[Risk factors for recurrent thrombosis in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia].

Objective: To analyze the clinical characteristics of recurrent thrombosis in patients with polycythemia vera (PV) and essential thrombocythemia (ET) to probe the risk factors for recurrent thrombosis in patients with ET and PV.
Methods: The clinical data of 104 ET and PV patients with thrombosis in Beijing Anzhen Hospital from February 2001 to November 2016 were retrospectively analyzed. Thrombosis reoccurred in 38 patients. Statistical analyses were performed by multivariate logistic regression for risk factors of recurrent thrombosis in ET and PV patients.
Results: Recurrent thrombosis occurred in 36.5% of patients with ET/PV, the total incidence rate in ET and PV patients was 9.8% patient-years, 12.3% patient-years and 5.7% patient-years in ET and PV respectively. There were a total of 56 re-thrombotic events, and 42.1% of events occurred within 1 year after the first thrombosis. The arterial re-thrombosis was 97.4% (most of acute coronary syndrome, ACS), and venous events was 2.6%. The most common cases of re-thrombosis were ACS in ET patients (18 cases, 64.3%), and cerebral infarction in PV patients (7 cases, 70.0%). The number of PV patients with 2 times or more re-thrombotic events was significantly higher than that of ET patients (9 cases, 90.0% vs 7 cases, 25.0%). The proportion of the patients with WBC>12.5×10(9)/L or Hct>45%, and thrombosis history or splenomegaly and high risk thrombotic events were higher than those with a single thrombus (52.6% vs 31.8%; 50.0% vs 30.0%; 86.8% vs 13.6%; 84.2% vs 33.3%; 52.6% vs 15.2%; 94.7% vs 53.0%; P values were 0.036,0.046, <0.001, <0.001, <0.001 and <0.001, respectively). Logistic regression analysis showed that thrombosis history (OR=13.697, P=0.025), splenomegaly (OR=13.301, P=0.034) and high risk stratification of thrombotic events (OR=44.618, P=0.025) were independent risk factors for recurrent thrombotic events. Conclusions: ET and PV patients had a higher risk of re-thrombosis. The incidence of re-thrombosis in ET was higher than in PV, ACS was more common cases of re-thrombotic events; but PV patients were more susceptible to multiple re-thromboses than ET ones, also with more cerebral infarction. Previous thrombus history, splenomegaly and high risk stratification of thrombotic events were independent risk predictors for re-thrombosis of ET and PV patients.

血栓形成是经典BCR-ABL阴性骨髓增殖性肿瘤（MPN）——尤其是真性红细胞增多症（PV）和原发性血小板增多症（ET）患者常见的就诊和死亡原因[1]。高龄和血栓既往史是血栓形成的主要危险因素，近年来高白细胞计数和JAK2V617F突变也被认为与ET和PV的血栓形成有关[2]。一旦发生血栓事件，国内外指南均推荐给予降肿瘤负荷、抗血小板和（或）抗凝药物联合治疗。尽管如此，MPN仍可能再次发生血栓事件（再栓），动脉或静脉再栓的年发生率为6.0%/人~7.6%/人[3]。国内目前尚无ET/PV患者再栓发生及相关危险因素的研究。本研究回顾性分析我院近15年收治的ET/PV伴血栓事件患者的临床资料，探讨ET和PV患者再栓的临床特征及危险因素。

病例与方法

1．病例：首都医科大学附属北京安贞医院2001年2月至2016年11月共诊治161例ET和PV患者，根据诊断时间，患者诊断分别符合2001年、2008年和2016年世界卫生组织制定的诊断标准[4]、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定的中国专家共识[5]–[6]；其中104例发生血栓事件。收集以下资料：性别、年龄、血管危险因素、血细胞计数、骨髓检查、基因突变、染色体核型分析、C反应蛋白、同型半胱氨酸、凝血功能（APTT、PT、纤维蛋白原、D-二聚体）及脾脏检查结果；头颅/冠状动脉计算机断层扫描或血管造影、肺通气/灌注扫描等血栓事件相关检查。

2．血栓事件和出血的定义[7]及危险分层：血栓事件包括动脉血栓症和静脉血栓症。动脉血栓症指急性冠脉综合征（ACS），包括急性心肌梗死（AMI）、不稳定型心绞痛（UA）；脑血管疾病包括脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA）；外周动脉闭塞（PA）等。静脉血栓症指肺栓塞（PE）、周围或内脏静脉血栓形成等。微循环障碍如红斑性肢痛症、头痛、耳鸣和黑曚等不纳入血栓事件。MPN诊断前2年内发生的血栓事件纳入MPN相关性血栓事件，诊断前2年以上的血栓事件定义为既往血栓史[8]。出血：发生于胃肠道、颅内、眼底、关节等部位、需要手术止血且血红蛋白降低20 g/L或需输血治疗的出血。血栓事件危险分层[9]：>60岁或既往血栓史为高危，40~60岁+1个血管危险因素或年龄<40岁+2个血管危险因素为中危，不符合以上条件者为低危。

3．脾脏肿大定义[10]：触诊脾脏超出肋弓下缘或B超探查脾脏超过10 cm×4 cm。除感染、药物、自身免疫性疾病、脾静脉或门静脉血栓形成等疾病引起的脾脏肿大。

4．分组和治疗疗效判断：疾病诊断前2年内以及诊断后出现1次血栓事件的患者归入单次血栓组，发生2次及以上血栓事件的患者归入再栓组。参照欧洲白血病网疗效标准[11]评估疗效。

5．随访：通过电话、门诊或住院等对所有患者进行随访，末次随访时间为2017年3月31日，中位随访时间为4.0（0.5~15.3）年。

6．统计学处理：采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，数据以中位数表示，两组比较采用t检验，计数资料以频数表示，应用卡方检验。多因素相关性采用Logistic回归模型分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．一般资料：161例患者中（ET 107例，PV 54例）104例（64.6%）发生血栓事件。ET组血栓事件发生率为62.6%（67/107），PV组血栓事件发生率为68.5%（37/54）。104例伴血栓事件患者中38例（36.5%）发生再栓，ET组、PV组再栓发生率分别为41.8%（28/67）和27.0%（10/37）。104例患者的所有血栓事件为170例次，包括首次血栓事件114例次和再栓56例次。5例（3.1%）发生出血并发症：3例为脑出血，2例消化道出血。

2．首次血栓事件：104例患者发生首次血栓事件，男60例，女44例，中位年龄为60（25~83）岁。MPN诊断前发生33例，诊断后发生28例，43例同时诊断。包括动脉血栓症93例（89.4%）、静脉血栓症8例（7.7%）和动脉+静脉血栓症3例（2.9%）。动脉血栓事件以脑梗死最多见，其次为AMI。ET患者的首次血栓事件以脑梗死及AMI最多见，PV患者的脑梗死明显多于AMI。详见表1。

表1

104例骨髓增殖性肿瘤患者首次、再次血栓事件发生情况

血栓事件		首次血栓（104例）			再次血栓（38例）
		总数	ET	PV	总数	ET	PV
动脉血栓症（例/次）		96/100	61/64	35/36	37/54	28/35	9/19
	脑梗死（次）	44	24	20	11	4	7
	短暂性脑缺血发作（次）	1	−	1	3	1	2
	急性心肌梗死（次）	30	21	9	9	8	1
	不稳定型心绞痛（次）	14	13	1	18	14	4
	外周动脉闭塞（次）	11	6	5	13	8	5
静脉血栓症（例/次）		11/14	7/10	4/4	1/2	-	1/2
	肺栓塞（次）	4	3	1	1	-	1
	周围静脉（次）	9	6	3	1	-	1
	眼（次）	1	1	-	-	-	-

注：ET：原发性血小板增多症；PV：真性红细胞增多症；-：无

获得99例患者的JAK2V617F基因突变结果：67例（67.7%）突变阳性。30例患者同时行JAK2V617F、MPL和CALR基因检查：MPL突变均阴性、2例CALR突变阳性。ET组、PV组JAK2V617F基因阳性率分别为60%（39/65）、82.4%（28/34）。84例患者伴其他血管危险因素，其中高血压63例、血脂异常45例、吸烟41例、糖尿病17例、高同型半胱氨酸血症19例、肥胖1例。既往血栓史42例，脾脏肿大54例。血栓事件高危组71例，中危组28例，低危组5例。MPN诊断后97例接受降肿瘤负荷和（或）抗血小板药物治疗，7例未予治疗。其中降肿瘤负荷治疗81例：56例单用羟基脲，12例单用干扰素，13例联合羟基脲和干扰素治疗；口服阿司匹林抗血小板治疗86例；70例同时接受降肿瘤负荷和抗血小板治疗。治疗6个月时疗效评估：完全缓解51例，部分缓解23例，23例未缓解。

3．再栓事件：至随访终点，104例患者中有38例再次出现1次或以上血栓事件。累计再栓年发生率为9.8%/人，5年和10年的再栓发生率分别为23.9%和12.4%。动、静脉再栓发生率分别为38.5%、9.1%。ET再栓年发生率为12.3%/人，PV再栓年发生率为5.7%/人。ET、PV组的动脉再栓发生率分别为45.9%、25.7%，静脉再栓发生率分别为0、14.3%。38例再栓患者中，发生1次再栓22例，2次14例，3次2例。ET、PV组发生1次再栓分别为21例（75%）、1例（10%），2次再栓均为7例（分别为25%，70%），3次再栓为PV（2例），2次及以上再栓患者中，PV明显多于ET。16例（42.1%）在首次血栓事件后1年内发生，2年内发生3例，3年内发生6例，4~8年内5例，10年内发生8例，所有再栓均发生于MPN诊断后。再栓事件累及动脉（37例，97.4%）多于静脉（1例，2.6%）。血栓类型不同于首次，动脉再栓以ACS为主，不稳定型心绞痛最多见，其次为外周动脉闭塞。ET组再栓以ACS最多见，其次为外周动脉闭塞，PV组再栓则以脑梗死多见。34例（89.5%）患者首次和再次血栓事件均为动脉血栓症，22例（57.9%）再栓与首次血栓发生于同一脏器，其中14例患者为ACS，8例患者为脑血管事件。详见表2。

表2

单次血栓组与再次血栓组骨髓增殖性肿瘤患者的临床特征

项目		单次血栓组（66例）	再次血栓组（38例）	统计量	P值
性别［男/女，例（%）］		38（57.6）/28（42.4）	22（57.9）/16（42.1）	0.001	0.975
年龄［岁，M（范围）］		59.5（25～83）	61.5（31～81）	-0.434	0.665
年龄>60岁［例（%）］		28（42.4）	20（52.6）	1.011	0.315
疾病类型［例（%）］				2.241	0.134
	PV	27（40.9）	10（26.3）
	ET	39（59.1）	28（73.7）
诊断时血常规
	WBC［×109/L，M（范围）］	11.02（5.19～24.70）	12.21（3.17～23.00）	-0.248	0.327
	WBC>12.5×109/L［例（%）］	21（31.8）	20（52.6）	4.374	0.036
	WBC≤12.5×109/L［例（%）］	45（68.2）	18（47.4）
	RBC［×1012/L，M（范围）］	5.41（2.37～9.78）	4.87（3.20～8.66）	1.467	0.145
	HGB［g/L，M（范围）］	163（64～249）	150（98～280）	0.536	0.593
	HGB>150 g/L［例（%）］	42（63.6）	18（47.4）	2.615	0.106
	Hct［%，M（范围）］	45.4（30.0～84.8）	45.0（31.1～69.2）	2.487	0.719
	Hct>45%［例（%）］	20（30.3）	19（50.0）	3.992	0.046
	PLT［×109/L，M（范围）］	522.5（96～2 127）	610.5（173～1 258）	-0.975	0.332
首次血栓时血常规
	WBC［×109/L，M（范围）］	10.15（2.90～24.12）	9.56（3.73～23.00）	-0.207	0.837
	WBC>12.5×109/L［例（%）］	16（25.4）	12（31.6）	0.660	0.493
	RBC［×1012/L，M（范围）］	4.96（2.37～9.78）	4.45（2.94～8.33）	1.891	0.372
	HGB［g/L，M（范围）］	150.5（64～269）	139（88～260）	1.939	0.056
	HGB>150 g/L［例（%）］	32（47.8）	23（60.5）	1.403	0.236
	Hct［%，M（范围）］	44.0（30.2～79.3）	41.7（28.5～61.7）	1.487	0.141
	Hct>45%［例（%）］	30（44.8）	22（57.9）	1.493	0.222
	PLT［×109/L，M（范围）］	461（104～2 127）	491（148～1 258）	-0.876	0.384
JAK2V617F突变阳性［例（%）］		41（62.1）	26（78.8）	2.794	0.095
B超检出脾肿大［例（%）］		22（33.3）	32（84.2）	25.006	<0.001
血管危险因素≥2项［例（%）］		38（57.6）	24（63.2）	0.312	0.576
既往血栓史［例（%）］		9（13.6）	33（86.8）	53.680	<0.001
血栓事件危险分层［例（%）］				23.720	<0.001
	低危	5（7.6）	0（0）
	中危	26（39.4）	2（5.3）
	高危	35（53.0）	36（94.7）
治疗［例（%）］
	降肿瘤负荷	8（12.1）	3（7.9）	0.118	0.742
	抗血小板聚集	11（16.7）	5（13.2）	0.228	0.781
	降肿瘤负荷+抗血小板聚集	40（60.6）	30（78.9）	3.678	0.055
	未治疗	7（10.6）	0（0）	2.797	0.094
疗效评价［例（%）］				16.505	<0.001
	完全/部分缓解	56（84.8）	18（47.4）
	未缓解（含未治疗）	10（15.2）	20（52.6）

注：PV：真性红细胞增多症；ET：原发性血小板增多症；Hct：红细胞比容

4．PV和ET患者再次血栓事件的危险因素分析：再栓组有血栓既往史患者明显多于单次血栓组[86.8%（33/38）对13.6%（9/66），P<0.001]，性别、年龄和血管危险因素两组间差异无统计学意义（P>0.05）。ET组再栓发生率高于PV组（P>0.05），PV组发生2次及以上再栓患者占比明显高于ET[90.0%（9/10）对25.0%（7/28）]；ET组再栓以ACS动脉血栓症最常见（18例，64.3%），PV组再栓则累及动脉和静脉，脑梗死多见。另外，再栓组MPN诊断时WBC和红细胞比容（Hct）平均水平高于单次血栓组，再栓组WBC>12.5×109/L和Hct>45%患者占比高于单次血栓组[52.6%（20/38）对31.8%（21/66），P=0.036；50.0%（19/38）对30.3%（20/66），P=0.046]。但血栓事件发生时两组间的血细胞计数差异无统计学意义。再栓组患者JAK2V617F基因突变阳性率与单次血栓组比较差异无统计学意义（P=0.095），脾脏肿大发生率高于单次血栓组[84.2%（32/38）对33.3%（22/66），P<0.001]。再栓组高危患者明显多于单次血栓组[94.7%（36/38）对53.0%（35/66），P<0.001]。首次血栓事件后，再栓组接受抗血小板聚集和降细胞治疗患者多于单次血栓组，但治疗后效果评价提示再栓组患者达到完全/部分缓解率劣于单次血栓组（47.4%对84.8%，P<0.001）。多因素Logistic回归分析显示，再栓事件独立相关的危险因素为血栓史（P=0.025）、脾脏肿大（P=0.034）和血栓事件高危分层（P=0.025），见表3。

表3

真性红细胞增多症和原发性血小板增多症患者再次血栓危险因素Logistic分析

因素	OR	标准误	Walds值	P值
性别	10.702	1.257	2.290	0.130
年龄	0.443	1.145	0.505	0.447
WBC>12.5×109/L	2.639	1.046	0.861	0.354
Hct>45%	0.555	1.156	0.260	0.610
JAK2V617F突变	0.632	1.115	0.170	0.680
既往血栓史	13.697	1.168	5.021	0.025
脾脏肿大	13.301	1.473	4.060	0.034
血栓事件危险分层高危	44.618	1.695	5.018	0.025
治疗	0.569	1.259	0.112	0.738
治疗未缓解	9.022	1.493	2.171	0.141

注：Hct：红细胞比容

讨论

PV和ET是MPN最常见的疾病类型，因造血多能干细胞克隆性增殖导致一种或多种血细胞质、量异常。其起病隐袭，进展缓慢，与动静脉血栓事件发生风险增加有关。MPN患者的血栓事件发生率为40%~50%[9]，发生过血栓事件的PV和ET患者，仍有较高的再栓风险。研究显示30.7%~33.6%的PV和ET患者发生再栓[3],[8]，年发生率为6.0%/人~7.6%/人。本组患者的血栓事件发生率（64.6%）、再栓事件发生率（36.5%）、再栓事件年平均发生率（9.8%/人）均高于文献报道，可能与本组资料为单中心收集，更多的患者（76例，76.1%）出现血栓症状才就诊有关。

De Stefano等[8],[12]报道ET患者的首次血栓事件中动脉血栓症占64.4%，静脉血栓症占34.8%，两者同时发生占0.8%。动脉血栓事件以脑血管事件最为多见（32.6%），其次为ACS（21.5%）；再栓事件中仍以脑血管事件最为多见，其次为外周动脉闭塞和心血管事件。Lee等[13]报道ET患者也以脑血管事件最多见。本组患者首次血栓事件中的脑血管和心血管事件发生率基本相同（43.3%对42.3%），PV患者以脑血管事件最为多见，ET患者则以心血管事件为主，与上述研究结果略有不同。再栓的类型与自身首次及文献报道均有不同，动脉血栓事件以ACS最多见，其次为外周动脉闭塞，再次为脑血管事件；ET在再栓中占多数，并以ACS为最常见的再栓事件，其次为外周动脉闭塞，PV患者再栓以脑梗死最常见，其次为ACS和外周动脉闭塞。推测因本中心所在医院以心血管疾病为特色，不排除较多心血管疾病入组；但MPN伴心血管疾病文献报告多数为ET伴ACS，结合本组数据是否ET更易合并ACS尚有待多中心、更多病例的研究。

年龄>60岁、高白细胞和既往血栓史是MPN患者发生血栓事件公认的高危因素，关于再栓的危险因素报道较少。De Stefano等[8]对3 139例PV/ET患者进行研究，发现年龄>60岁是发生再栓事件的独立危险因素；诊断时WBC>12.4×109/L是发生动脉再栓事件的危险因素，且为年龄依赖性[12]，而血小板计数和HGB水平与再栓事件发生无明显关系。Hernández-Boluda等[3]回顾分析150例PV和ET患者，发现既往血栓史是静脉再栓的危险因素。本研究再栓组患者首诊时WBC>12.5×109/L、Hct>45%及既往血栓史患者占比高于单次血栓组（52.6%对31.8%，χ2=4.374，P=0.036；50.0%对30.0%，χ2=3.992，P=0.046；86.8%对13.6%，χ2=53.680，P<0.001），年龄>60岁、血小板计数、性别与再栓事件无关，多因素分析显示血栓既往史是PV/ET患者发生再栓事件的独立危险因素。脾肿大被认为是ET患者发生血栓事件的另一危险因素[9],[14]，但对于再栓的预测意义目前未见报道。本研究再栓组脾肿大发生率高于单次血栓组，多因素分析提示脾肿大是PV/ET患者发生再栓事件的独立危险因素，说明对于MPN患者，脾肿大不仅是首次血栓形成、也是再栓的危险因素。以往研究结果显示心血管危险因素增加MPN患者血栓事件发生的危险性[15]。本研究未显示ET/PV患者再栓与血管危险因素有关，但PV组发生2次及以上再栓事件患者明显高于ET组，PV组伴≥2项血管危险因素患者明显多于ET组（100.0%对46.4%，χ2=6.751，P=0.009），提示多个血管危险因素可增加PV多次再栓风险。

关于JAK2V617F突变与再栓发生的关系尚有争议。Ianotto等[16]研究显示JAK2V617F突变是MPN伴下肢静脉血栓患者发生再栓的危险因素；De Stefano等[17]报道JAK2V617F基因拷贝数>50%的ET患者发生再栓的概率比突变阴性者高6倍；而Hernández-Boluda等[3]未发现两者有关。后续研究发现伴有钙网蛋白（CALR）基因突变的ET患者血栓发生率较低[18]–[20]。本研究再栓组JAK2V617F突变率与单次血栓组无明显差异，因近2年开始行JAK2V617F、MPL和CALR基因检查，数据有限，有待今后增加数据后进行分析。

随着对MPN血栓并发症防治的重视，多个研究小组提出治疗前血栓事件危险评估有利于指导临床分层治疗，依据ECLAP协作组血栓事件危险分层标准[9]，本组患者单次血栓组血栓高危者占一半以上，再栓组高危者高达94.7%，提示再栓组血栓分层高危者明显高于单次血栓组。多因素分析提示血栓事件分层高危是PV和ET患者再栓的独立危险因素，危险分层越高，发生再栓的风险越大。

已有文献报道，降肿瘤负荷加小剂量抗血小板治疗能有效防治MPN患者血栓事件发生，降肿瘤负荷治疗可将再栓的风险减半[8]。本组PV和ET再栓组患者均给予降肿瘤负荷和（或）抗血小板聚集治疗，接受治疗的患者高于单次血栓组患者（100.0%对89.4%，χ2=2.797，P=0.094），但半年后治疗有效率明显低于单次血栓组，结合多数再栓（42.1%）发生于诊断后1年内，说明尽管接受治疗但没有达到有效治疗，患者发生再栓的概率增加，支持文献报道。

综上所述，ET/PV患者仍易发生再栓，以脑梗死和ACS多见；ET患者的再栓发生率高于PV患者，ACS更易见。WBC和Hct增高、既往血栓史、脾肿大、治疗未缓解、血栓事件高危分层与PV/ET患者发生再栓有关，可作为再栓的危险预测因素。多因素分析显示既往血栓史、脾肿大和血栓事件高危分层为再栓的独立危险因素。对PV/ET患者应及早给予降肿瘤负荷联合抗血小板治疗。本研究为单中心数据，样本量较小，结果具有一定的局限性，上述结论尚待多中心的前瞻性研究进一步证实。