Personal protective measures of pregnant women against Zika virus infection.

OBJECTIVE: To evaluate the adherence of pregnant women to personal protective measures against mosquito bites, recommended by the Ministry of Health, and to investigate the factors associated with the non-adoption of these measures.
METHODS: We interviewed 177 pregnant women between November 2016 and February 2017 in the 10 basic health units of the municipality of Propriá, state of Sergipe, two located in the rural area and eight in the urban area, during prenatal appointments, to raise information about the use of preventive measures against the vector transmission of Zika virus. Data were analyzed using descriptive statistical methods, chi-square test or Fisher's exact test, and the odds ratio was calculated. The independent variables were grouped by the analysis of principal components, and the dependents (the use of repellent, mosquito nets, garments, screens and insecticides) were analyzed using the logistic regression method.
RESULTS: Among the measures recommended by the Ministry of Health, mosquito nets were the most used by pregnant women living in rural areas and with low education level, while the repellents were more used by women in the urban area and with higher education level. Women in a vulnerable socio-economic situation presented a risk 2.4 times higher for not using screens in their homes, 1.9 times higher for not changing clothes and 2.5 times higher for not using repellent than pregnant women in better economic conditions.
CONCLUSIONS: The socioeconomic status of pregnant women, especially among the less privileged, influenced the use of protective measures against Zika virus, from the purchase of repellent, clothing, insecticides to other resources in the municipality of Propriá, SE.

INTRODUCTION

The entry and dispersion of Zika virus (ZIKV) in Brazil has been silent from the beginning of 2014[1] . However, the severity of the situation surfaced in the second semester of 2015, when an alarming number of cases of microcephaly was registered in the Northeast of the country[2] . In response to the microcephaly epidemic in Brazil, rapidly associated with ZIKV, the World Health Organization (WHO) declared the ZIKV, at the beginning of 2016, as “a public health emergency of international concern,” highlighting the importance of stronger measures to reduce infection, especially among pregnant women and in fertile age[3] .

The vertical transmission of the virus was identified as the main cause of the congenital Zika virus syndrome in newborns, since the ZIKV can cross the placental barrier efficiently[4] , mainly in the first, but also in the second and third trimesters of pregnancy, although with less frequency[5] .

Aedes aegypti was incriminated as the main vector of ZIKV[6] , a large vector control campaign was instituted throughout the country, called Zika Zero, in order to reduce the infestation levels of this mosquito species[7] . However, the strategies to control Ae. aegypti in Brazil, whether by the mechanical elimination of breeding sites, or by the use of insecticides, have obtained disappointing results, with constant dengue epidemics[8] and resistance to several classes of insecticides widely distributed[9] .

Given this scenario, the Ministry of Health (MH) recommended the adoption of personal protective measures against the bites of ZIKV-transmitting mosquitoes, especially for pregnant women. These measures include the use of commercial repellents and complementary mechanical protective measures. The mechanical protection recommended by MH refers to wearing clothing that prevents bites (long-sleeved shirts, coats, socks, pants and long skirts), protective screens on doors and windows and mosquito nets[10] .

Without vaccine or specific treatment for ZIKV and mainly due to the congenital syndrome associated with ZIKV infection, the focus for transmission control was on preventive measure and health promotion. Based on this assumption, and considering the recommendations of the Ministry of Health disseminated in all media at the time[7 , 11] , the objective of this study was to assess which personal protection measures were employed by pregnant women residing in the northeastern region of Brazil, the most affected by the epidemic between 2015 and 2016, as well as to identify the factors associated with the non-adoption of preventive measures.

METHODS

This study was developed in the municipality of Propriá, Sergipe, northeastern region of Brazil (10°13’48”S, 36°50’22’’W), with an estimated population of 28,451 inhabitants (24,390 living in urban and 4,061 in rural areas) and human development index (HDI) of 0.661[12] . The municipality has 10 basic health units (BHU) responsible for monitoring a defined number of families, with actions to promote, prevent and recover the community health. Two BHUs are located in the rural area and eight are located in the urban area.

The epidemiological situation of the municipality of Propriá was considered of medium risk for dengue transmission, with 1.1% of the properties infested with Ae. aegypti larvae in the Index Rapid Survey for Aedes aegypti (LIRAa) carried out from 12 to 16 September 2016. Propriá had three reported cases of microcephaly until the end of 2016, with one confirmed case[13] .

A cross-sectional study was carried out, with a survey of information from pregnant women about the use of personal protective measures against ZIKV infection by Ae. aegypti mosquito bites. The interviews were conducted during prenatal care at the BHU of the municipality through a semi-structured form applied by an interviewer between November 2016 and February 2017. Two pilot studies were conducted with women of different age groups to assess the understanding of the questions and estimate the duration of the interview (15 to 30 minutes). After the pilot study, the final form was drawn.

To determine the sample size, the confidence level of 95% and sample error of 5% was considered, while the population parameters p and q were fixed in 50%. The reference for calculating the number of pregnant women was the sum of live births, stillbirths and abortions in 2015 in the database of MH[14] . A stratified sample was calculated to maintain the proportion of pregnant women living in rural (20%) and urban (80%) areas, resulting in a minimum sample of 174 pregnant women, with 34 living in rural area and 140 in urban areas. The inclusion criteria were pregnant women aged more than 15 years (mean age to finish the elementary school in Brazil), residents in Propriá and who received prenatal care at the BHUs of the Unified Health System (SUS).

Data Analysis

The collected data were typed (double-typing) in a spreadsheet using Microsoft software® Excel 2013. Data analysis involved descriptive statistics techniques that understood the attainment of absolute and relative frequencies of nominal variables. Bivariate analyses were performed, with crosses between variables using the chi-square or Fisher’s exact test and odds ratio (OR). The confidence level employed was 95%.

A logistic regression model was adjusted, assuming as response variables: no use of repellents, no use of mosquito nets, no use of long clothes, no use of screens, and no use of insecticides. The principal component analysis (PCA) was used to solve multicollinearity problems of the set of 20 independent variables selected. The inclusion criteria were the scores that presented an eigenvalue higher than or equal to 1. The weight (importance) of each variable in the construction of each component was observed according to the coefficients generated for each original variable, and the variables of higher weight were used to name the components. The statistical analyses were conducted on the R programming, version 3.4.0.

Ethical Aspects of the Study

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Sergipe (Protocol 1.807.743). All pregnant women were informed of the objectives of the study and invited to sign the informed consent form authorizing their participation and use of the information granted for the purpose of the study. All information was kept confidential to maintain the privacy of the respondent. There was no programmed intervention with the pregnant women, and the norms of the National Health Council of the Ministry of Health established in resolution 466/2012, which regulates research in human beings, were respected.

RESULTS

Of the total 183 pregnant women approached, five were not included because they were younger than 15 years old (age stipulated to finish elementary school), and one woman refused to participate in the interview. Thus, 177 pregnant women were interviewed, 34 from the rural area and 143 from the urban area. The median age was 25 years (amplitude: 15 to 42), with a predominance of those aged 15 to 25 years (55%). Most women (73%) had less than eight years of schooling (41%) and lived with their partners (70%). Only 10% of the sample had college degree or some college, 28% had paid occupation and most lived in the urban area (80%) ( Table 1 ).

Table 1

Demographic and social characteristics and gestational period of the pregnant women interviewed in the municipality of Propriá, state of Sergipe, from November 2016 to February 2017.

Characteristic	Frequency	%
Location
Rural area	34	20
Urban area	143	80
Color
White	33	19
Brown	130	73
Black	14	8
Age group (years)
15–20	51	29
21–25	46	26
26–30	44	25
31–35	22	12
36–40	12	7
41–45	2	1
Marital status
Married	72	41
Single	52	29
Common-law marriage	51	29
Divorced	2	1
Education level
Some elementary or middle school	51	29
Elementary school	21	12
Some high school	21	12
High school	66	37
College degree	18	10
Occupational situation
Employed	49	28
Unemployed	128	62
Bolsa Família aid
Receives benefit	68	38
No benefit	109	62
Gestational age (weeks)
< 8	25	14
8–12	21	12
12–16	24	13
16–20	27	15
20–24	25	14
24–28	18	10
> 28	37	22

Among the measures recommended by the Ministry of Health, the most used in descending order (n, frequency) were: repellents (100, 57%), mosquito nets (83, 47%), long clothes (78, 44%) and screens on doors and windows (12, 6%). Only 2% of the sample used all the measures recommended by the MH. The alternative measures to the recommended ones were: pyrethroid insecticides (73, 41%), homemade substances used as repellent (38, 21%), mosquito coil (36, 20%), products containing citronella (30, 17%) and plug in repellents (21, 11%). The use of mosquito nets was the most used preventive measure in rural areas (85%), unlike the urban area (37%), while repellents, especially those of active ingredient based on DEET (N, N-diethyl-meta-toluamide) (94%), were more used in the urban environment (59%) than in the rural environment (47%). The use of repellent was proportional to the increase in education level, while the use of mosquito nets was inversely proportional ( Table 2 ).

Table 2

Relative frequency of the measures adopted by the pregnant women in the municipality of Propriá, state of Sergipe, according to social criteria.

Variable	Education level						Area
	Elementary School		High school		Higher education		Rural		Urban
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Repellents	26	36.0	59	68.0	15	83.0	16	47.0	84	59.0
Mosquito net	42	58.0	37	43.0	4	22.0	29	85.0	54	37.0
Clothing	20	28.0	43	49.0	14	78.0	14	41.0	63	44.0
Screens	0	0.0	10	11.0	2	11.0	3	6.0	9	8.0
Insecticides	21	21.0	42	44.0	10	56.0	10	29.0	33	44.0
Citronella	6	8.0	18	20.0	6	33.0	5	14.0	25	17.0
Homemade products	18	25.0	19	22.0	2	11.0	5	14.0	34	24.0
Plug in repellents	2	3.0	12	14.0	7	39.0	1	1.0	20	14.0
Mosquito coil	17	24.0	16	18.0	3	17.0	3	9.0	33	23.0
Total	72	100.0	87	100.0	18	100.0	34	100.0	143	100.0

The sleeping room was the main place (56%) of the mosquito coil use, and only 8% used in the external areas of the residences. Among the pregnant women who used insecticide pyrethroid spray as a protective medium, 25% used it daily. Among the natural products containing citronella, 59% used incenses, 17% insecticides, 16% candles, 7% topical repellent and 1% cited the cultivation of the plant. Among the homemade substances used as repellent, 24% used alcohol and cloves, 47% cited body moisturizer, 13% ethyl alcohol, 11% body oils and 5% other substances.

The association with change in clothing included: to present record of arbovirosis, have visual contact with a newborn with microcephaly, use of commercial repellent and use of protective screens on doors and/or windows in the residence. Women who altered their routines, avoiding leaving home, had a 3.5 times greater chance of wearing long clothes on their exits. In addition, women with higher incomes (measured by washing machine possession) had six times more chances of having houses with screens ( Table 3 ). Women in the rural area had a higher perception of mosquitoes in their homes and streets [OR = 3.28 (95%CI 1.74–6.18); p > 0.003)] than women in the urban area.

Table 3

Relationship between preventive measures and social and behavioral variables.

Variable	Category	Variable		OR (95%CI)	p
		Mosquito net
		No (%)	Yes (%)
Formal Education	Elementary school	30 (31.9)	42 (50.6)	0.20 (0.06–0.68)	0.011
	High school	50 (53.2)	37 (44.6)	0.39 (0.12–1.27)
	Higher education	14 (14.9)	4 (4.8)	1
Area	Rural	5 (5.3)	29 (34.9)	0.10 (0.04–0.29)	< 0.001
	Urban	89 (94.7)	54 (65.1)	1
		Long clothes
Professional guidance	No	64 (64.00)	21 (27.27)	0.21 (0.11–0.40)	< 0.001
	Yes	36 (36.00)	56 (72.73)	1
Home exits	Yes	14 (14.00)	28 (36.36)	3.51 (1.69–7.29)	0.001
	No	86 (86.00)	49 (63.64)	1
Commercial repellents	No	54 (54.00)	23 (29.87)	0.36 (0.19–0.68)	0.002
	Yes	46 (46.00)	54 (70.13)	1
Record of arbovirosis	No	84 (84.00)	54 (70.13)	0.45 (0.22–0.92)	0.042
	Yes	16 (16.00)	23 (29.87)	1
Baby with microcephaly	No	90 (90.00)	53 (68.83)	0.25 (0.11–0.55)	< 0.001
	Yes	10 (10.00)	24 (31.17)	1
		Screens
Washing machine	No	90 (54.55)	2 (16.67)	6.00 (1.28–28.2)	0.014
	Yes	75 (45.45)	10 (83.33)	1
Commercial repellents	No	76 (46.06)	1 (8.33)	9.39 (1.19–74.4)	0.013
	Yes	89 (53.94)	11 (91.67)	1
Plug in repellents	Yes	14 (8.48)	7 (58.33)	0.07 (0.02–0.24)	< 0.001
	No	151 (91.52)	5 (41.67)	1
Long clothes	Yes	68 (41.21)	9 (75)	0.23 (0.06–0.9)	0.032
	No	97 (58.79)	3 (25)	1
Formal Education	Elementary School	72 (43.64)	0 (0)	-	0.003
	High school	77 (46.67)	10 (83.33)	0.96 (0.19–4.82)
	Higher education	16 (9.7)	2 (16.67)	1
		Plug in repellents
Formal Education	Elementary School	70 (44.87)	2 (9.52)	0.04 (0.01–0.24)	0.002
	High school	75 (48.08)	12 (57.14)	0.25 (0.08–0.78)
	Higher education	11 (7.05)	7 (33.33)	1

When the variables were analyzed together through logistic regression analysis, only the first seven components were used as independent variables in the model, maintaining 59.69% of the total variation of the data set, according to Table 4 . The component economic condition of the pregnant woman (PC 1), which included remunerated work, schooling and material goods, indicated that women with low economic power had 2.5 times more chance of not using the repellent, 2.4 times more chance of not using screens in doors or windows, 1.9 times more chance of not wearing long clothes and 1.4 times more chances of not using insecticides than those with higher economic power. Mosquito nets were used as a preventive measure by low-income people. Regarding PC 2 (social condition), the women assisted by the Bolsa Familia Program (BFP – income transfer programme) and with large offspring had 1.7 times more chances of not using repellents compared with primiparous mothers or with few children and not registered in the BFP ( Table 5 ).

Table 4

Structure of the independent variables in the composition of the principal components in the regression analysis.

Variable	PC 1	PC 2	PC 3	PC 4	PC 5	PC 6	PC 7
Resides in an urban area	-0.32	0.03	0.13	0.27	0.38	-0.14	0.55
Age	-0.16	0.70	-0.21	-0.08	0.22	0.23	0.18
Common-law marriage	-0.05	0.13	0.23	0.17	0.01	0.63	0.06
Works	-0.52	0.16	-0.12	-0.03	0.16	0.44	-0.18
Educational background	-0.72	-0.24	-0.08	-0.26	0.11	0.04	-0.05
Bolsa Família aid	0.32	0.75	0.00	0.17	-0.05	-0.11	-0.02
drinks alcohol	0.07	-0.12	-0.06	0.75	0.00	0.02	0.03
Smokes	0.08	0.19	-0.01	0.74	0.10	0.02	-0.12
Contact with people with symptoms	0.11	-0.05	-0.03	0.03	0.68	0.19	-0.03
Has a health problem	0.01	0.18	0.01	0.03	0.66	-0.21	0.10
Has stains on the body	-0.02	-0.27	-0.31	0.19	0.36	0.04	-0.33
Saw a baby with microcephaly	-0.02	-0.24	-0.16	-0.16	0.07	0.59	0.29
Received professional guidance	-0.04	0.05	-0.60	0.07	0.03	0.15	0.31
Fewer home exits due to Zika	0.07	-0.04	-0.27	-0.16	-0.03	0.16	0.69
Has a washing machine	-0.86	-0.09	-0.02	0.05	-0.14	0.07	0.07
Has a laundry sink	0.87	0.08	0.05	0.04	0.12	-0.08	-0.08
Has children	0.15	0.78	-0.02	-0.01	0.00	-0.08	-0.09
Satisfactory level of knowledge	-0.25	-0.09	-0.32	-0.02	-0.15	0.59	-0.09
Media instruction	-0.09	-0.01	-0.63	-0.17	0.22	0.08	-0.11
Month of pregnancy	-0.04	0.13	-0.65	0.17	-0.16	-0.13	0.08

PC: principal component

Bold values indicate the principal component in which the variable is inserted.

Table 5

Adjustment of the multiple logistic regression model.

Variable	Parameters	OR	Standard error	p
	No use of repellent
Intercept	-0.590	-	0.212	0.005
PC 1 – Economic condition	0.919	2.506	0.221	0.001
PC 2 – Social condition	0.578	1.782	0.196	0.003
PC 3 – Guidance	0.831	2.296	0.215	0.001
PC 4 – Deleterious habits	0.012	1.012	0.18	0.946
PC 5 – Health condition	0.395	1.484	0.204	0.052
PC 6 – Knowledge about Zika virus	-0.690	0.502	0.233	0.003
PC 7 – Preventive habits	-0.414	0.661	0.200	0.038
	No use of mosquito nets
Intercept	0.177	-	0.186	0.339
PC 1 – Economic condition	-0.976	0.377	0.203	0.001
PC 2 – Social condition	-0.098	0.907	0.183	0.592
PC 3 – Guidance	0.279	1.322	0.188	0.138
PC 4 – Healthy Habits	0.199	1.220	0.181	0.272
PC 5 – Health condition	0.558	1.747	0.196	0.004
PC 6 – Knowledge about Zika virus	0.15	1.161	0.195	0.442
PC 7 – Preventive habits	0.286	1.331	0.189	0.130
	No change of garment
Intercept	0.105	-	0.195	0.590
PC 1 – Economic condition	0.666	1.947	0.200	0.001
PC 2 – Social condition	0.124	1.132	0.188	0.510
PC 3 – Guidance	0.912	2.489	0.211	0.000
PC 4 – Healthy Habits	0.542	1.720	0.237	0.022
PC 5 – Health condition	0.079	1.082	0.191	0.679
PC 6 – Knowledge about Zika virus	-0.730	0.482	0.216	0.001
PC 7 – Preventive habits	0.345	0.708	0.193	0.073
	Do not use screens
Intercept	3.557	-	0.616	0.001
PC 2 – Social condition	0.479	1.614	0.445	0.282
PC 3 – Guidance	0.525	1.691	0.388	0.176
PC 4 – Healthy Habits	1.156	3.173	0.735	0.116
PC 5 – Health condition	0.486	1.626	0.413	0.238
PC 6 – Knowledge about Zika virus	-0.720	0.487	0.291	0.013
PC 7 – Preventive habits	-0.176	0.839	0.324	0.587
	No use of screens
Intercept	0.400	-	0.169	0.017
PC 1 – Economic condition	0.400	1.492	0.170	0.018
PC 2 – Social condition	-0.147	0.863	0.171	0.389
PC 3 – Guidance	0.127	1.135	0.169	0.452
PC 4 – Healthy Habits	0.115	1.122	0.174	0.507
PC 5 – Health condition	-0.197	0.821	0.168	0.242
PC 6 – Knowledge about Zika virus	0.113	1.119	0.168	0.503
PC 7 – Preventive habits	-0.117	0.837	0.172	0.301

PC 3 (guidance) indicated that women with less than five months of gestation and who did not report having received professional or media education had a 2.2 times higher risk of not using repellent and 2.4 times more chance of not wearing long clothes. PC 4 (deleterious habits) showed that women who consumed alcoholic beverages or smokers had 1.7 times more chances of not modifying the clothing for protection against the Ae. aegypti bites . PC 5 (health condition) revealed that women with health problems and urban residence had 1.7 times more chances of not using mosquito nets than the group of opposing characteristics.

PC 6 (knowledge about ZIKV) indicated that knowing the disease and having seen infants with microcephaly acted as a stimulator factor for the use of repellents, change of clothing and the use of screens in doors and windows. PC 7 (preventive habits) showed that pregnant women who altered their routines, avoiding leaving home or traveling to relatives’ homes to avoid greater exposure to the vector, also used repellents and worn long clothes ( Table 5 ).

DISCUSSION

At the end of 2015, the cases of congenital Zika virus syndrome in northeastern Brazil increased, which was rapidly associated with ZIKV infection during pregnancy[3 , 5] . Worldwide attention has turned to this virus, which has now been seen as a public health problem for pregnant women and their newborn infants[6] . The ZIKV had a greater impact in the states of Bahia, Pernambuco and Rio Grande do Norte[15] , where the majority of the population is poor and the climatic conditions are more favorable to the spread of viruses transmitted by mosquitoes[16] .

However, there is a shortage of epidemiological studies on the use of personal protective measures as prophylaxis for pregnant women against the Ae. aegypti bites and consequently against ZIKV infection. In the municipality of Propriá, the professional guidance in prenatal appointments of pregnant women served as motivation and stimulus for the use of repellent, change to longer clothing and information about the disease, while in Florida the awareness and prevention was promoted through billboards that defended the use of barrier protection or mosquito repellants[17] .

The pregnant women in the rural area reported a higher presence of mosquitoes, due to the greater abundance of vegetation, bodies of water and wasteland or to the greater distance between the houses and consequent higher concentration of mosquitoes. Thus, the use of mosquito nets may have not aimed to avoid the sting of the ZIKV vector, but mosquito bites in general. In addition, it may be related to the low socioeconomic status and lower education level, because mosquito nets are cheaper and more durable measures[18] . Although Ae. aegypti presents daytime habits[8] , mosquito nets can be a great option to protect young children who spend the most part of the day in the cradle.

While the social and economic components limited the use of repellents by pregnant women in this study, about half of the women with higher income and education level in the state of Texas were concerned about the side effects that these products could cause in their children[19] (even the DEET, IR3535 and Icaridin were recommended against the infection by ZIKV[20] ). Although DEET is the most studied insect repellent[21] , data on pregnancy use are scarce; experiments in laboratory animals did not show congenital problems with their use[22] .

Pregnant women with higher education level, who received guidance from health professionals, who maintained healthy habits, who met infants with microcephaly and who had some arbovirosis in their life history changed the way they dress, using longer clothing to protect a larger body area against mosquito bites. WHO[23] recommends light-colored clothing that covers as much of the body as possible (socks, long sleeves, pants or long skirts).

The change in clothing was still related to the reduction in exposure to the external environment; however, women with low social status, without the support of the partner, not only had low adherence to this measure as they were probably still obliged to leave home more often in search of their livelihood. The fact of residing in a city with warm weather also discourages the use of long clothes[24] .

In the U.S. state of Texas, about a quarter of the women wore shirts or long-sleeved blouses[19] . In Greece[25] , country with no report of ZIKV infection, only 16% of pregnant women modified the garment, while the use of repellents reached 53%. In our study, the frequencies of 44% and 57%, respectively, suggested the use of repellents as a complementary measure for wearing long garments, because most of the women who used commercial repellents applied the product only in the arms and legs to prevent stings.

Among all the actions recommended by MH, the use of screens in doors or windows had the lowest adherence among all categories researched, especially women with low economic and social conditions, since this is an onerous measure[18] .

Most pregnant women who used mosquito coils were unaware of the adverse effects of the present substances. The bedroom was the main place of use, although this type of product should be used in open areas, because it releases smoke, which can cause irritations or respiratory problems indoors[26] .

In the urban area of Propriá, insecticides were more used than mechanical measures recommended by the Ministry of Health. The practicality of pyrethroid insecticides and the misinformation on toxicity contributed to the low use of screens and mosquito nets in the control of insects in households, although mechanical measures do not cause side effects[17] and reduce exposure to other unwanted insects. Pyrethroid insecticides can cross the placental barrier and are known to interfere with hormonal and neurological development, in the immune system and in other physiological functions, decreasing the cephalic perimeter of the neonate, for example[27] . Thus, the insecticides were used to kill insects present in the residences and prevent mosquito bites, without much distinction. Although the role of the indiscriminate household use of insecticides in the selection of resistant populations was generally neglected, its importance was recently indicated as a key factor for the failure to release Ae. aegypti infected with Wolbachia [28] .

Plug in repellents were used less frequently by pregnant women with low socioeconomic status and in rural areas. They were more used among women with higher education, who used them inside the residence in the form of tablets or refill during the night. The home products with repellent function were more used among people with lower education level and income. Commercial repellent prices in Brazil have increased due to the strong demand between 2015 and 2016[29] , which may have influenced the acquisition of these substances, in addition to misinformation. Alcohol- and clove-based home repellents present low cost and toxicity but have reduced protection time compared with DEET-based topical repellents[30] .

The recent ZIKV epidemic in the Americas has created a large market with a variety of products for the control and avoidance of mosquitoes[3] . Among them, there is citronella oil, which showed low toxicity in prenatal development in rodent tests (there are few studies in humans), but has insufficient repelling effect for adequate protection, lasting on average from three to 20 minutes[31] . Citronella-containing products had no long-lasting repellent effect for any species of mosquito[32] . Citronella candles and incense, reported by the pregnant women, also did not prove to have sufficient repellent effect[33] .

The main guideline for the fight against ZIKV in Brazil focused on the vector as responsible for the disease and not the virus[11] . Thus, all actions were aimed towards the elimination of the mosquito as a personified enemy whose elimination would solve the problem[16] , with mobilization of the armed forces and task forces of cooperation and education of the population. However, considering that the infestation by Ae. aegypti has been strongly related to issues involving basic sanitation, mainly to the supply of drinking water[34] , vector control strategies disconnected from the confrontation with social challenges may not be the long-term sustainable solution.

The vast majority of cases of congenital Zika syndrome have concentrated in the states of the northeast region[15] , where access to water and sanitation is limited[34] . Thus, the concentration of the disease is also related to the irregular and unpredictable supply of water, since the pressure of the pipes decreases depending on how far they are from the central distribution points[16] . This general situation is aggravated by the region’s characteristic drought, forcing peripheral populations, without the State’s assistance, to store water. Although the ZIKV epidemic has calmed down in 2017, the transmission still persists[35] and the levels of Ae. aegypti infestation remain high. The failures in the implementation of effective collective actions led to the adoption of personal protective measures, and the cost fell especially in the female population.

The images of children affected by microcephaly made women (especially the pregnant ones) the target audience of campaigns[16] . Women were responsible for adopting preventive measures against Zika, while the call for male participation, if any, was minimized in the process. Thus, the burden of the responsibility fell on the women, especially those with low income, from whom the adoption of personal preventive measures and the procrastination of pregnancy were expected[10] .

The ZIKV epidemic was a tragedy that largely affected women of lower socioeconomic status[36] . In a period of deep economic recession in the country[37] , the financial situation of pregnant women influenced the use of personal protective measures, from the cost of repellents, expenses with clothing, insecticides and other resources to the difficulty of locomotion for the health units, especially in rural areas. However, the measures of collective protection, root of the problem, continue to be neglected[11] , and the population continue to be blamed for the reduction of vector transmission diseases[16] . Therefore, the vector control such as Ae. aegypti and the use of individual protective measures are only some of the possible strategies to consider when dealing with ZIKV and its relationship with the birth of infants with congenital Zika syndrome. One of the most important lessons taken from this phenomenon is that social iniquity is an underlying factor for the emergence of the disease and perhaps the biggest obstacle to its elimination.

INTRODUÇÃO

Estima-se que a entrada e dispersão do zika vírus (ZIKV) no Brasil tenha se dado, de forma silenciosa, a partir início de 2014[1] . Porém, a gravidade da situação veio à tona no segundo semestre de 2015, quando um número alarmante de casos de microcefalia foi registrado no Nordeste do país[2] . Em resposta à epidemia de microcefalia no Brasil, rapidamente associada ao ZIKV, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou, no início de 2016, o ZIKV como “uma emergência de saúde pública de preocupação internacional”, destacando a importância de medidas mais firmes para reduzir a infecção, especialmente entre as mulheres grávidas e em idade fértil[3] .

A transmissão vertical do vírus foi apontada como a principal causa da síndrome congênita do zika vírus em recém-nascidos, uma vez que o ZIKV pode atravessar a barreira placentária de forma eficiente[4] , principalmente no primeiro, mas também no segundo e terceiro trimestres da gestação, embora com menor frequência[5] .

A via vetorial de transmissão do ZIKV se dá pela picada da fêmea de Aedes aegypti infectada[6] . Por isso, uma grande campanha para o controle do vetor foi instituída em todo país, denominada Zika Zero, com o objetivo de reduzir os níveis de infestação dessa espécie de mosquito[7] . Porém, as estratégias para controlar Ae. aegypti no Brasil, seja pela eliminação mecânica de criadouros, seja pelo uso de inseticidas, têm obtido resultados decepcionantes, com epidemias de dengue constantes[8] e a resistência a diversas classes de inseticidas amplamente distribuída[9] .

Diante desse quadro, o Ministério da Saúde (MS) recomendou a adoção de medidas de proteção pessoal contra a picada de mosquitos transmissores do ZIKV, principalmente para a população gestante. Entre essas medidas, estão o uso de repelentes comerciais e medidas de proteção mecânica complementares. A proteção mecânica recomendada pelo MS refere-se ao uso de vestimenta que acarrete menor exposição às picadas (camisas de mangas compridas, casacos, meias, calças e saias longas), de telas de proteção nas portas e janelas e de mosquiteiros[10] .

Sem vacina ou tratamento específico para o ZIKV e principalmente devido à síndrome congênita associada à infecção pelo ZIKV, o foco para o controle da transmissão esteve na ação preventiva e na promoção da saúde. Partindo deste pressuposto, e considerando as recomendações do Ministério da Saúde difundidas em todos os meios de comunicação à época[7 , 11] , o objetivo deste trabalho foi avaliar quais medidas de proteção individual foram empregadas por gestantes residentes na região Nordeste do Brasil, a mais atingida pela epidemia entre 2015 e 2016, bem como identificar os fatores associados à não adoção de medidas preventivas.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi desenvolvida no município de Propriá, SE, região Nordeste do Brasil (10°13’48’’S, 36°50’22’’W), com população estimada em 28.451 habitantes (sendo 24.390 da urbana e 4.061 da rural) e índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,661[12] . A cidade conta com 10 unidades básicas de saúde (UBS) responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, com ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde da comunidade. Duas estão localizadas na zona rural e oito na zona urbana.

A situação epidemiológica do município de Propriá foi considerada de médio risco para transmissão de dengue, com 1,1 % dos imóveis infestados com larvas de Ae. aegypti no Levantamento de Índice Rápido para Aedes aegypti (LIRAa) no período de 12 a 16 de setembro de 2016. Propriá teve três casos notificados de microcefalia até o final do ano de 2016, com um caso confirmado[13] .

Foi realizado um estudo transversal, com levantamento de informações das gestantes sobre o uso de medidas de proteção pessoal contra a infecção do ZIKV por picadas de mosquitos Ae. aegypti . As entrevistas foram conduzidas durante o pré-natal nas UBS do município por meio de formulário semiestruturado aplicado por um entrevistador entre os meses de novembro de 2016 e fevereiro de 2017. Foram realizados dois estudos-piloto com mulheres de diferentes faixas etárias para avaliar o entendimento das questões e estimar a duração da entrevista (15 a 30 minutos). Após o piloto, foi desenhado o formulário final.

Para a determinação do tamanho da amostra, foi considerado o nível de confiança de 95% e erro amostral de 5%, enquanto os parâmetros populacionais p e q foram fixados em 50%. A referência para o cálculo do número de gestantes foi a soma dos nascidos vivos, mortos e abortados do município no ano de 2015 constante na base de dados do MS[14] . Foi calculada uma amostra estratificada para manter a proporção de gestantes residentes nos meios rural (20%) e urbano (80%), resultando em uma amostra mínima de 174 gestantes, sendo 34 na área rural e 140 na urbana. Os critérios de inclusão foram gestantes com faixa etária superior a 15 anos (idade média para a conclusão do ensino fundamental no Brasil), residentes em Propriá e que realizaram o pré-natal nas UBS do Sistema Único de Saúde (SUS).

Análise dos Dados

Os dados coletados foram digitados (dupla digitação) em uma planilha eletrônica utilizando o software Microsoft®Excel 2013. A análise dos dados envolveu técnicas de estatística descritiva que compreenderam a obtenção de frequências absolutas e relativas das variáveis nominais. Foram realizadas análises bivariadas, com cruzamentos entre as variáveis utilizando o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher e odds ratio (OR). O nível de confiança adotado foi de 95%.

Foi ajustado um modelo de regressão logística, assumindo como variáveis-resposta: não uso de repelentes, não uso de mosquiteiros, não uso de roupas compridas, não uso de telas e não uso de inseticidas. A análise de componentes principais (PC) foi utilizada com o objetivo de resolver problemas de multicolinearidade do conjunto de 20 variáveis independentes selecionadas. Adotaram-se como critério de inclusão os escores que apresentaram autovalor maior ou igual a 1. O peso (importância) de cada variável na construção de cada componente foi observado conforme os coeficientes gerados para cada variável original, sendo as variáveis de maior peso utilizadas para nomear as componentes. As análises estatísticas foram realizadas no programa R, versão 3.4.0.

Aspectos Éticos da Pesquisa

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (Protocolo 1.807.743). Todas as gestantes foram informadas dos objetivos da pesquisa e convidadas a assinar o termo de consentimento livre esclarecido autorizando a sua participação e utilização das informações concedidas para a finalidade da pesquisa. Todas as informações foram mantidas em sigilo para manter a privacidade da entrevistada. Não houve qualquer tipo de intervenção programada com as gestantes, e foram respeitadas as normas do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde estabelecidas na Resolução 466/2012, que regulamenta pesquisas em seres humanos.

RESULTADOS

Do total de 183 gestantes abordadas, cinco não foram incluídas por terem idade inferior a 15 anos (idade estipulada pelo término do ensino fundamental) e uma recusou-se a participar da entrevista. Assim, 177 gestantes foram entrevistadas, sendo 34 da zona rural e 143 da zona urbana. A idade mediana foi de 25 anos (amplitude: 15 a 42), com predomínio daquelas com 15 a 25 anos (55%). A maioria (73%) declarou-se parda, apresentava menos de oito anos de estudo (41%) e residia com seus parceiros (70%). Apenas 10% da amostra tinha nível superior completo ou incompleto, 28% tinha ocupação remunerada e a maioria residia na zona urbana (80%) ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Características demográficas e sociais e período gestacional das gestantes entrevistadas no município de Propriá, SE, de novembro de 2016 a fevereiro de 2017.

Característica	Frequência	%
Local
Área rural	34	20
Área urbana	143	80
Cor
Branca	33	19
Parda	130	73
Negra	14	8
Faixa etária (anos)
15–20	51	29
21–25	46	26
26–30	44	25
31–35	22	12
36–40	12	7
41–45	2	1
Estado civil
Casada	72	41
Solteira	52	29
União estável	51	29
Divorciada	2	1
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto	51	29
Ensino fundamental completo	21	12
Ensino médio incompleto	21	12
Ensino médio completo	66	37
Ensino superior	18	10
Situação ocupacional
Empregada	49	28
Desempregada	128	62
Bolsa Família
Recebe benefício	68	38
Sem benefício	109	62
Idade gestacional (semanas)
< 8	25	14
8–12	21	12
12–16	24	13
16–20	27	15
20–24	25	14
24–28	18	10
> 28	37	22

Entre as medidas recomendadas pelo Ministério da Saúde, as mais utilizadas em ordem decrescente (n, frequência) foram: repelentes (100, 57%), mosquiteiros (83, 47%), roupas compridas (78, 44%) e telas nas portas e janelas (12, 6%). Apenas 2% da amostra utilizou todas as medidas preconizadas pelo MS. As medidas alternativas às recomendadas foram: inseticidas piretroides (73, 41%), substâncias caseiras utilizadas como repelentes (38, 21%), repelentes em espiral (36, 20%), produtos contendo citronela (30, 17%) e repelentes elétricos (21, 11%). O uso de mosquiteiros foi a medida preventiva mais utilizada na zona rural (85%), diferentemente da urbana (37%), enquanto repelentes, em especial os de princípio ativo à base de DEET (N, N-dimetil-meta-toluamida) (94%), foram mais utilizados no meio urbano (59%) que no meio rural (47%). O uso de repelentes foi proporcional ao aumento da escolaridade, enquanto a utilização de mosquiteiros foi inversamente proporcional ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Frequência relativa das medidas adotadas pelas gestantes do município de Propriá, SE, de acordo com critérios sociais.

Variável	Escolaridade						Área
	Fundamental		Médio		Superior		Rural		Urbana
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Repelentes	26	36,0	59	68,0	15	83,0	16	47,0	84	59,0
Mosquiteiro	42	58,0	37	43,0	4	22,0	29	85,0	54	37,0
Vestuário	20	28,0	43	49,0	14	78,0	14	41,0	63	44,0
Telas	0	0,0	10	11,0	2	11,0	3	6,0	9	8,0
Inseticidas	21	21,0	42	44,0	10	56,0	10	29,0	33	44,0
Citronela	6	8,0	18	20,0	6	33,0	5	14,0	25	17,0
Produtos caseiros	18	25,0	19	22,0	2	11,0	5	14,0	34	24,0
Repelentes elétricos	2	3,0	12	14,0	7	39,0	1	1,0	20	14,0
Repelentes em espiral	17	24,0	16	18,0	3	17,0	3	9,0	33	23,0
Total	72	100,0	87	100,0	18	100,0	34	100,0	143	100,0

O quarto de dormir foi o principal local (56%) de emprego dos repelentes em espiral, e apenas 8% fez uso em áreas externas das residências. Entre as gestantes que utilizaram inseticida piretroide spray como meio de proteção, 25% o fez diariamente. Entre os produtos naturais contendo citronela, 59% fizeram uso dos incensos, 17% de inseticidas, 16% de velas, 7% de repelentes de uso tópico e 1% citaram o cultivo da planta. Entre as substâncias caseiras utilizadas como repelentes, 24% utilizaram álcool e cravo da índia, 47% citaram hidratante corporal, 13% álcool etílico, 11% óleos corporais e 5% outras substâncias.

Estiveram associados à mudança na vestimenta: apresentar histórico de arbovirose, ter contato visual com um recém-nascido com microcefalia, empregar repelentes comerciais e utilizar telas de proteção nas portas e/ou janelas na residência. As mulheres que alteraram suas rotinas, evitando a saída de casa, tiveram chance 3,5 vezes maior de utilizar roupas compridas em suas saídas. Além disso, mulheres com renda mais elevada (medida pela posse de máquina de lavar) apresentaram seis vezes mais chances de ter casas com telas ( Tabela 3 ). Mulheres da zona rural tiveram maior percepção de mosquitos nas suas residências e ruas [OR = 3,28 (IC95% 1,74–6,18); p > 0,003)] que mulheres da zona urbana.

Tabela 3

Relação entre medidas preventivas e variáveis sociais e comportamentais.

Variável	Categoria	Variável		OR (IC95%)	p
		Mosquiteiro
		Não (%)	Sim (%)
Instrução	1º grau	30 (31,9)	42 (50,6)	0,20 (0,06–0,68)	0,011
	2º grau	50 (53,2)	37 (44,6)	0,39 (0,12–1,27)
	3º grau	14 (14,9)	4 (4,8)	1
Área	Rural	5 (5,3)	29 (34,9)	0,10 (0,04–0,29)	< 0,001
	Urbana	89 (94,7)	54 (65,1)	1
		Roupas Compridas
Orientação profissional	Não	64 (64,00)	21 (27,27)	0,21 (0,11–0,40)	< 0,001
	Sim	36 (36,00)	56 (72,73)	1
Saídas de casa	Sim	14 (14,00)	28 (36,36)	3,51 (1,69–7,29)	0,001
	Não	86 (86,00)	49 (63,64)	1
Repelentes comerciais	Não	54 (54,00)	23 (29,87)	0,36 (0,19–0,68)	0,002
	Sim	46 (46,00)	54 (70,13)	1
Histórico de arbovirose	Não	84 (84,00)	54 (70,13)	0,45 (0,22–0,92)	0,042
	Sim	16 (16,00)	23 (29,87)	1
Bebê com microcefalia	Não	90 (90,00)	53 (68,83)	0,25 (0,11–0,55)	< 0,001
	Sim	10 (10,00)	24 (31,17)	1
		Telas
Máquina de lavar	Não	90 (54,55)	2 (16,67)	6,00 (1,28–28,2)	0,014
	Sim	75 (45,45)	10 (83,33)	1
Repelentes comerciais	Não	76 (46,06)	1 (8,33)	9,39 (1,19–74,4)	0,013
	Sim	89 (53,94)	11 (91,67)	1
Repelentes elétricos	Sim	14 (8,48)	7 (58,33)	0,07 (0,02–0,24)	< 0,001
	Não	151 (91,52)	5 (41,67)	1
Roupas compridas	Sim	68 (41,21)	9 (75)	0,23 (0,06–0,9)	0,032
	Não	97 (58,79)	3 (25)	1
Instrução	Fundamental	72 (43,64)	0 (0)	-	0,003
	Médio	77 (46,67)	10 (83,33)	0,96 (0,19–4,82)
	Superior	16 (9,7)	2 (16,67)	1
		Repelente elétrico
Instrução	Fundamental	70 (44,87)	2 (9,52)	0,04 (0,01–0,24)	0,002
	Médio	75 (48,08)	12 (57,14)	0,25 (0,08–0,78)
	Superior	11 (7,05)	7 (33,33)	1

Quando as variáveis foram analisadas em conjunto por meio da análise de regressão logística, utilizaram-se apenas os sete primeiros componentes como variáveis independentes no modelo, mantendo 59,69% da variação total do conjunto de dados, de acordo com a Tabela 4 . O componente condição econômica da gestante (PC1), que incluiu trabalho remunerado, escolaridade e bens materiais, indicou que mulheres com baixo poder econômico apresentaram 2,5 vezes mais chance de não usar os repelentes, 2,4 vezes mais de não utilizar telas nas portas ou janelas, 1,9 vezes mais de não utilizar vestimentas compridas e 1,4 vezes mais de não utilizar inseticidas que as de maior poder econômico. Os mosquiteiros foram empregados como medida preventiva pelas pessoas de baixa renda. Com relação ao PC 2 (condição social), as mulheres assistidas pelo Programa Bolsa Família (PBF) e com prole numerosa tinham 1,7 vezes mais chances de não usar repelentes em relação às primigestas ou com poucos filhos e não cadastradas no PBF ( Tabela 5 ).

Tabela 4

Estrutura das variáveis independentes na composição dos componentes principais na análise de regressão.

Variável	PC 1	PC 2	PC 3	PC 4	PC 5	PC 6	PC 7
Reside em área urbana	-0,32	0,03	0,13	0,27	0,38	-0,14	0,55
Idade	-0,16	0,70	-0,21	-0,08	0,22	0,23	0,18
Em união estável	-0,05	0,13	0,23	0,17	0,01	0,63	0,06
Trabalha	-0,52	0,16	-0,12	-0,03	0,16	0,44	-0,18
Grau de instrução	-0,72	-0,24	-0,08	-0,26	0,11	0,04	-0,05
Recebe Bolsa Família	0,32	0,75	0,00	0,17	-0,05	-0,11	-0,02
Ingere bebida alcólica	0,07	-0,12	-0,06	0,75	0,00	0,02	0,03
Fuma	0,08	0,19	-0,01	0,74	0,10	0,02	-0,12
Contato com pessoas com sintomas	0,11	-0,05	-0,03	0,03	0,68	0,19	-0,03
Tem problema de saúde	0,01	0,18	0,01	0,03	0,66	-0,21	0,10
Tem manchas no corpo	-0,02	-0,27	-0,31	0,19	0,36	0,04	-0,33
Viu bebê com microcefalia	-0,02	-0,24	-0,16	-0,16	0,07	0,59	0,29
Recebeu orientação profissional	-0,04	0,05	-0,60	0,07	0,03	0,15	0,31
Sai menos de casa devido ao zika	0,07	-0,04	-0,27	-0,16	-0,03	0,16	0,69
Possui máquina de lavar	-0,86	-0,09	-0,02	0,05	-0,14	0,07	0,07
Possui tanque de lavar roupa	0,87	0,08	0,05	0,04	0,12	-0,08	-0,08
Tem filho	0,15	0,78	-0,02	-0,01	0,00	-0,08	-0,09
Nível de conhecimento satisfatório	-0,25	-0,09	-0,32	-0,02	-0,15	0,59	-0,09
Instrução da mídia	-0,09	-0,01	-0,63	-0,17	0,22	0,08	-0,11
Mês de gestação	-0,04	0,13	-0,65	0,17	-0,16	-0,13	0,08

PC: componente principal

Valores em negrito indicam o componente principal no qual a variável está inserida.

Tabela 5

Ajuste do modelo de regressão logística múltiplo.

Variável	Parâmetros	OR	Erro-padrão	p
	Não uso de repelentes
Intercepto	-0,590	-	0,212	0,005
PC 1 – Condição econômica	0,919	2,506	0,221	0,001
PC 2 – Condição social	0,578	1,782	0,196	0,003
PC 3 – Orientação	0,831	2,296	0,215	0,001
PC 4 – Hábitos deletérios	0,012	1,012	0,18	0,946
PC 5 – Condição de saúde	0,395	1,484	0,204	0,052
PC 6 – Conhecimento sobre o zika vírus	-0,690	0,502	0,233	0,003
PC 7 – Hábitos de prevenção	-0,414	0,661	0,200	0,038
	Não uso de mosquiteiros
Intercepto	0,177	-	0,186	0,339
PC 1 – Condição econômica	-0,976	0,377	0,203	0,001
PC 2 – Condição social	-0,098	0,907	0,183	0,592
PC 3 – Orientação	0,279	1,322	0,188	0,138
PC 4 – Hábitos saudáveis	0,199	1,220	0,181	0,272
PC 5 – Condição de saúde	0,558	1,747	0,196	0,004
PC 6 – Conhecimento sobre o zika vírus	0,15	1,161	0,195	0,442
PC 7 – Hábitos de prevenção	0,286	1,331	0,189	0,130
	Não mudança da vestimenta
Intercepto	0,105	-	0,195	0,590
PC 1 – Baixa condição econômica	0,666	1,947	0,200	0,001
PC 2 – Condição social	0,124	1,132	0,188	0,510
PC 3 – Orientação	0,912	2,489	0,211	0,000
PC 4 – Hábitos saudáveis	0,542	1,720	0,237	0,022
PC 5 – Condição de saúde	0,079	1,082	0,191	0,679
PC 6 – Conhecimento sobre o zika vírus	-0,730	0,482	0,216	0,001
PC 7 – Hábitos de prevenção	0,345	0,708	0,193	0,073
	Não uso de telas
Intercepto	3,557	-	0,616	0,001
PC 2 – Condição social	0,479	1,614	0,445	0,282
PC 3 – Orientação	0,525	1,691	0,388	0,176
PC 4 – Hábitos saudáveis	1,156	3,173	0,735	0,116
PC 5 – Condição de saúde	0,486	1,626	0,413	0,238
PC 6 – Conhecimento sobre o zika vírus	-0,720	0,487	0,291	0,013
PC 7 – Hábitos de prevenção	-0,176	0,839	0,324	0,587
	Não uso de inseticidas
Intercepto	0,400	-	0,169	0,017
PC 1 – Condição econômica	0,400	1,492	0,170	0,018
PC 2 – Condição social	-0,147	0,863	0,171	0,389
PC 3 – Orientação	0,127	1,135	0,169	0,452
PC 4 – Hábitos saudáveis	0,115	1,122	0,174	0,507
PC 5 – Condição de saúde	-0,197	0,821	0,168	0,242
PC 6 – Conhecimento sobre o zika vírus	0,113	1,119	0,168	0,503
PC 7 – Hábitos de prevenção	-0,117	0,837	0,172	0,301

O PC 3 (orientação) indicou que mulheres com menos de cinco meses de gestação e que não relataram ter recebido instrução profissional ou midiática possuíam um risco 2,2 vezes maior de não usar repelentes e 2,4 vezes de não utilizar roupas compridas. O PC4 (hábitos deletérios) mostrou que mulheres que consumiam bebidas alcoólicas ou tabagistas tinham 1,7 vezes mais chances de não modificar a vestimenta para proteção contra a picada do Ae. aegypti. O PC 5 (condição de saúde) revelou que mulheres com problemas de saúde e com residência urbana possuíam 1,7 vezes mais chances de não usar mosquiteiros que o grupo de características opostas.

O PC 6 (conhecimento sobre ZIKV) apontou que conhecer a patologia e ter visto bebês com microcefalia agiram como fator estimulador para o uso de repelentes, mudança de vestuário e o uso de telas nas portas e janelas. Já o PC 7 (hábitos de prevenção) mostrou que gestantes que alteraram suas rotinas, evitando sair de casa ou viajar para casas de parentes para evitar maior exposição do vetor, também utilizaram repelentes e roupas compridas ( Tabela 5 ).

DISCUSSÃO

No final de 2015, houve um aumento de casos de síndrome congênita do zika vírus no Nordeste brasileiro, rapidamente associada à infecção por ZIKV durante a gestação[3 , 5] . A atenção mundial voltou-se para esse vírus, que passou a ser visto como um problema de saúde pública para mulheres grávidas e seus bebês recém-nascidos[6] . O ZIKV apresentou impacto maior nos estados da Bahia, Pernambuco e Rio Grande do Norte[15] , onde a maioria da população é pobre e as condições climáticas são mais favoráveis à propagação de vírus transmitidos por mosquitos[16] .

Há, no entanto, escassez de estudos epidemiológicos sobre o uso das medidas de proteção individual como profilaxia para gestantes contra a picada do Ae. aegypti e consequentemente contra a infecção pelo ZIKV. No município de Propriá, a orientação profissional nas consultas pré-natais das gestantes serviu de motivação e estímulo para o emprego dos repelentes, mudança para um vestuário mais comprido e informação sobre a enfermidade, enquanto na Flórida a conscientização e prevenção foi promovida por meio de outdoors que defendiam o uso de proteção de barreira ou repelentes de mosquitos[17] .

As gestantes da área rural relataram maior presença de mosquitos, seja pela maior abundância de vegetação, corpos d’água e terrenos baldios ou pela maior distância entre as casas e consequente maior concentração de mosquitos. Assim, o uso de mosquiteiros talvez não tenha sido direcionado para evitar a picada do vetor do ZIKV e sim de picadas de mosquitos em geral. Além disso, pode haver relação com a baixa condição socioeconômica e menor tempo de escolaridade, pois mosquiteiros são medidas mais baratas e de maior durabilidade[18] . Apesar de o Ae. aegypti apresentar hábitos diurnos[8] , os mosquiteiros podem ser uma ótima opção para proteger crianças pequenas que passam uma grande parte do dia no berço.

Enquanto os componentes sociais e econômicos limitaram o uso de repelentes por parte das gestantes neste estudo, cerca de metade das mulheres de renda e escolaridade superior no estado do Texas estavam preocupadas com os efeitos colaterais que esses produtos poderiam causar em seus filhos[19] (mesmo o DEET, o IR3535 e a icaridina tendo sido recomendados contra a infecção pelo ZIKV[20] ). Apesar de o DEET ser o repelente de insetos mais estudado[21] , são escassos os dados sobre o uso na gestação; experimentos em animais de laboratório não evidenciaram problemas congênitos com seu uso[22] .

Gestantes com ensino superior, que receberam orientação de profissionais de saúde, que mantinham hábitos saudáveis, que conheceram bebês com microcefalia e que tiveram alguma arbovirose em seu histórico de vida modificaram o modo de se vestir utilizando peças mais compridas, com intenção de proteger uma maior área corporal contra a picada de mosquitos. A OMS[23] recomenda vestuário de preferência de cor clara e que cubram a maior parte possível do corpo (meias, mangas compridas, calças ou saias compridas).

A mudança da vestimenta ainda esteve relacionada com a diminuição da exposição ao ambiente externo; entretanto, mulheres com baixa condição social, sem o apoio do companheiro, não só tiveram baixa adesão a essa medida como provavelmente ainda foram obrigadas a sair mais vezes de casa em busca de sua subsistência. O fato de residir em uma cidade de clima quente também desencoraja o uso de roupas compridas[24] .

No estado americano do Texas, cerca de um quarto das mulheres usava camisas ou blusas com mangas compridas[19] . Na Grécia[25] , paí sem relato de infecção pelo ZIKV, apenas 16% das mulheres grávidas modificaram a vestimenta, enquanto a utilização de repelentes alcançou 53%. Em nosso estudo, as frequências de 44% e 57%, respectivamente, sugeriram o emprego dos repelentes como uma medida complementar ao uso de vestimentas compridas, pois a maioria das mulheres que utilizavam repelentes comerciais aplicavam o produto somente nos braços e pernas para prevenção das picadas.

Entre todas as ações recomendadas pelo MS, o uso de telas nas portas ou janelas teve a menor adesão entre todas as categorias pesquisadas, em especial mulheres com baixa condição econômica e social, já que essa medida é onerosa[18] .

Gestantes que utilizaram repelentes em espiral, em sua maioria, desconheciam os efeitos adversos das substâncias presentes. O quarto de dormir foi o principal local de uso, embora esse tipo de produto deva ser utilizado em áreas abertas, pois libera fumaça, que pode causar irritações ou problemas respiratórios em ambientes fechados[26] .

Na zona urbana de Propriá, os inseticidas foram mais empregados que medidas mecânicas preconizadas pelo Ministério da Saúde. A praticidade dos inseticidas piretroides e a desinformação sobre toxicidade contribuíram para a baixa utilização de telas e mosquiteiros no controle de insetos nos domicílios, inobstante medidas mecânicas não causarem efeitos colaterais[17] e reduzirem a exposição a outros insetos indesejados. Inseticidas piretroides podem atravessar a barreira placentária e são conhecidos por interferir no desenvolvimento hormonal e neurológico, no sistema imunológico e em outras funções fisiológicas, causando a diminuição do perímetro cefálico do neonato, por exemplo[27] . Dessa forma, os inseticidas foram utilizados com objetivo de matar insetos presentes nas residências e prevenir a picada de mosquitos, sem muita distinção. Embora o papel do uso domiciliar indiscriminado de inseticidas na seleção de populações resistentes tenha sido, em geral, negligenciado, sua importância foi recentemente indicada como fator fundamental para o insucesso na liberação de Ae. aegypti infectados com Wolbachia [28] .

Os repelentes elétricos foram menos frequentes em gestantes com baixa condição socioeconômica e na zona rural. Houve maior emprego por mulheres com ensino superior, que os utilizaram dentro da residência na forma de pastilhas ou refil durante a noite. Já os produtos caseiros com função repelente foram mais utilizados entre pessoas com menor nível de instrução e renda. Houve disparada dos preços de repelentes comerciais no Brasil devido à forte demanda entre 2015 e 2016[29] , o que pode ter influenciado a adoção dessas substâncias, além da desinformação. Repelentes caseiros à base de álcool e cravo apresentam baixo custo e toxicidade, porém têm tempo de proteção reduzido em comparação com os repelentes tópicos à base de DEET[30] .

A recente epidemia de ZIKV nas Américas criou um grande mercado com variedade de produtos para o controle e evitação de mosquitos[3] . Entre eles, há o óleo de citronela, que demonstrou baixa toxicidade no desenvolvimento pré-natal em testes com roedores (existem poucos estudos em humanos), porém apresenta efeito de repelência insuficiente para uma proteção adequada, durando em média de três a 20 minutos[31] . Produtos contendo citronela não tiveram efeito de repelência duradouro para nenhuma espécie de mosquito[32] . Velas e incensos de citronela, relatadas pelas gestantes, também não provaram ter efeito de repelência suficiente[33] .

A orientação principal para o combate ao ZIKV no Brasil focou-se no vetor como responsável pela doença e não o vírus[11] . Assim, todas as ações foram direcionadas para a eliminação do mosquito como um inimigo personaficado cuja eliminação solucionaria o problema[16] , havendo mobilização das forças armadas e mutirões de cooperação e educação da população. No entanto, considerando que a infestação por Ae. aegypti tem se mostrado fortemente relacionada a questões envolvendo saneamento básico, principalmente ao abastecimento de água potável[34] , estratégias de controle vetorial desconectadas do enfrentamento dos desafios sociais podem não ser a solução sustentável em longo prazo.

A grande maioria dos casos de síndrome congênita do zika vírus se concentrou nos estados da região Nordeste[15] , onde o acesso à água e ao saneamento estão limitados[34] . Dessa forma, a concentração da doença está também relacionada ao fornecimento irregular e imprevisível de água, uma vez que a pressão das tubulações diminui quanto mais longe se vive dos pontos centrais de distribuição[16] . Essa situação geral é agravada pela seca caracteristica da região, obrigando as populações periféricas, sem assistência do Estado, a armazenar água. Embora a epidemia de ZIKV tenha arrefecido em 2017, a transmissão ainda persiste[35] e os níveis de infestação por Ae. aegypti continuam elevados. As falhas na implantação de ações coletivas efetivas levaram à necessidade da adoção de medidas de proteção individual, e o custo recaiu especialmente na população feminina.

As imagens de crianças afetadas por microcefalia fizeram das mulheres (especialmente as grávidas) o público-alvo das campanhas[16] . Coube às mulheres a responsabilidade pela adoção de medidas preventivas contra a zika, enquanto o apelo à participação masculina, se houve, foi minimizado no processo. Assim, o peso da responsabilidade foi colocado sobre as mulheres, em especial as de baixa renda, de quem foi esperada a adoção de medidas preventivas individuais e a procrastinação da gravidez[10] .

A epidemia de ZIKV foi uma tragédia que atingiu majoritariamente mulheres de situação socioeconômica mais baixa[36] . Em um período de profunda recessão econômica do país[37] , a situação financeira das gestantes influenciou no uso das medidas de proteção individual, desde o custo dos repelentes, gastos com vestimentas, inseticidas e outros recursos até a dificuldade de locomoção para as unidades de saúde, em especial na zona rural. Entretanto, as medidas de proteção coletiva, raiz do problema, continuam sendo negligenciadas[11] , e a população sendo responsabilizada pela redução das doenças de transmissão vetorial[16] . Portanto, o controle de vetores como o Ae. aegypti e a utilização de medidas de proteção individual são apenas algumas das possíveis estratégias a considerar ao lidar com o ZIKV e sua relação com o nascimento de bebês com síndrome congênita do zika vírus. Uma das mais importantes lições tiradas desse fenômeno é que a iniquidade social é um fator subjacente para o surgimento da doença e talvez o maior obstáculo para sua eliminação.