"Floating knee," an Uncommon Injury: Analysis of 12 Cases.

OBJECTIVE: Floating knee injuries are complex injuries and are usually caused by high-velocity trauma. These injuries are often associated with life treating injuries, which should take precedent over extremity injuries. The authors reviewed the outcomes of floating knee injuries managed in this institute from 2003 to 2015.
METHOD: A retrospective study was conducted of all patients with floating knee injuries from2003 to 2015. Twelve patients were included in the study. Data related to fracture type, associated injuries, treatment modalities, and complications were noted. Functional assessment was performed using the modified Karlstrom and Olerud criteria after complete bony union. RESULT: The mechanism of injury was motor vehicle accident in all patients. The mean follow up was four years. The mean age of patients was 34.75 year. The mean union time was 6.5 months in femurs and 6.7 month in tibias. The complications were knee stiffness, delayed union, and infection. According to modified Karlstrom criteria, there were three - excellent, five - good, three - fair, and one poor result.
CONCLUSION: Floating knee injuries are severe injuries and are usually associated with multi-organ injuries. Early detection and appropriate management of associated injuries, early fixation of fractures, and postoperative rehabilitation are needed for good outcome. Complications are frequent, in the form of delayed union, knee stiffness, and infection.

Introduction

Floating knee injuries (FKI) are defined as ipsilateral fractures of tibia and femur, which could include diaphysis, metaphysisor intra articular fractures. 1 These fractures range from simple diaphyseal to complex articular type. The term floating knee was described by Blake and Mcbride and Blake in 1975. 2

Although exact incidence of a FKI is not known, they are relatively uncommon. These injuries are usually followed by high velocity trauma, most often motor vehicle collision, commonly associated with extensive soft tissue injuries and life-threatening injuries. Kao et al. in their series of 419 patients reported 110 (26%) head injury, 37 (8%) pelvic injury, 29 (7%)chest injury and 230 (55%) contralateral extremity injury. 3 Incidence of vascular injury associated with FKI range from7% to 29%. 4 5 Excessive blood loss, fat embolism, delayed or nonunion, joint stiffness, delayed mobilization, amputation and infection are some other complications reported in FKI. 3

With advancement of fracture fixation methods and operative technique management of FKI has improved over decades. This can be attributed to management of polytrauma patients following basic principles of ATLS.

This retrospective study was performed to assess outcome for treatment of FKI, associated injuries and complications thereafter.

Material and Methods

From 2004 to 2015, 12 patients with FKI were admitted in emergency at our tertiary care institute. All patients who sustained FKI with age between 18 and 65 year either open or closed were included in study. As most of the patients with FKI were victims of polytrauma, initial management was performed with resuscitation and hemodynamic stabilization of patient and splinting of affected limb as per ATLS protocol. All twelve patients required resuscitation at emergency department, of these two patients required endotracheal intubation and intensive care.

Patients with head injury, chest injury and pelvic injuries were managed accordingly before surgical stabilization of fracture. One patient had large hematoma in pelvis due to pelvic fracture (Tile type B2.2), causing fall in hemoglobin level despite blood transfusion, requiring embolization of sacral and obturator artery.

Fraser classification was used to classify FKI. 5 Open fracture were classified according to Gustilo and Anderson's classification. 6 Surgical management was done once patients were hemodynamically stable. Femur fracture was fixed first followed by tibia fracture. Intra medullary nail was used for diaphyseal fractures and plate was used for metaphyseal and intra-articular fractures ( Figs. 1 and 2 ). If open wounds were present it was debrided and assessed accordingly for delayed primary closure, skin graft or flap.

Fig. 1

Type 1 FKI (A) preoperative X-ray and (B) at 2-year follow up.

Fig. 2

Type 2 FKI at 7-year follow up. Dynamization was done for delayed union of femur at 3 months.

During perioperative period all patients received three doses of antibiotic (Cefzolin). Thromboprophylaxis was started in all patients in postoperative period. If patient condition permitted, active and passive knee exercise was initiated day one post-surgery. Weight bearing walking with walker was guided by mode of fixation used.

On going through hospital records, patients were seen at regular follow up at 1, 3, 6, 12 months and yearly. On each follow up clinical and radiological assessment was done. Radiological assessment was done by X-ray to assess bony union. Functional assessment was done using modified Karlstrom's criteria after bony union was confirmed. 7 8

Result

Mean age of patients were 34.75 years (range 19–54). The mean duration of follow up was 4 years (range 1–11 year). The mean duration of complete union was 6.5 month in femur and 6.7 month in tibia. All twelve patients were involved in road traffic accident. The right side was involved in seven patients and left side in five patients. There were 5 type-1, 2 type-2a, 2 type-2b and 3 type-2c FKI according to Fraser classification ( Table 1 ). There were nine (75%) open FKI, in which nine were femur (3 grade 2, 3 grade 3a, 3 grade 3b) and five were tibia (4 grade 3a, 1 grade 3b) ( Table 2 ). Four patients had chest injury and two patients needed intercostal chest drain for hemothorax. Three patients had pelvic injury and two patients required internal fixation (one Tile B1 and Tile B2.2) and one patient (Tile A2) treated conservatively. None of the patients had head injury, however two patients had periorbital ecchymosis for which CT scan of brain was advised to rule out any intracranial bleed or skull fracture. Eight patients had other associated extremities injury ( Table 3 ). None of the patients had neurovascular injury in extremities.

Table 1

Clinical details of patients

Mean age	34.75 year (19–54)
Sex
Male	8 (66.66%)
Female	4 (33.33%)
Side
Right	7 (58.33%)
Left	5 (41.66%)
Close fracture	3 (25%)
Open fracture	9 (75%)
Type of fracture (according to Fraser classi fi cation)
Type 1–Extra articular fracture of femur and tibia	5 (41.66%)
Type 2a – Extra articular femur and intra articular tibia fracture	2 (16.66%)
Type 2b – Extra articular tibia and intra articular femur fracture	2 (16.66%)
Type 2c – Intra articular femur and tibia fracture	3 (25.00%)
Implant used
IMN in tibia	4 (36%)
Plate in tibia	5 (45%)
Fixator in tibia	2 (18.18%)
IMN in femur	5 (45%)
Plate in femur	6 (54%)
Fixator in femur	1 (8.3%)
Mean duration of union in months
Tibia	6.7 month
Femur	6.5 month
Mean time from injury to surgical interval	4.8 days (1–30)
Chest injury (hemothorax, pneumohemothorax, rib fracture)	4 (33.33%)
Resuscitation required in patients	4 (33.33%)
ICU stay required in patients	7 (58.33%)
Blood transfusion required in patients	7 (58.33%)
Mean duration of stay in hospital	22.4 days (8–36)
Other extremity injury in patients	8 (66%)

Table 2

Classification of open fracture according to Gustilo Anderson

	Femur	Tibia
Grade 1	0	0
Grade 2	3 (33.3%)	0
Grade 3a	3 (33.3%)	4 (44.4%)
Grade 3b	3 (33.3%)	1 (11.1%)
Grade 3c	0	0

Table 3

Other associated extremities injuries

Ipsilateral fracture neck of femur	2
Distal end radius	2
Contralateral shaft femur fracture	1
Rib fracture	2
Pelvic fracture	3
Clavicle fracture	2
Talus fracture	1
Patella fracture	1
Anterior cruciate ligament injury	1
Total	15

The complications encountered were knee stiffness in five patients for which manipulation under anesthesia were done for all at 3 months after surgery. Delayed union was noted in four tibiae and four femur fractures. One femur and one tibia fracture required dynamization after three months of surgery and went on to unite at 8 month and 6 month respectively. Remaining three femur fractures where plate, nail and external fixator was used, were further observed without any intervention till union at average of 11 month. Similarly remaining three tibia fractures where plate, nail and POP cast was used, were further observed without intervention till union at average of 9.20 month. Five patients developed early superficial infection over surgical site in tibia which was resolved with antibiotics. One patient had delayed infection after three year of surgery in tibia which settled with debridement and implant removal ( Table 4 ).

Table 4

Complication associated with FKI

Delayed union femur	4 (33%)
Delayed union tibia	4 (33%)
Early infection	5 (41%)
Delayed infection	1 (0.8%)
Knee stiffness	5 (41%)

Three patients had wound defect over leg which were managed with split skin graft in one patient and flap (gastrocnemius flap, local advancement flap) coverage in two patients. One patient had wound defect over thigh which was closed with secondary suturing. Functional assessment was done using modified Karlstrom criteria after complete bony union which were excellent in 3, good in 5, fair in 3 and 1 poor result ( Table 5 and Fig. 3 ).

Table 5

Functional outcome according to modified Karlstrom–Olerud criteria

Excellent	3 (25%)
Good	5 (41%)
Fair	3 (25%)
Poor	1 (9%)

Fig. 3

Functional status of patient in Fig. 2 at 7 years.

Discussion

FKI are uncommon injuries and its true incidence remains unknown. Patients with FKI are usually victim of high velocity trauma, mostly motor vehicle accident. It is not just extremity injuries, several organ injuries and multiple fractures are often associated, which can be life threatening. We found 66% patients had associated injury in our study, which is comparable with other studies. 7 9 Careful evaluation of patient was carried out to identify other associated injuries and treatment priority was given to life threatening injury over extremity injury.

The role of early total care (ETC) and damage control orthopedic (DCO) in polytrauma has been always a controversial issue. In stable patients, ETC is more appropriate and in unstable patients DCO is required. However, considerable doubt remains in borderline patients. Some author advised ETC in all patients except in more critical patients and some advised DCO and delayed skeleton stabilization. 10 11 The literature has also reports utility of serum lactate level to assess timing of treatment and mortality, but its role is still controversial to predict survival after major injury. 12 13 In our study we did not measure serum lactate level. In conclusion, management for polytrauma patients should be individualized after assessing the benefit of early definitive fracture fixation versus potential life-threatening risk of systemic complications such as fat embolism, acute lung injury or multiple organ failure. 14

Various studies showed good result after operative treatment of FKI. 8 15 16 17 18 There is common agreement on recent studies that best management for FKI is surgical fixation of both the fracture with intramedullary nail whenever possible. 19 20 21 Rethnam et al. treated FKI injuries with intramedullary nail for most of extraarticular fracture and plate for most of intraarticular fracture, and found the fracture union time and functional recovery was better in those patient which were treated with intramedullary nail. 19 Theodoratus et al. 20 in their study recommended intramedullary nail as method of choice for treatment of ipsilateral diaphyseal tibia and femur fracture except open grade 3b and c fracture. Dwyer et al. 21 compare four treatment modalities to fix FKI and concluded that excellent to good result were obtained when shaft femur and tibia fracture were treated with intramedullary nail or combined modality (intramedullary nail for femur fracture and cast brace for tibia fracture), and poor result when both fracture treated with external fixator. The incidence of amputation was reported up to 27% in FKI which had massive soft tissue crushing, severe infection and neurovascular injuries. 21 In our study one patient underwent above knee amputation due to severe local infection and septicemia despite of multiple debridement surgeries.

In our study we used intramedullary nail in five shaft femur fracture and in four shaft tibia fracture. We used locking plate in five tibia fracture (articular and metaphyseal) and six femur fractures (articular and metaphyseal). In one patient a cast brace was used to treat grade 3a open shaft tibia fracture ( Table 1 ). External fixator was used as a definitive fixation in two tibiae and one femur fracture. The mean time of bony union were 6.5 month in femur and 6.7 month in tibia which were little higher from other published study. 19

In literature we found that outcome of FKI was often variable, some author reported 0 excellent result and other author reported excellent result up to 53% ( Table 6 ). These variable results might be due to associated neurovascular injury, open fracture and variable fracture pattern with FKI. 3 7 19 22 23 24 In our study, we found excellent result in three (25%) patients, good result in five (41%) patients, fair in three (25%) patients, poor result in one (9%) patient according to modified Karlstrom criteria which were comparable to other study group ( Table 5 ).

Table 6

Comparison of different studies as regards injury pattern and result

Studies	Open fracture	Vascular injury	Nerve injury	Infection	Functional outcome
Ostrum et al., 2000 23	41%	5%	NA	NA	Excellent or good – 88% Fair – 6% Poor – 6%
Ríos et al., 2003 22	57%	5%	5%	19%	Excellent – 10%Good – 34%Fair – 38%Poor – 19%
Rethnam et al., 2007 19	20%	3%	3%	7%	Excellent – 51% Good – 31% Fair – 7% Poor – 10%
Oñorbe et al., 2008 7	47%	13%	27%	13%	Excellent – 0 Good – 33% Fair – 27% Poor – 40%
Kao et al., 2010 3	63%	NA	NA	21%	NA
Hegazy et al., 2011 24	13%	NA	NA	7%	Excellent – 53% Good – 26% Fair – 13% Poor – 7%
Our study	75%	0	0	26%	Excellent – 25% Good – 41% Fair – 25% Poor – 9%

FKI are usually associated with high velocity trauma which can cause severe soft tissue injury, with high incidence of open fractures reported up to 77%. 4 15 Incidence of infection were reported up to 21% in these injuries (3). In our series we found infection rate up to 26%, this high incidence may be attribute to high incidence (75%) of open fractures.

Vascular insult associated with FKI have been reported in the literature from 7% to 29%. 4 5 Neurological lesion also have been reported with FKI. Rios et al. 22 and Onorbe et al.7 reported neurological injury associated with FKI were 5% and 27% in their study respectively. In our series no patient had any vascular and neurological injuries in any patients ( Table 6 ).

Retrospective study and small sample size, especially in all three types of fractures to assess comparable outcome are limitations of our study.

Conclusion

In summary, FKI is severe injury which is usually associated with other life-threatening injury which should be identified carefully and managed on priority basis. FKI usually require multidisciplinary management with critical care backup. Treatment of these injuries should be individualized on basis of patient hemodynamic condition, fracture pattern and associated soft tissue injury. In general, intramedullary nails are best for diaphyseal fractures and plate osteosynthesis for intra articular and metaphyseal fractures. The complications are remaining high in our study in form of delayed union, knee stiffness and infection.

Introdução

As lesões do tipo joelho flutuante (FKI, na sigla em inglês) são definidas como fraturas ipsilaterais do fêmur e da tíbia, podendo incluir fraturas intra-articulares diafisárias e metafisárias. 1 Estas fraturas podem variar de diafisárias simples a articulares complexas. O termo joelho flutuante foi descrito por Blake et al em 1975. 2

Embora sua incidência exata não seja conhecida, as FKI são relativamente incomuns. De modo geral, estas lesões ocorrem após traumas em alta velocidade, em especial colisões automobilísticas, e são comumente associadas a lesões extensas em tecidos moles e a lesões com risco de vida. Kao et al, em sua série de 419 pacientes, relataram 110 (26%) lesões cefálicas, 37 (8%) lesões pélvicas, 29 (7%) lesões torácicas e 230 (55%) lesões em membros contralaterais. 3 A incidência de lesão vascular associada à FKI varia de 7% a 29%. 4 5 Perda excessiva de sangue, embolia gordurosa, união óssea tardia ou nula, rigidez articular, mobilização tardia, amputação e infecção são algumas outras complicações da FKI. 3

O avanço dos métodos de fixação da fratura e das técnicas cirúrgicas melhorou o tratamento da FKI ao longo das décadas. Isto pode ser atribuído ao tratamento de pacientes politraumatizados de acordo com os princípios básicos do suporte avançado de vida no trauma (ATLS, na sigla em inglês).

O presente estudo retrospectivo foi realizado para avaliar o desfecho do tratamento da FKI, das lesões associadas e das complicações posteriores.

Material e Métodos

Entre 2004 e 2015, 12 pacientes com FKI foram admitidos no pronto-socorro de nosso instituto terciário. Todos os pacientes que sofreram FKI com idade entre 18 e 65 anos e lesões abertas ou fechadas foram incluídos no estudo. Como a maioria dos pacientes com FKI era vítima de politraumas, o tratamento inicial constituiu de ressuscitação e estabilização hemodinâmica do indivíduo e colocação de tala no membro acometido de acordo com o protocolo ATLS. Todos os 12 pacientes precisaram de ressuscitação no pronto-socorro, e 2 indivíduos foram submetidos a intubação endotraqueal e a cuidados intensivos.

Os pacientes com lesões cefálicas, torácicas e pélvicas foram tratados de modo adequado antes da estabilização cirúrgica da fratura. Um paciente apresentou um grande hematoma na pelve devido a fratura pélvica (tipo B2.2 segundo a classificação de Tile) que causou uma queda no nível de hemoglobina, apesar de ter recebido transfusão de sangue, com necessidade de embolização da artéria sacral e da artéria obturatória.

A classificação de Fraser foi usada para as FKI. 5 As fraturas abertas foram classificadas de acordo com o método de Gustilo et al. 6 O tratamento cirúrgico foi realizado depois da estabilização hemodinâmica do paciente. Primeiramente, a fratura femoral foi fixada e, a seguir, a fratura tibial. Hastes intramedulares foram utilizadas em fraturas diafisárias e placas foram usadas em fraturas metafisárias e intra-articulares ( Figs. 1 e 2 ). Feridas abertas, caso presentes, foram debridadas e adequadamente analisadas quanto à possibilidade de fechamento primário tardio, com enxerto cutâneo ou retalho cutâneo.

Fig. 1

(A) Radiografia pré-operatória de lesão do tipo joelho flutuante de tipo 1; e (B) aos 2 anos de acompanhamento.

Fig. 2

Lesão do tipo joelho flutuante de tipo 2 aos 7 anos de acompanhamento. A dinamização foi realizada devido à união óssea tardia do fêmur em 3 meses.

Durante o período perioperatório, todos os pacientes receberam três doses de antibiótico (cefazolina). Todos os pacientes foram submetidos a tromboprofilaxia no período pós-operatório. Se o estado geral do paciente permitisse, exercícios de movimentação ativa e passiva do joelho começavam um dia após a cirurgia. A marcha com andador e sustentação de peso foi orientada de acordo com o modo de fixação empregado.

Conforme os protocolos hospitalares, os pacientes foram submetidos a acompanhamento regular em 1, 3, 6, 12 meses e anualmente. A avaliação clínica e radiológica foi realizada em cada consulta de acompanhamento. A avaliação radiológica analisou a união óssea. A avaliação funcional foi realizada com os critérios modificados de Karlstrom após a confirmação da união óssea. 7 8

Resultado

A idade média dos pacientes foi de 34,75 anos (de 19 a 54 anos). A duração média do acompanhamento foi de 4 anos (de 1 a 11 anos). O tempo médio para união óssea completa foi de 6,5 meses no fêmur e de 6,7 meses na tíbia. Todos os 12 pacientes sofreram acidentes de trânsito. O lado direito foi acometido em sete pacientes, e o lado esquerdo em cinco pacientes. Houve 5 FKIs de tipo 1, 2 de tipo 2a, 2 de tipo 2b e 3 de tipo 2c de acordo com a classificação de Fraser ( Tabela 1 ). Houve 9 (75%) FKI abertas, das quais 9 eram no fêmur (3 de grau 2, 3 de grau 3a, 3 de grau 3b) e 5, na tíbia (4 de grau 3a, 1 de grau 3b) ( Tabela 2 ). Quatro pacientes apresentaram lesão torácica e dois pacientes precisaram de dreno torácico intercostal por apresentar hemotórax. Três pacientes apresentaram lesão pélvica, dois precisaram de fixação interna (um com lesão B1 e outro com lesão B2.2 de acordo com a classificação de Tile) e um paciente (A2 de Tile) foi tratado de maneira conservadora. Embora nenhum dos pacientes tenha sofrido lesão cefálica, dois apresentaram equimose periorbital e uma tomografia computadorizada (TC) do cérebro foi solicitada para descartar a presença de sangramento intracraniano ou de fratura de crânio. Oito pacientes apresentaram outras lesões associadas nos membros ( Tabela 3 ). Nenhum paciente apresentou lesão neurovascular nos membros.

Tabela 1

Detalhes clínicos dos pacientes

Idade média (anos)	34,75 anos (19–54)
Sexo
Masculino	8 (66,66%)
Feminino	4 (33,33%)
Lado
Direito	7 (58,33%)
Esquerdo	5 (41,66%)
Fratura fechada	3 (25%)
Fratura aberta	9 (75%)
Tipo de fratura (de acordo com a classificação de Fraser)
Tipo 1–Fratura femoral e tibial extra-articular	5 (41,66%)
Tipo 2a – Fratura femoral extra-articular e tibial intra-articular	2 (16,66%)
Tipo 2b – Fratura tibial extra-articular e femoral intra-articular	2 (16,66%)
Tipo 2c – Fratura femoral e tibial intra-articular	3 (25,00%)
Implante usado
Haste intramedular na tíbia	4 (36%)
Placa na tíbia	5 (45%)
Fixador na tíbia	2 (18,18%)
Haste intramedular no fêmur	5 (45%)
Placa no fêmur	6 (54%)
Fixador no fêmur	1 (8,3%)
Tempo média até a união óssea, em meses
Tíbia	6,7 meses
Fêmur	6,5 meses
Tempo médio entre a lesão e o intervalo cirúrgico	4,8 dias (1–30)
Lesão torácica (hemotórax, pneumo-hemotórax, fratura de costela)	4 (33,33%)
Necessidade de ressuscitação	4 (33,33%)
Necessidade de internação em unidade de terapia intensiva	7 (58,33%)
Necessidade de transfusão de sangue	7 (58,33%)
Duração média da hospitalização	22,4 dias (8–36)
Outra lesão em membro	8 (66%)

Tabela 2

Classificação das fraturas abertas de acordo com Gustilo et al

	Fêmur	Tíbia
Grau 1	0	0
Grau 2	3 (33,3%)	0
Grau 3a	3 (33,3%)	4 (44,4%)
Grau 3b	3 (33,3%)	1 (11,1%)
Grau 3c	0	0

Tabela 3

Outras lesões associadas em membros

Fratura ipsilateral do colo do fêmur	2
Extremidade distal do rádio	2
Fratura da diáfise do fêmur contralateral	1
Fratura de costela	2
Fratura pélvica	3
Fratura de clavícula	2
Fratura de tálus	1
Fratura de patela	1
Lesão do ligamento cruzado anterior	1
Total	15

As complicações observadas foram rigidez do joelho em cinco pacientes, que foram submetidos a manipulação sob anestesia 3 meses após a cirurgia. A união óssea tardia foi observada em quatro fraturas tibiais e em quatro fraturas femorais. Uma fratura femoral e uma fratura tibial precisaram ser submetidas a dinamização 3 meses após a cirurgia e cicatrizaram em 8 meses e em 6 meses, respectivamente. As outras três fraturas femorais, tratadas com placa, haste e fixação externa, continuaram a ser observadas sem qualquer intervenção até a união óssea por, em média, 11 meses. Da mesma maneira, as três outras fraturas tibiais, tratadas com placa, haste e imobilização com gesso, continuaram a ser observadas sem intervenção até a união óssea por, em média, 9,20 meses. Cinco pacientes desenvolveram infecção superficial precoce sobre o sítio cirúrgico na tíbia, a qual foi resolvida com antibióticos. Um paciente apresentou infecção tardia 3 anos após a cirurgia na tíbia, a qual foi resolvida com debridamento e a remoção do implante ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Complicações associadas à lesão do tipo joelho flutuante

União óssea tardia do fêmur	4 (33%)
União óssea tardia da tíbia	4 (33%)
Infecção precoce	5 (41%)
Infecção tardia	1 (0,8%)
Rigidez do joelho	5 (41%)

Três pacientes apresentaram defeito da ferida no membro inferior, resolvido com um enxerto cutâneo de espessura parcial em um paciente e com cobertura com retalho (retalho de gastrocnêmio e retalho de avanço local) em dois indivíduos. Um paciente apresentou um defeito na ferida da coxa, fechado com sutura secundária. A avaliação funcional foi realizada de acordo com os critérios modificados de Karlstrom após a união óssea completa, com três resultados excelentes, cinco bons resultados, três resultados razoáveis e um resultado ruim ( Tabela 5 e Fig. 3 ).

Tabela 5

Resultado funcional de acordo com os critérios modificados de Karlstrom

Excelente	3 (25%)
Bom	5 (41%)
Razoável	3 (25%)
Ruim	1 (9%)

Fig. 3

Avaliação funcional do paciente da Fig. 2 em 7 anos.

Discussão

As FKIs são lesões incomuns e sua verdadeira incidência ainda não é conhecida. Os pacientes com FKI são geralmente vítimas de traumas em alta velocidade, principalmente acidentes automobilísticos. Não são apenas lesões em membros, já que diversas lesões em órgãos e múltiplas fraturas estão frequentemente associadas, com possível risco de morte. Descobrimos que 66% dos pacientes apresentavam lesões associadas, uma incidência comparável a outros estudos. 7 9 A avaliação cuidadosa dos pacientes foi realizada para a identificação de outras lesões associadas e a prioridade de tratamento foi dada àquelas com risco de morte, e não às lesões em membros.

O papel do atendimento total precoce (ETC, na sigla em inglês) e do controle de danos ortopédicos (DCO, na sigla em inglês) nos politraumas sempre foi controverso. Em pacientes estáveis, o ETC é mais adequado e, nos instáveis, o DCO é necessário. No entanto, há dúvidas consideráveis em pacientes limítrofes. Alguns autores indicam o ETC para todos os pacientes, exceto aqueles em estado mais crítico, e alguns indicam o DCO e a estabilização esquelética tardia. 10 11 A literatura também relata a utilidade da medição do nível sérico de lactato para a determinação do momento de tratamento e da mortalidade, mas seu papel ainda é controverso na previsão da sobrevida após uma lesão grave. 12 13 Em nosso estudo, não medimos o nível sérico de lactato. Em conclusão, o tratamento de pacientes politraumatizados deve ser individualizado após a avaliação do benefício da fixação definitiva precoce da fratura em comparação com o possível risco de complicações sistêmicas fatais, como embolia gordurosa, lesão pulmonar aguda ou falência múltipla de órgãos. 14

Vários estudos mostraram bons resultados após o tratamento cirúrgico da FKI. 8 15 16 17 18 Há um consenso em estudos recentes de que o melhor tratamento para a FKI é a fixação cirúrgica da fratura com haste intramedular sempre que possível. 19 20 21 Rethnam et al trataram a maioria das FKI extra-articulares com hastes intramedulares e a maioria das fraturas intra-articulares com placas, e observaram que o tempo de união óssea da fratura e a recuperação funcional foi melhor nos pacientes que receberam hastes intramedulares. 19 Theodoratus et al, 20 em seu estudo, recomendaram as hastes intramedulares como o método de escolha para o tratamento das fraturas ipsilaterais da diáfise da tíbia e do fêmur, exceto em fraturas abertas de grau 3b e c. Dwyer et al 21 compararam quatro modalidades terapêuticas para fixação da FKI e concluíram que resultados excelentes a bons foram obtidos quando fraturas femorais e tibiais diafisárias foram tratadas com hastes intramedulares ou com a modalidade combinada (haste intramedular para a fratura femoral e imobilização para a fratura tibial) e que os resultados foram ruins quando as duas fraturas foram tratadas com fixador externo. A incidência de amputação foi de até 27% nas FKI com esmagamento extenso de tecido mole, infecção grave e lesões neurovasculares. 21 Em nosso estudo, um paciente foi submetido à amputação do joelho devido a infecção local grave e a septicemia, apesar das múltiplas cirurgias de debridamento.

Em nosso estudo, usamos hastes intramedulares em cinco fraturas da diáfise do fêmur e em quatro fraturas da diáfise da tíbia. Utilizamos placas bloqueadas em cinco fraturas tibiais (articulares e metafisárias) e em seis fraturas femorais (articulares e metafisárias). Em um paciente, a imobilização foi usada no tratamento de uma fratura aberta da tíbia de grau 3a ( Tabela 1 ). O fixador externo foi usado na fixação definitiva em duas fraturas tibiais e em uma fratura femoral. O tempo médio para união óssea foi de 6,5 meses no fêmur e de 6,7 meses na tíbia, um pouco maior do que em outro estudo publicado. 19

Na literatura, descobrimos que os desfechos das FKI costumam ser variáveis; alguns autores relatam a ausência de resultados excelentes, e outros relatam até 53% de resultados excelentes ( Tabela 6 ). Estes resultados variáveis podem ser causados por lesões neurovasculares associadas, fraturas abertas e padrões distintos de fratura. 3 7 19 22 23 24 Em nosso estudo, os resultados foram excelentes em três (25%) pacientes, bons em cinco (41%) pacientes, moderados em três (25%) pacientes, e ruins em um (9%) paciente de acordo com os critérios modificados de Karlstrom, considerados comparáveis a outros estudos ( Tabela 5 ).

Tabela 6

Comparação dos diferentes estudos quanto ao padrão de lesão e o resultado

Estudos	Fratura aberta	Lesão vascular	Lesão nervosa	Infecção	Resultado funcional
Ostrum et al, 2000 23	41%	5%	NA	NA	Excelente ou bom: 88%; razoável: 6%; ruim: 6%
Ríos et al, 2003 22	57%	5%	5%	19%	Excelente: 10%; bom: 34%; razoável: 38%; ruim: 19%
Rethnam et al, 2007 19	20%	3%	3%	7%	Excelente: 51%; bom: 31%; razoável: 7%; ruim: 10%
Oñorbe et al, 2008 7	47%	13%	27%	13%	Excelente: 0; bom: 33%; razoável: 27%; ruim: 40%
Kao et al, 2010 3	63%	NA	NA	21%	NA
Hegazy et al, 2011 24	13%	NA	NA	7%	Excelente: 53%; bom: 26%: razoável: 13%; ruim: 7%
Our study	75%	0	0	26%	Excelente: 25%; bom: 41%; razoável: 25%; ruim: 9%

As FKI são geralmente associadas a traumas em alta velocidade que podem causar lesões graves em tecidos moles, com alta incidência de fraturas abertas, de até 77%. 4 15 A incidência de infecções nestas lesões chegou a 21% ( n =  3). Em nossa série, observamos uma taxa de infecção de até 26%; esta incidência alta pode ser atribuída ao número elevado (75%) de fraturas abertas.

As lesões vasculares associadas à FKI foram relatadas na literatura em incidência de 7 a 29%. 4 5 Lesões neurológicas também foram associadas à FKI. Rios et al 22 e Oñorbe et al 7 relataram lesões neurológicas associadas à FKI em 5% e 27% de seus pacientes, respectivamente. Em nossa série, nenhum paciente apresentou quaisquer lesões vasculares ou neurológicas ( Tabela 6 ).

As limitações do nosso estudo são sua natureza retrospectiva e o tamanho pequeno da amostra, principalmente quanto aos três tipos de fraturas, para avaliação de desfechos comparáveis.

Conclusão

Em resumo, a FKI é grave e está geralmente associada a outras lesões com risco de morte que devem ser cuidadosamente identificadas e tratadas de forma prioritária. A FKI normalmente requer tratamento multidisciplinar com suporte intensivo. O tratamento destas lesões deve ser individualizado com base no estado hemodinâmico do paciente, no padrão de fratura e na lesão associada em tecidos moles. De modo geral, as hastes intramedulares são melhores em fraturas diafisárias e a osteossíntese com placa é mais adequada em fraturas intra-articulares e metafisárias. A taxa de complicações continua alta em nosso estudo, na forma de união óssea tardia, rigidez do joelho e infecção.