[Ph-like acute lymphocytic leukemia with EPOR rearrangement: 2 cases report and literatures review].

2016年WHO提出了一类新的急性淋巴细胞白血病（ALL）亚型，即Ph样/BCR-ABL样ALL（Ph-like/BCR-ABL-like ALL）。该类ALL因与Ph+/BCR-ABL+ ALL有着相似的基因表达谱，但无Ph染色体或BCR-ABL融合基因而得名[1]。该类患者对常规化疗不敏感，疗效差，易复发，预后不良。最近研究发现，Ph样ALL患者中具有多种遗传学异常和突变，且这些异常涉及酪氨酸激酶或细胞因子受体信号激活基因，使得该类ALL患者对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗有效[2]。因此，Ph样ALL亚型的鉴定尤为重要。我们报道2例伴EPOR基因重排的Ph样ALL，应用IgH和EPOR双色断裂重排探针对其进行FISH检测，应用定量PCR检测EPOR基因表达，并对其临床和实验室资料进行了总结，现报道如下并进行文献复习。

病例资料

例1，女，40岁。2014年9月26日因乏力1个月入院。入院前4 d，自感乏力加重，伴咳嗽，无咯痰，无发热，无胸痛，至我院查血常规示WBC 53.54×109/L，HGB 47 g/L，PLT 91×109/L。白细胞分类计数示中性粒细胞0.05，淋巴细胞0.61，原始+幼稚细胞0.31，晚幼粒细胞0.01。神清，重度贫血貌，脾脏肋缘下4 cm，肝脏未触及肿大。骨髓象示有核细胞增生明显活跃，淋巴细胞异常增生，占0.995；白血病免疫分型：分析83.6%的CD45−细胞群体，CD34、CD10、CD20、CD19阳性，其余阴性，为B淋系表达；染色体核型为46,XX,add（10）（q26）,t（14;19）（q32;p13）（图1）；经FISH检测证实为IgH及EPOR基因重排阳性，阳性细胞比例分别为95%和95%（图2）；未检测到包括BCR-ABL、ETV6-RUNX1、MLL重排等在内的43种常见融合基因；定量PCR检测EPOR基因水平为66 975/10 000 ABL拷贝；诊断为B-ALL。予VMLP（长春地辛、米托蒽醌、地塞米松、左旋门冬酰胺酶）方案化疗，患者化疗半个疗程后骨髓抑制，三系细胞降低，出现发热、肉眼血尿，不排除粒细胞缺乏感染，抗感染治疗后，原定化疗方案终止。复查骨髓象示有核细胞增生低下，粒红两系受抑制，异常淋巴细胞占0.980。后予以VDCLP（长春地辛、去甲氧柔红霉素、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶、地塞米松）方案化疗，复查骨髓形态示有核细胞增生活跃，淋巴细胞占0.045，原始+幼稚细胞占0.010。2014年11月于外院行甲氨蝶呤（MTX）、培门冬酶治疗，2015年1月5日行MA（米托蒽醌、阿糖胞苷）方案化疗。再次入院查血常规示WBC 16.4×109/L，分类见原始细胞占0.06。复查骨髓象示有核细胞增生明显活跃，淋巴细胞极度增生，原始+幼稚占0.920，ALL复发。复发时白血病免疫分型：分析75.5%的幼稚细胞群体，其中CD34、CD10、CD20、CD19阳性，其余阴性，仍为B淋系表达。予以VDCLP方案化疗，化疗未结束，患者处于骨髓抑制期，三系减少，感染、出血风险大，但因经济原因，患者自动出院，后于2015年3月死亡，总生存期为6个月左右。

图1

例1患者R显带核型结果：46,XX,add（10）（q26）,t（14;19）（q32;p13）

图2

例1患者EPOR及IGH基因断裂重排FISH图

A：EPOR断裂重排阳性；B：IgH断裂重排阳性

例2，男，23岁。因外院骨髓细胞形态学诊断考虑ALL，于2017年11月21日入我院。再生障碍性贫血史12年，予以抗胸腺细胞球蛋白及环孢素A强化免疫治疗后血常规恢复正常，目前未服用任何药物。2017年11月初在当地医院检查血常规示WBC 4.95×109/L，HGB 147 g/L，PLT 148×109/L，淋巴细胞占0.719，中性粒细胞占0.249，淋巴细胞绝对计数3.56×109/L，中性粒细胞绝对计数1.23×109/L，骨髓细胞形态学检查示原始幼稚细胞占0.465，考虑ALL。查体:神清，无贫血貌，巩膜无黄染，右侧及左侧颈部各可触及一蚕豆大小淋巴结，质软，活动度可。胸骨无压痛，肝脾肋缘下未及。为进一步诊断入我院检查。骨髓象示增生明显活跃，全片原始+幼稚细胞占0.510，该类细胞大小不一，胞质量少，可见凹陷、折叠，染色质细致，核仁不清，其中POX染色100%阴性；白血病免疫分型：分析59.61%的幼稚细胞群体，CD34、CD19、CD33、CD38、HLA-DR、cCD79a阳性，其余阴性，为B淋系表达；染色体核型分析未见明显异常；经FISH检测证实为EPOR基因重排阳性（阳性细胞比例为8%），IgH重排阴性（图3）；未检测到包括BCR-ABL、ETV6-RUNX1、MLL重排等在内的43种常见融合基因；诊断为B-ALL。11月24日起予IVP（伊达比星、长春地辛、地塞米松）方案诱导化疗，同时口服芦可替尼靶向治疗。12月8日复查骨髓象示增生活跃低水平，原始幼稚细胞占0.030。12月22日予以腰椎穿刺并鞘内注射预防中枢神经系统白血病，脑脊液检查正常。12月25日复查骨髓象：增生活跃，粒红比例偏低，无原始幼稚细胞。2018年1月8日复查骨髓象：全片原始幼稚细胞占0.005。1月18日起予以中剂量阿糖胞苷联合培门冬酶巩固治疗，治疗期间暂停芦可替尼，病程中考虑肺部真菌感染，同时予以抗感染治疗，目前患者状况尚可。病程中共行3次微小残留病（MRD）检测，分别为15.1%、1.6%和1.5×10−3。

图3

例2患者EPOR及IGH基因断裂重排FISH图

A：EPOR断裂重排阳性；B：IgH断裂重排阴性

讨论及文献复习

Ph样B-ALL是一种常见类型，在<10岁的标危组和>10岁的高危组儿童B-ALL中发生率分别为10%和15%，在青少年和年轻成人中发生率为21%~27%，在>40岁的成人中发生率为20%[3]。Roberts等[3]和Herold等[4]报道显示Ph样B-ALL有如下特点：①多发于男性；②初诊时白细胞计数更高；③诱导化疗结束后MRD持续存在；④在高危儿童、青少年、年轻成人中5年无事件生存率和总生存率随着年龄增长而降低。故Ph样B-ALL为独特的ALL亚型。该类白血病的细胞及分子遗传学异常包括5大类：①CRLF2基因重排；②ABL家族基因重排；③JAK2和EPOR基因重排；④由于基因突变或缺失导致JAK-STAT或MARK信号途径激活；⑤其他少见的激酶改变[3],[5]–[6]。

EPOR基因重排仅发生于Ph样ALL，占Ph样ALL的5%左右[7]，其重排方式包括t（14;19）（q32;p13）或t（2;19）（p11; p13），使得该基因插入至IgH或Igκ下方，导致EPOR和IgH或Igκ并置；19号染色体臂间倒位使得EPOR与LAIR1并置[8]。所有方式的重排均导致EPOR基因异常高表达[8]。

本组例1核型为t（14;19）（q32;p13），并且经FISH证实为IgH和EPOR基因重排。例2为正常核型，FISH证实为EPOR重排，但IgH基因重排阴性，表明该例患者的EPOR基因重排并不是由t（14;19）（q32;p13）引起，而是由其他异常形成。t（14;19）由Russell等[9]于2009年首次报道，至今已报道14例，其中12例为ALL。Russell等[9]应用定量PCR证实在患者初诊和复发时，易位导致EPOR基因高表达，并推测EPOR高表达使得具有该异常的白血病细胞获得了增殖优势。定量PCR同样证实例1 EPOR基因高表达，例2因为标本量少，无法进行EPOR基因定量检测。

伴有t（14;19）（q32;p13）/IgH-EPOR的B-ALL缓解时间短，易复发，生存期短，相较于其他类型Ph样ALL预后更为不良[3]。以往该类白血病的治疗仅限于强化疗和骨髓移植。Jaso等[10]报道了6例仅化疗的该类ALL患者，尽管其中4例在诱导化疗后达到了完全缓解，但所有患者均复发，中位复发时间为6个月，中位生存时间为12个月。Russell等[9]报道2例t（14;19）（q32;p13）/IgH-EPOR ALL病例，均进行了骨髓移植，在随访48和13个月时，仍处于完全缓解中。近来对该类恶性白血病的发病机制研究发现，EPOR基因重排对JAK-STAT信号途径有持续激活作用，尽管也有报道认为，EPOR重排只是削弱了JAK-STAT信号途径对细胞增殖的负向调节作用，而非持续激活。无论如何，研究发现，JAK2抑制剂芦可替尼（Ruxolitinib）联合常规化疗可改善EPOR重排ALL治疗效果[8]。本组例1初诊时WBC高，CIVLD方案化疗后获得了基本缓解，但2个月后即复发，因为经济原因，未能进行靶向治疗，该患者生存期仅6个月左右。例2在明确诊断后即予IVP方案联合芦可替尼靶向药物进行治疗，目前该患者仍在持续缓解中，随访期为4个月，因随访时间较短，无法真正判断该患者的预后，但靶向药物联合常规化疗为该类白血病的治疗提供了新的思路。

Pui等[11]和Roberts等[7]均报道Ph样ALL患者化疗后MRD很难消除，其水平高于非Ph样ALL患者。Jain等[12]也报道与非Ph样ALL相比，只有30%的患者化疗后流式细胞术检测为MRD阴性，而后者达87%。本组例2即使在完全缓解期，MRD水平始终较高，与文献相符。

因Ph样ALL的发生率较高，有着独特的临床特征，且有着相应的靶向治疗药物，所以该类疾病的诊断尤为重要。但该类疾病缺乏一致的分子标志，异常种类较多，所以目前检测方法也比较多样化，包括染色体分析、FISH、基因表达谱、PCR、流式细胞术和二代测序等，可以根据情况加以选择。