Trends in cancer incidence and mortality over three decades in Quito - Ecuador.

INTRODUCTION: The National Registry of Tumors has collected, processed, analyzed and regularly disseminated information on new cases of cancer diagnosed in the city of Quito, Ecuador over the last three decades. AIM: This article analyzed the trend of cancer incidence and mortality rates for the period 1985-2013.
METHODS: Incidence and mortality rates standardized by age were estimated by the direct method, using the world standard population. Analysis of the time trends, from selected locations, the joinpoint regression was used.
RESULTS: A decrease in the incidence and mortality rates of cervical and stomach cancers were documented. There was an increase in breast and colorectal cancer rates. The increase of the incidence rate of thyroid cancer in women was notorious. Lung cancer also increased in women while in men their values remained stable.
CONCLUSION: There are important variations in the evolution of cancer in Quito; the information presented is an instrument for monitoring and evaluating the interventions that are developed in the Country.

Introduction

The experience and consolidation of cancer population registries had their beginning in Hamburg, Germany in 1929 . Its greatest impulse comes from the Conference of Copenhagen which took place in 1946, and recommended the establishment of Cancer Registries Worldwide. In 1966 the International Association of Cancer Registries (IACR) was created as part of the International Agency for Research on Cancer (IARC). This entity brings together, supports and sets the guidelines for the development and implementation of cancer registries in humans across the world.

In Latin America, the first cancer registry appeared in the 1950s in Puerto Rico, and the second one in Cali, Colombia in 1962. This encouraged the consolidation of the proposal in Ecuador. In 1984, within the Cancer Fighting Society (SOLCA) Quito Nucleus, the National Tumor Registry (NTR) was created . Since its establishment it has collected, processed, analyzed and regularly disseminated information on new cases of cancer diagnosed in the city of Quito. The present study analyzes the trend of incidence and mortality of the main types of cancer in the city of Quito, from 1985 to 2013.

Materials and Methods

The NTR registers all cases of cancer diagnosed in the city of Quito using a methodology which is adopted internationally (IACR). The information is obtained through an active process, in which a group of technicians goes to the pathology, haematology and cytology laboratories of all public and private health center establishments in Quito. They review the clinical records to detect diagnosed cancer cases, and then read the clinical history or contact the treating doctor to obtain more information about the patient. This methodology guarantees that there are no duplication of cases.

The cases that never underwent microscopic examination are captured in the National Institute of Statistics and Census (INEC) through the review of "Hospital discharges" and in the "Deaths by cancer" occurred in the city of Quito, which constitute approximately 6% of new cases of cancer. A limitation of hospital discharges is not designed to adequately discriminate the multiple occasions that the same patient enters and leaves a hospital or for cancer cases that do not require hospitalization. Hospital discharges and deaths are compared with the registry database, with the aim of identifying new cases or updating the vital status of previously registered patients.

The variables that are collected are organized into three areas: identification of the patient, description of the tumor and clinical extension of the tumor. Staging is performed for the eight most frequent locations (cervix, breast, prostate, lung, colon-rectum, stomach, thyroid and lymphomas).

A Case is considered to be any invasive or in situ neoplasia incident in the year, with or without histological verification which occurs in the population of inhabitants in the city of Quito.

Tumors of an uncertain nature are not recorded. Since 2005, the information has been collected and processed with the CIEO3 Classification. Tumors are recorded, not patients. The definition of multiple tumors is established using the criteria defined by the IACR .

The information collected is validated through quality controls checked between registrars and resolution of doubts is consulted with the doctors of the Registry and/or the occasional support of a pathologist. At the end of each year, the validation tool is applied: IARCcrgTools 2.05, to establish the coherence of the main variables that should be a population register.

The NTR has a 4th version computer system adjusted to the needs of the implemented methodology. The data is presented according to the International Classification of Diseases ICD 10, and analyzed, by sex, incidence and mortality rates standardized by age (using a world standard population and direct method). Analysis data included the following six periods: 1985-1988, 1989-1993, 1994-1998, 1999-2003, 2004-2008 and 2009-2013, in selected locations of the body. To study the trend of cancer incidence and mortality rates during the 1985-2013 period, the average annual percentage change (APC) was estimated. In describing the change, the terms '' increase '' or '' decrease '' were used when the APC was significantly different from zero (p <0.05); otherwise, the term "stable" was used. Significance tests were performed using the Monte Carlo permutation technique. All analysis were performed in the Joinpoint Regression Program version 4.5.0.1 of the Surveillance Research Program of the National Cancer Institute of the United States.

Population

The city of Quito is the capital of Ecuador, it is the second largest and most populated city in the country. It is located at latitude 0 (0 ° 13'23" South), west of the Andes Mountain Range, at 2,800 meters above sea level. The extension of the city is 127 Km2 and its population for the year 2013, according to the Census Projections of the year 2010 was: 1,694,086 inhabitants .

The population of Ecuador in general and of Quito city in particular, has experienced important changes in demographic composition. Ecuador, over the last three decades, has developed censuses in the years 1982, 1990, 2001 and 2010. Through its data it can be seen that the broad base of its population pyramid decreases while the older group increases. In Quito in 1985, 54% of its population was under 25 years of age, while in 2013 this group was reduced to 44%. Those aged 65 and over accounted for 4.3% in 1985 and in 2013, 6.5% (Fig. 1). The projection of population data of the intercensal years are provided by the INEC.

Figure 1

Quito Population structure by age and sex: 1985-2013.

The age variation and the increase in life expectancy (75 years old for females, 70 years old for males) is closely linked to the frequency of presentation and temporary tendency of cancer.

Results

Table 1 shows the cancer standardized incidence rates per 100,000 inhabitants according to sex, main body locations and the six time periods studied. The trends of the incidence and its confidence interval, the values of the annual percentage change, and the statistical significance are also presented.

Table 1

Quito, Ecuador. Incidence. Standardized rates by age for locations selected by sex. 1985-2013.

Location	1985-1988		1989-1993		1994-1998		1999-2003		2004-2008		2009-2013		Trend of the incidence rate
													Men		Women
	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	APC	95% CI	APC	95% CI
Lip, oral cavity, pharynx	2.0	1.6	1.8	1.1	2.4	1.7	1.7	1.3	1.9	2.0	2.1	1.6	0.0	(-1.2; 1.3)	0.9	(-1.4; 3.2)
Esophagus	3.4	0.6	3.0	1.2	2.4	0.6	2.0	0.8	2.4	0.6	1.4	0.7	-3.1*	(-4.6; -1.5)	~
Stomach	28.5	21.7	32.7	20.0	24.5	16.9	22.2	13.2	22.9	14.9	20.3	14.5	-1.7	(-5.3; 2.1)	-1.6*	(-2.7; -0.5)
rectal colon	7.3	8.2	7.4	9.0	8.7	8.1	8.9	8.7	11.3	10.2	13.2	11.9	2.5*	(1.7; 3.3)	1.4*	(0.6; 2.2)
Pancreas	4.4	3.6	3.7	4.2	3.8	3.5	3.2	3.1	2.8	3.6	3.2	3.9	-1.3*	(-2.3; -0.3)	0.2	(-1.2; 1.5)
Larynx	2.0	0.2	1.3	0.2	1.5	0.1	1.3	0.1	1.5	0.2	1.6	0.2	-0.1	(-1.9; 1.7)	~
Bronchi Lung	7.9	3.3	10.1	3.7	8.3	4.8	8.4	4.4	8.0	5.8	8.0	6.4	-0.5	(-1.3; 0.4)	2.8*	(1.7; 3.9)
Cervix	-	31.0	-	32.6	-	24.8	-	19.5	-	18.6	-	18.6	-	-	-2.6*	(-3.2; -2.0)
Uterine body	-	4.8	-	5.3	-	4.5	-	4.4	-	4.4	-	5.6	-	-	0.3	(-0.6; 1.3)
Breast	-	25.4	-	26.6	-	28.4	-	31.4	-	36.8	-	38.8	-	-	1.9*	(1.4; 2.3)
Ovary	-	5.7	-	6.2	-	7.5	-	6.5	-	7.8	-	7.5	-	-	1.2*	(0.4; 2.0)
Prostate	22.7	-	23.1	-	31.7	-	43.5	-	53.5	-	62.9	-	3.8*	(2.2; 5.3)	-	-
Testicle	2.6	-	4.0	-	3.3	-	4.2	-	5.2	-	5.7	-	3.0*	(2.0; 4.1)	-	-
Bladder	4.3	2.0	5.9	1.4	5.0	1.3	5.3	1.5	5.1	2.0	6.1	2.2	0.8	(-0.3; 1.9)	1.4	(-0.2; 3.0)
Thyroid	3.1	6.3	2.1	7.6	2.2	8.7	2.4	10.5	3.9	19.6	6.6	35.0	3.6	(-0.6; 8.1)	8.5*	(5.6; 11.5)
Lymphoma	8.9	7.2	8.8	7.5	11.4	8.4	10.5	9.1	12.6	9.9	16.1	13.1	2.2*	(1.4; 3.1)	1.7	(-1.9; 5.3)
Leukemia	7.1	5.5	6.7	5.2	8.4	7.2	7.7	6.2	7.7	6.6	8.6	7.0	0.8	(-0.1; 1.8)	1.1*	(0.2: 2.1)
Melanoma	2.3	3.3	3.5	3.6	2.2	3.0	2.5	3.0	3.7	3.8	4.1	3.8	1.8*	(0.2; 3.4)	1.2	(-0.3; 2.7)
All - no melan skin	142.3	185.9	146.8	190.1	147.6	177.3	158.5	167.2	182.1	201.2	200.8	207.9	1.4*	(0.9; 2.0)	1.0*	(0.5; 1.5)

Rates x 100,000

APC: Annual percentage change. * The APC is significantly different from zero (p <0.05)

~ It is not possible to calculate

In Figure 2 we can observe trends in the incidence and mortality of the main body locations. In men, a significant increase in the overall incidence rate of cancer was observed, with APC of 1.4% (Figure 2a). The stomach cancer incidence rate reached its highest point in the first two periods, although it was later overtaken by prostate cancer. Also, in women, the cancer global incidence rate increased significantly with an APC of 1% (Fig. 2b). In the first two periods, the most frequent cancer was the cervix, and in the following periods, breast cancer presented the highest rate. In the last two periods, thyroid cancer appears in second place, surpassing cervical cancer.

Figure 2

Quito, Ecuador. Rates of Cancer Incidence (Location selected). 1985-2013. a: Men; b: Women; c: thyroids and all cancer

Table 2 shows standardized rates of cancer mortality in men and women in the six periods.

Table 2

Quito, Ecuador. Mortality Rates Standardized by age for selected locations by gender 1985 - 2013.

Location	1985-1988		1989-1993		1994-1998		1999-2003		2004-2008		2009-2013		Trend of mortality rate
													Men		Women
	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	APC	95% CI	APC	95% CI
Lip, oral cavity, pharynx	0.8	0.5	0.8	0.3	0.8	1.0	1.0	0.8	1.0	0.7	1.3	0.8	2.4*	(0.1; 4.7)	~
Esophagus	2.6	0.3	2.0	0.6	1.8	0.4	1.7	0.4	1.4	0.5	1.3	0.6	-2.3*	(-3.8; -0.7)	~
Stomach	16.7	13.8	18.4	11.5	16.2	11.6	15.8	10.2	15.9	10.6	15.2	10.0	-0.5*	(-0.9; -0.1)	-0.9*	(-1.7; -0.1)
rectal colon	3.3	2.9	3.5	3.8	4.4	4.9	5.5	4.7	5.9	5.5	7.0	6.4	3.5*	(2.4; 4.6)	4.2*	(0.3; 8.2)
Pancreas	2.7	2.6	2.8	3.3	3.1	2.7	2.5	2.5	2.5	3.3	2.6	3.1	-0.1	(-1.3; 1.1)	0.6	(-0.6; 1.9)
Larynx	1.0	0.0	0.4	0.2	0.4	0.1	0.7	0.0	1.0	0.0	0.9	0.1	~		~
Bronchi Lung	5.2	2.8	7.2	2.9	6.7	3.5	7.0	3.6	6.7	4.6	6.2	4.9	0.4	(-0.6; 1.4)	2.7*	(1.6; 3.7)
Cervix	-	8.6	-	10.7	-	10.5	-	10.2	-	10.3	-	8.2	-	-	0.1	(-5.3; 5.8)
Uterine body	-	0.4	-	1.2	-	1.5	-	1.4	-	1.6	-	1.6	-	-	~
Breast	-	6.5	-	7.8	-	9.6	-	12.1	-	12.4	-	12.3	-	-	2.7*	(1.5; 4.0)
Ovary	-	2.2	-	2.4	-	4.1	-	3.5	-	4.0	-	4.2	-	-	2.7*	(1.3; 4.0)
Prostate	9.3	-	10.8	-	12.7	-	16.3	-	18.7	-	1.9-1.9	-	3.7*	(3.0; 4.4)	-	-
Testicle	0.6	-	0.7	-	0.6	-	8.0	-	0.9	-	0.7	-	1.1	(-1.4; 3.8)	-	-
Bladder	1.0	0.5	1.9	0.6	1.8	0.6	2.7	1.0	2.4	0.7	2.6	1.2	5.7*	(1.0; 10.5)	2.9*	(0.1; 5.7)
Thyroid	1.1	1.4	0.9	1.7	0.9	1.2	8	1.3	0.9	2.0	0.9	2.2	0.3	(-2.2; 2.8)	1.8	(-1.5; 5.2)
Lymphoma	2.0	1.8	3.3	2.2	5.2	3.7	5.4	4.6	6.9	5.2	7.9	5.9	5.4*	(3.9; 6.9)	5.8*	(2.7; 9.0)
Leukemia	3.3	2.3	3.0	2.0	4.7	4.3	5.2	3.6	5.3	4.1	5.2	3.9	2.6*	(1.5; 3.8)	2.2	(-3.5; 8.1)
Melanoma	0.3	0.7	0.8	0.6	1.0	0.9	1.1	0.9	1.4	1.4	2.0	1.5	~		4.7*	(2.0; 7.5)
All - no melan skin	68.4	69.0	73.0	75.1	78.9	83.6	88.1	83.1	93.7	90.3	101.2	89.4	1.7*	(1.4; 2.0)	1.2*	(0.8; 1.5)

Rates x 100.000

APC: Annual percentage change. * The APC is significantly different from zero (p <0.05)

~ It is not possible to calculate

In men, the cancer that caused the most deaths until the period of 1994-1998 was stomach cancer. In the last three quinquennial periods, the highest mortality rate was that of prostate cancer. At the national level, the situation was different in terms of mortality, since stomach cancer until 2013 was the leading cause of death among malignant tumors. In women residing in Quito, the behavior of mortality from gastric cancer is similar to that of men with two specificities: a) the rates had lower values and b) in the period of 1999-2003, breast cancer surpassed that of the stomach as the main cause of cancer deaths.

In Figure 2 we can observe trends in the incidence and mortality of the main body locations.

Incidence rates of gastric cancer decreased in women significantly with a APC of -1.6. In men, the overall decrease was not significant. However, when applying joinpoint regression, an increase was observed in the first phase and from the period 1994-1998 until 2013, the decrease was significant. (APC -2.4, CI 95%: -3.8; -1.1). Mortality rates decreased significantly in men and women (-0.5 and -0.9, respectively).

Colon-rectal cancer had a significant upward trend in both APC, men (2.5) and women (1.4). The values were very similar for both genders. Mortality rates, in men and women, increased significantly (3.5 and 4.2, respectively)

In the 29 years of analysis, the incidence and mortality rates from lung cancer among men have remained stable. However, in women the increase was significant with a APC of 2.8 in incidence and 2.7 in mortality. There was a sustained and large increase in both the incidence rate and the mortality rate of prostate cancer with an APC of 3.8 and 3.7 respectively.

Breast cancer had an incidence and mortality rates that increased significantly (APC 1.9 and 2.7), however in the last three quinquennial periods the mortality rates remained stable.

There was a significant downward trend in the incidence rates of cervical cancer (APC 2.6). The mortality rates, analyzed globally, did not show a significant decrease.

The incidence rates for thyroid cancer have large differences in magnitude between Men and women which accentuated with the passing of time. Initially, a ratio of 1:2 was detected and in the final years the ratio was 1:5. The incidence rates increased in both men and women, especially in the last two quinquenial. In the case of women, this increase was significant (APC 8.5).

Mortality rates in both men and women remained low, with small variations that were not significant.

The incidence and mortality rates of lymphomas were slightly higher in men. Among men, incidence rates increased over time significantly (APC 2.2). Mortality rates increase in both genders (APC 5.4 men APC 5.8, women).

The incidence rate of leukemia was higher among men. It also increased significantly among women (APC 1.1). On the other hand, mortality had a significant tendency to rise among men (APC 2.6).

Discussion

The incidence rate in certain body locations is reflected by the demographic, social and economic change that is occurring in Quito and Ecuadorian society. It is essential to highlight the importance of the cancer active registry that has been kept by the RNT over the last three decades. This has allowed identifying the trends of both incidence and mortality of the main types of cancer in the city of Quito .

While breast cancer is on the increase among women in Quito, cervical cancer on the other hand is decreasing. This behavior indicates the important changes in the lifestyle that women have had, especially in the urban area and in the cities of greater economic development. The inclusion of women in the national economy has led to an increase in the "estrogen window of risk" due to late pregnancies, fewer pregnancies, reduced lactation or caloric overload . On the other hand, the improved access to health services , a better educational level of women in the city , and campaigns of prevention, are changes that should have an impact on the decrease in the incidence of cancer of the cervix. The same tendency occurs more slowly in other places within the country due to sanitary, educational and life style changes.

Thyroid cancer, which is much more frequent in women, is notable for its tendency to increase. Comparing the increase of incidence from 10 to 35 over the last ten years places this area among one of the highest positions in the world .

This increase is due to papillary cancer which represents 44% of the cases (1985-1988) and 89% between the period 2009-2013. Whereas in men, the increase of these rates was moderate and also given in papillary cancer (from 40% to 84% in the same periods).

One explanation for this phenomenon is over diagnosis established through different researches in various countries throughout the world . Increased medical surveillance and the introduction of new diagnostic techniques, such as neck ultrasound (since the 1980s) and, more recently, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), have made it possible to detect a large number of asymptomatic and non-lethal diseases that exist in abundance in the thyroid gland of healthy people of all ages. On the other hand, little is known about the aetiology of thyroid cancer so far; exposure to ionizing radiation (especially during childhood) and a history of benign thyroid disease are the only well-established risk factors for differentiated thyroid carcinomas (the most common forms of thyroid cancer) - . Based on this data, IARC warns against the systematic detection of the thyroid gland cancer and the study of small nodules, and suggests careful monitoring for patients affected by low-risk tumors.

Gastric cancer decreased in incidence and mortality in both men and women. Worldwide, Helicobacter pylori infection is recognized as the primary cause of gastric cancer . Several risk factors have also been identified, such as socioeconomic level, high-salt and low-antioxidant diet, alcohol and, tobacco consumption - . However, in Ecuador there are multiple geographical, physical, biological, social, economic and cultural variables which could be related to the occurrence and course of the disease. The equatorial location, the ethnic diversity, multiculturalism, the phenotype of miscegenation and the limited access to education and health services are issues that must be addressed in order to better understand the gastric cancer disease in our country. The decrease, both in incidence and in mortality, is most probably linked to better socioeconomic conditions, improvement of the quality of food and its preservation , rather than to the intervention of health services in the early diagnosis.

The significant increase in incidence and mortality of colorectal cancer is probably a manifestation of changes in the lifestyles of societies. It is known worldwide that its incidence is higher in countries in economic transition, especially those that have adopted lifestyles typical of industrialized countries (diets with a low intake of fruits and vegetables, greater consumption of red or processed meat, physical inactivity, smoking and alcohol consumption) .

In men, the great increase in prostate cancer incidence rates is associated with an improvement in early diagnosis, mainly due to the use of prostate antigen. It would be expected that this very important increase is accompanied by a decrease in the mortality rate, however, as has been observed in other countries , there was no impact on the decrease in mortality.

In women, the incidence and mortality rates of lung cancer have increased significantly. But in men, little changes were observed in their rates. This behavior is probably due to the changes that occurred in the smoking behavior of both sexes. The application of the WHO Framework Convention for the Control of Tobacco (FCTC) and its Protocol for the Elimination of Illicit Trade in Ecuador, makes it possible to expand measures to avoid the risks caused by tobacco and reduce consumption. In this regard, the information provided represents a baseline for evaluating the performance and impact of these policies adopted in 2015, the same year that protocol was ratified in Ecuador .

In the Ecuadorian constitution of 2008, health was established as a guaranteed right by the State. The health services are an intermediary determinant of health inequities , due to this fact a reorganisation of the public care system Network and a Complementary Health Network was proposed through the Integral Health Care Model in Families and Communities . The model´s objective is the strengthening of Primary Health Care (Renewed Health, APS-R) as a basis for the organization and functioning of the National Health System. The use of this model is to ensure universal access to quality, equitable, free and efficient health services by the population. SOLCA was created as part of the complementary health network to be a private non-profit institution, which is financed through the sale of Social Security Services and by substantial contributions by the Ministry of Public Health which has had a very important role in dealing with cancer in Ecuador. In this regard, SOLCA attended 31% of the oncological cases of the country for the period 2009-2013, the public sector attended almost 45% and the private sector around 24%. This distribution will improve as the consolidation of the Integral Public Network is reached.

One of the limitations, specific to the collection of information on deaths is the fact that we can mention the percentage of deaths due to poorly defined or ignored causes (ICD 10: R00-R99). In Ecuador during the period 2000-2004 it was 13%, in 2005-2009 it was 11% and in 2010-2014 it was 9%. In the specific case of the RNT of Quito, the histological verification in men and women increased from 71.0% to 87.0%, in the quinquennial periods 1986-1990 to 2006-2010.

Finally, it is worth mentioning that during these three decades of monitoring, the RNT has provided accurate and relevant information for the education of health professionals. It has contributed to designing and establishing programs for the prevention and control of cancer. In addition, it has trained individuals in the implementation and development of other cancer registries in the country that use the same standardized RNT methodology. Actually, there are registries in Quito, Guayaquil, Manabí, Cuenca, Loja and Machala. The information of the RNT has been included in the publication of the IACR "Cancer Incidence in Five Continents", (Volumes VI, VII, VIII, IX, X and XI).

Introducción

La experiencia y consolidación de los Registros poblacionales de cáncer tienen su inicio en Hamburgo Alemania en 1929 . Su mayor impulso se produjo a partir de la Conferencia de Copenhague en 1946, en la que se recomendó el establecimiento de los Registros de Cáncer a nivel mundial. En 1966 se creó la Asociación Internacional de Registros de Cáncer (IACR por sus siglas en ingles), como parte de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC por sus siglas en ingles), entidad que aglutina, apoya y establece las directrices para el desarrollo e implementación de los registros de cáncer poblacionales.

En América Latina surgieron los primeros registros de cáncer en la década de los 50 , el primero fue el de Puerto Rico y en 1962 inició su trabajo el registro de Cali - Colombia. Este último se constituyó en referente y estímulo para consolidar la propuesta en Ecuador.

En 1984, al interior de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (SOLCA) Núcleo Quito, se creó el Registro Nacional de Tumores (RNT) , que ha recolectado, procesado, analizado y divulgado regularmente la información de los casos nuevos de cáncer diagnosticados en la ciudad de Quito. El presente estudio analizó la tendencia de la incidencia y mortalidad de los principales tipos de cáncer en la ciudad de Quito, desde 1985 hasta el año 2013.

Materiales y Métodos

El RNT capta todos los casos de cáncer diagnosticados en la ciudad de Quito. La metodología es la adoptada internacionalmente (IARC - IACR). La información se obtiene mediante un proceso activo, en el que técnicos adscritos al registro de cáncer acuden a los laboratorios de patología, hematología y citología de todos los establecimientos y consultas de salud pública y privada de la ciudad de Quito. Revisan los archivos para detectar casos diagnosticados de cáncer y en un segundo momento revisan la historia clínica o establecen contacto con el médico tratante para obtener mayor información acerca del paciente. La metodología garantiza que no se produzca duplicidad de casos.

Los casos en que nunca se realizó un examen microscópico se los captó en el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) a través de la revisión de “egresos hospitalarios” y en las “defunciones por cáncer” ocurridas en la ciudad de Quito, que actualmente constituyen cerca del 6% de los casos nuevos de cáncer. Una limitación de los egresos hospitalarios es no discriminar en forma adecuada las múltiples ocasiones que un mismo paciente ingresa y egresa de un hospital o, cánceres que no requieren hospitalización.

Los egresos y las defunciones fueron confrontados con la base de datos del Registro, con el objetivo de identificar casos nuevos o actualizar el estado vital de los pacientes previamente registrados.

Las variables que se recolectaron fueron organizadas en tres áreas: identificación del paciente, descripción del tumor y extensión clínica del tumor. La estadificación se realizó para las ocho localizaciones más frecuentes (cérvix, mama, próstata, pulmón, colon-recto, estómago, tiroides y linfomas).

Se consideró un caso, a toda neoplasia maligna invasiva o in situ, incidente en el año, con o sin verificación histológica, ocurrida en la población residente de la ciudad de Quito.

No se registraron los tumores de naturaleza incierta. Desde el 2005 se recaudó y procesó con la Clasificación CIEO3. Se registraron tumores, no pacientes. La definición de tumor múltiple se estableció con los criterios definidos por la IARC .

La información recolectada fue validada a través de controles de calidad cruzados entre los técnicos y resolución de dudas con los médicos del Registro y/o el apoyo ocasional de un médico patólogo. Al finalizar cada año se aplicó la herramienta de validación: IARCcrgTools 2.05, para establecer la coherencia de las principales variables que debe tener un Registro poblacional.

El RNT cuenta con un sistema informático que está en su cuarta versión y se ajusta a las necesidades de la metodología implementada. Los datos se presentan de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10, y se analizaron por sexo, las tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad (población estándar mundial, método directo), en seis períodos: quinquenales 1985-1988, 1989-1993, 1994-1998, 1999-2003, 2004-2008 y 2009-2013, en las localizaciones seleccionadas. Para estudiar la tendencia de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer durante un período 1985-2013 se estimó el cambio porcentual anual promedio (CPA). Al describir el cambio, los términos ‘’aumenta’’ o ‘’disminuye’’ se usaron cuando el CPA fue significativamente diferente de cero (valores de p <0.05); de lo contrario, se utilizó el término “estable”. Las pruebas de significancia se realizaron usando la técnica de permutación de Monte Carlo. Todos los análisis se realizaron con el Programa de Regresión Joinpoint versión 4.5.0.1, del Programa de Investigación de Vigilancia del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos.

Población

La ciudad de Quito es la capital del Ecuador, es la segunda ciudad más grande y poblada del país. Se encuentra en la latitud 0°13’23” Sur, al occidente de la Cordillera de los Andes, a 2,800 metros sobre el nivel del mar. La extensión de la ciudad es de 127 Km2 y su población para el año 2013, de acuerdo a las proyecciones del Censo del año 2010 es: 1,694,086 habitantes .

La población del Ecuador en general y de Quito en particular, ha experimentado cambios importantes en su composición etárea y velocidad de crecimiento. El Ecuador, en las tres últimas décadas, ha desarrollado censos en los años 1982, 1990, 2001 y 2010. A través de sus datos se puede observar que la base ancha de su pirámide poblacional disminuye en tanto que el grupo de mayor edad se incrementó. En Quito en 1985 el 54% era menor de 25 años en tanto que en el 2013 este grupo se redujo al 44%. Los de 65 años y más representaron 4.3% en 1985 y en el 2013, 6.5% (Fig. 1). Los datos poblacionales de los años intercensales son proporcionados por el INEC.

Figura 1

Estructura Poblacional de Quito por edad y sexo: 1985 - 2013.

Resultados

En la Tabla 1 se presentan las tasas de incidencia estandarizadas por 100.000 habitantes según sexo, de las principales localizaciones y en seis períodos. Se presentan también las tendencias de la incidencia y su intervalo de confianza, los valores del cambio porcentual anual y la significación estadística.

Tabla 1

Quito, Ecuador. Incidencia. Tasas estandarizadas por Edad para Localizaciones seleccionadas por sexo. 1985 - 2013

Localización	Tasas de Incidencia estandarizadas por edad (Población Mundial) por períodos												Tendencia de la tasa de incidencia
	1985-1988		1989-1993		1994-1998		1999-2003		2004-2008		2009-2013		Hombres		Mujeres
	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	CPA	IC 95%	CPA	IC 95%
Labio Cav Oral Faringe	2.0	1.6	1.8	1.1	2.4	1.7	1.7	1.3	1.9	2.0	2.1	1.6	0.0	-1.2; 1.3	0.9	-1.4; 3.2
Esófago	3.4	0.6	3.0	1.2	2.4	0.6	2.0	0.8	2.4	0.6	1.4	0.7	-3.1*	-4.6; -1.5	~
Estómago	28.5	21.7	32.7	20.0	24.5	16.9	22.2	13.2	22.9	14.9	20.3	14.5	-1.7	-5.3; 2.1	-1.6*	-2.7; -0.5
Colon recto	7.3	8.2	7.4	9.0	8.7	8.1	8.9	8.7	11.3	10.2	13.2	11.9	2.5*	1.7; 3.3	1.4*	0.6; 2.2
Páncreas	4.4	3.6	3.7	4.2	3.8	3.5	3.2	3.1	2.8	3.6	3.2	3.9	-1.3*	-2.3; -0.3	0.2	-1.2; 1.5
Laringe	2.0	0.2	1.3	0.2	1.5	0.1	1.3	0.1	1.5	0.2	1.6	0.2	-0.1	-1.9; 1.7	~
Bronquios Pulmón	7.9	3.3	10.1	3.7	8.3	4.8	8.4	4.4	8.0	5.8	8.0	6.4	-0.5	-1.3; 0.4	2.8*	1.7; 3.9
Cérvix	-	31.0	-	32.6	-	24.8	-	19.5	-	18.6	-	18.6	-	-	-2.6*	-3.2; -2.0
Cuerpo Uterino	-	4.8	-	5.3	-	4.5	-	4.4	-	4.4	-	5.6	-	-	0.3	-0.6; 1.3
Mama	-	25.4	-	26.6	-	28.4	-	31.4	-	36.8	-	38.8	-	-	1.9*	1.4; 2.3
Ovario	-	5.7	-	6.2	-	7.5	-	6.5	-	7.8	-	7.5	-	-	1.2*	0.4; 2.0
Próstata	22.7	-	23.1	-	31.7	-	43.5	-	53.5	-	62.9	-	3.8*	2.2; 5.3	-	-
Testículo	2.6	-	4.0	-	3.3	-	4.2	-	5.2	-	5.7	-	3.0*	2.0; 4.1	-	-
Vejiga	4.3	2.0	5.9	1.4	5.0	1.3	5.3	1.5	5.1	2.0	6.1	2.2	0.8	-0.3; 1.9	1.4	-0.2; 3.0
Tiroides	3.1	6.3	2.1	7.6	2.2	8.7	2.4	10.5	3.9	19.6	6.6	35.0	3.6	-0.6; 8.1	8.5*	5.6; 11.5
Linfoma	8.9	7.2	8.8	7.5	11.4	8.4	10.5	9.1	12.6	9.9	16.1	13.1	2.2*	1.4; 3.1	1.7	-1.9; 5.3
Leucemia	7.1	5.5	6.7	5.2	8.4	7.2	7.7	6.2	7.7	6.6	8.6	7.0	0.8	-0.1; 1.8	1.1*	0.2: 2.1
Melanoma	2.3	3.3	3.5	3.6	2.2	3.0	2.5	3.0	3.7	3.8	4.1	3.8	1.8*	0.2; 3.4	1.2	-0.3; 2.7
Todos - piel no melan	142.3	185.9	146.8	190.1	147.6	177.3	158.5	167.2	182.1	201.2	200.8	207.9	1.4*	0.9; 2.0	1.0*	0.5; 1.5

Tasas x 100,000

CPA: cambio porcentual anual promedio. * El CPA fue significativamente diferente de cero (p <0.05)

~ No fue posible calcular

En la Figura 2 podemos observar la tendencia en la incidencia y la mortalidad en las principales localizaciones del cáncer. En hombres, se observó un incremento significativo de la tasa de incidencia global, con un CPA de 1.4% (Fig 2a). La tasa de incidencia de cáncer de estómago fue la más alta en los dos primeros períodos, superada luego por el cáncer de próstata.

Figure 2

Quito, Ecuador. a. Tasas de incidencia de cáncer. 1985 - 2013 (Localizaciones seleccionadas). Hombres b. Tasas de incidencia de cáncer. 1985 - 2013 (Localizaciones seleccionadas). Mujeres. c. Tasas de incidencia y mortalidad por cáncer. 1985 - 2013.

En mujeres, la tasa de incidencia global también se incrementó en forma significativa con un CPA de 1% (Fig 2b). En los dos primeros períodos el cáncer más frecuente fue el de cuello uterino y en los siguientes períodos se presentó el cáncer de mama con la tasa más alta. En los dos últimos períodos apareció el cáncer de tiroides en segundo lugar, superando al cáncer de cuello uterino.

La Tabla 2 presenta las tasas estandarizadas de mortalidad por cáncer en hombres y mujeres en los seis períodos. En hombres, el cáncer que más muertes causó hasta el período 1994-1998, fue el de estómago. En los tres últimos quinquenios la tasa más alta de mortalidad fue causada por el cáncer de próstata. A nivel nacional la situación fue diferente en cuanto a la mortalidad, el cáncer de estómago hasta el año 2013 fue la primera causa de muerte entre los tumores malignos.

Tabla 2

Quito, Ecuador. Tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por edad según sexo.1982-2013.

Localización	Tasas de mortalidad estandarizadas por edad (Población Mundial)												Tendencia de la tasa de mortalidad
	1985-1988			1989-1993		1994-1998		1999-2003		2004-2008		2009-2013		Hombres		Mujeres
	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	♂	♀	CPA	IC 95%	CPA	IC 95%
Labio Cav Oral Faringe	0.8	0.5	0.8	0.3	0.8	1.0	1.0	0.8	1.0	0.7	1.3	0.8	2.4*	0.1; 4.7	~
Esófago	2.6	0.3	2.0	0.6	1.8	0.4	1.7	0.4	1.4	0.5	1.3	0.6	-2.3*	-3.8; -0.7	~
Estómago	16.7	13.8	18.4	11.5	16.2	11.6	15.8	10.2	15.9	10.6	15.2	10.0	-0.5*	-0.9; -0.1	-0.9*	-1.7; -0.1
Colon recto	3.3	2.9	3.5	3.8	4.4	4.9	5.5	4.7	5.9	5.5	7.0	6.4	3.5*	2.4; 4.6	4.2*	0.3; 8.2
Páncreas	2.7	2.6	2.8	3.3	3.1	2.7	2.5	2.5	2.5	3.3	2.6	3.1	-0.1	-1.3; 1.1	0.6	-0.6; 1.9
Laringe	1.0	0.0	0.4	0.2	0.4	0.1	0.7	0.0	1.0	0.0	0.9	0.1	~		~
Bronquios Pulmón	5.2	2.8	7.2	2.9	6.7	3.5	7.0	3.6	6.7	4.6	6.2	4.9	0.4	-0.6; 1.4	2.7*	1.6; 3.7
Cérvix	-	8.6	-	10.7	-	10.5	-	10.2	-	10.3	-	8.2	-	-	0.1	-5.3; 5.8
Cuerpo Uterino	-	0.4	-	1.2	-	1.5	-	1.4	-	1.6	-	1.6	-	-	~
Mama	-	6.5	-	7.8	-	9.6	-	12.1	-	12.4	-	12.3	-	-	2.7*	1.5; 4.0
Ovario	-	2.2	-	2.4	-	4.1	-	3.5	-	4.0	-	4.2	-	-	2.7*	1.3; 4.0
Próstata	9.3	-	10.8	-	12.7	-	16.3	-	18.7	-	1.9-1.9	-	3.7*	3.0; 4.4	-	-
Testículo	0.6	-	0.7	-	0.6	-	08	-	0.9	-	0.7	-	1.1	-1.4; 3.8	-	-
Vejiga	1.0	0.5	1.9	0.6	1.8	0.6	27	1.0	2.4	0.7	2.6	1.2	5.7*	1.0; 10.5	2.9*	0.1; 5.7
Tiroides	1.1	1.4	0.9	1.7	0.9	1.2	08	1.3	0.9	2.0	0.9	2.2	0.3	-2.2; 2.8	1.8	-1.5; 5.2
Linfoma	2.0	1.8	3.3	2.2	5.2	3.7	54	4.6	6.9	5.2	7.9	5.9	5.4*	3.9; 6.9	5.8*	2.7; 9.0
Leucemia	3.3	2.3	3.0	2.0	4.7	4.3	52	3.6	5.3	4.1	5.2	3.9	2.6*	1.5; 3.8	2.2	-3.5; 8.1
Melanoma	0.3	0.7	0.8	0.6	1.0	0.9	11	0.9	1.4	1.4	2.0	1.5	~		4.7*	2.0; 7.5
Todos - piel No melan	68.4	69.0	73.0	75.1	78.9	83.6	88.1	83.1	93.7	90.3	101.2	89.4	1.7*	1.4; 2.0	1.2*	0.8; 1.5

Tasas x 100,000

CPA: cambio porcentual anual promedio. * El CPA fue significativamente diferente de cero (p <0.05)

~ No fue posible calcular

En mujeres residentes en Quito, el comportamiento de la mortalidad por cáncer gástrico fue similar al de los hombres con dos características: a) las tasas presentaron valores inferiores y b) en el período 1999-2003 el cáncer de mama sobrepasó al de estómago como causa de muerte.

Las tasas de incidencia de cáncer gástrico disminuyeron en las mujeres en forma significativa con CPA de -1.6. En hombres la disminución global no fue significativa. Sin embargo, al aplicar la regresión joinpoint se observó una primera fase de incremento y a partir del período 1994-1998 hasta el 2013, la disminución fue significativa. (CPA -2.4, IC95%: -3.8; -1.1) Las tasas de mortalidad decrecieron de manera significativa, en hombres y mujeres (-0.5 y -0.9, respectivamente) (Fig. 2c).

El cáncer colon-rectal tuvo una tendencia al ascenso en forma significativa tanto en hombres (CPA de 2.5), como en mujeres, (CPA 1.4). Los valores fueron muy similares para los dos sexos. Las tasas de mortalidad, en hombres y mujeres fueron crecientes de manera significativa (3.5 y 4.2, respectivamente)

En los 29 años de análisis, la incidencia y la mortalidad por cáncer de pulmón, entre los hombres, se mantuvieron estables. En las mujeres, el incremento fue significativo con CPA de 2.8 en incidencia y 2.7 en mortalidad. Se apreció un incremento sostenido y de gran magnitud tanto de la tasa de incidencia como la de mortalidad de cáncer de próstata con un CPA de 3.8 y 3.7 respectivamente.

El cáncer de mama presentó tasas de incidencia y mortalidad que se incrementaron en forma significativa (CPA 1.9 y 2.7), sin embargo en los tres últimos quinquenios las tasas de mortalidad se mantuvieron estables.

Se observó una tendencia descendente significativa de las tasas de incidencia del cáncer de cérvix (CPA -2.6). Las tasas de mortalidad, analizadas globalmente, no mostraron una disminución significativa.

Las tasas de incidencia de cáncer de tiroides tuvieron grandes diferencias en magnitud entre hombres y mujeres, que se acentuaron en el tiempo. Inicialmente se observó una relación de 1:2 y en el último la relación fue de 1:5. Las tasas de incidencia se incrementaron tanto en hombres, como en mujeres, especialmente en los dos últimos quinquenios. Para el caso de las mujeres este incremento fue significativo (CPA 8.5). Las tasas de mortalidad tanto en hombres como en mujeres se mantuvieron bajas, y las pequeñas variaciones no fueron significativas.

Las tasas de incidencia y mortalidad de linfomas fueron ligeramente mayores en hombres. Entre los hombres, las tasas de incidencia se incrementaron en forma significativa (CPA 2.2). Las tasas de mortalidad se incrementaron en ambos sexos (CPA 5.4 hombres CPA 5.8, mujeres).

La tasa de incidencia de leucemias fue mayor entre los hombres. Se incrementó en forma significativa entre las mujeres (CPA 1.1). Por otra parte, la mortalidad tuvo una tendencia significativa al ascenso entre los hombres (CPA 2.6) .

Discusión

Las tasas de incidencia en ciertas localizaciones del cuerpo, se reflejan en los cambios demográficos, sociales y económicos que están ocurriendo en la sociedad quiteña y ecuatoriana. Es fundamental destacar la importancia del registro activo de cáncer que ha mantenido el RNT durante las últimas tres décadas. Esto ha permitido mostrar con mayor exactitud la tendencia de incidencia y mortalidad de los principales tipos de cáncer en la ciudad de Quito .

Mientras el cáncer de mama se está incrementado entre las mujeres de Quito, el cáncer de cuello uterino está disminuyendo. Este comportamiento expresa los importantes cambios en el estilo de vida que han tenido las mujeres, especialmente en el área urbana y en las ciudades de mayor desarrollo económico. La inclusión de la mujer en la economía nacional ha determinado un aumento de la “ventana estrogénica de riesgo” ya sea por embarazos tardíos, menor número de embarazos, disminución de la lactancia o sobrecarga calórica . Por otro lado, el mayor acceso a los servicios de salud , el mejor nivel educativo de las mujeres en la ciudad , y las campañas informativas de prevención, son cambios que debieron impactar en la disminución de la incidencia del cáncer de cérvix. Esta misma tendencia ocurre de manera más lenta en otras localidades del país, debido a la incorporación de los cambios sanitarios, educativos y estilos de vida.

El cáncer de tiroides mucho más frecuente en mujeres, llama la atención por su tendencia al incremento. Comparando el incremento desde 10 hasta 35 ocurrido en los últimos 10 años nos ubica entre las más altas del mundo . Este incremento fue a expensas del cáncer papilar que constituye el 44% de la casuística entre 1985-1988 y el 89% entre 2009-2013. En hombres el incremento de tasas fue moderado y también a expensas del papilar (del 40% al 84% entre los mismos períodos).

Una explicación para la comprensión de este fenómeno es el sobrediagnostico establecido por diferentes investigaciones en diferentes países en el mundo . La creciente vigilancia médica y la introducción de nuevas técnicas de diagnóstico, como la ecografía de cuello (desde la década de 1980) y, más recientemente, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (IRM), han permitido detectar un gran número de enfermedades asintomaticas y no letales que existen en abundancia en la glándula tiroides de personas sanas de cualquier edad. Por otro lado, poco se sabe sobre la etiología del cáncer de tiroides hasta el momento; la exposición a la radiación ionizante (especialmente durante la infancia) y los antecedentes de enfermedad tiroidea benigna son los únicos factores de riesgo bien establecidos para los carcinomas diferenciados de tiroides (las formas más comunes de cáncer de tiroides) -. Con base en estos datos, la IARC advierte contra la detección sistemática del cáncer de la glándula tiroides y el estudio de pequeños nódulos, sugiere una monitorización cuidadosa para los pacientes afectados por tumores de bajo riesgo.

El cáncer gástrico decreció en incidencia y mortalidad tanto en hombres como en mujeres. Mundialmente se reconoce a la infección por Helicobacter pylori como la causa primaria del cáncer gástrico , se han identificado también varios factores de riesgo como el nivel socioeconómico, la dieta alta en sal y baja en antioxidantes y el consumo de alcohol y tabaco -. Sin embargo, en Ecuador confluyen múltiples variables geográficas, físicas, biológicas, pero también sociales, económicas y culturales que podrían estar relacionadas con la ocurrencia y el curso de la enfermedad. La ubicación ecuatorial, la plurietnia, la multicultura, el fenotipo propio del mestizaje y el acceso limitado a la educación y a los servicios de salud son temas que deben ser abordados para una mayor comprensión del problema en el país. La disminución, tanto en incidencia como en mortalidad, probablemente está relacionada a las mejores condiciones socioeconómicas, mejoramiento de la calidad de la alimentación y de su preservación , antes que a la intervención de los servicios de salud en el diagnóstico temprano.

El incremento significativo en incidencia y en mortalidad del cáncer colorectal probablemente es una manifestación de los cambios de estilos de vida de las sociedades. Mundialmente se conoce que su incidencia es alta en países en transición económica, especialmente en aquellos que han adoptado estilos de vida típicos de países industrializados (dietas con una baja ingesta de frutas y verduras, mayor consumo de carne roja o procesada, inactividad física, tabaquismo y consumo de alcohol) .

En hombres el gran aumento de las tasas de incidencia de cáncer de próstata se vincula con una mejora en el diagnóstico temprano debido fundamentalmente, al uso del antígeno prostático. Se esperaría que este importantísimo incremento se acompañe de una disminución de la tasa de mortalidad, sin embargo, como se ha observado en otros paises , no hubo un impacto en la disminución de la mortalidad.

En mujeres, las tasas de incidencia y mortalidad de cáncer de pulmón tuvieron un crecimiento significativo. En hombres se observó estabilidad de las tasas. Este comportamiento probablemente se deba a los cambios que se han dado por el uso de tabaco en ambos sexos. La aplicación del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) y su Protocolo para la Eliminación del Comercio Ilícito en Ecuador, posibilita ampliar las medidas para evitar los riesgos que ocasiona el tabaco y reducir el consumo. En ese sentido, la información aportada representa una línea de base para evaluar el desempeño e impacto de las políticas tomadas a partir del año 2015, año en que se ratificó el protocolo en Ecuador .

En la constitución ecuatoriana del año 2008 se estableció a la salud como un derecho garantizado por el Estado. Los servicios de salud son un determinante intermediario de las inequidades en salud , por este motivo, se planteó reorganizar los sistemas de atención en una Red Pública y una Red Complementaria de Salud a través del Modelo de Atención Integral en Salud Familiar y Comunitario . Esta modelo está dirigido a fortalecer la Atención Primaria en Salud Renovada (APS-R) como base de la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y así concretar su objetivo de asegurar un acceso universal a la población a los servicios de salud con calidad, equitativos, gratuitos y eficientes. SOLCA, como parte de la red complementaria de salud, al ser una institución privada sin ánimo de lucro, que se financia a través de la venta de Servicios a la Seguridad Social y al Ministerio de Salud Pública, aporta al manejo de los casos de cáncer en Ecuador. Al respecto, SOLCA atendió al 40% de los casos oncológicos de Quito, durante los años 2009-2013, mientras que el sector público incluida la Seguridad Social, atendió el 38% y el sector privado con fines de lucro al 22%. Esta distribución irá cambiando en la medida que se consolide la construcción de la Red Pública Integral.

Como una limitante de este estudio en la recolección de la información sobre defunciones, podemos mencionar el porcentaje de defunciones por causas mal definidas o ignoradas (CIE 10: R00-R99). En el Ecuador durante el período 2000-2004 fue de 13%, en el 2005-2009 de 11% y en el 2010-2014 del 9%. En el caso concreto del RNT de Quito, la verificación histológica en hombres y mujeres aumentó de 71% a 91% desde el quinquenio 1986-1990 al 2009 -2013.

Finalmente, vale la pena mencionar que durante estas tres décadas de monitoreo, el RNT ha proporcionado información precisa y relevante para la educación de profesionales de la salud. Ha aportado a diseñar y establecer programas para la prevención y el control del cáncer. Además ha capacitado en la implementación y desarrollo de otros registros de cáncer en el país que funcionan con la misma metodología del RNT. Al momento existen registros en Quito, Guayaquil, Manabí, Cuenca, Loja y Machala. Los datos del RNT han sido incorporados, desde sus inicios, en la publicación de la IACR “Cancer Incidence in Five Continents”, (Volúmenes VI, VII, VIII, IX, X y XI).