Evaluation of Clinical and Radiographic Results of Cemented Total Hip Arthroplasty in 477 Patients.

Objective  The purpose of the present study was to evaluate retrospectively the clinical and radiographic results of total hip arthroplasty (THA) performed with the Exeter technique and using the Exeter prosthesis. Methods  Between March 2000 and December 2006, 504 THAs were performed in 477 patients, with several etiological diagnoses. A total of 260 surgeries were performed on the right side, 244 on the left side, and 27 were performed bilaterally. The mean age of the patients was 58.9 (17.7-86.8) years old, with a median of 69.0 years old. The preoperative planning was performed with appropriate templates. All of the surgeries were performed through the posterolateral approach with the patient placed on lateral decubitus. The clinical evaluation was performed according to the Harris hip score (HHS). In the radiographic evaluation, the bone cement interface in the three zones of DeLee and Charnley on the acetabular side and in the seven zones of Gruen on the femoral side were studied. Subsidence of the femoral component, presence of diaphyseal hyperthrophy, and heterotopic ossification were also observed. Results  The mean follow-up of 441 surgeries (87.5%) was of 7.2 (1.0-16.6) years, with a median of 7.1 years. The incidence of complications was: dislocation, 3.2%; infection, 2.2%; peripheral nerve disorders 2.0%; thromboembolism 2.7%, acetabular cup loosing 2.0%; diaphyseal hypertrophy, 1.26%; distal migration of the femoral component between 2,0 mm and 2.9 mm, 0.5%; 1 case of aseptic loosing of the femoral component and 9 (1.8%) of the acetabular component. The mean HHS was mean 92.3 (50-100) points. Conclusion  Cemented THA, with the methodology applied, proved to be an effective treatment for this group of patients. The results were satisfactory with acceptable complication rates.

Introduction

In cemented total hip arthroplasty (THA), the interposition of an acrylic polymer, polymethylmethacrylate (PMMA), between the prosthetic components and the bone forms a composite. Definitive fixation results from growth and remodeling of the bone tissue around grooves and porosities created in the cement during the cementation technique, which mirrors the correctly prepared bone tissue. 1

After cementation, the bone tissue suffers reactions similar to those occurring during the healing process of a fracture. Therefore, the bone receiving the implant and providing its immediate stability is totally different from the one responsible for late stability after the interface remodeling phase. This variable, one of the main targets for cemented arthroplasty, is totally under the control of the surgeon through good cementation techniques and implant design choice. 2 As such, the success of cemented THA is highly dependent on the technique and implant type. 3

The bone reacts to prosthetic implantation according to the Wollf law, 4 that is, hypertrophy when submitted to mechanical stress, and atrophy in its absence. More physiological load transmissions by prosthetic system improve bone adaptation. This phenomenon is mainly dependent on implant design, surface polishing, composite/PMMA modulus of elasticity and its stability. 5 The prosthetic system that best takes advantage of this bone tissue property is the cemented system, mainly because of its low modulus of elasticity.

Periodic clinical and radiographic monitoring after a THA is necessary to detect early changes in the bone/cement fixation interface on the acetabular and femoral sides. Since patients may remain asymptomatic for years, even during periods of significant bone loss, early surgical revision is essential for bone stock preservation. 6

The most important factors for a long durability of a cemented THA, with maintenance of the integrity of the fixation interfaces, are the meticulous observation to the surgical technique details, the implant quality, and the adhesion of the patients to postoperative protocols. Good technique means good results. 7

Conditions that alter the acetabular shape and structure, causing concave or cavitary acetabular insufficiencies or volumetric increase of the acetabular cavity, which are not contained or segmental, as well as those characterized by the absence of one acetabular wall, must be treated simultaneously at the time of the arthroplasty through an associated acetabular bone reconstruction procedure. In acetabular defects, most authors agree that the component must be implanted in an anatomical position, repositioning the physiological center of hip rotation. 7 8 9 10 11

Total hip arthroplasty is a surgical procedure in constant evolution. The choice between different techniques and implants should be based on the most reliable test, which is the long-term clinical and radiographic outcomes, as those demonstrated in hip arthroplasty records from Norway 12 and in other relevant publications of results from other registries, 13 showing the superior durability of cemented fixation in THA.

The present retrospective observational study of a cases series aims to report short- and medium-term outcomes of cemented THA using the Exeter prosthesis and technique, all performed by the same surgeon, in an expressive group of populational-representative patients with several irreversible hip joint disorders requiring this type of procedure from a large hospital outpatient clinic.

Patients and Methods

The present study was registered in the Brazilian Committee for Research Ethics (CONEP, in the Portuguese acronym) and was approved by the Research Ethics Committee of our institution under the number 290/08–CAAE 0039.0.191.000-08.

A total of 504 THAs were performed in 477 patients, including 283 females and 194 males, 260 right hips and 244 left hips, from March 2000 to December 2006. Surgeries were bilaterally performed at different times in 27 patients. The mean age of the patients was 58.9 (17.7–86.8) years old, with a median value of 69.0 years old.

Exeter cemented prostheses (Stryker Orthopedics, Mahwah, NJ, USA) with 26 mm heads were used.

Thromboembolic phenomena prophylaxis was performed with unfractionated heparin, 5,000 IU every 12 hours by subcutaneous administration, or with low molecular weight heparin, 40 mg every 24 hours, also by the subcutaneous route, starting 12 hours before surgery and maintained until the 15 th postoperative day.

A preoperative hip radiographic study was performed in anteroposterior (AP) view and 20% magnification for visualization of the proximal third of both femurs, with the lower limbs at an internal rotation of 15° and with the hip joint in AP and lateral views.

The preoperative radiographic planning (PRP) was performed using templates of the prosthetic components in 20% enlargement to determine the size and positioning of the acetabular components, the horizontal offset and dimension of the femoral component, the vertical offset to the upper end of the large trochanter, the cement mantle thickness and the intramedullary cement restrictor diameter.

Surgeries were performed using the posterior-lateral hip approach with the patient in lateral recumbency with pelvic supports.

In cases of peripheral acetabular insufficiency, acetabular defects were contained with metallic screens fixed with screws in the acetabular anterior and posterior walls and in the acetabular roof. The spongy graft obtained from the femoral head, chopped and ground, was vigorously impacted using the appropriate instruments. 7 8 9 10 11 Cavitary defects were also reconstructed with autologous, impacted cancellous bone graft.

Cephalothin was administered at a dose of 80 mg/kg/day by intravenous route, starting at anesthetic induction and maintained for 24 hours.

In patients with risk factors for heterotopic ossification, indomethacin was administered orally at a dose of 25 mg 3 times a day for 3 weeks. The classification of Brooker et al was used . 14

All patients were instructed to return to the clinic for clinical and radiographic control at 6 weeks, 6 months and every 2 years postoperatively.

The patients were classified into infection risk categories (IRC) using the National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) methodology. This calculation generates only two results for a specific group of patients: either the infection rate is higher than expected, or equal to or lower than expected. 15

In the postoperative radiographic evaluation, the integrity of the acetabular bone interfaces was observed in the three DeLee et al 16 zones and in the seven Gruen 17 zones on the femoral side. The presence of distal femoral component migration, diaphyseal hypertrophy and heterotopic ossification was also recorded. Components presenting contiguous radiolucent zones at the bone-cement interface in the three DeLee & Charnley zones and in the seven Gruen zones, with or without the presence of periprosthetic osteolysis, were considered loose.

The clinical results were assessed by the Harris hip score (HHS). 18

Results

A total of 63 (13.2%) of the 477 patients did not return for follow-up.

The follow-up period of the 441 (87.5%) patients who returned to the outpatient clinic ranged from 1.0 year to a maximum of 16.6 years, with a mean value of 7.2 years and a median value of 7.1 years.

The preoperative etiological diagnosis of 477 patients is shown in Table 1 .

Table 1

Etiological diagnosis in 477 patients

Preoperative diagnosis	n
Osteoarthrosis	195 (40.9%)
Osteonecrosis	75 (15.7%)
Miscellaneous conditions	68 (14.3%)
Perthes disease sequelae	34 (7.1%)
Hip dysplasia sequelae	24 (5.2%)
Acetabular protrusion	24 (5.2%)
Rheumatoid arthritis sequelae	21 (4.4%)
Acetabular fracture sequelae	19 (3.2%)
Femoral neck fracture	18 (3.8%)

A total of 98 arthroplasties (19.4%) were accompanied by the simultaneous reconstruction of acetabular insufficiencies.

The NNIS IRC score of the 504 surgeries is shown in Table 2 .

Table 2

Comparison between surgeon and expected rates

Procedure	Observed infections	Surgeries performed	NNIS rate	Expected infections
Arthroplasty - R 0	0	43	0.89	0.38
Arthroplasty - R 1	5	426	1.53	6.52
Arthroplasty - R 2,3	6	35	1.38	0.48
TOTAL	11	504	7.38
Standardized Rate:	1.49
0.9077 -> Infection number equal or lower than expected

Abbreviations: NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance; R, risk.

The HHS ranged from 50 to 100 points, with an average value of 92.3 points.

The incidence of prosthesis dislocation in 504 arthroplasties was of 3.2% (16 surgeries).

The incidence of deep infections was of 2.2% (11 surgeries).

The incidences of femoral nerve and common fibular nerve dysfunction were, respectively, of 1.6% and 0.4%.

Deep venous thrombosis confirmed by ultrasound examination occurred in 3 patients (0.6%). The incidence of thromboembolism was 2.1% (10 patients), with 9 pulmonary cases and 1 encephalic case.

Six cases (1.2%) presented radiographic signs of demarcation in the acetabular bone-cement interface.

There were 9 cases (1.8%) of fixation loss with acetabular component loosening (1.8%). On the femoral side, it was observed in 1 case, 15 years after surgery, due to periprosthetic osteolysis induced by particles originating from polyethylene wear. Radiographic signs of demarcation in the bone-cement interface in the seven Gruen zones were not found in any other case. 17

Signs of diaphyseal hypertrophy were recorded in 6 patients (1.3%) submitted to unilateral surgeries.

Signs of heterotopic ossification were observed in 22 postsurgical radiographic examinations, including 15 from type II and 7 from type III according to Booker et al. 14

The femoral component of a male patient was fractured at the 33 rd postoperative month due to the lack of proximal component fixation with distal fixation maintenance resulting from the fragmentation of the medial cement mantle in Gruen zone 7 and in part of zone 6. 17 This fragmentation was attributed to successive falls related to alcoholism.

Distal stem migration was observed in 77 cases, with no pain complaint ( Table 3 ).

Table 3

Stem subsidence in 77 arthroplasties

Stem subsidence (mm)	n
< 1.0	61 (44.5%)
1.0 to 1.9	14 (10.2%)
2.0 to 2.9	02 (1.5%)

Discussion

The present study aimed to evaluate the clinical and radiographic results from THA in a population of patients of both genders, regardless of age group and with several etiological diagnoses. Those 477 individuals were representative of the population requiring this type of surgery regarding the pathological, socioeconomic, and cultural context. Since the outcomes from this procedure depend not only on technical, human and material resources, one would expect that they would be different if a specific portion of individuals with similar social, economic and pathological backgrounds were selected. The equally important variables which influenced the outcomes and were standardized in the studied group included the type of prosthesis, the quality of bone cement, the surgical technique, the cementation technique, and the surgeon.

The prevalence of THA complications has decreased over the years, with a consequent increase in durability, due to advances in surgical, anesthetic, materials and implant design techniques. However, poor component positioning, nonreestablishment of the hip biomechanical relationships, and limbs anisomelia (all dependent on the surgical technique and on PRP) remain important concerns. 19 Thus, PRP is paramount in THA because it allows for a greater predictability of the outcomes and decreases the incidence of several complications. The first step in the arthroplasty technique is careful planning, with great attention to all clinical and radiographic findings details.

Cemented THA is highly dependent on the cementation technique and on the surgeon performing it. 2 To achieve a mechanically efficient interface, the bone tissue must be adequately prepared and rendered receptive to the cement using pulsatile lavage, hemostatic agents (such as an epinephrine or hydrogen peroxide solution) and hypotensive anesthesia, in order to reduce bleeding on both the acetabular and the femoral side. Cancellous bone preservation is also very important. Bone cement should be vigorously pressurized prior to, during, and after the insertion of the component, avoiding its mixture with blood or with other debris as much as possible. The pressurization must be maintained, with appropriate devices, until the end of the polymerization reaction, both on the acetabular and on the femoral side. Attention to all technical details is fundamental to achieve an efficient interface, both mechanically and histologically. The quality of cementation obtained in the immediate postoperative period, 1 analyzed radiographically, evidencing absence of demarcation lines at the bone-cement interface, has a predictive value of good prognosis, not requiring 15 to 20 years of follow-up to conclude that the procedure was successful. 20 21

Treatment of acetabular defects with the impacted graft technique allowed an anatomical reconstruction with reestablishment of biomechanical relationships ( Figure 1 )

Fig. 1

Postoperative radiographs in anteroposterior and lateral view of a 61-year-old male patient with osteoarthrosis secondary to Legg-Calvé-Perthes disease submitted to right acetabular peripheral segmental defect reconstruction and cemented total hip arthroplasty after 16 years of evolution.

The overall incidence of infections after arthroplasties has decreased substantially from almost 10% in the 1970s to the current 0.3 to 1.5% because of the adoption of prophylactic measures, of identification and treatment of risk factors and of surgical technique improvements. 22 In our study, the incidence of deep infections (2.2%) is slightly above the average described in the international literature. However, this infection index interpreted with the NNIS system methodology in our group of patients was considered equal to or lower than expected.

The incidence of peripheral nerve dysfunction (1.6%) agrees with literature reports. 23

The incidence of deep venous thrombosis, of 0.60%, was probably underestimated because the typical clinical picture often is not suggestive. The incidence of thromboembolism of 2.1% agrees with most published series.

Nine patients (1.8%) presented with loss of fixation of the acetabular component requiring surgical revision with acetabular component replacement. In six patients, bone cement interface demarcation signals were observed without clinical manifestations.

A total of 3.0% issues were observed, with either acetabular component loosening or loosening signals, a case of femoral component stem fracture associated with several falls due to alcoholism, and a case of femoral component loosening due to osteolysis induced by particles generated at the joint interface; these problems indicate that technical improvements are required on the acetabular side despite the recent advances and good outcomes obtained so far. 21 24 25 After 2006, the last year in which the patients of the present study were operated, there were very significant changes in the design of acetabular components, of instrumentation, and of surgical technique; as such, the current outcomes are superior in terms of fixation interface positioning and quality.

Diaphyseal hypertrophy is a phenomenon associated with poor load transmission to the proximal femur with distal overload, which suffers hypertrophy, and it is associated with proximal pressurization insufficiency. Six cases were observed, with no clinical repercussion. Better cement pressurizing technique reduces the incidence of diaphyseal hypertrophy. 25

Medium- and long-term cemented THA outcomes with the type of prosthesis and technique described are consonant with those reported in the literature 25 and stimulate the continuity of its use. The correct application of all technical details produces good clinical and radiographic results that are sustained over the years ( Figure 2 ).

Fig. 2

Postoperative radiographs in anteroposterior and lateral view of a 59-year-old female patient submitted to a cemented total hip arthroplasty due to primary hip osteoarthrosis after 16 years and 3 months of evolution.

Conclusion

The results obtained in the present case series, with this follow-up period, confirm the effectiveness of cemented THA in patients requiring prosthetic hip replacement regardless of age and etiological diagnosis.

Introdução

Na artroplastia total do quadril (ATQ) cimentada, é formado um compósito onde um polímero acrílico, o polimetilmetacrilato (PMMA), é interposto entre os componentes protéticos e o osso. A fixação definitiva se faz por crescimento e remodelamento do tecido ósseo em torno das anfractuosidades e porosidades criadas no cimento durante a técnica de cimentação, que espelha o tecido ósseo corretamente preparado. 1

Após a cimentação, ocorrem no tecido ósseo reações teciduais similares àquelas que ocorrem durante um processo de consolidação de fraturas. Portanto, o osso que recebe o implante e propicia sua estabilidade imediata é totalmente diferente daquele que, após a fase de remodelação da interface, proporciona a estabilidade tardia. Esta variável, que é uma das principais para o destino da artroplastia cimentada, está totalmente sob o controle do cirurgião, com a aplicação de boas técnicas de cimentação e de escolha do desenho do implante. 2 Portanto, o sucesso da ATQ cimentada é altamente dependente da técnica cirúrgica e do tipo do implante. 3

O osso reage à implantação de uma prótese de acordo com a lei de Wollf, 4 que descreveu sua hipertrofia quando submetido a estresse mecânico e atrofia em sua ausência. Quanto mais fisiológica for a transmissão de carga proporcionada pelo sistema protético, melhor será a adaptação do osso ao mesmo. Este fenômeno depende principalmente do desenho do implante, do polimento da sua superfície, do módulo de elasticidade do compósito formado pelo implante/PMMA e da sua estabilidade. 5 O sistema protético que melhor aproveita esta propriedade do tecido ósseo é o cimentado, devido principalmente ao seu baixo módulo de elasticidade.

Após a realização de uma ATQ, é necessário um acompanhamento clínico e radiográfico periódico para se detectar precocemente alterações na interface de fixação osso/cimento do lado acetabular e femoral. Devido ao fato dos pacientes poderem ficar assintomáticos durante anos, mesmo na vigência de perdas ósseas significativas, a indicação de revisão cirúrgica precoce é fundamental para a preservação do estoque ósseo. 6

Os fatores cruciais para a longa durabilidade da ATQ cimentada, com manutenção da integridade das interfaces de fixação, são a observação meticulosa aos detalhes da técnica cirúrgica aliada ao desenho e à qualidade dos implantes, bem como a adesão do paciente aos protocolos pós-operatórios. Boa técnica significa bons resultados. 7

Em afecções que alteram a forma e a estrutura do acetábulo, causadoras de insuficiências acetabulares contidas ou cavitárias, onde existe um aumento volumétrico da cavidade acetabular, ou não contidas ou segmentares, onde há falta de uma das paredes do acetábulo, as mesmas devem ser tratadas simultaneamente quando da realização da artroplastia, associando assim um procedimento de reconstrução óssea acetabular. Existe concordância, entre a maioria dos autores, que nos defeitos acetabulares o componente deve ser implantado em posição anatômica, com reposicionamento do centro fisiológico de rotação do quadril. 7 8 9 10 11

A ATQ é um procedimento cirúrgico em evolução constante. A escolha entre os diferentes tipos de técnicas e implantes deve se ater ao teste mais fidedigno, que é o dos resultados clínicos e radiográficos em longo prazo, como os demonstrados em registros de artroplastia do quadril realizados na Noruega 12 e em outras publicações relevantes, baseadas em resultados de outros registros, 13 onde se demonstra uma durabilidade superior da fixação cimentada na ATQ.

O presente estudo observacional, retrospectivo, de uma série de casos, possui como objetivo relatar os resultados, em curto e médio prazos, da ATQ cimentada com a utilização da prótese e técnica da escola Exeter, sendo todas realizadas pelo mesmo cirurgião, em um grupo expressivo de pacientes, representativo da população portadora das várias afecções irreversíveis da articulação do quadril que demandam este tipo de procedimento, provenientes dos ambulatórios de um hospital de grande porte.

Pacientes e Métodos

O presente estudo foi registrado no Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição, protocolado sob o número 290/08–CAAE 0039.0.191.000-08.

Foram realizadas 504 ATQs, em 477 pacientes, 283 do sexo feminino, 194 do sexo masculino, no período de março de 2000 a dezembro de 2006, 260 quadris à direita e 244 à esquerda. Em 27 pacientes, as cirurgias foram bilaterais, em tempos cirúrgicos distintos. A idade média foi de 58,9 (17,7–86,8) anos, com mediana de 69,0 anos.

Foram utilizadas próteses cimentadas da marca Exeter (Stryker Orthopedics, Mahwah, NJ, EUA), com cabeças de 26 mm.

A profilaxia de fenômenos tromboembólicos foi realizada com heparina não fracionada na dose de 5.000 UI de 12/12 horas, por via de administração subcutânea, ou de baixo peso molecular, na dose de 40 mg de 24/24 horas, também por via subcutânea, iniciando-se 12 horas antes da cirurgia e mantidas até o 15° dia de pós-operatório.

Foi realizado estudo radiográfico pré-operatório, obtendo-se radiografias com 20% de ampliação, na incidência anteroposterior (AP) da bacia, com visibilização do terço proximal de ambos os fêmures, com os membros inferiores em 15° de rotação interna e estudo radiográfico localizado da articulação do quadril em incidências AP e de perfil.

O planejamento radiográfico pré-operatório (PPO) foi feito utilizando-se gabaritos com o desenho dos tamanhos dos componentes protéticos ampliados em 20%, determinando-se a dimensão e a posição dos componentes acetabular, o offset horizontal e a dimensão do componente femoral, o offset vertical em relação à extremidade superior do grande trocanter, a espessura do manto de cimento e o diâmetro do restritor de cimento intramedular.

As cirurgias foram realizadas por via de acesso posterolateral ao quadril, com o paciente posicionado em decúbito lateral com suportes pélvicos.

Nos casos de insuficiência acetabular periférica, os defeitos acetabulares foram contidos com telas metálicas fixadas com parafusos nas paredes anterior, posterior, e no teto acetabular, O enxerto esponjoso, obtido da cabeça femoral, picado e moído, foi vigorosamente impactado com instrumental apropriado. 7 8 9 10 11 Os defeitos cavitários também foram reconstruídos com enxerto de osso esponjoso autólogo impactado.

Foi administrada uma dose de 80 mg/Kg/dia de cefalotina, por via endovenosa, iniciada na indução anestésica e mantida por 24h.

Nos portadores de fatores de risco para desenvolvimento de ossificação heterotópica, foi administrada, por via oral, indometacina, na dose de 25 mg 3 vezes ao dia, durante 3 semanas. Foi utilizada a classificação de Brooker et al . 14

Todos os pacientes foram orientados a retornarem ao ambulatório para controle clínico e radiográfico com 6 semanas, 6 meses, e a cada 2 anos de pós-operatório.

Os pacientes foram classificados em categorias de risco de infecção (CRI) com a utilização da metodologia do National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS). É feito um cálculo que possui somente dois resultados para um grupo específico de pacientes: a taxa de infecção é maior que o esperado ou igual ou menor que o esperado. 15

Na avaliação radiográfica pós-operatória, foram observadas a integridadade das interfaces osso-cimento acetabular, nas três zonas de DeLee et al 16 e nas sete zonas de Gruen 17 do lado femoral. A presença de migração distal do componente femoral, de hipertrofia diafisária e de ossificação heterotópica foram também registradas. Foram considerados soltos os componentes que apresentaram zonas radiolúcidas contíguas na interface osso-cimento nas três zonas de DeLee e Charnley e nas sete zonas de Gruen, com ou sem a presença de osteólise periprotética

Os resultados clínicos foram avaliados com o escore do quadril de Harris (EQH). 18

Resultados

Dos 477 pacientes operados, 63 (13,2%) não retornaram para acompanhamento.

O seguimento das 441 (87,5%) cirurgias de pacientes que retornaram ao ambulatório para acompanhamento teve uma duração mínima de 1,0 ano e máxima de 16,6 anos, com uma média de 7,2 anos e mediana de 7,1 anos.

O diagnóstico etiológico pré-operatório nos 477 pacientes encontra-se na Tabela 1 .

Tabela 1

Diagnóstico etiológico dos 477 pacientes

Diagnóstico pré-operatório	n
Osteoartrose	195 (40,9%)
Osteonecrose	75 (15,7%)
Patologias diversas	68 (14,3%)
Sequela de doença de Perthes	34 (7,1%)
Sequelas de doença do desenvolvimento do quadril	24 (5,2%)
Protusão acetabular	24 (5,2%)
Sequelas de artrite reumatoide	21 (4.4%)
Sequelas de fratura do acetábulo	19 (3,2%)
Fraturas do colo femoral	18 (3,8%)

Em 98 artroplastias (19,4%), foi realizada reconstrução concomitante de insuficiências acetabulares.

A classificação da CRI do NNIS das 504 cirurgias encontra-se na Tabela 2 .

Tabela 2

Comparação da taxa do cirurgião com a taxa esperada

Procedimento	Infecções observadas	Cirurgias realizadas	Taxa NNIS	Infecções esperadas
Artroplastia – R 0	0	43	0.89	0.38
Artroplastia – R 1	5	426	1.53	6.52
Artroplastia – R 2,3	6	35	1.38	0.48
TOTAL	11	504	7.38
Taxa Estandarizada:	1.49
0.9077 -> Número de infecções é menor ou igual ao esperado

Abreviações: NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance; R, risco.

A pontuação obtida com o EQH foi mínima de 50 pontos, máxima de 100 pontos, média 92,3 pontos.

A incidência de luxação da prótese nas 504 artroplastias foi de 3,2% (16 cirurgias).

A incidência de infecções profundas foi de 2,2% (11 cirurgias).

A incidência de disfunção do nervo femoral foi de 1,6%, e do nervo fibular comum foi de 0,4%.

Trombose venosa profunda confirmada por exame ultrassonográfico ocorreu em 3 pacientes (0,6%). A incidência de tromboembolismo foi de 2,1% (10 pacientes), 9 pulmonares e 1 encefálico.

Em 6 casos (1,2%), foram observados sinais radiográficos de demarcação da interface osso-cimento acetabular.

Ocorreram 9 casos (1,8%) de perda da fixação com soltura do componente acetabular. No lado femoral, foi observado em 1 caso, aos 15 anos de pós-operatório, devido à osteólise periprotética induzida por partículas provenientes do desgaste do polietileno. Não foram encontrados, em todos os outros casos, sinais radiográficos de demarcação da interface osso-cimento nas sete zonas de Gruen. 17

Foram registrados sinais de hipertrofia diafisária em 6 pacientes (1,3%) com cirurgias unilaterais.

Em 22 exames radiográficos pós-operatórios, foram observados sinais de ossificação heterotópica, 15 do tipo II e 7 do tipo III de Booker et al. 14

Em um paciente masculino, ocorreu fratura do componente femoral no 33° mês de pós-operatório devido à insuficiência de fixação proximal, com manutenção da fixação distal do componente, provocada por fragmentação do manto medial de cimento na zona 7 e em parte da zona 6 de Gruen. 17 Esta fragmentação foi atribuída a sucessivas quedas relacionadas a alcoolismo.

A migração distal da haste foi observada em 77 casos. Em nenhum dos pacientes em quem este fenômeno foi detectado, ele foi associado à queixa de dor ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Migração distal da haste em 77 artroplastias

MDH (mm)	n
< 1,0	61 (44,5%)
Entre 1,0 e 1,9	14 (10,2%)
Entre 2,0 e 2,9	02 (1,5%)

Abreviação: MDH, migração distal da haste.

Discussão

O objetivo do presente estudo foi o de avaliar os resultados clínicos e radiográficos da artroplastia total de substituição do quadril cimentada em uma população de pacientes de ambos os sexos, indiferentemente de faixa etária e com diagnóstico etiológico variado. Os 477 indivíduos foram representativos da população que necessita deste tipo de cirurgia em nosso meio, no que se refere ao contexto patológico, socioeconômico e cultural. Como os resultados deste tipo de procedimento são dependentes não só de recursos técnicos, humanos e materiais, é de se esperar que os resultados seriam distintos se fosse selecionada uma parcela específica de indivíduos com contexto social, econômico e patológico similares. Variáveis de igual importância, que influenciam os resultados, padronizadas no grupo estudado, foram o tipo de prótese, a qualidade do cimento ósseo, a técnica cirúrgica, a técnica de cimentação e o cirurgião.

A prevalência de complicações da ATQ tem diminuído ao longo dos anos, com consequente aumento da durabilidade da mesma, devido aos avanços das técnicas cirúrgica, anestésica, dos materiais e do desenho dos implantes. Entretanto, o mau posicionamento dos componentes, o não restabelecimento das relações biomecânicas do quadril e a anisomelia dos membros (todas estas dependentes da técnica cirúrgica e do PPO), permanecem como preocupações importantes. 19 Assim, o PPO é de fundamental importância na realização da ATQ, pois possibilita uma maior previsibilidade dos resultados e diminui a incidência das várias complicações. O primeiro passo da técnica da artroplastia é o planejamento cuidadoso, observando-se com atenção todos os detalhes dos achados clínicos e radiográficos.

A ATQ cimentada é altamente dependente da técnica de cimentação e do cirurgião que a executa. 2 Para se conseguir uma interface mecanicamente eficiente, deve-se preparar adequadamente o tecido ósseo, deixando-o receptivo ao cimento, utilizando-se lavagem pulsátil, agentes hemostáticos como solução de adrenalina, peróxido de hidrogênio e anestesia hipotensora, para diminuição do sangramento tanto do lado acetabular quanto do femoral. A preservação do osso esponjoso é também de grande importância. O cimento ósseo deve ser vigorosamente pressurizado antes, durante e após a inserção dos componentes, evitando-se ao máximo que o mesmo seja misturado com sangue ou outros detritos. A pressurização deve ser mantida, com dispositivos apropriados, até o final da reação de polimerização, tanto do lado acetabular quanto do femoral. A atenção a todos os detalhes da técnica é fundamental para se conseguir uma interface eficiente tanto do ponto de vista mecânico quanto histológico. A qualidade da cimentação obtida no pós-operatório imediato, 1 analisada radiograficamente, constatando-se ausências de linhas de demarcação na interface osso-cimento tem valor preditivo de bom prognóstico das interfaces, não sendo necessário esperar-se por 15 a 20 anos de seguimento para concluir-se que terão bom resultado. 20 21

O tratamento dos defeitos acetabulares com a técnica de enxerto impactado permitiu uma reconstrução anatômica com restabelecimento das relações biomecânicas. ( Figura 1 )

Fig. 1

Radiografias pós-operatórias em incidências anteroposterior e de perfil, com 16 anos de evolução da reconstrução de um defeito segmentar periférico, do acetábulo direito e artroplastia total do quadril cimentada, com enxerto impactado, em um paciente do sexo masculino, operado de osteoartrose secundária à doença de Legg-Calvé-Perthes, operado aos 61 anos de idade.

A incidência global de infecções após artroplastias vem diminuindo substancialmente de quase 10% na década de 1970 para entre 0,3 e 1,5% atualmente, com a adoção de medidas profiláticas, identificação e tratamento dos fatores de risco e melhorias da técnica cirúrgica. 22 A nossa incidência global de infecção profunda (2,2%) encontra-se um pouco acima da média descrita na literatura internacional. Porém, este índice de infecção interpretado com a metodologia do sistema NNIS, neste grupo de pacientes, foi considerada menor ou igual ao esperado.

A incidência encontrada de disfunções dos nervos periféricos nos casos operados (1,6%) encontra-se consoante com a publicada na literatura. 23

A incidência de Trombose Venosa Profunda (TVP) de 0,60% provavelmente foi subestimada, decorrente do típico quadro clínico, muitas vezes não sugestivo. A incidência de Embolia Pulmonar (EP) de 2,1% está mais em consonância com a maioria das séries publicadas.

Nove cirurgias (1,8%) sofreram perda da fixação do componente acetabular, necessitando de revisão cirúrgica com substituição dos mesmos. Em seis pacientes, foram observados sinais de demarcação da interface osso-cimento sem manifestações clínicas.

Observou-se um total de 3,0% de problemas, com soltura ou sinais de soltura do componente acetabular, 1 caso de fratura da haste do componente femoral associada à diversas quedas por alcoolismo, e 1 caso de soltura do componente femoral devido à osteólise induzidas por particular geradas na interface articular, indicando que melhorias técnicas são necessárias do lado acetabular, apesar dos recentes avanços e bons resultados obtidos com a técnica utilizada. 21 24 25 Após 2006, ano até o qual foram operados os pacientes do presente estudo, ocorreram mudanças muito significativas no desenho dos componentes acetabulares, na instrumentação e técnica cirúrgicas, sendo os resultados atuais superiores em termos de posicionamento e na qualidade da interface de fixação obtida.

A hipertrofia diafisária é um fenômeno associado à transmissão deficiente de forças à região proximal do fêmur, com sobrecarga distal, onde ocorre a hipertrofia e é associada à insuficiência da pressurização proximal. Foram observados seis casos deste fenômeno, sem repercussão no resultado clínico dos pacientes. Quanto melhor a técnica de pressurização do cimento, menor é a incidência deste fenômeno. 25

Os resultados obtidos, em médio e longo prazo, da ATQ cimentada com o tipo de prótese e técnica descritas, estão consoantes com os relatados na literatura 25 e estimulam a continuidade do seu uso. A correta aplicação de todos os detalhes técnicos produz bons resultados, clínicos e radiográficos, que se mantêm ao longo dos anos. ( Figura 2 )

Fig. 2

Radiografias pós-operatórias em incidências anteroposterior e de perfil com 16 anos e 3 meses de evolução de artroplastia total do quadril cimentada em um paciente do sexo feminino, operada de osteoartrose primária do quadril, operada 59 anos de idade.

Conclusão

Os resultados obtidos na presente casuística, com este tempo de seguimento, comprovam a eficácia da ATQ cimentada em pacientes que necessitam de substituição protética do quadril, independentemente da faixa etária e do diagnóstico etiológico.