Induction of Labour in Growth Restricted and Small for Gestational Age Foetuses - A Historical Cohort Study.

Purpose Induction of labour for small-for-gestational-age (SGA) foetus or intrauterine growth restriction (IUGR) is common, but data are limited. The aim of this study was therefore to compare labour induction for SGA/IUGR with cases of normal foetal growth above the 10th percentile. Material and Methods This historical multicentre cohort study included singleton pregnancies at term. Labour induction for SGA/IUGR (IUGR group) was compared with cases of foetal growth above the 10th percentile (control group). Primary outcome measure was caesarean section rate. Results The caesarean section rate was not different between the 2 groups (27.0 vs. 26.2%, p = 0.9154). In the IUGR group, abnormal CTG was more common (30.8 vs. 21.9%, p = 0.0214), and foetal blood analysis was done more often (2.5 vs. 0.5%, p = 0.0261). There were more postpartum transfers to the NICU in the IUGR group (40.0 vs. 12.8%, p < 0.0001), too. Conclusion Induction of labour for foetal growth restriction was not associated with an increased rate of caesarean section.

Introduction

Reduced foetal growth requires special monitoring during pregnancy. It is important to differentiate between foetuses which are constitutionally small (small for gestational age; SGA) and growth restricted foetuses (intrauterine growth restriction, IUGR), although there is no universal international definition. According to the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), the term SGA is used to describe a foetus with a foetal abdominal circumference of less than the 10th percentile or a foetal estimated weight which is below the 10th percentile 1 . However, the American College of Obstetricians and Gynaecologists refers to an estimated weight lower than the 10th percentile as foetal growth restriction 2 . In a survey, a number of experts voted on the parameters which should be used to diagnose foetal growth restriction. Foetal abdominal circumference and foetal estimated weight which is less than the 3rd percentile were the dominant parameters for both early and late IUGR. Pathological Doppler sonography of the umbilical artery was additionally considered to be a relevant characteristic for early IUGR 3 . A higher rate of intrauterine foetal death has been reported for both SGA and IUGR foetuses 4 ,  5 along with increased perinatal morbidity and mortality 6 , making it often necessary to end the pregnancy at an early stage 6 . If ending the pregnancy is indicated, it is important to weigh up the respective benefits and disadvantages of primary caesarean section versus attempting vaginal delivery though the induction of labour. Although inducing labour is not possible in the early weeks of pregnancy, it becomes an option when the pregnancy is close to or at term. The DIGITAT trial showed that inducing labour for IUGR is possible without increasing the rate of surgical deliveries and without short-term negative neonatal outcomes 7 . Prostaglandins are effective at inducing labour and are superior to oxytocin for inducing labour if the cervix is still immature, but uterine overstimulation is a well-known side effect 8 . Foetuses which are already suffering from chronic nutritional deficits are particularly at risk from this approach; however, data on the induction of labour for SGA/IUGR foetuses is limited. This study therefore aimed to compare the outcomes after inducing labour in growth-restricted and non-growth-restricted foetuses at term.

Material and Methods

Term singleton pregnancies born in the Department of Gynaecology and Obstetrics of Erlangen University Hospital 2011 – 2015) and Mannheim University Hospital (2010 – 2013) were included in this historical cohort study. Exclusion criteria were a prior history of caesarean section, breech presentation, premature rupture of membranes, intrauterine foetal death and structural or chromosomal anomalies. Gestational age was calculated based on the date of the last menstruation; the calculation was reviewed in the first trimester using the crown-rump length and corrected if necessary 9 . The induction of labour in pregnancies with an SGA/IUGR foetus (IUGR group) was compared with the induction of labour in pregnancies with eutrophic foetuses (control group). SGA/IUGR foetuses were defined according to the criteria of the DIGITAT trial 7 and consisted of foetuses with a foetal abdominal circumference and/or a foetal estimated weight of less than the 10th percentile and/or a levelling off of the percentile growth trajectory (“crossing of percentiles”) with or without pathological Doppler sonography or oligohydramnios. A Bishop score was calculated prior to inducing labour. Labour was induced pharmacologically (dinoprostone, misoprostol), mechanically (double balloon catheter) or by the sequential use of mechanical and pharmacological methods (double balloon catheter und misoprostol/dinoprostone).

The primary outcome measure was the caesarean section rate. Secondary outcome measures included the induction-to-delivery interval in vaginal deliveries, the number of vaginal births within 24 or 48 hours, the number of unsuccessful inductions of labour (defined as no delivery within 72 hours), arterial umbilical blood pH, base excess (BE), Apgar score at 5 minutes, pathological CTG and the rate of transfers to a paediatric unit.

Statistical analysis

All statistical analyses were done with the SAS statistical software package (release 9.4, SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA).

Qualitative variables are given as absolute and relative frequencies. The respective means and standard deviations were calculated for quantitative, approximately normally distributed characteristics. Quantitatively discrete data and ordinal data are given as medians and ranges.

T-test was used to compare two means (of approximately normally distributed data). Mann-Whitney U-test was used to compare other distributions. Relative frequencies were compared using Chi 2 test. Fisherʼs exact test was used if the conditions for Chi 2 test were not met.

The results were considered significant if the p-value was less than 0.05.

Results

A total of 17 649 births occurred during the study period; 4381 of these births (24.8%) were induced. After taking the inclusion and exclusion criteria into account, a total of 2330 cases were included in this study: 120 women with an SGA/IUGR foetus and 2210 women with a eutrophic foetus with no indications of nutritional deficits ( Fig. 1 ).

Fig. 1

 Flow chart.

Demographic characteristics are shown in Table 1 . There was a significant difference between the two groups with regard to most parameters: patients with an SGA/IUGR foetus were younger (30.5 ± 5.4 vs. 28.7 ± 5.7, p = 0.0005), smaller (166 ± 6.6 vs. 163.9 ± 6.7, p < 0.0001), lighter (85.8 ± 17.0 vs. 75.3 ± 14.0, p < 0.0001) and had a lower body mass index (30.8 ± 5.6 vs. 28.0 ± 5.0, p < 0.0001). The gestational age at delivery was lower (283.5 ± 7.7 vs. 272.7 ± 8.6, p < 0.0001), the birth weight was lower (3534.6 ± 445.0 vs. 2519.8 ± 324.2, p < 0.0001) and the Bishop score was slightly lower (2 [0 – 6] vs. 1 [0 – 6], p = 0.0021). Although there were more pregnant women with gestational diabetes in the control group (17.3 vs. 7.5%, p = 0.0052), there were more cases with anhydramnios/oligohydramnios in the IUGR group (5.8 vs. 15.8%, p < 0.0001). Labour was induced more often with misoprostol in the control group (43.1 vs. 21.7%, p < 0.0001), while dinoprostone was used more often in the IUGR group (6.7 vs. 11.7%).

Table 1  Demographic data of the control and the IUGR groups.

Parameters	Control group (n = 2210)	IUGR group (n = 120)	p-value
Data are presented as median (range) or mean with standard deviations; a p-value of < 0.05 is considered statistically significant. PI: pulsatility index; ARED: absent or reversed end-diastolic; CPR: cerebroplacental ratio; MCA: middle cerebral artery
Age (years)	30.5 ± 5.4	28.7 ± 5.7	0.0005
Height (cm)	166.8 ± 6.6	163.9 ± 6.7	< 0.0001
Weight (kg)	85.8 ± 17.0	75.3 ± 14.0	< 0.0001
Body mass index	30.8 ± 5.6	28.0 ± 5.0	< 0.0001
Gravidity	1 (1 – 14)	1 (1 – 9)	0.0834
Parity	0 (0 – 9)	0 (0 – 4)	0.0237
Gestational age (days)	283.5 ± 7.7	272.7 ± 8.6	< 0.0001
Birth weight (grams)	3534.6 ± 445.0 (n = 2196)	2519.8 ± 324.2	< 0.0001
Bishop score	2 (0 – 6)	1 (0 – 6)	0.0021
Hypertensive disorder of pregnancy (n, %)	209 (9.5%)	15 (12.5%)	0.2708
Gestational diabetes (n, %)	382 (17.3%)	9 (7.5%)	0.0052
Cholestasis of pregnancy (n, %)	37 (1.7%)	2 (1.7%)	1.0000
IUGR
estimated weight < 3rd percentile		45 (37.5%)	–
umbilical artery (PI > 95th percentile) (n, %)		8 (6.7%)	–
ARED flow (n, %)		1 (0.8%)	–
MCA (PI < 5th percentile (n, %)		2 (1.7%)	–
CPR < 1.0 (n, %)		12 (10.0%)	–
anhydramnios, oligohydramnios (n, %)	129 (5.8%)	19 (15.8%)	< 0.0001
Method used to induce labour
balloon catheter	197 (8.9%)	14 (11.7%)	0.3062
balloon catheter – dinoprostone	14 (0.6%)	4 (3.3%)	0.0117
balloon catheter – misoprostol	796 (36.0%)	58 (48.3%)	0.0064
balloon catheter – misoprostol – dinoprostone	14 (0.6%)	2 (1.7%)	0.1978
dinoprostone	149 (6.7%)	14 (11.7%)	0.0394
dinoprostone – misoprostol	87 (3.9%)	2 (1.7%)	0.3228
misoprostol	953 (43.1%)	26 (21.7%)	< 0.0001

Table 2 shows the indications for inducing labour. In the control group, labour was induced more often for post-term pregnancy ≥ 41 + 0 GW (53.6 vs. 4.2%, p < 0.0001) and gestational diabetes (11.1 vs. 0%, p = 0.0001) and on maternal request (9.4 vs. 2.5%, p = 0.0106). In the IUGR group, labour was more likely to be induced for IUGR, placental insufficiency or pathological Doppler sonography (1.6 vs. 75%, p < 0.0001).

Table 2  Indications for inducing labour.

Indications	Control group (n = 2210)	IUGR group (n = 120)	p-value
Data are presented as absolute or relative frequencies; p-values < 0.05 are considered statistically significant. CTG: cardiotocography
Post-term pregnancy ≥ 41 + 0 GW	1173 (53.6%)	5 (4.2%)	< 0.0001
Gestational diabetes	244 (11.1%)	0	0.0001
Maternal request	205 (9.4%)	3 (2.5%)	0.0106
Anhydramnios, oligohydramnios	129 (5.9%)	2 (1.7%)	0.0514
Suspicion of macrosomia	61 (2.8%)	0	0.0732
Decline in foetal movement	26 (1.2%)	2 (1.7%)	0.6543
IUGR, placental insufficiency, pathological Doppler sonography	36 (1.6%)	90 (75.0%)	< 0.0001
Pre-eclampsia, hypertensive disorder of pregnancy, HELLP syndrome	158 (7.2%)	12 (10.0%)	0.2552
Pathological CTG	56 (2.6%)	1 (0.8%)	0.3647
Cholestasis of pregnancy	36 (1.6%)	2 (1.7%)	1.0000
Other	66 (3.0%)	3 (2.5%)	1.0000

The outcome parameters of the total population are given in Table 3 . There was no difference between the two groups with regard to birth procedure (p = 0.9154). Caesarean section was required in around one quarter of cases (26.2 vs. 27%). Similarly, there were no real differences in the induction-to-labour interval (1580 vs. 1676 minutes, p = 0.4317), the rate of vaginal births within 24 hours (44 vs. 39%, p = 0.3242), the rate of vaginal births within 48 hours (83 vs. 85%, p = 0.6178) and the rate of unsuccessful inductions of labour (5 vs. 2%, p = 0.3177) between the two groups.

Table 3  Outcome parameters.

Outcome parameters	Control group (n = 2210)	IUGR group (n = 120)	p-value
BE: base excess; p-values < 0.05 were considered statistically significant; * Caesarean sections and unsuccessful inductions of labour were excluded; ** Caesarean sections were excluded
Birth procedure (n, %)			0.9154
spontaneous delivery	1402 (63.4%)	77 (64%)
operative vaginal delivery	229 (10.4%)	11 (9%)
caesarean section	579 (26.2%)	32 (27%)
Induction-to-labour interval (min)*	1580.0 (97 – 13.975)	1676.5 (371 – 6306)	0.4317
Vaginal birth within 24 hours (n, %)**	717 (44.0)	34 (38.6%)	0.3242
Vaginal birth within 48 hours (n, %)**	1356 (83.2%)	75 (85.2%)	0.6178
Unsuccessful induction of labour (no birth within 72 hours; n, %)**	86 (5.3%)	2 (2.3%)	0.3177
Arterial umbilical blood pH < 7.05 (n, %)	13 (0.6%)	1 (0.8%)	0.5247
Arterial umbilical blood pH < 7.10 (n, %)	43 (1.9%)	2 (1.7%)	1.0000
BE ≤ 12 (n, %)	23 (1.1%)	4 (3.4%)	0.0462
Apgar score at 5 min < 7 (n, %)	23 (1.0%)	2 (1.7%)	0.3692
BE ≤ 12 and Apgar score at 5 min < 7 (n, %)	5 (0.2%)	0	1.0000
Pathological CTG (n, %)	483 (21.9%)	37 (30.8%)	0.0214
Foetal blood analysis (n, %)	10 (0.5%)	3 (2.5%)	0.0261
Epidural anaesthesia (n, %)	906 (41.3%)	38 (31.9%)	0.0438
Oxytocin (n, %)	959 (43.9%)	47 (39.5%)	0.3509
Green amniotic fluid (n, %)	407 (18.4%)	17 (14.2%)	0.2400
Amniotic infection syndrome (n, %)	3 (0.1%)	0	1.0000
Postpartum transfer to a paediatric unit (n, %)	282 (12.8%)	48 (40.0%)	< 0.0001
Respiratory adaptation disorder (n, %)	84 (30.1%)	11 (23.4%)	0.3311
Hyperbilirubinaemia (n, %)	6 (2.2%)	0	0.5983
Hypoglycaemia (n, %)	61 (21.9%)	19 (49.4%)	0.0062
SGA (n, %)	0	9 (19.1%)	< 0.0001
Suspicion of infection (n, %)	89 (31.9%)	1 (2.1%)	< 0.0001
Other (n, %)	39 (14.0%)	7 (14.9%)	0.8676
Neonatal infection (n, %)	81 (3.7%)	2 (1.7%)	0.4413
Puerperal endometritis (n, %)	4 (0.2%)	0	1.0000

The rate of pathological CTGs was higher in the IUGR group (22 vs. 31%, p = 0.0214), and foetal blood analysis was also carried out more often in the IUGR group (0.5 vs. 2.5%, p = 0.0261). Umbilical blood pH values and Apgar scores were similar for both groups, only the rate of umbilical blood BE values of ≤ 12 was higher in the IUGR group (1.1 vs. 3.4%, p = 0.0462). The neonates in the IUGR group were more likely to require transfer to a paediatric unit post partum (13 vs. 40%, p < 0.0001). Epidural anaesthesia was less common in the IUGR group (41 vs. 32%, p = 0.0438).

Table 4 shows the outcome parameters after stratification for parity. The previously calculated significant differences between groups, such as the rate of pathological CTGs, foetal blood analysis, post partum transfers to a paediatric unit, umbilical blood BE values of ≤ 12, and epidural anaesthesia, were only found for primiparae and not for multiparae.

Table 4  Outcome parameters stratified according to parity.

Outcome parameters	Primiparae			Multiparae
	Control group (n = 1372)	IUGR (n = 89)	p-value	Control group (n = 838)	IUGR (n = 31)	p-Wert
A p-value < 0.05 was considered to be statistically significant; * Caesarean sections and unsuccessful inductions of labour were excluded; ** Caesarean sections were excluded; NE = not evaluable
Birth procedure (n, %)			0.3803			0.2211
spontaneous delivery	672 (49.0%)	49 (55%)		730 (87.1%)	28 (90%)
operative vaginal delivery	203 (14.8%)	9 (10%)		26 (3.1%)	2 (6%)
caesarean section	497 (36.2%)	31 (35%)		82 (9.8%)	1 (3%)
Induction-to-delivery interval (min)*	1818.0 (288 – 9723)	1735.0 (407 – 6306)	0.8816	1285.0 (97 – 13.975)	1541.5 (371 – 4209)	0.5158
Vaginal birth within 24 hours (n, %)**	304 (34.7%)	21 (36%)	0.8207	413 (54.7%)	13 (43%)	0.2203
Vaginal birth within 48 hours (n, %)**	693 (79.2%)	47 (81%)	0.7384	663 (87.8%)	28 (93%)	0.5654
Unsuccessful induction of labour (no birth within 72 hours; n, %)**	59 (6.7%)	2 (3.4%)	0.5784	27 (3.6%)	0	0.6190
Arterial umbilical blood pH < 7.05 (n, %)	10 (0.7%)	1 (1.1%)	0.5011	3 (0.4%)	0	1.0000
Arterial umbilical pH < 7.10 (n, %)	35 (2.6%)	2 (2%)	1.0000	8 (1.0%)	0	1.0000
BE ≤ 12 (n, %)	17 (1.3%)	4 (5%)	0.0334	6 (0.7%)	0	1.0000
Apgar score at 5 min < 7 (n, %)	22 (1.6%)	2 (2%)	0.6526	1 (0.1%)	0	1.0000
BE ≤ 12 and Apgar score at 5 min < 7 (n, %)	5 (0.4%)	0	1.0000	0	0	NE
Pathological CTG (n, %)	384 (28.0%)	34 (38%)	0.0388	99 (11.8%)	3 (10%)	1.0000
Foetal blood analysis (n, %)	10 (0.7%)	3 (3.4%)	0.0400	0	0	NE
Epidural anaesthesia (n, %)	737 (54.2%)	34 (38%)	0.0035	169 (20.2%)	4 (13%)	0.3528
Oxytocin (n, %)	772 (57.1%)	45 (51%)	0.2773	187 (22.4%)	2 (6%)	0.0346
Green amniotic fluid (n, %)	311 (22.7%)	14 (16%)	0.1273	96 (11.5%)	3 (10%)	1.0000
Amniotic infection syndrome (n, %)	3 (0.2%)	0	1.0000	0	0	NE
Postpartum transfer to a paediatric unit (n, %)	203 (14.8%)	42 (47%)	< 0.0001	79 (9.4%)	6 (19%)	0.1118
Respiratory adaptation disorder (n, %)	68 (33.7%)	10 (24%)	0.2462	16 (21%)	1 (17%)	1.0000
Hyperbilirubinaemia (n, %)	2 (1.0%)	0	1.0000	4 (5%)	0	1.0000
Hypoglycaemia (n, %)	36 (17.8%)	18 (44%)	0.0002	25 (32%)	1 (17%)	0.6599
IUGR (n, %)	0	6 (14%)	< 0.0001	0	3 (50%)	< 0.0001
Suspicion of infection (n, %)	72 (35.6%)	1 (2%)	< 0.0001	17 (22%)	0	0.3378
Other (n, %)	24 (11.9%)	6 (15%)	0.6252	15 (19%)	1 (17%)	1.0000
Neonatal infection (n, %)	64 (4.7%)	2 (2%)	0.4385	17 (2.0%)	0	1.0000
Puerperal endometritis (n, %)	2 (0.15%)	0	1.0000	2 (0.2%)	0	1.0000

Discussion

This study compared outcomes after the induction of labour for growth-restricted foetuses at term with the induction of labour with non-growth-restricted foetuses, as it has often been suggested that inducing labour when foetuses are SGA/IUGR is associated with a higher rate of complications 10 . The results obtained in our study were unable to confirm that the rate of surgical deliveries would increase in this high-risk population. The rate of caesarean sections did not differ between the two groups (p = 0.9154). This is particularly remarkable because the Bishop score was lower in the IUGR group, and dinoprostone was used more often than misoprostol to induce labour. Inducing labour with misoprostol is associated with lower caesarean section rates than dinoprostone 11 .

It should be noted, however, that pregnancies with severe foetal growth restriction had already been terminated in the early weeks of pregnancy. Nevertheless, inducing labour for IUGR foetuses at term requires special monitoring: the rate of pathological CTGs and rate of foetal blood analyses were higher in primiparae compared to non-growth-restricted foetuses. But this was not associated with poorer umbilical blood pH values or Apgar scores. No significant differences were found between the two multiparae groups, which indicates that prostaglandins can be used to manage IUGR foetuses and have a good safety profile 12 .

Our results correspond to the findings of the DIGITAT trial. The DIGITAT trial compared 321 inductions of labour in term IUGR foetuses with 329 IUGR pregnancies managed expectantly. Neither the long-term nor the short-term outcomes were any worse in the induced labour cohort 7 ,  13 . Another small randomised controlled trial reported that only one out of 46 inductions of labour in IUGR foetuses presented with overstimulation and CTG abnormalities 14 .

Nevertheless, the induction of labour in growth-restricted foetuses should be carried out in centres with an affiliated neonatology unit, as recommended in the guideline on “Intrauterine Growth Restriction” 15 . Neonates from the IUGR group had to be transferred to a paediatric unit significantly more often post partum. These transfers often occurred due to hypoglycaemia, which is to be expected in this high-risk group. Postpartum transfers for this reason are well-known to occur with SGA/IUGR foetuses, irrespective of the method of delivery and, depending on the publication, are also reported to be higher in cases of caesarean section compared to vaginal delivery 16 .

Although this study is limited due its retrospective design, it nevertheless has some advantages compared to other studies. The groups in our study had clearly identifiable profiles, and cases of premature rupture of membranes or with a history of caesarean section were excluded as these factors significantly affect the success of labour induction 17 . Moreover, it again became clear that parity has a significant impact on several factors 18 . Many of the significant differences between the two groups which were found for primiparae did not occur with multiparae. Evaluating the outcome parameters stratified according to parity is therefore essential.

Induction of labour in growth-restricted foetuses is not associated with a higher rate of caesarean sections. Nevertheless, inducing labour in growth-restricted foetuses should be done in centres with an affiliated neonatology unit, as a higher rate of postpartum transfers to a paediatric unit can be expected.

This article was first published in: Z Geburtsh Neonatol 2019; 223: 40 – 47. doi:10.1055/a-0809-6110

Einleitung

Reduziertes fetales Wachstum erfordert eine besondere Überwachung der Schwangerschaft. Dabei werden konstitutionell kleine Feten (small for gestational age; SGA) von wachstumsrestringierten Feten (intrauterine growth restriction, IUGR) unterschieden, wobei international keine einheitliche Definition existiert. Nach dem Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) wird von einem SGA-Fetus ab einem fetalen Abdomenumfang kleiner der 10. Perzentile respektive einem fetalen Schätzgewicht kleiner der 10. Perzentile gesprochen 1 . Ein Schätzgewicht kleiner der 10. Perzentile wird dahingegen vom American College of Obstetricians and Gynecologists als fetale Wachstumsrestriktion bezeichnet 2 . In einer Umfrage stimmten verschiedene Experten ab, welche Parameter zur Diagnose einer fetalen Wachstumsrestriktion herangezogen werden sollten. Sowohl bei einer frühen als auch bei einer späten IUGR waren der fetale Abdomenumfang und das fetale Schätzgewicht unterhalb der 3. Perzentile die dominierenden Parameter. Bei der frühen IUGR galt noch die pathologische Doppler-Sonografie der A. umbilicalis als relevantes Merkmal 3 . Sowohl für SGA- als auch für IUGR-Feten ist eine erhöhte Rate an intrauterinen Fruchttoden 4 ,  5 sowie eine erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität 6 beschrieben, sodass während des Schwangerschaftsverlaufes oftmals eine frühzeitige Schwangerschaftsbeendigung erforderlich wird 6 . Wurde die Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung gestellt, muss grundsätzlich zwischen einer primären Sectio caesarea und dem Versuch einer Vaginalgeburt mittels Geburtseinleitung abgewogen werden. Während eine Geburtseinleitung in sehr frühen Schwangerschaftswochen nicht möglich ist, ist dies in Terminnähe oder direkt am Termin eine Option. So zeigte bspw. die DIGITAT-Studie, dass eine Einleitung bei IUGR-Feten ohne eine Erhöhung der Rate an operativen Entbindungen und ohne kurzfristiges negatives neonatales Outcome möglich ist 7 . Prostaglandine sind effektive Medikamente zur Geburtseinleitung und bei unreifer Zervix der Weheninduktion durch Oxytocin überlegen, jedoch ist eine uterine Überstimulation eine bekannte Nebenwirkung 8 . Insbesondere bereits zuvor chronisch mangelversorgte Feten könnten hierdurch gefährdet werden; die Datenlage zu Geburtseinleitungen bei SGA-/IUGR-Feten ist aber eingeschränkt. Ziel dieser Studie war daher der Vergleich von Geburtseinleitungen zwischen wachstumsrestringierten und nicht wachstumsrestringierten Feten am Termin.

Material und Methodik

In diese historische Kohortenstudie wurden Einlingsschwangerschaften am Termin an der Frauenklinik des Universitätsklinikum Erlangen (2011 – 2015) und der Universitätsmedizin Mannheim (2010 – 2013) eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren ein Kaiserschnitt in der Anamnese, eine Beckenendlage, ein vorzeitiger Blasensprung, ein intrauteriner Fruchttod und strukturelle oder chromosomale Anomalien. Das Schwangerschaftsalter wurde mittels der letzten Periodenblutung bestimmt und anhand der Scheitelsteißlänge im 1. Trimenon überprüft und ggf. korrigiert 9 . Geburtseinleitungen bei Schwangerschaften mit einem SGA-/IUGR-Fetus (IUGR-Gruppe) wurden mit Geburtseinleitungen bei eutrophen Feten (Kontrollgruppe) verglichen. Ein SGA-/IUGR-Fetus wurde entsprechend der Kriterien der DIGITAT-Studie definiert 7 : Hierunter wurden Feten mit einem fetalen Abdomenumfang und/oder einem fetalen Schätzgewicht kleiner dem 10. Perzentil und/oder ein Abflachen des Perzentilenwachstums („Kreuzen der Perzentilen“) mit oder ohne pathologische Doppler-Sonografie respektive Oligohydramnion subsumiert. Vor Einleitung wurde der Bishop-Score erhoben. Die Geburtseinleitung erfolgte medikamentös (Dinoproston, Misoprostol), mechanisch (Doppelballonkatheter) oder in einer mechanisch-medikamentösen Sequenz (Doppelballonkatheter und Misoprostol/Dinoproston).

Der primäre Zielparameter war die Kaiserschnittrate. Sekundäre Zielparameter waren unter anderem das Einleitung-Geburt-Intervall der vaginalen Entbindungen, die Anzahl der Vaginalgeburten innerhalb von 24 oder 48 Stunden, die Anzahl an frustranen Geburtseinleitungen (definiert als keine Geburt innerhalb von 72 Stunden), der arterielle Nabelschnurblut-pH-Wert und -Basendefizit (Base Excess, BE), Apgar-Wert nach 5 Minuten, das Vorliegen eines pathologischen CTGs und die Rate an Verlegungen in die Kinderklinik.

Statistische Analyse

Alle statistischen Analyen wurden mit dem Statistikprogrammpaket SAS (Release 9.4, SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA) durchgeführt.

Für qualitative Faktoren werden absolute und relative Häufigkeiten angegeben. Für quantitative, annähernd normalverteilte Merkmale wurden jeweils der Mittelwert und die Standardabweichung berechnet. Für quantitativ diskrete oder ordinal skalierte Daten werden der Median zusammen mit der Spannweite präsentiert.

Zum Vergleich zweier Mittelwerte wurde (bei annähernd normalverteilten Daten) der t-Test verwendet. Falls eine andere Verteilungsform gegeben war, kam der U-Test von Mann und Whitney zum Einsatz. Relative Häufigkeiten wurden mit dem Chi 2 -Test verglichen. Falls dessen Voraussetzungen nicht erfüllt waren, wurde Fishers exakter Test angewandt.

Das Ergebnis eines statistischen Tests galt als signifikant, falls der p-Wert unter 0,05 lag.

Ergebnisse

In dem Studienzeitraum erfolgten 17 649 Geburten, wovon 4381 Geburten (24,8%) eingeleitet wurden. Unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden 2330 Fälle in diese Untersuchung eingeschlossen: 120 Frauen mit einem SGA-/IUGR-Feten und 2210 Frauen mit einem eutrophen Feten ohne Hinweis auf eine eingeschränkte Versorgung ( Abb. 1 ).

Abb. 1

 Flowchart.

Die demografischen Charakteristika sind in der Tab. 1 dargestellt. Die Schwangerschaften unterschieden sich in den meisten der Parameter signifikant: Patientinnen mit einem SGA-/IUGR-Feten waren jünger (30,5 ± 5,4 vs. 28,7 ± 5,7, p = 0,0005), kleiner (166 ± 6,6 vs. 163,9 ± 6,7, p < 0,0001), leichter (85,8 ± 17,0 vs. 75,3 ± 14,0, p < 0,0001) und hatten einen geringeren Body-Mass-Index (30,8 ± 5,6 vs. 28,0 ± 5,0, p < 0,0001). Zudem waren das Gestationsalter bei Entbindung geringer (283,5 ± 7,7 vs. 272,7 ± 8,6, p < 0,0001), das Geburtsgewicht kleiner (3534,6 ± 445,0 vs. 2519,8 ± 324,2, p < 0,0001) und der Bishop-Score geringfügig niedriger (2 [0 – 6] vs. 1 [0 – 6], p = 0,0021). Während es mehr Schwangere mit einem Gestationsdiabetes in der Kontrollgruppe (17,3 vs. 7,5%, p = 0,0052) gab, waren es mehr Fälle mit einem An-/Oligohydramnion in der IUGR-Gruppe (5,8 vs. 15,8%, p < 0,0001). In der Kontrollgruppe wurde häufiger mit Misoprostol eingeleitet (43,1 vs. 21,7%, p < 0,0001), in der IUGR-Gruppe kam Dinoproston in der Relation mehr zum Einsatz (6,7 vs. 11,7%).

Tab. 1  Demografische Angaben der Kontroll- und IUGR-Gruppe.

Parameter	Kontrollgruppe (n = 2210)	IUGR-Gruppe (n = 120)	p-Wert
Die Daten werden als Median (Spannbreite) oder als Durchschnittswert mit Standardabweichung angegeben, ein p-Wert < 0,05 gilt als signifikant. PI: Pulsatilitätsindex; ARED: Absent or reversed enddiastolic; ACM: A. cerebri media; CPR: zerebroplazentare Ratio
Alter (Jahre)	30,5 ± 5,4	28,7 ± 5,7	0,0005
Größe (cm)	166,8 ± 6,6	163,9 ± 6,7	< 0,0001
Gewicht (kg)	85,8 ± 17,0	75,3 ± 14,0	< 0,0001
Body-Mass-Index	30,8 ± 5,6	28,0 ± 5,0	< 0,0001
Gravidität	1 (1 – 14)	1 (1 – 9)	0,0834
Parität	0 (0 – 9)	0 (0 – 4)	0,0237
Gestationsalter (Tage)	283,5 ± 7,7	272,7 ± 8,6	< 0,0001
Geburtsgewicht (Gramm)	3534,6 ± 445,0 (n = 2196)	2519,8 ± 324,2	< 0,0001
Bishop Score	2 (0 – 6)	1 (0 – 6)	0,0021
hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (HES; n, %)	209 (9,5%)	15 (12,5%)	0,2708
Gestationsdiabetes (n, %)	382 (17,3%)	9 (7,5%)	0,0052
Schwangerschaftscholestase (n, %)	37 (1,7%)	2 (1,7%)	1,0000
IUGR
Schätzgewicht < 3. Perzentile		45 (37,5%)	–
A. umbilicalis (PI > 95. Perzentile) (n, %)		8 (6,7%)	–
ARED Flow (n, %)		1 (0,8%)	–
ACM (PI < 5. Perzentile (n, %)		2 (1,7%)	–
CPR < 1,0 (n, %)		12 (10,0%)	–
Anhydramnion, Oligohydramnion (n, %)	129 (5,8%)	19 (15,8%)	< 0,0001
Methode der Geburtseinleitung
Ballonkatheter	197 (8,9%)	14 (11,7%)	0,3062
Ballonkatheter – Dinoproston	14 (0,6%)	4 (3,3%)	0,0117
Ballonkatheter – Misoprostol	796 (36,0%)	58 (48,3%)	0,0064
Ballonkatheter – Misoprostol – Dinoproston	14 (0,6%)	2 (1,7%)	0,1978
Dinoproston	149 (6,7%)	14 (11,7%)	0,0394
Dinoproston – Misoprostol	87 (3,9%)	2 (1,7%)	0,3228
Misoprostol	953 (43,1%)	26 (21,7%)	< 0,0001

In der Tab. 2 sind die Indikationen zur Geburtseinleitung dargestellt. In der Kontrollgruppe wurde häufiger wegen einer Terminüberschreitung ≥ 41 + 0 SSW (53,6 vs. 4,2%, p < 0,0001), einem Gestationsdiabetes (11,1 vs. 0%, p = 0,0001) und auf Wunsch (9,4 vs. 2,5%, p = 0,0106) eingeleitet. In der IUGR-Gruppe kam die Geburtseinleitung wegen einer IUGR, einer Plazentainsuffizienz oder einer pathologischen Doppler-Sonografie mehr zum Einsatz (1,6 vs. 75%, p < 0,0001).

Tab. 2  Indikationen zur Geburtseinleitung.

Indikationen	Kontrollgruppe (n = 2210)	IUGR-Gruppe (n = 120)	p-Wert
Die Daten werden als absolute oder relative Häufigkeiten angegeben, p-Werte < 0,05 gelten als signifikant. CTG: Kardiotokografie
Terminüberschreitung ≥ 41 + 0 SSW	1173 (53,6%)	5 (4,2%)	< 0,0001
Gestationsdiabetes	244 (11,1%)	0	0,0001
Wunsch	205 (9,4%)	3 (2,5%)	0,0106
Anhydramnion, Oligohydramnion	129 (5,9%)	2 (1,7%)	0,0514
Verdacht auf Makrosomie	61 (2,8%)	0	0,0732
nachlassende Kindsbewegungen	26 (1,2%)	2 (1,7%)	0,6543
IUGR, Plazentainsuffizienz, pathologische Doppler-Sonografie	36 (1,6%)	90 (75,0%)	< 0,0001
Präeklampsie, hypertensive Schwangerschaftserkrankung, HELLP-Syndrom	158 (7,2%)	12 (10,0%)	0,2552
pathologisches CTG	56 (2,6%)	1 (0,8%)	0,3647
Schwangerschaftscholestase	36 (1,6%)	2 (1,7%)	1,0000
sonstige	66 (3,0%)	3 (2,5%)	1,0000

Die Outcome-Parameter des Gesamtkollektivs sind in Tab. 3 dargestellt. Der Geburtsmodus unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen (p = 0,9154). Ein Kaiserschnitt war in ca. einem Viertel der Fälle erforderlich (26,2 vs. 27%). Ebenso waren das Einleitung-Geburt-Intervall (1580 vs. 1676 Minuten, p = 0,4317), die Rate an vaginalen Geburten innerhalb 24 Stunden (44 vs. 39%, p = 0,3242), die Rate an vaginalen Geburten innerhalb 48 Stunden (83 vs. 85%, p = 0,6178) und die Rate an frustranen Geburtseinleitungen (5 vs. 2%, p = 0,3177) nicht verschieden.

Tab. 3  Outcome-Parameter.

Outcome-Parameter	Kontrollgruppe (n = 2210)	IUGR-Gruppe (n = 120)	p-Wert
BE: Basendefizit; p-Werte < 0,05 wurden als signifikant betrachtet; * Kaiserschnitte und frustrane Geburtseinleitungen wurden ausgeschlossen; ** Kaiserschnitte wurden ausgeschlossen.
Geburtsmodus (n, %)			0,9154
Spontangeburt	1402 (63,4%)	77 (64%)
vaginal-operative Entbindung	229 (10,4%)	11 (9%)
Kaiserschnitt	579 (26,2%)	32 (27%)
Einleitung-Geburt-Intervall (min)*	1580,0 (97 – 13,975)	1676,5 (371 – 6306)	0,4317
vaginale Geburt innerhalb von 24 Stunden (n, %)**	717 (44,0)	34 (38,6%)	0,3242
vaginale Geburt innerhalb von 48 Stunden (n, %)**	1356 (83,2%)	75 (85,2%)	0,6178
frustrane Geburtseinleitung (keine Geburt innerhalb von 72 Stunden; n, %)**	86 (5,3%)	2 (2,3%)	0,3177
arterieller Nabelschnurblut-pH-Wert < 7,05 (n, %)	13 (0,6%)	1 (0,8%)	0,5247
arterieller Nabelschnurblut-pH-Wert < 7,10 (n, %)	43 (1,9%)	2 (1,7%)	1,0000
BE ≤ 12 (n, %)	23 (1,1%)	4 (3,4%)	0,0462
Apgar-Wert nach 5 min < 7 (n, %)	23 (1,0%)	2 (1,7%)	0,3692
BE ≤ 12 und Apgar-Wert nach 5 min < 7 (n, %)	5 (0,2%)	0	1,0000
pathologisches CTG (n, %)	483 (21,9%)	37 (30,8%)	0,0214
Fetalblutanalyse (n, %)	10 (0,5%)	3 (2,5%)	0,0261
Periduralanästhesie (n, %)	906 (41,3%)	38 (31,9%)	0,0438
Oxytocin (n, %)	959 (43,9%)	47 (39,5%)	0,3509
grünes Fruchtwasser (n, %)	407 (18,4%)	17 (14,2%)	0,2400
Amnioninfektionssyndrom (n, %)	3 (0,1%)	0	1,0000
postnataler Transfer in die Kinderklinik (n, %)	282 (12,8%)	48 (40,0%)	< 0,0001
respiratorische Anpassungsstörung (n, %)	84 (30,1%)	11 (23,4%)	0,3311
Hyperbilirubinämie (n, %)	6 (2,2%)	0	0,5983
Hypoglykämie (n, %)	61 (21,9%)	19 (49,4%)	0,0062
SGA (n, %)	0	9 (19,1%)	< 0,0001
Verdacht auf Infektion (n, %)	89 (31,9%)	1 (2,1%)	< 0,0001
sonstige (n, %)	39 (14,0%)	7 (14,9%)	0,8676
Infektion des Neugeborenen (n, %)	81 (3,7%)	2 (1,7%)	0,4413
puerperale Endometritis (n, %)	4 (0,2%)	0	1,0000

In der IUGR-Gruppe war die Rate an pathologischen CTGs höher (22 vs. 31%, p = 0,0214), und es wurden häufiger Fetalblutanalysen durchgeführt (0,5 vs. 2,5%, p = 0,0261). Die NabelschnurblutpH- und Apgar-Werte waren zwischen den Gruppen gleich, lediglich die Rate an Nabelschnurblut-BE-Werten ≤ 12 war in der IUGR-Gruppe höher (1,1 vs. 3,4%, p = 0,0462). In der IUGR-Gruppe erfolgte postnatal häufiger eine Verlegung in die Kinderklinik (13 vs. 40%, p < 0,0001). Periduralanästhesien kamen in der IUGR-Gruppe seltener zum Einsatz (41 vs. 32%, p = 0,0438).

Die Outcome-Parameter nach Stratifizierung hinsichtlich der Parität finden sich in Tab. 4 . Die zuvor dargestellten signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Rate an pathologischen CTGs, Fetalblutanalysen, postnatale Verlegungen in die Kinderklinik, Nabelschnurblut-BE-Werten ≤ 12 und Periduralanästhesien sind nur bei Erstgebärenden und nicht bei Mehrgebärenden vorzufinden.

Tab. 4  Outcome-Parameter stratifiziert nach der Parität.

Outcome-Parameter	Erstgebärende			Mehrgebärende
	Kontrollgruppe (n = 1372)	IUGR (n = 89)	p-Wert	Kontrollgruppe (n = 838)	IUGR (n = 31)	p-Wert
p-Werte < 0,05 wurden als signifikant betrachtet; * Kaiserschnitte und frustrane Geburtseinleitungen wurden ausgeschlossen; ** Kaiserschnitte wurden ausgeschlossen; n. a. = nicht auswertbar
Geburtsmodus (n, %)			0,3803			0,2211
Spontangeburt	672 (49,0%)	49 (55%)		730 (87,1%)	28 (90%)
vaginal-operative Entbindung	203 (14,8%)	9 (10%)		26 (3,1%)	2 (6%)
Kaiserschnitt	497 (36,2%)	31 (35%)		82 (9,8%)	1 (3%)
Einleitung-Geburt-Intervall (min)*	1818,0 (288 – 9723)	1735,0 (407 – 6306)	0,8816	1285,0 (97 – 13,975)	1541,5 (371 – 4209)	0,5158
vaginale Geburt innerhalb von 24 Stunden (n, %)**	304 (34,7%)	21 (36%)	0,8207	413 (54,7%)	13 (43%)	0,2203
vaginale Geburt innerhalb von 48 Stunden (n, %)**	693 (79,2%)	47 (81%)	0,7384	663 (87,8%)	28 (93%)	0,5654
frustrane Geburtseinleitung (keine Geburt innerhalb von 72 Stunden; n, %)**	59 (6,7%)	2 (3,4%)	0,5784	27 (3,6%)	0	0,6190
arterieller Nabelschnurblut-pH-Wert < 7,05 (n, %)	10 (0,7%)	1 (1,1%)	0,5011	3 (0,4%)	0	1,0000
arterieller Nabelschnurblut-pH-Wert < 7,10 (n, %)	35 (2,6%)	2 (2%)	1,0000	8 (1,0%)	0	1,0000
BE ≤ 12 (n, %)	17 (1,3%)	4 (5%)	0,0334	6 (0,7%)	0	1,0000
Apgar-Wert nach 5 min < 7 (n, %)	22 (1,6%)	2 (2%)	0,6526	1 (0,1%)	0	1,0000
BE ≤ 12 und Apgar-Wert nach 5 min < 7 (n, %)	5 (0,4%)	0	1,0000	0	0	n. a.
pathologisches CTG (n, %)	384 (28,0%)	34 (38%)	0,0388	99 (11,8%)	3 (10%)	1,0000
Fetalblutanalyse (n, %)	10 (0,7%)	3 (3,4%)	0,0400	0	0	n. a.
Periduralanästhesie (n, %)	737 (54,2%)	34 (38%)	0,0035	169 (20,2%)	4 (13%)	0,3528
Oxytocin (n, %)	772 (57,1%)	45 (51%)	0,2773	187 (22,4%)	2 (6%)	0,0346
grünes Fruchtwasser (n, %)	311 (22,7%)	14 (16%)	0,1273	96 (11,5%)	3 (10%)	1,0000
Amnioninfektionssyndrom (n, %)	3 (0,2%)	0	1,0000	0	0	n. a.
postnataler Transfer in die Kinderklinik (n, %)	203 (14,8%)	42 (47%)	< 0,0001	79 (9,4%)	6 (19%)	0,1118
respiratorische Anpassungsstörung (n, %)	68 (33,7%)	10 (24%)	0,2462	16 (21%)	1 (17%)	1,0000
Hyperbilirubinämie (n, %)	2 (1,0%)	0	1,0000	4 (5%)	0	1,0000
Hypoglykämie (n, %)	36 (17,8%)	18 (44%)	0,0002	25 (32%)	1 (17%)	0,6599
IUGR (n, %)	0	6 (14%)	< 0,0001	0	3 (50%)	< 0,0001
Verdacht auf Infektion (n, %)	72 (35,6%)	1 (2%)	< 0,0001	17 (22%)	0	0,3378
sonstige (n, %)	24 (11,9%)	6 (15%)	0,6252	15 (19%)	1 (17%)	1,0000
Infektion des Neugeborenen (n, %)	64 (4,7%)	2 (2%)	0,4385	17 (2,0%)	0	1,0000
puerperale Endometritis (n, %)	2 (0,15%)	0	1,0000	2 (0,2%)	0	1,0000

Diskussion

In dieser Untersuchung wurden Geburtseinleitungen bei wachstumsrestringierten Feten am Termin mit Geburtseinleitungen bei nicht wachstumsrestringierten Feten verglichen, da oftmals kolportiert wird, dass eine Geburtseinleitung bei SGA-/IUGR-Feten mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert ist 10 . Die Ergebnisse dieser Untersuchung können eine erhöhte operative Entbindungsrate in diesem Hochrisikokollektiv nicht bestätigen. Die Kaiserschnittraten der beiden Gruppen unterschieden sich nicht (p = 0,9154). Dies ist insbesondere deshalb bemerkenswert, da in der IUGR-Gruppe ein ungünstigerer Bishop-Score vorlag und häufiger mit Dinoproston als mit Misoprostol eingeleitet wurde. Geburtseinleitungen mit Misoprostol sind mit geringeren Kaiserschnittraten als mit Dinoproston assoziiert 11 .

Zu berücksichtigen ist dabei, dass Schwangerschaften mit schwerer fetaler Wachstumsrestriktion bereits in früheren Schwangerschaftswochen beendet wurden. Dennoch bedürfen Geburtseinleitungen bei IUGR-Feten am Termin besonderer Überwachung: Die Rate an pathologischen CTGs und Fetalblutanalysen waren bei Erstgebärenden höher als bei nicht wachstumsrestringierten Feten. Dies war jedoch nicht mit einem schlechteren Nabelschnurblut-pH- oder Apgar-Wert verbunden. Bei Mehrgebärenden waren keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen vorhanden, weshalb Prostaglandine auch bei IUGR-Feten mit einem guten Sicherheitsprofil angewendet werden können 12 .

Diese Ergebnisse decken sich mit der DIGITAT-Studie. In der DIGITAT-Studie wurden 321 Einleitungen von IUGR-Feten am Termin mit 329 IUGR-Schwangerschaften und exspektativem Vorgehen verglichen. Dabei zeigte sich sowohl kurz- als auch langfristig kein schlechteres Outcome in der Einleitungskohorte 7 ,  13 . Auch in einer weiteren kleinen randomisiert-kontrollierten Studie war nur bei einer von 46 Geburtseinleitungen bei IUGR-Feten eine Überstimulation mit CTG-Abnormitäten dokumentiert worden 14 .

Dennoch sollten Geburtseinleitungen bei wachstumsrestringierten Feten an Zentren mit angeschlossener Neonatologie erfolgen, so wie es die Leitlinie „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ empfiehlt 15 . In der IUGR-Gruppe mussten signifikant häufiger Kinder postpartal in die Kinderklinik verlegt werden. Diese Verlegungen erfolgten insbesondere aufgrund einer Hypoglykämie, was in dieser Risikgruppe zu erwarten war. Postnatale Verlegungen aus diesem Grund sind unabhängig vom Geburtsmodus bei SGA-/IUGR-Feten bekannt und im Fall von Kaiserschnitten im Vergleich zur Vaginalgeburt je nach Publikation auch erhöht 16 .

Diese Untersuchung ist durch ihr retrospektives Design zwar limitiert, jedoch sind einige Vorteile zu anderen Arbeiten vorhanden. Die Gruppen in dieser Studie weisen ein klares Profil auf, und Fälle mit einem vorzeitigen Blasensprung oder einem Kaiserschnitt in der Anamnese wurden ausgeschlossen, da diese Faktoren den Erfolg einer Geburtseinleitung wesentlich beeinflussen 17 . Des Weiteren wird nochmals deutlich, dass die Parität einen wesentlichen Einfluss auf verschiedene Faktoren hat 18 . Bei Mehrgebärenden konnten viele signifikante Unterschiede, die bei Erstgebärenden vorlagen, nicht gefunden werden. Daher ist eine Auswertung der Zielparameter nach der Parität essenziell.

Geburtseinleitungen bei wachstumsrestringierten Feten sind nicht mit einer höheren Rate an Kaiserschnitten assoziiert. Dennoch sollte dies an Zentren mit angeschlossener Neonatologie erfolgen, da mit einer höheren postnatalen Verlegung in die Kinderklinik gerechnet werden muss.

Dieser Beitrag wurde erstveröffentlicht in: Z Geburtsh Neonatol 2019; 223: 40 – 47. doi:10.1055/a-0809-6110