Neoadjuvant Therapy of Cervical Carcinoma with the Angiogenesis Inhibitor Bevacizumab: a Single-Centre Analysis.

Introduction Cervical cancer is the fourth most frequent cancer in women worldwide. Addition of the VEGF antibody bevacizumab in combination with platinum-containing chemotherapy achieved an improvement in overall survival in advanced cervical cancer. To date there are no data on neoadjuvant use of bevacizumab. We therefore studied the benefit of neoadjuvant combined therapy with bevacizumab in a group of cervical cancer patients. Patients and Methods This retrospective cohort study analysed 14 patients with cervical cancer FIGO stages 1b1 to IV who received neoadjuvant platinum-containing chemotherapy in combination with bevacizumab. The comparative cohort consisted of 16 patients who were treated with neoadjuvant platinum-containing chemotherapy alone. The response rates were determined by means of preoperative clinical examination, diagnostic imaging (RECIST), changes in tumour markers (SCC) and by histopathology. Results A clinical response was found in 93.8% (n = 15) of patients after bevacizumab-free therapy and in 100% (n = 14) of the patients who were treated with bevacizumab in addition. Combined therapy with bevacizumab led to a higher rate of clinical complete remission (42.9 vs. 12.5%; p = 0.072) and significantly improved the reduction in tumour size (Δ longest diameter: 3.7 vs. 2.5 cm; p = 0.025). Downgrading was observed in 100% of all patients treated with bevacizumab compared with 75% in the control arm. The rate of pathological complete remission (pCR) was not altered significantly (28.6% [n = 4] vs. 37.5% [n = 6]; p = 0.460). Discussion Overall, combined therapy with bevacizumab led to a better clinical response. Operability was therefore improved more often. Because of the small patient cohort, larger prospective studies are necessary to validate the effect of neoadjuvant combined therapy with bevacizumab.

Introduction

Cervical cancer is the fourth most frequent cancer in women worldwide and has high mortality 1 . In Germany, roughly 4500 women per year developed cervical cancer consistently in recent years 2 . According to the German S3 guideline, surgery remains the standard treatment of early cervical cancer, while primary surgery is omitted when at least three defined risk factors are present and the patient should then receive chemoradiotherapy. For locally advanced or metastatic cervical cancer, the option of primary chemotherapy followed by surgery is usually an alternative to chemoradiotherapy 3 . Neoadjuvant platinum-based chemotherapy at shortened intervals is intended to shrink the tumour, thus improving operability and reducing operative morbidity, and to prolong progression-free and overall survival 3 ,  4 . Women especially with primary cervical cancer and defined risks such as bulky disease or suspicious lymph node status may benefit from a neoadjuvant concept, in which the drug chemotherapy reduces the probable necessity for adjuvant chemoradiotherapy. This possible benefit must be balanced against the risks and side effects of systemic therapy 5 .

In the last few years, good treatment results have been achieved with the use of bevacizumab in various solid tumours 6 ,  7 . The human papilloma viruses usually involved in their development are an important factor in efficacy, especially in the treatment of cervical cancer 3 ,  8 . Their high oncogenic potential is based on stimulation of angiogenesis through different points of attack 8 . Bevacizumab is a recombinant human monoclonal VEGF antibody, which inhibits the formation of new vessels in the tumour through competitive inhibition of VEGF receptors 9 ,  10 ,  11 . Initial experience with the use of bevacizumab in advanced cervical cancer by Monk et al. showed a significant improvement in median overall survival and progression-free survival 12 . The basis for approval of bevacizumab in advanced cervical cancer was the GOG-240 study by Tewari et al., in which 452 patients with recurrent or metastatic cervical cancer received either pure chemotherapy (combination of paclitaxel and cisplatin or paclitaxel and topotecan) or chemotherapy combined with bevacizumab 13 ,  14 . Significant improvements with regard to overall survival and progression-free survival were achieved 13 ,  14 . Good results were also shown for the combination of bevacizumab with conventional platinum-containing chemoradiotherapy 15 . To date, there is no experience with the use of bevacizumab in the neoadjuvant treatment of cervical cancer.

In this article, we would therefore like to report our initial clinical experiences with platinum-containing chemotherapy in combination with the angiogenesis inhibitor bevacizumab in the neoadjuvant treatment of cervical cancer. We also studied the effect of the addition of bevacizumab on remission rates and operability, comparing this with a bevacizumab-free group of patients.

Patients and Methods

Patients and therapy regimen

For this retrospective cohort study, 46 patients with histologically confirmed cervical cancer who received systemic treatment in the period from 2007 to 2016 in the oncology outpatient clinic of the department of obstetrics and gynaecology of Cologne University Hospital were screened. 30 patients who received neoadjuvant platinum-containing chemotherapy were included in the study ( Fig. 1 ).

Fig. 1

 Structure of the cohort study: the flow chart illustrates the number of cervical cancer patients screened for this study (n = 46) and included and excluded patients (n = 30), and describes the treatment regimen used in the two cohorts (NACT ± bevacizumab).

Fourteen patients received neoadjuvant chemotherapy combined with bevacizumab. Eight patients received combined therapy consisting of paclitaxel (80 mg/m 2 q7), cisplatin (75 mg/m 2 q21) and bevacizumab (15 mg/kg q21). We gave an average of 12 cycles of paclitaxel (80 mg/m 2 ), 4 cycles of cisplatin (75 mg/m 2 ) and 4 cycles of bevacizumab (15 mg/kg). Five patients were given a combination of cisplatin (40 mg/m 2 q7), docetaxel (35 mg/m 2 q7) and bevacizumab (5 mg/kg q7). An average of 8 cycles of cisplatin (40 mg/m 2 ), 8 cycles of docetaxel (35 mg/m 2 ) and 6 cycles of bevacizumab (5 mg/kg) was given. One patient received a treatment combination started elsewhere consisting of paclitaxel (80 mg/m 2 q7), carboplatin (6 mg/AUC q21) and bevacizumab (15 mg/kg q21). The cost of treatment was reimbursed by the health insurance companies following individual applications.

For the comparative cohort, 16 patients with bevacizumab-free therapy were analysed. Fifteen women received weekly therapy with cisplatin (40 mg/m 2 ) and docetaxel (35 mg/m 2 ), and one patient received cisplatin (30 mg/m 2 q7) and topotecan (4 mg/m 2 q7). The patients received an average of 8 cycles of cisplatin 40 mg/m 2 and 8 cycles of docetaxel 35 mg/m 2 . In the cisplatin/topotecan regimen, 8 cycles of cisplatin (30 mg/m 2 q7) and 8 cycles of topotecan (4 mg/m 2 q7) were given.

Study methods

Following the conclusion of the neoadjuvant chemotherapy, all patients had re-evaluation of tumour status by clinical examination and imaging appropriate to the primary tumour stage. Above FIGO stage IB2, extrapelvic spread was assessed by CT of the thorax/abdomen and locoregional spread by MRI of the pelvis, in accordance with the S3 guideline 3 . The scans were assessed radiologically according to the Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) 16 . A tumour that could no longer be detected compared with the pre-treatment imaging was defined as clinical complete remission (cCR). A tumour that regressed in size by more than 30% compared with the previous imaging was defined in accordance with RECIST criteria as partial remission (cPR). Lesions that regressed but could not be defined as partial remission according to RECIST criteria were recorded as response 17 . If histopathologic examination did not detect any residual invasive tumour, this was recorded as pathologic complete remission (pCR). In patients with a carcinoma smaller than FIGO IB2, re-evaluation after chemotherapy was not by radiologic imaging but by clinical ultrasonography 3 . The longest diameter in cm (LD) was used to measure tumour size. The change in tumour size was calculated as the mean of the difference (ΔLD) before and after therapy. In 7 patients in the conventional therapy regimen and one patient in the cohort treated with bevacizumab, the diameter could not be determined from the available imaging. When there was a squamous epithelial tumour component, the serological response was reported as the mean change in the squamous cell carcinoma antigen (SCC) in the serum (μg/l) before and after the last cycle of neoadjuvant chemotherapy (ΔSCC). In 5 patients, there was no further information about the SCC course.

Statistical analysis

A structured medical database was set up through different clinical information systems (ORBIS ® OpenMED, AGFA HealthCare NV, Cato ® ) and analysed through Excel ® 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, USA) and SPSS Statistics 22 (IBM Corporation, Armonk, New York, USA). Statistical calculation of the p-values was performed with Fisherʼs exact test and with Barnardʼs test 18 .

Results

In the study period, 30 cervical cancer patients in total were treated with neoadjuvant chemotherapy containing platinum. Fourteen of these patients received chemotherapy combined with bevacizumab. This cohort was compared with 16 patients who were treated without bevacizumab. The demographic characteristics of the patient cohorts are listed in Table 1 .

Table 1  Clinical and histopathological tumour characteristics of the patients (n = 30): comparison of the bevacizumab-free treatment cohort (NACT) with the combined bevacizumab therapy (NACT + bevacizumab).

Variable		Total	NACTn (%)	NACT + bevacizumabn (%)	p-value
Total		30	16	14	0.967
Age			45.2	44.4
Histologic type	Adenocarcinoma	9	7 (43.8)	2 (14.3)	0.118
	Squamous cell carcinoma	20	9 (56.2)	11 (78.6)
	Clear cell carcinoma	1	0 (0)	1 (7.1)
Grading (G)	G2	20	11 (68.9)	9 (64.3)	1
	G3	10	5 (31.1)	5 (35.7)
Tumour stage (FIGO)	cT1	8	5 (31.3)	3 (21.4)	0.649
	cT2	15	9 (56.3)	6 (42.9)
	cT3	2	0 (0)	2 (14.3)
	cT4	5	2 (12.4)	3 (21.4)
Nodal status	cN0	12	8 (50)	4 (28.6)	1
	cN+	18	8 (50)	10 (71.4)
Metastasis	M0	27	14 (87.5)	13 (92.9)
	M+	3	2 (12.5)	1 (7.1)

Combined therapy with bevacizumab increases the clinical response rates

Table 2 shows a comparison of the response rate after neoadjuvant therapy with or without bevacizumab. Neoadjuvant therapy with bevacizumab led to an improved clinical response (100% [n = 14] vs. 93.8% [n = 15], p = 0.442). The rate of clinical complete remission was higher in the patients treated with bevacizumab. A statistical trend in favour of the combined therapy with bevacizumab could be identified (42.9% [n = 6/14] vs. 12.5% n = 2/16]; p = 0.072). Clinical complete remission was achieved in the bevacizumab-free cohort up to stage FIGO IIb, while clinical complete remission was observed in higher stages also in the bevacizumab-treated cohort ( Fig. 3 ). Histopathological examination of the operation specimens showed downgrading in the sense of a positive change in tumour stage in 100% (n = 14) of patients treated with bevacizumab. This proportion was 75% (n = 12/16; p = 0.103) in the conventionally treated patients. The rate of pathologic complete remission (pCR) was not altered significantly (28.6% [n = 4] vs. 37.5% [n = 6]; p = 0.460) ( Table 2 ). However, pCR was achieved even in FIGO stage IV in one case by the addition of bevacizumab. In this case there was a primary squamous cell carcinoma of the cervix with hepatic and lymphogenous metastases. By contrast, pCR after conventional therapy was observed only up to FIGO stage IIb. R0 resection was achieved in all patients treated with bevacizumab (100% [n = 14/14] vs. 87.5% [n = 14/16]; p = 1.0).

Table 2  Response rates and progress parameters depending on neoadjuvant therapy with or without bevacizumab (NACT ± bevacizumab). The change in tumour size and SCC course were calculated as the means of the differences (ΔLD/ΔSCC) before and after therapy.

Variable		NACTn (%)	NACT + bevacizumabn (%)	p-value
cPR: clinical partial remission; cCR: clinical complete remission; pCR: pathologic complete remission; LD: longest diameter in cm; SCC: squamous cell carcinoma antigen in the serum (μg/l)
Total	30	16	14	0.917
Response	no	1 (6.3)	0 (0)	1.000
	yes	15 (93.7)	14 (100)
cPR	no	4 (25)	6 (42.9)	0.442
	yes	12 (75)	8 (57.1)
cCR	no	14 (87.5)	8 (57.1)	0.072
	yes	2 (12.5)	6 (42.9)
pCR	no	10 (62.5)	10 (71.4)	0.460
	yes	6 (37.5)	4 (28.6)
Downgrading	no	4 (25)	0 (0)	0.103
	yes	12 (75)	14 (100)
R0 resection	no	2 (12.5)	0 (0)	1.000
	yes	14 (87.5)	14 (100)
ΔLD (cm)		2.5	3.7	0.025
ΔSCC (μg/l)		8.3	7.4	0.978

Fig. 3

 The waterfall plot shows the change in tumour size (LD) in percent before and after treatment with/without bevacizumab. The table shows the corresponding response rates and tumour stages. In 7/16 patients in the conventional group and 1/14 patients in the bevacizumab group information about the post-therapy tumour size was lacking and was excluded accordingly (abbreviations: cPR: clinical partial remission; cCR: clinical complete remission; pCR: pathological complete remission).

Addition of bevacizumab significantly improves tumour reduction

In the majority of patients (22/30), the pre- and post-treatment tumour size could be assessed objectively by imaging (MRI, CT) according to RECIST criteria (longest diameter – LD). Significantly better tumour reduction was achieved by combined bevacizumab therapy (p = 0.025, Figs. 2 and 3 ).

Fig. 2

 Boxplot diagram shows better tumour reduction by addition of bevacizumab (ΔLD in cm = 2.5 ± 1.6 vs. 3.7 ± 1.2; p = 0.025). Fisherʼs exact test with a significance level of α = 0.05.

A markedly elevated SCC level in the serum was apparent before the start of therapy, especially with large cancers. Although the marked fall in the elevated SCC serum level with large cervical cancers was not statistically significant in our study (ΔSCC: 7.4 vs. 8.3 μg/l; p = 0.978), we recorded remissions that were also confirmed serologically. As an example, one patient in stage III b (patient 22, Table 3 ) who received combined bevacizumab therapy had a fall in SCC from 21.4 μg/l initially to 1.5 μg/l and a reduction in tumour size (LD) from 5.6 initially to 0 cm, in the sense of a clinical complete remission.

Table 3  List of registered side effects after bevacizumab combination therapy. They were classified according to CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events).

	Patients (n = 14)
	Nonen (%)	Grade In (%)	Grade IIn (%)	Grade IIIn (%)
Anaemia	2 (14)	9 (64)	3 (21)	0 (0)
Neutropenia	3 (21)	4 (29)	7 (50)	0 (0)
Thrombocytopenia	7 (50)	5 (36)	2 (14)	0 (0)
Diarrhoea	9 (64)	5 (36)	0 (0)	0 (0)
Mucositis	3 (21)	9 (64)	2 (14)	0 (0)
Fistula/perforation	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Hypertension	3 (21)	5 (36)	5 (36)	1 (7)
Proteinuria	6 (43)	3 (21)	5 (36)	0 (0)
Thromboembolic events	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Fatigue	0 (0)	7 (50)	6 (43)	1 (7)

No treatment-limiting side effects due to additional administration of bevacizumab

In our cohort, there were no treatment-limiting side effects overall on combined therapy with bevacizumab ( Table 3 ). The vast majority of the patients had blood count changes during ongoing combined therapy. Fatigue and exhaustion states occurred equally often on the treatment. One patient had grade III fatigue and had to be hospitalised for supportive treatment, but the next cycle was delivered without a delay. No fistulas or thromboembolic events were found in the entire cohort. 57% of all women had grade I and II proteinuria during therapy. Hypertensive changes occurred with similar frequency. One patient with pre-existing hypertension had an exacerbation of blood pressure levels to CTC grade III on bevacizumab. The chemotherapy with bevacizumab was continued with antihypertensive therapy.

Discussion

The aim of this retrospective analysis was to study the effect of bevacizumab in combination with neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer. We observed that neoadjuvant chemotherapy with bevacizumab can significantly improve tumour regression in our patients, thereby possibly achieving increased response rates.

Even if no significant difference was found in overall response (p = 1.000), we were able to show a trend in the rate of clinical complete remission in favour of the bevacizumab cohort (p = 0.072). A similar observation was made in the GOG-240 study, where higher response rates of 50% were obtained in the cisplatin-paclitaxel-bevacizumab arm compared with 45% in the cisplatin-paclitaxel arm, though the difference was not significant (p = 0.51) 13 . Pathologic complete remission appears to have a relevant influence on overall survival as well as on progression-free survival 19 ,  20 . We therefore examined the rate of pathologic complete remission (pCR) also but did not achieve any significant improvement in the bevacizumab cohort. This non-significant difference is possibly attributable to the small patient cohort. In addition, it should be noted that the bevacizumab cohort contained more patients with advanced disease (cT3/cT4 carcinoma; n = 5), in whom pathologic complete remission is more difficult to achieve.

All patients treated with bevacizumab had R0 surgery. Moreover, downgrading was found in all. Thus, the addition of bevacizumab might possibly achieve better operability especially of large and initially inoperable tumours. Further prospective studies should examine the predictive value of tumour size in bevacizumab treatment.

The significantly greater anti-tumour effect on tumour size (p = 0.025) due to the addition of bevacizumab can be explained by pathophysiological processes. It is well known that the proliferation of new blood vessels plays a crucial role in the growth of a tumour 21 . VEGF expression and microvascular density are surrogate markers of angiogenesis and microvascular density correlates with the expression of VEGF 22 . High microvascular density has already been identified as an unfavourable marker for disease prognosis 23 . Saijo et al. showed in 2015 that high microvascular density was present in squamous cell cancers, especially at advanced stages, and in adenocarcinomas at any stage 24 . This increased vascular density is believed to enable chemotherapy to be more effective locally, with a better response to radiation due to increased oxygenation 25 . This explains the rationale for neoadjuvant therapy with bevacizumab. Lee et al. demonstrated a significant correlation between the reduction in tumour size and the fall in SCC after radiotherapy of cervical cancer 26 . We confirmed this observation to some extent in our bevacizumab-treated patients.

The small number of patients and non-homogeneous patient characteristics were weak points in this study. All patients received platinum-containing chemotherapy with or without bevacizumab but the dosage and therapy cycles were not uniform. Nevertheless, a significant effect on tumour size and a trend in clinical response rates were observed due to the addition of bevacizumab, which indicates a corresponding treatment effect. Assessment of the resection status and of the clinical response rates could have been influenced by the subjective assessment and inter-observer variability. To reduce these confounding factors, the change in tumour size and response rates in patients re-evaluated radiologically were analysed according to RECIST criteria.

The side effect profile of bevacizumab includes hypertension and proteinuria in particular 27 . Similarly to the experience of the GOG-240 study, bevacizumab-associated side effects were apparent in our patients, but these were readily treatable and did not lead to discontinuation of the treatment 13 .

Conclusion

Overall, combined therapy with bevacizumab led to a better clinical response and improved operability. The results should be interpreted cautiously because of the small case numbers but are encouraging for further prospective studies to validate the success of neoadjuvant combined bevacizumab therapy.

Einleitung

Das Zervixkarzinom ist die weltweit vierthäufigste Krebserkrankung der Frau mit einer hohen Mortalität 1 . In Deutschland erkrankten in den letzten Jahren konstant ca. 4500 Frauen pro Jahr an einem Karzinom der Cervix uteri 2 . Entsprechend der deutschen S3-Leitlinie ist bei einem frühen Zervixkarzinom die Operation weiterhin die Standardtherapie, während bei Vorliegen von mindestens 3 definierten Risikofaktoren auf eine primäre Operation verzichtet werden und eine Radiochemotherapie durchgeführt werden sollte. Bei lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Zervixkarzinomen besteht in der Regel als Alternative zur Radiochemotherapie die Option einer primären Chemotherapie, gefolgt von einer Operation 3 . Durch eine neoadjuvante platinbasierte und intervallverkürzte Chemotherapie soll eine Verkleinerung des Tumors und dadurch eine Verbesserung der Operabilität und Reduktion der operativen Morbidität erreicht werden und das progressionsfreie- sowie das Gesamtüberleben verlängert werden 3 ,  4 . Besonders Frauen mit einem primären Zervixkarzinom und definierten Risiken wie einer Bulky Disease oder suspektem Lymphknotenstatus können von einem neoadjuvanten Konzept profitieren. Hier wird durch die medikamentöse Chemotherapie die Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit einer adjuvanten Radiochemotherapie reduziert. Diesem möglichen Nutzen müssen die Risiken und Nebenwirkungen der Systemtherapie gegenübergestellt werden 5 .

In den letzten Jahren konnten durch Einsatz von Bevacizumab bei verschiedenen soliden Tumorerkrankungen gute Therapieergebnisse erzielt werden 6 ,  7 . Eine wesentliche Rolle für die gute Wirksamkeit, insbesondere bei der Behandlung des Zervixkarzinoms, spielen die im Regelfall an der Entstehung beteiligten humanen Papillomaviren 3 ,  8 . Ihr hohes onkogenes Potenzial beruht auf einer Stimulation der Angiogenese über verschiedene Angriffspunkte 8 . Bei Bevacizumab handelt es sich um einen rekombinanten humanen monoklonalen VEGF-Antikörper, der über eine kompetitive Inhibition der VEGF-Rezeptoren die Gefäßneubildung des Tumors hemmt 9 ,  10 ,  11 . Erste Erfahrungen im Einsatz von Bevacizumab beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom von Monk et al. zeigten eine signifikante Verbesserung des medianen Gesamtüberlebens und progressionsfreien Überlebens 12 . Grundlage für die Zulassung von Bevacizumab beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom war die GOG-240-Studie von Tewari et al., in der 452 Patientinnen mit rezidivierten oder metastasierten Zervixkarzinomen entweder eine reine Chemotherapie (Kombination aus Paclitaxel und Cisplatin oder Paclitaxel und Topotecan) und im Vergleich dazu die Chemotherapie in Kombination mit Bevacizumab erhielten 13 ,  14 . Hierbei konnten signifikante Verbesserungen im Bezug auf das Gesamtüberleben und progressionsfreie Überleben erzielt werden 13 ,  14 . Auch in der Kombination von Bevacizumab mit einer konventionellen platinhaltigen Radiochemotherapie konnten gute Ergebnisse gezeigt werden 15 . Erfahrungswerte zum Einsatz von Bevacizumab in der neoadjuvanten Behandlung des Zervixkarzinoms existieren bisher nicht.

In der vorliegenden Arbeit möchten wir daher über unsere ersten klinischen Erfahrungen zur neoadjuvanten Therapie des Zervixkarzinoms mit einer platinhaltigen Chemotherapie in Kombination mit dem Angiogeneseinhibitor Bevacizumab berichten. Zusätzlich haben wir den Effekt der Hinzunahme von Bevacizumab auf die Remissionsraten und Operabilität untersucht und mit einem Bevacizumab-freien Kollektiv verglichen.

Patientenkollektiv und Therapieregime

Für diese retrospektive Kohortenstudie wurden insgesamt 46 Patientinnen mit einem histologisch gesicherten Zervixkarzinom gescreent, die in der Zeit von 2007 bis 2016 in der onkologischen Ambulanz der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Uniklinik Köln systemtherapeutisch behandelt wurden. 30 Patientinnen, die eine neoadjuvante platinhaltige Chemotherapie erhalten haben, wurden in die Studie eingeschlossen ( Abb. 1 ).

Abb. 1

 Aufbau der Kohortenstudie: Das Flussdiagramm verdeutlicht die Anzahl der für diese Studie gescreenten (n = 46) sowie ein- und ausgeschlossenen Zervixkarzinompatientinnen (n = 30) und beschreibt die verwendeten Therapieregime beiden Therapiekohorten (NACT ± Bevacizumab).

Vierzehn Patientinnen erhielten eine neoadjuvante Kombinationschemotherapie mit Bevacizumab. Davon bekamen 8 Patientinnen eine Kombinationstherapie aus Paclitaxel (80 mg/m 2 q7), Cisplatin (75 mg/m 2 q21) und Bevacizumab (15 mg/kg KG q21). Hierbei verabreichten wir im Durchschnitt 12 Zyklen Paclitaxel (80 mg/m 2 ), 4 Zyklen Cisplatin (75 mg/m 2 ) und 4 Zyklen Bevacizumab (15 mg/kg KG). Fünf Patientinnen erhielten eine Kombination aus Cisplatin (40 mg/m 2 q7) Docetaxel (35 mg/m 2 q7) und Bevacizumab (5 mg/kg KG q7). Hierbei wurden im Schnitt 8 Zyklen Cisplatin (40 mg/m 2 ), 8 Zyklen Docetaxel (35 mg/m 2 ) und 6 Zyklen Bevacizumab (5 mg/kg KG) verabreicht. Eine Patientin erhielt eine auswärtig begonnene Therapiekombination aus Paclitaxel (80 mg/m 2 q7), Carboplatin (6 mg/AUC q21) und Bevacizumab (15 mg/kg KG q21). Die Kostenerstattung der Therapien erfolgte nach individueller Antragstellung über die betreuenden Krankenkassen.

Für die Vergleichskohorte wurden 16 Patientinnen mit einer Bevacizumab-freien T../eps/EPS_FIZ/6415588gfde01.jpg ../eps/EPS_FIZ/6415588gfde02.jpg ../eps/EPS_FIZ/6415588gfde03.jpg ../eps/EPS_FIZ/6415588gf01.jpg ../eps/EPS_FIZ/6415588gf02.jpg ../eps/EPS_FIZ/6415588gf03.jpgherapie ausgewertet. Hierbei erhielten 15 Frauen eine wöchentliche Therapie mit Cisplatin (40 mg/m 2 ) und Docetaxel (35 mg/m 2 ) sowie eine Patientin eine Therapie mit Cisplatin (30 mg/m 2 q7) und Topotecan (4 mg/m 2 q7). Im Durchschnitt erhielten die Patientinnen 8 Zyklen Cisplatin 40 mg/m 2 und 8 Zyklen Docetaxel 35 mg/m 2 . Im Cisplatin/Topotecan-Therapieregime wurden 8 Zyklen Cisplatin (30 mg/m 2 q7) und 8 Zyklen Topotecan (4 mg/m 2 q7) verabreicht.

Untersuchungsmethoden

Alle Patientinnen durchliefen nach Beendigung der neoadjuvanten Chemotherapie eine Re-Evaluation des Tumorstatus durch die klinische Untersuchung und eine dem primären Tumorstadium angepasste Bildgebung. Ab dem Stadium FIGO IB2 wurde hierbei entsprechend der S3-Leitlinie die extrapelvine Tumorausbreitung mit einem CT Thorax/Abdomen und die lokoregionäre Ausbreitung mit einer Magnetresonanztomografie (MRT) des Beckens beurteilt 3 . Die radiologische Auswertung der Bildgebung erfolgte entsprechend der RECIST-Kriterien (RECIST: Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) 16 . Ein im Vergleich zur prätherapeutischen Bildgebung nicht mehr nachweislicher Tumor wurde als klinische Komplettremission (cCR) definiert. Ein im Vergleich zum Vorbefund regredienter Tumor mit mehr als 30% Größenabnahme wurde entsprechend der RECIST-Kriterien als Partialremission (cPR) definiert. Insgesamt regrediente Befunde, die nach den RECIST-Kriterien nicht als Partialremission definiert werden konnten, wurden als Ansprechen (response) festgehalten 17 . Lag in der pathologischen Aufarbeitung der Präparate kein invasiver Tumorrest mehr vor, wurde dies als pathologische Komplettremission (pCR) dokumentiert. Bei Patientinnen mit einem Karzinom kleiner FIGO IB2 erfolgte die Re-Evaluation nach Chemotherapie nicht durch eine radiologische Bildgebung, sondern anhand einer klinisch sonografischen Untersuchung 3 . Für die Messung der Tumorgröße wurde der jeweils längste Durchmesser in cm (LD) verwendet. Die Veränderung der Tumorgröße wurde als Mittelwert der Differenzbeträge (ΔLD) vor und nach Therapie berechnet. Bei 7 Patientinnen im konventionellen Therapieregime und bei 1 Patientin in der Bevacizumab-therapierten Kohorte konnte kein Durchmesser anhand der vorhandenen Bildgebung bestimmt werden. Bei plattenepithelialer Tumorkomponente wurde zudem das serologische Ansprechen als Mittelwert der Veränderung des Squamous Cell Carcinoma Antigen (SCC) im Serum (μg/l) vor und nach dem letzten Zyklus der neoadjuvanten Chemotherapie angegeben (ΔSCC). Bei 5 Patientinnen fehlten weitere Angaben zum SCC-Verlauf.

Statistische Analysen

Eine strukturierte medizinische Datenbank wurde über verschiedene klinische Informationssysteme angelegt (ORBIS ® OpenMED, AGFA HealthCare NV, Cato ® ) und über Excel ® 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, USA) und SPSS Statistics 22 (IBM Corporation, Armonk, New York, USA) ausgewertet. Die statistische Erhebung der p-Werte erfolgte neben dem Fisherʼs Exact-Test auch mit dem Barnardʼs Test 18 .

Ergebnisse

Im Untersuchungszeitraum wurden insgesamt 30 Zervixkarzinompatientinnen mit einer neoadjuvanten platinhaltigen Chemotherapie behandelt. Davon erhielten 14 Patientinnen eine Kombinationschemotherapie mit Bevacizumab. Diese Kohorte wurden mit 16 Patientinnen verglichen, die ohne Bevacizumab therapiert worden sind. Die demografischen Charakteristika der Patientenkohorten sind in Tab. 1 aufgeführt.

Tab. 1  Klinische und histopathologische Tumorcharakteristika des untersuchten Patientenkollektivs (n = 30): Vergleich der Bevacizumab-freien Therapiekohorte (NACT) mit der Bevacizumab-Kombinationstherapie (NACT + Bevacizumab).

Variable		total	NACTn (%)	NACT + Bevacizumabn (%)	p-Wert
gesamt		30	16	14	0,967
Alter			45,2	44,4
histologischer Typ	Adenokarzinom	9	7 (43,8)	2 (14,3)	0,118
	Plattenepithelkarzinom	20	9 (56,2)	11 (78,6)
	klarzelliges Karzinom	1	0 (0)	1 (7,1)
Grading (G)	G2	20	11 (68,9)	9 (64,3)	1
	G3	10	5 (31,1)	5 (35,7)
Tumorstadium (FIGO)	cT1	8	5 (31,3)	3 (21,4)	0,649
	cT2	15	9 (56,3)	6 (42,9)
	cT3	2	0 (0)	2 (14,3)
	cT4	5	2 (12,4)	3 (21,4)
Nodalstatus	cN0	12	8 (50)	4 (28,6)	1
	cN+	18	8 (50)	10 (71,4)
Metastasierung	M0	27	14 (87,5)	13 (92,9)
	M+	3	2 (12,5)	1 (7,1)

Die Kombinationstherapie mit Bevacizumab erhöht die klinischen Ansprechraten

Tab. 2 zeigt die Ansprechrate nach einer neoadjuvanten Therapie im Vergleich mit oder ohne Bevacizumab. Die neoadjuvante Therapie mit Bevacizumab führte zu einem verbesserten klinischen Ansprechen (100% [n = 14] vs. 93,8% [n = 15], p = 0,442). Die Rate der klinischen Komplettremissionen war bei den mit Bevacizumab behandelten Patientinnen höher. Hier war ein statistischer Trend zugunsten der Kombinationstherapie mit Bevacizumab erkennbar (42,9% [n = 6/14] vs. 12,5% n = 2/16]; p = 0,072). Eine klinische Komplettremission konnte in der Bevacizumab-freien Kohorte bis zum Stadium FIGO IIb erreicht werden, während in der Bevacizumab-therapierten Kohorte eine klinische Komplettremission auch in höheren Stadien beobachtet werden konnte ( Abb. 3 ). Die histopathologischen Untersuchungen an den Operationspräparaten ergaben ein Downgrading, im Sinne einer positiven Veränderung des Tumorstadiums, in 100% (n = 14) aller mit Bevacizumab therapierten Patientinnen. Bei den konventionell therapierten Patientinnen lag der Anteil bei 75% (n = 12/16; p = 0,103). Die Rate an pathologischen Komplettremissionen (pCR) war nicht signifikant verändert (28,6% [n = 4] vs. 37,5% [n = 6]; p = 0,460) ( Tab. 2 ). Allerdings konnte durch die Hinzunahme von Bevacizumab in einem Fall eine pCR auch im Stadium FIGO IV erreicht werden. In diesem Fall lag ein primär hepatisch und lymphogen metastastasiertes Plattenepithelkarzinom der Zervix vor. Demgegenüber konnte nach konventioneller Therapie eine pCR nur bis zum Stadium FIGO IIb beobachtet werden. Eine R0-Resektion konnte bei allen mit Bevacizumab behandelten Patientinnen erreicht werden (100% [n = 14/14] vs. 87,5% [n = 14/16]; p = 1,0).

Tab. 2  Ansprechraten und Verlaufsparameter in Abhängigkeit einer neoadjuvanten Therapie mit oder ohne Bevacizumab (NACT ± Bevacizumab). Die Veränderung der Tumorgröße und der SCC-Verlauf wurden als Mittelwert der Differenzbeträge (ΔLD/ΔSCC) vor und nach Therapie berechnet.

Variable		NACTn (%)	NACT + Bevacizumabn (%)	p-Wert
cPR: Partialremission; cCR: klinische Komplettremission; pCR: pathologische Komplettremission; LD: längster Durchmesser in cm; SCC: Squamous Cell Carcinoma Antigen im Serum (μg/l)
gesamt	30	16	14	0,917
Response	nein	1 (6,3)	0 (0)	1,000
	ja	15 (93,7)	14 (100)
cPR	nein	4 (25)	6 (42,9)	0,442
	ja	12 (75)	8 (57,1)
cCR	nein	14 (87,5)	8 (57,1)	0,072
	ja	2 (12,5)	6 (42,9)
pCR	nein	10 (62,5)	10 (71,4)	0,460
	ja	6 (37,5)	4 (28,6)
Downgrading	nein	4 (25)	0 (0)	0,103
	ja	12 (75)	14 (100)
R0-Resektion	nein	2 (12,5)	0 (0)	1,000
	ja	14 (87,5)	14 (100)
ΔLD (cm)		2,5	3,7	0,025
ΔSCC (μg/l)		8,3	7,4	0,978

Abb. 3

 Der Waterfall Plot zeigt die Veränderung der Tumorgröße (LD) in Prozent vor und nach der Behandlung mit/ohne Bevacizumab. In der Tabelle werden die dazugehörigen Ansprechraten und Tumorstadien angezeigt. Bei 7/16 Patienten in der konventionellen Gruppe und 1/14 Patienten in der Bevacizumabgruppe fehlten die Angaben zur posttherapeutischen Tumorgröße und wurden dementsprechend exkludiert (Abkürzungen: cPR: Partialremission; cCR: klinische Komplettremission; pCR: pathologische Komplettremission).

Die Hinzunahme von Bevacizumab verbessert signifikant die Tumorreduktion

Bei einem Großteil der Patientinnen (22/30) konnte die prä- und posttherapeutische Tumorgröße durch die Bildgebung (MRT, CT) nach RECIST-Kriterien (längster Durchmesser – LD) objektiviert werden. Hier konnte eine signifikant bessere Tumorreduktion durch eine Bevacizumab-Kombinationstherapie erreicht werden (p = 0,025, Abb. 2 und 3 ).

Abb. 2

 Boxplot-Diagramm zeigt eine bessere Tumorreduktion durch die Addition von Bevacizumab (ΔLD in cm = 2,5 ± 1,6 vs. 3,7 ± 1,2; p = 0,025). Fisherʼs Exact-Test mit einem Signifikanzniveau von α = 0,05.

Insbesondere bei den großen Karzinomen zeigte sich vor Beginn einer Therapie auch ein deutlich erhöhter SCC-Wert im Serum. Obwohl der deutliche Abfall des erhöhten SCC-Wertes im Serum bei großen Zervixkarzinomen in unserer Erhebung nicht statistisch signifikant war, (ΔSCC: 7,4 vs. 8,3 μg/l; p = 0,978), konnten wir Remissionen aufzeigen, die sich auch serologisch bestätigt fanden. Exemplarisch zeigte sich bei einer Patientin im Stadium IIIb (Patientin 22, Tab. 3 ) mit einer Bevacizumab-Kombinationstherapie eine Abnahme des SCC von initial 21,4 μg/l auf 1,5 μg/l und eine Reduktion der Tumorgröße (LD) von initial 5,6 auf 0 cm, im Sinne einer klinischen Komplettremission.

Tab. 3  Auflistung der registrierten Nebenwirkungen nach einer Bevacizumab-Kombinationstherapie. Die Klassifikation erfolgte nach CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events).

	Patienten (n = 14)
	keinen (%)	Grad In (%)	Grad IIn (%)	Grad IIIn (%)
Anämie	2 (14)	9 (64)	3 (21)	0 (0)
Neutropenie	3 (21)	4 (29)	7 (50)	0 (0)
Thrombopenie	7 (50)	5 (36)	2 (14)	0 (0)
Diarrhö	9 (64)	5 (36)	0 (0)	0 (0)
Mukositis	3 (21)	9 (64)	2 (14)	0 (0)
Fisteln/Perforationen	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Hypertonie	3 (21)	5 (36)	5 (36)	1 (7)
Proteinurie	6 (43)	3 (21)	5 (36)	0 (0)
thromboemb. Ereignisse	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Fatigue	0 (0)	7 (50)	6 (43)	1 (7)

Keine therapielimitierenden Nebenwirkungen durch die zusätzliche Gabe von Bevacizumab

In unserer Kohorte zeigten sich unter der Kombinationstherapie mit Bevacizumab insgesamt keine therapielimitierenden Nebenwirkungen ( Tab. 3 ). Die überwiegende Anzahl der Patientinnen wiesen unter der laufenden Kombinationschemotherapie Blutbildveränderungen auf. Ebenso häufig kam es unter der Therapie zu Fatigue und Erschöpfungszuständen. Eine Patientin zeigte eine Fatigue im Stadium III und musste stationär supportiv behandelt werden, der Anschlusszyklus konnte aber ohne Verzögerung appliziert werden. In der gesamten Kohorte konnten keine Fistelbildung oder thromboembolische Ereignisse nachgewiesen werden. 57% aller Frauen wiesen unter der laufenden Therapie eine Proteinurie Grad I und II auf. Vergleichbar häufig kam es zu hypertensiven Veränderungen. Eine Patientin wies bei präexistentem Hypertonus eine Exazerbation der Blutdruckwerte unter Bevacizumab auf CTC Grad III auf. Unter einer antihypertensiven Therapie konnte die Chemotherapie mit Bevacizumab fortgesetzt werden.

Diskussion

Ziel dieser retrospektiven Analyse war es, den Effekt von Bevacizumab in Kombination mit einer neoadjuvanten Chemotherapie beim Zervixkarzinom zu untersuchen. Wir konnten in unserem Kollektiv beobachten, dass eine neoadjuvante Chemotherapie mit Bevacizumab die Tumorregression signifikant verbessern kann und dadurch möglicherweise erhöhte Ansprechraten erreicht werden können.

Auch wenn beim Gesamtansprechen kein signifikanter Unterscheid messbar war (p = 1,000), konnten wir bei der Rate an klinischen Komplettremissionen einen Trend zugunsten der Bevacizumab-Kohorte (p = 0,072) aufzeigen. Eine ähnliche Beobachtung konnte in der GOG-240-Studie gemacht werden. Hier wurden höhere Ansprechraten von 50% im Cisplatin-Paclitaxel-Bevacizumab-Arm im Vergleich zu 45% im Cisplatin-Paclitaxel-Arm erreicht, allerdings war der Unterschied auch nicht signifikant (p = 0,51) 13 . Die pathologische Komplettremission scheint einen relevanten Einfluss auf das Gesamtüberleben sowie das progressionsfreie Überleben zu haben 19 ,  20 . Daher haben wir auch die Rate an pathologischen Komplettremissionen (pCR) untersucht, konnten aber in der Bevacizumab-Kohorte keine signifikante Verbesserung erzielen. Dieser nicht signifikante Unterscheid ist möglicherweise auf die kleine Patientenkohorte zurückzuführen. Zudem muss man anmerken, dass in der Bevacizumab-Kohorte mehr Patientinnen enthalten waren, die eine fortgeschrittene Erkrankung hatten (cT3/cT4-Karzinome; n = 5), bei denen eine pathologische Komplettremission schwieriger zu erreichen ist.

Alle mit Bevacizumab therapierten Patienten konnten R0 operiert werden. Zudem ließ sich bei allen ein Downgrading feststellten. Somit könnte durch die Hinzunahme von Bevacizumab gegebenfalls eine bessere Operabilität besonders großer und primär inoperabler Tumore erreicht werden. Weitere prospektive Untersuchungen sollten den prädiktiven Wert der Tumorgröße bei einer Bevacizumab-Behandlung überprüfen.

Der signifikant stärkere Antitumoreffekt durch die Hinzunahme von Bevacizumab auf die Tumorgröße (p = 0,025) lässt sich anhand von pathophysiologischen Vorgängen erklären. Die Proliferation neuer Blutgefäße spielt für das Wachstum eines Tumors bekanntermaßen eine entscheidende Rolle 21 . Die VEGF-Expression und die mikrovaskuläre Dichte sind Surrogatmarker der Angiogenese und die mikrovaskuläre Dichte korreliert mit der Expression von VEGF 22 . Eine hohe mikrovaskuläre Dichte konnte bereits als ungünstiger Prognosemarker für den Krankheitsverlauf identifiziert werden 23 . Saijo et al. zeigten 2015, das bei Plattenepithelkarzinomen insbesondere in den fortgeschrittenen Stadien und bei den Adenokarzinomen stadienübergreifend eine hohe mikrovaskuläre Dichte vorlag 24 . Diese vermehrte Gefäßdichte ermöglicht vermutlich eine bessere lokale Wirksamkeit der Chemotherapien und durch erhöhte Oxygenierung ein besseres Ansprechen der Strahlenbehandlung 25 . Die Rationale für eine neoadjuvante Therapie mit Bevacizumab liegt hier begründet. Lee et al. konnten bereits eine signifikante Korrelation zwischen der Abnahme der Tumorgröße und dem Abfall des SCC nach einer Radiotherapie des Zervixkarzinom aufzeigen 26 . Diese Beobachtung konnten wir in unserem mit Bevacizumab behandeltem Kollektiv ansatzweise bestätigen.

Ein Schwachpunkt dieser Erhebung war die geringe Patientenzahl sowie das inhomogene Patientenkollektiv. Alle Patientinnen erhielten eine platinhaltige Chemotherapie mit oder ohne Bevacizumab, waren bezüglich Dosierung und Therapiezyklen aber nicht einheitlich. Trotzdem konnte ein signifikanter Effekt auf die Tumorgröße und ein Trend bei den klinischen Ansprechraten durch die Hinzunahme von Bevacizumab beobachtet werden, was auf einen entsprechenden Therapieeffekt schließen lässt. Die Beurteilung des Resektionsstatus sowie der klinischen Ansprechraten könnte durch die subjektive Beurteilung und Interobserver-Variabilität beeinflusst worden sein. Um diesen Störfaktor zu reduzieren, wurden die Veränderung der Tumorgröße und Ansprechraten bei den radiologisch reevaluierten Patientinnen nach RECIST-Kriterien analysiert.

Das Nebenwirkungsprofil von Bevacizumab umfasst insbesondere Hypertonien und Proteinurien 27 . Analog zu den Erfahrungen der GOG-240-Studie zeigten sich bei unseren Patientinnen Bevacizumab-assoziierte Nebenwirkungen, die gut zu behandeln waren und nicht zum Abbruch der Therapie führten 13 .

Schlussfolgerung

Insgesamt führte die Kombinationstherapie mit Bevacizumab zu einem besseren klinischen Ansprechen und einer verbesserten Operabilität. Die Ergebnisse sind aufgrund der kleinen Fallzahlen vorsichtig zu interpretieren, ermutigen aber zu weiteren prospektiven Studien, um den Therapieerfolg mit einer neoadjuvanten Bevacizumab-Kombinationstherapie zu validieren.