Cancer risk management in Colombia, 2016.

OBJECTIVE: To describe the outcomes of risk management indicators for five types of cancer in population that is affiliated to the General System of Social Security in Health, in six cities of Colombia.
METHODS: Based on the data from the administrative cancer registry for the period 2016, the High Cost Disease Fund (CAC in Spanish) as a technical organization of the Colombian health system, processed and analyzed the data for the calculation of risk management indicators established in consensus based on the evidence found in six cities.
RESULTS: There is a diversity in the indicators results found among the different cities, evidencing strengths and weaknesses in each of them for the different types of cancer. From the set of indicators, those with the best results presented are related to the greater detection of cancer in early stages or in situ, as well as a decrease in mortality, especially in colorectal and in gastric cancer. Most indicators in gastric cancer showed optimal results. Important measurements such as the opportunity for diagnosis and treatment are below the proposed standard for most types in all the six cities.
CONCLUSIONS: The descriptive analysis of cancer risk management indicators shows certain weaknesses in the quality and timeliness of the care of cancer patients, the standards agreed upon in the consensus with the different actors of the system are not being reached, situation which may be due to a reality of problems of the Colombian health system, as well as deficiencies in the quality of the report to the CAC.

Introduction

Cancer is a public health problem in Colombia and the world, which requires decisive interventions to confront and contain it. For this reason, different strategies and policies have been developed in different countries and must be based not only on clinical but also on epidemiological knowledge of cancer, which must also be tied to the administrative actions that are carried out at the health insurance level. In order to accomplish this, the way to know and monitor these actions is through the measurement of indicators that account for the quality of health care , .

In Colombia, information related to cancer has taken great importance over the years and the country works to obtain sufficient, real and accurate information with the objective of analyzing and addressing it to the processes, evidencing strengths and weaknesses within the health system for the formulation of strategies, programs and policies that define corrective interventions. To achieve this purpose, the Ministry of Health and Social Protection of Colombia (MSPS in Spanish) through Resolution 4496 of 2012 organizes the National Cancer Information System (SINCan) , in which the High Cost Diseases Fund (CAC in spanish) is part of these information sources, analyzing data related to insurance and the provision of services to cancer patients in the country. Similarly, the MSPS-Colombia with Resolution 0247 of 2014, establishes the report for the registration of cancer patients where the High Cost Diseases Fund is responsible for collecting and consolidating the information that the healthcare payer, including those of the exception regime and the public institutions, private, and mixed health service providers, as well as the departmental, district and municipal health authorities, are mandated to report .

Therefore, Colombia has a national administrative registry in cancer (RANC in Spanish) since 2014, with clinical, administrative, sociodemographic and cost components which, since 2015, have been audited to guarantee the quality of the information as a complement to other sources of information. Based on this information, in 2016 the High Cost Diseases Fund began the construction and development of processes to standardize measurements in the cancer care process through consensus based on evidence for the formulation of indicators that measure the management conducted by insurers and providers on people with cancer in the country.

Likewise, another source of information is population-based cancer registries (RCBP in Spanish) in six cities of the country that collect and classify new cases of cancer in permanent residents of Cali, Pasto, Bucaramanga, Manizales, Barranquilla and Medellin. They are members of the International Association of Cancer Registries (IACR) and have disseminated information on incidence and survival in Cancer Incidence in Five Continents and in the CONCORD study . The objective of this paper is to describe the results of risk management indicators for five types of cancer (stomach, colorectal, breast, cervix and prostate) in the population that is affiliated with the Colombian General System of Social Security in Health (SGSSS in Spanish) in the six cities of Colombia that have RCBP.

Materials and Methods

The High Cost Diseases Fund, is a technical body of the General System of Social Security in Health of Colombia with the mission of Promoting risk management, the generation of health outcomes and knowledge management, through the articulation of different SGSSS actors to decrease the trend of High Cost events, stabilize the variability in their management, ensure technical-scientific quality and reduce the impact of the current disease burden, through various mechanisms. The insurers and health providers are mandated to report the data of all cancer patients to the CAC on an annual basis. The CAC is a source of information of the SINCan responsible for integrating the information to form the National Administrative Registry of Cancer (RANC)

SINCan

The available sources within the SINCan are administrative and hospital records; as well as population studies and surveys. The data reported and collected from the local, territorial and national level are integrated into a data warehouse that allows interoperability of the sources, which is called the Social Protection Comprehensive Information System (SISPRO) (Fig. 1). The National Cancer Observatory consolidates the information of the SISPRO, RANC and Cancer Population Registries in order to build the indicators to monitor the situation in the country, the analysis plans, and the information outputs as necessary tools to adequately manage knowledge about mortality, morbidity, access to services and actions for cancer control in Colombia.

Figure 1

National Cancer Information System of Colombia

Case definition

People with histopathological diagnosis of some type of in situ or invasive cancer; people with clinical diagnosis of cancer, supported and justified in clinical, biochemical, imaging or laboratory tests appropriate in those for whom, due to any clinical condition negative to its performance or contraindication, it was not possible to perform histopathological confirmation until the cutoff date, but who are being managed as cancer patients. For specific cancers, codes of the International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) were used as follows: stomach (C16); colorectal (C18 to C21); breast (C50); Cervix (C53) and prostate (C61).

Collection instrument

Structured form that collects information in the following aspects: General identification of the health insurer and the reported user (Questions (Q) 1-16); General information related to diagnosis, staging and treatment objectives (Q 17-41); antecedents that precede the diagnosis of the cancer reported (Q 42-73); specific surgery information (Q 74-85); radiotherapy specific information (Q 86-105); specific information on hematopoietic stem cell transplantation (Q 106-110); specific information on complementary treatment (Q 111-124); current situation of the user at the cut-off date (Q 125-132)

Information quality control in the High Cost Disease Fund (CAC)

The CAC audits the information given by the EAPB against the clinical records. Its objective is to verify the authenticity of the data reported and to be able to accurately conclude the available information. This process consists of two main components: the first refers to the audit carried out by the information system; through a validation mesh and the second, of the information against the medical record.

Process of creating the CAC indicators

The development of the consensus done among the different actors of the General System of Social Security in Health in Colombia for the identification of indicators in cancer arose from the need to evaluate and monitor risk management in cancer carried out by insurance entities and health service providers, in order to be aligned and contribute to the strategies that the country has implemented for cancer control, such as the 10-year plan for cancer control in Colombia , clinical practice guidelines, and comprehensive care routes for different types of cancer; this way generating control mechanisms and providing a guide to health professionals, insurance entities, providers and other actors in the search for a better risk management in health that contributes to decrease clinical variability, reduce the complications of the disease, improve survival and the quality of life of patients, and control spending on health.

The consensus has been developed by the High Cost Diseases Fund since 2016, giving priority to the most prevalent types of cancer in Colombian society, and according to the priorities of the Ministry of Health; To this end, the concepts of the methodological manual of deliberation and participation of the Institute of Technological Evaluation in Health (IETS in Spanish) were adopted, and the methodology proposed by the methodological guide for the preparation of clinical practice guidelines was adapted. These guidelines present the technical processes for the formulation of the research question, the review of the literature, the grading of the scientific evidence and the process for the selection and construction of the indicators , . For the selection and construction of the indicators, an adaptation of the methodology "The RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM)" was carried out , which allows combining the best available scientific evidence with the collective judgment of the experts, in this case, thematic, methodological and administrative. For the structuring of the question, the PICO strategy was taken into account , , which was presented for each of the types of cancer worked on and then an online application created for the virtual development of the consensus was designed, where the research question, the objectives, the scope, and the limitations were socialized and there was a space for participation for the actors involved.

A search and critical reading of literature was carried out and it was classified according to the type of scientific evidence, using the AGREE II instrument for the qualification of the clinical practice guidelines and the recommendations of the GRADE system for the qualification of the review articles. Once the evidence was available, we extracted the recommendations and definitions of interest, which were reviewed and adjusted by the participants through the virtual forum, from there the possible indicators were generated (the type of these: process or result), the name, the description, the population object of application (total of cases or new cases) and the different guidelines and articles that supported the recommendation.

Finally, a group of indicators was defined and evaluated through two virtual and a third face-to-face votes. The consensus participants determined if the proposed indicators were appropriate and met three essential criteria: relevance of the indicator; feasibility, understood as the possibility of accessing the sources of information from where the data will be obtained and the validity of the content or measurement that reflects what is intended to be measured, in this case, the indicator or indicators that allow evaluating risk management in patients with cancer. Risk management indicators for different types of cancer are appended as a supplement.

Analysis plan

With the information reported to the CAC with a cutoff date of January 1, 2015, the baseline was calculated for each of the indicators with available information. According to the result, the cut points were defined according to the quintiles of each indicator. For the indicators without baseline, the standards were defined with the support of the clinical experts and the findings of the literature review.

The final indicators for the measurement of risk management were established with the agreement of all the participants in the third virtual meeting and the consensus was finalized. Based on this, the information is analyzed every year and weaknesses and strengths of the cancer management process are identified.

For this occasion, the results of the risk management indicators for five types of cancer (breast (only in women), cervix, prostate, colon and rectum and gastric) in a population that is affiliated with the General Social Security System in Health will be described in six cities of the country (Barranquilla, Bucaramanga, Cali, Manizales, Medellin and Pasto) where population registries operate, as a complement to the analysis and approach of interventions for cancer control.

The data comes from the administrative registry of cancer issued by the Ministry of Health and Social Protection (Resolution 0247 of 2014) and corresponds to the new cases reported (diagnosed) between January 2, 2015 and January 1, 2016.

We proceeded with the calculation of each of the indicators included in the evidence-based consensus designed by the High Cost Diseases Fund, which measures risk management by insurers and providers for patients with each type of cancer previously mentioned and that have defined standard cutoff points with a color for each indicator, which reflects whether the result is good (green), moderate (yellow) or bad (red).

Statistical software Stata 13 was used to process the data.

Results

Table 1 describes the number of new cancer cases prioritized in the Ten-Year Plan for Cancer Control in Colombia that were notified to the CAC during 2015 in the six cities studied.

Table 1

High Cost Diseases Fund, Colombia. Number of new cancer cases for selected sites notified by health insurers during 2015.

City	Breast	Prostate	Cervix	Colon		Stomach		Total
	C50	C61	C53	C18-C21		C16
				♂	♀	♂	♀
Cali	235	273	59	69	80	51	42	809
Pasto	17	14	12	5	1	13	4	66
Bucaramanga	47	19	8	13	15	11	10	123
Manizales	58	29	15	13	27	20	8	170
Barranquilla	132	90	35	28	37	7	5	334
Medellin	498	250	134	103	134	80	71	1,270
Total	987	675	263	231	294	182	140	2,772

Source: Database High Cost Diseases Fund

Breast cancer

A total of 21 indicators were included in the consensus (Table 2), however, 19 were measured due to the availability of information in the registry. These were divided into four large groups of indicators: diagnostic and staging (indicators 1 to 7), treatment (indicators 8 to 12), opportunity (indicators 13 to 17) and results (indicators 18 to 19). It can be seen that the city of Cali had the highest proportion of patients with breast cancer who were diagnosed in situ or early stages, while Barranquilla and Pasto had the lowest proportions. Regarding the staging indicators, none of the six municipalities obtained the defined standard to consider the result as optimal, However, Medellin, for the new cases, is the one with the highest proportion of staged cases registered. The indicators related to the performance of diagnostic tests showed a low proportion of women with breast cancer and who had hormone test results, in terms of HER2 test results the proportion increased in the six cities, with Bucaramanga achieving the value considered as optimal.

Table 2

Risk management indicators in breast cancer by city of residence

Source: High Cost Diseases Fund Database Resol 0247/14 - Cut-off date: January 01, 2016

In the field of treatments such as radiotherapy, anti-Her2 therapy or administration of hormonal block, the results were located in the ranges considered as bad or moderate (red and yellow scored card) in most of the municipalities selected according to the standard of measurement of the Consensus, Cali and Medellin presented the highest proportion of patients with carcinoma in situ who underwent breast-conserving surgery.

In the third group of indicators, related to opportunity times, none of the cities analyzed presented a level considered optimal according to the established standards, the times for diagnosis, medical care and start of treatment presented prolonged times, above 60 days for general care, that is, from the consultation for the presence of symptoms associated with cancer up to the first treatment, however, cities such as Medellin and Pasto are close to the appropriate range. In terms of outcome indicators: mortality according to stage and mortality, the city with the best results was Medellin.

Prostate cancer

A total of nine indicators were developed for prostate cancer (Table 3), however 6 were susceptible to measurement, due to the absence of information in the registry.

Table 3

Risk management indicators in prostate cancer by city of residence

Source: High Cost Diseases Fund Database Resol 0247/14 - Cut-off date: January 01, 2016

For prostate cancer, two opportunity times were measured: from the medical suspicion for the first consultation until the diagnosis and from this until the start of the first treatment. For each one it was established that a time less than 30 days was adequate to be considered a good result. None of the cities obtained this result.

The largest proportion of patients staged with the TNM system occurred in the cities of Manizales and Medellin, and those with the highest number of patients studied in localized stages were Bucaramanga and Medellin.

The cities of Medellin and Pasto were the cities with the highest proportion of patients in the Gleason score, while the city of Manizales had the lowest proportion.

Cervical cancer

The total number of indicators measured for cervical cancer were 12 out of a total of 14 from the consensus (Table 4), which, like the breast cancer indicators, were divided into four large groups: diagnostic (indicator 1), treatment (indicators 2 to 6), opportunity (indicators 7 to 10) and outcome (indicators 11 to 12).

Table 4

Risk management indicators in cervical cancer by city of residence

Source: High Cost Diseases Fund Database Resol 0247/14 - Cut-off date: 01 January 2016

Diagnostic measured the proportion of women who had clinical staging in the new cases, it being higher in Manizales and Pasto. On the other hand, Barranquilla and Cali had the lowest proportions. In treatment, Bucaramanga was the city with the highest proportion of women who underwent some healing procedure in stages IA-IB1, with respect to the supply of radiotherapy in stages II to IV, Pasto reported 100% of their patients receiving this therapy, the cities of Barranquilla and Bucaramanga presented the highest proportions in terms of the number of women living in these cities receiving chemotherapy.

The cities of Pasto, Medellin and Barranquilla reported times under 60 days between the time of clinical suspicion and the start of treatment. Considering the different opportunity times in a disaggregated way, Pasto presented the shortest times between the different moments of attention.

Stomach cancer

A total of 12 indicators of the 16 considered in the consensus were measured (Table 5). In terms of opportunity times for the diagnosis, Barranquilla and Medellin had the shortest times with 23 and 25 days, respectively. Regarding the time for the start of the first treatment after confirmation of the diagnosis Medellin was the city with the shortest time reported with 41 days, in contrast to Barranquilla, which was the city where the entities reported the highest times with 84 days.

Table 5

Risk management Indicators in stomach cancer by city of residence

Source: High Cost Diseases Fund Database Resol 0247/14 - Cut-off date: January 01, 2016

Medellin was the city with the highest proportion of patients with TNM staging and Barranquilla was the one with the highest proportion of staged patients in early stages. These two cities were those that in terms of treatment had the highest proportion of patients in stages 0 to III who were subjected to surgery as a curative treatment.

Bucaramanga was the only city to report cases of people with the disease who died within the first 30 days of the postoperative period.

Colon and rectum cancer

The total numbers of indicators included in the consensus were 15 (Table 6), of which, due to the availability of the information, 12 were measured. In terms of opportunity times, Pasto and Barranquilla had the shortest time to confirm the diagnosis, 11 and 27 days respectively; Bucaramanga presented the shortest time to start treatment. Manizales and Medellin were the cities with the highest proportion of patients with TNM staging.

Table 6

Risk management indicators in colon and rectal cancer by city of residence

Source: High Cost Diseases Fund Database Resol 0247/14 - Cut-off date: January 01, 2016

In terms of treatment, given by patients who underwent surgery with curative intent, the highest proportion of cases occurred in the city of Pasto. However, none of the cities reached the established standard.

Discussion

In different parts of the world, the development of indicators to evaluate the quality of cancer care has gained great importance due to the public health problem that it represents and how close to 30% of cases with this group of diseases could be avoided. Likewise, cancer is currently affecting countries especially in low and middle levels in the Human Development Index, where more than 60% of cases occur . It is urgent that governments know and monitor the actions carried out by the different factors that have influence in patients having access to quality health services and on time.

In Colombia, the measurement of indicators for the evaluation and monitoring of risk management is of great importance in order to determine whether the actions against cancer are being carried out correctly in the country and otherwise, to take effective and efficient measures to correct it.

The results for each type of cancer in the different cities are heterogeneous and show strengths and weaknesses for each of the cities and within the processes of caring for a cancer patient. The results can be approximated and be a reflection of the reality of the care process. However, there may also be weaknesses in the reporting to the High Cost Diseases Fund, with incomplete information on the part of the insurers, especially since the registry has been operating for a few years only. Likewise, the attention process is not only different according to illnesses but they also manifest themselves in a different way in each person, with certain particularities and therefore with specific times of opportunity for each one of them. However, when observing the defined standards in each of the consensus reached, a common agreement is obtained stating that for these solid characteristic neoplasms, the average time that should elapse from the moment the first doctor who has the clinical and paraclinical tools makes the decision to refer the patient for diagnostic confirmation until the first treatment is performed, there should be about 60 days in total for it to be considered good management.

It is also important to mention that the differences between cities for certain types of cancer may be due to their geographical location in the country and the availability of specialized personnel for the number of inhabitants and people with the disease in each one of them. According to figures from the National Cancer Institute in 2016 , the largest offer of oncological services in Colombia are concentrated in: Bogotá (25.1%), Antioquia (12.7%), Valle del Cauca (10.7%), Atlántico (9.1%) and, to a lesser extent, Santander (6.6%). Similarly, each capital city of these departments offers more than 88% of the cancer services available in their department .

The indicators with the best results were those related to detection in early stages, especially in gastric and colorectal cancer, these are cancers that require a specialized process for their diagnosis, different from those of the breast and cervix. However, the indicator that measures the proportion of patients with staging was low for most types of cancer, this is possibly due to the lack of reporting by insurers for this item, since staging is essential to know the extent of the disease and to plan a treatment.

With respect to treatment indicators, these usually vary by cities and by type of cancer without evidencing a clear pattern which can be explained more than by variations in the definition or standardization of treatments by regions of Colombia to differences and deficiencies in reporting, with many cases of lack of knowledge on the part of some insurers about how to report a medication or a particular treatment. Although the country has Clinical Practice Guidelines, comprehensive care routes and other protocols applicable to the entire country.

In the treatment of gastric and colon and rectum cancer, some of the most relevant indicators are those related to nutrition assessment, given that the nutritional status of patients with cancer can vary both in the initial symptoms and during the progression of the disease. It has been described in the literature that between 30 and 85% of cancer patients suffer from malnutrition, with this being a risk factor for other outcomes . However, the results show that work must be continued to reach the proposed goal, especially in the cities of Manizales and Pasto, which had the lowest patient proportions.

In terms of opportunity times, gastric cancer was the one that showed the best results, with shorter times, especially between neoadjuvant and curative surgical management and between it and the onset of adjuvant therapy.

The measured indicators show an overview of the situation in the management of cancer by insurers in these cities, and this is considered the first step and an important input that contributes to generating information for making assertive decisions for the improvement of the quality of care for people with cancer in these cities. This articulation with the population registers for the realization of studies is crucial where causality analysis is carried out and each type of cancer is analyzed in detail. This offers the possibility of extending it to other regions in order to identify inequalities in the care process by regions but, above all, to intervene with the aim of achieving equity.

Introducción

El cáncer es un problema de salud pública en Colombia y el mundo, que requiere de intervenciones contundentes para enfrentarlo y contenerlo, por ello se han desarrollado diversas estrategias y políticas en los diferentes países y que deben partir del conocimiento no solo clínico sino también epidemiológico del cáncer y esto atarlo a las acciones administrativas que se realizan desde el aseguramiento en salud, para ello la forma de conocer y vigilar estas acciones es a través de la medición de indicadores que den cuenta de la calidad de la atención en salud ,.

En Colombia, la información relacionada con cáncer ha tomado a lo largo de los años gran relevancia y el país trabaja en obtener información suficiente, real y veraz con el objetivo de ser analizada y direccionada a los procesos, evidenciando fortalezas y debilidades dentro del sistema de salud para la formulación de estrategias, programas y políticas que definir intervenciones correctivas. Para ello, el Ministerio de Salud y la Protección Social de Colombia (MSPS) mediante la Resolución 4496 de 2012 organiza el Sistema Nacional de Información de Cáncer (SINCan) , dentro del cual la Cuenta de Alto Costo (CAC) hace parte de esas fuentes de información, analizando datos relacionados con el aseguramiento y la prestación de servicios a los pacientes con cáncer en el país. Igualmente, el MSPS-Colombia con la Resolución 0247 de 2014, establece el reporte para el registro de los pacientes con cáncer donde la Cuenta de Alto Costo es la encargada de recolectar y consolidar la información que las entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) incluidas las del régimen excepción y las Instituciones prestadoras de servicios de Salud públicas, privadas, mixtas y las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, se encuentran obligadas a reportar .

De esta forma, Colombia cuenta con un registro administrativo nacional en cáncer (RANC) desde el año 2014, con componentes clínicos, administrativos, sociodemográficos y de costos la cual desde el año 2015 es objeto de auditoria para garantizar la calidad de la información como complemento a otras fuentes de información. A partir de esta información la Cuenta de Alto Costo inicio en el año 2016 la construcción y desarrollo de procesos para estandarizar mediciones en el proceso de atención del cáncer a través de consensos basados en la evidencia para la formulación de indicadores que midieran la gestión que realizan aseguradores y prestadores en las personas con cáncer en el país.

Así mismo, otra fuente de información son los registros de cáncer de base poblacional (RCBP) en seis ciudades del país que recopilan y clasifican los casos nuevos de cáncer en residentes permanentes de Cali, Pasto, Bucaramanga, Manizales, Barranquilla y Medellín. Son miembros de la Asociación Internacional de Registros de Cáncer (IACR, por su sigla en inglés) y han divulgado la información de incidencia y supervivencia en Cancer Incidence in Five Continentes y en el estudio CONCORD (6). El objetivo de este trabajo es describir los resultados de los indicadores de gestión del riesgo para cinco tipos de cáncer (estómago; colorrectal; mama; cuello uterino y próstata), en la población que se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia (SGSSS) en las seis ciudades de Colombia que tienen RCPB.

Materiales y Métodos

La Cuenta de Alto Costo (CAC), es un organismo técnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia con la misión de Promover la gestión de riesgos, la generación de resultados en salud y la gestión de conocimiento, mediante la articulación de diferentes actores del SSGSS para disminuir la tendencia de los eventos de Alto Costo, estabilizar la variabilidad en sus manejos, asegurar la calidad técnico-científica y disminuir el impacto de la carga de enfermedad actual, mediante diversos mecanismos. Los aseguradores y proveedores de salud tienen el mandato de informar los datos de todos los pacientes con cáncer a la CAC con una periodicidad anual. La CAC es una fuente de información del SINCan encargada de integrar la información para formar el Registro Administrativo Nacional de Cáncer (RANC)

Las fuentes disponibles dentro del SINCan son los registros administrativos y hospitalarios; y los estudios y encuestas poblacionales. Los datos notificados y captados desde el nivel local, territorial y nacional se integran en una bodega de datos que permite interoperabilidad de las fuentes el cual se denomina Sistema de Información Integral de la Protección Social (SISPRO) (Fig. 1). El Observatorio Nacional de Cáncer consolida la información del SISPRO, RANC y Registros Poblacionales de Cáncer para construir los indicadores para monitorear el panorama en el país, los planes de análisis y las salidas de información como herramientas necesarias para gestionar adecuadamente el conocimiento sobre mortalidad, morbilidad, acceso a servicios y acciones para el control del cáncer en Colombia.

Figura 1

Sistema nacional de información de cáncer de Colombia

Definición de caso: Personas con diagnóstico histopatológico de alguno tipo de cáncer in situ o invasor; personas con diagnóstico clínico de cáncer, soportado y justificado en pruebas clínicas, bioquímicas, imagenológicas o de laboratorio apropiadas en quienes, debido a alguna condición clínica, negativa a su realización o contraindicación, no fue posible realizar confirmación histopatológica hasta la fecha de corte, pero están siendo manejados como pacientes con cáncer. Para tipos de cáncer específicos, se usaron códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) de la siguiente manera: estómago (C16); colorrectal (C18 a C21); mama (C50); cuello uterino (C53) y próstata (C61).

Instrumento de recolección

Formulario estructurado que recolecta información en los siguientes aspectos: Identificación general de la aseguradora de salud y del usuario reportado (Preguntas (P) 1-16); Información general relacionada a diagnóstico, estadificación y objetivos del tratamiento (P 17-41); antecedentes que preceden al diagnóstico del cáncer reportado (P 42-73); información específica de cirugía (P 74-85); información específica de radioterapia (P86-105); información específica de trasplante de células madre hematopoyéticas (P 106-110); información específica de tratamiento complementario (P 111-124); situación actual del usuario a la fecha de corte (P 125-132)

Control de calidad de la información en la CAC

La CAC realiza auditoría de la información entregada por la EAPB contra soportes clínicos; su objetivo es verificar la autenticidad del dato reportado y poder concluir certeramente la información disponible. Este proceso consta de dos grandes componentes: el primero, hace referencia a la auditoria que hace el sistema de información; a través de una malla validadora y el segundo el de verificación de la información contra historia clínica.

Proceso de creación de los indicadores de la CAC

El desarrollo de los consensos realizados entre los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, para la identificación de los indicadores en cáncer, surgió de la necesidad de evaluar y monitorizar la gestión del riesgo en cáncer que realizan las entidades aseguradoras y los prestadores de servicios de salud, con el fin de estar alineados y contribuir con las estrategias que ha implementado el país para el control del cáncer, como lo son el plan decenal para el control del cáncer en Colombia , las guías de práctica clínica y las rutas integrales de atención de los diferentes tipos de cáncer; de esta forma generar mecanismos de control y dar un lineamiento a los profesionales en salud, entidades aseguradoras, prestadores y demás actores en la búsqueda de una mejor gestión del riesgo en salud que contribuya a disminuir la variabilidad clínica, disminuir las complicaciones de la enfermedad, mejorar la supervivencia, la calidad de vida de los pacientes y controlar el gasto en salud.

Los consensos los viene desarrollando la Cuenta de Alto Costo desde el año 2016, dándoles prioridad a los tipos de cáncer de mayor prevalencia en la sociedad colombiana, y según priorización del ministerio de salud; para ello, se tomaron los conceptos del manual metodológico de deliberación y participación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) y adapta la metodología planteada por la guía metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica. Estas guías presentan los procesos técnicos para la formulación de la pregunta de investigación, la revisión de la literatura, la graduación de la evidencia científica y el proceso para la selección y construcción de los indicadores ,. Para la selección y construcción de los indicadores se realizó una adaptación de la metodología “The RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM)” , que permite combinar la mejor evidencia científica disponible con el juicio colectivo de los expertos, en este caso, temáticos, metodológicos y administrativos. Para la estructuración de la pregunta se tuvo en cuenta la estrategia PICO ,, que se presentó para cada uno de los tipos de cáncer en los que se trabajó y posteriormente se diseñó un aplicativo en línea creado para el desarrollo virtual de los consensos, donde se socializaron la pregunta de investigación, los objetivos, el alcance y las limitaciones y se dispuso de un espacio de participación para los actores involucrados.

Se realizó una búsqueda y lectura crítica de literatura y se calificó según el tipo de evidencia científica, utilizando el instrumento AGREE II para la calificación de las guías de práctica clínica y las recomendaciones del sistema GRADE para la calificación de los artículos de revisión. Una vez se contó con la evidencia, se procedió a la extracción de las recomendaciones y definiciones de interés, las cuales fueron revisadas y ajustadas por los participantes a través del foro virtual, de allí se generaron los posibles indicadores (el tipo de estos: proceso o resultado), el nombre, la descripción, la población objeto de aplicación (total de casos o nuevos casos) y las diferentes guías y artículos que soportaban la recomendación.

Finalmente, se definió un grupo de indicadores que fueron evaluados a través de dos votaciones virtuales y una tercera presencial, los participantes del consenso determinaron si los indicadores propuestos eran apropiados, y cumplían tres criterios esenciales: relevancia del indicador; viabilidad, entendida como la posibilidad de acceso a las fuentes de información de donde se obtendrán los datos y validez del contenido o medición que refleja lo que pretende medirse, en este caso, el indicador o indicadores que permiten evaluar la gestión del riesgo en los pacientes con cáncer. Los indicadores de gestión de riesgo para los diferentes tipos de cáncer se anexan como suplemento.

Plan de análisis

Con la información reportada a la CAC con corte a 01 de enero de 2015, se calculó la línea de base para cada uno de los indicadores con información disponible. Según el resultado, se definieron los puntos de corte de acuerdo con los quintiles de cada indicador. Para los indicadores sin línea de base, se definieron los estándares con el apoyo de los expertos clínicos y los hallazgos de la revisión de la literatura.

Se establecieron los indicadores finales para la medición de la gestión del riesgo con el acuerdo de todos los participantes en la tercera reunión virtual y se dio por finalizado el consenso A partir de esto, se analiza cada año la información y se identifican debilidades y fortalezas del proceso de atención en cáncer.

Para esta ocasión se describirán los resultados de los indicadores de gestión del riesgo para cinco tipos de cáncer (mama (solo en mujeres), cuello uterino, próstata, colon y recto y gástrico) en población que se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia (SGSSS) en seis ciudades del país (Barranquilla, Bucaramanga, Cali, Manizales, Medellín y Pasto) donde operan los registros poblacionales, como complemento para el análisis y planteamiento de intervenciones para el control del cáncer.

Los datos provienen del registro administrativo de cáncer expedido por el Ministerio de Salud y Protección Social (Resolución 0247 de 2014) y corresponden a los casos nuevos reportados (diagnosticados) entre el 02 de enero de 2015 y el primero de enero de 2016.

Se procedió con el cálculo de cada uno de los indicadores contemplados en los consensos basados en la evidencia diseñados por la Cuenta de Alto Costo, que mide la gestión del riesgo por parte de aseguradores y prestadores para los pacientes con cada uno de los tipos de cáncer anteriormente mencionados y que tienen definidos unos puntos de corte estándar con un color para cada indicador, que refleja si el resultado es bueno (verde), regular (amarillo) o malo (rojo).

Se uso el software estadístico Stata-V13 para la obtención de los datos.

Resultados

La Tabla 1 describe el número de casos nuevos de los cánceres priorizados en el Plan Decenal para el Control de Cáncer en Colombia que fueron notificados a la CAC durante el año 2015 en las seis ciudades estudiadas

Tabla 1

Casos nuevos de cáncer notificados por las aseguradoras de salud a la Cuenta de Alto Costo, Colombia, 2015.

Ciudad	Mama	Próstata	Cuello uterino	Colon		Estómago		Total
	C50*	C61*	C53*	C18-C21*		C16*
				♂	♀	♂	♀
Cali	235	273	59	69	80	51	42	809
Pasto	17	14	12	5	1	13	4	66
Bucaramanga	47	19	8	13	15	11	10	123
Manizales	58	29	15	13	27	20	8	170
Barranquilla	132	90	35	28	37	7	5	334
Medellín	498	250	134	103	134	80	71	1,270
Total	987	675	263	231	294	182	140	2,772

Fuente: Base de datos, Cuenta de Alto Costo, *CIE-10

Cáncer de mama

El total de indicadores contemplados en el consenso fueron 21 (Tabla 2), sin embargo fueron medidos 19 por la disponibilidad de la información en el registro, lo cuales se dividen en cuatro grandes grupos de indicadores: de diagnóstico y estadificación (indicadores 1 a 7), de tratamiento (indicadores 8 a 12), de oportunidad (indicadores 13 a 17) y de resultado (indicadores 18 a 19). Puede observarse que la ciudad de Cali tuvo la mayor proporción de pacientes con cáncer de mama que fueron diagnosticadas en estadios in situ o tempranos, mientras que Barranquilla y Pasto presentaron las menores proporciones. Con relación a los indicadores de estadificación, ninguno de los seis municipios obtuvo el estándar definido para considerar el resultado como óptimo, sin embargo, Medellín, para los casos nuevos, es aquel que mayor proporción de casos estadificados registra. Los indicadores relacionados con la realización de pruebas diagnósticas mostraron una baja proporción de mujeres con cáncer de mama y que contaran con resultados de las pruebas hormonales, en cuanto a resultados de la prueba HER2 la proporción aumentó en las 6 ciudades, logrando Bucaramanga el valor considerado como óptimo.

Tabla 2

Indicadores de gestión del riesgo en cáncer de mama por ciudad de residencia

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Base de datos Resol 0247 /14 - Fecha de corte: 01 enero 2016

En el ámbito del tratamiento como radioterapia, terapia antiHer2 o administración de bloqueo hormonal, los resultados se ubicaron en los rangos considerados como malos o regulares (semáforo rojo y amarillo respectivamente) en la mayoría de los municipios seleccionados de acuerdo con el estándar de medición del consenso, Cali y Medellín presentaron la mayor proporción de pacientes con carcinoma in situ a quienes se les realizó cirugía conservadora de la mama.

En el tercer grupo de indicadores, relacionado con los tiempos de oportunidad, ninguna de las ciudades analizadas presentó un nivel considero óptimo de acuerdo con los estándares establecidos, los tiempos para la realización del diagnóstico, la atención médica y el inicio de tratamiento presentaron tiempos prolongados, por encima de los 60 días para una atención general, es decir desde la consulta por presencia de síntomas asociados al cáncer hasta el primer tratamiento, sin embargo ciudades como Medellín y Pasto se aproximan al rango adecuado. En términos de indicadores de resultado: letalidad según estadio y mortalidad, la ciudad con mejores resultados fue Medellín.

Cáncer de próstata

El total de indicadores desarrollados para cáncer de próstata son 9 (Tabla 3), sin embargo 6 susceptibles de medición, debido a la ausencia de información en el registro.

Tabla 3

Indicadores de gestión del riesgo en cáncer de próstata por ciudad de residencia

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Base de datos Resol 0247 /14 - Fecha de corte: 01 enero 2016

Para cáncer de próstata se midieron dos tiempos de oportunidad: desde la sospecha médica por primera consulta hasta el diagnóstico y desde esta hasta el inicio de primer tratamiento, para cada uno se estableció que un tiempo menor a los 30 días era el adecuado para considerarse un buen resultado, ninguna ciudad obtuvo este resultado.

La mayor proporción de pacientes estadificados con el sistema TNM se presentaron en las ciudades de Manizales y Medellín, y aquellas con mayor cantidad de pacientes estadificados en estadios localizados fueron Bucaramanga y Medellín.

Las ciudades de Medellín y Pasto fueron las ciudades con mayor proporción de pacientes estadificados en Gleason score, mientras que la ciudad de Manizales tuvo la menor proporción.

Cáncer de cuello uterino

El total de indicadores medidos para cáncer de cuello uterino fueron 12 de un total de 14 del consenso (Tabla 4), lo cuales al igual que los indicadores de cáncer de mama, se dividen en cuatro grandes grupos de indicadores: de diagnóstico (indicador 1), de tratamiento (indicadores 2 a 6), de oportunidad (indicadores 7 a 10) y de resultado (indicadores 11 a 12).

Tabla 4

Indicadores de gestión del riesgo en cáncer de cuello uterino por ciudad de residencia

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Base de datos Resol 0247 /14 - Fecha de corte: 01 enero 2016

En diagnóstico se midió la proporción de mujeres quienes contaban con estadificación clínica, en los casos nuevos, siendo más alta en Manizales y Pasto, por otra parte, Barranquilla y Cali presentaron las proporciones más bajar. En tratamiento, Bucaramanga fue la ciudad con la mayor proporción de mujeres a quienes se les realizó algún procedimiento curativo en estadios IA-IB1, con respecto al suministro de radioterapia en estadios II a IV, Pasto reporto al 100% de sus pacientes recibiendo esta terapia, las ciudades de Barranquilla y Bucaramanga presentaron las proporciones más altas en cuanto a la cantidad de mujeres residentes en estas ciudades recibiendo quimioterapia.

La ciudad de Pasto, Medellín y Barranquilla reportaron tiempos por debajo de los 60 días entre el momento que existe la sospecha clínica y el inicio de tratamiento. Considerando los diferentes tiempos de oportunidad de forma desagregada, Pasto presentó los menores tiempos entre los diferentes momentos de la atención.

Cáncer de estómago

Fueron medidos 12 indicadores de 16 contemplados en el consenso (Tabla 5), en términos de tiempos de oportunidad para la realización de diagnóstico, Barranquilla y Medellín presentaron los menores tiempos con 23 y 25 días respectivamente, en cuanto al tiempo para el inicio del primer tratamiento a partir de la confirmación del diagnóstico Medellín fue la ciudad con el menor tiempo reportado con 41 días frente a Barranquilla que fue aquella ciudad donde las entidades reportaron los mayores tiempos con 84 días.

Tabla 5

Indicadores de gestión del riesgo en cáncer de estómago por ciudad de residencia

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Base de datos Resol 0247 /14 - Fecha de corte: 01 enero 2016

Medellín fue la ciudad con la mayor proporción de pacientes con estadificación TNM y Barranquilla fue la que de los pacientes estadificados la mayor proporción se encontraba en estadios tempranos. Estas dos ciudades fueron aquellas que en cuanto a tratamiento presentaron la mayor proporción de pacientes en estadios 0 a III fueron sometidos a cirugía como tratamiento curativo.

Bucaramanga fue la única que reporto casos de personas con la enfermedad que fallecieron en los primeros 30 días del postoperatorio.

Cáncer de colon y recto

El total de indicadores contemplados en el consenso fueron 15 (Tabla 6), de los cuales por disponibilidad de la información se midieron 12. En términos de tiempos de oportunidad Pasto y Barranquilla presentaron los menores tiempos para la confirmación del diagnóstico, 11 y 27 días respectivamente; Bucaramanga fue aquel que presentó el menor tiempo para el inicio de tratamiento. Manizales y Medellín fueron las ciudades con una mayor proporción de pacientes con estadificación por TNM.

Tabla 6

Indicadores de gestión del riesgo en cáncer de colon y recto por ciudad de residencia

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Base de datos Resol 0247 /14 - Fecha de corte: 01 enero 2016

En cuanto a tratamiento, dado por los pacientes que fueron sometidos a cirugía con intención curativa, la mayor proporción se casos se presentaron en la ciudad de Pasto, sin embargo, ninguna ciudad alcanzó el estándar establecido.

Discusión

En diferentes partes del mundo el desarrollo de indicadores para evaluar la calidad de la atención en cáncer ha cobrado gran importancia debido al problema de salud pública que representa y como cerca al 30% de los casos con este grupo de enfermedades pudieron evitarse, así mismo, el cáncer está actualmente afectando especialmente a países en niveles bajo y medio en el Índice de Desarrollo Humano, donde ocurren más del 60% de los casos y es apremiante que los gobiernos conozcan y vigilen las acciones que realizan los diferentes actores que influyen en que los pacientes accedan con calidad y a tiempo a los servicios de salud.

En Colombia, la medición de indicadores para la evaluación y monitoreo de la gestión de riesgo son de gran importancia para determinar si se están realizando las acciones contra el cáncer de manera correcta en el país, y de no ser así, tomar medidas efectivas y eficientes para corregirlo.

Los resultados para cada tipo de cáncer en las diferentes ciudades son heterogéneos y evidencian fortalezas y debilidades para cada una de las ciudades y dentro de los procesos de la atención de un paciente con cáncer; los resultados pueden aproximarse y ser un reflejo de la realidad del proceso de atención sin embargo, también pueden existir debilidades en el reporte a la Cuenta de Alto Costo, con información incompleta por parte de las aseguradoras debido especialmente a que el registro lleva pocos años de funcionamiento, así mismo el proceso de atención no solo es diferente por enfermedades sino que estas se manifiestan igualmente de forma distinta en cada persona, con determinadas particularidades y por ende con tiempos de oportunidad específicos para cada uno de ellos, sin embargo, al observar los estándares definidos en cada uno de los consensos realizados, se llega al acuerdo común que para estas neoplasias de característica sólida, el tiempo promedio que debe transcurrir desde que el primer médico que cuenta con la herramientas clínicas y paraclínicas decide tomar la decisión de remitir al paciente para confirmación de diagnóstico hasta la realización del primer tratamiento deben pasar cerca de 60 días en total para considerarse una buena gestión

De igual forma es relevante mencionar que las diferencias entre las ciudades para determinados tipos de cáncer puede deberse a su localización geográfica en el país y a la disponibilidad de personal especializado para la cantidad de habitantes y personas con la enfermedad en cada una de ellas; según cifras del Instituto Nacional de Cancerología en el 2016 (18), la mayor oferta de los servicios oncológicos en Colombia se encuentra concentrada en: Bogotá (25.1%), Antioquia (12.7%), Valle del Cauca (10.7%), Atlántico (9.1%) y en menor proporción en Santander (6.6%), así mismo cada ciudad capital de estos departamentos ofertan más del 88% de los servicios de cáncer disponibles en su departamento .

Los indicadores con mejores resultados fueron aquellos relacionados con la detección en estadios tempranos especialmente en cáncer gástrico y de colon y recto, tipos de cáncer que requieren de un proceso especializado para su diagnóstico, diferente a los de mama y cuello uterino, sin embargo, el indicador que mide la proporción de pacientes con estadificación fue baja para la mayoría de los tipos de cáncer, esto es posiblemente debido a la falta de reporte por parte de las aseguradoras para este ítem, ya que la estadificación es indispensable para conocer la extensión de la enfermedad y planificar un tratamiento.

Con respecto a los indicadores de tratamiento, estos suelen variar por ciudades y por tipo de cáncer sin evidenciar un patrón claro, lo cual puede explicarse más que a variaciones en la definición o estandarización de tratamientos por regiones de Colombia, ya que el país cuenta con Guías de Práctica Clínica, rutas de atención integral y demás protocolos aplicables para todo el país, a diferencias y deficiencias en el reporte de estos, con desconocimiento en muchos casos por parte de algunas aseguradores sobre el cómo reportar un medicamento o un tratamiento en particular. En tratamiento de cáncer gástrico y de colon y recto uno de los indicadores de gran relevancia son los relacionados con la valoración por nutrición dado que el estado nutricional de los pacientes con cáncer puede variar tanto en el cuadro inicial como durante la progresión de la enfermedad, se ha descrito en la literatura que entre el 30 y 85% de los pacientes con cáncer se encuentran en problemas nutricionales por defecto (desnutrición), siendo este un factor de riesgo para otros desenlaces , sin embargo los resultados muestran que se debe seguir trabajando para alcanzar la meta propuesta especialmente en las ciudades de Manizales y Pasto quienes tuvieron las proporciones de pacientes más bajas.

En términos de tiempos de oportunidad, el cáncer gástrico fue aquel que evidenció los mejores resultados, con tiempos más cortos especialmente entre la neoadyuvancia y el manejo quirúrgico curativo y entre este y el inicio de adyuvancia.

Los indicadores medidos evidencian un panorama general de la situación en la gestión del cáncer por parte de las aseguradoras en estas ciudades, y se considera este el primer paso e insumo importante que contribuye a generar información para la toma de decisiones asertivas para el mejoramiento de la calidad de la atención en las personas con cáncer en estas ciudades, la articulación con los registros poblacionales para la realización de estudios donde se realicen análisis de causalidad y se analice con mayor detalle cada tipo de cáncer, y la posibilidad de extenderlo a otras regiones para identificar desigualdades en el proceso de atención por regiones pero sobre todo intervenir para alcanzar la equidad.