Treatment of Acute Thigh Muscle Injury with or without Hematoma Puncture in Athletes.

OBJECTIVES: To correlate the mean time of return of athletes to sport after acute injury of the thigh muscle with hematoma that was punctured or not.
METHODS: Study based on clinical intervention, controlled and non-randomized with 20 amateur and professional athletes, divided into moderate and total or subtotal thighs lesions, according with the Munich Consensus Statement. Nine athletes were included in the intervention group and 11 athletes in the control group. In the intervention group, the athletes were submitted to a puncture of the hematoma, associated to physical therapy; the control group did only physical therapy. The variable mean time of return to sport was analyzed using the Mann-Whitney test and a significance level of 5% ( p  < 0.05; 95% confidence interval [CI]) was established.
RESULTS: The mean group was composed mostly of men, eight of them were amateur athletes. There were three women, two of whom were amateur athletes. The average age of participants was 34.70 ± 12.79 years. There were 13 patients with posterior thigh lesions, 5 with anterior lesions and two with adductor lesions. Considering all injuries, the mean time of return to sport was of 48.50 ± 27.50 days in the intervention group. In the control group, this period was of 102.09 ± 52.02 days, showing a statistically significant difference between them ( p  = 0.022).
CONCLUSION: In the present study, hematoma drainage in athletes with moderate and total or subtotal muscle injuries associated with hematomas decreased their return time to sport.

Introduction

Muscle injuries are the most frequent conditions in athletes from several modalities, with an incidence rate of up to 39.2%. 1

This is a very relevant subject due to its high incidence, high treatment costs and negative impact over an athlete's career. Several therapeutic proposals tried to minimize the harmful effects of a muscle injury. Among them, therapy with platelet-rich plasma appears promising. However, some studies failed to show a decrease in the time required to return to sport. 2 More traditional approaches, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or steroids injections, did not demonstrate benefits in improving muscle healing or reducing the time for return to sport. 3 Accordingly, a muscle hematoma puncture could represent an option in the treatment of extensive muscle injuries.

Muscle hematomas are blood collections resulting from contusions or indirect traumas and can be intra- or intermuscular. These muscle collections are consistently present in partial and (sub)total lesions (Munich Consensus Statement) and can be aspirated by puncture in their chronic phase. 4 However, there is no consensus that hematoma puncture must be performed during the acute phase. It is hypothesized that this procedure could speed up tissue healing and, consequently, allow a quicker return to sport. This reasoning is grounded in the physiopathological foundations of muscle injury, in which the phases of degeneration, regeneration and cellular remodeling are present. 5

According to some studies, the degeneration period is marked by the accumulation of inflammatory cells and proteins (chemokines, cytokines and growth factors) involved in absorbing the muscle hematoma. 6 7 In the presence of an extensive hematoma, there would be a delay in muscle healing resulting from a prolonged degeneration phase. 8 Moreover, it is believed that the hematoma would also favor cicatricial, fibrous tissue formation, which would be inadequate for the proper function of the injured muscle. 9

Therefore, the present study was based upon the need to evaluate the effects of puncturing a muscle hematoma resulting from acute lesions on the recovery time of amateur and professional athletes.

Material and Methods

Study Type

Clinical intervention, pilot, longitudinal, controlled, and non-randomized study approved by the Ethics and Research Committee of Universidade Federal de São Paulo (Unifesp, in the Portuguese acronym).

Data Collection

Data were collected between 2014 and 2016, at the Sports Medicine outpatient facility (Ambulatório de Medicina Esportiva) from Unifesp and at the Medical Department of Clube Sociedade Esportiva Palmeiras, after obtaining a signed informed consent from the participants. Data were obtained during medical care, and some information, such as the number of physical therapy sessions, date of return to sport (normal training and/or competitions), and lesion recurrence, were obtained by telephone. Lesions were considered as recurrences if they happened up to 30 days after medical discharge.

Sample

Twenty amateur and professional athletes from several modalities participated in the study. Their ages ranged from 18 to 68 years-old among men, and from 39 to 48 years-old among women, with an average of 34.70 ± 12.79 years-old. Five participants (25%) were professional athletes and 15 (75%) were amateur athletes, with 17 (85%) men and 3 (15%) women.

Nine (45%) individuals were submitted to muscle hematoma puncture (intervention group) and physical therapy. The remaining participants (control group) did not comply with the muscle puncture and were submitted only to physical therapy. The physical therapy followed the conventional muscular rehabilitation protocol. Professional athletes attended an average of two physical therapy sessions per day, totaling 10 sessions per week. Amateur athletes attended an average of three physical therapy sessions per week. Each physical therapy session lasted about 90 minutes in both groups. Strengthening trainings were also considered as rehabilitation sessions and were performed as prescribed by the physical therapist at the late recovery phases. During physical therapy sessions, performed by a sports physical therapist, electrothermal phototherapy and kinesiotherapy were done according to the individual evolution of each athlete. Initially, the rehabilitation approach emphasized pain relief, followed by slow and gradual progression to isometric, isotonic exercises, functional trainings and proprioceptive routines for lower limbs. Since the athletes must agree with the muscle hematoma puncture, participants allocation in each group occurred based on consent with the procedure. In the professional athlete group, 3 (15%) patients were submitted to the puncture, and in the amateur group, 6 (30%). Most (55%) athletes played soccer and were male.

The inclusion criteria for the clinical study were: healthy people from both genders aged from 18 to 70 years-old, with acute thigh lesions (up to 3 weeks) associated with a hematoma (essentially Type 3 B and 4 lesions according to the Munich Consensus Statement).

The exclusion criteria were: smoker athletes, those with systemic diseases, those in regular use of medications such as corticosteroids, antiinflammatory and antifibrotic agents and patients who abandoned the study. 3 8 10

Participants were divided in an intervention group (hematoma puncture associated with physical therapy) and a control group (physical therapy) and subdivided according to their sport activity level as professional or amateur athletes. Professional athletes were those in high-performance sports (official competitions) or receiving some type of financial compensation to play.

Athletes' lesions were classified according to a superimposition of clinical and ultrasonographic criteria. Initially, athletes were submitted to a clinical evaluation (history taking and physical exam) by a physician specialized in sports medicine who observed one or more of the following clinical parameters: severe pain at the moment of the lesion (with an analog visual scale for pain); functional inability (muscle contraction inability); pain when stretching the involved muscles (passive and active stretching); and muscle alteration at palpation during physical exam. 8 11 12 Immediately after history taking and physical exam, if the clinical suspicion was consistent with the diagnostic hypothesis of acute muscle injury, the patient was submitted to an ultrasound. Ultrasound examinations identifying complete or subtotal muscle injuries, tendinous avulsions or muscle stump retractions were classified as structural, type 4 lesions (Munich Classification). Lesions without the sonographic findings mentioned above, but presenting with measurable hematomas and muscle injuries, were classified as moderate partial (type 3 B lesions according to the Munich's Classification). Exams were performed immediately after the medical visit by radiologists with expertise in the musculoskeletal apparatus; an ultrasound-guided muscle hematoma puncture was performed by the sports physician who first cared for the athlete. The ultrasound equipment used for the diagnosis and to orient puncture procedures was the GE Logiq P6 (GE Healthcare, Chicago, IL, USA). Athletes submitted to the puncture fulfilled the inclusion and exclusion criteria and signed the informed consent form for the procedure.

After puncture, the athletes were asked to rest for 2 days and to follow the Price protocol (protection, rest, limb elevation and ice) 3 times a day, for 7 days.

Discharge occurred after a cooperative evaluation by the sports medicine and physical therapy teams. To be discharged, the patients had to perform functional exercises (analogous to the sports they used to play) with no pain or limitations of the knee and hip range of motion. The ultrasound performed at this moment should demonstrate the healed muscle lesion. To safely corroborate the medical discharge, the physical therapist proceeded to a functional test (Hop Test), in which a contralateral difference of less than 10% should be present. 13 14 The successful return to sport was defined as the unrestricted participation in trainings (like those performed prior to the lesion) or competitions, with no lesions at the first 30 days postdischarge.

Data Analysis

Data was presented as mean ± standard deviation. Possible differences in the variables collected from both groups (intervention and control) were analyzed at the GraphPad Prism 6 software (GraphPad Software, San Diego, CA, USA) through a non-parametric Mann-Whitney test for unpaired samples. Significance level was 95% ( p  < 0.05).

Results

Muscle injuries in the posterior region occurred in 13 cases (65%); in the anterior region, there were 5 cases (25%) and in the adductor region, 2 cases (10%) ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Thigh muscles evaluated at the study.

The average size of the hematomas was 9.17 ± 7.89 mL, ranging from 2.00 to 28.00 mL. In the intervention group, the average size of muscle hematomas was 12.06 ± 7.35 mL, ranging from 4.70 to 27.00 mL. The average aspirated volume from hematomas was 5.33 ± 3.35 mL, ranging from 1.00 to 12.00 mL ( Table 1 ).

Table 1

Epidemiological profile of the athletes participating in the study

Athlete	Gender/Age (years-old)	Sport/Performance level	Affected muscle	Lesion degree /puncture	Days for return
1	M/30	Soccer/Professional	Adductor Longus	3/yes	15
2	M/52	Soccer/Amateur	Semimembranosus	3/yes	75
3	M/22	Soccer/Professional	Rectus Femoris	3/yes	35
4	M/18	Soccer/Amateur	Adductor Longus	3/yes	15
5	M/18	Soccer/Amateur	Biceps Femoris	3/yes	30
6	M/26	Rugby/Professional	Biceps Femoris	3/yes	62
7	F/39	Soccer/Amateur	Semitendinosus	4/yes	40
8	M/50	Soccer/Amateur	Rectus Femoris	4/yes	80
9	M/28	Handball/Amateur	Semimembranosus	4/yes	85
10	M/68	Table tennis/Amateur	Semitendinosus	3/no	30
11	F/41	Classical ballet/Professional	Semimembranosus	4/no	120
12	M/45	Street race/Amateur	Biceps Femoris	4/no	180
13	M/27	Soccer/Amateur	Biceps Femoris	3/no	90
14	M/25	Soccer/Amateur	Rectus Femoris	3/no	70
15	M/36	Street race/Amateur	Biceps Femoris	3/no	78
16	M/33	Soccer/Amateur	Rectus Femoris	4/no	120
17	M/32	Soccer/Amateur	Semitendinosus	3/no	45
18	M/29	Taekwondo/Amateur	Biceps Femoris	3/no	180
19	M/25	Indoor soccer/Professional	Rectus Femoris	3/no	60
20	F/48	Pole Dance/Amateur	Semimembranosus	3/no	150

The mean time to return to sport in the intervention group was 48.50 ± 27.50 days, ranging from 15 to 85 days; in the control group, the mean time was 102.09 ± 52.02 days, ranging from 30 to 180 (p = 0.022) ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Mean time in days to return to sport in the intervention group (Yes) and in the control group (No). The Mann-Whitney test was performed, and a significant difference was noted in the intervention group with p  = 0.022(*).

The 6 amateur athletes submitted to hematoma puncture (40% of the amateur athletes) performed, on average, 12.50 ± 4.76 physical therapy sessions and returned to sport in an average time of 54.16 ± 29.56 days. Patients who were not submitted to puncture performed, on average, 28.66 ± 16.02 physical therapy sessions and returned to sport in an average time of 104.77 ± 55.79 days.

On the other hand, professional athletes submitted to puncture performed, on average, 38.33 ± 18.77 physical therapy sessions and returned to sport in an average time of 37.83 ± 23.58 days. However, those who were not submitted to hematoma puncture performed, on average, 40.00 ± 11.31 physical therapy sessions and returned to sport in an average time of 90.00 ± 42.42 days ( Fig. 3 ). The only complication observed was the de novo formation of a hematoma in one of the athletes submitted to puncture. In this case, recovery took 80 days (above the average time observed in the intervention group), but the athlete had no other complications or lesion recurrence after medical discharge. Moreover, one weightlifting athlete was excluded from the study after deciding to abandon the sport and discontinue the treatment.

Fig. 3

Amateur (left) and professional athletes (right) groups. The intervention is evaluated among amateur and professional athletes and confronted with the control group through the following variables: average number of physical therapy sessions and mean time, in days, for the return to sport.

Discussion

In sports such as soccer, thigh lesions represent up to 30% of the musculoskeletal complaints. 15 16 Most athletes from the present study were male and played soccer ( Table 1 ). Moreover, the incidence of lesions in the posterior aspect of the thigh was higher, a finding consistent with the international literature. 11 17

A recently published meta-analysis showed that the risk of thigh lesion development was high in athletes with a history de previous ischiotibial injuries, increased age and higher quadriceps peak torque. 18 Other associated risk factors, such as inadequate flexibility and muscular balance, could also contribute to these lesions. 19 20 Regarding biomechanical aspects, the higher incidence of lesions in the posterior thigh could also be influenced by the biarticular muscles from these region. Therefore, rapid contraction movements could predispose them to lesion. 21 22 23

Some supplementary imaging methods are used to help diagnosing muscle injuries and identifying hematomas. Musculoskeletal ultrasound has an important role, since it estimates the prognosis through the complete evaluation of the lesion (extension, hematoma formation, dynamic stability of the muscle stumps and fibrosis resulting from muscle healing). 24

In addition, ultrasound use to guide muscle hematoma puncture procedures is also described. It is believed that extensive hematomas on lesion site would make proper healing of the affected tissue difficult. 25 26 There is even the recommendation to perform an ultrasound 1 week after the lesion, since the hematoma could not be easily aspirated before such period. 4 12 27

Regarding complications resulting from hematoma puncture, similarly to what was found in this work, the rate of severe complications of ultrasound-guided punctures is low. 26

The amateur athletes group treated only with physical therapy presented a longer average period, of 104.7 days, to return to sport. This can be partially justified by the lower commitment of amateur athletes with the proposed treatment. Moreover, the three amateur athletes, even after cleared for physical activities, were afraid to return to sport and chose to perform more physical therapy sessions. These factors certainly influenced to increase the time to return to sport observed in the amateur group compared with the professional group.

On the other hand, amateur athletes submitted to muscle hematoma puncture performed a lower number of physical therapy sessions (on average, 12.50 versus 28.60 days) and their returned to sports was quicker. The average time to return to sport was of 54.16 days and it represented about half the time from the control group. These results favored hematomas puncture on this group.

A few papers in the literature state the time to return to sport in amateur athletes with more severe muscle injuries. The complexity of research in this group probably results from the longer period required for rehabilitation, the need of serial medical follow-up and the difficulty controlling several variables, such as physical therapy. A group of amateur athletes with more severe muscle injuries was studied, and, at the end of the research, 4 athletes presented an average time to return to sport of 67 weeks, ranging from 40 to 104. 28 This period is considerably higher than the average observed in the present study, and it reflects the heterogenous evolution of the different injury types according to the athlete's age, the size of the lesion, its location (more proximal), the affected thigh region, the lesion mechanism (stretching or running) and also the criteria used to define the return to sport. 28 29

Regarding professional athletes, there is enough information in the medical literature about muscle injuries, especially in the posterior thigh of soccer players. However, there is a similar difficulty in controlling the several variables involved in the study of the muscle injury, and there are few publications with a high scientific evidence level about the time to return to sport. The quicker return to sport in this group is probably influenced by the higher commitment of the athletes and the higher number of physical therapy sessions. However, despite such factors, muscle hematoma puncture also reduced the time to return to sport in the professional athletes' group of this work.

A recently published study revealed the mean time to return to sport of 37.90 ± 24.00 days in moderate lesions at the anterior thigh. 30 This published data is analogous to the results observed in our study, with the case of a professional soccer player with a similar injury at the anterior thigh that returned to sport in 35 days after hematoma puncture. The similar time probably results from the fact that muscle puncture is already used in high-performance soccer players although its efficacy lacks scientific proof.

In addition to the possible limitations already mentioned, this work presented some other valuable questions. The studied population had few women. The age of the participants was inhomogeneous, and it is possible that the evolution time of the muscle injuries differs among sports. Moreover, there was a variation in the moment when the hematoma punctures were performed, and we do not know for sure if there is a difference in the muscle healing evolution at the early (3 days) or late (21 days) phase of hematoma formation. Other limitations were the lack of randomization, and the small number of participants in the sample. Therefore, further studies are required to corroborate these findings and elucidate the questions raised.

Conclusions

This study demonstrated that a muscle hematoma puncture is effective in reducing the time to return to sport in athletes with moderate, partial and (sub)total muscle injuries associated to hematomas.

Introdução

As lesões musculares são as afecções mais frequentes entre os atletas de diversas modalidades e a taxa de incidência pode chegar a 39,2%. 1

Esse é um tema bastante relevante em virtude da elevada incidência, dos altos custos envolvidos no tratamento e também do impacto negativo que pode ter na carreira de um atleta. Várias propostas terapêuticas surgiram para tentar minimizar os efeitos nocivos da lesão muscular. Dentre elas a terapia com plasma rico em plaquetas despontou como promessa. No entanto, alguns trabalhos não conseguiram evidenciar a diminuição do tempo de retorno ao esporte. 2 Abordagens mais tradicionais, como o uso de AINE ou injeções de corticosteroides, não mostraram benefícios para melhorar a cicatrização muscular ou diminuir o tempo de retorno ao esporte. 3 Nesse sentido, a punção dos hematomas musculares poderia representar uma opção ao tratamento das lesões musculares mais extensas.

Os hematomas musculares são coleções hemáticas decorrentes das contusões ou dos traumas indiretos e podem ter localização intramuscular ou intermuscular. Essas coleções musculares estão constantemente presentes nas lesões parciais e (sub)totais (Classificação do Consenso de Munique) e podem ser aspiradas por punção quando encontradas na fase crônica. 4 No entanto, não há consenso de que a punção do hematoma de uma lesão muscular na fase aguda deveria ser feita. Existe a hipótese de que esse procedimento poderia acelerar a cicatrização tecidual e consequentemente proporcionar o retorno mais rápido ao esporte. Esse pensamento encontra alicerces nas bases fisiopatológicas da lesão muscular, em que estão presentes as fases da degeneração, regeneração e remodelamento celular. 5

De acordo com alguns estudos, no período de degeneração, ocorreria o acúmulo de células inflamatórias e também de substâncias proteicas (quimiocinas, citocinas e fatores de crescimento) que teriam papel de promover a absorção do hematoma muscular. 6 7 Na presença de extenso hematoma, ocorreria atraso da cicatrização muscular resultante do prolongamento da fase de degeneração. 8 Além disso, acredita-se que a presença do hematoma também favoreceria a formação de tecido fibroso cicatricial e isso seria inadequado para o adequado funcionamento do músculo lesionado. 9

Dessa maneira, o presente estudo foi fundamentado na necessidade de avaliar os efeitos da punção de um hematoma muscular, decorrente de lesão aguda, no tempo de recuperação dos atletas amadores e profissionais.

Tipo de estudo

Estudo piloto, longitudinal, do tipo intervenção clínica, controlado, não randomizado, com submissão e aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo.

Coleta de Dados

Os dados foram coletados entre 2014 e 2016, no Ambulatório de Medicina Esportiva (Unifesp) e no Departamento Médico do Clube Sociedade Esportiva Palmeiras, após consentimento livre e esclarecido dos participantes. Dados foram obtidos durante atendimento médico e algumas informações como número de sessões fisioterápicas, data do retorno ao esporte (treinos normais e/ou competições), presença de recidiva da lesão foram obtidos por contato telefônico. Recidivas das lesões foram consideradas em até 30 dias da alta médica.

Amostra

Participaram do estudo 20 atletas amadores e profissionais de modalidades diversas. A idade variou de 18 a 68 anos entre os homens e de 39 a 48 anos entre as mulheres, com média de 34,70 ± 12,79 anos. Cinco (25%) eram profissionais e 15 (75%) amadores, 17 (85%) homens e três (15%) mulheres.

Nove (45%) indivíduos foram submetidos à punção do hematoma muscular (grupo intervenção) e fizeram fisioterapia. O restante dos avaliados (grupo controle), que não aceitou o tratamento com a punção muscular, fez fisioterapia. A fisioterapia seguiu protocolo de reabilitação muscular convencional. Os atletas profissionais fizeram em média duas sessões de fisioterapia por dia, 10 sessões por semana. Os atletas amadores fizeram uma média de três sessões de fisioterapia por semana. Cada sessão de fisioterapia durou cerca de 90 minutos em ambos os grupos. Foram também computadas como sessões de reabilitação os treinos de fortalecimento feitos conforme a prescrição do fisioterapeuta, nas fases tardias da recuperação do atleta. Durante as sessões de fisioterapia, feitas por fisioterapeuta esportivo, foram usadas a eletrotermofototerapia e cinesioterapia de acordo com a evolução individual de cada atleta. Inicialmente a abordagem da reabilitação tinha ênfase na analgesia, seguida de progressão lenta e gradual para exercícios isométricos, isotônicos, treinos funcionais e de propriocepção para os membros inferiores. Tendo em vista a necessidade da anuência dos atletas para a punção do hematoma muscular, a alocação dos participantes em cada grupo ocorreu conforme a autorização. No grupo dos atletas profissionais, três (15%) fizeram a punção e no grupo dos amadores esse número foi igual a seis (30%). A maioria (55%) dos atletas praticava futebol e era do sexo masculino.

Os critérios de inclusão no estudo clínico foram: pessoas de ambos os sexos entre 18 e 70 anos, hígidas, com lesão muscular aguda (até três semanas) na coxa, com hematoma associado (essencialmente as lesões Tipo 3 B e 4 pela Classificação do Consenso de Munique).

Os critérios de exclusão foram: atletas tabagistas, com doenças sistêmicas, em uso regular de remédios como corticosteroides, anti-inflamatórios e antifibróticos ou que abandonaram o estudo. 3 8 10

Os participantes foram agrupados sob a perspectiva de fazer parte do grupo intervenção (punção do hematoma associada à fisioterapia) ou grupo controle (fisioterapia) e também foram subdivididos de acordo com o nível de atuação no esporte, em atletas profissionais e amadores. Foram classificados como profissionais os atletas que desempenhavam esporte de alto rendimento (competições oficiais) ou recebiam algum tipo de remuneração para praticar o esporte.

As lesões dos atletas foram classificadas de acordo com a sobreposição de critérios clínicos e ultrassonográficos. Inicialmente os atletas foram submetidos a uma avaliação clínica (anamnese e exame físico), por médico especialista em medicina esportiva, que deveria evidenciar um ou mais dos parâmetros clínicos: dor forte no momento da lesão (com a Escala Visual Analógica de dor); incapacidade funcional (incapacidade para contrair o músculo); dor para fazer alongamentos da musculatura envolvida (alongamentos passivos e ativos); exame físico com falha na musculatura durante a palpação. 8 11 12 Imediatamente após a anamnese e o exame físico, caso a suspeita clínica fosse condizente com a hipótese diagnóstica de lesão muscular aguda, o paciente era submetido a ultrassonografia. Os exames de ultrassom que identificaram lesões musculares completas ou subtotais, avulsões tendíneas ou retrações dos cotos musculares foram classificadas como lesões estruturais tipo 4 (Classificação de Munique). As lesões que não tinham os achados ultrassonográficos acima referidos, mas se apresentavam com hematoma e lesões musculares mensuráveis, foram classificadas como parciais moderadas (lesões do tipo 3 B da Classificação de Munique). Os exames foram feitos por radiologista especialista no aparelho musculoesquelético, no momento seguinte ao da consulta médica, e a punção do hematoma muscular, guiada por ultrassom, foi feita pelo médico do esporte que havia inicialmente atendido o atleta. O equipamento de ultrassom usado para o diagnóstico foi o GE Logic P6 e também serviu para guiar os procedimentos de punção. Os atletas que foram puncionados preenchiam os critérios de inclusão e exclusão e autorizaram de maneira livre e esclarecida o procedimento.

Após as punções os atletas foram orientados a permanecer em repouso por dois dias e a fazer o protocolo Price (proteção, repouso, compressão, elevação do membro e gelo) três vezes por dia, durante sete dias.

A alta do paciente ocorreu após a avaliação conjunta da medicina esportiva e da fisioterapia. O paciente para receber alta tinha que fazer exercícios funcionais (análogos ao gesto esportivo que praticava) sem dor e sem limitações da amplitude de movimento das articulações do joelho e do quadril. O ultrassom feito neste momento deveria evidenciar lesão muscular cicatrizada. Para corroborar a alta médica com segurança, foi feito pelo fisioterapeuta um teste funcional (Hop Test), no qual uma diferença contralateral menor do que 10% deveria estar presente. 13 14 Foi considerado como sucesso no retorno ao esporte a participação nos treinos de forma irrestrita (semelhante ao momento prévio à lesão) ou a participação em competições, sem que houvesse lesões nos primeiros 30 dias da alta do atleta.

Análise dos Dados

Os dados encontrados foram apresentados em média ± desvio-padrão. Possíveis diferenças das variáveis coletadas nos grupos analisados (intervenção e controle) foram testados pelo programa GraphPad Prism 6 através do teste não paramétrico de Mann-Whitney para amostras não pareadas. O nível de significância usado foi de 95% (p < 0,05).

Resultados

A ocorrência de lesões musculares na região posterior foi de 13 casos (65%); seguida pela região anterior com cinco casos (25%) e adutora com dois casos (10%) ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Músculos da coxa avaliados no estudo.

O tamanho médio dos hematomas foi de 9,17 ± 7,89 mL, com variação de 2,00 a 28,00 mL. Entre os hematomas musculares do grupo intervenção a média foi de 12,06 ± 7,35 mL, com variação de 4,70 a 27,00 mL. Já o volume médio aspirado dos hematomas foi de 5,33 ± 3,35 mL, com variação de 1,00 a 12,00 mL ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Perfil epidemiológico dos atletas participantes do estudo

Atleta	Sexo/Idade (anos)	Esporte/Nível de atuação	Músculo acometido	Grau da lesão/punção	Dias para o retorno
1	M/ 30	Futebol/Profissional	Adutor Longo	3/ sim	15
2	M/ 52	Futebol/Amador	Semimembranáceo	3/ sim	75
3	M/ 22	Futebol/Profissional	Reto Femoral	3/ sim	35
4	M/ 18	Futebol/Amador	Adutor Longo	3/ sim	15
5	M/ 18	Futebol/Amador	Bíceps Femoral	3/ sim	30
6	M/ 26	Rúgbi/Profissional	Bíceps Femoral	3/ sim	62
7	F/ 39	Futebol/Amador	Semitendíneo	4/ sim	40
8	M/ 50	Futebol/Amador	Reto Femoral	4/ sim	80
9	M/ 28	Handebol/Amador	Semimembranáceo	4/ sim	85
10	M/ 68	Tênis de mesa/amador	Semitendíneo	3/ não	30
11	F/ 41	Balé clássico/Profissional	Semimembranáceo	4/ não	120
12	M/ 45	Corrida de rua/Amador	Bíceps Femoral	4/ não	180
13	M/ 27	Futebol/Amador	Bíceps Femoral	3/ não	90
14	M/ 25	Futebol/Amador	Reto Femoral	3/ não	70
15	M/ 36	Corrida de rua/Amador	Bíceps Femoral	3/ não	78
16	M/ 33	Futebol/Amador	Reto Femoral	4/ não	120
17	M/ 32	Futebol/Amador	Semitendíneo	3/ não	45
18	M/ 29	Taekwondo/ Amador	Bíceps Femoral	3/ não	180
19	M/ 25	Futsal/Profissional	Reto Femoral	3/ não	60
20	F/ 48	Pole Dance/ Amador	Semimembranáceo	3/ não	150

O tempo médio de retorno ao esporte do grupo intervenção foi de 48,50 ± 27,50 dias, com uma variação de 15 a 85 dias; ao passo que o retorno do grupo controle foi de 102,09 ± 52,02 dias, com uma variação de 30 a 180 (p = 0,022) ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Tempo médio em dias para o retorno ao esporte no grupo intervenção (Sim) e no grupo controle (Não). Foi usado o teste de Mann-Whitney e encontrada significância estatística no grupo intervenção com p = 0,022(*).

Os seis atletas amadores que puncionaram o hematoma (40% dos atletas amadores) fizeram em média 12,50 ± 4,76 sessões de fisioterapia e retornaram ao esporte em uma média de 54,16 ± 29, 56 dias. Aqueles que não fizeram a punção fizeram uma média de 28,66 ± 16,02 sessões de fisioterapia e retornaram ao esporte em uma média de 104,77 ± 55,79 dias.

Por outro lado, os atletas profissionais que fizeram a punção fizeram uma média de 38,33 ± 18,77 sessões de fisioterapia e retornaram ao esporte em uma média de 37,83 ± 23,58 dias. No entanto aqueles que não fizeram a punção do hematoma fizeram uma média de 40,00 ± 11,31 sessões de fisioterapia e retornaram ao esporte em uma média de 90,00 ± 42,42 dias ( Fig. 3 ). A única complicação observada foi a formação de novo hematoma em um dos atletas puncionados. Nesse caso, o atleta teve uma recuperação que demorou 80 dias (tempo acima da média dos casos do grupo intervenção), porém sem apresentar outras intercorrências ou recidiva da lesão após a alta médica. Além disso, um atleta do halterofilismo foi excluído do estudo após decidir abandonar o esporte e parar o tratamento.

Fig. 3

Grupo de atletas amadores (à esquerda) e profissionais (à direita). A intervenção é avaliada entre os amadores e profissionais e confrontada com o grupo controle através das variáveis: média de sessões de fisioterapia e tempo médio, em dias, para o retorno ao esporte.

Discussão

Nos esportes como o futebol as lesões da coxa representam até 30% das queixas osteomusculares encontradas. 15 16 No presente estudo foi possível constatar que a maioria dos atletas atendidos era do sexo masculino e praticava futebol ( Tabela 1 ). Além disso foi encontrada uma maior incidência de lesões na região posterior da coxa e esse achado está de acordo com a literatura internacional. 11 17

Uma recente metanálise publicada evidenciou que atletas com histórico de lesões prévias dos isquiotibiais, com maior idade e com maior pico de torque no quadríceps teriam risco significativo para as lesões na coxa. 18 Outros fatores de risco associados, como a flexibilidade e o equilíbrio muscular inadequados, também poderiam contribuir para essas lesões. 19 20 Em relação aos aspectos biomecânicos, a maior incidência das lesões na região posterior da coxa poderia ser ainda influenciada pela existência de músculos biarticulares nessa região. Assim, através de movimentos de contração rápida, estariam predispostos às lesões. 21 22 23

Alguns métodos complementares de imagem são usados para auxiliar no diagnóstico da lesão muscular e identificação do hematoma. A ultrassonografia musculoesquelética tem papel importante, porque estima o prognóstico pela avaliação completa da lesão (extensão, formação do hematoma, estabilidade dinâmica dos cotos musculares e fibrose resultante da cicatrização muscular). 24

Além disso, também é descrito o uso desse aparelho para guiar procedimentos de punção do hematoma muscular. Acredita-se que os grandes hematomas no sítio da lesão dificultariam o processo da adequada cicatrização do tecido envolvido. 25 26 Existe até a recomendação de fazer a ultrassonografia uma semana após a lesão, porque antes disso o hematoma não seria facilmente aspirado. 4 12 27

Em relação à ocorrência de complicações decorrentes da punção do hematoma, semelhantemente ao que foi encontrado neste trabalho, a taxa de complicações graves das punções guiadas por ultrassonografia é baixa. 26

No grupo dos atletas amadores tratados apenas com fisioterapia houve um longo período médio de tempo de 104,7 dias para o retorno às atividades físicas. Isso pode ser em parte justificado pelo menor engajamento do atleta recreacional no tratamento proposto. Além disso, foi observado que três atletas amadores, mesmo depois de terem sido liberados para as atividades físicas, apresentaram-se receosos quanto ao retorno ao esporte e preferiram fazer mais sessões de fisioterapia. Esses fatores comentados certamente influenciaram no maior tempo de retorno ao esporte observado no grupo amador em relação ao grupo dos profissionais.

Por outro lado, os atletas amadores submetidos à punção do hematoma muscular fizeram menor número de sessões de fisioterapia (média de 12,50 versus 28,60 dias) e retornaram de maneira mais breve. A média de retorno ao esporte foi equivalente a 54,16 dias e representou cerca de metade do tempo de retorno do grupo controle. Esses resultados favorecem a punção dos hematomas nesse grupo.

Alguns poucos trabalhos na literatura mencionam o tempo de retorno ao esporte em atletas amadores com lesões musculares de maior gravidade. A complexidade para fazer pesquisas com esse grupo provavelmente resulta do longo período de tempo necessário para reabilitação, da necessidade de acompanhamento médico seriado e também da dificuldade de controlar diversas variáveis como a fisioterapia. Um grupo de atletas amadores com lesões musculares mais graves foi estudado e no fim da pesquisa quatro atletas tiveram período médio de retorno ao esporte de 67 semanas, variação de 40 a 104. 28 Esse tempo consideravelmente maior do que a média observada no presente estudo reflete a heterogeneidade na evolução dos diferentes tipos de lesões de acordo com a idade do atleta, o tamanho da lesão, a localização (mais proximal), a região da coxa acometida, o mecanismo da lesão (alongamento ou corrida) e também o critério usado para definir o retorno ao esporte. 28 29

Em relação aos atletas profissionais, existe bastante informação na literatura médica sobre as lesões musculares, especialmente no que concerne à região posterior da coxa em jogadores de futebol. Porém existe dificuldade semelhante de controlar as diversas variáveis envolvidas no estudo da lesão muscular e encontram-se poucas publicações com alto nível de evidência científica relacionadas ao tempo de retorno ao esporte. O retorno ao esporte, mais rápido nesse grupo, provavelmente é influenciado pelo maior interesse dos atletas e também pela maior quantidade de sessões de fisioterapia. No entanto, a despeito desses fatores, neste trabalho a punção do hematoma muscular também reduziu o tempo de retorno ao esporte no grupo dos atletas profissionais.

Um estudo publicado recentemente revelou tempo médio de retorno ao esporte de 37,90 ± 24,00 dias nas lesões moderadas da região anterior da coxa. 30 Esses dados publicados são semelhantes aos resultados observados neste estudo, que teve

o caso de um jogador profissional de futebol com lesão semelhante na região anterior da coxa e que retornou ao esporte com 35 dias, após ter sido submetido à punção do hematoma. O tempo similar encontrado provavelmente resulta do fato de que a punção muscular já deve ser usada nos jogadores de futebol de alto rendimento, apesar de não haver comprovação cientifica da sua eficácia.

Além das possíveis limitações já comentadas, este trabalho apresentou algumas outras questões que devem ser mencionadas. Havia poucas mulheres na população estudada. Não houve homogeneidade em relação à idade dos participantes e é possível que o tempo de evolução das lesões musculares seja diferente em outros esportes variados. Além disso, houve variação do momento da punção dos hematomas e não sabemos ao certo se existe diferença na evolução da cicatrização muscular em punções feitas em uma fase mais precoce (três dias) ou mais tardia (21 dias) da formação do hematoma. Outras limitações encontradas foram a falta de randomização, a pequena quantidade de participantes da amostra. Portanto, novos estudos são necessários para corroborar o que foi encontrado e elucidar os questionamentos apontados.

Conclusões

A punção do hematoma muscular mostrou-se, neste estudo, efetiva em abreviar o tempo de retorno ao esporte dos atletas com lesões musculares parciais moderadas e (sub)totais associadas a hematomas.