time series analyzing the trend of eight indicators of opinion and satisfaction on the Spanish national health system and its autonomous communities from 2005 to 2017. The data was obtained from the Ministry of Health, Social Services and Equality and from the Health Barometer. The Prais-Winsten regression method was used.
RESULTS: A static tendency was observed in the perception of users on how the health system works (APC = 1.898, 95%CI -0.954 - 4.751) and decreasing opinion on the improvement of primary care (APC = -0.283; 95%CI -0.335 - -0.121), specialized (APC = -0.241, 95%CI -0.74 - -0.109) and hospitalization (APC = -0.171, 95%CI -0.307 - -0.036). Satisfaction with knowledge and follow-up by the family doctor and pediatrician showed an increasing trend (APC = 7.939, 95%CI 3.965 - 11.914). Satisfaction with medical and nursing professionals was static. No large differences were observed in the trends of the indicators studied in the autonomous communities.
CONCLUSIONS: A negative trend was observed in the opinion of the Spanish national health system users. Financing, human resources, quality management systems and differences in the autonomous communities may be some of the causes.

INTRODUCTION

Health systems aim to improve the health of citizens through healing, prevention and rehabilitation. However, they are influenced by political, social, cultural and economic factors of each country. Quality management systems ensure the intrinsic and noticed quality of the services. The intrinsic quality is focused on the design, execution and assessment of processes. The noticed quality aims at the evaluation and satisfaction of the users[1] .

Satisfaction, understood as the ability to generate a positive experience for users and the population in contact with health services, has been widely studied since the 1960s despite its subjective nature[2] . Governments and policy analysts have used patient satisfaction as an approach to assess the performance of health systems. The institutions regularly monitor the satisfaction of their patients and develop strategies to improve quality and achieve a better position in the market. The information about satisfaction allows us to predict, among other things, therapeutic compliance and the possible return before a new episode. The two strategic points and their result directly influences the costs, profitability and sustainability of the organizations[3] .

The evaluation of user satisfaction is not exempt from methodological problems. Satisfaction is influenced by patient characteristics such as age, gender, marital status, education, income level or health status[4 , 5] . Older people are usually more satisfied, and the dissatisfaction increases as their health worsen[6] . In addition, custom-made measuring instruments are commonly used, validated in a few cases[7] .

The influence of socioeconomic factors should also be considered. The recent economic crisis in Europe has put great pressure on health systems. Some countries took restrictive measures such as reducing the service portfolio and expenses on medication or cutting personnel and salaries. These measures can increase social inequalities in healthcare coverage and have a negative impact on the safety and satisfaction of users[8] .

There are ways to control spending and improve profitability based on the implementation of quality management systems and on the improvement of care outcomes, for example, hospital mortality, reduction of stays, readmissions or patient satisfaction, among others. Therefore, patient satisfaction has been established as a key indicator of outcome to evaluate the quality and efficiency of health services, coinciding with the strategic lines of the World Health Organization (WHO)[9] .

The national health system is launched in Spain, 1986, after the enactment of the General Health Law[10] . Some main characteristics are the right of every citizen to health, public financing and provision of services that guarantee the quality of care, with decentralized health system in autonomous communities.

The process of decentralization of competencies ended in 2001. In 2003, the Law of Cohesion and Quality of the National Health System was enacted to guarantee citizen participation, quality and equity of assistance in the national territory. This law establishes the fundamental principles on quality of care and the development of tools such as the portfolio of services, training and development of professionals, research, unique digital clinical history, use of guides, protocols and indicators, or a single information system[11] . However, it does not specify the need to establish a quality management system for the entire national territory or in its autonomous communities. After 15 years since its implementation, some of the main problems are: lack of equity in spending and financing, the health level of citizens, accessibility to health services and use of resources[12] .

Providing information related to quality is an aspect of public health interest. Improving health systems and, therefore, examining trends in user satisfaction can make it possible to evaluate the impact of the health policies adopted, observing the influence of these changes on the opinions, experiences and attitudes of citizens regarding health care[13] . Trend studies in Spain are limited and there is no trend analysis of indicators related to the satisfaction of the healthcare system users.

This study aimed to analyze the trend of the opinion and satisfaction indicators of the Spanish National Health System between 2005 and 2017.

METHODS

Ecological study of time series that analyzed the satisfaction trend of users of the Spanish national health system and its autonomous communities, between 2005 and 2017.

The variables were satisfaction with how the health system works, with information and with the care and attention received, in addition to the improvement noticed by the users. For this, the trend of eight indicators of opinion and user satisfaction on the Spanish national health system and its autonomous communities was analyzed. Three indicators were obtained from the series of Key Indicators of the National Health System (NHS) and its autonomous communities, through the Health Information System of the Ministry of Health, Social Services and Equality[14] , and five indicators of the Health Barometer[15] ( Table ).

Table

Satisfaction indicators selected to carry out the study. Spain, 2018.

Indicator	Formula/question
Key Indicators
Satisfaction with the operation of the NHSa	Ratings average of the satisfaction degree collected on a Likert scale of 1 (“very dissatisfied”) to 10 (“totally satisfied”).
Satisfaction with the knowledge of the clinical history and the monitoring of their health problems by the family doctor and the pediatricianb
Satisfaction with the information received in the specialist doctor’s appointmenta
Health barometer
Satisfaction with care and attention by medical staffc	Ratings average of the satisfaction degree collected on a Likert scale of 1 (“totally unsatisfactory”) to 10 (“totally satisfactory”).
Satisfaction with the care and attention by the Nursing staffc
Percentage of respondents who believe that primary care has improvedc	In your opinion, has each of the following health care services improved, worsened or remains the same over the last five years?
Percentage of respondents who believe that specialized care consultations have improvedc
Percentage of respondents who believe that hospitalization has improvedc

NHS: National Health System

a Last year of available data: 2017.

b Last year of available data: 2013.

c Last year of available data: 2016.

The series of Key Indicators make it possible to observe changes and trends since 1990. Currently, the complete list amounts to 247 indicators (accessibility, health status, resources, spending, security and satisfaction, among others). Indicators with standardized definitions and international use are studied, which are accessible for consultation and analysis in a single repository. These indicators are calculated by obtaining data from different sources with broad population coverage, such as the Minimum Basic Data Set for hospital discharges, the Primary Care Information System, intercensal statistics from the National Institute of Statistics or the National Health Survey, among others[14] .

The Health Barometer is an opinion study, conducted annually, carried out since 1993 by the same ministry in collaboration with the Spanish Sociological Research Center. It is designed to know the degree of citizen satisfaction with public health services, the impact of measures linked to health policies, the level of knowledge of citizens and public opinion on these policies. The information is collected through questionnaires, with a multi-stage sample design, stratified by conglomerates, with random selection of the sampling units, and a total of 7,800 annual surveys[15] .

According to the definitions of the indicators in the NHS Information System (Key Indicator) or the Health Barometer, the indicators included in this study are estimated by means, adding the satisfaction degree assessments, divided by number of individuals surveyed, except for the last three indicators that are estimated as percentages.

Data have been included since 2005, because in previous years the series were interrupted, and data were not available in the indicators analyzed. The last year was 2017, except for an indication that the historical series ended in 2013 or 2016, according to the availability of data from the health information system. The autonomous cities of Ceuta and Melilla were excluded, since the complete historical series were not available.

The estimation of the trends was based on the calculation of the annual percentage change (Annual Percent Change – APC) and its 95% confidence intervals (95%CI). The Praes-Wisten regression method was used for the analysis of time series of quantitative data. Thus, a global trend was obtained for a certain period and was determined as increasing (95%CI is positive and does not include the value 0), static (95%CI includes value 0), or decreasing (95%CI is negative and does not include the value 0). The analysis was performed using the Stata 14.0 program.

The study was carried out with aggregate data obtained from public sources, being openly accessible for consultation and exploitation. For this reason, the approval of the study was not requested by an ethics and research committee.

RESULTS

The degree of satisfaction with how the health system works increased from 6.25 in 2005 to 6.68 in 2017, showing a static trend in all the communities and in the whole country, except for Madrid, that showed an increasing trend (APC = 7.451; 95%CI: 0.433–14.470). Asturias was the only place that showed a negative annual variation, although it was not significant ( Table 1 ). The information received in the specialist physician appointment was static in all Spain (APC = 2.585, 95%CI -2.078–2.085) and in the autonomous communities, except for the Canary Islands with a significant increasing trend (APC = 0.942, 95%CI -0.200–6.337). There was a negative non-significant annual variation in the Baleares, Asturias, Rioja, Extremadura, and Cataluña.

Table 1

Degree of satisfaction with how the public health system works. Spain, 2018

CCAA	2005	2017	APC	95%CI	Trend
Andalucía	6.14	6.27	1.031	-4.239–6.302	Static
Aragón	6.41	7.29	2.210	-2.114–6.536	Static
Asturias	7.26	7.22	-0.239	-3.338–2.859	Static
Baleares	5.83	6.98	0.845	-2.560–4.252	Static
Canary Islands	5.37	6.10	1.014	-1.749–3.778	Static
Cantabria	6.33	7.35	1.542	-1.884–4.969	Static
Castilla and León	6.40	7.07	0.735	-1.677–3.148	Static
Cataluña	5.96	6.51	1.012	-3.033–5.058	Static
Extremadura	6.30	6.61	0.726	-2.176–3.629	Static
Galicia	5.56	6.49	2.302	-0.922–5.527	Static
La Mancha	6.61	6.65	0.388	-2.036–2.813	Static
Madrid	6.10	6.82	7.451	0.433–14.470	Increasing
Murcia	6.01	7.10	1.475	-1.455–4.405	Static
Navarra	6.71	7.06	1.246	-2.453–4.946	Static
Basque Country	6.51	7.33	1.265	-2.348–4.879	Static
Rioja	6.56	6.99	0.090	-4.924–5.106	Static
Valencia	6.12	6.71	1.852	-2.340–6.045	Static
Spain	6.25	6.68	1.898	-0.954–4.751	Static

CCAA: autonomous communities; APC: annual percent change

The trend in satisfaction with the knowledge of the clinical history and follow-up by the family doctor and pediatrician was increasing in all Spain (APC = 7.939, 95%CI 3.965–11.914), increasing by 0.6 points in the period. Madrid, Andalucía, Navarra, Canarias and Galicia showed a significant increasing trend. In the rest of the autonomous communities, the trend was static. The communities that showed a decreasing annual variation were Baleares and Asturias ( Table 2 ).

Table 2

Degree of satisfaction with the information received in the specialist and family doctor appointment about their health. Spain, 2018

CCAA		2005	2017*	APC	95%CI	Trend
Andalucía	Specialist	7.26	7.12	0.364	-5.344–5.250	Static
	Physician	6.97	7.59	6.183	2.799–9.567	Increasing
Aragón	Specialist	7.16	7.71	1.248	-3.314–3.403	Static
	Physician	7.82	8.18	1.441	-1.953–4.835	Static
Asturias	Specialist	8.02	7.24	-0.881	-1.622–4.118	Static
	Physician	7.44	7.31	-0.034	-2.638–2.568	Static
Baleares	Specialist	7.32	6.8	-2.711	-4.044–4.773	Static
	Physician	7.00	7.29	-0.702	-3.226–1.821	Static
Canary Islands	Specialist	6.32	6.84	0.942	0.200–6.337	Increasing
	Physician	6.87	7.42	5.202	2.236–8.168	Increasing
Cantabria	Specialist	7.22	7.65	1.479	-3.484–4.951	Static
	Physician	7.63	7.76	0.555	-3.261–4.372	Static
Castilla and León	Specialist	7.12	7.35	0.423	-2.745–6.207	Static
	Physician	7.24	7.65	1.504	-3.262–6.272	Static
Cataluña	Specialist	6.87	6.95	-0.046	-2.255–5.214	Static
	Physician	6.67	7.4	2.968	-2.179–8.117	Static
Extremadura	Specialist	7.59	7.56	-0.273	-6.633–1.210	Static
	Physician	7.53	7.46	2.044	-4.223–8.313	Static
Galicia	Specialist	6.08	7.14	2.879	-1.463–1.144	Static
	Physician	6.46	7.33	4.063	0.837–7.289	Increasing
La Mancha	Specialist	7.17	7.48	0.888	-2.465–4.192	Static
	Physician	7.30	7.96	3.199	-0.920–7.319	Static
Madrid	Specialist	6.68	7.08	0.863	-0.945–6.705	Static
	Physician	7.03	7.47	8.959	5.640–12.279	Increasing
Murcia	Specialist	7.06	8.07	3.268	-4.695–9.865	Static
	Physician	7.15	7.62	1.094	-3.678–5.868	Static
Navarra	Specialist	7.09	7.42	0.044	-2.796–4.572	Static
	Physician	7.00	8.29	5.771	4.948–6.594	Increasing
Basque Country	Specialist	6.86	7.21	0.733	-5.287–4.740	Static
	Physician	7.03	7.55	0.587	-2.971–4.146	Static
Rioja	Specialist	7.64	7.2	-0.477	-3.507–1.744	Static
	Physician	7.54	8.04	1.278	-1.923–4.481	Static
Valencia	Specialist	6.57	7.26	1.730	-3.150–2.195	Static
	Physician	6.67	7.46	2.637	-1.903–7.178	Static
Spain	Specialist	6.91	7.19	2.585	-2.078–2.085	Static
	Physician	6.96	7.56	7.939	3.965–11.914	Increasing

CCAA: autonomous communities; APC: annual percent change

* The data related to the satisfaction of the family doctor are from 2013.

The satisfaction of the users with the nursing staff showed a static trend in all Spain (APC = 1.898, 95%CI -0.954–4.751) and in all the autonomous communities. Similarly, the attention by the medical staff was static (APC = 3.227, 95%CI -7.076–13.531), as were in all the autonomous communities, except for Asturias, which showed a decreasing trend (APC = -10.486; 95%CI -12.798 – -8.174) with a decrease of more than 10 points ( Table 3 ).

Table 3

Degree of satisfaction with the care received by nursing and medicine professionals. Spain. 2018.

CCAA		2005	2016	APC	95%CI	Trend
Andalucía	Nursing	7.51	7.28	0.108	-4.407–4.625	Static
	Medicine	7.46	7.15	-0.110	-4.374–4.153	Static
Aragón	Nursing	7.85	8.16	1.563	-3.377–6.504	Static
	Medicine	7.86	8.25	1.250	-2.501–5.002	Static
Asturias	Nursing	8.25	7.49	-1.069	-3.682–1.543	Static
	Medicine	8.19	7.36	-10.486	-12.798– -8.174	Decreasing
Baleares	Nursing	7.29	7.82	0.036	-3.197–3.270	Static
	Medicine	7.15	7.52	-0.296	-3.447–2.853	Static
Canary Islands	Nursing	6.90	7.57	0.771	-3.325–4.868	Static
	Medicine	6.70	7.36	1.162	-3.327–5.652	Static
Cantabria	Nursing	7.60	8.04	1.690	-4.130–7.510	Static
	Medicine	7.61	7.95	0.857	-3.040–4.755	Static
Castilla and León	Nursing	7.08	7.40	1.939	-3.715–7.593	Static
	Medicine	7.47	7.55	1.380	-4.459–7.219	Static
Cataluña	Nursing	7.39	7.46	1.219	-4.562–7.001	Static
	Medicine	7.24	7.23	0.288	-4.814–5.391	Static
Extremadura	Nursing	7.66	7.53	0.415	-3.552–4.383	Static
	Medicine	7.60	7.53	0.151	-3.989–4.291	Static
Galicia	Nursing	6.39	7.28	1.279	-1.939–4.499	Static
	Medicine	6.28	7.13	1.252	-2.262–4.768	Static
La Mancha	Nursing	7.56	7.68	0.142	-3.511–3.797	Static
	Medicine	7.18	7.22	-0.306	-3.996–3.384	Static
Madrid	Nursing	7.14	7.58	2.342	-3.964–8.650	Static
	Medicine	6.98	7.48	1.251	-3.216–5.719	Static
Murcia	Nursing	6.96	7.47	1.505	-2.687–5.698	Static
	Medicine	6.92	7.66	2.699	-1.658–7.058	Static
Navarra	Nursing	7.67	8.00	0.816	-2.933–4.565	Static
	Medicine	7.55	7.85	0.625	-2.668–3.918	Static
Basque Country	Nursing	7.36	7.87	4.188	-1.835–10.218	Static
	Medicine	7.14	7.65	3.531	-2.631–9.694	Static
Rioja	Nursing	8.16	7.75	-0.458	-3.543–2.626	Static
	Medicine	7.93	7.75	0.006	-3.867–3.879	Static
Valencia	Nursing	7.02	7.20	0.654	-5.079–6.389	Static
	Medicine	6.96	7.25	1.127	-4.766–7.021	Static
Spain	Nursing	7.30	7.48	1.898	-0.954–4.751	Static
	Medicine	7.20	7.37	3.227	-7.076–13.531	Static

CCAA: autonomous communities; APC: annual percent change

We observed a decreasing trend in the improvement perceived by users in primary care services in all Spain (APC = -0.238, 95%CI -0.335 – -0.121), as well as in five communities (Asturias, Cantabria, Andalucía, Cataluña and Madrid). The percentage of users who believe that the attention in specialized consultations has improved showed a decreasing trend in Spain (APC = -0.241, 95%CI -0.74 – -0.109) and four communities (Basque Country, Asturias, Andalucía and Cantabria); the others were static. Likewise, a decreasing trend was observed in hospitalization services in Spain (APC = -0.171, 95%CI -0.307 – -0.036) and in three autonomous communities (Murcia, Asturias and Andalucía). No community showed an increasing trend in the percentage of respondents who assessed whether the attention in these three services had improved in the last five years.

DISCUSSION

In general, there was a static trend in Spain and most of its autonomous communities in the indicators: degree of satisfaction with how the public health system works, information received by the specialist doctor and knowledge of clinical history, as well as follow-up by the family physician and pediatrician. There are few studies of trends in satisfaction at national and international levels and there is little research that links trends to improvements made based on patient satisfaction[16] . However, the cases with an increasing tendency on the indicators linked to the development of the digital clinical history of the NHS in Spain are related to improvements identified by the users when they go to a health center looking for information about their illness and the order in their documentation[17] .

Analysts argue that more financing does not necessarily lead to better satisfaction and cannot explain a large part of the difference in satisfaction ratings between countries[18 , 19] . A study conducted in France[18] with more than 10,000 patients showed that they were satisfied with their hospital stay despite reductions in hospital costs. In Spain, an analysis of trends on specialized care indicators[19] showed an increase of 9.5 points on spending, with a decreasing trend of users’ satisfaction for these services and worse health outcomes (increase of infections and in-hospital mortality).

The latest annual report of the Spanish national health system[20] shows how some autonomous communities with high healthcare costs (Basque Country, Extremadura, Navarra, Murcia, Asturias and Cantabria) presented positive ratings of users in most of the indicators, while Baleares and Andalucía showed worse results in most indicators, coinciding with lower health expenses. The heterogeneity of the autonomous communities in financing can influence the results of user opinion. In addition, a north-south gradient was observed, since the best results in the indicators studied were in the northern half of the country and the worst in the south. This gradient has already been mentioned in previous research[21] , related to the decline in public spending on health and an increase in inequalities between autonomous communities.

A decreasing trend was observed in the percentage of patients who believe that primary care, specialized care consultations and hospitalization, three pillars of the health system, have improved. The hospitalization results coincide with other trend studies in France[18] and Germany[22] . This suggests that aspects related to quality such as information, comfort and agility of systems increasingly influence the satisfaction of users[23] .The main problems in primary care may be underfunding and the heterogeneity caused by the decentralization of competencies[24] . However, the possible strategies to be implemented must be well-thought. A study conducted in Finland between 1998 and 2011 showed that, despite government reforms, patients were less satisfied with primary care, especially with accessibility and continuity of care[25] .

On the other hand, satisfaction with nursing professionals and physicians in all Spain showed a static trend, despite the increasing trend of nursing and medical professionals in recent years[19] . Autonomous communities with a high degree of satisfaction in relation to nursing and medical professionals had the highest rates of professionals[20] , observing the same north-south gradient. The influence of the rate of professionals on the quality of care and satisfaction is addressed by various authors, although no studies have been identified at national level related to medicine or nursing.

Spain has a medical rate of 3.8 for every thousand inhabitants in its NHS (the European average is 3.5), ranking seventh among the countries with more doctors in Europe. The rate of nurses in Spain is 3.5 and the European average of 8.2, being the fifth country with the lowest rate of nurses[20] . Studies conducted in Europe[26] and China[27] show that hospitals with low nurse/patient ratios obtain better results on patients and professionals, suggesting that satisfaction with nursing care is an important index to predict patient satisfaction.

Quality management systems and accreditation of institutions are usually linked to the satisfaction of users and quality of care. On the one hand, studies[28] argue a strong relationship between satisfaction with safety measures, reducing complications such as pressure ulcer and infections. In contrast, a study in 73 hospitals in Germany[29] , with more than 37,000 patients, concluded that accreditation is not linked to a better quality of care as noticed by the patient. Hospital accreditation represents a step towards total quality management but may not be a key factor for the care quality.

A study carried out in 27 European Union member states between 2009-2013[30] on quality and safety perception shows that the changes introduced in health systems during the recession have raised concerns about safety among the population. Despite increasing global spending, European citizens are increasingly concerned about their experience within the health system. Patient satisfaction continues a pending issue in the quality of care management systems.

The results should be carefully considered. It is an ecological study that uses aggregate data in its analysis, being possible the presence of biases, such as the ecological fallacy. However, these studies are widely used designs to study the trend of indicators. Other variables such as age, educational level or level of income that are considered social determinants of health and that can influence the level of satisfaction have not been considered. On the other hand, the results of this time series can be influenced by an economic crisis that has meant an important disinvestment in the health system, with repercussions on the population’s health[31] . However, the number of years included is limited to assess the possible impact that recent events such as the economic crisis have had on users’ satisfaction. Despite this, the results are important since they show that indicators of user satisfaction can be considered valid tracers to monitor changes, along with other outcome indicators such as mortality.

In conclusion, a static tendency was observed in the perception of users about how the public health system works. The decreasing trend in the percentage of patients who consider that the assistance has improved in primary care, specialized care and hospitalization during the observed period was highlighted. Regarding the satisfaction with medical and nursing professionals, the trend was static. The only indicator that showed a growing trend was the degree of satisfaction with knowledge and follow-up of health problems by the specialist physician and pediatrician. No large differences were observed in the trends of the indicators studied in the autonomous communities.

Factors such as investment in health, human resources, quality management systems and accreditation, added to the heterogeneity in the autonomous communities, can influence the satisfaction indicators of the Spanish national health system. Research with more complex than ecological designs is necessary to determine the impact of these factors on user satisfaction. The challenge is to achieve a better understanding of underlying factors that cause differences in satisfaction, to focus improvement strategies in areas of dissatisfaction where the needs and patients’ expectations are not covered.

INTRODUCCIÓN

Los sistemas sanitarios pretenden mejorar la salud de los ciudadanos mediante la curación, prevención y rehabilitación. Sin embargo, se ven influidos por factores políticos, sociales, culturales y económicos de cada país. Los sistemas de gestión de la calidad permiten asegurar la calidad intrínseca y percibida de las prestaciones. La calidad intrínseca se centra en el diseño, ejecución y evaluación de procesos. La calidad percibida está dirigida a la evaluación y satisfacción de los usuarios[1] .

La satisfacción, entendida como la capacidad de generar una experiencia positiva de los usuarios y la población en contacto con los servicios sanitarios, ha sido ampliamente estudiada desde los años 60, a pesar de su naturaleza subjetiva[2] . Gobiernos y analistas de políticas han utilizado la satisfacción del paciente como un enfoque para evaluar el desempeño de los sistemas sanitarios. Las instituciones regularmente monitorizan la satisfacción de sus pacientes y desarrollan estrategias para mejorar la calidad y lograr una mejor posición en el mercado. Conocer la satisfacción permite predecir, entre otros, el cumplimiento terapéutico y el posible retorno ante un nuevo episodio. Estos dos puntos son estratégicos y su resultado influye directamente sobre los costes, rentabilidad y sostenibilidad de las organizaciones[3] .

La evaluación de la satisfacción de usuarios no está exenta de problemas metodológicos. La satisfacción se ve influida por características de los pacientes como edad, sexo, estado civil, educación, nivel de ingresos o estado de salud[4 , 5] . Las personas de mayor edad suelen estar más satisfechas y la insatisfacción aumenta conforme se percibe un grado de salud peor[6] . Además, se utilizan comúnmente instrumentos de medida de elaboración propia, validados en pocos casos[7] .

Se debe considerar también la influencia de factores socioeconómicos. La reciente crisis económica en Europa ha ejercido una gran presión sobre los sistemas de salud. Algunos países tomaron medidas restrictivas como reducción de la cartera de servicios, gasto en medicación o recortes en personal y salarios. Estas medidas pueden incrementar desigualdades sociales en la cobertura asistencial y repercutir negativamente en la seguridad y satisfacción de los usuarios[8] .

Existen vías para controlar el gasto y mejorar la rentabilidad basadas en la implantación de sistemas de gestión de la calidad y la mejora de resultados de la atención, por ejemplo, sobre mortalidad hospitalaria, reducción de estancias, readmisiones o satisfacción del paciente, entre otras. Por lo tanto, la satisfacción del paciente se ha establecido como un indicador clave de resultado para evaluar la calidad y eficiencia de los servicios sanitarios, coincidiendo con las líneas estratégicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)[9] .

El sistema nacional de salud se pone en marcha en España en 1986, tras la promulgación de la Ley General de Sanidad[10] . Algunas características principales son el derecho de todo ciudadano a la salud, financiación de carácter público y provisión de servicios que garanticen la calidad de la asistencia, en un sistema sanitario descentralizado en comunidades autónomas.

El proceso de descentralización de competencias finalizó en 2001. En 2003, se promulgó la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud para garantizar la participación ciudadana, calidad y la equidad de la asistencia en el territorio nacional. Esta ley establece los principios fundamentales sobre calidad asistencial y el desarrollo de herramientas como la cartera de servicios, formación y desarrollo de los profesionales, investigación, historia clínica digital única, uso de guías, protocolos e indicadores, o un sistema de información único[11] . Sin embargo, no especifica la necesidad establecer un sistema de gestión de la calidad para todo el territorio nacional o en sus comunidades autónomas. Tras 15 años desde su implantación, algunos de los principales problemas son la falta de equidad en gasto y financiación, nivel de salud de los ciudadanos, accesibilidad a los servicios sanitarios y utilización de recursos[12] .

Aportar información relacionada con calidad es un aspecto de interés para la salud pública. La mejora de los sistemas sanitarios y, en este sentido, examinar tendencias en la satisfacción de los usuarios, puede permitir evaluar el impacto de las políticas sanitarias adoptadas, observando la influencia de estos cambios sobre las opiniones, experiencias y actitudes de los ciudadanos en materia de salud[13] . Los estudios de tendencias en España son limitados y no hay análisis de tendencias de indicadores relacionados con la satisfacción de los usuarios del sistema sanitario.

El objetivo de este estudio fue analizar la tendencia de los indicadores de opinión y satisfacción del Sistema Nacional de Salud español desde el 2005 el 2017.

MÉTODOS

Estudio ecológico de series temporales que analizó la tendencia de la satisfacción de los usuarios del sistema nacional de salud español, y sus comunidades autónomas, entre 2005 y 2017.

Las variables fueron la satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario, con la información y con los cuidados y la atención recibida, además de la mejora percibida por los usuarios. Para ello, se analizó la tendencia de ocho indicadores de opinión y satisfacción de los usuarios sobre el sistema nacional de salud español y sus comunidades autónomas. Tres indicadores se obtuvieron de la serie de Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (SNS) y de sus comunidades autónomas, a través del Sistema de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad[14] , y cinco indicadores del Barómetro Sanitario[15] ( Cuadro ).

Cuadro

Indicadores de satisfacción seleccionados para realizar el estudio. España, 2018.

Indicador	Fórmula/pregunta
Indicadores Clave
Satisfacción con el funcionamiento del SNSa	Media de las valoraciones del grado de satisfacción recogidas en una escala likert de 1 (“muy insatisfecho”) a 10 (“totalmente satisfecho”).
Satisfacción con el conocimiento del historial y el seguimiento de sus problemas de salud por el médico de familia y el pediatrab
Satisfacción con la información recibida en la consulta del médico especialistaa
Barómetro sanitario
Satisfacción con los cuidados y atención por parte del personal médicoc	Media de las valoraciones del grado de satisfacción recogidas en una escala likert de 1 (“totalmente insatisfactorio)” a 10 (“totalmente satisfactorio”).
Satisfacción con los cuidados y atención por parte del personal de Enfermeríac
Porcentaje de encuestados que creen que la atención primaria ha mejoradoc	En su opinión, ¿cada uno de los siguientes servicios asistenciales de la sanidad ha mejorado, ha empeorado o sigue igual respecto a los últimos cinco años?
Porcentaje de encuestados que creen que las consultas de atención especializada han mejoradoc
Porcentaje de encuestados que creen que la hospitalización ha mejoradoc

SNS: Sistema Nacional de Salud

aÚltimo año de datos disponibles: 2017.

bÚltimo año de datos disponibles: 2013.

cÚltimo año de datos disponibles: 2016.

La serie de Indicadores Clave permite observar cambios y tendencias desde 1990. Actualmente, la lista completa asciende a 247 indicadores (accesibilidad, estado de salud, recursos, gasto, seguridad y satisfacción, entre otros). Se estudian indicadores con definiciones estandarizadas y de uso internacional, que son accesibles para su consulta y análisis en un único repositorio. Estos indicadores se calculan obteniendo los datos de diferentes fuentes con una amplia cobertura poblacional, como el Conjunto Mínimo Básico de Datos de altas hospitalarias, el Sistema de Información de Atención Primaria, estadísticas intercensales del Instituto Nacional de Estadística o la Encuesta Nacional de Salud, entre otras[14] .

El Barómetro Sanitario es un estudio de opinión, con periodicidad anual, realizado desde 1993 por el mismo ministerio en colaboración con el Centro de Investigaciones Sociológicas español. Está diseñado para conocer el grado de satisfacción ciudadana con los servicios sanitarios públicos, el impacto de las medidas vinculadas a políticas sanitarias, el nivel de conocimiento de los ciudadanos y la opinión pública sobre estas políticas. La información se recoge mediante cuestionarios, con un diseño muestral polietápico, estratificado por conglomerados, con selección aleatoria de las unidades de muestreo, y un total de 7.800 encuestas anuales[15] .

De acuerdo con las definiciones de los indicadores en el Sistema de Información del SNS (Indicador Clave) o el Barómetro Sanitario, los indicadores incluidos en este estudio se estiman mediante medias, sumando las valoraciones del grado de satisfacción, dividido por número de individuos encuestados, exceptuando los tres últimos indicadores que se estiman como porcentajes.

Se incluyeron datos desde 2005, ya que en años anteriores las series estaban interrumpidas y no había datos disponibles en los indicadores analizados. El último año fue 2017, excepto algún indicador en el que la serie histórica finalizaba en 2013 o 2016 por la disponibilidad de los datos del sistema de información sanitaria. Se excluyeron las ciudades autónomas Ceuta y Melilla, ya que no se disponía de los completos de toda la serie histórica.

La estimación de las tendencias se basó en el cálculo del cambio porcentual anual (Annual Percent Change – APC) y sus intervalos al 95% de confianza (IC95%). Se utilizó el método de Prais-Wisten de autorregresión para el análisis de series temporales de datos cuantitativos. Así, se obtuvo una tendencia global para un determinado período que se determinó como creciente (el IC95% es positivo y no incluye el valor 0) estática (el IC95% incluye el valor 0) o decreciente (el IC95% es negativo y no incluye el valor 0). El análisis se realizó utilizando el programa Stata 14.0.

El estudio se llevó a cabo con datos agregados que se obtienen de fuentes públicas, siendo accesibles en abierto para su consulta y explotación. Por este motivo, no se solicitó la aprobación del estudio por parte de un comité de ética e investigación.

RESULTADOS

El grado de satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario aumentó de un 6,25 en 2005 a 6,68 en 2017, mostrando una tendencia estática en todas las comunidades y en el conjunto de España, excepto Madrid, que mostró una tendencia creciente (APC = 7,451; IC95% 0,433–14.470). Asturias fue la única que mostró una variación anual negativa, aunque no fue significativa ( Tabla 1 ). La información recibida en la consulta del médico especialista fue estática en el conjunto de España (APC = 2,585; IC95% -2,078–2,085) y en las comunidades autónomas excepto en Canarias con una tendencia creciente significativa (APC = 0,942; IC95% -0,200–6,337). Se apreció una variación anual negativa no significativa en Baleares, Asturias, Rioja, Extremadura, y Cataluña.

Tabla 1

Grado de satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario público. España, 2018.

CCAA	2005	2017	APC	IC95%	Tendencia
Andalucía	6,14	6,27	1,031	-4,239–6,302	Estática
Aragón	6,41	7,29	2,210	-2,114–6,536	Estática
Asturias	7,26	7,22	-0,239	-3,338–2,859	Estática
Baleares	5,83	6,98	0,845	-2,560–4,252	Estática
Canarias	5,37	6,10	1,014	-1,749–3,778	Estática
Cantabria	6,33	7,35	1,542	-1,884–4,969	Estática
Castilla y León	6,40	7,07	0,735	-1,677–3,148	Estática
Cataluña	5,96	6,51	1,012	-3,033–5,058	Estática
Extremadura	6,30	6,61	0,726	-2,176–3,629	Estática
Galicia	5,56	6,49	2,302	-0,922–5,527	Estática
La Mancha	6,61	6,65	0,388	-2,036–2,813	Estática
Madrid	6,10	6,82	7,451	0,433–14,470	Creciente
Murcia	6,01	7,10	1,475	-1,455–4,405	Estática
Navarra	6,71	7,06	1,246	-2,453–4,946	Estática
País Vasco	6,51	7,33	1,265	-2,348–4,879	Estática
Rioja	6,56	6,99	0,090	-4,924–5,106	Estática
Valencia	6,12	6,71	1,852	-2,340–6,045	Estática
España	6,25	6,68	1,898	-0,954–4,751	Estática

CCAA: comunidades autónomas; APC: annual percent change

La tendencia en la satisfacción con el conocimiento del historial y seguimiento por el médico de familia y pediatra fue creciente en el conjunto de España (APC = 7,939; IC95% 3,965–11,914) aumentando 0,6 puntos en el período. Madrid, Andalucía, Navarra, Canarias y Galicia mostraron una tendencia creciente significativa. En el resto de las comunidades autónomas, la tendencia fue estática. Las comunidades que mostraron una variación anual decreciente fueron, Baleares y Asturias ( Tabla 2 ).

Tabla 2

Grado de satisfacción con la información recibida en la consulta del médico especialista y médico de familia sobre su salud. España, 2018.

CCAA		2005	2017*	APC	IC95%	Tendencia
Andalucía	Especialista	7,26	7,12	0,364	-5,344–5,250	Estática
	Médico	6,97	7,59	6,183	2,799–9,567	Creciente
Aragón	Especialista	7,16	7,71	1,248	-3,314–3,403	Estática
	Médico	7,82	8,18	1,441	-1,953–4,835	Estática
Asturias	Especialista	8,02	7,24	-0,881	-1,622–4,118	Estática
	Médico	7,44	7,31	-0,034	-2,638–2,568	Estática
Baleares	Especialista	7,32	6,8	-2,711	-4,044–4,773	Estática
	Médico	7,00	7,29	-0,702	-3,226–1,821	Estática
Canarias	Especialista	6,32	6,84	0,942	0,200–6,337	Creciente
	Médico	6,87	7,42	5,202	2,236–8,168	Creciente
Cantabria	Especialista	7,22	7,65	1,479	-3,484–4,951	Estática
	Médico	7,63	7,76	0,555	-3,261–4,372	Estática
Castilla y León	Especialista	7,12	7,35	0,423	-2,745–6,207	Estática
	Médico	7,24	7,65	1,504	-3,262–6,272	Estática
Cataluña	Especialista	6,87	6,95	-0,046	-2,255–5,214	Estática
	Médico	6,67	7,4	2,968	-2,179–8,117	Estática
Extremadura	Especialista	7,59	7,56	-0,273	-6,633–1,210	Estática
	Médico	7,53	7,46	2,044	-4,223–8,313	Estática
Galicia	Especialista	6,08	7,14	2,879	-1,463–1,144	Estática
	Médico	6,46	7,33	4,063	0,837–7,289	Creciente
La Mancha	Especialista	7,17	7,48	0,888	-2,465–4,192	Estática
	Médico	7,30	7,96	3,199	-0,920–7,319	Estática
Madrid	Especialista	6,68	7,08	0,863	-0,945–6,705	Estática
	Médico	7,03	7,47	8,959	5,640–12,279	Creciente
Murcia	Especialista	7,06	8,07	3,268	-4,695–9,865	Estática
	Médico	7,15	7,62	1,094	-3,678–5,868	Estática
Navarra	Especialista	7,09	7,42	0,044	-2,796–4,572	Estática
	Médico	7,00	8,29	5,771	4,948–6,594	Creciente
País Vasco	Especialista	6,86	7,21	0,733	-5,287–4,740	Estática
	Médico	7,03	7,55	0,587	-2,971–4,146	Estática
Rioja	Especialista	7,64	7,2	-0,477	-3,507–1,744	Estática
	Médico	7,54	8,04	1,278	-1,923–4,481	Estática
Valencia	Especialista	6,57	7,26	1,730	-3,150–2,195	Estática
	Médico	6,67	7,46	2,637	-1,903–7,178	Estática
España	Especialista	6,91	7,19	2,585	-2,078–2,085	Estática
	Médico	6,96	7,56	7,939	3,965–11,914	Creciente

CCAA: comunidades autónomas; APC: annual percent change

* Los datos relacionados con la satisfacción del médico de familia son de 2013.

La satisfacción de los usuarios con el personal de enfermería mostró una tendencia estática en el conjunto de España (APC = 1,898; IC95% -0,954–4,751) y en todas las comunidades autónomas. Del mismo modo, la atención por parte del personal médico se mostró estática en su conjunto (APC = 3,227; IC95% -7,076–13,531) al igual que todas las comunidades autónomas, excepto Asturias que mostró una tendencia decreciente (APC = -10,486; IC95% -12,798– -8,174) con un descenso de más de 10 puntos ( Tabla 3 ).

Tabla 3

Grado de satisfacción con la atención recibida por los profesionales de enfermería y medicina. España. 2018.

CCAA		2005	2016	APC	IC95%	Tendencia
Andalucía	Enfermería	7,51	7,28	0,108	-4,407–4,625	Estática
	Medicina	7,46	7,15	-0,110	-4,374–4,153	Estática
Aragón	Enfermería	7,85	8,16	1,563	-3,377–6,504	Estática
	Medicina	7,86	8,25	1,250	-2,501–5,002	Estática
Asturias	Enfermería	8,25	7,49	-1,069	-3,682–1,543	Estática
	Medicina	8,19	7,36	-10,486	-12,798– -8,174	Decreciente
Baleares	Enfermería	7,29	7,82	0,036	-3,197–3,270	Estática
	Medicina	7,15	7,52	-0,296	-3,447–2,853	Estática
Canarias	Enfermería	6,90	7,57	0,771	-3,325–4,868	Estática
	Medicina	6,70	7,36	1,162	-3,327–5,652	Estática
Cantabria	Enfermería	7,60	8,04	1,690	-4,130–7,510	Estática
	Medicina	7,61	7,95	0,857	-3,040–4,755	Estática
Castilla y León	Enfermería	7,08	7,40	1,939	-3,715–7,593	Estática
	Medicina	7,47	7,55	1,380	-4,459–7,219	Estática
Cataluña	Enfermería	7,39	7,46	1,219	-4,562–7,001	Estática
	Medicina	7,24	7,23	0,288	-4,814–5,391	Estática
Extremadura	Enfermería	7,66	7,53	0,415	-3,552–4,383	Estática
	Medicina	7,60	7,53	0,151	-3,989–4,291	Estática
Galicia	Enfermería	6,39	7,28	1,279	-1,939–4,499	Estática
	Medicina	6,28	7,13	1,252	-2,262–4,768	Estática
La Mancha	Enfermería	7,56	7,68	0,142	-3,511–3,797	Estática
	Medicina	7,18	7,22	-0,306	-3,996–3,384	Estática
Madrid	Enfermería	7,14	7,58	2,342	-3,964–8,650	Estática
	Medicina	6,98	7,48	1,251	-3,216–5,719	Estática
Murcia	Enfermería	6,96	7,47	1,505	-2,687–5,698	Estática
	Medicina	6,92	7,66	2,699	-1,658–7,058	Estática
Navarra	Enfermería	7,67	8,00	0,816	-2,933–4,565	Estática
	Medicina	7,55	7,85	0,625	-2,668–3,918	Estática
País Vasco	Enfermería	7,36	7,87	4,188	-1,835–10,218	Estática
	Medicina	7,14	7,65	3,531	-2,631–9,694	Estática
Rioja	Enfermería	8,16	7,75	-0,458	-3,543–2,626	Estática
	Medicina	7,93	7,75	0,006	-3,867–3,879	Estática
Valencia	Enfermería	7,02	7,20	0,654	-5,079–6,389	Estática
	Medicina	6,96	7,25	1,127	-4,766–7,021	Estática
España	Enfermería	7,30	7,48	1,898	-0,954–4,751	Estática
	Medicina	7,20	7,37	3,227	-7,076–13,531	Estática

CCAA: comunidades autónomas; APC: annual percent change

Se observó una tendencia decreciente en la mejora percibida por los usuarios en los servicios de atención primaria en el conjunto de España (APC = -0,238; IC95% -0,335– -0,121), así como en cinco comunidades (Asturias, Cantabria, Andalucía, Cataluña y Madrid). El porcentaje de usuarios que creen que la atención en consultas especializadas ha mejorado mostró una tendencia decreciente en España (APC = -0,241; IC95% -0,74– -0,109) y cuatro comunidades (País Vasco, Asturias, Andalucía y Cantabria); las demás se mostraron estáticas. Del mismo modo, se observó una tendencia decreciente en los servicios de hospitalización en España (APC = -0,171; IC95% -0,307– -0,036) y en tres comunidades autónomas (Murcia, Asturias y Andalucía). Ninguna comunidad mostró una tendencia creciente en el porcentaje de encuestados que valoraron si la atención en estos tres servicios había mejorado en los últimos cinco años.

DISCUSIÓN

De forma general, hube una tendencia estática en España y la mayoría de sus comunidades autónomas en los indicadores: grado de satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario público, información recibida por el médico especialista y conocimiento del historial además de seguimiento por parte del médico de familia y pediatra. Hay pocos estudios de tendencias en satisfacción a nivel nacional e internacional y es escasa la investigación que vincula tendencias a mejoras realizadas en base a la satisfacción del paciente[16] . Sin embargo, los casos con tendencia creciente sobre los indicadores vinculados al desarrollo de la historia clínica digital del SNS en España se relacionan con mejoras identificadas por los usuarios cuando acuden a un centro sanitario respecto a la información sobre su enfermedad y el orden en la documentación[17] .

Analistas argumentan que una mayor financiación no conduce necesariamente a una mejor satisfacción y no pueden explicar una gran parte de la diferencia en las calificaciones de satisfacción entre países[18 , 19] . Un estudio realizado en Francia[18] con más de 10.000 pacientes mostró que los pacientes quedaron satisfechos con su estancia en el hospital a pesar de las reducciones en el gasto hospitalario. En España, un análisis de tendencias sobre indicadores de asistencia especializada[19] mostró un aumento de 9,5 puntos en el gasto, con una tendencia decreciente en la satisfacción de los usuarios de dichos servicios, con peores resultados en salud (aumento de infecciones y mortalidad intrahospitalaria).

El último informe anual del sistema nacional de salud español[20] muestra como algunas comunidades autónomas con elevado gasto sanitario (País Vasco, Extremadura, Navarra, Murcia, Asturias y Cantabria) presentaron valoraciones positivas de los usuarios en la mayoría de los indicadores, mientras que Baleares y Andalucía mostraron peores resultados en la mayoría de los indicadores, coincidiendo con un gasto sanitario menor. La heterogeneidad de las comunidades autónomas en financiación puede influir en los resultados de opinión de los usuarios. Además, se observó un gradiente norte-sur, ya que los mejores resultados en los indicadores estudiados fueron en la mitad norte del país y los peores en el sur. Dicho gradiente ya ha sido mencionado en investigaciones previas[21] relacionado con el descenso del gasto público en salud y un aumento de las desigualdades entre comunidades autónomas.

Se observó tendencia decreciente en el porcentaje de pacientes que creen que la atención primaria, consultas de atención especializada y hospitalización, tres pilares del sistema de salud, han mejorado. Los resultados en hospitalización coinciden con otros estudios de tendencias en Francia[18] y Alemania[22] . Eso sugiere que aspectos relacionados con la calidad como información, comodidad y agilidad de los sistemas influyen cada vez más en la satisfacción de los usuarios[23] .Los principales problemas en la atención primaria pueden ser la infrafinanciación y la heterogeneidad causada por la descentralización de las competencias[24] . Sin embargo, se deben reflexionar bien sobre las posibles estrategias a implantar. Un estudio realizado en Finlandia entre 1998 y 2011 mostró que, a pesar de las reformas gubernamentales, los pacientes estaban menos satisfechos con la atención primaria, sobre todo con la accesibilidad y la continuidad de los cuidados[25] .

Por otra parte, la satisfacción con los profesionales de enfermería y médicos en el conjunto de España mostró una tendencia estática, a pesar de la tendencia creciente de profesionales de enfermería y medicina en los últimos años[19] . Las comunidades autónomas con un alto grado de satisfacción en relación a los profesionales de enfermería y medicina presentaron las tasas más altas en dotación de profesionales[20] , observándose el mismo gradiente norte-sur. La influencia de la tasa de profesionales en la calidad de la atención y satisfacción es tratada por diversos autores, aunque no se han identificado estudios a nivel nacional vinculados a medicina o enfermería.

España dispone de una tasa de médicos de 3,8 para cada mil habitantes en su SNS (la media europea es de 3,5), ocupando el séptimo puesto con más médicos en la Europa. La tasa de enfermeras en España es de 3,5 y la media europea de 8,2, siendo el quinto país con menor tasa de enfermeras[20] . Estudios realizados en Europa[26] y China[27] muestran que hospitales con ratios enfermera/paciente bajos obtienen mejores resultados sobre pacientes y profesionales, sugiriendo que la satisfacción con la atención de enfermería es un índice importante para predecir la satisfacción del paciente.

Los sistemas de gestión de la calidad y la acreditación de las instituciones normalmente se vinculan a satisfacción de los usuarios y calidad de la atención. Por un lado, estudios[28] argumentan una relación sólida entre satisfacción con medidas de seguridad disminuyendo las complicaciones como úlcera por decúbito e infecciones. En contraposición, un estudio en 73 hospitales en Alemania[29] , con más de 37.000 pacientes, concluyó que la acreditación no está vinculada a una mejor calidad de la atención según lo percibido por el paciente. La acreditación hospitalaria representa un paso hacia la gestión de la calidad total, pero puede no ser un factor clave para la calidad de la atención.

Estudio realizado en 27 estados miembros de la Unión Europea entre 2009–2013[30] , sobre la percepción de calidad y seguridad, pone de manifiesto que los cambios introducidos en los sistemas de salud durante la recesión han aumentado las preocupaciones sobre la seguridad entre la población. A pesar del gasto global creciente, los ciudadanos europeos están cada vez más preocupados sobre su experiencia dentro del sistema de salud. La satisfacción de pacientes continúa una asignatura pendiente en los sistemas de gestión de la calidad asistencial.

Los resultados deben considerarse con cautela. Se trata de un estudio ecológico y utiliza datos agregados en su análisis, siendo posible la presencia de sesgos como la falacia ecológica. Sin embargo, dichos estudios son diseños utilizados ampliamente para estudiar la tendencia de indicadores. No se ha contemplado otras variables como la edad, nivel educativo o nivel de ingresos que se consideran determinantes sociales de la salud y que pueden influir en el nivel de satisfacción. Por otra parte, los resultados de esta serie temporal pueden verse influidos por una crisis económica que ha supuesto una importante desinversión en el sistema sanitario, con repercusiones sobre la salud de la población[31] . Por otro lado, el número de años incluidos es limitado para valorar el posible impacto que hechos recientes como la crisis económica han podido tener en la satisfacción de los usuarios. A pesar de ello, los resultados son de interés ya que evidencian que los indicadores de satisfacción de los usuarios se pueden considerar trazadores válidos para monitorizar cambios, junto con otros indicadores de resultado como la mortalidad.

En conclusión, se observó una tendencia estática en la percepción de los usuarios sobre el funcionamiento del sistema sanitario público. Destacó la tendencia decreciente en el porcentaje de pacientes que consideran que la asistencia ha mejorado en atención primaria, especializada y hospitalización durante el periodo observado. Con respecto a la satisfacción con los profesionales de medicina y enfermería, la tendencia fue estática. El único indicador que mostró una tendencia creciente fue el grado de satisfacción con el conocimiento y seguimiento de los problemas de salud por el médico especialista y pediatra. No se observaron grandes diferencias en las tendencias de los indicadores estudiados en las comunidades autónomas.

Factores como inversión en salud, recursos humanos, sistemas de gestión de calidad y acreditación, sumados a la heterogeneidad en las comunidades autónomas, pueden influir en los indicadores de satisfacción del sistema nacional de salud español. Son necesarias investigaciones con diseños más complejos que los ecológicos para determinar el impacto de estos factores en la satisfacción de los usuarios. El desafío es lograr una mejor comprensión de factores subyacentes que causan diferencias en la satisfacción, para enfocar estrategias de mejora en áreas de insatisfacción en las que las necesidades y expectativas de los pacientes no estén cubiertas.