Monotony in the consumption of fruits and vegetables and food environment characteristics.

OBJECTIVE: To analyze the quantity and diversity in the consumption fruits and vegetables, as well as its relationship with the consumer's purchase characteristics and food environment.
METHODS: Baseline study stemming from a controlled and randomized community trial investigating a sample representative of Primary Health Care services (Health Academy Program) of Belo Horizonte, state of Minas Gerais. The intake of fruits and vegetables was analyzed in servings/day, whereas diversity was assessed by the Food Frequency Questionnaire. Users were also questioned on the frequency, purchase location and availability of these foods at their households. To assess the consumer's food environment, commercial establishments within a 1.6 km radius around the program unit sampled were audited.
RESULTS: 3,414 adults and older adults (88.1% women) were investigated, as well as 336 commercial establishments, in 18 units of the Health Academy Program. The average consumption of fruits and vegetables was adequate [5.4 (SD = 2.1) servings/day] but monotonous, with average daily intake of two different types. In the establishments audited, a good diversity (77.7% and 85.0%) and variety (74.5% and 81.4%) of fruits and vegetables was observed, although with lower quality of vegetables (60.4%). After adjusting for sociodemographic variables, we identified that knowledge on food crops (p = 0.006), increased monthly availability of fruits at households (p < 0.001), and greater variety of fruits (p = 0.03) and quality of vegetables (p = 0.05) in commercial establishments could improve the quantitative intake of fruits and vegetables, whereas a greater variety of fruits (p = 0.008) would increase consumption diversity.
CONCLUSIONS: The intake of fruits and vegetables was quantitatively adequate but monotonous, being influences by the consumer environment. Such results highlight the need for improving educational actions in health services and programs, in addition to acting on the consumer environment, aiming to promote and maintain the adequate and diversified consumption, as recommended by Brazilian guidelines for proper and healthy eating.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

Over the centuries, mankind has developed technologies to improve the availability and shelf-life of foods. An important step in that direction was the industrialization[1] , which in a short time allowed numerous countries to be dominated by food processing[2] .

As a result of industrialization, the intake of fresh foods decreased[2] , including fruits and vegetables (F&V)[3 , 4] . The inadequate intake of F&V is one of the ten central factors in the determination of the global burden of diseases and is characterized by the insufficient quantity or lack of variety, with consequent reduction of the food repertoire and low intake of nutrients[5] .

The inadequate intake of F&V is globally widespread and often investigated by studies and population surveys in several countries[3 , 4 , 6] . However, none of them evaluated the diversity of F&V consumed. In this context, even if the strategies aimed at expanding the access and intake of F&V are the priority of health policies around the world[5] , they are limited to stimulating and assessing the intake according to recommendations (five servings/day). Overall, they do not consider the importance of diversity in food and little cover the role of food environment on food intake, especially in collective contexts such as health services[10 , 11] and in developing countries.

Environment can favor both unhealthy as healthy behaviors due to its strong interference on purchasing decisions and choices of individuals[10] . Studies show that a greater variety and availability of food in the consumer’s environment can favor their intake[13 , 14] . A review study conducted in the United States pointed out that the low availability of F&V was associated with a worse diet quality[14] .

Given the above, this article aimed to analyze the quantity and diversity of F&V intake and their relations with the consumer’s acquisition characteristics and food environment.

METHODS

This study analyzed the baseline (2013/2014) of a controlled and randomized community trial in a probabilistic and representative sample of the Health Academy Program (PAS) units of Belo Horizonte, state of Minas Gerais. The research included PAS users and the food environment in their surroundings. Other research details can be seen in Costa et al.[10] and Menezes et al.[15]

The PAS was chosen as research scenario because this is a Primary Care point that aims to contribute to the construction of health-promoting environments. To do so, it has infrastructure, equipment and qualified staff for the guidance toward healthy ways of life, including the promotion of proper and healthy nutrition, and for food and nutritional security actions[16 , 17] . In the municipality investigated, the PAS offers oriented physical exercise practices and health promotion actions in partnership with the Nucleus of Support to Family Health (NASF)[17] .

The study was conducted within the standards research by the Declaration of Helsinki and approved by the Research Ethics Committees of the Federal University of Minas Gerais (0537.0.0203.000-11) and the City Hall of Belo Horizonte (0537.0.0203.410-11A). In addition, the study was registered in the Brazilian Registry of Clinical Trials (RBR-9h7ckx), according to the criteria required by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) and the World Health Organization (WHO).

Sampling of PAS Units Participating in the Study

In the sampling process, 42 of the 50 PAS units installed in the municipality were considered. Six units located in areas of low health vulnerability were excluded due to their reduced number in the municipality, and two others were excluded due to the intense performance of intervention studies. Thus, 18 (42.8%) units distributed through the nine regions of the municipality[10] were randomly assigned, representing the total with a confidence level of 95% and 1.4% error. After data collection, in order to verify the maintenance of sample representativeness, statistical analysis were carried out, comparing the sociodemographic data of all units (n = 50) with those of the sample (n = 18), with the same levels of confidence and error.

In the sampled units, all participants were invited to participate in the study (n = 3,763). Of these, 3,414 (90.7%) were interviewed, and one accounted for 237 refusals (6.3%) and 112 exclusions (3.0%)[15] . Inclusion criteria were: being at least 20 years old and having regularly participated in PAS activities in the month prior to the beginning of data collection. Exclusion criteria were: being pregnant and having cognitive impairment that hindered questionnaire application. Data of participation in the activities were collected through the daily frequency record held by the service, whereas cognitive impairment was observed from the initial assessment of the user in their entrance into PAS and from the evaluation conducted by the research team[15 , 17] .

To characterize the food environment, establishments that traded F&V and free fairs within a buffer with 1,600-meter radius around each PAS unit sampled were investigated. Such distance was chosen because it is adequate for carrying out purchases without the need for motorized transportation. Data of establishments and free fairs were made available by the municipality and added to those found spontaneously in the territory of PAS units during the visits to registered establishments[10] .

Data collection was conducted by Nutrition academics and health professionals semiannually trained for using instruments and performing interviews, under the guidance of the field supervisor and the main researcher. Data were subjected to consistency analysis before and after tabulation.

Individual Evaluation

Information was obtained from individuals through a questionnaire submitted to pilot study and applied in person by trained interviewers. The questionnaire was built from national studies and previous experience of the research group[8 , 15 , 18 , 19] and included sociodemographic and economic characteristics, health aspects, acquisition profile, nutritional status and intake of F&V.

To register the intake of F&V, the Brief Evaluation Questionnaire on Fruit and Vegetable Consumption (QBrief-F&V) was used, validated for the study population[19] , which investigated the frequency (1–2 days/week, 3–4 days/week, 5–6 days/week, daily – including Saturdays and Sundays; almost never/never) and the number of servings consumed. To verify the diversity of consumption, the specific Questionnaire of Food Frequency (QFF) was applied regarding the last six months, including 14 fruits and 22 vegetables. Diversity was assessed by the daily intake of the F&V analyzed[19] . To characterize the F&V acquisition profile, variables related to knowledge on the concept of food crop and the availability of F&V at home were used, in addition to the frequency and type of establishment chosen for the purchase of F&V[15] .

Sociodemographic and economic characteristics investigated were sex, age, education level (years), marital status (common-law marriage, divorced, widowed or single) and occupation (housewife, retired, employed or unemployed). Material goods within the residence and education level of the family head were used for the economic classification of participants into five classes, from A (the richest) to E (the poorest), as determined by the Brazilian Economic Classification Criterion[20] .

Health aspects were assessed by the self-reported medical diagnosis of diabetes, hypertension and dyslipidemia, as well as by health perception (very good, good, regular, bad or very bad). In addition, information on the frequency (days) and duration (minutes) of physical exercise practice and on the user’s time of participation in PAS (difference between the dates of data collection and entry of the user in the program) were collected.

For the assessment of nutritional status, the anthropometric measurements of weight and height were used, based on which the body mass index (BMI) was calculated, classified according to the criteria defined by WHO[21] . Weight was assessed by a single measuring in a digital scale of the brand Marte®, with a 180 kg capacity and 100 g precision. The height was also assessed by a single measuring in a portable single, Alturexata® brand, with capacity for 220 cm, adopting the techniques recommended by the Ministry of Health[22] .

Evaluation of Food Environment

Visits were made to convenience stores, municipal market, grocery stores of the private sector and subsidized by the city hall, local or neighborhood markets, supermarkets of large networks, hypermarkets, whole retail stores and bakeries[23] . The following characteristics of the consumer environment were verified for F&V: diversity, variety and quality. To this end, instruments developed and validated for the Brazilian context[24] were used, which were adapted including the 10 most purchased types of fruits and vegetables in Belo Horizonte (except canned or frozen fruits, and tubers and roots), according to the 2008–2009 Family Budgets Survey[8] .

Diversity was assessed by the number of F&V available in the establishment, whereas variety was verified by the number of different types of a same species (green apples, Fuji apple and Gala apple, for instance). Quality was classified as good or bad from a subjective evaluation, considering the presence of blemishes and bruises or the appearance of “rotten” or “too ripe”[24] .

Data Analysis

The intake of F&V was analyzed in quintiles of daily servings consumed and described in an aggregate manner according to the PAS units investigated. Characteristics of the food environment, in turn, were analyzed according to the PAS units.

To verify the association between participants’ characteristics and quintiles of F&V continuous, the Chi-square statistical test of linear trend was used for categorical variables and analysis of variance (Anova) for continuous variables. The multilevel linear regression was used to assess whether the indicators of food acquisition profile (individual level) and consumer food environment (diversity, variety and quality of fruits and vegetables, totaling six variables) explained the variations in the quantitative (servings/day) and quality intake (daily diversity) of F&V. Such analysis allows one to consider the hierarchical structure of the data aggregation level, in addition to the insertion of individual and contextual variables. Thus, the individual consumption (daily servings and diversity) of F&V consisted of the two outcomes analyzed, with the participants (level 1) nested according to PAS units (level 2).

In addition to the food acquisition profile at an individual level, sociodemographic variables were added for model adjustment. The construction of the model occurred in a hierarchical manner, first building the null model (with including solely of the random intercept), followed by the insertion of individual variables and, finally, environment variables. Final models showed the variables that presented higher association (small p value and higher percentage of variability explained) with the outcomes F&V servings and diversity consumed, after adjusting for individual variables. It should be highlighted these are models with random intercept, which do not show this pattern for coefficients (of fixed effects).

The intraclass correlation coefficient (ICC) was quantified to analyze the variability within and between territories, providing the ratio of total variability, which depends on the differences between territories. The percentage of proportional variation in variance (PVP) was calculated between the null and the final models, aiming to analyze the extent to which the covariates explained the variation in outcomes between territories.

All variables were analyzed in the program Stata/SE version 14.0 (Stata Corp., College Station, TX, USA), and the statistical significance was established in 5%.

RESULTS

3,414 individuals were interviewed and 336 commercial establishments in the territories of 18 PAS units were audited. Most participants were women (88.1%) and middle-aged adults [56.7 (SD = 11.7) years old], with reported average consumption of 5.4 (SD = 2.1) servings of F&V of two different types per day ( Table 1 ).

Table 1

Characteristics of the participants according to the quintile of fruits and vegetables intake. Belo Horizonte, state of Minas Gerais, 2013–2014.

Variable	Total	Quintile of total consumption of fruits and vegetables					p*
		Q1	Q2	Q3	Q4	Q5
Fruits and vegetables (servings/day)	5.4 (2.1)	3.0 (0.6)	4.3 (0.3)	5.2 (0.2)	6.2 (0.3)	8.5 (1.9)	< 0.001
Age (years)	56.7 (11.7)	54.7 (12.6)	56.2 (11.8)	56.8 (11.3)	57.7 (11.3)	58.6 (11.1)	< 0.001
Sex (%)							0.001
Female	88.1	89.5	90.1	88.0	86.9	84.5
Male	11.9	10.5	9.9	11.0	13.1	15.5
Years of study	7.2 (4.1)	7.1 (4.2)	7.1 (4.0)	7.5 (4.1)	7.2 (4.0)	7.3 (4.2)	0.39
Marital status (%)							0.71
Common-law marriage	61.6	60.8	62.9	62.5	61.0	61.0
Divorced	8.3	8.2	8.3	7.9	7.8	9.2
Single	14.1	15.9	13.6	13.1	13.9	13.7
Widowed	16.0	15.1	15.2	16.5	17.3	16.1
Occupation (%)							0.02
Housewife	28.7	31.1	27.8	29.3	29.6	25.5
Retiree	36.7	30.4	33.9	36.3	40.4	43.8
Unemployed	2.0	2.9	1.9	2.1	1.8	1.2
Employee	32.6	35.6	36.4	32.4	28.3	29.5
Economic class (%)							0.83
A/B	29.5	28.7	30.0	30.1	29.7	29.2
C	55.0	53.3	55.6	57.3	56.0	53.1
D/E	15.5	18.0	14.4	12.6	14.3	17.7
PAS time (months)	19.8 (15.3)	18.8 (15.1)	19.5 (14.7)	20.0 (15.7)	20.5 (15.7)	20.4 (15.3)	0.21
BMI (kg/m2)	27.9 (4.8)	27.6 (4.8)	27.6 (4.8)	28.2 (4.7)	27.9 (5.0)	28.0 (5.1)	0.06
Smoking habit (%)	5.7	6.1	4.3	7.2	5.2	5.6	0.99
Chronic diseases (%)
Diabetes	16.9	12.5	13.9	18.3	19.9	21.0	< 0.001
Arterial hypertension	53.2	47.8	51.8	54.4	57.1	55.9	< 0.001
Dyslipidemia	44.1	41.2	42.5	46.1	46.5	44.8	0.62
Health perception (%)							0.48
Very good/good	71.7	71.4	73.4	70.7	73.7	69.6
Regular/Poor/Very poor	28.3	28.6	26.6	29.3	26.3	30.4
Practice of physical exercises (minutes/week)	209.6 (79.9)	201.9 (63.4)	206.8 (71.7)	208.6 (86.9)	218.3 (89.8)	213.0 (84.8)	0.004
Daily diversity (types)
Fruits	1.5 (1.4)	0.8 (1.0)	1.2 (1.3)	1.6 (1.4)	1.7 (1.4)	1.9 (1.5)	< 0.001
Vegetables	0.9 (1.4)	0.7 (1.2)	0.8 (1.3)	0.9 (1.4)	0.9 (1.2)	1.1 (1.6)	< 0.001
Fruits and vegetables	2.3 (2.1)	1.6 (1.7)	2.1 (2.0)	2.6 (2.3)	2.6 (2.2)	3.1 (2.4)	< 0.001

PAS: Health Academy Program; BMI: body mass index

Values presented as % or mean (standard deviation).

* Linear trend Chi-square test (categorical variables) and analysis of variance (Anova; continuous variables), according to the quintile of consumption of fruits and vegetables.

Participants in the last quintile of F&V intake [8.5 (SD = 1.9) servings/day], in comparison with those in the first quintile [3.0 (SD = 0.6) servings/day], were older, with a higher proportion of retirees, carriers of some chronic disease and more physically active individuals. Women reported a high consumption of F&V, which decreased as the F&V quintiles increased, a situation opposite to that of men ( Table 1 ).

Individuals in the last quintile of F&V consumption reported eating greater diversity of these foods than those in the first quintile ( Table 1 ). The main fruits consumed were banana, orange and apple, whereas vegetables were tomato, lettuce and carrot ( Figure ). People with higher consumption of F&V reported greater knowledge on food crops, conducted purchases more often (approximately once a week) and had a higher availability of F&V at home ( Table 2 ).

Figure

Main fruits and vegetables consumed daily. Belo Horizonte, state of Minas Gerais, 2013–2014.

Table 2

Food acquisition profile according to the quintile of fruits and vegetables intake. Belo Horizonte, state of Minas Gerais, 2013–2014.

Variable	Total	Quintile of total consumption of fruits and vegetables					p*
		1	2	3	4	5
Knowledge on harvests (%)	75.0	70.8	71.7	78.7	76.4	77.9	< 0.001
Establishment where fruits and vegetables are bought (%)
Supermarkets	40.5	41.6	39.4	39.7	41.3	40.4	0.91
Subsidized Grocery Store	40.8	38.6	39.1	43.5	39.2	43.7	0.07
Private Grocery Store	80.5	82.0	80.9	80.0	81.1	78.5	0.14
Free Trade Fairs	81.2	80.0	82.1	82.4	80.6	81.0	0.89
Municipal Market	23.7	25.5	23.0	23.5	25.3	21.4	0.23
Vegetable garden or donation	22.8	22.1	22.9	21.2	24.7	23.5	0.37
Fruit acquisition frequency (%)							< 0.001
3 times or more/week	8.6	6.5	8.4	8.4	8.8	11.3
1–2 times/week	77.9	73.8	79.0	76.6	80.7	79.7
3 times or less/month	13.5	19.7	12.6	15.0	10.5	9.0
Vegetables acquisition frequency (%)							< 0.001
3 times or more/week	12.9	10.6	12.3	11.9	12.9	16.8
1 to 2 times/week	76.1	73.1	76.9	76.9	77.9	76.0
3 times or less/month	11.0	16.3	10.8	11.2	9.2	7.2
Monthly Availability (days)
Fruits	27.1 (6.6)	25.5 (8.3)	27.1 (6.5)	27.2 (6.3)	28.2 (5.3)	27.9 (5.8)	< 0.001
Vegetables	28.1 (5.5)	27.4 (6.7)	27.9 (5.7)	28.1 (5.6)	29.0 (4.0)	28.6 (5.0)	< 0.001

Values presented as % or mean (standard deviation).

* Linear trend Chi-square test (categorical variables) and analysis of variance (Anova; continuous variables), according to the quintile of consumption of fruits and vegetables.

The characteristics of the consumer’s food environment according to PAS units investigated are presented in Table 3 . Most presented adequate variety and diversity, with percentages above 70%; however, the quality was inferior (< 60%).

Table 3

Consumption of fruits and vegetables and consumer food environment in the Health Academy Program. Belo Horizonte, state of Minas Gerais, 2013–2014.

Region	PAS unit	Adequacy (%)
		Variety of fruits	Variety of vegetables	Fruit diversity	Vegetables diversity	Fruit quality	Vegetables quality
1	1	70.0	70.0	70.0	80.0	85.7	87.5
	2	90.0	90.0	90.0	90.0	100.0	77.8
2	3	77.1	79.2	77.1	72.2	94.1	90.9
	4	83.3	83.3	91.7	75.0	90.0	100.0
3	5	63.6	81.8	75.8	93.9	54.1	38.7
	6	68.7	80.6	80.6	93.5	65.2	37.9
4	7	70.6	88.2	76.5	88.5	54.5	33.3
	8	43.7	62.5	50.0	88.2	73.3	42.8
5	9	83.3	83.3	83.3	68.5	73.3	56.2
	10	70.0	70.0	70.0	83.3	57.1	25.0
6	11	81.8	63.6	81.8	70.0	71.4	50.0
	12	77.8	55.6	77.8	81.8	60.0	62.5
7	13	88.2	100.0	88.2	77.8	80.0	70.6
	14	81.2	95.4	90.9	100.0	78.9	77.2
8	15	70.0	90.0	70.0	95.4	50.0	22.2
	16	71.4	73.3	80.0	90.0	81.2	33.3
9	17	87.1	80.6	87.1	80.0	96.0	82.1
	18	87.7	81.2	87.5	87.5	84.6	73.3
Total		75.4	80.6	79.8	84.2	75.5	60.4

PAS: Health Academy Program; F&V: fruits and vegetables

Variety: number of different types of F&V of the same species in the establishment.

Diversity: number of F&V available at the establishment.

In the multilevel analysis, after adjusting for sociodemographic variables, one could see that knowledge on crops and the increased monthly availability at home and frequency of fruit purchases could increase consumption (servings/day) of F&V ( Table 4 ). Regarding environment, a higher consumption (servings/day) was associated with commercial establishments with a greater variety of fruits and quality of vegetables, regardless of individual variables. Intragroup variance and ICC have reduced progressively until the final model presented (null model σ2 = 2.04, ICC = 0.011; model level 1: σ2 = 2.02, ICC = 0.009; model levels 1 and 2: σ2 = 2.01, ICC = 0.004), indicating the covariates inserted helped explaining the F&V intake. In line with this result, the PVP calculation showed the model covariates explained 34.7% of the variable quantitative consumption of F&V.

Table 4

Multilevel linear regression models for the intake of fruits and vegetables, with both quantitative (servings) and qualitative (consumption variety) measures as outcome variables. Belo Horizonte, state of Minas Gerais, 2013–2014.

Explanatory variables	B	Standard error	95%CI	p
Model with the outcome variable fruit and vegetables intake (servings)
Individual variables – level 1
Knowledge on harvestsa	0.27	0.09	0.08–0.46	0.006
Buys fruits 3 times or more/week	0.58	0.18	0.22–0.94	0.002
Buys fruits 1 to 2 times/week	0.33	0.13	0.07–0.58	0.012
Monthly Availability of Fruit (days)	0.03	0.01	0.02–0.05	< 0.001
Adjustment variables
Age (years)	0.02	0.00	0.01–0.02	< 0.001
Sex	0.52	0.13	0.27–0.77	< 0.001
Years of study	0.01	0.01	–0.01–0.03	0.56
Environment variables – level 2
Variety of fruits	1.07	0.48	0.13–2.01	0.03
Vegetables qualityb	1.59	0.83	–0.03–3.21	0.05
Random effect
Variance between groups (τ00)	0.14	0.06	0.06–0.33	-
Intra-group variance (σ2)	2.02	0.03	1.96–2.07	-
Model with the outcome variable diversity in the consumption of fruits and vegetables
Individual variables – level 1
Adjustment variables
Age (years)	0.00	0.00	–0.01–0.01	0.58
Sex	0.05	0.12	–0.20–0.30	0.70
Years of study	0.00	0.01	–0.02–0.02	0.79
Environment variables – level 2
Fruit diversity	0.27	0.10	0.07–0.46	0.008
Vegetables qualityb	0.32	020	0.07–0.70	0.11
Random effect
Variance between groups (τ00)	0.31	0.08	0.19–0.53	-
Intra-group variance (σ2)	2.02	0.03	1.97–2.08	-

B: Coefficient B

a Knows food crops (yes or no).

b Quality of vegetables (bad or good).

The variables of food acquisition profile investigated were not associated with the diversity of F&V consumed; however, the variables of territory offer had a positive association with it. Covariates inserted in the model helped explaining 28.3% of variety of F&V consumption.

DISCUSSION

Participants in this program of health promotion, part of the Brazilian primary care, reported an adequate consumption of F&V (daily average of five servings). However, when evaluating the consumption qualitatively, food monotony was observed, with an average of only two different types of F&V consumed per day. The F&V acquisition profile interfered in consumption, with emphasis on the knowledge on food crops and purchase frequency and home availability of fruits. The consumer’s food environment, in turn, proved to be important for both the quantitative (servings/day) as the qualitative intake (consumption diversity).

Such amount was surprisingly superior to national and international values[3 , 4 , 6 , 7] . In England (2011/2012), 70% of adults and 59% of older people did not consume the recommended amount of F&V[3] . In the United States, the average daily consumption of such foods is 2.7 servings per day[4] . In Latin America, in countries such as Argentina (2013) and Chile (2009/2010), 5.0% and 84.3% of the population did not present adequate intake of F&V, respectively[6 , 7] . Research conducted in Brazil (from 1987 to 2009) show decline in average quantities purchased[25] and F&V consumption[26] , estimating that less than 10.0% of the population presented adequate intake[8] .

The intake found in this study was also higher than that identified in other study carried out in the PAS. When analyzing those entering a triennium (2008 to 2010) on PAS, Costa et al.[27] verified 75.3% inadequacy in the F&V consumption. Part of the difference in results can be attributed to the time of user participation in the health service; in this study, the average was 20 months. Participation in health promotion service, although focused on the practice of physical exercises, seems to increase the adoption of other healthy habits of living, such as healthy foods, in addition to increasing all knowledge regarding the foods crop[16] .

In this study, therefore, we observed the potential of the health promotion service in reversing the quantitative deterioration of the F&V consumption. Such result reveals as possible path for governments to promote positive changes in this respect. However, it also points out the challenge of food monotony and the imminent need for discussing it in the context of educational actions and recommendations, rescuing and clarifying the WHO message that appropriate consumption consists of the regular, diversified and quantitatively recommended intake of F&V[5] .

There are more than 200 types of fruits and vegetables within different cultures, which differ by caloric density, water content and diversity of micro-nutrients, resulting in benefits to health and protection against diseases[5 , 28] . Insufficient food diversity can hinder the maintenance of healthy eating habits in the long term, resulting in the reduction of the population food repertoire and in less nutritional content of food.

Low diversity in F&V intake can also be related to the lowest price, time and complexity required for food preparation, as well as an attempt to overcome obstacles such as the low quality of F&V. These issues become even more relevant when one considers that vulnerable areas were studied, areas with an average income that is below the Brazilian population[23 , 29] .

A prior study on commercial establishments in the PAS territory of Belo Horizonte showed that, in some units, there was a limited access to establishments with proper F&V availability and variety[10] . The food environment should support healthy choices, offering ample choices of accessible, varied and quality foods. This study reinforces such information by suggesting that variables of the consumer’s food environment (variety and quality) were important, in addition to matters related to F&V purchase. In agreement with the results, in a study performed in Brazil, the reports of women on food acquisition revealed the variety of F&V in the establishments had an impact on the purchase of healthy foods at the expense of ultra-processed food[30] .

Our results emphasize the importance of promoting adequate, diverse and healthy food in primary health care, considering its potential to incentivize healthy ways of living. However, we must move beyond the quantitative adequacy and associated factors, studying also the diversity consumed[5 , 28] . In addition, still little is known on the influence of consumer’s environment in eating, a situation which shows how the food is still studied without considering the complexity in which it is immersed.

It is suggested that further studies are conducted to better understand the relationship between intake, monotony and food environment (supply and demand), aimed at addressing questions such as: does the restricted environment leads to food monotony or is food monotony (little diversified demand) the one that leads to the precarious food supply in the territory?

These results, albeit unprecedented and relevant, require caution regarding external validity. Participants are regulars of a service geared towards health promotion, focusing on the practice of physical exercise and, therefore, more aware regarding their health, what sets them apart from the general population[9] . Nonetheless, the results show the importance of working in other research scenarios, as well as of understanding the actions provided in health services as possible paths to cope with the challenges faced by the sector. The difficulty in obtaining reliable measures of food consumption has been singled out as an important limiting factor in the literature[19] , which was no different in this study. The evaluation of consumption from questions specific to F&V, associated with examples of foods, mainly vegetables, may also have influenced the data of quantities consumed. A data validation study showed good accuracy of the report of fruit consumption, but in need of adjustments for vegetable intake[19] .

This study assessed the food environment of the health service and not solely of the individual, which can be a limiting factor but, also, a differential. The health service analyzed seeks to build health environments and should, therefore, work in conjunction with other public policies of health in the territory. In addition, the study analyzed only aspects of the consumer’s food environment; however, aspects such as type of establishment, density and distance can be significant determinants for individual consumption. Nevertheless, this indicator considers the importance of the consumer environment, as study by the very participants of a qualitative study[29] .

Results showed that participants of a health promotion program consume the recommended amount of F&V but monotonously, despite the diversity, variety and reasonable quality of F&V in the commercial establishments around the PAS territories. As stated, food monotony reduces the spectrum of nutrients consumed, which can compromise the protective effect of F&V against chronic diseases. Educative actions, therefore, must work beyond the recommended quantities of foods, rescuing the food culture, culinary skills and the importance of the diversified intake of foods, as recommended by the diet guidelines for the Brazilian population.

INTRODUÇÃO

Ao longo dos séculos, o homem desenvolveu tecnologias para melhorar a disponibilidade e a durabilidade dos alimentos. Passo importante nesse sentido foi a industrialização[1] , que em pouco tempo permitiu que inúmeros países fossem dominados pelo processamento de alimentos[2] .

Como consequência da industrialização, o consumo de alimentos in natura decresceu[2] , incluindo as frutas e hortaliças (FH)[3 , 4] . A inadequação no consumo de FH é um dos dez fatores centrais na determinação da carga global de doenças e caracteriza-se pela quantidade insuficiente ou falta de variedade, com consequente redução do repertório alimentar e a baixa ingestão de nutrientes[5] .

O consumo inadequado de FH é global e constantemente investigado por estudos e inquéritos populacionais de diversos países[3 , 4 , 6] . Entretanto, nenhum deles avaliou a diversidade de FH consumida. Nesse contexto, mesmo que as estratégias que visam ampliar o acesso e o consumo de FH sejam prioridade das políticas de saúde no mundo[5] , elas se limitam a estimular e avaliar o consumo segundo as recomendações (cinco porções/dias). Em geral, não consideram a importância da diversidade na alimentação e pouco abordam o papel do ambiente alimentar sobre o consumo de alimentos, sobretudo em contextos coletivos como os serviços de saúde[10 , 11] e em países em desenvolvimento.

O ambiente pode tanto favorecer comportamentos insalubres como saudáveis, devido a sua forte interferência sobre as decisões de compra e escolhas dos indivíduos[10] . Estudos demonstram que uma maior variedade e disponibilidade de alimentos no ambiente do consumidor pode favorecer o seu consumo[13 , 14] . Um estudo de revisão conduzido nos Estados Unidos apontou que a baixa disponibilidade de FH estava associada à pior qualidade da alimentação[14] .

Diante do exposto, este artigo objetivou analisar a quantidade e a diversidade do consumo de FH e a sua relação com as características de aquisição e do ambiente alimentar do consumidor.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo que analisou a linha de base (2013/2014) de um ensaio comunitário controlado e aleatorizado em amostra probabilística e representativa de unidades do Programa Academia da Saúde (PAS) de Belo Horizonte, Minas Gerais. A investigação contemplou os usuários do PAS e o ambiente alimentar no entorno de seus territórios. Outros detalhes da pesquisa podem ser vistos em Costa et al.[10] e Menezes et al.[15]

O PAS foi escolhido como cenário da pesquisa por ser um ponto da Atenção Primária que visa contribuir para a construção de ambientes promotores de saúde. Para isso, conta com infraestrutura, equipamentos e quadro de pessoal qualificado para a orientação de modos saudáveis de vida, incluindo a promoção da alimentação adequada e saudável, e para ações de segurança alimentar e nutricional[16 , 17] . No município investigado o PAS oferta a prática de exercício físico orientado e ações de promoção da saúde em parceria com o Núcleo de Apoio à Saúde de Família (NASF)[17] .

O estudo foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pelos comitês de ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (0537.0.0203.000-11) e da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (0537.0.0203.410-11A). Além disso, foi cadastrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-9h7ckx), segundo os critérios requeridos pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e a Organização Mundial de Saúde (OMS).

Amostragem das Unidades do PAS Participantes do Estudo

No processo amostral, foram consideradas 42 unidades do PAS das 50 instaladas no município. Foram excluídas seis unidades localizadas em áreas de baixa vulnerabilidade à saúde por seu reduzido número no município e outras duas pela intensa realização de estudos de intervenção. Dessa forma, foram sorteadas 18 (42,8%) unidades distribuídas pelas nove regiões do município[10] , representativas do total, com nível de confiança de 95% e erro de 1,4%. Após a coleta de dados, visando verificar a manutenção da representatividade da amostra, foram realizadas análises estatísticas comparando os dados sociodemográficos de todas as unidades (n = 50) com os da amostra (n = 18), com nível de confiança e erro mantidos.

Nas unidades amostradas, todos os participantes foram convidados a participar do estudo (n = 3.763). Desses, 3.414 (90,7%) foram entrevistados, sendo contabilizadas 237 recusas (6,3%) e 112 exclusões (3,0%)[15] . Os critérios de inclusão eram: ter pelo menos 20 anos de idade e ter participado regularmente das atividades do PAS no mês anterior ao início da coleta de dados. Os critérios de exclusão foram ser gestante e ter comprometimento cognitivo que impossibilitasse responder ao questionário. Os dados da participação nas atividades foram coletados por meio do registro de frequência diária realizado pelo serviço, enquanto o comprometimento cognitivo foi constatado a partir da avaliação inicial do usuário no seu ingresso no PAS e da avaliação feita pela equipe de pesquisa[15 , 17] .

Para caracterizar o ambiente alimentar, foram investigados os estabelecimentos que comercializavam FH e feiras livres contidas em um buffer com raio de 1.600 metros ao redor de cada unidade do PAS amostrada. Esta distância foi escolhida por ser factível para realizar as compras sem necessidade de transporte motorizado. Os dados dos estabelecimentos e feiras livres foram disponibilizados pelo município e adicionados àqueles encontrados espontaneamente no território das unidades do PAS durante a visita aos estabelecimentos registrados[10] .

A coleta de dados foi realizada por acadêmicos de nutrição e profissionais de saúde treinados semestralmente para o uso dos instrumentos e a condução de entrevistas, sob a orientação de supervisor de campo e do pesquisador principal. Os dados passaram por análise de consistência antes e após a tabulação.

Avaliação Individual

As informações dos indivíduos foram obtidas por questionário submetido a estudo piloto e aplicado face a face por entrevistadores treinados. Foi construído a partir de estudos nacionais e experiência pregressa do grupo de pesquisa[8 , 15 , 18 , 19] e contemplou características sociodemográficas e econômicas, aspectos de saúde, perfil de aquisição, estado nutricional e consumo de FH .

Para registrar o consumo de FH, utilizou-se o Questionário Breve de Avaliação do Consumo de Frutas e Hortaliças (QBreve-FH), validado para a população de estudo[19] , que investigou a frequência (1–2 dias/semana, 3–4 dias/semana, 5–6 dias/semana, diariamente – inclusive sábado e domingo, quase nunca/nunca) e o número de porções consumidas. Para verificar a diversidade do consumo, foi aplicado o Questionário de Frequência Alimentar (QFA) específico, relativo aos últimos seis meses, incluindo 14 frutas e 22 hortaliças. A diversidade foi avaliada pelo consumo diário das FH analisadas[19] . Para caracterizar o perfil de aquisição de FH, utilizaram-se as variáveis relativas ao conhecimento sobre o conceito de safra de alimentos e disponibilidade de FH no domicílio, além de frequência e tipo de estabelecimento escolhido para a compra de FH[15] .

As características sociodemográficas e econômicas investigadas foram sexo, idade, escolaridade (anos), estado civil (união estável, separado, solteiro ou viúvo) e ocupação (do lar, aposentado, empregado ou desempregado). Bens materiais na residência e o grau de instrução do chefe da família foram utilizados para a classificação econômica dos participantes em cinco classes, de A (a mais rica) até a E (a mais pobre), segundo o Critério de Classificação Econômica Brasil[20] .

Aspectos de saúde foram avaliados pelo autorrelato de diagnóstico médico de diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia, assim como pela percepção de saúde (muito boa, boa, regular, ruim ou muito ruim). Além disso, coletaram-se informações sobre a frequência (dias) e duração (minutos) da prática de exercícios físicos e sobre o tempo de participação do usuário no PAS (diferença entre as datas de coleta dos dados e do ingresso do usuário no programa).

Para a avaliação do estado nutricional, foram utilizadas as medidas antropométricas de peso e altura, com base nos quais foi calculado o índice de massa corporal (IMC), classificado conforme critérios definidos pela OMS[21] . O peso foi aferido por medida única em balança digital da marca Marte®, com capacidade para 180 kg e precisão de 100 g. A estatura também foi verificada por medida única em estadiômetro portátil, marca Alturexata®, com capacidade para 220 cm, adotando as técnicas preconizadas pelo Ministério da Saúde[22] .

Avaliação do Ambiente Alimentar

Realizou-se visita a lojas de conveniência, mercado municipal, sacolões de rede privada e subsidiados pela prefeitura, mercados locais ou de bairro, supermercados de grandes redes, hipermercados, supermercados de atacarejo e padarias[23] . Foram verificadas as seguintes características do ambiente do consumidor para as FH: diversidade, variedade e qualidade. Para isso, utilizaram-se instrumentos desenvolvidos e validados para o contexto brasileiro[24] , que foram adaptados incluindo os 10 tipos mais adquiridos de frutas e hortaliças em Belo Horizonte (exceto frutas e hortaliças enlatadas ou congeladas e tubérculos e raízes), conforme a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008–2009[8] .

A diversidade foi avaliada pelo o número de FH disponíveis no estabelecimento, enquanto a variedade foi pelo número de diferentes tipos de FH de uma mesma espécie (por exemplo, maçã verde, maçã gala ou maçã fuji). A qualidade foi classificada em boa ou ruim a partir de avaliação subjetiva, considerando a presença de manchas e machucados ou aparência de “passado” ou maduro demais[24] .

Análise dos Dados

O consumo de FH foi analisado em quintis de porções diárias consumidas e descrito de maneira agregada segundo as unidades do PAS investigadas. Já as características do ambiente alimentar foram analisadas segundo as unidades do PAS.

Para verificar a associação entre as características dos participantes e os quintis de consumo de FH, utilizou-se o teste estatístico de qui-quadrado de tendência linear para as variáveis categóricas e análise de variância (Anova) para as variáveis contínuas. A regressão linear multinível foi utilizada para avaliar se os indicadores do perfil de aquisição de alimentos (nível individual) e do ambiente alimentar do consumidor (diversidade, variedade e qualidade de frutas e hortaliças, totalizando seis variáveis) explicavam as variações no consumo quantitativo (porção/dia) e qualitativo (diversidade diária) de FH. Essa análise permite considerar a estrutura hierárquica do nível de agregação dos dados, além da inserção de variáveis individuais e contextuais. Assim, o consumo individual (porções diária e diversidade) de FH consistiu nos dois desfechos analisados, com os participantes (nível 1) aninhados de acordo com as unidades do PAS (nível 2).

Além do perfil de aquisição de alimentos no nível individual, foram adicionadas variáveis sociodemográficas para ajustamento do modelo. A construção do modelo se deu de forma hierárquica, sendo primeiro construído o modelo nulo (com inclusão apenas do intercepto randômico), seguido da inserção das variáveis individuais, e por fim das variáveis do ambiente. Os modelos finais mostraram as variáveis que apresentaram maior associação (menor valor p e maior porcentagem de variabilidade explicada) com os desfechos porções de FH e diversidade consumida, após ajuste pelas variáveis individuais. Destaca-se que esses são modelos com intercepto aleatório, que não apresentam esse padrão para os coeficientes (de efeitos fixos).

O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi quantificado para analisar a variabilidade dentro e entre os territórios, fornecendo a proporção da variabilidade total, que depende das diferenças entre os territórios. A porcentagem de variação proporcional na variância (PVP) foi calculada entre o modelo nulo e o modelo final, visando analisar o quanto as covariáveis explicaram a variação nos desfechos entre os territórios.

Todas as variáveis foram analisadas no programa Stata/SE versão 14.0 ( Stata Corp., College Station , TX, USA), e a significância estatística foi estabelecida em 5%.

RESULTADOS

Foram entrevistados 3.414 indivíduos e auditados 336 estabelecimentos comerciais presentes nos territórios de 18 unidades do PAS. A maioria dos participantes eram mulheres (88,1%) e adultos de meia idade [56,7 (SD = 11,7) anos], com consumo médio relatado de 5,4 (SD = 2,1) porções de FH de dois tipos diferentes por dia ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Características dos participantes segundo quintil de consumo de frutas e hortaliças. Belo Horizonte, MG, 2013–2014.

Variável	Total	Quintil do consumo total de frutas e hortaliças					p*
		Q1	Q2	Q3	Q4	Q5
Frutas e hortaliças (porções/dia)	5,4 (2,1)	3,0 (0,6)	4,3 (0,3)	5,2 (0,2)	6,2 (0,3)	8,5 (1,9)	< 0,001
Idade (anos)	56,7 (11,7)	54,7 (12,6)	56,2 (11,8)	56,8 (11,3)	57,7 (11,3)	58,6 (11,1)	< 0,001
Sexo (%)							0,001
Feminino	88,1	89,5	90,1	88,0	86,9	84,5
Masculino	11,9	10,5	9,9	11,0	13,1	15,5
Anos de estudo	7,2 (4,1)	7,1 (4,2)	7,1 (4,0)	7,5 (4,1)	7,2 (4,0)	7,3 (4,2)	0,39
Estado civil (%)							0,71
União estável	61,6	60,8	62,9	62,5	61,0	61,0
Separado	8,3	8,2	8,3	7,9	7,8	9,2
Solteiro	14,1	15,9	13,6	13,1	13,9	13,7
Viúvo	16,0	15,1	15,2	16,5	17,3	16,1
Ocupação (%)							0,02
Do lar	28,7	31,1	27,8	29,3	29,6	25,5
Aposentado	36,7	30,4	33,9	36,3	40,4	43,8
Desempregado	2,0	2,9	1,9	2,1	1,8	1,2
Empregado	32,6	35,6	36,4	32,4	28,3	29,5
Classe econômica (%)							0,83
A/B	29,5	28,7	30,0	30,1	29,7	29,2
C	55,0	53,3	55,6	57,3	56,0	53,1
D/E	15,5	18,0	14,4	12,6	14,3	17,7
Tempo no PAS (meses)	19,8 (15,3)	18,8 (15,1)	19,5 (14,7)	20,0 (15,7)	20,5 (15,7)	20,4 (15,3)	0,21
IMC (kg/m2)	27,9 (4,8)	27,6 (4,8)	27,6 (4,8)	28,2 (4,7)	27,9 (5,0)	28,0 (5,1)	0,06
Hábito de fumar (%)	5,7	6,1	4,3	7,2	5,2	5,6	0,99
Doenças crônicas (%)
Diabetes	16,9	12,5	13,9	18,3	19,9	21,0	< 0,001
Hipertensão arterial	53,2	47,8	51,8	54,4	57,1	55,9	< 0,001
Dislipidemia	44,1	41,2	42,5	46,1	46,5	44,8	0,62
Percepção de saúde (%)							0,48
Muito boa/boa	71,7	71,4	73,4	70,7	73,7	69,6
Regular/Ruim/Muito ruim	28,3	28,6	26,6	29,3	26,3	30,4
Prática de exercícios físicos (minutos/semana)	209,6 (79,9)	201,9 (63,4)	206,8 (71,7)	208,6 (86,9)	218,3 (89,8)	213,0 (84,8)	0,004
Diversidade diária (tipos)
Frutas	1,5 (1,4)	0,8 (1,0)	1,2 (1,3)	1,6 (1,4)	1,7 (1,4)	1,9 (1,5)	< 0,001
Hortaliças	0,9 (1,4)	0,7 (1,2)	0,8 (1,3)	0,9 (1,4)	0,9 (1,2)	1,1 (1,6)	< 0,001
Frutas e hortaliças	2,3 (2,1)	1,6 (1,7)	2,1 (2,0)	2,6 (2,3)	2,6 (2,2)	3,1 (2,4)	< 0,001

PAS: Programa Academia da Saúde; IMC: índice de massa corporal

Valores apresentados como % ou como média (desvio-padrão).

* Qui-quadrado de tendência linear (variáveis categóricas) e análise de variância (Anova; variáveis contínuas), segundo quintil de consumo de frutas e hortaliças.

Participantes no último quintil de consumo de FH [8,5 (SD = 1,9) porções/dia], comparados com os do primeiro [3,0 (SD = 0,6) porções/dia], apresentavam idade mais avançada, maior proporção de aposentados, de portadores de alguma doença crônica e de indivíduos mais ativos fisicamente. As mulheres relataram maior consumo de FH, que reduziu com o aumento dos quintis de FH, situação oposta à dos homens ( Tabela 1 ).

Indivíduos no último quintil de consumo de FH relataram ingerir maior diversidade desses alimentos que os do primeiro quintil ( Tabela 1 ). As principais frutas consumidas foram banana, laranja e maçã, e as hortaliças foram tomate, alface e cenoura ( Figura ). Pessoas com maior consumo de FH relataram maior conhecimento sobre a safra dos alimentos, realizavam suas compras com maior frequência (aproximadamente uma vez por semana) e apresentavam maior disponibilidade de FH no domicílio ( Tabela 2 ).

Figura

Principais frutas e hortaliças consumidas diariamente. Belo Horizonte, MG, 2013–2014.

Tabela 2

Perfil de aquisição de alimentos segundo quintil de consumo de frutas e hortaliças. Belo Horizonte, MG, 2013–2014.

Variável	Total	Quintil do consumo total de frutas e hortaliças					p*
		1	2	3	4	5
Conhecimento sobre safras (%)	75,0	70,8	71,7	78,7	76,4	77,9	< 0,001
Estabelecimento onde compra frutas e hortaliças (%)
Supermercados	40,5	41,6	39,4	39,7	41,3	40,4	0,91
Sacolão subsidiado	40,8	38,6	39,1	43,5	39,2	43,7	0,07
Sacolão privado	80,5	82,0	80,9	80,0	81,1	78,5	0,14
Feiras livres	81,2	80,0	82,1	82,4	80,6	81,0	0,89
Mercado municipal	23,7	25,5	23,0	23,5	25,3	21,4	0,23
Horta ou doação	22,8	22,1	22,9	21,2	24,7	23,5	0,37
Frequência de aquisição de frutas (%)							< 0,001
3 vezes ou mais/semana	8,6	6,5	8,4	8,4	8,8	11,3
1–2 vezes/semana	77,9	73,8	79,0	76,6	80,7	79,7
3 vezes ou menos/mês	13,5	19,7	12,6	15,0	10,5	9,0
Frequência de aquisição de hortaliças (%)							< 0,001
3 vezes ou mais/semana	12,9	10,6	12,3	11,9	12,9	16,8
1 a 2 vezes/semana	76,1	73,1	76,9	76,9	77,9	76,0
3 vezes ou menos/mês	11,0	16,3	10,8	11,2	9,2	7,2
Disponibilidade mensal (dias)
Frutas	27,1 (6,6)	25,5 (8,3)	27,1 (6,5)	27,2 (6,3)	28,2 (5,3)	27,9 (5,8)	< 0,001
Hortaliças	28,1 (5,5)	27,4 (6,7)	27,9 (5,7)	28,1 (5,6)	29,0 (4,0)	28,6 (5,0)	< 0,001

Valores apresentados como % ou como média (desvio-padrão).

* Qui-quadrado de tendência linear (variáveis categóricas) e análise de variância (Anova; variáveis contínuas), segundo quintil de consumo de frutas e hortaliças.

As características do ambiente alimentar do consumidor segundo as unidades do PAS investigadas estão apresentadas na Tabela 3 . A maioria apresentou variedade e diversidade adequada, com percentuais acima de 70%, mas qualidade inferior (< 60%).

Tabela 3

Consumo de frutas e hortaliças e ambiente alimentar do consumidor no Programa Academia da Saúde. Belo Horizonte, MG, 2013–2014.

Região	Unidade do PAS	Adequação (%)
		Variedade de frutas	Variedade de hortaliças	Diversidade de frutas	Diversidade de hortaliças	Qualidade de frutas	Qualidade de hortaliças
1	1	70,0	70,0	70,0	80,0	85,7	87,5
	2	90,0	90,0	90,0	90,0	100,0	77,8
2	3	77,1	79,2	77,1	72,2	94,1	90,9
	4	83,3	83,3	91,7	75,0	90,0	100,0
3	5	63,6	81,8	75,8	93,9	54,1	38,7
	6	68,7	80,6	80,6	93,5	65,2	37,9
4	7	70,6	88,2	76,5	88,5	54,5	33,3
	8	43,7	62,5	50,0	88,2	73,3	42,8
5	9	83,3	83,3	83,3	68,5	73,3	56,2
	10	70,0	70,0	70,0	83,3	57,1	25,0
6	11	81,8	63,6	81,8	70,0	71,4	50,0
	12	77,8	55,6	77,8	81,8	60,0	62,5
7	13	88,2	100,0	88,2	77,8	80,0	70,6
	14	81,2	95,4	90,9	100,0	78,9	77,2
8	15	70,0	90,0	70,0	95,4	50,0	22,2
	16	71,4	73,3	80,0	90,0	81,2	33,3
9	17	87,1	80,6	87,1	80,0	96,0	82,1
	18	87,7	81,2	87,5	87,5	84,6	73,3
Total		75,4	80,6	79,8	84,2	75,5	60,4

PAS: Programa Academia da Saúde; FH: frutas e hortaliças

Variedade: número de diferentes tipos de FH de uma mesma espécie no estabelecimento.

Diversidade: número de FH disponíveis no estabelecimento.

Na análise multinível, após ajuste por variáveis sociodemográficas, verificou-se que o conhecimento sobre safras de alimentos e o aumento da disponibilidade mensal no domicílio e da frequência de compra de frutas poderia aumentar o consumo (porções/dia) de FH ( Tabela 4 ). Em relação ao ambiente, um maior consumo (porções/dia) foi associado a estabelecimentos comerciais com maior variedade de frutas e qualidade de hortaliças, independentemente das variáveis individuais. A variância intragrupo e o ICC reduziram progressivamente até o modelo final apresentado (modelo nulo: σ2= 2,04, ICC = 0,011; modelo nível 1: σ2= 2,02, ICC = 0,009; modelo níveis 1 e 2: σ2= 2,01, ICC = 0,004), indicando que as covariáveis inseridas auxiliaram a explicar o consumo de FH. Alinhado a esse resultado, o cálculo da PVP demonstrou que as covariáveis do modelo explicaram 34,7% da variável do consumo quantitativo de FH.

Tabela 4

Modelos de regressão linear multinível para consumo de frutas e hortaliças quantitativo (em porções) e qualitativo (variedade de consumo) como variáveis desfecho. Belo Horizonte, MG, 2013–2014.

Variáveis explicativas	B	Erro-padrão	IC95%	p
Modelo com variável desfecho consumo de frutas e hortaliças (porções)
Variáveis individuais – nível 1
Conhecimento sobre safras de alimentosa	0,27	0,09	0,08–0,46	0,006
Compra frutas 3 vezes ou mais/semana	0,58	0,18	0,22–0,94	0,002
Compra frutas 1 a 2 vezes/semana	0,33	0,13	0,07–0,58	0,012
Disponibilidade mensal de frutas (dias)	0,03	0,01	0,02–0,05	< 0,001
Variáveis de ajuste
Idade (anos)	0,02	0,00	0,01–0,02	< 0,001
Sexo	0,52	0,13	0,27–0,77	< 0,001
Anos de estudo	0,01	0,01	-0,01–0,03	0,56
Variáveis do ambiente – nível 2
Variedade de frutas	1,07	0,48	0,13–2,01	0,03
Qualidade de hortaliçasb	1,59	0,83	-0,03–3,21	0,05
Efeito aleatório
Variância entre grupos (τ00)	0,14	0,06	0,06–0,33	-
Variância intragrupo (σ2)	2,02	0,03	1,96–2,07	-
Modelo com variável desfecho diversidade no consumo de frutas e hortaliças
Variáveis individuais – nível 1
Variáveis de ajuste
Idade (anos)	0,00	0,00	-0,01–0,01	0,58
Sexo	0,05	0,12	-0,20–0,30	0,70
Anos de estudo	0,00	0,01	-0,02–0,02	0,79
Variáveis do ambiente – nível 2
Diversidade de frutas	0,27	0,10	0,07–0,46	0,008
Qualidade de hortaliçasb	0,32	020	0,07–0,70	0,11
Efeito aleatório
Variância entre grupos (τ00)	0,31	0,08	0,19–0,53	-
Variância intragrupo (σ2)	2,02	0,03	1,97–2,08	-

B: Coeficiente B

aConhece safras de alimentos (não ou sim).

bQualidade de hortaliças (ruim ou boa).

As variáveis do perfil de aquisição de alimentos investigadas não se associaram à diversidade de FH consumidos, mas as variáveis de oferta dos territórios, sim. As covariáveis inseridas no modelo ajudaram a explicar 28,3% da variedade do consumo de FH.

DISCUSSÃO

Os participantes desse programa de promoção da saúde, parte da atenção primária brasileira, relataram consumo adequado de FH (média diária de cinco porções). Entretanto, ao avaliar o consumo qualitativamente, verificou-se monotonia alimentar, com uma média de apenas dois tipos diferentes de FH ingeridos por dia. O perfil de aquisição de FH interferiu no consumo, com destaque para o conhecimento sobre safras de alimentos e frequência de compra e disponibilidade domiciliar de frutas. O ambiente alimentar do consumidor, por sua vez, demonstrou ser importante tanto para o consumo quantitativo (porções/dia) como para o qualitativo (diversidade do consumo).

Essa quantidade foi surpreendentemente superior aos valores nacionais e internacionais[3 , 4 , 6 , 7] . Na Inglaterra (2011/2012), 70% dos adultos e 59% dos idosos não consumiam a quantidade recomendada de FH[3] . Nos Estados Unidos, o consumo diário médio de tais alimentos é de 2,7 porções ao dia[4] . Na América Latina, em países como Argentina (2013) e Chile (2009/2010), 5,0% e 84,3% da população, respectivamente, não apresentavam consumo adequado[6 , 7] . Pesquisas realizadas no Brasil (de 1987 a 2009) evidenciam declínio das quantidades médias adquiridas[25] e do consumo de FH[26] , estimando que menos de 10,0% da população apresentava consumo adequado[8] .

A ingestão encontrada neste estudo também foi superior à identificada em outro trabalho realizado no PAS. Ao analisar os ingressantes de um triênio (2008 a 2010) no PAS, Costa et al.[27] verificaram inadequação de 75,3% no consumo de FH. Parte da diferença dos resultados pode ser atribuída ao tempo de participação do usuário no serviço de saúde; a média deste estudo era de 20 meses. A participação em serviço de promoção da saúde, ainda que voltado para a prática de exercícios físicos, parece potencializar a adoção de outros hábitos saudáveis de vida, como a alimentação saudável, além de melhorar o acesso a conhecimentos como os referentes à safra dos alimentos[16] .

Neste estudo, portanto, observou-se o potencial desse serviço de promoção da saúde para reverter a deterioração quantitativa do consumo de FH . Tal resultado revela um possível caminho para os governos promoverem mudanças positivas nesse aspecto. Entretanto, ele também aponta o desafio da monotonia alimentar e a iminente necessidade de sua discussão no contexto das recomendações e das ações educativas, resgatando e elucidando a mensagem da OMS de que o consumo adequado consta da ingestão regular, diversificada e quantitativamente recomendada de frutas e hortaliças[5] .

Há mais de 200 tipos de frutas e hortaliças presentes em diferentes culturas, que se diferenciam pela densidade calórica, quantidade de água e diversidade de micronutrientes, os quais acarretam benefícios para a saúde e proteção contra doenças[5 , 28] . A diversidade alimentar insuficiente pode prejudicar a manutenção de hábitos alimentares saudáveis em longo prazo, resultando na redução do repertório de alimentos da população e no menor teor nutricional da alimentação.

A baixa diversidade no consumo de FH pode também se relacionar ao menor preço, tempo e complexidade exigida para o preparo dos alimentos, assim como a uma tentativa de superar obstáculos como baixa qualidade das FH. Tais questões se tornam ainda mais relevantes ao considerar que foram estudadas áreas vulneráveis, com média de renda abaixo da população brasileira[23 , 29] .

Um estudo prévio sobre estabelecimentos comerciais no território do PAS de Belo Horizonte demonstrou que em algumas unidades havia acesso limitado a estabelecimentos com adequada disponibilidade e variedade de FH[10] . O ambiente alimentar deve apoiar escolhas saudáveis, ofertando opções amplas de alimentos acessíveis, variados e de qualidade. Este estudo reforça essas informações ao sugerir que as variáveis do ambiente alimentar do consumidor (variedade e qualidade) foram importantes, além de questões relativas à aquisição de FH. Em concordância com os resultados, em um trabalho realizado no Brasil, o relato de mulheres sobre a aquisição de alimentos revelou que a variedade de FH nos estabelecimentos impactava a aquisição de alimentos saudáveis em detrimento dos alimentos ultraprocessados[30] .

Nossos resultados enfatizam a importância de promover a alimentação adequada, diversificada e saudável na atenção primária à saúde, tendo em vista a sua potencialidade de incentivar modos saudáveis de viver. Entretanto, é preciso avançar para além da adequação quantitativa e dos fatores associados, estudando também a diversidade consumida[5 , 28] . Além disso, pouco ainda se sabe sobre a influência do ambiente do consumidor na alimentação, situação que evidencia como ainda se trata a alimentação fora da complexidade na qual está imersa.

Sugere-se a realização de mais estudos, visando compreender melhor a relação entre consumo, monotonia e ambiente alimentar (oferta e demanda) e buscando responder a questionamentos como: o ambiente restrito gera a monotonia alimentar ou é a monotonia alimentar (demanda pouco diversificada) que leva à oferta precária de alimentos no território?

Esses resultados, apesar de inéditos e relevantes, requerem cautela quanto à validade externa. Os participantes são frequentadores de um serviço direcionado para a promoção da saúde, com enfoque na prática de exercício físico, e, portanto, mais conscientes quanto à sua saúde, o que os diferencia da população em geral[9] . Entretanto, os resultados mostram a importância de trabalhar em outros cenários de pesquisa, bem como de entender as ações ofertadas nos serviços de saúde como possíveis caminhos para enfrentar os desafios enfrentados pelo setor. A dificuldade para obter medidas fidedignas do consumo de alimentos tem sido apontada como importante limitador na literatura[19] , o que não foi diferente neste estudo. A avaliação do consumo com perguntas específicas para FH associadas com exemplos de alimentos, em especial de hortaliças, também pode ter influenciado os dados de quantidades consumidas. Um estudo de validação dos dados mostrou boa precisão do relato do consumo de frutas, mas com necessidades de ajustes para a ingestão de hortaliças[19] .

Este trabalho avaliou o ambiente alimentar do serviço de saúde e não exclusivamente do indivíduo, o que pode ser um limitante, mas também um diferencial. O serviço de saúde analisado busca a construção de ambientes saudáveis, devendo, portanto, trabalhar de maneira integrada com outras políticas públicas de saúde do território. Além disso, o estudo analisou apenas aspectos do ambiente alimentar do consumidor, mas aspectos como tipo de estabelecimento, densidade e distância podem ser determinantes consideráveis para o consumo individual. Contudo, pondera a importância dos aspectos do ambiente do consumidor, como afirmado pelos próprios participantes em estudo qualitativo[29] .

Os resultados revelam que participantes de um programa de promoção da saúde consomem FH na quantidade recomendada, mas de forma monótona, apesar da diversidade, variedade e qualidade razoável de FH nos estabelecimentos comerciais no entorno dos territórios do PAS. Como dito, a monotonia alimentar reduz o espectro de nutrientes consumidos, podendo comprometer o efeito de proteção das FH contra doenças crônicas. Ações educativas, portanto, devem trabalhar para além das recomendações de quantidades de alimentos, resgatando a cultura alimentar, habilidades culinárias e a importância do consumo diversificado de alimentos, conforme preconizado pelas diretrizes alimentares para a população brasileira.