[Austrian syndrome: A rare manifestation of invasive pneumococcal disease. A case report and bibliographic review].

The Austrian syndrome is a pathology caused by disseminated Streptococcus pneumoniae infection and characterized for the triad of pneumonia, endocarditis and meningitis. It has an estimated incidence of 0.9-7.8 cases per ten millions people each year, and a mortality of 32%. Alcohol abuse, as the main risk factor, appears only in four out of ten patients. Moreover, 14% of patientes do not have any risk factor. Two out of three patients are males and it occurs in the middle aged of life. It is more frequently on native valve, aortic valve is injured in the half of the cases. Severe regurgitation occurs in two per three patients. Appropriate antimicrobial treatment and early endocarditis surgery decrease mortality. It is possible that Austrian syndrome epidemiology is changing by the introduction of 13-valent pneumococcal conjugated vaccine in the children´s calendar. ©The Author 2019. Published by Sociedad Española de Quimioterapia. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0)(https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).

INTRODUCCIÓN

Streptococcus pneumoniae es un coco grampositivo, negativo para la catalasa, que prolifera en parejas o en cadenas cortas. A excepción de las cepas que producen conjuntivitis, este germen presenta una cápsula de polisacáridos que es la responsable de la respuesta inmune y permite clasificarlo en más de 90 serotipos [1].

Es un colonizador habitual de la rinofaringe en niños y adultos. La infección se produce cuando es transportado de manera directa a zonas anatómicas contiguas, como el oído medio, los senos paranasales, la tráquea, los bronquios o los pulmones. El resto de infecciones suelen ser por vía hematógena, y son agrupadas bajo el término de enfermedad neumocócica invasiva (ENI). La ENI se define como un episodio infeccioso, en el cual se aísla S. pneumoniae en fluidos normalmente estériles, como por ejemplo sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) [2]. También se puede emplear como método diagnóstico la detección del ácido desoxirribonucleico (ADN) o del antígeno bacteriano [3]. Sin embargo, hay que tener precaución al interpretar los resultados moleculares, ya que la presencia de ADN no implica necesariamente que existan organismos viables. Se ha aislado ADN de S. pneumoniae, siete años después de padecer una endocarditis y no existir evidencia de infección [4].

La ENI puede ocasionar casi un centenar de procesos clínicos [5]. La forma de presentación más frecuente es la neumonía bacteriémica. Otros procesos habituales son: endocarditis [6], pericarditis [7], meningitis [8], artritis séptica [9], osteomielitis [10], peritonitis [11], salpingitis [12], abscesos cerebrales, empiemas subdurales [13], celulitis [14], empiema pleural [15], endometritis [16] o bacteriemia primaria [17]. Excepcionalmente se presenta como síndrome de Austrian (SA) [18]. La ENI origina una gran mortalidad [19] y en la misma intervienen factores relacionados con el huésped (edad y complicaciones), con los serotipos neumocócicos, y con las medidas terapéuticas empleadas [20].

La asociación de neumonía, meningitis y endocarditis fue descrita por primera vez en 1862 por Herchl tras realizar la autopsia a 5 pacientes. Osler, en 1881 describió también este síndrome y fue conocido como triada de Osler. Un año después, Netter volvió a poner de manifiesto dicha relación clínica, señalando una clara predisposición por la válvula aórtica [21]. En la actualidad se conoce como SA en honor a Robert Austrian, que en 1957 comunicó 8 casos, de los cuales 6 fallecieron, principalmente por rotura de la válvula aórtica [18].

Se ha realizado una revisión bibliográfica con los encabezamientos “austrian syndrome”, “invasive pneumococcal disease” ‘‘streptococcus pneumoniae endocarditis’’, ‘‘pneumococcal endocarditis’’, ‘‘pneumococcus endocarditis” ‘‘streptococcus pneumoniae meningitis’’, ‘‘pneumococcal meningitis’’, y ‘‘pneumococcus meningitis”. Las características clínico epidemiológicas de los 74 pacientes seleccionados con SA [6, 18, 21-83] se resumen en la tabla 1. Se incluye también el caso que exponemos a continuación.

Tabla 1

Características de 74 casos con Síndrome de Austrian

Referencia (Año)	Sexo/Edad	Antecedentes personales	Clínica	Serotipos	Válvula	Regurgitación Valvular	Cirugía	Tratamiento	Complicaciones	Resultado
18 (1957)	V/46	Sífilis	Alteración nivel conciencia. Fiebre. Rigidez de nuca	14	Aórtica	-	No	Sulfadiazina + Penicilina	IC	F
18 (1957)	V/65	-	Meningitis	12	Aórtica	-	No	-	Bacteriemia	F
65 (1961)	V/47	TBC	Tos. Fiebre. Rigidez de nuca	-	Aórtica	Severa	No	Penicilina + Sulfadiazina + Hidrocortisona	Parálisis VII par. Sordera izquierda. EAP. IC	F
26 (1991)	V/54	VIH+. TBC. Insuficiencia renal crónica	Fiebre elevada. Obnubilado. Tos. Disnea. Dolor torácico	-	Aórtica	-	No	Penicilina G sódica	Esofagitis	V
62 (1998)	V/53	Alcohol	IC	22F	Aórtica	-	-	-	No	V
62 (1998)	V/55	No	IC	12F	Aórtica	-	-	-	No	V
62 (1998)	M/49	Alcohol	IC	20	Aórtica	-	-	-	Fallo multiorgánico	F
22 (1998)	V/48	Alcohol. Cirrosis hepática. Fumador. Estenosis mitral	Síndrome febril. Síntomas catarrales. Clínica neurológica. Rigidez de nuca	-	Mitral	Leve	Si	Vancomicina	No	V
35 (1999)	V/48	Alcohol	Déficit visión. Rigidez de nuca. Fiebre. Cefalea. Alteración nivel de conciencia	-	Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina + Amikacina	Coroiditis	V
55 (1999)	V/53	Alcohol	Fiebre. Cefalea. Alteración nivel conciencia. Signos meníngeos	-	Mitral	Moderada	Si	Cefotaxima + Vancomicina + Dexametasona	Insuficiencia renal	V
29 (2002)	V/50	Alcohol. DM tipo II	Fiebre. Cefalea. Rigidez de nuca. Confusión	-	Aórtica	Severa	Si	Cefotaxima + Rifampicina	Sinusitis etmoidal. Absceso cerebral	V
41 (2003)	V/51	HTA. Arteriopatía periférica	Fiebre. Alteración nivel conciencia. Signos meníngeos	-	Aórtica	Severa	Si	Amoxicilina + Aminoglucósidos	Fallo multiorgánico	V
41 (2003)	M/70	No	Alteración nivel conciencia. Signos meníngeos. NAC	-	Mitral	Moderada	No	Vancomicina + Rifampicina + Dexametasona	Choque séptico	V
36 (2004)	M/43	-	Disnea de esfuerzo	-	Mitral y Aórtica	Severa	Si	-	Absceso aórtico y perforación aurícula izquierda	V
40 (2004)	V/23	Alcohol	Fiebre. Cefalea	-	Mitral y Aórtica	Severa	No	Penicilina + Aminoglucósidos + Cloranfenicol + Corticoides	Choque circulatorio. Embolo séptico cerebral	F
59 (2004)	M/7	No	Meningitis	6	Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona+ Vancomicina	Absceso paravalvular	V
21 (2004)	M/51	VIH+	Artritis séptica. Rigidez de nuca. Fiebre. Alteración nivel de conciencia	-	Tricúspide	Moderada	No	Vancomicina	IC	F
6 (2005)	V/56	Hepatitis C. ADVP	Esplenomegalia	8	Aórtica	-	Si	Cefotaxima + Vancomicina + Gentamicina + Clindamicina Meropenem + Piperacilina	Ictus. Fallo cardiaco	F
6 (2006)	V/55	Fumador. Alcohol	-	8	Tricúspide	-	No	Cefotaxima + Vancomicina + Gentamicina + Clindamicina	Ictus. Infección articular	F
49 (2006)	V/45	Alcohol	Fiebre. Alteración nivel de conciencia. Signos meníngeos. Cefalea	-	Aórtica	Severa	Si	Cefotaxima	IC	V
49 (2006)	M/61	No	Fiebre. Tos. Dolor hemitórax derecho. Alteración nivel de conciencia	-	Mitral	Moderada	No	Cefotaxima	Choque séptico. Absceso cerebral	F
44 (2006)	V/43	No	Tos. Alteración nivel conciencia. Fiebre. Rigidez de nuca	-	Aórtica	Severa	Si	-	Rotura aneurisma seno valsalva	V
23 (2006)	V/55	Alcohol	Fiebre. Rigidez nuca. Alteración nivel de conciencia. Disnea	-	Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona	EAP. IC	V
30 (2007)	M/44	Fumadora. TEP. Hepatitis C. ADVP	Alteración nivel de conciencia. Dolor torácico. Tos. Rigidez de nuca. Hipotensión	-	Aórtica	Severa	Si	Penicilina + Dexametasona	Ictus	V
52 (2007)	M/39	Linfoma Hodking. Esplenectomía	Fiebre. Tos. Cefalea. Vómitos. Confusión. Signos meníngeos	23 B	Aórtica	Severa	Si	Penicilina	Fístula auricular aórtica. Derrame pleural	V
38 (2008)	V/55	Alcohol. Enfermedad vascular periférica	Fiebre. Hipoxemia severa. Alteración nivel conciencia. Signos meníngeos	-	Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona + Penicilina	Absceso perivalvular. CIA. Fallo multiorgánico	V
6 (2008)	V/51	Anesplenia. Linfoma células B	Esplenomegalia	9V	Aórtica protésica	-	No	Vancomicina + Cefotaxima + Ceftriaxona	Absceso raíz aórtica Fallo cardiaco	V
45 (2008)	M/49	Alcohol	Fiebre. Disnea	-	Mitral	Leve	No	Ceftriaxona + Vancomicina + Gentamicina	Pericarditis	V
28 (2009)	M/69	-	Fiebre. Tos productiva. Cefalea. Alteración nivel conciencia	-	Aórtica	Severa	No	Penicilina + Claritromicina	Fallo cardíaco. Parada cardiorespiratoria. FA	V
57 (2009)	M/54	Esplenectomía. DM tipo II. Cirrosis hepática	Fiebre. Vómitos. Somnolencia	-	Mitral	Severa	No	Penicilina+ Ceftriaxona + Dexametasona + Amikacina + Levofloxacino	Colecistitis. IC	V
43 (2009)	V/38	VIH +. ADVP	NAC. Meningitis	-	Mitral y Aórtica	Severa	No	-	Ictus. IC	F
61 (2010)	V/13	Asma. Infección A (H1N1)	Fiebre. Hipotensión. Rigidez de nuca. Tos. Debilidad e hipertonía	-	Mitral	Moderada	Si	Ceftriaxona + Vancomicina + Dexametasona	Ictus	V
54 (2010)	V/64	-	Fiebre. Mialgias y artralgias. Tos productiva. Confusión. Rigidez de nuca	-	Mitral y Aórtica	Leve y leve	No	Ceftriaxona + Vancomicina + Meropenem	IC. Hemiparesia izquierda	V
74 (2010)	V/56	Drogas	Inconsciente. Fiebre, tos. Signos meníngeos	-	Aórtica	Moderada	No	Penicilina	No	V
25 (2010)	V/62	Alcohol	Fiebre. Clínica neurológica atípica. Tos productiva	-	Mitral y Aórtica	Severa	Si	Penicilina + Gentamicina	IAM	F
72 (2011)	V/44	Alcohol. HTA	Alteración conciencia. Insuficiencia respiratoria. Sepsis	-	Mitral	Severa	Si	Penicilina. Hidrocortisona	Insuficiencia renal. IAM	F
50 (2011)	M/26	-	Fiebre. Alteración del nivel de conciencia. Síntomas respiratorios y cardíacos	-	-	-	No	Ceftriaxona+ Vancomicina +Ampicilina + Meropenem	No	V
48 (2011)	V/59	No	Meningitis	-	Aórtica	Severa	Si	Cefalosporina 3ª generación	Ictus	V
31 (2011)	M/49	Alcohol	Fiebre. Alteración nivel conciencia. Tos. Diarrea. Rigidez de nuca	-	Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona + Ampicilina + Dexametasona	Choque séptico	V
47 (2011)	M/68	-	Fiebre. Confusión	6A	Mitral	Severa	No	Ceftriaxona + Dexametasona	Guillain-Barré. Absceso epidural	V
60 (2012)	V/84	HTA. Asma. Cáncer próstata	Fiebre. Confusión	-	Mitral	-	No	Levofloxacino + Ceftriaxona + Vancomicina	Insuficiencia respiratoria hipoxémica	F
53 (2012)	V/52	Alcohol. Esplenectomía	Fiebre. Alteración nivel conciencia	-	Mitral y Aórtica	Leve y moderada	Si	Piperacilina-Tazobactam + Levofloxacino + Vancomicina + Ceftriaxona	Infarto renal. FA paroxística	F
67 (2012)	V/37	Alcohol	Confusión	-	Aórtica	Severa	Si	Penicilina. Dexametasona	IC	V
46 (2012)	V/41	Fumador	Fiebre. Dolor torácico	-	Mitral y Aórtica	Severa	Si	-	Absceso miocardio. IC. Choque cardiogénico. Ictus	F
56 (2012)	V/55	Alcohol. Drogas	Alteración nivel de conciencia. Disnea. Vómitos. NAC	-	Mitral y Tricúspide	Moderada	No	Vancomicina + Ceftriaxona + Dexametasona	No	V
37 (2013)	M/61	Esplenectomía. Trasplante hígado	Fiebre. Alteración nivel conciencia. Rigidez de nuca	-	Mitral	Leve	No	Amoxicilina-clavulánico	Múltiples abscesos. Espondilodiscitis L4-5. Hemorragias retina	V
33 (2013)	V/61	HTA. DM. Válvula aórtica bicúspide	Fiebre. Tos. Hipoxemia. Alteración del nivel de conciencia	-	Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona + Vancomicina +Azitromicina + Meropenem	Derrame pericárdico	V
66 (2013)	V/72	Tricoleucemia. Esplenectomía	Dolor torácico dorsal. Fiebre. Confusión. Rigidez nuca	-	Mitral y Aórtica	Leve	No	Ceftriaxona	Shock séptico. Fallo multiorgánico	F
68 (2015)	M/71	EPOC	Dolor abdominal, anorexia, vómitos. Fiebre. Cefalea. Alteración conciencia. Rigidez nuca	-	Mitral	Severa	Si	Clindamicina. Corticoides. Manitol	Espondilodiscitis L2-3	V
77 (2015)	M/73	No	Disminución conciencia. Fiebre. Rinorrea purulenta. Rigidez nuca	-	Mitral y Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona. Dexametasona	Infarto cerebeloso y frontal. IC	F
77 (2015)	V/63	Alcohol. Fumador	Rinorrea, tos y expectoración mucopurulenta. Sensación febril. Rigidez de nuca	-	Mitral	Moderada	Si	Ceftriaxona + Ampicilina	No	V
83 (2015)	V/90	Leucemia linfática crónica	Fiebre. Alteración conciencia	-	Aórtica	Moderada	No	Ceftriaxona. Esteroides	No	F
27 (2015)	V/61	HTA	Dolor lumbar y cervical. Dificultad marcha. Fiebre. Cefalea. Estupor. Rigidez de nuca	18C	Mitral	Severa	Si	Ceftriaxona + Cefepima + Linezolid + Meropenem + Vancomicina + Dexametasona	Ictus	V
76 (2015)	V/63	VIH. Drogas. TEP. TBC pulmonar	Alteración conciencia. Tos. Fiebre	-	Tricuspide	Severa	No	Ceftriaxona + Sulfametoxazol/trimetoprim + Vancomicina	No	V
42 (2015)	M/30	Cocaína	Debilidad generalizada	-	Mitral y Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona+ Vancomicina	Choque. Ictus	V
Sexo	Antecedentes personales	Clínica	Serotipos	Válvula	Regurgitación Valvular	Cirugía	Tratamiento	Complicaciones	Resultado
63 (2015)	M/40	-	Cefalea. Vómitos. Rigidez nuca. Alteración nivel de conciencia	-	Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona + Rifampicina + Linezolid	EAP. IC	V
64 (2015)	V/35	VIH +. Alcohol	Fiebre. Hipoxemia. Confusión	-	Aórtica	Severa	No	Ceftriaxona + Dexametasona	Absceso aórtico. Bacteriemia	F
79 (2016)	M/61	Alcohol	Inconsciente	-	Mitral	Severa	No	Ceftriaxona + Ampicilina + Vancomicina	Parada cardiorespiratoria. Fallo multiorgánico	F
39 (2016)	V/52	Fumador. Alcohol	Coma febril, alteración conducta, convulsiones, rigidez de nuca, miosis bilateral	-	Aórtica	Severa	Si	Cefotaxima + Gentamicina	IC	V
80 (2016)	M/57	Alcohol	Alteración conciencia. Fiebre	-	Mitral	-	No	Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina	Ictus embólico	V
51 (2016)	V/56	Alcohol. ADVP	Encefalopatía aguda. Fiebre	-	Mitral y Tricúspide	Severa	Si	-	IC. Ictus	F
34 (2016)	M/73	HTA	Alteración nivel conciencia. Rigidez de nuca. Alucinaciones. Síndrome gripal	(+)	Mitral	-	No	Cloxacilina + Gentamicina	Fallo multiorgánico	F
58 (2017)	V/65	Hepatitis C. ADVP. Enfermedad coronaria	Tos. Mareo. Disnea	-	Mitral	-	No	Ceftriaxona+ Azitromicina + Vancomicina + Cefepima	Sepsis	V
82 (2017)	M/51	Hipertiroidismo. HTA	Alteración conciencia. Fiebre	-	Mitral	-	Si	Antibiótico amplio espectro	No	V
32 (2017)	V/48	DM	Fiebre. Tos productiva. Desorientación	-	Mitral	Moderada	No	Ceftriaxona + Moxifloxacino	Insuficiencia respiratoria	V
75 (2017)	V/49	No	Síndrome febril. Tos y expectoración, disnea. Crisis convulsiva, alteración conciencia. Rigidez nuca	-	Aórtica	Severa	Si	Penicilina. Dexametasona	No	V
24 (2017)	M/75	-	Neumonía. Alteración nivel conciencia	-	Mitral	Leve	Si	Vancomicina	Ictus. Absceso perianular	V
81 (2017)	V/54	No	Tos seca. Cefalea. Artralgias. Disnea	-	Aórtica	Severa	No	Ceftriaxona	Hemiparesia derecha. Convulsiones. Fallo multiorgánico	F
70 (2018)	V/60	Válvula Aórtica bicúspide	Tos. Alteración conciencia	-	Aórtica	-	Si	Ceftriaxona + Ampicilina. Dexametasona. Penicilina	Ictus embólico. Hidrocefalia. Absceso raíz aórtica. Pericarditis	V
71 (2018)	M/51	Esplenectomizada. PTI. HTA	Fiebre. Cefalea. Vómitos. Alteración conciencia. Rigidez nuca	-	Aórtica	Severa	No	Vancomicina + Meropenem. Dexametasona. Manitol	Fallo multiorgánico. CID	F
69 (2018)	M/48	VIH. Fumadora. Lesión escamosa cervix	Fiebre. Mal estado general. Rigidez nuca	-	Pulmonar	-	No	Linezolid + Ampicilina + Cefotaxima + Gentamicina. Dexametasona	Esplenomegalia. Embolismo pulmonar séptico	V
73 (2018)	V/52	Alcohol	Fiebre. Alteración conciencia	-	Aórtica	Severa	Si	Penicilina. Dexametasona	No	V
78 (2018)	V/51	Fumador. Drogas	Mal estado general. Alteración conciencia. Tos. Signos meníngeos. Febril	-	Aórtica	Severa	Si	Vancomicina + Gentamicina + Piperacilina/tazobactam. Corticoides	No	V
Presente caso (2017)	V/44	DM	Fiebre. Tos productiva. Confusión. Signos meníngeos	-	Aórtica	Severa	Si	Ceftriaxona + Ampicilina + Vancomicina + Aciclovir	Ictus. Sordera neurosensorial	V

V: Varón; M: Mujer; F: Fallecido; V: Vivo; ADVP: Adicto a drogas vía parenteral; CIA: Comunicación interauricular; CID: Coagulación intravascular diseminada; DM: Diabetes mellitus; EAP: Edema agudo de pulmón; FA: Fibrilación auricular; HTA: Hipertensión arterial; IAM: Infarto agudo de miocardio; IC: Insuficiencia cardíaca; NAC: Neumonía adquirida en la comunidad; PTI: Púrpura trombocitopénica idiopática; TBC: Tuberculosis; TEP: Tromboembolismo pulmonar; VIH: Virus inmunodeficiencia humana; (+): Staphylococcus aureus.

CASO CLÍNICO

Presentamos un caso de un SA complicado con ictus y sordera neurosensorial. Se trata de un paciente de 44 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, excepto diabetes mellitus no insulinodependiente, que acudió a urgencias hospitalarias por un cuadro confusional, fiebre elevada y signos meníngeos. En los días previos tuvo síntomas catarrales y tos productiva. En la radiografía de tórax se visualizó una neumonía (figura 1). Los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) basal sin contraste fueron anodinos, sin anomalías significativas.

Figura 1

Radiografía de tórax: Afectación consolidativa bilateral de predominio apical.

A la llegada a la UCI, se inició tratamiento con ceftriaxona, ampicilina, vancomicina y aciclovir de manera empírica por sospecha de meningitis. El LCR de la punción lumbar era de aspecto turbio sin crecimiento bacteriano. El hemocultivo solicitado en urgencias aisló S. pneumoniae.

La presencia de una auscultación cardiaca anómala determinó la realización de una ecocardiografía transtorácica (ETT), sin apreciarse alteraciones significativas, pero tras un aumento de la disnea, un ecocardiograma transesofágico (ETE) reveló una endocarditis sobre válvula aórtica nativa con insuficiencia severa de dicha válvula, además de un shunt izquierda-derecha en el tabique interauricular. Se realizó un recambio valvular aórtico urgente con implantación de una prótesis mecánica. También se cerró la comunicación interauricular tipo ostium secundum y de foramen ovale permeable. Dieciocho días después de la intervención se detectó un derrame pericárdico severo, que precisó drenaje subxifoideo.

Durante su estancia en planta apareció una sordera súbita del oído izquierdo. La exploración demostró una hipoacusia neurosensorial, que se achacó a una complicación neurológica de la meningitis. Al alta hospitalaria, fue remitido al Servicio de Rehabilitación Cardiaca.

Seis meses después, tuvo una clínica de pérdida de memoria. Se efectuó una TC con contraste donde se observó un infarto cortical crónico en la región posrolándica derecha (figura 2). En la actualidad el paciente tiene un cuadro de pérdida de memoria inmediata a los números y a las palabras, así como de la memoria de retención a corto plazo. Presenta síntomas típicos de lesión en el hemisferio no dominante, como agnosia topográfica, prosopagnosia, o déficit de concentración.

Figura 2

Tomografía computarizada craneal: Infarto cortical crónico.

Afortunadamente el Capitán de los Hombres de la Muerte, como definió Osler en 1901 a la neumonía, no ha cumplido su objetivo con este paciente; pero la disnea, el deterioro cognitivo y la hipoacusia, todas ellas secuelas de este síndrome, han deteriorado su calidad de vida.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

La tasa de incidencia de la ENI varía según la zona geográfica analizada o la población estudiada [2]. En el año 2016, la tasa de incidencia global en Europa era de 5,4 por 100.000 habitantes y de 4,9 en España [84]. La incidencia en la población adulta aumenta con la edad [84-86], y es más elevada en hombres que en mujeres [87].

No hay datos de la incidencia del SA en la población general. Existen cifras de incidencia en ciertas patologías, como la meningitis o endocarditis, pero sin discriminar el germen causante de las mismas. Así, en una serie de 1.025 episodios de meningitis bacterianas, el SA es la forma de presentación del 0,48% de todas las meningitis o del 21% de las meningitis asociadas a endocarditis [88].

La incidencia de la endocarditis neumocócica es pequeña y representa únicamente el 0,5 % de todas las endocarditis infecciosas ocurridas en España entre 2003 y 2014 [89]. Supone entre un 0,6-1,2% de las bacteriemias por neumococo, con una incidencia de 0,36-3 pacientes por millón de habitantes y año [90-92]. Debido a que el SA aparece en el 26% de las endocarditis por S. pneumoniae [6], se puede inferir que el SA afecta a 0,9-7,8 pacientes por diez millones de habitantes y año. Si sigue la tendencia actual, esta incidencia podría disminuir en los próximos años, favorecida por la vacunación frente al neumococo en el calendario infantil [85].

El SA suele presentarse en la edad media de la vida. La mediana es de 52,5 años, con una media de 52,76 años y un rango de edad de 7 y 90 años. La presentación en niños es poco común y aparece más frecuentemente en hombres (64,86%) que en mujeres (35,14%).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El SA es un proceso agudo caracterizado por la presencia de neumonía, endocarditis y meningitis causado por S. pneumoniae. Únicamente existe un caso con aislamiento de Staphylococcus aureus, sin factores de riesgo previos [34]. La neumonía suele ser la puerta de entrada de este cuadro devastador [5, 22, 56, 57, 93]. La evolución clínica es muy agresiva [26], con un mal pronóstico y una alta mortalidad. Fallecen el 32,43% de los afectados, siendo la destrucción valvular de la endocarditis, el principal factor implicado [27].

Endocarditis. El neumococo tiene efectos cardiotóxicos directos. Se cree que son producidos por la inhibición en la contractibilidad de los miocitos cardiacos, por la formación de lesiones microscópicas no purulentas llenas de neumococos y por ciertos componentes de su virulencia, como la neumolisina o el peróxido de hidrógeno. La formación de una cicatriz cardíaca, después de una infección neumocócica severa puede explicar que las personas que han estado hospitalizadas por neumonía tienen un mayor riesgo de muerte súbita durante el año siguiente a la infección [94, 95].

La endocarditis del SA se establece principalmente al lado izquierdo del corazón, asentándose sobre válvulas nativas. Excepcionalmente aparece en válvula protésicas. La aorta es la más frecuentemente dañada (49,32% de los pacientes), seguida de la mitral (28,77%) y la afectación conjunta de ambas (13,7%). La lesión de la válvula pulmonar, tricúspide, o la mitral y tricúspide de manera conjunta ocurre en menos del 5% de los casos. El motivo por el que la infección arraiga principalmente en la válvula aórtica es desconocido. Su lesión, comparada con la del resto de las válvulas, ocasiona un mayor número de perforaciones y abscesos perivalvulares precoces desencadenantes de insuficiencia cardiaca [22]. También aparecen más casos de regurgitación grave [93].

Los pacientes con endocarditis por el SA presentan una regurgitación importante debido a su predisposición por la válvula aórtica. La regurgitación valvular es severa en el 70,18% de los pacientes, moderada en el 19,3% y leve en el 10,53% de los mismos. El gran tamaño de las vegetaciones predispone a la embolización sistémica [93], por lo que la cirugía se indica con mayor frecuencia en estos pacientes (57,58%). La presentación subaguda es inusual, siendo más habitual en los pacientes de mayor edad [5, 22].

Es difícil determinar si la infección cardiaca ocurre antes o después de la meningitis, ya que la sintomatología inicial de la endocarditis suele ser inespecífica [88]. El diagnóstico temprano puede retrasarse por la ausencia de los estigmas clásicos de la endocarditis o por la aparición tardía de soplos cardíacos patológicos [31, 32]. No se encuentra estigmas asociados en dos de cada tres pacientes [63]. En algunos casos, la endocarditis puede aparecer tarde, incluso después de la iniciación de la terapia antibiótica correcta y la recuperación aparente de la neumonía [55]. Normalmente se diagnostica cuando aparece la clínica de insuficiencia valvular [28, 29], por lo que hay que realizar una exploración cardíaca apropiada ante la presencia de meningitis neumocócica, para descartar endocarditis lo más precozmente posible [26, 30, 63]. También debe sospecharse afectación cardiaca ante toda neumonía que responde mal al tratamiento antibiótico o presenta complicaciones hemodinámicas [35]. Para el diagnóstico se utilizan los criterios de Duke modificados, basados en parámetros clínicos, microbiológicos y de imagen [96].

El ETT es la prueba de imagen de primera elección si existe sospecha de endocarditis. Su sensibilidad (95%) es superior al ETT, como ha ocurrido en nuestro paciente, debido a su mejor visualización y resolución espacial [91]. La ausencia de lesiones valvulares en los registros de ETT puede ser frecuente y suponer un porcentaje elevado [22], por lo que se recomienda realizar un ETE a todo paciente con sospecha clínica de endocarditis y ETT negativa o no diagnóstica [96, 97]. La TC cardiaca y la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa se ha utilizado para el diagnóstico de imágenes dudosas en la válvula afectada y para mejorar la detección de fenómenos vasculares silentes (complicaciones embólicas o aneurismas infecciosos) [24, 25, 98, 99].

Meningitis. El neumococo es la causa más común de meningitis bacteriana en adultos en gran parte del mundo [8]. Sin embargo cuando se asocia a endocarditis, sólo se observa en el 1% de las mismas [88]. Se ha sugerido una predisposición genética a sufrir meningitis neumocócica [100, 101, 102].

La forma de presentación clínica en el SA suele ser indistinguible de la que ocurre por otras etiologías. La fiebre y la alteración en el nivel de conciencia son síntomas habituales. Como ocurría en nuestro paciente, algunas características clínicas clásicas como la cefalea pueden estar ausentes, dificultando el diagnóstico [13, 103]. Parece existir más frecuencia de convulsiones, signos focales en las etapas tempranas de la enfermedad y afectación del VIII par craneal [104].

Neumonía. S. pneumoniae es el germen más frecuentemente aislado en las neumonías con hemocultivo positivo [105]. Suele presentarse de manera abrupta, con fiebre, escalofríos, tos con expectoración purulenta y dolor torácico de características pleuríticas. En pacientes ancianos, estas cualidades pueden estar ausentes. El patrón radiológico típico consiste en una consolidación homogénea no segmentaria.

Existe una considerable superposición en la presentación clínica, que no permite distinguir a los pacientes bacteriémicos de los no lo son. No obstante, en la neumonía bacteriémica los pacientes afectados son más jóvenes, presentan una temperatura más elevada, mayor taquicardia, o un ingreso hospitalario más precoz [106].

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnóstico del SA requiere un alto índice de sospecha. Los hemocultivos positivos siguen siendo la piedra angular para el diagnóstico, tanto para la identificación del germen como para probar la susceptibilidad a los antibióticos [96, 107]. Un hemocultivo negativo, que ocurre hasta en un 31% de todos los casos, puede originar confusión, y a menudo plantea considerables dilemas diagnósticos y terapéuticos. Suele aparecer como consecuencia de un tratamiento antibiótico previo [31, 32, 108].

El tratamiento médico del SA se basa en la supresión de S. pneumoniae con fármacos antimicrobianos, aunque en un porcentaje elevado de pacientes es preciso realizar cirugía de la endocarditis [6]. Antes de la introducción de la penicilina era un proceso mortal [22, 23]. La alta tasa de resistencia a la penicilina existente en España [84] desaconseja su utilización de manera empírica. Al existir meningitis, se recomienda utilizar ceftriaxona o cefotaxima a altas dosis en combinación con vancomicina, hasta obtener el patrón de sensibilidad antibiótica [96, 109, 110]. Aunque no hay datos suficientes para recomendar moxifloxacino como parte del tratamiento de la meningitis neumocócica, este fármaco se ha utilizado a veces en pacientes con alergias graves a cefalosporinas o vancomicina [111]. Una buena terapia antibiótica de inicio temprano, adecuada y mantenida, mejora el pronóstico [30].

Una revisión Cochrane de 2015 encontró que los corticoides reducen la mortalidad en la meningitis por S. pneumoniae (RR 0,84, IC95%: 0,72-0,98), la sordera neurosensorial (RR 0,74, IC95%: 0,63-0,87) y las secuelas neurológicas (RR 0,83, IC95% 0,69-1,00). Es aconsejable su utilización en el SA [41, 103].

Muchos pacientes con SA precisan tratamiento quirúrgico debido a las complicaciones graves que presentan, aunque supone un riesgo importante durante la fase activa de la enfermedad. Las indicaciones de una cirugía precoz son insuficiencia cardiaca progresiva, infección incontrolada y la prevención de complicaciones embolicas [96, 112]. La cirugía valvular temprana, realizada dentro de las 48 horas posteriores al diagnóstico, disminuye la mortalidad prematura [51, 63, 93,113]. También reduce el riesgo de complicaciones, como el embolismo sistémico, el choque cardiogénico o el fallo multiorgánico, comparado con la terapia convencional [27, 29, 60, 114, 115]. A pesar de la evidencia de una mayor supervivencia de los pacientes con cirugía precoz, hay que equilibrar los beneficios de la operación con los riesgos que presenta el paciente [28, 112]. Los pacientes con SA que han sido intervenidos quirúrgicamente representan la mitad de los casos (57,58%).

Serotipos. Las manifestaciones más infrecuentes de ENI, como el SA, suelen estar producidas por serotipos no incluidos en la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (VNC13), y presentan mayor resistencia a los antimicrobianos [116]. En la revisión bibliográfica que hemos realizado, solamente se refleja el serotipo causante del SA en uno de cada seis pacientes. La mayoría de ellos están incluidos en la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (VNP23), y algo menos de la mitad en la VNC13. Hay que recordar que los casos revisados, aparecen en un periodo de tiempo amplio.

COMPLICACIONES

Las complicaciones del SA son diversas. Pueden ocasionar lesiones neurológicas, pericarditis, aneurismas infecciosos, manifestaciones osteomusculares o insuficiencia renal aguda, entre otras (tabla 1). El caso que hemos expuesto presentó ictus y sordera neurosensorial.

Ictus. El ictus es una complicación frecuente. Aparece en el 25% de los pacientes con meningitis [117], y en el 15% de los pacientes con endocarditis [118]. El riesgo con ambas patologías se incrementa al 38% [88] Aparece más frecuentemente en infección por S. aureus y afectación de la válvula mitral. Porel contrario, es infrecuente cuando ocurre por S. pneumoniae y la válvula aórtica es la dañada. El tratamiento antibiótico apropiado de manera precoz, disminuye el riesgo de complicaciones neurológicas [119]. En nuestra revisión aparece en el 22,97% de los pacientes.

El origen del ictus en el síndrome de Austrian puede deberse a la meningitis, endocarditis o la neumonía, no estando implicados en el mismo los factores de riesgo cardiovasculares clásicos [120]. La vasculitis, el espasmo, o la trombosis intraarterial son factores implicados en el origen meníngeo del ictus [121], aunque la vasculitis ha sido cuestionada recientemente [122]. La endocarditis puede ocasionarlo por embolismo del sistema nervioso central [6] y la neumonía por hipercoagulabilidad, activación plaquetaria y deterioro de la función endotelial [123].

Sordera neurosensorial. Aunque la endocarditis puede producir hipoacusia neurosensorial por laberintitis infecciosa o hipoxia secundaria a un embolo en el laberinto [124], la causa más probable en el SA parece ser debida a la meningitis. La pérdida de audición es una de las complicaciones más comunes de la meningitis neumocócica, ocurriendo hasta en el 36% de los sobrevivientes. La recuperación de la audición ocurre en un 40-65% de los pacientes [8, 125, 126], recuperación que no se ha producido en el caso que presentamos. Se ha achacado a la ototoxicidad de S. pneumoniae [127]. La gravedad de la infección es el determinante clave de la pérdida de la audición a largo plazo [128]. También influyen la edad avanzada, el serotipo o el sexo femenino [126, 129].

FACTORES DE RIESGO. COMORBILIDADES

La aparición de la ENI está influenciada por factores sociodemográficos. Es más frecuente en pacientes con bajo nivel socioeconómico [130], escaso nivel de estudios [131] y varones [87]. La prevalencia de la ENI aumenta con la edad debido a la inmunosenescencia (descenso de función inmune con la edad), y a las altas tasas de comorbilidades y de enfermedades agudas [132]. También es más frecuente en paciente fumadores [131] y en los que consumen alcohol [133].

Los pacientes inmunocomprometidos, con asplenia funcional o anatómica, los trasplantados, los que tienen tumores o hemopatía maligna, los que se encuentran en tratamiento con medicamentos inmunosupresores, corticoides, o con fármacos inmunobiológicos, y los que tienen fístulas del LCR o implantes cocleares presentan un aumento del riesgo de padecer ENI. Ciertas comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad renal, hepática, respiratoria, cardiaca o autoinmune también se han involucrado en un aumento de riesgo de padecer ENI. Así mismo se han descrito otros procesos como las infecciones en senos paranasales y oído, la infección por el virus gripal A (H1N1), la desnutrición, el consumo de cocaína o las drogas endovenosas [21, 22, 24, 40, 42, 50, 53, 86, 92, 134, 135].

El mayor riesgo de padecer ENI ocurre en los pacientes inmunodeprimidos, aunque un estudio realizado en una cohorte amplia de pacientes ha demostrado que la presencia de dos condiciones de riesgo casi igualaba ese riesgo, y la presencia de tres factores lo duplicaba. Así por ejemplo, en los mayores de 65 años, el riesgo relativo de padecer una ENI en pacientes inmunodeprimidos es de 4,4 (IC95%:3,9-5,0), en los que presentan dos factores de riesgo es de 3,6 (IC95%:3,1-4,1), y los que presentan tres factores de riesgo 7,6 (IC95%:6,4-8,9) [136].

El SA presenta algunas peculiaridades a lo anteriormente descrito. No aparece más frecuentemente en los mayores de edad, sino que ocurre, como hemos visto, en la edad media de la vida. El consumo de alcohol como factor de riesgo es descrito más frecuentemente que en la ENI. Se cree que su influencia es debida a las alteraciones que ocasiona en las respuestas inmunes innatas y adaptativas para la defensa contra infecciones neumocócicas [137, 138]. No obstante, la noción de que el SA es una enfermedad que ocurre en pacientes alcohólicos es cuestionable, ya que sólo aparece como factor de riesgo en el 37,88% de los casos.

La diabetes, como ocurre en el caso que presentamos, aparece como factor de riesgo en el 7,58% de los pacientes. Se cree que es debido a los efectos nocivos de la hiperglucemia en la función inmune [139]. Es conocido que la diabetes, aumenta el riesgo de padecer neumonía neumocócica y ENI, y que su impacto es mayor en individuos menores de 64 años, siendo más pronunciado por debajo de los 40 años [140].

Uno de cada diez pacientes no presentaba antecedentes de riesgo. La pregunta de por qué un paciente inmunocompetente y sano, sufre un SA, permanece sin respuesta.

INFLUENCIA DE LA VACUNACIÓN EN EL SINDROME DE AUSTRIAN

En la década de 1970, Robert Austrian defendió la fabricación y distribución de una vacuna polisacárida 14-valente, que evolucionó a la formulación actual 23-valente. Actualmente se utilizan dos vacunas en la prevención de la ENI, la VNP23.y la VNC13. La vacuna que contiene polisacáridos, es la que más serotipos incluye, pero no genera memoria inmunológica ni respuesta secundaria de anticuerpos. Provoca un fenómeno de tolerancia inmunitaria, no actúa sobre la colonización nasofaríngea, y es poco inmunógena en menores de 2 años. La vacuna conjugada incluye un número menor de serotipos, induce memoria inmunológica y desarrolla una respuesta inmunitaria más potente que la vacuna polisacárida. Es inmunógena desde los primeros meses de vida y crea inmunidad en las mucosas, disminuyendo el estado de portador nasofaríngeo [141, 142].

La introducción de la VNC13 en el calendario vacunal en la Comunidad de Madrid, ha originado una reducción importante en la incidencia de la ENI producida por serotipos incluidos en la vacuna en todos los grupos de edad [3], lo que apoya la existencia de protección de grupo [143]. En Canadá se ha observado también una marcada reducción de ENI por serotipos incluidos en la VNC13, aunque de forma más modesta en la edad media de la vida [86], que es donde ocurre más frecuentemente el SA. Si bien la reducción de la incidencia global ha sido del 43%, se está produciendo un incremento de los casos ocasionados por serotipos no incluidos en la VNC13, especialmente en mayores de 59 años [3]. En Inglaterra y Gales se ha observado la misma tendencia [143].

Es posible que la epidemiología de la ENI, y por tanto la del SA, esté cambiando. Se cree que la implantación progresiva en el calendario infantil de la VNC13 realizará un efecto rebaño o inmunidad colectiva de los adultos no vacunados frente a estos serotipos [19, 144-146]. No obstante, la aparición de ENI en pacientes adultos por serotipos no incluidos en la VNC13 cuestiona la capacidad de crear protección global [86,[147, 148] y requerirá un enfoque diferente en las estrategias de vacunación. Los serotipos no incluidos en la misma podrían desempeñar un papel importante en la ENI de adultos en un futuro cercano [149, 150]. Una nueva vacuna conjugada 15-valente, que contiene las cepas 22F y 33F se está experimentando actualmente en ensayos clínicos [151]. La vacunación en grupos de riesgo, es una necesidad.

La introducción de las vacuna VNC7 supuso un descenso de la resistencia antibiótica. [152, 153], aunque en España se apreció un aumento achacable a serotipos no incluidos en dicha vacuna [154]. La posterior introducción de la VNC13, que incluía algunos de los serotipos resistentes, ha supuesto una disminución de la resistencia antibiótica en nuestro país [155]. Una evolución similar ha ocurrido en Dinamarca [156]. El efecto beneficioso se produce, al menos, de dos formas: desacelerando la propagación de serotipos especialmente resistentes, como el 19A, y evitando la utilización de antimicrobianos al prevenir la enfermedad [157, 158].

Una de las limitaciones de esta revisión es que únicamente se han incluido casos referenciados, que además aportaban información clínico-epidemiológica. Los incluidos en series de endocarditis o meningitis neumocócicas, sin información adicional [6, 92, 93, 159], no han sido reflejados en esta revisión.

CONCLUSIONES

El síndrome de Austrian es una realidad infrecuente que no debe obviarse por su gravedad. El diagnóstico de sospecha precoz puede evitar un desenlace fatal. Ante cualquier paciente con neumonía o meningitis neumocócica, especialmente de mediana edad, se aconseja realizar una exploración cardíaca para descartar la presencia de una endocarditis, y reemplazar si procede, la válvula afectada lo más rápidamente posible. No podemos olvidar, parafraseando a Osler, que la medicina es un arte de probabilidades y una ciencia de incertidumbres.