Epidemiology of injuries due to ankle sprain diagnosed in an orthopedic emergency room.

OBJECTIVE: To use magnetic resonance imaging to assess the prevalence of foot and ankle ligament injuries and fractures associated with ankle sprain and not diagnosed by x-ray.
METHODS: We included 180 consecutive patients with a history of ankle sprain, assessed at a primary care service in a 12-month period. Magnetic resonance imaging findings were recorded and described.
RESULTS: Approximately 92% of patients had some type of injury shown on the magnetic resonance imaging. We found 379 ligament injuries, 9 osteochondral injuries, 19 tendinous injuries and 51 fractures. Only 14 magnetic resonance imaging tests (7.8%) did not show any sort of injury. We observed a positive relation between injuries of the lateral complex, syndesmosis and medial ligaments. However, there was a negative correlation between ankle ligament injuries and midfoot injuries.
CONCLUSION: There was a high rate of injuries secondary to ankle sprains. We found correlation between lateral ligament injuries and syndesmosis and deltoid injuries. We did not observe a relation between deltoid and syndesmosis injuries or between lateral ligamentous and subtalar injuries. Similarly, no relation was found between ankle and midfoot injuries.

INTRODUCTION

Ankle ligament injuries are among the most prevalent traumatic conditions in the emergency room.( Albeit widely studied, injuries are generally described jointly as lateral or medial ligament complexes and are rarely individualized. In addition, a patient complaining of ankle sprain may eventually present injuries that affect the midfoot rather than the hindfoot, or indeed the tibiotarsal joint. Historically, articles and publications dealing with ankle sprains overlook the conditions of these regions. Not surprisingly emergency room professionals may, similarly, disregard the diagnosis of these anatomical areas.(

Depending on the level of energy, ankle and foot position, sprain direction, bone and soft tissue envelope quality, trauma may have different outcomes and diagnoses.( When appropriately managed, most ankle sprains progress to lateral ligament injuries( that have good prognosis, and generally do not require many subsidiary tests, which increase costs and delay treatment of patients.( Such injuries can be diagnosed through a meticulous physical examination, together with good quality radiographs of the segment studied.

Initial clinical assessment takes into account palpation of bone, tendinous, ligamentous and articular structures, as well as performing diagnostic maneuvers, in order to assess the competence of these structures.( Despite its extreme applicability, this clinical assessment has variable scores of sensitivity and specificity. Van Dijk et al., showed a strong relation between surface anatomy palpation, the presence of hematoma and the positivity of ligament maneuvers on lesions of these structures.( When performed within the first 48 hours, the physical examination had a sensitivity of 71% and a specificity of 33%. Clinical assessment on the fifth day after trauma showed a sensitivity of 96% and a specificity of 84%, and a positive predictive value of 95% for ligament injury in the association between pain upon palpation of the anterior talofibular ligament (ATFL), presence of hematoma and positive anterior drawer test of ankle. These authors used ankle arthrography as a gold standard to compare findings.(

Magnetic resonance imaging (MRI) in the identification and prognosis of possible injuries associated with ankle sprains has been described since the 1990´s.( Some authors have attempted to associate the clinical diagnosis with MRI findings,( showing a good correlation between the existence of trauma, the clinical classification of sprain severity, and the display of ligament injuries on the MRI.

However, little has been reported on subtalar, midtarsal and tarsometatarsal joint injuries associated with foot and ankle sprain.( Thus, injuries of these structures are commonly neglected or underdiagnosed and are usually managed with an empiric, non-specific and ineffective approach.

OBJECTIVE

To use magnetic resonance imaging to assess the prevalence of different ankle and foot ligament injuries, as well as radiographically non-diagnosable fractures, in patients seeking treatment at the emergency room after ankle sprain.

METHODS

All patients presenting ankle sprain injury admitted to the Emergency Room of Hospital Israelita Albert Einstein (Ibirapuera Unit), from January to December 2015, were assessed and included in the study.

Inclusion criteria were patients of both sexes, aged 8 to 70 years, with an episode of ankle sprain, in any direction (eversion, inversion and combination); and whose radiographs with load had not shown clear signs of fracture, or osteochondral or distal tibiofibular syndesmosis injury. We excluded patients with a previous history of surgery on an injured foot or ankle; history or registered evidence of type 1 or type 2 diabetes mellitus (possibility of diabetic peripheral neuropathy); history or registered evidence of systemic inflammatory disease (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, Reiter’s syndrome, etc.); pregnancy; impossibility or inability to sign the Informed Consent Form; MRI contraindication; physical or social restriction that would render following the protocol impossible.

After the assessment by history and physical examination performed by the on-call physician, patients with malleolar pain, in the tibiotarsal, midfoot or 5th metatarsal regions, or unable to bear weight on the injured limb were submitted to foot and ankle radiographs in the anteroposterior and lateral views of the foot, and anteroposterior, true anteroposterior and lateral views of the ankle. Patients were submitted to MRI if, on physical examination, they presented pain on ligament insertions, syndesmosis (after provocative maneuvers), midfoot and Lisfranc, and there were no radiographic changes to justify the symptoms. This routine complies with the standards of the hospital unit protocol.

Five to seven days after trauma, an MRI scan was performed at the unit from the lower mid third of the leg to the tarsometatarsal transition of the injured limb, on 1.5 T devices (GE or Siemens), with an ankle dedicated coil (16 channels). Protocol sequences were: sagittal slice in T1, sagittal in T2 with fat saturation, coronal T2 with fat saturation, axial slice in T1, axial T2 with fat saturation, coronal in proton density (PD) oblique (for fibular tendon) and coronal T1, when there was bone edema. As for the thickness of slices, they were 3mm in the sagittal and 3.5mm in the axial and coronal sections - all with 10% gaps.

The same physician performed the patient physical examination and analyzed ankle radiographs. The MRI was assessed by a second physician, a radiologist, specialized in musculoskeletal system. The occurrence of ligament, tendinous, cartilaginous and bony injuries was documented, as well as the relation among them.

The study was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital Israelita Albert Einstein , opinion 2.664.931, CAAE: 83236118.8.0000.0071.

RESULTS

During the study period, 244 ankle sprains were assessed. For 180 patients, MRI was indicated complying with the study inclusion and exclusion criteria, and 64 were excluded for not presenting MRI indication or for missing follow up. According to the MRI examination, 92.2% had some type of injury ( Table 1 ). Among the injuries observed, there were 379 ligament injuries (including a Lisfranc injury), 51 foot and ankle fractures (including avulsion fractures), 19 tendon injuries (including a calcaneal tendon injury) and 9 osteochondral injuries (7 at the medial portion of the talus, including one injury due to osteochondritis dissecans). We found 21.7% of patients with some type of fracture. Only 14 MRI exams (7.8%) did not show any type of injury.

Table 1

Ligament injuries

Structure	n
Anterior talofibular ligament	135
Calcaneofibular ligament	108
Posterior talofibular ligament	1
Anterior tibiofibular ligament	15
Posterior tibiofibular ligament	1
Superficial deltoid	15
Deep deltoid	63
Dorsal talonavicular	11
Bifurcate ligament	8
Dorsolateral calcaneocuboid	10
Extensor retinaculum	11
Lisfranc	1
Osteochondral injuries
Medial talus	7
Posterior @tibia	1
Lateral talus	1
Tendinous injuries
Fibularis brevis	11
Fibularis longus	5
Posterior tibial	1
Osteochondral	9
Extensor digitorum brevis	1
Calcaneal tendon	1

When analyzed by segment, we observed 347 ankle injuries (338 ligamentous and 9 osteochondral), 40 hindfoot injuries and one midfoot injury. Among ligamentous injuries, the most prevalent were ATFL injury with 35.6%, followed by the calcaneofibular ligament (CFL) with 28.5%, and the deep deltoid with 16.9%. The most prevalent osteochondral injury ( Table 1 ) was the medial talus in 77.8%. Among fractures ( Table 2 ), the ATFL avulsion fracture (23.5% of fractures and 6.7% of patients) was the most common, followed by the anterior calcaneus process (17.6% of fractures and 5% of patients) and the cuboid (13.7% of fractures and 3.9% of patients).

Table 2

Fracture distribution

Fractures	n
Anterior calcaneal process	9
Avulsion LTFA	12
Lateral malleolus	3
Posterior malleolus	1
CFL avulsion	2
Cuboid	7
Talus	4
Deltoid avulsion	2
Navicular	3
Physeal	1
1st metatarsal bone	2
2nd metatarsal bone	1
3rd metatarsal bone	3
4th metatarsal bone	2

ATFL: anterior talofibular ligament; CFL: calcaneofibular ligament.

As to associated injuries, the most prevalent association was the ATFL and CFL injury. In 78.5% of cases of ATFL injury, there was an associated CFL injury; in contrast, in 96.3% of cases of CFL injury, there was ATFL injury ( Figure 1 ). Thus, the χ2 test checked the association between ATFL and CFL injuries. The p-value of this test was <0.0001, with no evidence that the occurrence of the injury of the two ligaments was independent.

Figure 1

Correlation between categorical variables anterior talofibular ligament (ATFL) and fibulocalcaneal ligament (CFL)

All injuries of the anterior tibiofibular ligament (syndesmosis) were associated with anterior talofibular injuries, with a 73.3% association with CFL injury (p<0.01). Regarding fractures, no correlation was found between any specific ligament injury and an anterior calcaneus process or cuboid fracture (the most prevalent). Of the medial osteochondral injuries, 83.3% were associated with lateral ligament complex injury (excluding an osteochondritis dissecans), and 66.7% were associated with both ATFL and CFL injuries.

When the impact on the treatment of listed injuries was considered, in only one (0.56%) case (talus fracture), conservative treatment was converted to surgery by means of astragalus percutaneous osteosynthesis. All other cases were non-surgical. Regarding the type and time of immobilization, in 15% of cases (27 injuries: 9 osteochondral, 4 ligaments, 8 metatarsal fractures, 3 ankle fractures and one Achilles tendon injury), MRI modified the type of immobilization or the load regimen and early physiotherapy. The χ2 test enabled us to measure the correlation among these injuries ( Tables 3 to 5 ).

Table 3

Ligament complex and co-variables correlation

	Lateral ligament complex			p value
	No	Yes	Total
	n (%)	n (%)	n (%)
Deltoid				<0.001*
No	36 (95)	78 (55)	114 (64)
Yes	2 (5)	63 (45)	65 (36)
Syndesmosis				0.063*
No	38 (100)	125 (89)	163 (91)
Yes	0 (0)	16 (11)	16 (9)
Subtalar				0.243*
No	29 (76)	119 (84)	148 (83)
Yes	9 (24)	22 (16)	31 (17)

* Yates correlation.

Table 4

Syndesmosis and co-variables correlation

	Syndesmosis			p value
	No	Yes	Total
	n (%)	n (%)	n (%)
Deltoid				0.324*
No	102 (63)	12 (75)	114 (64)
Yes	61 (37)	4 (25)	65 (36)
Subtalar				0.220*
No	133 (82)	15 (94)	148 (83)
Yes	30 (18)	1 (6)	31 (17)

* Yates correlation.

Table 5

Deltoid and subtalar correlation

	Deltoide			p value
	No	Yes	Total
	n (%)	n (%)	n (%)
Deltoid				0.916*
No	94 (82)	54 (83)	148 (83)
Yes	20 (18)	11 (17)	31 (17)
Total	114 (64)	65 (36)	179 (100)

* Yates correlation.

There was a relation between lateral ligament complex injury and medial deltoid injury, as well as syndesmosis. In both scenarios, we had combinations in less than five cases, and it was necessary to perform correction using Yates. Even after correction, relations remained significant. Thus, patients with lateral ligament injuries tended to also have deltoid and syndesmosis injuries. Conversely, patients who did not have a lateral ligament injury were also not likely to present deltoid and syndesmosis injuries.

No correlation was observed between ligament injuries and any of the fractures seen in this series either. On the other hand, there was a negative association between lateral ligament complex injury and midfoot ligament injuries: when one injury was present, no injury was observed on the other.

DISCUSSION

The study aimed to describe the injuries related to ankle sprains treated at a general orthopedic emergency room, report underdiagnosed injuries, establish the diagnostic investigation relevance of complementary imaging tests when the criteria for such are met and, finally to elucidate relations between injuries, in order to create a ligament and bone injury ranking, using only prevalence criteria. Such ranking could minimize diagnosis omission and reduce the risk of inappropriate treatment.

The core of ankle sprain injury diagnosis orbits around the lateral ligament complex. Not only ATFL injury is the most prevalent, but it also has high correlation with several ankle lateral ligament injuries, in addition to lateral complex injuries related to medial structures and syndesmosis. On the other hand, lateral injuries present negative correlation with midfoot injuries. This is corroborated by the biomechanical and kinematic analysis of the ankle sprain, since trauma energy will dissipate at another point.(

The second relevant finding is the prevalence of fractures in ankle sprains. We reported 52 fractures in 180 patients. Some patients had more than one fracture, and 21.7% of patients with ankle sprains presented bone injury. Two reflections essentially emerge from the data. Knowing all injuries were diagnosed by MRI and none by radiographs, one can initially raise the question on ankle plain film efficiency. In this context, it was clear that, with the exception of one patient, no fracture had a significant deviation or fracture line that would justify management change. Thus, instead of being attributed to the lack of radiographic sensitivity, one can question the need for MRI testing and its higher sensitivity in this type of diagnosis, since there was no interference of the test in the management chosen. It is worth mentioning that there was conversion to surgical treatment for one patient (talus fracture).(

In contrast, we can conclude that when there are midfoot injury signs, either by trauma mechanism or clinical presentation, further investigation with imaging tests may be recommended, especially when there is no suspected lateral ligament complex injury. This is not only due to the association of midfoot injuries with absence of lateral complex injuries, but also to the low sensitivity of the radiographs for foot and ankle fractures in general. It is evident, however, that additional investigation is more linked to the anxiety for a precise diagnosis than to any effect on outcome.

Unlike MRI, there is consensus about radiograph request. Due to the significant number of visits, clinical criteria were defined for performing radiographs on patients suffering from ankle sprain. Indiscriminate use of radiographs contributes to an increase in cost and time of treatment, as well as exposing patients to ionizing radiation. The most commonly used criteria are the Ottawa rules (pain in the malleolus or midfoot, pain in the base of the fifth metatarsal or navicular, edema in these regions, impossibility to take four steps after the injury, or at the moment of visit).(

Beckenkamp et al., performed a systematic review on the accuracy of the Ottawa rules and concluded that these criteria are highly sensitive (99.4%) to rule out visible fractures on plain films, despite low specificity (35.3%) and exposure of several patients to radiation with normal radiographs.(

When focusing on treatment, there is no consensus on management of acute ankle sprain. Doherty et al., reviewed and concluded that there is strong evidence indicating use of non-steroidals anti-inflammatory drugs and early mobilization. Exercises and manual physical therapy are recommended to improve pain, edema and function. Exercise and immobilization are recommended to avoid recurrence of symptoms and to decrease risk of chronic ankle instability.(

In a background of disagreement regarding the need for high cost tests to investigate a highly prevalent injury in an emergency care environment, understanding the behavior of foot and ankle stabilizers and establishing their epidemiological characteristics are mandatory. This understanding would reduce divergences regarding the best treatment progress from immobilization to functional treatment, including even more aggressive management, such as ligament repair and reconstruction, to prevent chronic instability and its consequences,

The study presents limitations, mostly related to its design. The most important limitation was the absence of correlation between clinical presentation and imaging, without follow-up or clinical outcomes. Although the number of participants was insufficient for certain statistical tests, the Yates correlation could be used. Magnetic resonance imaging was performed only on patients with indication, according to the institutional protocol, following the guidelines established by the Ethics Committee. This explains the high rate of ligament injury found.

CONCLUSION

The most prevalent injuries in ankle sprains were the lateral ligament complex and deltoid ligament complex. The most prevalent fractures were avulsions of the calcaneus anterior process, fibula and cuboid.

The prevalence of underdiagnosed injuries associated with ankle sprain, such as tendinous (fibular) and osteochondral injuries and midfoot fractures, were high in the orthopedic emergency room.

Patients with persistent complaints and positive physical examination on unusual sites may benefit from magnetic resonance imaging to establish better diagnoses and appropriate management of injuries.

INTRODUÇÃO

As lesões ligamentares do tornozelo estão entre as afecções traumáticas mais prevalentes em ambiente de pronto atendimento.( Apesar de amplamente estudadas, as lesões são, em geral, descritas conjuntamente como complexos ligamentares lateral ou medial, raramente sendo individualizadas. Adicionalmente, um paciente que se queixa de entorse no tornozelo pode, eventualmente, apresentar lesões que acometam mais o mediopé do que o retropé, ou a articulação tibiotársica de fato. Historicamente, artigos e publicações que tratam de entorses negligenciam as afecções destas regiões. Neste contexto, o profissional em pronto atendimento pode, semelhantemente, ignorar diagnósticos destas áreas anatômicas.(

Dependendo do grau de energia, da posição do tornozelo e do pé, da direção da entorse, da qualidade óssea e do envelope de tecidos moles, esse trauma pode ter diferentes desfechos e diagnósticos.( Em sua maioria, essas entorses evoluem para lesões ligamentares laterais do tornozelo,( que tem bom prognóstico, quando bem conduzidas, e, geralmente, não requerem muitos exames subsidiários, que encarecem e retardam o tratamento dos pacientes.( Tais injúrias podem ser diagnosticadas por meio de um minucioso exame físico, aliado à realização de boas radiografias do segmento estudado.

A avaliação clínica inicial leva em consideração a palpação de estruturas ósseas, tendíneas, ligamentares e articulares, além da realização de manobras semióticas, para aferição da competência dessas estruturas.( Apesar de sua extrema aplicabilidade, essa análise tem índices de sensibilidade e especificidade variados. Van Dijk et al., mostraram alta relação entre a palpação da anatomia de superfície, a presença de hematoma e a positividade de testes ligamentares com as lesões dessas estruturas.( Quando realizado nas primeiras 48 horas, o exame físico apresenta sensibilidade de 71% e especificidade de 33%. A avaliação clínica no quinto dia após o trauma demonstrou sensibilidade de 96% e especificidade de 84%, sendo o valor preditivo positivo de lesão ligamentar de 95% na associação entre dor à palpação do ligamento talofibular anterior (LTFA), presença de hematoma e a positividade do teste da gaveta anterior do tornozelo. Esses autores utilizaram a artrografia do tornozelo como padrão-ouro na comparação dos achados.(

A utilização da ressonância magnética (RM) na identificação e no prognóstico das possíveis lesões associadas a uma entorse do tornozelo é descrita desde a década de 1990.( Alguns autores tentaram associar o diagnóstico clínico aos achados desse exame de imagem,( mostrando boa correlação entre a existência do trauma, a classificação clínica da gravidade da entorse e a ocorrência de lesões ligamentares na RM.

Porém, pouco tem sido relatado em relação às lesões da articulação subtalar, mediotársica e tarsometatársicas na ocorrência de entorses do pé e tornozelo.( Assim, as lesões destas partes são comumente negligenciadas ou subdiagnosticadas, sendo costumeiramente manejadas de maneira empírica, inespecífica e pouco efetiva.

OBJETIVO

Avaliar, pela ressonância magnética, a prevalência das diferentes lesões ligamentares do tornozelo e pé, bem como de fraturas não diagnosticáveis radiograficamente, em pacientes que procuram o pronto atendimento com queixa de entorse do tornozelo.

MÉTODOS

Todos os pacientes vítimas de entorse do tornozelo que deram entrada no Pronto Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein (Unidade Avançada Ibirapuera) durante o período de janeiro a dezembro de 2015 foram avaliados e incluídos no estudo.

Os critérios de inclusão foram pacientes de 8 a 70 anos, de ambos os sexos; com episódio de entorse do tornozelo, em qualquer direção (eversão, inversão e combinação); e cujas radiografias com carga não tinham sinais claros de fraturas, lesões osteocondrais e da articulação da sindesmose tibiofibular distal. Foram excluídos pacientes com história pregressa de cirurgia no pé ou tornozelo acometido; história ou evidência documentada de diabetes mellitus tipos 1 ou 2 (possibilidade de neuropatia periférica diabética); história ou evidência documentada de doença inflamatória sistêmica (artrite reumatoide, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter etc.); gravidez; impossibilidade ou incapacidade de assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ou qualquer contraindicação à RM; qualquer limitação física ou social que impossibilitasse o seguimento do protocolo.

Após avaliação por história e exame físico do médico plantonista, os pacientes que apresentavam dor maleolar, na tibiotársica, no mediopé ou no quinto metatarso, ou, ainda, incapacidade de descarga de peso no membro acometido, foram submetidos a radiografias do pé e tornozelo nas incidências anteroposterior e perfil do pé, além de anteroposterior, anteroposterior verdadeiro e perfil do tornozelo. Uma vez que o paciente apresentasse, ao exame físico, dor nas inserções ligamentares, sindesmose (ou manobras provocantes), mediopé e Lisfranc, e não possuísse alterações radiográficas que as justificassem, ele era, então, submetido ao exame de RM. Essa rotina obedeceu aos princípios propostos no protocolo institucional da unidade.

Os exames de RM foram realizados do terço médio inferior da perna até a transição tarsometatársica dos membros afetados, na unidade, em 5 a 7 dias após a lesão, em aparelhos de 1,5 T (GE ou Siemens), com bobina específica para tornozelo (16 canais). As sequências preconizadas em protocolo foram: corte sagital em T1, sagital em T2 com saturação de gordura, coronal T2 com saturação de gordura, corte axial em T1, axial T2 com saturação de gordura, coronal em densidade de prótons (DP) oblíquo (para tendão fibular) e coronal T1, quando houvesse edema ósseo. Quanto à espessura dos cortes, foram de 3mm nos sagitais e 3,5mm nos axiais e coronais − todos com gaps de 10%.

O mesmo médico executou avaliação do paciente por exame físico e radiografias. A RM foi avaliada por um segundo médico, radiologista, especializado no sistema musculoesquelético. A ocorrência das lesões ligamentares, tendíneas, cartilagíneas e ósseas foi documentada, assim como a relação entre as mesmas.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Israelita Brasileira Albert Einstein, sob o parecer 2.664.931, CAAE: 83236118.8.0000.0071.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, foram avaliadas 244 entorses do tornozelo. Destas, 180 pacientes tiveram indicação de RM e preencheram os critérios de inclusão e exclusão do estudo. Assim, 64 pacientes foram excluídos por não terem indicação do exame ou por perda de seguimento. De acordo com o exame de RM, 92,2% apresentavam algum tipo de lesão ( Tabela 1 ). Dentre as lesões observadas, incluíram-se 379 lesões ligamentares (incluindo uma lesão de Lisfranc), 51 fraturas de pé e tornozelo (incluindo fraturas por avulsão), 19 lesões tendíneas (incluindo uma lesão do tendão calcâneo) e 9 lesões osteocondrais (sendo 7 da região medial do tálus, incluindo uma lesão por osteocondrite dissecante). Encontramos 21,7% dos pacientes com algum tipo de fratura. Apenas 14 RM (7,8%) não mostraram nenhum tipo de lesão.

Tabela 1

Lesões ligamentares

Topografia	n
LTFA	135
LFC	108
LTFP	1
TFA	15
TFP	1
Deltóide superficial	15
Deltóide profundo	63
Talo-navicular dorsal	11
Bifurcado	8
Calcâneo-cubóide dorso-lat	10
Retináculo extensores	11
Lisfranc	1
Lesões osteocondrais
Tálus medial	7
Tíbia posterior	1
Tálus lateral	1
Lesões tendíneas
Fibular curto	11
Fibular longo	5
Tibial posterior	1
Extensor curto dos dedos	1
Tendão calcâneo	1

Dividindo-se por segmento, foram observadas 347 lesões no tornozelo (338 ligamentares e 9 osteocondrais), 40 lesões no retropé e uma no mediopé. Dentre as lesões ligamentares, a mais prevalente foi a lesão do LTFA com 35,6%, seguida do ligamento fibulocalcâneo (LFC), com 28,5%, e do deltoide profundo, com 16,9%. A lesão osteocondral mais prevalente ( Tabela 1 ) foi a medial do tálus em 77,8%. Já dentre as fraturas ( Tabela 2 ), observou-se que a mais comum foi a fratura avulsão do LTFA (23,5% das fraturas e 6,7% dos pacientes), seguida do processo anterior do calcâneo (17,6% das fraturas e 5% dos pacientes) e do cuboide (13,7% das fraturas e 3,9% dos pacientes).

Tabela 2

Ocorrência de fraturas

Fraturas	n
Processo anterior calcâneo	9
Avulsão LTFA	12
Maléolo lateral	3
Maléolo posterior	1
Avulsão LCF	2
Cuboide	7
Tálus	4
Avulsão deltoide	2
Navicular	3
Fisaria	1
Primeiro metatarso	2
Segundo metatarso	1
Terceiro metatarso	3
Quarto metatarso	2

LTFA: ligamento talofibular anterior; LCF: ligamento fibulocalcâneo.

Quanto às lesões associadas, a associação mais prevalente foi a lesão do LTFA e do LFC. Em 78,5% dos casos de lesão do LTFA, houve lesão do LFC associada; em oposição, em 96,3% dos casos de lesão do LFC, houve lesão do LTFA ( Figura 1 ). Assim, aplicou-se o teste χ2para verificar a associação entre as lesões do LTFA e LFC. O valor de p desse teste foi <0,0001, sem evidência de que a ocorrência de lesão nos dois ligamentos fosse independente.

Figura 1

Correlação entre as variáveis categóricas ligamento talofibular anterior (LTFA) e ligamento fibulocalcâneo (LFC)

Todas as lesões do ligamento tibiofibular anterior (sindesmose) foram associadas à lesões do talofibular anterior, havendo ainda 73,3% de associação com a lesão do LFC (p<0,01). Quanto às fraturas, não se observou correlação entre a fratura do processo anterior do calcâneo ou do cuboide (as mais prevalentes) com qualquer lesão ligamentar específica. Das lesões osteocondrais mediais, 83,3% tiveram associação com lesão do complexo ligamentar lateral (excluindo-se uma osteocondrite dissecante), sendo que 66,7% foram associadas com lesões tanto do LTFA quanto do LFC.

Quando se considerou o impacto no tratamento das lesões listadas, em apenas um (0,56%) caso (fratura do tálus), houve conversão do tratamento conservador para cirúrgico, por meio da osteossíntese percutânea do astrágalo. Todos os demais casos mantiveram-se em tratamento não operatório. Em relação ao tipo e ao tempo de imobilização, em 15% dos casos (27 lesões: 9 osteocondrais, 4 ligamentares, 8 fraturas de metatarsos, 3 fraturas do tornozelo e uma lesão do tendão de Aquiles) a RM modificou o tipo de imobilização ou o regime de carga e fisioterapia precoce. Por meio do teste χ2, pudemos aferir a correlação entre essas lesões ( Tabelas 3 a 5 ).

Tabela 3

Relação de complexo ligamentar lateral com covariáveis

	Ligamentar lateral			Valor de p
	Não	Sim	Total
	n (%)	n (%)	n (%)
Deltoide				<0,001*
Não	36 (95)	78 (55)	114 (64)
Sim	2 (5)	63 (45)	65 (36)
Sindesmose				0,063*
Não	38 (100)	125 (89)	163 (91)
Sim	0 (0)	16 (11)	16 (9)
Subtalar				0,243*
Não	29 (76)	119 (84)	148 (83)
Sim	9 (24)	22 (16)	31 (17)

* Correlação de Yates.

Tabela 4

Relação de sindesmose com covariáveis

	Sindesmose			Valor de p
	Não	Sim	Total
	n (%)	n (%)	n (%)
Deltoide				0,324*
Não	102 (63)	12 (75)	114 (64)
Sim	61 (37)	4 (25)	65 (36)
Subtalar				0,220*
Não	133 (82)	15 (94)	148 (83)
Sim	30 (18)	1 (6)	31 (17)

* Correlação de Yates.

Tabela 5

Relação de deltoide com subtalar

	Deltoide			Valor de p
	Não	Sim	Total
	n (%)	n (%)	n (%)
Deltoide				0,916*
Não	94 (82)	54 (83)	148 (83)
Sim	20 (18)	11 (17)	31 (17)
Total	114 (64)	65 (36)	179 (100)

* Correlação de Yates.

Houve relação entre a lesão do complexo ligamentar lateral com a lesão medial do deltoide, bem como da sindesmose. Em ambos os casos, temos combinações com menos de cinco casos, tendo sido necessário realizar a correção de Yates. Mesmo após a correção, as relações continuaram significantes. Assim, pacientes com lesão ligamentar lateral tenderam a ter também as lesões de deltoide e sindesmose. Já as pessoas que não tinham lesão ligamentar lateral tenderam também a não terem estas lesões.

Foi ainda observada ausência de correlação entre as lesões ligamentares e qualquer das fraturas vistas nesta série. Por outro lado, houve associação negativa entre lesão do complexo ligamentar lateral e lesões ligamentares do médio pé: quando houve lesão de um, não se observou lesão do outro.

DISCUSSÃO

Este estudo buscou estabelecer o status das leões por entorse de tornozelo que chegaram a um pronto atendimento de ortopedia geral, relacionar as lesões subdiagnosticadas, estabelecer a importância de exames de imagem adicionais na investigação diagnóstica quando há critérios para tal e, por fim, elucidar relações entre as lesões, de forma a criar uma hierarquia de lesões ligamentares (e ósseas), por critérios unicamente de prevalência, no intuito de minimizar perdas diagnósticas, reduzindo o risco de tratamentos inadequados.

A essência do diagnóstico das lesões por entorse gira ao redor do complexo ligamentar lateral. Não apenas a lesão do LTFA é a mais prevalente, como guarda estreita correlação com outras lesões ligamentares laterais do tornozelo, além das lesões do complexo lateral relacionadas às estruturas mediais e mesmo à sindesmose. Por outro lado, a lesão lateral apresenta correlação negativa com lesões do médio pé. Este dado é corroborado, no raciocínio biomecânico da cinética do entorse, uma vez que a energia do trauma se dissipará em outro ponto.(

O segundo tópico de menção necessária é a prevalência de fraturas nas entorses de tornozelo. Foram contabilizadas 52 fraturas em 180 pacientes. Alguns pacientes tiveram mais que uma fratura, o que leva ao número de 21,7% dos pacientes com entorse do tornozelo terem algum tipo de envolvimento ósseo. Deste dado desprendem-se essencialmente duas reflexões. Sabendo-se que todas essas lesões foram diagnosticadas por RM e nenhuma delas por radiografias, pode-se, inicialmente, levantar-se a questão a respeito da eficiência da radiografia comum. Neste contexto, foi nítido que, com exceção de um paciente, nenhuma das fraturas teve desvio significativo ou traço que justificasse alteração de conduta. Dessa maneira, ao invés de atribuir à falta de sensibilidade radiográfica, pode-se questionar a necessidade do exame de RM e sua supersensibilidade neste tipo de diagnóstico, uma vez que não houve interferência deste método na conduta adotada. Vale mencionar que, em um caso, houve conversão para o tratamento cirúrgico (fratura do tálus).(

Em oposição, podemos concluir que, quando há sinais de lesão do médio pé, seja pelo mecanismo de trauma ou pela clínica apresentada, a investigação adicional com exames de imagem pode ser aplicada, especialmente quando não houver suspeita de lesão do complexo ligamentar lateral. Isso porque não apenas constatou-se a associação de lesões do médio pé com a ausência de lesões do complexo lateral, mas também foi observada a baixa sensibilidade do exame radiográfico para fraturas do pé e tornozelo em geral. É nítido, contudo, que esta investigação adicional está mais vinculada à ansiedade do diagnóstico preciso do que a qualquer efeito no desfecho.

Diferentemente da RM, a radiografia possui consenso sobre sua necessidade. Devido ao número expressivo de atendimentos, foram definidos critérios clínicos para a realização de exames radiográficos em pacientes que sofrem entorse do tornozelo. O uso indiscriminado de exames de radiografias leva ao aumento do custo e do tempo de atendimento, além de expor os doentes a um exame com radiação ionizante. O critério mais utilizado são as regras de Ottawa (dor nos maléolos ou no mediopé, dor na base do quinto metatarso ou navicular, edema nestas regiões, impossibilidade de dar quatro passos após a lesão ou no momento do atendimento).(

Beckenkamp et al., fizeram revisão sistemática sobre a acurácia das regras de Ottawa e concluíram que estes critérios apresentam grande sensibilidade (99,4%) em excluir as fraturas visíveis em radiografias simples, apesar de baixa especificidade (35,3%) e de expor muitas pessoas com radiografias normais a radiação.(

Quando o enfoque é o tratamento, não há consenso sobre a conduta no entorse agudo do tornozelo. Doherty et al., fizeram revisão e concluíram que existem fortes evidências que indicam o uso de anti-inflamatórios não hormonais e mobilização precoce. Para a melhora da dor, edema e função, recomendam-se exercícios e terapias manuais. Exercícios e imobilização são recomendados para evitar a recorrência dos sintomas e para diminuir o risco de uma instabilidade crônica do tornozelo.(

Em um contexto de desacordo em relação à necessidade de exames de alto custo para investigação de uma injúria altamente prevalente em ambiente de pronto atendimento, compreender o comportamento dos estabilizadores do pé e tornozelo é mandatório, assim como estabelecer suas características epidemiológicas. Esse entendimento diminuiria divergências quanto a melhor conduta, que transita da imobilização ao tratamento funcional, incluindo até mesmo tratamentos mais agressivos, como os reparos e as reconstruções ligamentares, a fim de evitar a instabilidade crônica e suas consequências,

Este estudo teve limitações. A maior parte delas foi inerente ao seu desenho. A principal delas foi a ausência de correlação clínica com os exames de imagem, sem seguimento ou desfechos clínicos. Quanto ao número de participantes, embora tenha sido insuficiente para certos testes estatísticos, pôde-se utilizar a correlação de Yates. O exame de RM não foi aplicado em todos os pacientes, somente naqueles com indicação, de acordo com protocolo institucional, seguindo preceitos estabelecidos pelo Comitê de Ética. Isso justifica o alto índice de lesões ligamentares encontradas.

CONCLUSÃO

As lesões mais prevalentes nos entorses de tornozelo foram ligamentares do complexo lateral e do complexo deltoide. As fraturas mais prevalentes foram avulsões do processo anterior do calcâneo, da fíbula e do cuboide.

Foi alta a prevalência de lesões secundárias à entorse subdiagnosticada no pronto atendimento de ortopedia, como lesões tendíneas (fibulares) e osteocondrais, além de fraturas do mediopé.

Pacientes com persistência de queixa e exame físico positivo em locais não habituais podem se beneficiar da ressonância magnética a fim de que o diagnóstico seja melhor estabelecido e a conduta, direcionada para tal.