Trends in cancer incidence in Uruguay: 2002 -2015.

BACKGROUND: Uruguay is the south American country which has the highest cancer incidence and mortality rates. The National Cancer Registry collects data on cancer cases nationwide since 1989 and has reached high quality standards in the last decades. This is the first report on incidence trends.
METHODS: Data from the National Cancer Registry of all new cases of invasive cancer from twelve sites diagnosed in 2002-2015 was analyzed. Age-standardized rates were calculated. Trends of incidence rates were analyzed using joinpoint regression models.
RESULTS: For both, men and women, incidence rates trends for all cancer sites, colo-rectal and bladder cancer remained stable. Esophageal and gastric cancers descended while thyroid and kidney cancer incidence increased. In men lung cancer decreased; testicular cancer increased, and prostate cancer increased at the beginning of the period and decreased in the final years. In women, lung cancer increased, breast cancer remained stable and cervical cancer presented a significant decline from 2005 to 2010 and reached a plateau since then.
CONCLUSION: Cancer incidence dynamics are complex and affected not only by Public Health policies such as tobacco control, vaccination and screening programs, but also by environmental and life style changes and the attitude of the medical community towards the application of diagnostic and therapeutic tools. The aim of this paper is to analyze cancer incidence time trends in the country and provide possible explanations to them.

Remark

Introduction

Uruguay is one of the smallest countries in South America, not only because of its surface (175,000 km2) but also its population. Nevertheless, it is the country in the continent which has the highest cancer incidence and mortality rates .

Uruguay had a population of 3,241,003 in 2004 and 3,286,314 in 2011 according to national census. The population is ethnically homogeneous (95% Western European descent) and was stable in terms of migratory behavior for the period 2002-2015. The country underwent the demo-epidemiological transition early in the 20th century and currently has a fairly aged population (Fig. 1) with 14% of the population aged 65 or more in 2011.

Figure 1

Population structure by age and sex. Uruguay. 2011.

In average, more than 16,000 new cancer cases are registered every year and more than 8,000 deaths are caused by this disease . Cancer has been the second cause of death in Uruguay for decades, accounting for almost a quarter (24.6%) of the total deaths in 2017 .

The age-standardized incidence rate for the 2011-2015 period for all cancer sites excluding non-melanoma skin cancer for both sexes is 256.8 per 100,000, close to the International Agency for Research in Cancer (IARC) estimates for all countries with very high human development index .

Summarized mortality data are available since 1952 and true mortality databases exist since 1990; this enabled several cancer mortality trends analysis , . The present work is the first analysis of incidence trends for the main cancer sites in the country. It is important to emphasize that both incidence and mortality trends provide relevant information to understand the epidemiological dynamics of most cancers. For sites that are known to have very high lethality, such as lung or pancreatic cancer, difference between mortality and incidence trends is scarce. In other sites, either because they operate well-known improvements in the survival of patients or because of the development of more sensitive diagnostic techniques, the incidence trends may have very different courses from those observed in the trends of mortality. The report of cancer incidence trends is still not frequent in Latin America most likely because the majority of cancer registries in the region are very young, with the exception of the Cali Registry that has been able to describe the incidence in this urban area since 1962 and the 30-year trend analysis of Quito - .

The aim of this article is to analyze recent cancer incidence trends in Uruguay of the most relevant sites, namely breast cancer, prostate, lung, colorectum, kidney, urothelial, stomach, esophagus, cervix, thyroid, testis and all cancer sites excluding non-melanoma skin cancer.

Materials and Methods

The National Cancer Registry of Uruguay (NCRU) records cancer incidence at the national level since 1991. It actively collects data along the country through 30 registrars. NCRU accesses all the death certificates of the whole country and records cancer deaths, linked to their corresponding incidence, when it is already registered. Not registered cases identified through a death certificate are traced back to medical records. New cases are checked for duplication, coded according to International Classification of Diseases for Oncology 3ed (ICD-O-3) (ICD-O-1 was used until 2005). IARC rules for multiple primaries are followed. Quality control procedures are performed both manually and automatically through IARC/IACR Check and conversion programs and NCRU software.

National Cancer Registry of Uruguay data have been included in Cancer Incidence in Five Continents X and XI meeting the highest level of quality standards at IARC scale - . Regarding quality indicators, the percentage of cases morphologically verified was 78% in males and 82% in females, and the percentage of records abstracted from death certificate only was 10.1% in males and 8.8% in females. There were no cases with unknown age. The percentage of ill defined cancers was 5% (unknown and non-specific primary site, C76 and C80) .

All incident cases of invasive neoplasias collected by NCRU for years 2002 to 2015 were analyzed. Cases from the sites with higher incidence were selected. Incidence trends of the 12 most relevant sites in Uruguay are described in this article, corresponding to codes C50 (female breast cancer),C61(prostate), C33-C34 (lung), C18-C21 (colon, rectum and annus), C64-C65 (kidney and renal pelvis), C66-C68 (bladder, urethra and ureter), C16 (stomach), C15 (esophagus), C53 (cervix uteri), C73 (thyroid), C62 (testis) and all cancer sites excluding non-melanoma skin cancer.

Person-years at risk were estimated using the country’s population by linear interpolation of census data from 1996, 2004 and 2011 , , . Age-standardized incidence rates were calculated by the direct method, using the world standard population . Rates are expressed per 100,000 person-years. Join-point regression models were used to identify change points in incidence trends using publicly accessible software Join point version 4.7 from the Surveillance Research Program of the US National Cancer Institute , . The Join point analysis uses years as an independent variable and identifies time segments, in the log linear slope of the trend, that are defined by points of significant change in the trend, so called join points. Thus, the annual percent change was obtained representing the average percent increase or decrease in cancer rates per year over each specified period of time. In describing the change, the terms ‘‘increase’’ or ‘‘decrease’’ were used only when the annual percent change was significantly different from zero (two-sided p values <0.05); otherwise the term ‘‘stable’’ was used.

In order to graphically represent trends, Locally Weighted Scatterplot Smoothing (LOWESS) curves were fitted to provide smoothed lines through the scatterplot of the incidence rates by year. A bandwidth of 0.4 was used, e.g. 40% of the data were used in smoothing each point. Statistic analysis were carried out using STATA (version 15) and R (version 3.3.1).

Results

Age-standardized incidence rate at the beginning and the end of the period for each cancer site are presented in Table 1. Summarized information on the annual percent change for the twelve cancer sites selected for male and female during the studied period are presented in Table 2. Incidence trends plots are shown in Figures 2 and 3.

Table 1

Age standardized incidence rates and Joinpoint analyses for 2002 to 2015 in Uruguay. Women.

	Standardized incidence rate (per 100.000 person-year)		Period		APC	APC 95% CI
	2002	2015
Esophagus (C15)	3.0	1.7	2002	2015	-3.7*	-5.4;-2.0
Stomach (C16)	6.7	5.5	2002	2015	-1.7*	-2.8;-0.5
Colorectum(C18-C21)	24.9	27.5	2002	2015	0.3	-0.3;1.0
Lung (C33-C34)	8.7	14.0	2002	2015	3.3*	2.3;4.3
Kidney (C64-C65)	6.0	7.8	2002	2015	2.8*	1.4;4.2
Urothelial (C66-C68)	3.0	2.5	2002	2015	-0.4	-2.5;1.8
Thyroid (C73)	4.7	14.6	2002	2015	8.7*	6.7;10.8
Breast (C50)	77.3	71.1	2002	2015	-0.3	-0.9;0.2
Cervix (C53)	17.6	14.8	2002	2005	2.4	-4.4;9.7
			2005	2010	-5.1*	-9.3;-0.7
			2010	2015	0.0	-3.3;3.3
ACS†	228.6	232.3	2002	2015	0.0	-0.4;0.4

†All cancer sites (excluding non melanoma of skin)* The estimated annual percent change is significantly different from 0 (two-side p <0.05); APC: annual percentage change

Table 2

Age standardized incidence rates and Joinpoint analyses for 2002 to 2015 in Uruguay. Men.

	Standardized incidence rate (per 100.000 person-year)		Period		APC	APC 95% CI
	2002	2015
Esophagus (C15)	12.2	7.1	2002	2015	-4.8*	-6.4;-3.2
Stomach (C16)	16.9	12.1	2002	2015	-1.8*	-2.6;-0.9
Colorectum(C18-C21)	33.9	36.1	2002	2015	0.3	-0.7;1.3
Lung (C33-C34)	55.9	43.9	2002	2015	-1.7*	-2.3;-1.1
Kidney (C64-C65)	12.2	18.0	2002	2015	2.8*	1.8;3.8
Urothelial (C66-C68)	17.9	13.3	2002	2015	-0.2	-1.4;1.0
Thyroid (C73)	1.5	2.6	2002	2015	7.3*	4.6;10.0
Prostate (C61)	47.1	51.2	2002	2004	12.8*	4.7;21.5
			2004	2011	-0.1	-1.3;1.1
			2011	2015	-4.0*	-6.1;-1.8
Testis (C62)	5.1	7.6	2002	2015	3.3	2.3;4.4
ACS†	300.0	279.2	2002	2015	-0.5	-1.1;0

†All cancer sites (excluding non melanoma of skin)* The estimated annual percent change is significantly different from 0 (two-side p < 0.05); APC: annual percent change.

Figure 2

Cancer incidence trends in Uruguay. 2002-2015. a. Breast b. Lung c. Prostate. d. Colorectal cancer. e. Stomach f. Kidney

Figure 3

Cancer incidence trends in Uruguay. 2002-2015. a. Urothelial cancers b. Testis c. Esophageal d. Cervix uteri e. Thyroid f. All cancers

The age-standardized incidence rate for all cancer sites excluding non-melanoma skin cancer remained stable along the period for male and female.

In males, esophageal, gastric and lung cancer age-standardized incidence rate decreased while kidney, thyroid and testicular cancer age-standardized incidence rate increased. Colorectal and urothelial cancer age-standardized incidence rate remained stable. Regarding prostate cancer, age-standardized incidence rate increased until 2004, remained stable between 2004 and 2011 and finally decreased from 2011 on.

In females esophageal and gastric cancer age-standardized incidence rate decreased but they present smother slopes than men. Kidney and thyroid cancer age-standardized incidence rate increased. Opposite to their masculine counterparts, lung cancer age-standardized incidence rate in women sharply increased. Breast, colorectal and urothelial cancer age-standardized incidence rate remained stable. Concerning to cervix cancer, age-standardized incidence rate remained stable until 2005, present a significant decline from 2005 to 2010 and reached a plateau since then.

Discussion

Female breast cancer

For at least 50 years, breast cancer has been by far the main cancer death cause in women in Uruguay, and the most frequent malignancy diagnosed, with the exception of non-melanoma cancer of the skin . In most countries around the world breast cancer incidence is increasing, while time trends in those with high human development index have reached a peak and start to decrease .Time trends in Uruguay remain stable, in contrast to mortality trends that decrease 1% per year since 1990 . In recent years the scientific community witnessed a noteworthy improvement in breast cancer treatments and in Uruguay universal access to most of those new therapies (i.e. Her2 blockers) is granted. This probably explains, partially at least, the decreasing trends in mortality. On the other hand, strong policies addressed to improve mammographic screening coverage were implemented since 2006, such as the access at no cost to the technique for women between 50 to 69 and the obligation by law for the employers to provide their employees one payed day off to attend their screening test . If those strategies were successful and a broadened coverage was achieved, an increase in the detection of in situ carcinomas could lead to a decline in incidence trends in the future.

Lung cancer

In males in Uruguay, lung cancer is the second most frequent malignancy diagnosed, but it is still the first cause of cancer death. In women, it holds the fifth place in cancer incidence but it reached in the last years the third place in mortality .Lung cancer incidence decreases steadily since the early 2000’s in men while they increase sharply in women. Lung cancer trends are strongly associated to tobacco epidemics, with a latency period of about three decades . Previous analysis using age-period-cohort models have explained lung cancer trends in terms of a cohort effect , . That means that the birth cohorts of men and women increasingly exposed to tobacco, contributed progressively to the increase of lung cancer age-standardized incidence rate, with some decades of delay, due to the latency of the clinical expression. We have recently analyzed this dynamic in Uruguay using age-period-cohort models, showing similar results. A descend in specific rates in the younger cohorts are translates in global trends descend in men. Successive cohorts of women behave just the opposite, with increasing specific rates for the younger compared to the older. The youngest cohorts of women, however, seem to display a specific rates decreasing pattern. Although the small number of cases for this cohorts makes us cautious, if confirmed in the next years could allow to forecast a soften in the burden of the disease in the future , . This prognosis is also supported by the decrease in the prevalence of smokers among young people as was observed in several rounds of the Global Adults Tobacco Survey (GATS) , . Those results enables us to be reasonably optimistic regarding a future drop in the age-standardized incidence rate in women as it’s seen in men.

Prostate cancer

For at least 15 years, prostate cancer has been the most frequent malignancy diagnosed in Uruguayan men. Time trends showed three different stages. At the begging of the period (2002-2004) age-standardized incidence rate increased. We believe that these are indeed the final years of a longer phase of rate’s growth that began with the massive application of prostate-specific antigen testing. The second phase showed stabilization of the rates that finally decreased since 2011. The latter phases correspond probably to more conservative attitudes of the medical community towards the routine application of prostate-specific antigen testing in healthy men. This trend pattern presenting a peak, a stable period and decrease was also observed in developed countries some decades ago. The SEER for instance has reported in USA a sharp peak in the mid-nineties, followed by a plateau and finally a 6.5% decrease in the rates per year since 2007 .

Colorectal cancer

Colorectal cancer incidence and mortality rates have great variability worldwide, up to ten fold when comparing countries with highest versus lowest human development index, although these rates are increasing in the latter group consistently with life style changes . Uruguayan rates are in the highest quintile in the world. Colorectal cancer is among the top three cancer sites for both men and women. Time trends analysis shows stabilization in incidence rates for both genders all along the period. Uruguayan population has high prevalence of many risk factors associated with colon cancer risk such as obesity, sedentary lifestyle and high red meat intake , .On the other hand, early detection guidelines and screening programs were implemented in order to detect premalignant lesions, but the adherence of the population to those programs is low. It seems essential to keep working on primary and secondary prevention to achieve some decrease in the rates.

Stomach cancer

Gastric cancer age-standardized incidence rate in Uruguay decreased for both, men and women. Mortality rates have decreased since 1950 . Given the high lethality of this malignancy, those decreasing mortality rates surely corresponded to decreasing incidence rates as a result of the massive introduction of domestic refrigerators and changes in food preservation techniques, as well as hygiene improvements. The global decrease of incidence rates in more recent years is probably related to a decrease in the rate of Helicobacter pylori infection which is the strongest risk factor for stomach cancer identified to date . Infection decrease is a consequence of medical awareness and antibiotic treatment rates are expected to continue decreasing as a consequence of preventive measures and healthy lifestyle promotion targeting smoking cessation, reducing salted and preserved food and increasing fresh fruits and vegetables consumption.

Kidney cancer

Worldwide, renal cancer is two to three times more frequent in men than in women; age-standardized incidence rate in more developed countries is three times higher than in developing countries. For both, Uruguayan men and women, rates are placed in the higher quintile . A striking increase in the rates was observed globally, in particular in north America, Europe and some Asian countries , . In several populations this was partially attributed to over diagnosis . In USA, a worrisome increase of the diagnosis of renal cell carcinoma among the age 22 and 39 was detected .

In Uruguay kidney is among the sites that present the greatest increase in incidence rates. An increase in mortality rates was also described in the country . According to European studies; a risk fraction of up to 25% is attributable to obesity and overweight ,which prevalence increased alarmingly in many countries, including Uruguay , , .

Urothelial cancers

Incidence rates for Uruguayan men are close to those of USA and Canada, but they double those of the neighboring countries. That difference related to the region was not identified for women . age-standardized incidence rate time trends remained stable along the studied period for both men and women. Mortality rates in men decreased slowly but steadily since 1990 (annual percent change: -0.6; CI 95% -1.1,-0.3) . Similar trends behavior (incidence increase and mortality decrease) is observed in southern European countries , . A possible explanation could be an increased proportion of non-muscle invasive tumors among incident cases.

Testicular cancer

Although the number of cases is relatively low compared to other sites, the relevance of this malignancy lies in the fact that it affects mainly boys, adolescents and men below the age 50. In Uruguay age-standardized incidence rate steadily increased placing this malignancy among the top ten cancer sites in males in the most recent years. Globally our country is in the highest quintile of incidence, together with many European countries, USA, Canada, Australia and Argentina . For many of those countries incidence increased during the second half of the twentieth century . This trends persist at the beginning of the XXIst century, although a deceleration was observed particularly in the countries affected by the highest rates such as Denmark and Iceland . In several of the most affected countries a decrease in male fertility was observed during the last decades , . Some studies suggest therefore a relation between testicular cancer risk and male infertility , . We know that the global fertility rate in our country is low (1.88 children per woman in 2018) but there are no specific data on males fertility. Expanded access to fertility treatments and the creation in recent years of a database with nationwide data about infertile couples may provide a chance in the future to link this information with cancer incidence data. Other possible line of investigation could be the use of cannabis as risk factor for testicular cancer. Recent evidence suggests that regular and prolonged use of TCH could be a risk factor to develop germ cell tumors, especially the non-seminoma variants , . An increase in Marijuana use was observed in our country in the last two decades; eventually boosted by the Cannabis market regulation since 2015 .

Esophageal cancer

In Uruguay esophageal cancer age-standardized incidence rate have been historically among the highest of the region, especially for men. A marked descend in age-standardized incidence rate was observed along the study period for men and females.

The most frequent pathological types are squamous cell carcinomas and adenocarcinomas. Both have different etiologies and clinicopathological characteristics - . squamous cell carcinomas generally occurs in younger individuals and in countries with lower levels of development (poorer socio-economic contexts), while adenocarcinomas occurs predominantly in high income populations . Globally over 98% of malignant tumors of the esophagus are either squamous cell carcinomas or adenocarcinomas , although the proportion of both types is very heterogeneous when different geographical areas are compared. In those areas displaying the highest rates, the most common type is squamous cell carcinomas from the most proximal segments of the organ, while adenocarcinomas of the lower third and gastro-esophageal union is more frequent in areas where age-standardized incidence rate are low. Those patterns reflect the distribution of differential risk factors for each histological.

The most important risk factors for squamous cell carcinomas are the consumption of tobacco and alcohol, as well as the thermal damage caused by the consumption of hot drinks (mainly infusions). Tobacco is also a risk factor for adenocarcinomas as well as overweight and obesity and the presence of gastro-esophageal reflux - , .

Thermal damage caused by hot drinks has been proposed as an important factor. For example, in Iran, the high incidence and mortality due to esophagus cancer has been attributed to tea consumption at very high temperatures . Mate, a traditional infusion based on Ilex paraguayensis, whose consumption is widespread in Argentina, southern Brazil, Uruguay and Paraguay has also been identified as a risk factor for cancer of the esophagus, as well as for other malignant tumors, especially of the upper aero-digestive tract but also for bladder and kidney cancers - . With the exception of Paraguay where Ilex paraguayensis infusion is consumed cold (Tereré), in the rest of the countries mentioned above, it is usually consumed at high temperatures. Several studies, mostly of the case-control type, have shown significantly high risks in heavy consumers , . Two factors have been proposed in the possible mechanism of carcinogenesis by this agent: thermal damage from exposure of mucous membranes at elevated temperatures, and the presence in the infusion of aromatic polycyclic hydrocarbons, in particular Benzopyrene. This problem has been and is currently intensively studied, particularly in our environment both experimentally and epidemiologically - .

In 1991 the IARC, in its monograph on the possible carcinogenic effect of xanthines (coffee, tea, mate, methylxanthines) had ruled out the carcinogenic effect of mate itself (placing it in Group 3: not classifiable in relation to its carcinogenicity in humans) and classified the hot drink mate in group 2A: “probably carcinogenic in humans” . A committee of experts from the IARC has recently reviewed the new available evidence and consequently the qualification of mate as a carcinogenic agent, this report emphasizes the role of thermal damage and deepens the pathological and molecular mechanisms involved. However, IARC did not change its classification as a carcinogen.

Squamous cell carcinomas and adenocarcinomas of the oesophagus have different incidence trends. Histological information from many cases especially in the earlier years of the study period is missing. This poses difficulties when time trend analysis discriminated by histological type is performed. However, from the evolution of squamous cell carcinomas/adenocarcinomas rates ratio we infer that the descend in age-standardized incidence rate of esophageal cancer in our country is mainly explained by the descend of age-standardized incidence rate of squamous cell carcinomas, especially in men (unpublished data), similarly to observed data globally ,

Cervix uteri cancer

Because of its close relation to human papilloma virus infection and variables associated with that infection, cervical cancer is strongly linked to social inequity. This illness affects mainly people from low and middle income countries but also the poorest population from high income countries . Globally cervical cancer incidence declined during the last 30 years not only in high income countries but also in many low and middle income countries that improved their general life conditions . Uruguay has intermediate age-standardized incidence rate in the global context (third quintile). It is the third more frequently diagnosed malignant tumor in women, only surpassed by breast and colon cancer and it holds the fifth place in mortality. age-standardized incidence rate in Uruguay declined steadily between 2005 and 2010. In most recent years (2010-2015) incidence reached a plateau. Meanwhile mortality rates steadily declined since 1998 (annual percent change -1.5) .

In Uruguay a Cervical Cancer Prevention Program based on PAP smear testing is running since 1994; but more recently, the Program was enhanced. In 2006 it was expanded nationwide and by this time, as it was described for breast cancer, several strategies to overcome economical and social barriers and enable access to the test were implemented . Unlike breast cancer or other malignancies, treatments for cervical cancer have changed little in the last two decades. We believe that the sustained decrease in mortality support the idea that the incidence stabilization is indeed reflecting earlier detection and probably a lead time bias related to the health policies described above. Since 2009, human papilloma virus vaccination is available in the country and in 2012 the vaccine became free of charge for the girls aged 11 to 12. In 2019 began the vaccination of boys in the same age group. Therefore it seems reasonable to expect a further decrease in incidence rates for the years to come.

Another factor that may be considered when analyzing cervical cancer trends is the number of births per woman since multiparity is associated with risk of cervical precancer an cancer among human papilloma virus infected women . Fertility rates have steadily decreased from 3 in 1970-1975 to 2 in 2010-2015 .

Thyroid cancer

This illness used to be until recent years relatively infrequent. In the last decades an unexpected increase in the age-standardized incidence rate worldwide, mainly driven by papillar carcinoma in young women was observed. The underlying cause of the rise of incidence remains unclear. Some unrelated events could be at least part of the explanation. Some researchers point out that papillar thyroid cancer increase was observed in many countries that implemented iodine supplementation . On the other hand, the recent increase in the rates is attributed to the extended use of diagnostic ultrasound. One example is the Republic of Korea where following the implementation of an aggressive screening program age-standardized incidence rate reached 88.6 cases per 100,000 people/year , . In Uruguay mortality rates are very low for both genders (0.35 males, 0.31 females for the period 2009-2013), stable in men and decreasing in women (annual percent change 1990-2016: -1.8) .

Although a screening program was not implemented, the wide availability of diagnostic ultrasound and most likely a greater awareness of health professionals to this pathology are probably part of the reason that explains the sharp increase in the incidence observed in the study period, more evident in women.

All cancer sites

Age-standardized incidence rate for all cancer sites excluding non-melanoma cancer remains stable all along the study period for both, men and women, although the dynamics are far more complex. In men the decrease of lung cancer incidence was counteracted by the increase of prostate cancer at the beginning of the century. Kidney and urothelial cancer incidence rates have increased while esophageal and stomach cancer rates have decreased. In women, the decline of cervical, esophageal and gastric cancer incidence is partially offset by the increase of thyroid, lung and kidney cancer. Among those, lung cancer is the most worrisome, because of its high lethality.

Conclusions

The analysis of cancer incidence trends provides relevant information to better understand the causes of the disease, evaluate the actions undertaken to reduce its burden and guide new changes to Public health policies, as well aschanges in lifestyle and health professional practices. It is also intended to guide future research on known or suspected risk factors.

Although the fact of comprising only 14 years imposes certain limitations, this article is intended to provide an initial approach to the understanding of changes in cancer dynamics observed at the beginning of the XXIst century. Other point of interest of this article is to communicate cancer incidence trends from a Latin American country in a national scale, even considering the small population of Uruguay.

As it has been previously stressed, Uruguayan demographic characteristics are probably very different from that of most Latin American countries. Uruguay has started earlier its demographic transition at the regional context. Hence, the characterization of the dynamics of the epidemiological profile, particularly regarding noncommunicable diseases, may be useful to anticipate events and challenges that other countries of the region could experiment in the near future.

Contribución del estudio

Introducción

Uruguay es uno de los países más pequeños de Sudamérica, tanto en lo referente a superficie (175,000 km2) como a población. Sin embargo, es el país sudamericano con las mayores tasas de incidencia y mortalidad por cáncer .

Uruguay tenía una población de 3,241,003 habitantes en 2004 y 3,286,314 en 2011 de acuerdo a los censos nacionales. La población es homogénea desde el punto de vista étnico (95% de ascendencia de Europa Occidental) y estable en términos migratorios en el periodo 2002-2015. El país atravesó su transición demoepidemiológica tempranamente en el siglo 20 y actualmente la población es añosa (Fig. 1) conformada por un 14% de personas de 65 años o más en 2011.

Figura 1

Estructura de población por edad y sexo. Uruguay. 2011. Fuente: Instituto Nacional de Estadística

En promedio se registran más de 16,000 nuevos casos de cáncer al año y más de 8,000 muertes son causadas por esta enfermedad . El cáncer ha sido la segunda causa de muerte en Uruguay por décadas, constituyendo actualmente casi un cuarto (24.6%) de la totalidad de las muertes en 2017 .

La tasa de incidencia ajustada por edad para el periodo 2011-2015 para todos los cánceres reunidos excluyendo el cáncer de piel no melanoma para ambos sexos fue de 256.8 por 100,000 habitantes, cifra cercana a la estimada por la Agencia Internacional para la Investigación en cáncer (IARC) para los países de muy alto Índice de desarrollo humano .

Los datos resumidos de mortalidad están disponibles desde 1952 y verdaderas bases de datos existen desde 1990; esto ha posibilitado varios análisis de tendencias de mortalidad por cáncer ,. El presente trabajo constituye el primer análisis de tendencia de incidencia para los principales sitios en el país. Es importante resaltar que tanto las tendencias de mortalidad como las de incidencia proveen información relevante para la comprensión de la dinámica epidemiológica de la mayoría de los cánceres.

Para los sitios en los que la enfermedad tiene una alta letalidad como el cáncer de pulmón o de páncreas la diferencia entre la mortalidad y la incidencia es exigua. En otros sitios, ya sea porque operan mejoras bien conocidas en la supervivencia de los pacientes o por el desarrollo de técnicas de diagnóstico más sensibles, las tendencias de incidencia pueden tener cursos muy diferentes de los observados en las tendencias de mortalidad. El informe de tendencias de incidencia de cáncer todavía no es frecuente en América Latina, probablemente porque la mayoría de los registros de cáncer en la región son muy jóvenes, con la excepción del Registro de Cali que ha podido describir la incidencia en esta área urbana desde 1962 y el análisis de tendencias a 30 años de Quito -.

El objetivo de este artículo es analizar las tendencias recientes de incidencia de cáncer en Uruguay de los sitios más relevantes, a saber, cáncer de mama, próstata, pulmón, colorrecto, riñón, urotelio, estómago, esófago, cuello uterino, tiroides, testículos y todos los cánceres reunidos excluyendo piel no melanoma.

Materiales y Métodos

El Registro Nacional de Cáncer de Uruguay (RNCU) registra la incidencia de cáncer a nivel nacional desde 1991; recopila activamente datos a lo largo del país a través de 30 registradores. El RNCU accede a todos los certificados de defunción del país y registra las muertes por cáncer, vinculándolas a la incidencia correspondiente, cuando ya está registrado. Cuando los casos no estaban registrados previamente y son detectados por el certificado de defunción se buscan en los registros médicos en el proceso conocido como “trace back”. Se verifica que los nuevos casos no están duplicados y se codifican de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología 3ed (ICD-O-3) (se usó ICD-O-1 hasta 2005). Se siguen las reglas de IARC para los primarios múltiples. Los procedimientos de control de calidad se realizan tanto manual como automáticamente a través de los programas de verificación y conversión IARC / IACR y software propio del Registro Nacional de Cáncer de Uruguay.

Los datos del Registro Nacional de Cáncer han sido incluidos en Cancer Incidence in Five Continents X and XI alcanzando los más altos estándares de calidad según la IARC -. En cuanto a los indicadores de calidad, el porcentaje de casos con verificación morfológica fue de 78% en hombres y 82% en mujeres y el porcentaje de registros obtenidos únicamente a partir del certificado de defunción fue de 10.1% en hombres y 8.8% en mujeres. No hubo casos con edad desconocida. El porcentaje de cánceres pobremente definidos fue 5% (Sitio desconocido y sitio primario no específico, C76 y C80) .

Se analizaron todos los casos de neoplasias invasivas recogidos por el RNCU para los años 2002 a 2015. Además, se realizó un análisis específico de los casos de sitios que presentan la mayor incidencia. Se describen las tendencias de incidencia de las 12 localizaciones más relevantes, correspondientes a los códigos C50 (mama femenina), C61 (próstata), C33-C34 (pulmón), C18-C21 (colon, recto y ano), C64-C65 (riñón y pelvis renal), C66-C68 (vejiga , uretra y uréter), C16 (estómago), C15 (esófago), C53 (cervix uterino), C73 (tiroides), C62 (testículo) y todos los cánceres reunidos excluyendo piel no melanoma.

Las personas-tiempo en riesgo fueron estimadas por interpolación lineal utilizando los datos censales de 1996, 2004 y 2011 ,,. Se calcularon las tasas de incidencia ajustada por edad por el método directo, usando como estándar la población mundial . Las tasas se expresan por 100,000 personas-año. Se utilizaron modelos de regresión de Joinpoint para identificar puntos de cambio en la tendencia de incidencia, utilizando el software públicamente accesible Joinpoint versión 4.7 del Surveillance Research Program of the US National Cancer Institute ,. En el análisis de Joinpoint se usan los años como variable independiente y se identifican segmentos de la tendencia log lineal definidos por puntos en los que hay un cambio significativo de la pendiente (joinpoints). Así se obtiene el porcentaje de cambio anual que representa el crecimiento o decrecimiento promedio de las tasas por año para el período especificado. Se consideró que la tendencia mostraba un aumento o disminución únicamente cuando el porcentaje de cambio anual era significativamente distinto de cero (valor p <0.05 para el test bilateral), en los demás casos se consideró que la tasa era “estable”.

Con el objetivo de representar gráficamente, a partir de los diagramas de dispersión de las tasas de incidencia por año se crearon curvas suavizadas con el método Locally Weighted Scatterplot Smoothing (LOWESS). Se utilizó un ancho de banda de 0.4 de forma que el 40% de los datos fue utilizado para el “suavizado” en cada punto. El análisis estadístico se hizo con STATA (version 15) y R (version 3.3.1).

Resultados

En las Tablas 1 y 2 se presentan las tasas de incidencia ajustada por edad al inicio y al final del período para cada sitio y la información resumida de los porcentajes de cambio anual para los doce sitios analizados para mujeres y hombres en el período estudiado. Las tendencias temporales para cada sitio se muestran en los gráficos de las Figuras 2 y 3.

Tabla 1

Tasas de incidencia estandarizada y resultado del análisis de Joinpoint para el periodo 2002-2015 en Uruguay. Mujeres.

	Tasa de incidencia estandarizada (por 100,000 personas-año)		Periodo		PCA	PCA IC 95%
	2002	2015
Esófago(C15)	3.0	1.7	2002	2015	-3.7*	-5.4;-2.0
Estómago (C16)	6.7	5.5	2002	2015	-1.7*	-2.8;-0.5
Colorrecto(C18-C21)	24.9	27.5	2002	2015	0.3	-0.3;1.0
Pulmón (C33-C34)	8.7	14.0	2002	2015	3.3*	2.3;4.3
Riñón (C64-C65)	6.0	7.8	2002	2015	2.8*	1.4;4.2
Urotelio (C66-C68)	3.0	2.5	2002	2015	-0.4	-2.5;1.8
Tiroides (C73)	4.7	14.6	2002	2015	8.7*	6.7;10.8
Mama (C50)	77.3	71.1	2002	2015	-0.3	-0.9;0.2
Cervix (C53)	17.6	14.8	2002	2005	2.4	-4.4;9.7
			2005	2010	-5.1*	-9.3;-0.7
			2010	2015	0.0	-3.3;3.3
TCR†	228.6	232.3	2002	2015	0.0	-0.4;0.4

†Todos los cánceres reunidos (excluyendo cáncer de piel no melanoma) * El porcentaje de cambio anual (PCA) estimado es significativamente distinto de 0, test bilateral, valor p <0.05).

Tabla 2

Tasas de incidencia estandarizada y resultado del análisis de Joinpoint para el periodo 2002-2015 en Uruguay. Hombres.

	Tasa de incidencia estandarizada (por 100.000 personas-año)		Periodo		PCA	PCA IC 95%
	2002	2015
Esófago(C15)	12.2	7.1	2002	2015	-4.8*	-6.4;-3.2
Estómago (C16)	16.9	12.1	2002	2015	-1.8*	-2.6;-0.9
Colorrecto(C18-C21)	33.9	36.1	2002	2015	0.3	-0.7;1.3
Pulmón (C33-C34)	55.9	43.9	2002	2015	-1.7*	-2.3;-1.1
Riñón (C64-C65)	12.2	18.0	2002	2015	2.8*	1.8;3.8
Urotelio (C66-C68)	17.9	13.3	2002	2015	-0.2	-1.4;1.0
Tiroides (C73)	1.5	2.6	2002	2015	7.3*	4.6;10.0
Próstata (C61)	47.1	51.2	2002	2004	12.8*	4.7;21.5
			2004	2011	-0.1	-1.3;1.1
			2011	2015	-4.0*	-6.1;-1.8
Testículo (C62)	5.1	7.6	2002	2015	3.3	2.3;4.4
TCR†	300.0	279.2	2002	2015	-0.5	-1.1;0

†Todos los cánceres reunidos (excluyendo cáncer de piel no melanoma) * El porcentaje de cambio anual (PCA) estimado es significativamente distinto de 0, test bilateral, valor p <0.05).

Figura 2

Tendencias de cáncer en Uruguay. 2002-2015. a. Mama b. Pulmón c. Próstata d Colorrecto e. Estómago f. Riñón

Figura 3

Tendencias de la incidencia de cáncer en Uruguay. 2002-2015. a. Cánceres uroteliales b. Testículo c. Esófago d. Cervix e. Tiroides f. Todos los cánceres reunidos

Las tasas de incidencia ajustada por edad para todos los cánceres reunidos excluyendo piel no melanoma permanecen estables a lo largo del período para hombres y mujeres. En hombres se observa un descenso en las tasas de incidencia ajustada por edad de cáncer de esófago, estómago y pulmón y un incremento en las tasas de incidencia ajustada por edad para cáncer de riñón, tiroides y testículo. El cáncer de colo-recto y los tumores uroteliales permanecen sin cambios significativos. En cuanto al cáncer de próstata, las tasas de incidencia ajustada por edad aumentan hasta 2004, se estabilizan entre 2004 y 2011 y descienden desde entonces hasta el final del período.

En las mujeres; las tasas de incidencia ajustada por edad para cáncer de esófago y estómago también descienden, aunque con pendientes menos pronunciadas que en hombres. También se observa un aumento en las tasas de incidencia ajustada por edad para riñón y tiroides. A diferencia de sus contrapartes masculinas, las tasas de incidencia ajustada por edad para cáncer de pulmón aumentan de forma pronunciada en las uruguayas. Los tumores de mama, colo-recto y uroteliales se mantienen con tasas estables. En cuanto al cáncer de cérvix, las tasas de incidencia ajustada por edad permanecen estables hasta el año 2005, presentan un descenso significativo entre 2005 y 2010 y desde entonces se mantienen sin cambios significativos.

Discusión

Cáncer de mama femenino

El cáncer de mama ha sido, durante los últimos 50 años, por lejos, la principal causa de muerte por neoplasias malignas en las mujeres uruguayas, y la patología oncológica más frecuentemente diagnosticada, exceptuando el cáncer de piel no melanoma . Las tasas de incidencia de cáncer de mama crecen en la mayor parte de los países, aunque en aquellos con alto IDH ya alcanzaron un pico y comienzan a descender . En Uruguay la tendencia temporal muestra estabilidad en las tasas de incidencia, a diferencia de las tasas de mortalidad que descienden 1% anual desde 1990 . Los importantes avances en el tratamiento de la enfermedad en los últimos años, y el acceso universal en Uruguay a muchos de estas nuevas terapias como el bloqueo de her2 probablemente expliquen (al menos en parte) la tendencia descendente de la mortalidad. Por otra parte; desde 2006 se están implementando políticas dirigidas a mejorar la cobertura del tamizaje mamográfico, tales como el acceso gratuito al examen en mujeres de 50 a 69 años y la obligatoriedad por ley a los empleadores de brindar a las mujeres un día de licencia paga para la realización de la mamografía . Si estas estrategias tienen éxito y se logra ampliar la cobertura, es de esperarse un aumento en la detección de carcinomas in situ y posiblemente un descenso en las tasas de incidencia de cáncer de mama invasor en el futuro.

Cáncer de Pulmón

En Uruguay, el cáncer de pulmón es en los hombres el segundo tumor maligno más frecuentemente diagnosticado y la primera causa de mortalidad por cáncer. En las mujeres, ocupa el quinto lugar en incidencia, pero en los últimos años alcanzó el tercer puesto en mortalidad . Al examinar las tendencias temporales de las tasas de incidencia, se observa que las mismas son divergentes en ambos sexos: en los hombres el descenso es sostenido desde principios de los 2000, mientras el incremento en las mujeres es pronunciado. Las tendencias temporales del cáncer de pulmón están fuertemente asociadas con el desarrollo de la epidemia del tabaco, con una latencia de unas tres décadas . En análisis previos, utilizando modelos de edad-período-cohorte, las tendencias de la incidencia se explican fundamentalmente por un efecto de cohorte ,. Esto significa que las sucesivas cohortes de hombres y mujeres, con exposiciones crecientes al tabaco, contribuyen progresivamente al incremento en las tasas ajustadas de incidencia de cáncer de pulmón con algunas décadas de retraso, debido a la latencia en la expresión clínica. Recientemente utilizando estos modelos, analizamos la dinámica de las tendencias en Uruguay y obtuvimos resultados similares: el descenso en las tasas específicas en las cohortes más recientes se traduce en un descenso en las tasas globales en hombres. En las mujeres, las cohortes sucesivas se comportan en la forma opuesta: con un incremento en las tasas específicas de las cohortes más jóvenes comparadas con las mayores. Sin embargo, al analizar las cohortes más recientes, parecerían esbozar un patrón específico de descenso. A pesar del pequeño número de casos de estas cohortes que nos obligan a ser cautelosos, si esta tendencia se confirmase en los próximos años, podríamos predecir una atenuación en la carga de enfermedad en el futuro ,. Otro elemento que apoyaría este pronóstico, es el descenso en la prevalencia de fumadores entre los jóvenes, como se ha observado en las sucesivas rondas en Uruguay de la Encuesta Global de Tabaco en Adultos ,. Pensamos que con estos resultados podemos ser razonablemente optimistas en cuanto a una futura caída de las tasas de incidencia ajustada por edad en mujeres, similar a lo observado en hombres.

Cáncer de próstata

En los últimos 15 años, el cáncer de próstata ha sido el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en los hombres uruguayos. Las tendencias temporales de las tasas de incidencia presentaron tres etapas diferentes. Al inicio del período (2002-2004), se observa un incremento. Pensamos que en realidad corresponde al final de un período más largo de aumento de las tasas de incidencia, que comenzó con la aplicación masiva de la dosificación del antígeno prostático específico. La segunda etapa muestra una estabilización en las tasas de incidencia ajustada por edad; que finalmente comienzan a decrecer a partir de 2011. Es probable que estas últimas etapas respondan a una actitud más conservadora del cuerpo médico, en cuanto a la aplicación rutinaria de la dosificación de antígeno prostático específico en hombres sanos. Un patrón similar en las tendencias, con un pico, seguido de una meseta y posterior descenso también se observa en países desarrollados desde hace algunas décadas. El SEER por ejemplo, reporta que en EEUU se alcanzó un máximo en las tasas de incidencia ajustada por edad a mediados de los noventa, seguidos de una meseta y finalmente un descenso muy marcado (6.5% anual) desde el 2007 .

Cáncer colo-rectal

Las tasas de incidencia y mortalidad de cáncer colo-rectal presentan muy importante variabilidad alrededor del mundo, con tasas hasta 10 veces más altas cuando se comparan los países de con más alto IDH; comparado con los de IDH más bajo. Sin embargo, en estos últimos se observa un importante aumento de las tasas de incidencia ajustada por edad, consistente con cambios en el estilo de vida . Las tasas de incidencia ajustada por edad de Uruguay están en el quintíl más alto a nivel mundial. Tanto en hombres como en mujeres se encuentra dentro de los tres primeros lugares en incidencia entre los tumores malignos. Al analizar las tendencias temporales se observa a lo largo del período, estabilización de las tasas de incidencia ajustada por edad para ambos sexos. Los factores de riesgo para cáncer colo-rectal, tales como obesidad, estilo de vida sedentario y consumo de carnes rojas, presentan en la población uruguaya alta prevalencia ,. Por otra parte, se implementaron Guías de Detección Precoz y Programas de Tamizaje para detectar lesiones premalignas; pero la adherencia de la población a estos programas sigue siendo baja. Continuar el trabajo en prevención primaria y secundaria es por lo tanto fundamental para lograr alguna reducción en las tasas de incidencia ajustada por edad.

Cáncer de estómago

Las tasas de incidencia ajustada por edad de cáncer gástrico han descendido en el período analizado, tanto para hombres como para mujeres, pero es probable que esta tendencia descendente se haya iniciado varias décadas atrás. Se trata de una patología de alta letalidad; por lo que es esperable que las tendencias de la incidencia acompañen las de mortalidad. El descenso en las últimas se ha documentado desde la década de 1950 . Este descenso en la mortalidad en la segunda mitad del siglo pasado, se atribuyó fundamentalmente a la introducción masiva de los refrigeradores domésticos y en consecuencia a cambios en las técnicas de preservación de alimentos y mejoras en la higiene. En el período más reciente, la disminución a nivel global de las tasas de incidencia ajustada por edad está más probablemente vinculado con las estrategias de diagnóstico y erradicación de la infección por Helicobacter pylori que representa el principal factor de riesgo identificado hasta el momento . Una mayor sensibilización de la comunidad médica hacia la detección y tratamiento de la infección así como la promoción de estilos de vida saludables, dirigidos a la cesación de tabaquismo, disminución de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, disminución del consumo de alimentos procesados e incremento del consumo de frutas y vegetales, son algunas de las medidas orientadas a profundizar las tendencias descendentes de las tasas observadas.

Cáncer de riñón

A nivel mundial, el cáncer renal es de dos a tres veces más frecuente en hombres que en mujeres y las tasas de incidencia ajustada por edad de los países más desarrolladas son el triple que las de los menos desarrollados. Uruguay se sitúa en el quintil más alto de incidencia para ambos sexos . Se observa un incremento muy marcado en las tasas globalmente, siendo más evidente en Norteamérica, Europa y algunos países asiáticos -. Este fenómeno se atribuyó parcialmente al sobrediagnóstico en algunas poblaciones , pero también debe considerarse un incremento real en la incidencia. En EEUU, se observa un aumento preocupante en el diagnóstico de carcinoma de células renales entre personas de 22 a 39 años . En Uruguay el cáncer de riñón se encuentra entre los sitios que presentan mayor incremento en las tasas de incidencia. También se describe un incremento en las tasas de mortalidad en el país . Según estudios europeos, la fracción de riesgo atribuible al sobrepeso y la obesidad, cuya prevalencia se incrementa en forma alarmante en muchos países incluído Uruguay ,, podría ser hasta un 25% .

Carcinomas uroteliales

Las tasas de incidencia en los hombres uruguayos se aproximan a la de EEUU y Canadá, pero duplica la de los países vecinos. Esta diferencia respecto a la región no se observa en las mujeres . Las tasas de incidencia ajustada por edad se han mantenido estables en el período estudiado, tanto para hombres como para mujeres. La mortalidad en los hombres desciende en forma lenta pero sostenida desde 1990 (porcentaje de cambio anual -0.6; CI 95% -1.1,-0.3) . Se observan patrones similares en los países del sur de Europa, que presentan incremento de la incidencia y descenso de la mortalidad ,. Una explicación posible es una proporción aumentada de tumores no musculo-invasivos entre los casos incidentes.

Cáncer de testículo

Aunque el número de casos es relativamente bajo, comparado con otros sitios, la relevancia de esta patología radica en que afecta fundamentalmente a niños, adolescentes y hombres menores de 50 años. En Uruguay las tasas de incidencia ajustada por edad han aumentado en forma sostenida, ubicando a esta patología entre los diez sitios con mayor incidencia en hombres en los últimos años. A nivel global, nuestro país se ubica en el quintil más alto de incidencia, junto a países europeos, EEUU, Canadá, Australia y Argentina . En muchos de estos países se han reportado aumentos en la incidencia durante la segunda mitad del siglo XX . Estas tendencias se mantienen al comienzo del siglo XXI, aunque se observa una desaceleración, fundamentalmente en los países afectados por las tasas más elevadas como Dinamarca e Islandia . En los países con mayores tasas de incidencia ajustada por edad se observa un descenso en la fertilidad masculina en las últimas décadas. ,. Algunos estudios sugieren una relación entre el riesgo de cáncer testicular y la infertilidad masculina ,. La tasa de fertilidad global en nuestro país es baja y ha descendido en las últimas décadas (1.88 hijos por mujer en 2018) pero no contamos con datos específicos sobre la incidencia de infertilidad masculina. El acceso extendido a los tratamientos de fertilidad y la creación en los últimos años de una base de datos nacional sobre parejas infértiles, abre la posibilidad en un futuro de vincular esa información con los datos de incidencia de cáncer. Otra posible línea de investigación podría ser el uso de Cannabis como factor de riesgo para cáncer testicular. Evidencia reciente sugiere que el uso prolongado y regular de TCH podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de tumores de células germinales; en especial las variantes no seminomatosas ,. En las dos últimas décadas se ha registrado un incremento en el uso de marihuana en el país, que eventualmente podría verse influido por la regulación del mercado del Cannabis desde 2015 .

Cáncer de esófago

Históricamente Uruguay se caracterizó dentro de la región por sus altas tasas de incidencia ajustada por edad de cáncer de esófago, en particular en los hombres. En el período de estudio se observa un marcado descenso de las tasas tanto para hombres como para mujeres. A nivel global, más del 98% de los tumores del esófago son carcinomas escamocelulares y adenocarcinomas aunque la proporción de ambos subtipos es heterogénea cuando se comparan diversas áreas geográficas.

En las áreas con más altas tasas de incidencia ajustada por edad, el tipo más común es el carcinoma escamocelular de los segmentos proximales del esófago; mientras los adenocarcinomas del tercio inferior y la unión gastro-esofágica son la forma histológica más frecuente en las áreas de baja incidencia. Estos patrones reflejan la distribución de los factores de riesgo asociados a cada histología. Los factores de riesgo más importantes para los carcinomas escamocelulares, son el consumo de alcohol y tabaco, así como el daño térmico causado por el consumo de líquidos muy calientes, principalmente infusiones (té, mate). Para el adenocarcinomas; el tabaco también es un factor de riesgo relevante, así como el sobrepeso, la obesidad y la presencia de reflujo gastro esofágico -,.

La asociación del cáncer de esófago con el daño térmico se ha propuesto a partir de la observación de muy altas tasas de incidencia y mortalidad en países como Iran donde el consumo de té se hace a elevadísimas temperaturas . El Mate, infusión de Ilex Paraguayensis tradicionalmente consumida en Argentina, sur de Brasil, Uruguay y Paraguay, también se ha estudiado como factor de riesgo para cáncer de esófago, así como otros tumores malignos, en especial los de la vía aerodigestiva superior, de vejiga y riñón -. Con la excepción de Paraguay, donde la infusión se consume fría (Tereré), en el resto de los países mencionados el consumo se realiza a muy elevadas temperaturas. En varios estudios, la mayoría con metodología de casos y controles, mostraron asociación significativa entre el riesgo de desarrollar la enfermedad y el consumo de mate ,. Se han propuesto dos posibles mecanismos de carcinogénesis vinculados a este agente; por un lado, el daño térmico sobre las membranas mucosas expuestas a elevadas temperaturas y por otro la presencia en la infusión de Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos (HAP), en particular el Benzopireno. Este tema se estudió y se sigue estudiando intensamente en nuestro medio, tanto a nivel experimental como epidemiológico -. La monografía de 1991 de la IARC referida al posible efecto carcinogénico de las xantinas (café, té, mate, metilxantinas) descartó el efecto carcinogénico de mate per se; ubicándolo en el Grupo 3 (no clasificable respecto a su carcinogenicidad en humanos) y a la infusión caliente de mate en el grupo 2A (probablemente carcinogénico en humanos) . Un comité de expertos de la IARC que revisó la evidencia más recientemente, enfatizó el rol del daño térmico, profundizando en los mecanismos patológicos y moleculares involucrados. Sin embargo, la clasificación del mate como carcinógeno en humanos no fue modificada .

Sería de interés al interpretar las tendencias temporales de cáncer de esófago, analizar el comportamiento del carcinoma escamocelular y adenocarcinomas. Esto se ve dificultado por contar con una proporción relativamente baja de casos con verificación morfológica, fundamentalmente al inicio del período. Sin embargo, de la evolución del cociente carcinomas escamocelulares / adenocarcinomas podemos inferir que el descenso de las tasas de incidencia ajustada por edad para el cáncer de esófago en nuestro país está explicado fundamentalmente por el descenso de los carcinomas escamocelulares, fundamentalmente en hombres (datos no publicados); similar a lo observado a nivel global ,.

Cáncer de cuello de útero

Debido a la estrecha relación que presenta el cáncer cérvico-uterino con la infección por el Virus de Papiloma Humano y variables relacionadas con dicha infección, esta patología se asocia fuertemente con la inequidad social. Afecta fundamentalmente a mujeres de países con bajos y medianos ingresos, pero también a la población más pobre de los países con altos ingresos . A nivel global la incidencia de cáncer de cervix ha descendido en los últimos 30 años, no solo en los países más ricos, sino también en países más pobres en los que han mejorado las condiciones generales de vida . Las tasas de incidencia ajustada por edad en Uruguay están en una situación intermedia en el contexto global, ocupando el tercer quintil. Es el tercer tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en mujeres, solamente superado por cáncer de mama y colon, y se ubica en el quinto lugar en mortalidad. Las tasas de incidencia ajustada por edad en Uruguay descendieron en forma sostenida entre 2005 y 2010, alcanzando una meseta entre 2010 y 2015. Las tasas de mortalidad por otro lado han disminuido en forma sostenida desde 1998 (porcentaje de cambio anual: -1.5)

En Uruguay existe un Programa de Prevención de Cáncer Cervical basado en la prueba de Papanicolau desde 1994, al que se han realizado importantes mejoras en el período más reciente. En 2006 se expandió el acceso a escala nacional y fue en ese momento en que se implementaron estrategias similares a las descriptas para el tamizaje mamográfico del cáncer de mama, con el objetivo de mejorar el acceso y superar eventuales barreras económicas y sociales . Comparado con el cáncer de mama y otras neoplasias, los tratamientos para cáncer cervical se han modificado menos en las últimas dos décadas. Por ese motivo pensamos que la estabilización de las tasas de incidencia observadas; concomitantemente con una disminución en la tasa de mortalidad refleja una mejora en la detección de la enfermedad en etapas tempranas y probablemente un sesgo temporal vinculado a las políticas descriptas más arriba.

Desde 2009 está disponible en el país la vacunación contra el VPH y desde el 2012 es ofrecida en forma gratuita a todas las niñas de 11 a 12 años. En 2019 comienza la vacunación de niños de la misma edad. Sería razonable esperar que el impacto de estas medidas se traduzca en descensos más significativos de las tasas en los próximos años.

Otro factor a considerar en el análisis de las tendencias de cáncer cervical es el número de hijos por mujer, dado que la multiparidad se asocia al riesgo de lesiones premalignas y cáncer en mujeres infectadas por VPH Las tasas de fertilidad en Uruguay muestran un marcado descenso de 3 en 1970-75 a 2 en 2010-2015 .

Cáncer de tiroides

Hasta hace algunos años se trataba de una patología relativamente infrecuente. Sin embargo, en las últimas décadas hemos presenciado un incremento inesperado de las tasas de incidencia ajustada por edad a nivel mundial, fundamentalmente a expensas del carcinoma papilar en mujeres jóvenes. La causa subyacente a este incremento, no está completamente aclarada. Algunos eventos no vinculados, podrían formar parte de la explicación. Varios investigadores señalan que el incremento en las tasas de carcinoma papilar se observa fundamentalmente en países donde se implementó la suplementación nutricional con yodo . Por otro lado, el aumento en la incidencia se podría atribuir en parte al uso extensivo del diagnóstico por ultrasonido. Un ejemplo de esto se presenta es la República de Corea, donde siguiendo la implementación de un programa de tamizaje agresivo, las tasas de incidencia ajustada por edad alcanzaron los 88.6 casos por 100,000 personas/año ,. Las tasas de mortalidad en Uruguay son extremadamente bajas para ambos sexos (0.35 en hombres y 0.31 en mujeres para el período 2009-2013); estables en hombres y descendiendo en mujeres (porcentaje de cambio anual para el período 1990-2016: -1.8) Aunque formalmente no se ha implementado un programa de tamizaje, la amplia disponibilidad del diagnóstico por ultrasonido, y aún más importante, una mayor exhaustividad de los profesionales de la salud para pesquisar esta patología sean probablemente algunas de las razones que expliquen el marcado incremento en la incidencia observado en el período de estudio.

Todos los cánceres reunidos

Las tasas de incidencia ajustada por edad para todos los cánceres reunidos permanecen estables a lo largo del período tanto para hombres como para mujeres, aunque las dinámicas subyacentes son más complejas. En los hombres, el descenso en las tasas de incidencia ajustada por edad para cáncer de pulmón se ve compensado por un incremento en el cáncer de próstata al inicio del período. La incidencia de cáncer renal y urotelial aumentó, pero el efecto se contrarresta con un descenso de las tasas de incidencia ajustada por edad del cáncer de esófago y estómago. En las mujeres, el descenso en las tasas de incidencia de cáncer de cérvix, esófago y estómago, queda parcialmente enmascarado por el aumento de las tasas de incidencia ajustada por edad de cáncer de tiroides, pulmón y riñón. De estos el más preocupante por su alta letalidad es sin duda el cáncer de pulmón.

Conclusiones

El análisis de las tendencias de incidencia podría proveer información relevante que mejore la comprensión de las causas de estas patologías, evaluar las acciones realizadas para reducir la carga de enfermedad y orientar nuevas Políticas de Salud Pública, así como cambios en el estilo de vida y prácticas de los profesionales de la salud. También puede señalar la dirección de futuras líneas de investigación en relación a factores de riesgo conocidos o sospechados.

Aunque el hecho de incluir un período de 14 años determina que este análisis presente algunas limitaciones, el objetivo de este artículo es proveer una aproximación a la comprensión de los cambios en las dinámicas del cáncer observado al comienzo del siglo XXI. Otro aspecto interesante es la posibilidad de evaluar tendencias de incidencia de cáncer para un país latino-americano a escala nacional. Como se señaló anteriormente, las características demográficas de Uruguay son algo diferentes a la mayor parte de los países de la región. Uruguay inició su transición demográfica bastante antes que los países vecinos, por lo que la caracterización de las dinámicas de su perfil epidemiológico, en particular para las enfermedades crónicas no transmisibles podría ser útil para anticipar eventos y desafíos que podrían experimentar otros países de la región en un futuro cercano.

1) Why was this study conducted?

This study was conducted to analyze cancer incidence trends in Uruguay

2) What were the most relevant results of the study?

Standardized incidence rates reflected significant changes: in men, decrease in lung cancer, initial rise followed by decrease in prostate cancer, and increase in testicular cancer. In women: rates increased markedly in lung cancer and remained stable in breast cancer; in cervical cancer they declined between 2005 and 2010, stabilizing since then. In both sexes an increase in kidney and thyroid cancers was observed, while stomach and esophageal cancer decreased.

3) What do these results contribute?

The comparative analysis with the dynamics observed in other Latin American countries is a relevant input for cancer control programs.

1) Por que se hizo este estudio?

Este estudio se realizó para analizar las tendencias en la incidencia del cáncer en Uruguay.

2) Cuales fueron los resultados mas relevantes?

Las tasas estandarizadas de incidencia reflejaron cambios significativos: en hombres, descenso en cáncer de pulmón, ascenso inicial seguido de descenso en cáncer prostático, y aumento en el cáncer de testículo. En mujeres: las tasas aumentaron notablemente en cáncer de pulmón y se mantuvieron estables en cáncer de mama; en cáncer de cérvix descendieron entre 2005 y 2010, estabilizándose desde entonces. En ambos sexos se observaron: aumentos en los cánceres de riñón y tiroides, mientras que descensos en cáncer de estómago y esófago.

3) Que significan los hallazgos?

En hombres, las tasas estandarizadas de incidencia reflejaron cambios significativos, en hombres: descenso en cáncer de pulmón, ascenso inicial seguido de descenso en cáncer prostático, y aumento en el cáncer de testículo. En mujeres: las tasas aumentaron notablemente en cáncer de pulmón y se mantuvieron estables en cáncer de mama; en cáncer de cérvix descendieron entre 2005 y 2010, estabilizándose desde entonces. En ambos sexos se observaron: aumentos en los cánceres de riñón y tiroides, mientras que descensos en cáncer de estómago y esófago.