INTRODUÇÃO

A fratura com embolização de cateter totalmente implantável para quimioterapia representa menos de 1% das complicações relacionadas a esse dispositivo. Ela ocorre por compressão do cateter pela primeira costela e clavícula, conhecido como síndrome de pinch-off. A embolização do fragmento pode ocorrer em átrio, ventrículo, artéria pulmonar e veia cava1.

Utilizando os termos embolization, catheter, chemotherapy e fracture na base de dados PubMed, foi encontrado apenas um caso de fratura e embolização de cateter para quimioterapia para a veia cava inferior2, justificando a apresentação do presente caso.

Parte I – Situação clínica

Paciente feminina, 57 anos de idade, submeteu-se em janeiro de 2010 a laparotomia por lesão anexial complexa, sendo diagnosticado no intraoperatório câncer de ovário com carcinomatose peritoneal disseminada, sendo realizada somente histerectomia e salpingooforectomia bilateral, não sendo realizada cirurgia oncológica radical. O exame histopatológico revelou adenocarcinoma de ovário G3. Procedeu-se em fevereiro de 2010 à instalação por punção de um cateter totalmente implantável para quimioterapia na veia subclávia direita, cujo procedimento ocorreu sem intercorrências. O segmento distal do cateter foi deixado na veia cava superior, próximo à entrada no átrio direito.

A paciente submeteu-se a quimioterapia adjuvante baseada em platina e taxol, apresentando boa tolerância. Entretanto, em outubro de 2013, exame radiológico de rotina diagnosticou fratura (Figura 1) e embolização de segmento distal do cateter para veia cava inferior retro e supra-hepática (Figura 2). A paciente não apresentou nenhuma sintomatologia.

Figura 1

Raio X de tórax mostrando o reservatório sem o cateter.

Figura 2

Raio X de tórax demonstrando o cateter fraturado e embolizado para veia cava inferior.

Parte II – O que foi feito

Após preparo pré-operatório, a paciente foi encaminhada para o centro cirúrgico. Sob anestesia geral, procedeu-se à retirada do cateter através da veia femoral pela técnica do laço (Figura 3). O procedimento ocorreu sem complicações. Em seguida, o reservatório foi removido. A paciente evoluiu bem, recebendo alta hospitalar no dia seguinte. Atualmente, está sem evidência de doença oncológica 24 meses após a realização do procedimento.

Figura 3

Recuperação do fragmento embolizado pela técnica do laço.

DISCUSSÃO

O uso de cateter totalmente implantável normalmente é indicado para pacientes que necessitam de quimioterapia de longa duração para neoplasias malignas1. Seu uso é descrito com baixa taxa de complicação3 , 4. Entretanto, a permanência prolongada pode levar a uma série de complicações, uma delas potencialmente letal: a fratura e embolização de fragmentos do cateter. Esse é um evento raro, que corresponde a cerca de 1% das complicações relacionadas a esse dispositivo5. Os locais mais frequentes de embolização são para átrio, ventrículo e artéria pulmonar. Os fragmentos de cateter podem causar complicações como perfuração cardíaca, arritmias, sepse e embolia pulmonar, por se comportarem como um corpo estranho no sistema venoso6.

O mecanismo da fratura ocorre pela compressão do cateter na passagem entre a clavícula e a primeira costela, levando ao estresse do material, podendo ocorrer a ruptura parcial ou total. A ocorrência da fratura ocorre geralmente quando o cateter é colocado por punção. O implante, quando realizado por dissecção, seja da veia cefálica ou jugular externa, apresenta uma taxa de fratura menor, pois o cateter não passa entre a primeira costela e a clavícula6.

No presente caso, a fratura ocorreu 26 meses depois da instalação do cateter. Após o término da quimioterapia, se o paciente tem bom prognóstico, o dispositivo deve ser retirado prontamente. No entanto, para pacientes com prognóstico reservado, como câncer de ovário avançado, em que a taxa de recidiva é alta, é prudente deixar o cateter, devido à possibilidade da paciente necessitar de quimioterapia se ocorrer recidiva. A embolização ocorreu para veia cava inferior retro e supra-hepática. Até onde temos conhecimento, apenas um caso de fratura e embolização de cateter para veias hepáticas foi descrito na literatura2.

Geralmente a embolização é assintomática, sendo diagnosticada quando da punção para infusão, coleta de sangue ou heparinização, não ocorrendo refluxo de sangue, o que deve chamar a atenção para a possibilidade de embolização. Nesses casos, uma radiografia simples de tórax estabelece o diagnóstico. A ocorrência de óbito por embolização de cateter totalmente implantável para quimioterapia é um evento raro7.

Os sinais e sintomas associados à síndrome de pinch-off envolvem dificuldade na infusão de fluidos na posição de repouso, tendo o paciente que abduzir seu membro superior a fim de ampliar o ângulo costoclavicular e eliminar a compressão do cateter. O diagnóstico é feito pela análise radiográfica simples de tórax com visualização do reservatório desconectado da parte distal8. O tratamento deve ser realizado o mais precocemente possível, sendo a técnica por acesso endovascular o tratamento padrão, por apresentar baixas taxas de complicações9, como no presente relato, em que o procedimento ocorreu sem intercorrências.

A partir disso, percebe-se que a embolização para veia cava inferior de fragmentos de cateter venoso central totalmente implantável é uma complicação extremamente rara e potencialmente letal. A equipe deve ficar atenta a qualquer sinal de dificuldade de coleta de sangue ou administração de líquidos. O diagnóstico pode ser feito por meio de radiografia simples e o tratamento de eleição é a retirada por abordagem endovascular.

INTRODUCTION

Fracture of a totally implantable chemotherapy catheter followed by embolization accounts for less than 1% of the complications related to use of this device. It is caused by compression of the catheter by the first rib and clavicle, which is known as pinch-off syndrome. Embolization of the fragment can occur in the atrium, ventricle, pulmonary artery, or vena cava.1

A search of the PubMed database using the keywords embolization, catheter, chemotherapy, and fracture returned just one report of a case of fracture of a chemotherapy catheter with embolization in the inferior vena cava,2 demonstrating the relevance of presenting this case.

Part I – Clinical situation

In January 2010, a 57-year-old female patient underwent laparotomy to treat a complex adnexal lesion and was diagnosed intraoperatively with ovarian cancer with disseminated peritoneal carcinomatosis, which was managed with hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy, without radical oncological surgery. Histopathological examination revealed G3 ovarian adenocarcinoma. In February 2010, a totally implantable chemotherapy catheter was fitted by puncture into the right subclavian vein. The procedure was conducted with no complications. The distal segment of the catheter was placed in the superior vena cava, close to the entrance to the right atrium.

The patient was treated with adjuvant chemotherapy, based on platina and taxol, which she tolerated well. However, in October 2013, a routine radiological examination diagnosed fracture (Figure 1) and embolization of the distal segment of the catheter into the retrohepatic and suprahepatic inferior vena cava (Figure 2). The patient did not exhibit any symptoms.

Figure 1

Chest X-ray showing the port without the catheter.

Figure 2

Chest X-ray showing the fractured catheter embolized in the inferior vena cava.

Part II – What was done

After preoperative preparation, the patient was transferred to the operating theater. Under general anesthesia, the catheter was withdrawn via the femoral vein, using the snare technique (Figure 3). The procedure was conducted with no complications. The port was then removed. The patient recovered well and was discharged from hospital the next day. She is currently free from any evidence of cancer, 24 months after the procedure.

Figure 3

Recovery of the embolized fragment using the snare technique.

DISCUSSION

Totally implantable catheters are normally indicated for patients who require long-duration chemotherapy for malignant neoplasms.1 Their use is associated with a low rate of complications.3 , 4 However, if they remain in place for prolonged periods, a series of complications are possible, one of which is potentially lethal: fracture and embolization of catheter fragments. This is a rare event, accounting for around 1% of the complications related to this device.5 The most common embolization sites are the atrium, ventricle, and pulmonary artery. Catheter fragments can cause complications such as cardiac perforation, arrhythmia, sepsis, and pulmonary embolism, since they behave like a foreign body in the venous system.6

The mechanism of fracture is by compression of the catheter between the clavicle and the first rib, putting stress on the material, and rupture can be partial or total. Fractures generally occur when the catheter has been placed by puncture. Implantation by dissection, whether of the cephalic or external jugular vein, is associated with a lower rate of fracture because the catheter does not pass between the first rib and the clavicle.6

In the present case, fracture occurred 26 months after the catheter was fitted. After chemotherapy has been completed, if the patient’s prognosis is good, the device should be removed promptly. However, for patients with poorer prognosis, such as those with advanced ovarian cancer, which has a high rate of relapse, it is prudent to leave the catheter in place because of the possibility that the patient may need chemotherapy if a relapse takes place. Embolization was into the retrohepatic and suprahepatic inferior vena cava. To our knowledge, only one case of fracture and embolization of a catheter in hepatic veins has been described in the literature.2

Embolization is generally asymptomatic and is diagnosed when the port is punctured for infusion, to draw blood, or for heparinization and reflux of blood is absent, which should call attention to the possibility of embolization. In these cases, a simple chest X-ray can confirm diagnosis. Death caused by embolization of a totally implantable chemotherapy catheter is a rare event.7

The signs and symptoms associated with pinch-off syndrome involve difficulty infusing fluids with the patient at rest, requiring the patient to abduct the upper limb in order to widen the costoclavicular angle and eliminate compression of the catheter. Diagnosis is made by analysis of simple chest X-rays showing the port detached from the distal part.8 Treatment should be provided as early as possible and the endovascular access technique is the standard treatment, because it is associated with low rates of complications,9 as in the case described here, in which the procedure was conducted with no intercurrent complications.

Embolization to the inferior vena cava of fragments of a totally implantable central venous catheter is an extremely rare and potentially lethal complication. The treating team should be alert to any sign of difficulty drawing blood or administering liquids. Diagnosis can be made by simple X-ray and the treatment of choice is removal via an endovascular approach.