[Acute promyelocytic leukemia with STAT3-RARα fusion gene: a case report and literatures review].

急性早幼粒细胞白血病（APL）发病的遗传学基础是15号染色体的早幼粒细胞白血病（promyelocytic leukemia，PML）基因与17号染色体的维甲酸受体α（retinoic acid receptor α，RARα）基因发生融合，形成PML-RARα融合基因，进而表达PML-RARα融合蛋白，最终导致APL发生。但临床仍有部分APL患者缺乏经典PML-RARα融合基因，存在RARα基因的变异易位，与其他伴侣基因相融合。APL伴STAT3-RARα融合基因临床非常罕见，我院诊断并治疗1例伴STAT3-RARα的APL患者，现报道如下并复习相关文献。

病例资料

患者，女，43岁，因“发现双下肢瘀斑伴齿龈出血4 d”于2018年8月23日入院。患者入院前4 d无明显诱因出现双下肢散在瘀斑，伴齿龈渗血，无发热、乏力、活动后心悸、骨痛、鼻出血、黑便等。当时未予重视，后症状逐渐加重，就诊于我院。血常规：WBC 21.1×109/L，HGB 105 g/L，PLT 83×109/L，外周血可见幼稚细胞；凝血功能：PT 24.3 s，APTT 31.5 s，纤维蛋白原0.52 g/L。考虑急性白血病收住我科。入院查体：贫血貌，全身皮肤可见散在瘀斑，浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无异常，肝脾肋缘下未及，双下肢无水肿，病理征阴性。入院后完善相关检查，血常规：WBC 22.63×109/L，HGB 97 g/L，PLT 89×109/L，外周血幼稚细胞占0.58；骨髓细胞形态学：增生明显活跃，以异常早幼粒细胞为主，占0.900，染色质较细致，胞质丰富，胞质内颗粒增多，部分细胞可见内外胞质、Auer小体；红系比例明显减少，形态大致正常；全片巨核细胞14个，血小板散在可见。诊断：APL。免疫分型：可见一群异常细胞，约占骨髓有核细胞的75.39%，表达CD117、CD33、CD13、MPO，部分表达CD64、CD56，不表达CD38、CD14、CD34、HLA-DR、CD7、CD15、CD22、CD19、CD5、CD10、CD20、TDT、cCD79a、CD41a、CD25、cCD3，结论：符合AML表型，不除外APL。凝血功能：PT 15.1 s，APTT 29.8 s，纤维蛋白原0.45 g/L，D-二聚体3.74 mg/L。心电图、心肌酶谱、心脏彩超、胸部CT、肝肾功能均未见异常。

根据患者临床表现及骨髓细胞形态学、免疫表型特点，初步诊断为APL。立即予以全反式维甲酸（ATRA）20 mg每日两次诱导分化治疗，羟基脲降低肿瘤负荷及输注血浆等对症支持治疗，同时送检PML-RARα融合基因、染色体核型分析。结果回报：PML-RARα阴性，染色体核型：46，XX[8]。结合患者临床表现及骨髓细胞形态学特点考虑是否存在不典型APL的可能，进一步送检白血病43种融合基因、FISH RARα基因探针检测；因患者白细胞下降不明显，治疗第5天加用吡柔比星30 mg/d，共4 d。入院第8天，结果回报：白血病43种融合基因阴性，FISH：RARα基因重排阳性，可见3′RARα基因信号缺失（图1）。明确诊断：APL（变异型）。将患者标本进一步送检全基因组测序，明确与RARα融合的伴侣基因，加用亚砷酸（ATO）10 mg/d，同时联合阿糖胞苷100 mg每12 h 1次（5 d）。治疗期间，持续成分血输注支持治疗，同时控制感染及维甲酸综合征。治疗第28天血常规：WBC 4.06×109/L，HGB 74 g/L，PLT 15×109/L。复查骨髓象：早幼粒细胞占0.880，考虑APL（变异型）治疗后未缓解骨髓象。后患者因个人原因终止治疗，于2018年9月25日死亡。骨髓标本全基因组测序结果回报：STAT3-RARα阳性。

图1

FISH检测显示该例急性早幼粒细胞白血病患者RARα基因重排阳性

A：正常对照；B：急性早幼粒细胞白血病患者

讨论及文献复习

APL主要表现为骨髓及外周血异常早幼粒细胞明显增多，发病时常伴有凝血功能异常，病情凶险，初诊时病死率高，但预后良好。染色体t（15；17）（q22；q12）形成PML-RARα融合基因是APL的细胞遗传学和分子生物学的特异性标志。经典型APL经ATRA单独或联合ATO诱导治疗，缓解率超过90%。少数形态学类似APL的病例，存在RARα基因的罕见变异易位，这些病例发生易位的染色体并非15和17号，而是其他染色体上的伙伴基因与17号染色体RARα基因融合，产生变异型融合基因。目前已报道14种变异型RARα融合基因，包括ZBTB16-RARα[1]、NPM-RARα[2]、NuMA-RARα[3]、STAT5B-RARα[4]、PRKAR1A-RARα[5]、FIP1L1-RARα[6]、BCOR-RARα[7]、OBFC2A-RARα[8]、TBLR1-RARα[9]、GTF2I-RARα[10]、IRF2BP2-RARα[11]、FNDC3B-RARα[12]、STAT3-RARα[13]、TFG-RARα[14]。由于此类患者少见，对诊断来说是一种挑战，需要采用先进的细胞遗传学和分子生物学检测技术来明确诊断。

与经典型APL对ATRA单独或联合ATO诱导治疗敏感不同，变异型APL由于融合基因不同，对ATRA及ATO敏感度不一。根据目前文献报道，伴不同变异型融合基因患者对ATRA和ATO治疗反应情况可见表1。

表1

急性早幼粒细胞白血病伴不同变异型融合基因对全反式维甲酸（ATRA）及亚砷酸（ATO）的治疗反应

变异融合基因类型	易位染色体	报道例数	ATRA敏感性	ATO敏感性
ZBTB16-RARα	t（11;17）（q23;q21）	>30	反应差	反应差
NPM-RARα	t（5;17）（q35;q12）	10	敏感	未确定
NuMA-RARα	t（11;17）（q13;q21）	1	敏感	未确定
STAT5B-RARα	der（17）	11	反应差	反应差
PRKAR1A-RARα	t（17;17）（q24;q21）	1	敏感	敏感
FIP1L1-RARα	t（4;17）（q12;q21）	2	其中1例敏感	未确定
BCOR-RARα	t（X;17）（p11;q21）	2	2例均敏感	1例不敏感
OBFC2A-RARα	t（2;17）（q32;q21）	1	敏感	未确定
TBLR1-RARα	t（3;17）（q26;q21）	3	1例敏感	未确定
GTF21-RARα	t（7;17）（q11;q21）	1	敏感	敏感
IRF2BP2-RARα	t（1;17）（q42;q21）	3	敏感	敏感
FNDC3B-RARα	t（3;17）（q26;q21	1	敏感	敏感
STAT3-RARα	t（17;17）（17q21;q12）	2	反应差	反应差
TFG-RARα	t（3;14;17）（q12;q11;q21）	1	敏感	敏感

本文报道的APL伴STAT3-RARα患者，临床较为罕见。目前仅Yao等[13]报道2例。第1例患者为24岁男性，ATRA联合ATO治疗无反应；后予以标准剂量DA方案诱导化疗，仍未缓解；采用HAG方案（高三尖杉酯碱1 mg/m2第1~10天，阿糖胞苷10 mg/m2每12 h 1次第1~14天，G-CSF 150 µg/d）再次诱导化疗达CR，后行4个疗程FA方案（氟达拉滨30 mg/m2第1~3天，阿糖胞苷2.0 g/m2第1~3天）及1疗程MA方案（米托蒽醌8 mg/m2第1~3天，阿糖胞苷100 mg/m2第1~7天）强化巩固化疗，于诊断32个月时复发，死于脑出血。第2例患者为26岁男性，单独应用ATRA诱导分化治疗未缓解，随后予以IA方案诱导治疗，仍未缓解；后采取ATRA联合ATO以及强化疗，持续不缓解，于诊断6个月时因脑出血死亡。2例患者对ATRA及ATO均不敏感。

上述报道中，对2例患者骨髓标本进行全基因组测序分析显示，STAT3基因的内含子21（第1例患者）及内含子23（第2例患者）处各有一个断点，RARα基因的内含子2和外显子9端粒处有2个断点，RARα基因的3′端区域（从外显子3到外显子9）逆转并与STAT3基因的5′端区域（从外显子1到外显子21或23）融合在一起。RNA测序也证实了STAT3-RARα的重排。Tomita等[15]研究表明，ATRA结合结构域包括RARα外显子9，而外显子9中的其他较小缺失与APL中继发性ATRA耐药相关。Kluk等[16]报道显示类似结果，RARα外显子9的部分缺失可能与STAT5B-RARα对ATRA耐药有关。故Yao等推测由于STAT3-RARα融合基因在RARα中具有相似的外显子9的缺失，可能是2例患者对ATRA耐药的原因。

本文报道患者，初诊时形态学及免疫表型均提示APL，给予ATRA诱导分化、降低肿瘤负荷及对症支持治疗，同时等待基因检测结果确认诊断。治疗过程中，结果回报：PML-RARα阴性，但根据患者临床表现及细胞形态学、免疫分型特点，考虑可能为变异型APL，遂加做白血病43种融合基因检测（包括PML-RARα及报道相对多见的6种变异型RARα融合基因：PLZF-RARα、NPM-RARα、NuMA-RARα、STAT5B-RARα、PRKAR1A-RARα、FIP1L1-RARα）和RARα分离FISH。43种融合基因检测回报阴性。FISH结果显示RARα基因重排阳性，可见3′RARα基因信号缺失，诊断变异型APL，但具体类型尚不明确。因多数变异型APL对ATRA不敏感，且患者白细胞下降不明显，加用ATO联合化疗（蒽环类药物吡柔比星30 mg×4 d、阿糖胞苷100 mg×5 d）继续诱导治疗，未缓解。全基因组测序结果回报：STAT3-RARα阳性。本患者对ATRA及ATO治疗均不敏感，联合化疗也未取得疗效，与已报道的2例患者类似。

综上所述，APL伴STAT3-RARα融合基因为临床一种罕见类型，常规方法检测临床较难诊断，新的细胞遗传学及分子生物学技术对诊断至关重要。目前报道显示：此变异型APL患者对于ATRA及ATO均不敏感，联合化疗可能使患者达到CR，由于病例数极少，目前仍无法明确有效方案，需进一步累积临床资料并对致病机制加以研究，找到新的治疗策略。