[Community orientation of our practice: Do and do not do].

En 2009 Pilar Regato, Julia Domínguez y Maite Sancho, expresaban contundentemente que «lo comunitario no requiere ser inventado, solo retomado, porque no habrá salud sin la comunidad». Elena Aguiló, compañera del Programa de Actividades en Atención Primaria (PACAP), nos concretaba y hacía fácilmente entendible el significado de retomar lo comunitario y orientar nuestra práctica profesional en ese sentido, explicándonos que “significaba intervenir organizadamente en la realidad social con otros actores —técnicos profesionales e instituciones afincados en el mismo territorio y que atienden a una misma población— para que, conociendo las realidades locales, con un diagnóstico participativo, pudieran establecer estrategias comunes, coordinadas y cooperativas ”.

La orientación comunitaria de los servicios de salud plantea la corresponsabilidad por la salud de la comunidad con la que trabajan, en contraposición con la orientación que sólo da respuesta a la demanda, el tratamiento de síntomas y enfermedades. La incorporación de esta orientación supone un cambio de paradigma centrado en la salud, y no en la enfermedad, que amplía el concepto de salud bajo el que se realizan los abordajes, teniendo en cuenta los determinantes sociales de la misma, la equidad, y la perspectiva más allá del sistema sanitario hacia una necesaria participación comunitaria en salud.

¿Y qué podemos hacer? ¿O quizá no hacer? ¿Qué dejar de hacer para poder hacer?

Para incluir la dimensión comunitaria es preciso hacer una serie de acciones en todos los niveles del sistema, y en especial en Atención Primaria de Salud (APS), dejando de considerar los servicios sanitarios como empresa de provisión sin relación con la acción comunitaria. Los sistemas sanitarios públicos son de las personas y las comunidades, trabajan con ellas, se sitúan en contextos concretos y éstos no pueden obviarse en su acción. Tampoco pueden eludirse los principales determinantes de la salud, la perspectiva de equidad ni los pilares básicos del proceso salud-enfermedad: APS, acción intersectorial y participación comunitaria.

Reorientar nuestra práctica implica reconocer como esenciales cuestiones como la participación comunitaria en salud (entendida como herramienta transformadora dentro y fuera del sistema), la implicación activa de personas, familias y comunidades en su cuidado más allá de su rol de paciente, la desmedicalización o la democratización. Así es como los sistemas asumirán su responsabilidad social, utilizando sus marcos estratégicos de coordinación y participación, y enfrentarán las necesidades individuales y colectivas, y problemas de salud cumpliendo su verdadera misión.

La atención individual, familiar y comunitaria son tres cometidos irrenunciables de la APS7, 8. La Atención Comunitaria1 forma parte intrínseca de ella y es un servicio definido en la cartera de servicios comunes. Sin embargo existe una variabilidad importante en su desarrollo en las diferentes comunidades autónomas con dificultades conceptuales, metodológicas, siendo invisibilizada conscientemente por el sistema, con alto grado de voluntarismo, a pesar de la evidencia existente y solicitando continuamente pruebas irrefutables de la misma5, 9, 10.

A través del PACAP, desde 1995, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ha promovido las actividades comunitarias en el ámbito de la APS, avanzando en el conocimiento de instrumentos y metodología del trabajo comunitario desde el convencimiento de que los sistemas de salud no pueden responder a las necesidades reales de la gente o ser sostenibles, sin incorporar la orientación comunitaria y mirar a la gente para la que trabajan. Para desarrollarla, es imprescindible incorporarla en todos los ámbitos de actuación. El sistema ha de incorporar la participación, facilitando intercambio, formación, investigación, desarrollo y reconocimiento real en cartera (y no solo de fachada), financiación y evaluación. Para ello, se precisa una verdadera voluntad política en alianza con la población, incluyendo la perspectiva social y de la comunidad en la asistencia sanitaria. Las actividades comunitarias no solo han de formar parte de la cartera de servicios, contrato programa u otras herramientas de gestión de las instituciones sanitarias, sino que deben contar con los medios necesarios ofreciendo formación específica y asesoramiento a los Equipos de APS, apoyos técnicos y presupuesto5, 6, 9, 10, 12. Se deben definir mejor las tareas comunitarias esperadas de cada profesional y proporcionar estabilidad laboral. La orientación comunitaria no debe quedarse en declaraciones institucionales sin llegar a la práctica habitual profesional. Se necesitan marcos teóricos, metodologías y herramientas apropiadas y también dejar de malinterpretar y obsesionarse con la evidencia. Se ha de desterrar la idea de que las intervenciones comunitarias no son efectivas y así no comprometer su práctica; sabemos que lo basado en la evidencia para abordajes individuales no es extrapolable a los comunitarios.

Reflexionar sobre las intervenciones comunitarias y sobre la orientación de nuestra práctica nos permitirá mejorar nuestra acción. Por ello y con la convicción de que la orientación comunitaria es participativa, interdisciplinar y cooperativa, desde el PACAP hemos preparado el documento número 38 semFYC. Una reflexión y debate colectivo, que pretende ser un texto vivo que fomente el diálogo y el desarrollo de la atención comunitaria a través de las recomendaciones que recoge. Hacer y no hacer en relación al enfoque comunitario a través de doce recomendaciones, con lenguaje sencillo, que esperamos llegue a mucha gente y contribuya a orientar nuestra práctica. Recomendaciones que dejan claro que necesitamos trabajar en y desde lo común, teniendo en cuenta “no hacer”, porque las acciones inadecuadas y la iatrogenia también existe en este campo, en combinación con recomendaciones de “hacer”, ya que hay que construir donde no se ha hecho nada o se ha invisibilizado lo andado.

Desde el PACAP sabemos que somos muchas las que estamos y encontrarnos en el camino, el próximo XIX Encuentro PACAP en Badajoz en Octubre será un gran espacio para ello. No inventemos, solo miremos y retomemos, porque sin la gente no habrá salud. Hagámoslo posible, seamos quiénes seamos y estemos dónde estemos en el sistema: profesionales, gestión, ciudadanía, políticos…Reorientar y cambiar está en nuestras manos.