Perioperative and Long-term Oncological Results of Minimally Invasive Pancreatoduodenectomy as Hybrid Technique - A Matched Pair Analysis of 120 Cases.

BACKGROUND: Laparoscopic pancreatoduodenectomy is a highly challenging procedure. The aim of this study was to analyse post-operative morbidity and mortality as well as long term overall survival in patients undergoing hybrid LPD, as compared to open pancreaticoduodenecomy (OPD) in a single surgeon series.
METHODS: Patients undergoing pancreatoduodenectomy (PD) in the period from 2000 to 2015 were identified from a prospectively maintained database. All LPD procedures were performed by one specialised pancreatic surgeon (TK). Patients were matched 1 : 1 for age, sex, BMI, ASA, histological diagnosis, pancreatic texture and portal venous resection (PVR). All LPD procedures were performed as hybrid LPD - combining laparoscopic resection and open reconstruction via mini laparotomy.
RESULTS: A total of 549 patients were identified, including 489 patients in the OPD group and 60 patients in the LPD group. 60 patients were identified who underwent LPD between 2010 and 2015 versus 60 OPD patients operated in the same period. Median overall operation time was shorter in the LPD group than with OPD patients (LPD 352 vs. OPD 397 min; p = 0.002). Overall transfusion units were lower in the LPD group (LPD range 0 - 4 vs. OPD range 0 - 11; p = 0.032). Intensive care unit stay (LPD 1 vs. OPD 6 d; p = 0.008) and overall hospital stay (OHS: LPD 14 vs. OPD 18 d; p = 0.012) were shorter in the LPD groups than in the OPD group. As regards postoperative complications, LPD was associated with reduced rates of clinically relevant grade B/C postoperative pancreatic fistula (LPD 15 vs. OPD 36%; p = 0.036) and grade B/C delayed gastric emptying (LPD 8 vs. OPD 20%; p = 0.049). A total of 56 patients were diagnosed with malignant disease. The number of harvested lymph nodes and R0-resection rates were equal for LPD and OPD patients. LPD patients showed a trend to improved median overall survival (LPD mean 56 months vs. OPD mean 48 months; p = 0.056).
CONCLUSION: Hybrid LPD is a safe procedure associated with a reduction in clinically relevant postoperative complications and allows faster recovery. Long term oncological outcome of hybrid LPD for malignant disease is equal to that with the standard open approach. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York.

Introduction

Minimal invasive techniques are emerging in abdominal surgery. As a rationale, laparoscopic approaches are associated with reduced postoperative morbidity, faster recovery, and a shorter overall hospital stay 1 ,  2 . The role of minimally invasive resections in pancreatic surgery remains an issue of debate 3 ,  4 . Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a sophisticated procedure performed by a few mainly high-volume centers worldwide. A recent analysis of the National Cancer Database (NCDB), including 4421 pancreatoduodenectomy (PD) patients, demonstrated that only 9% of patients were undergoing LPD 5 .

The first LPD procedure was reported in 1994 by Gagner and Pomp 6 . In the past years, several alternative minimally invasive PD techniques were described. Currently, the most frequently applied techniques include the totally laparoscopic PD (TLPD), the robot-assisted approach (RAPD), and the hybrid resection, combining laparoscopic resection consecutively followed by a minilaparotomy for specimen extraction and open reconstruction 7 ,  8 . Recent meta-analyses demonstrate the beneficial effects of LPD procedures regarding short-term postoperative outcome. De Rooij et al. and Correa-Gallego et al. found a prolonged operation time, reduced blood loss, and a shorter overall hospital stay in patients undergoing LPD compared to open pancreatoduodenectomy (OPD) 8 ,  9 . No randomized controlled trials comparing LPD and OPD are available to date.

Most studies evaluating LPD include patients with small, mainly benign, lesions 9 . Consequently, only a few studies regarding oncologic safety and long-term outcome of LPD are available. Recent single-center analyses found equivalent long-term overall survival rates in patients undergoing LPD compared to OPD 10 ,  11 .

RAPD procedures and TLPD are well-characterized by several retrospective and registry studies, whereas data regarding hybrid PD remain rare and the studies currently available present conflicting results 12 ,  13 ,  14 . The aim of this study was to assess postoperative morbidity and mortality as well as long-term overall survival in patients undergoing hybrid LPD compared to standard OPD.

Methods

Patients undergoing PD in the period from 2000 to 2015 were identified from a prospectively maintained database. The retrospective analysis was approved by the ethics review committee of the University of Luebeck following the German guideline of ethics approval by the German National Medical Association. The data of 80 patients included in this analysis were already published in a recent study evaluating the early results and technical aspects of hybrid LPD 14 . For the current study, the patient cohort was enlarged by 40 patients, and we present long-term oncologic results. A histopathological workup was performed according to a standardized protocol, and was retrospectively confirmed by a pathologist blinded to all clinical and histological data. Baseline parameters included age, sex, body mass index (BMI), and American Society of Anesthesiologists (ASA) score. The pathologic tumor stage was defined according to the AJCC (American Joint Commitee on Cancer). Overall operation time and overall transfusion units were reevaluated in all patients. Short-term outcome parameters included overall hospital stay (OHS), intensive care unit stay (ICU), and postoperative morbidity. Complications were recorded following the Clavien-Dindo classification (CDC) system. Pancreatic fistulae (POPF), delayed gastric emptying (DGE), and postpancreatectomy hemorrhage (PPH) were defined according to the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definitions 15  –  17 . Prospensity score matching was performed, and patients were matched 1 : 1 for age, sex, BMI, ASA, histological diagnosis, pancreatic texture, and portal venous resection (PVR) using SPSS software. An LPD was performed using the hybrid technique involving laparoscopic resection and open reconstruction via minilaparotomy, as previously described 14 . This is a single-surgeon laparoscopic series, and all laparoscopic operations were performed by one specialized pancreatic surgeon (TK) at the departments of surgery of the University of Luebeck (2012 – 2015) and the University of Freiburg (2010 – 2012). Open PD was performed by three specialized pancreatic surgeons at the department of surgery of the University of Freiburg, while standards of PD remained constant. Perioperative management and treatment of postoperative complications were standardized. Statistical analysis was executed with SPSS Software 21.0 ® (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Chicago, IL). The chi-squared test and t-test as well as Mann-Whitney U and Kruskal-Wallis test were used when appropriate for statistical testing at a significance level of p = 0.05. Survival analysis was done using the stepwise Cox proportional hazard model. Univariate analysis and log-rank test were performed, and all parameters with p-values < 0.1 were included in the multivariate analysis.

Results

A total number of 549 patients were identified from our single-center prospectively maintained database, including 489 OPD and 60 LPD patients. After prospensity score matching, 60 LPD versus 60 OPD patients were analyzed. Follow-up in the OPD and LPD groups was performed from 2000 until 2015 and 2010 until 2015, respectively. Patient demographics and baseline parameters were well balanced ( Table 1 ). There was a total of 31 (26%) patients with periampullary adenocarcinoma (PAMPAC), 25 (21%) patients with pancreatic adenocarcinoma (PDAC), and 21 (18%) were diagnosed with a cystic neoplasm of the pancreas (CNP), including intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN), serous cystic neoplasm (SCN), and mucinous cystic neoplasm (MCN). Another 13 (11%) patients had chronic pancreatitis and 11 (9%) had a neuroendocrine tumor (NET). The percentage of R0 resections were similar in LPD and OPD groups (LPD 89% vs. OPD 82%; p = 0.414). The median overall operation time was shorter in the LPD group compared to the OPD patients (LPD 352 min vs. OPD 397 min; p = 0.002). Overall transfusion units were reduced in the LPD group (LPD range 0 – 4 vs. OPD range 0 – 11; p = 0.032). ICU (LPD 1 day vs. OPD 6 days; p = 0.008) and OHS (LPD 14 days vs. OPD 18 days; p = 0.012) were shorter in the LPD group compared to the OPD group. Regarding postoperative complications, LPD was associated with reduced rates of clinically relevant grade B/C POPF (LPD 15% vs. OPD 36%; p = 0.036) and grade B/C DGE (LPD 8% vs. OPD 20%; p = 0.049). The 30-day (LPD 0% vs. OPD 3%; p = 0.496) and 90-day mortality (LPD 2% vs. OPD 3%; p = 1.000) were comparable in both groups. Reoperation rates as well as surgical site infections, PPH, and pneumonia rates were not different in both groups ( Table 2 ). The most frequent indication for reoperation in both groups was PPH at the pancreatic anastomosis (for details Table 3 ).

Table 1  Baseline parameters: TNM classification and margin status for all malignant diseases and neuroendocrine tumors.

	LPD	OPD	P value
	(n = 60)	(n = 60)
LPD: laparoscopic pancreatoduodenectomy; OPD: open pancreatoduodenectomy; BMI: body mass index; ASA score: American Society of Anesthesiologists score.
Age (y; median, range)	65.5 (20 – 83)	63 (29 – 82)	0.528
Sex (m : f)	24 : 36	26 : 34	0.715
BMI (median, range)	24.5 (15.5 – 39)	24 (16 – 33)	0.693
ASA (%)			1.000
I	8 (13)	8 (13)
II	36 (60)	36 (60)
III	16 (27)	16 (27)
Pancreatic texture (%)			0.841
hard	17 (28)	16 (27)
soft	43 (72)	44 (73)
Histology n (%)			0.550
ductal adenocarcinoma	12 (20)	13 (22)
periampullary cancer	14 (23)	17 (28)
cystic neoplasia	16 (27)	5 (8)
chronic pancreatitis	4 (7)	9 (15)
neuroendocrine tumor	5 (8)	6 (10)
other	9 (15)	10 (17)
pT (n)
T1	7 (21)	3 (8)	0.431
T2	5 (15)	10 (26)
T3	19 (57)	22 (56)
T4	2 (7)	4 (10)
pN (n)
N+	15 (45)	21 (54)	0.485
N0	18 (55)	18 (46)
Margin status (n)
R+	4 (11)	8 (18)	0.414
R0	31 (89)	36 (82)

Table 2  Perioperative results.

	LPD	OPD	P value
OR time: overall operation time; ICU: intensive care unit; CDC: Clavien-Dindo classification; DGE: delayed gastric emptying; POPF: postoperative pancreatic fistula; PPH: postpancreatectomy hemorrhage; SSI: surgical site infection; OHS: overall hospital stay.
OR time (min; median, range)	352 (212 – 510)	397 (262 – 625)	0.002
Transfusion (units; median, range)	0 (0 – 4)	0 (0 – 11)	0.032
Reoperation rates	22%	20%	0.83
30-Day mortality	0%	3%	0.496
In-hospital mortality	2%	3%	1.000
90-Day mortality	2%	3%	1.000
ICU (days; median, range)	1 (0 – 22)	6 (1 – 78)	0.008
OHS (days; median, range)	14 (1 – 59)	18 (9 – 149)	0.012
SSI	13%	22%	0.217
Pneumonia	10%	12%	0.798
CDC n (%)			0.436
0 – 2	44 (73)	42 (71)
3/4	16 (27)	16 (26)
5	–	2 (3)
DGE n (%)			0.049
A/none	55 (92)	42 (70)
B/C	5 (8)	12 (20)
N/A	0 (0)	6 (10)
POPF n (%)			0.036
A/none	51 (85)	38 (64)
B/C	9 (15)	22 (36)
PPH n (%)			0.908
A/None	55 (92)	52 (87)
B/C	5 (8)	8 (13)

Table 3  Indications for reoperations.

	LPD	OPD
PPH: postpancreatectomy hemorrhage; POPF: postoperative pancreatic fistula; SSI: surgical site infection. Other indications: second look after intraoperative bleeding, thrombosis of major vessels, pancreatic necrosis.
Reoperations total n (%)	13 (100)	12 (100)
Pancreatic texture
soft	10 (77)	11 (92)
hard	3 (23)	1 (8)
PPH pancreatic anastomosis	3 (23)	4 (33)
PPH other site	2 (15)	2 (17)
POPF	1 (8)	1 (8)
Intra-abdominal abscess	3 (23)	1 (8)
SSI	1 (8)	1 (8)
Bile leak	1 (8)	0
Lymphatic fistula	0	1 (8)
Other indications	2 (15)	2 (17)

A total of 56 patients were diagnosed with malignant tumors (PDAC and PAMPAC), 26 in the LPD group and 30 in the OPD group. PAMPAC and PDAC patients most commonly had T3 tumors (49 and 84%, repsectively). For PDAC, the median number of lymph nodes resected was not different in the LPD and OPD groups (LPD 17 vs. OPD 15; p = 0.461), as well as for PAMPAC (LPD 13 vs. OPD 16; p = 0.131) ( Table 4 ). Two patients were initially diagnosed with benign disease, and less than 10 lymph nodes were resected. In the final histopathological diagnosis, the lesions were classified as partly malignant. The number of resected lymph nodes was at least 10 in all other patients. Sixty-seven percent of LPD PDAC patients and 69% of OPD patients received adjuvant chemotherapy with gemcitabine. For details of the adjuvant chemotherapy in PDAC and PAMPAC patients, Table 5 . Concerning survival analysis, three LPD patients were lost to follow-up and could not be included in the analysis. PVR, sex, and R-status qualified as prognostic factors in univariate analysis (p = 0.001, p = 0.047, p = 0.032 respectively). Multivariate analysis disclosed the following independent prognostic factors: Portal vein resection [HR 8.3 (SE 0.7); p = 0.005], surgical access [HR 5.8 (SE 0.7); p = 0.012], and sex [HR 0.3 (SE 0.7); p = 0.043 ( Table 6 ). For malignant disease, patients undergoing LPD showed a trend of improved median overall survival (LPD 56 months vs. OPD 48 months; p = 0.056) ( Fig. 1 ).

Table 4  Malignant histology.

	LPD		OPD		P value
	n	%/range	n	%/range
PDAC: pancreatic ductal adenocarcinoma; PAMPAC: periampullary adenocarcinoma; LN total: number of lymph nodes harvested in total.
PDAC	12		13
pT					0.326
T1	2	17	1	8
T2	0	0	0	0
T3	10	83	11	84
T4	0	0	1	8
pN					0.543
N+	8	67	7	54
N0	4	33	6	66
LN total	17	0 – 25	15	5 – 25	0.461
PAMPAC	14		17
pT					0.88
T1	1	7	0	0
T2	4	29	7	41
T3	7	50	8	47
T4	2	14	2	12
pN					0.186
N+	4	33	9	53
N0	10	67	8	47
LN total	13	2 – 33	16	10 – 32	0.131

Table 5  Adjuvant chemotherapy for malignant disease.

	LPD	OPD
PDAC: pancreatic ductal adenocarcinoma; PAMPAC: periampullary adenocarcinoma.
PDAC n (%)	12 (100)	13 (100)
adjuvant gemcitabine	8 (67)	9 (69)
adjuvant other	0	3 (23)
no adjuvant therapy	3 (25)	2 (15)
PAMPAC	14 (100)	17 (100)
adjuvant gemcitabine	3 (21)	1 (6)
adjuvant other	1 (7)	1 (6)
no adjuvant therapy	10 (72)	15 (88)

Table 6  Overall survival. Variables with P-values < 0.10 in univariate analysis were included into multivariate analysis. P-values were derived from the two-sided log rank test (univariate) and the Cox proportional hazards regression model (multivariate).

Parameter		n	Deaths [n]	Median [month]	SE mean	univariate		multivariate
					HR	p (univ)		SE HR	p (multiv)
PVR: portal vein resection; SE: standard error; HR: hazard ratio; univ: univariate, multiv: multivariate, e: excluded from stepwise multivariate cox regression
Accesss	LPD	21	4	56	5
	OPD	30	12	48	9	5,8	0,056	0,7	0,012
Histo	PDAC	22	9	36	5
	PAMPAC	29	7	69	10	2,5	0,082	0,6	0,141
PVR	PVR +	7	4	19	7
	PVR 0	44	12	65	8	8,3	0,001	0,7	0,005
Sex	m	20	3	68	7
	w	31	13	51	10	0,3	0,047	0,7	0,043
R-Status	R+	7	4	25	7	e		e	e
	R0	43	12	64	8	e	0,032	e	e
N	N+	24	10	50	11	e		e	e
	N0	27	6	61	7	e	0,062	e	e

Fig. 1

 Overall survival in patients with malignant disease. LPD: laparoscopic pancreatoduodenectomy; OPD: open pancreatoduodenectomy, p-value derived from the log-rank test.

Discussion

Minimal invasive techniques are being increasingly established in pancreatic surgery 1 ,  3 ,  8 . For distal pancreatectomy, laparoscopic approaches are widely in use and are gaining acceptance as an equivalent alternative procedure to standard open resections 18 ,  19 ,  20 . LPD remains an issue of debate as the procedure is technically demanding, and is associated with a flat learning curve, even in experienced pancreatic surgeons 14 ,  21 . Only a few surgeons worldwide routinely perform LPD, and a main part of studies evaluating the safety and outcome of LPD are single surgeon series 8 ,  10 .

A growing number of studies directly comparing OPD and LPD demonstrate LPD as a feasible and safe procedure 9 ,  22 ,  23 . Mainly in terms of perioperative blood loss, the OHS and postoperative complication rates in LPD are superior to OPD 8 ,  9 ,  12 ,  24 . Most trials available to date evaluate TLPD or RAPD, but data comparing hybrid LPD and OPD remain rare. Only two recent meta-analyses assessing LPD versus OPD also include a small percentage of hybrid LPDs 8 ,  12 , and only a few large hybrid LPD series have been published so far 14 ,  23 .

To the best of our knowledge, we present the largest matched-pair analysis comparing hybrid LPD versus OPD, assessing postoperative morbidity and mortality as well as long-term overall survival and oncologic outcome. Our study is the first to demonstrate a shorter overall operation time for LPD compared to OPD. As a potential cause, the vast majority of analyses studied TLPD and RAPD involving laparoscopic reconstruction 8 ,  9 ,  24 . Hybrid LPD may offer a faster reconstruction via minilaparotomy (5 – 8 cm), especially in an experienced high-volume center of pancreatic surgery. As another factor explaining shorter operation times in the LPD group, the indication for reoperation was liberally made in these patients in the presence of tumor adhesion to the mesenterico-portal vein. The rationale was to assure patient safety by not prologing the operation time due to technical difficulties. There was no difference in theT stage comparing LPD and OPD patients, and 1 : 1 matching was performed for histological diagnosis and BMI, so a bias of these parameters regarding operation time is unlikely.

Our study disclosed reduced perioperative blood loss and less clinically relevant postoperative complications such as POPF and DGE for hybrid LPD in analogy to other studies evaluating minimally invasive PD techniques, herein showing the benefits of minimally invasive resections 10 ,  22 ,  25 ,  26 . A recent systematic literature review compared TLPD, RAPD, and hybrid LPD showing increased blood loss and higher rates of POPF in hybrid LPD patients compared to the other LPD techniques 13 . However, only 16% of the patients included in the analysis received hybrid LPD. These patients were derived from a very small series and the techniques of hybrid LPD are heterogeneous.

In accordance with larger LPD series and a recent meta-analysis, our study disclosed a reduction of clinically relevant DGE in LPD patients 8 ,  10 ,  27 . The functional cause, however, remains an issue of debate. As a potential mechanism, a prospective study by Marjanovic et al. found a reduction of postoperative bowel edema in patients undergoing LPD compared to OPD, reducing postoperative impaired bowel movement and peristaltic 28 .

Our study found no difference in reoperation rates for LPD and OPD patients in contrast to a recent meta-analysis 24 . A large LPD series showed varying reoperation rates of up to 29% 9 ,  14 ,  23 . While reoperation rates in series of PD for PDAC remain as low as 10% or less 29 ,  30 , reoperation rates in our study were 22% for LPD and 20% for OPD patients. A high percentage of patients selected for LPD presented with benign disease (57%) and soft pancreatic texture (LPD group 72% vs. OPD 73%), resulting in an increased risk of postoperative morbidity 31 . The most frequent cause of reoperation in our study was intragastric bleeding at the pancreatic anastomosis (pancreatogastrostomy), which was regularly managed by reexploration at our institution.

Our study demonstrated no difference in lymph node yield, R0 resection rates and long-term overall survival in patients undergoing LPD versus OPD for malignant disease. Only two large LPD series assessed long-term overall survival rates in patients presenting with PDAC or periampullary cancers showing equivalent 5-year overall survival rates 10 ,  11 . Most likely as a result of pooling PDAC and periampullary cancer associated with better prognosis, overall survival rates were prolonged compared to overall survival rates reported for PDAC patients after curative resection 30 . In terms of radical oncologic resection rates, two recent meta-analyses found a higher number of lymph nodes harvested and reduced R1 resection rates in patients undergoing LPD 8 ,  12 . As a potential cause, patients selected for LPD mainly presented with small tumors, on average 10 mm in size, that did not infiltrate large vessels or other organs 12 . In our study, a high rate of patients diagnosed with T3 tumors (50%) were undergoing LPD. Consequently, radical oncologic resection can also be performed safely by LPD in patients presenting with an advanced T stage.

We found a trend of improved overall survival in patients receiving LPD compared to OPD. An earlier onset of adjuvant chemotherapy and less treatment delay in LPD patients due to reduced clinically relevant postoperative complications and a shorter OHS may be a relevant effect, but could not be evaluated in this study. Croome et al. similarly demonstrated a higher rate of LPD patients receiving early adjuvant chemotherapy compared to OPD patients 10 . The authors even found a benefit in terms of progression-free survival for the LPD group. As a high rate of both LPD and OPD patients received adjuvant gemcitabine or other agents, differing rates of adjuvant chemotherapy in both groups were not a determinant of improved overall survival in the LPD group.

Conclusion

In summary, we present the largest series directly comparing hybrid LPD versus OPD. Hybrid LPD is associated with factors that are commonly encountered in laparoscopic resections as a reduction of perioperative blood loss and overall operation time, as well as clinically relevant POPF and DGE, allowing for faster recovery and a shorter OHS. The long-term oncologic outcome of hybrid LPD for malignant disease is equal to the standard open approach. As a limitation, the study was performed retrospectively. However, in the absence of randomized controlled trials on the subject of LPD, a matched-pair analysis directly comparing LPD to OPD is the most valid approach for comparison. In the future, randomized controlled trials are warranted to determine safety and long-term outcomes of LPD in both techniques – totally laparoscopic and with hybrid.

Einleitung

Der Einsatz minimalinvasiver Techniken in der Viszeralchirurgie nimmt kontinuierlich zu. Gründe hierfür sind bspw. die mit der Laparoskopie assoziierte Reduktion von postoperativer Morbidität, die schnellere postoperative Erholung der Patienten und die Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer 1 ,  2 . Der Stellenwert minimalinvasiver Techniken in der Pankreaschirurgie wird aktuell kontrovers diskutiert 3 ,  4 . Die laparoskopische Pankreatoduodenektomie (LPD) ist ein sehr anspruchsvoller Eingriff, der nur an wenigen spezialisierten Zentren weltweit durchgeführt wird. In einer aktuellen Analyse der US-amerikanischen „National Cancer Database“ (NCDB) zeigte sich, dass von 4421 Patienten mit Pankreatoduodenektomie nur 9% eine laparoskopische Resektion erhalten haben 5 .

Die erste LPD wurde 1994 von Gagner und Pomp publiziert 6 . In den darauffolgenden Jahren wurden verschiedene alternative Techniken der minimalinvasiven PD beschrieben. Die aktuell am häufigsten eingesetzten Techniken umfassen die total laparoskopische PD (TLPD), die roboterassistierte Technik (RAPD) und die Hybridtechnik 7 ,  8 . Bei der Hybridtechnik erfolgt die Resektion laparoskopisch mit anschließender Minilaparotomie zur Entnahme des Resektats und offenen Rekonstruktion. Aktuelle Metaanalysen untersuchen die Vorteile der LPD in Hinblick auf kurzfristige postoperative Ergebnisse. Die Metaanalysen von De Rooij et al. und Correa-Gallego et al. zeigten längere Operationszeiten, eine Reduktion des Blutverlusts und eine Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer bei LPD-Patienten im Vergleich zu Patienten mit offener Resektion (OPD) 8 ,  9 . Randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von LPD und OPD sind aktuell noch nicht verfügbar.

In der Mehrzahl der LPD-Studien wurden vorwiegend Patienten mit kleinen überwiegend benignen Raumforderungen des Pankreas eingeschlossen 9 . Nur wenige Studien haben daher bisher onkologische Ergebnisse und Langzeitüberlebensraten nach LPD im Vergleich zur OPD untersucht 10 ,  11 .

Während roboterassistierte PD und TLPD in zahlreichen retrospektiven Analysen und Registerstudien ausführlich untersucht wurden, gibt es zur LPD in Hybridtechnik nur wenige Studien, und diese zeigen widersprüchliche Ergebnisse 12 ,  13 ,  14 .

Ziel der vorliegenden Studie war es, die postoperative Morbidität und Mortalität sowie Langzeitüberlebensraten nach LPD in Hybridtechnik im Vergleich zur OPD zu untersuchen.

Material und Methoden

Daten von Patienten, die im Zeitraum zwischen 2000 und 2015 eine Pankreatoduodenektomie (PD) erhalten haben, wurden einer prospektiv geführten Datenbank entnommen. Zur Durchführung einer retrospektiven Analyse der Patientendaten liegt ein positives Votum der Ethikkommission der Universität zu Lübeck vor. Die Daten von 80 in diese Studie eingeschlossenen Patienten wurden bereits in einer Studie publiziert, die erste Ergebnisse und technische Aspekte der LPD in Hybridtechnik untersucht 14 . Für die vorliegende Studie wurde die Patientenpopulation um weitere 40 Patienten ergänzt und onkologische Langzeitergebnisse ausgewertet. Die histopathologische Aufarbeitung erfolgte anhand eines standardisierten Protokolls und wurde für diese Studie noch einmal durch einen Pathologen, der für klinische und histologische Daten verblindet war, reevaluiert. Als Basischarakteristika der Patienten wurden Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI) und der ASA Score (ASA: American Society of Anaesthesiologists) erhoben. Das histopathologische Tumorstadium wurde nach der AJCC (American Joint Commitee on Cancer) definiert. Die Operationszeit und die Anzahl an benötigten Erythrozytenkonzentraten wurden bei allen eingeschlossenen Patienten reevaluiert. Erhoben wurden weiterhin die Krankenhausaufenthaltsdauer, die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung und die postoperative Morbidität. Komplikationen wurden nach dem Clavien-Dindo-Klassifikationssystem eingeteilt. Pankreasfisteln (POPF), verzögerte Magenentleerung (DGE) und postoperative Blutungen (PPH) wurden nach den ISGPS-Definitionen (ISGPS: International Study Group of Pancreatic Surgery) eingeteilt 15 ,  16 ,  17 . Es wurde ein „propensity score matching“ der Patienten 1 : 1 nach Alter, Geschlecht, BMI, ASA, Histologie, Textur des Pankreasparenchyms und Durchführung einer Pfortaderresektion (PVR) durchgeführt. Die laparoskopische PD wurde in Hybridtechnik mit laparoskopischer Resektion und offener Rekonstruktion durchgeführt, wie bereits in einer Vorarbeit beschrieben 14 . Die Studie umfasst die Serie eines auf LPD spezialisierten Pankreaschirurgen (TK), der alle LPD-Resektionen an der Universitätsklinik Lübeck (2012 – 2015) und der Universitätsklinik Freiburg (2010 – 2012) durchführte. OPD-Resektionen wurden von 3 spezialisierten Pankreaschirurgen an der Universitätsklinik Freiburg nach einem über die Zeit unveränderten Standard durchgeführt. Auch das perioperative Management und die Behandlung postoperativer Komplikationen wurden nach einem vergleichbaren Standard durchgeführt. Für statistische Analysen wurde die Software SPSS21.0 ® (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Chicago, IL) genutzt. Chi-Quadrat-Tests, t-Tests, Mann-Whitney-U- und Kruskal-Wallis-Tests wurden für die jeweiligen Fragestellungen eingesetzt und das Signifikanzniveau auf p = 0,05 festgelegt. Die Analyse des Gesamtüberlebens wurde mittels eines Cox-Regressionsmodells durchgeführt. Es wurden univariate Analysen und Log-Rank-Tests durchgeführt, und alle Parameter mit einem p-Wert von < 0,1 wurden in die multivariate Analyse eingeschlossen.

Ergebnisse

Insgesamt konnten 549 Patienten identifiziert werden, 489 Patienten in der OPD-Gruppe und 60 Patienten in der LPD-Gruppe. Nach dem Matching wurden 60 LPD-Patienten und 60 OPD-Patienten in die Studie eingeschlossen. Das Follow-up der LPD-Gruppe und der OPD-Gruppe wurde jeweils von 2010 bis 2015 und von 2000 bis 2015 durchgeführt. Die Basischarakteristika beider Patientengruppen waren untereinander vergleichbar ( Tab. 1 ). Hinsichtlich der Histologie wiesen 31 Patienten (26%) ein periampulläres Adenokarzinom (PAMPAC), 25 Patienten (21%) ein Pankreaskarzinom (PDAC) und 21 Patienten (18%) eine zystische Neoplasie des Pankreas (CNP) auf, dies umfasste intraduktale papilläre Neoplasien (IPMN), serös-zystische Neoplasien (SCN) und muzinös-zystische Neoplasien (MCN). Weitere 13 Patienten (11%) hatten eine chronische Pankreatitis und 11 (9%) einen neuroendokrinen Tumor (NET). Der Anteil an R0-Resekionen war vergleichbar in der LPD- und der OPD-Gruppe (LPD 89 vs. OPD 82%; p = 0,414). Die mediane Operationszeit zeigte sich kürzer in der LPD-Gruppe im Vergleich zur OPD-Gruppe (LPD 352 vs. OPD 397 min.; p = 0,002). Die Anzahl perioperativ benötigter Erythrozytenkonzentrate war geringer in der LPD-Gruppe (LPD 0 – 4 vs. OPD 0 – 11; p = 0,032). Die mediane Dauer der intensivmedizinischen Therapie (LPD 1 vs. OPD 6 d; p = 0,008) und die mediane Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts (LPD 14 vs. OPD 18 d; p = 0,012) waren kürzer in der LPD-Gruppe im Vergleich zu offen operierten Patienten. Die LPD war mit einer geringeren Rate klinisch relevanter Grad-B/C-Pankreasfisteln (LPD 15 vs. OPD 36%; p = 0,036) und verzögerter Magenentleerung Grad B/C assoziiert (LPD 8 vs. OPD 20%; p = 0,049). Die 30-Tages-Mortalitätsrate (LPD 0 vs. OPD 3%; p = 0,496) und die 90-Tages-Mortalitätsrate (LPD 2 vs. OPD 3%; p = 1,000) waren vergleichbar in beiden Gruppen. Es gab keine Unterschiede in den Reoperationsraten, den Wundinfektionsraten, dem Auftreten postoperativer Blutungen und den Pneumonieraten in beiden Gruppen ( Tab. 2 ). Die häufigste Indikation zur Reoperation in beiden Gruppen waren postoperative Blutungen an der Pankreasanastomose ( Tab. 3 ).

Tab. 1  Basischarakteristika: TNM-Klassifikation und Resektionsstatus für alle Patienten mit malignen Raumforderungen und neuroendokrinen Tumoren.

	LPD	OPD	p-Wert
	(n = 60)	(n = 60)
LPD: laparoskopische Pankreatoduodenektomie; OPD: offene Pankreatoduodenektomie; BMI: Body-Mass-Index; ASA Score: American Society of Anesthesiologists Score
Alter (Jahre – Median, Range)	65,5 (20 – 83)	63 (29 – 82)	0,528
Geschlecht (m : w)	24 : 36	26 : 34	0,715
BMI (Median, Range)	24,5 (15,5 – 39)	24 (16 – 33)	0,693
ASA n (%)			1,000
I	8 (13)	8 (13)
II	36 (60)	36 (60)
III	16 (27)	16 (27)
Pankreasparenchym n (%)			0,841
hart	17 (28)	16 (27)
weich	43 (72)	44 (73)
Histologie n (%)			0,550
duktales Adenokarzinom	12 (20)	13 (22)
periampulläres Karzinom	14 (23)	17 (28)
zystische Neoplasie	16 (27)	5 (8)
chronische Pankreatitis	4 (7)	9 (15)
neuroendokriner Tumor	5 (8)	6 (10)
andere	9 (15)	10 (17)
pT n (%)
T1	7 (21)	3 (8)	0,431
T2	5 (15)	10 (26)
T3	19 (57)	22 (56)
T4	2 (7)	4 (10)
pN n (%)
N+	15 (45)	21 (54)	0,485
N0	18 (55)	18 (46)
Resektionsstatus n (%)
R+	4 (11)	8 (18)	0,414
R0	31 (89)	36 (82)

Tab. 2  Perioperative Ergebnisse.

	LPD	OPD	p-Wert
OR-Zeit: Operationszeit; ICU: Dauer der intensivmedizinischen Behandlung; CDC: Clavien-Dindo-Klassifikation; DGE: verzögerte Magenentleerung; N/A: nicht anwendbar; POPF: Pankreasfistel; PPH: postoperative Blutungen; SSI: Wundinfektionen; OHS: Krankenhausaufenthaltsdauer
OR-Zeit (min – Median, Range)	352 (212 – 510)	397 (262 – 625)	0,002
Transfusion (Einheiten – Median, Range)	0 (0 – 4)	0 (0 – 11)	0,032
Reoperationsraten	22%	20%	0,830
30-Tages-Mortalität	0%	3%	0,496
In-Hospital-Mortalität	2%	3%	1,000
90-Tages-Mortalität	2%	3%	1,000
ICU (Tage – Median, Range)	1 (0 – 22)	6 (1 – 78)	0,008
OHS (Tage – Median, Range)	14 (1 – 59)	18 (9 – 149)	0,012
SSI	13%	22%	0,217
Pneumonie	10%	12%	0,798
CDC n (%)			0,436
0 – 2	44 (73)	42 (71)
3/4	16 (27)	16 (26)
5	–	2 (3)
DGE n (%)			0,049
A/keine	55 (92)	42 (70)
B/C	5 (8)	12 (20)
N/A	0 (0)	6 (10)
POPF n (%)			0,036
A/keine	51 (85)	38 (64)
B/C	9 (15)	22 (36)
PPH n (%)			0,908
A/keine	55 (92)	52 (87)
B/C	5 (8)	8 (13)

Tab. 3  Indikationen zur Reoperation.

	LPD n (%)	OPD n (%)
POPF: Pankreasfistel; PPH: postoperative Blutungen; SSI: Wundinfektionen; andere Indikationen: Reexploration nach intraoperativer Blutung, Thrombose, Pankreasnekrose
Reoperationen insgesamt	13 (100)	12 (100)
Pankreasparenchym
weich	10 (77)	11 (92)
hart	3 (23)	1 (8)
PPH Pankreasanastomose	3 (23)	4 (33)
PPH andere Lokalisation	2 (15)	2 (17)
POPF	1 (8)	1 (8)
intraabdomineller Abszess	3 (23)	1 (8)
SSI	1 (8)	1 (8)
Gallenfistel	1 (8)	0 (0)
Lymphfistel	0 (0)	1 (8)
andere Indikationen	2 (15)	2 (17)

56 Patienten wiesen eine maligne Raumforderung (PAMPAC und PDAC) auf, bei 26 dieser Patienten wurde eine LPD durchgeführt, 30 erhielten eine OPD. Das häufigste T-Stadium bei diesen Patienten waren T3-Tumoren (PAMPAC49 und PDAC84%). Sowohl bei Patienten mit PDAC (LPD 17 vs. OPD 15; p = 0,461) als auch für Patienten mit PAMPAC (LPD 13 vs. OPD 16; p = 0,131) war die Anzahl resezierter Lymphknoten vergleichbar in der LPD- und der OPD-Gruppe ( Tab. 4 ). Zwei Patienten wurden bei der Verdachtsdiagnose eines benignen Befundes operiert und weniger als 10 Lymphknoten wurden reseziert. In der definitiven Histologie zeigten sich Anteile eines invasiven Karzinoms. Die Anzahl der resezierten Lymphknoten bei allen weiteren Patienten lag bei mindestens 10. 67% der PDAC-Patienten mit LPD und 69% der PDAC-Patienten mit OPD erhielten eine adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin. Detaillierte Angaben zur adjuvanten Therapie sind in Tab. 5 aufgeführt. Hinsichtlich der Überlebensanalyse waren für 3 laparoskopisch operierte Patienten keine Follow-up-Daten verfügbar. Eine Pfortaderresektion, das Geschlecht und der R-Status zeigten sich in der univariaten Analyse als Prognosefaktoren (p = 0,001; p = 0,047; p = 0,032). In der multivariaten Analyse ergaben sich als unabhängige Prognosefaktoren die Pfortaderresektion (HR 8,3 [SE 0,7]; p = 0,005), die Technik LPD vs. OPD (HR 5,8 [SE 0,7]; p = 0,012) und das Geschlecht (HR 0,3 [SE 0,7]; p = 0,043), siehe Tab. 6 . Bei LPD-Patienten zeigte sich der Trend einer verbesserten medianen Gesamtüberlebensrate (LPD 56 Monate vs. OPD 48 Monate; p = 0,056), siehe Abb. 1 .

Tab. 4  Maligne Raumforderungen.

	LPD		OPD		p-Wert
	n	%/Range	n	%/Range
PDAC: duktales Adenokarzinom des Pankreas; PAMPAC: periampulläre Karzinome; LN total: Anzahl resezierter Lymphknoten
PDAC	12		13
pT					0,326
T1	2	17	1	8
T2	0	0	0	0
T3	10	83	11	84
T4	0	0	1	8
pN					0,543
N+	8	67	7	54
N0	4	33	6	66
LN total	17	0 – 25	15	5 – 25	0,461
PAMPAC	14		17
pT					0,880
T1	1	7	0	0
T2	4	29	7	41
T3	7	50	8	47
T4	2	14	2	12
pN					0,186
N+	4	33	9	53
N0	10	67	8	47
LN total	13	2 – 33	16	10 – 32	0,131

Tab. 5  Adjuvante Chemotherapie bei malignen Raumforderungen.

	LPD n (%)	OPD n (%)
PDAC: duktales Adenokarzinom des Pankreas; PAMPAC: periampulläre Karzinome
PDAC	12 (100)	13 (100)
adjuvant Gemcitabin	8 (67)	9 (69)
adjuvant andere Substanzen	0 (0)	3 (23)
keine adjuvante Therapie	3 (25)	2 (15)
PAMPAC	14 (100)	17 (100)
adjuvant Gemcitabin	3 (21)	1 (6)
adjuvant andere Substanzen	1 (7)	1 (6)
keine adjuvante Therapie	10 (72)	15 (88)

Tab. 6  Gesamtüberleben. Variablen mit einem p-Wert von < 0,10 in der univariaten Analyse wurden in die multivariate Analyse eingeschlossen. Die p-Werte wurden über einen 2-seitigen Log-Rank-Test (univariate Analyse) und eine Cox-Regression (multivariate Analyse) ermittelt.

Parameter		n	Todesfälle [n]	Median [Monate]	SE mean	univariat		multivariat
					HR	p (univ)		SE HR	p (multiv)
PVR: Pfortaderresektion; SE: Standardfehler; HR: Hazard Ratio; univ: univariat; multiv: multivariat; e: ausgeschlossen in schrittweiser Cox-Regression
Zugangsweg	LPD	21	4	56	5
	OPD	30	12	48	9	5,8	0,056	0,7	0,012
Histologie	PDAC	22	9	36	5
	PAMPAC	29	7	69	10	2,5	0,082	0,6	0,141
PVR	PVR +	7	4	19	7
	PVR 0	44	12	65	8	8,3	0,001	0,7	0,005
Geschlecht	m	20	3	68	7
	w	31	13	51	10	0,3	0,047	0,7	0,043
R-Status	R+	7	4	25	7	e		e	e
	R0	43	12	64	8	e	0,032	e	e
N	N+	24	10	50	11	e		e	e
	N0	27	6	61	7	e	0,062	e	e

Abb. 1

 Gesamtüberleben. LPD: laparoskopische Pankreatoduodenektomie; OPD: offene Pankreatoduodenektomie, p-Werte wurden mittels Log-Rank-Test ermittelt.

Diskussion

Minimalinvasive Techniken werden zunehmend auch in der Pankreaschirurgie eingesetzt 1 ,  3 ,  8 . Bei der Pankreaslinksresektion ist der laparoskopische Ansatz weit verbreitet und wird zunehmend als Standardtechnik neben der offenen Resektion etabliert 18 ,  19 ,  20 . Die laparoskopische PD (LPD) wird aktuell als technisch herausfordernde Technik mit flacher Lernkurve, selbst bei erfahrenen Pankreaschirurgen, kritisch diskutiert 14 ,  21 . Nur wenige Chirurgen weltweit führen die LPD routinemäßig durch, und ein großer Anteil der aktuell verfügbaren Studien zu Sicherheit und postoperativen Ergebnissen nach LPD sind Serien einzelner auf LPD spezialisierter Pankreaschirurgen 8 ,  10 .

Eine wachsende Anzahl von Studien zum Vergleich von LPD und OPD zeigt die laparoskopische Technik als machbare und sichere Alternative zur Standardtechnik 9 ,  22 ,  23 . In Hinblick auf den perioperativen Blutverlust, die Krankenhausaufenthaltsdauer und die postoperativen Komplikationsraten erscheint die LPD der OPD überlegen 8 ,  9 ,  12 ,  24 . Die Mehrzahl der bisher durchgeführten LPD-Studien untersucht die total laparoskopische PD (TLPD) oder die roboterassistierte PD (RAPD), es sind allerdings nur wenige Studien zum Vergleich von LPD in Hybridtechnik und OPD verfügbar. Nur 2 aktuelle Metaanalysen zur Gegenüberstellung von LPD und OPD schließen auch einen geringen Anteil an LPD-Eingriffen in Hybridtechnik ein 8 ,  12 , und nur wenige größere LPD-Serien in Hybridtechnik wurden bisher publiziert 14 ,  23 .

Die vorliegende Studie ist die bisher größte Matched-Pair-Analyse zum Vergleich von LPD in Hybridtechnik mit der offenen PD in Hinblick auf postoperative Morbidität und Mortalität sowie Langzeit- und onkologische Ergebnisse. Unsere Studie konnte erstmalig eine verkürzte Operationszeit für die LPD im Vergleich zur OPD zeigen. Als Ursache kommt in Betracht, dass die überwiegende Mehrheit bisheriger Studien TLPD und RAPD untersuchen, und beide Techniken auf einer laparoskopischen Rekonstruktion basieren 8 ,  9 ,  24 . Die LPD in Hybrid-Technik hingegen erlaubt eine schnellere Rekonstruktion über die Minilaparotomie (5 – 8 cm), insbesondere in der Hand erfahrener Pankreaschirurgen an einem spezialisierten Zentrum. Ein weiterer möglicher Grund für die kürzere Operationszeit in der LPD-Gruppe ist, dass die Indikation zur Konversion bei diesen Patienten, insbesondere bei Adhäsion des Tumors an der Pfortader, großzügig gestellt wurde, um die Patientensicherheit nicht durch technische Schwierigkeiten oder Verlängerung der Operationszeiten zu gefährden. Es zeigte sich kein Unterschied der LPD- und der OPD-Gruppe hinsichtlich des T-Stadiums, und es erfolgte ein 1 : 1 Matching hinsichtlich der Histologie sowie des BMI, sodass ein Bias durch diese Parameter unwahrscheinlich ist.

Analog zu aktuellen LPD-Studien zeigen sich auch in unserer Studie die Vorteile der minimalinvasiven Technik im Sinne einer Reduktion des perioperativen Blutverlusts und der klinisch relevanten postoperativen Komplikationen wie Pankreasfisteln und Magenentleerungsstörungen 10 ,  22 ,  25 ,  26 . Ein aktuelles systematisches Review zum Vergleich von TLPD, RAPD und LPD in Hybridtechnik zeigte eine Zunahme des Blutverlusts und einen Anstieg der Pankreasfistelraten durch Hybridtechnik im Gegensatz zu den anderen Techniken 13 . Allerdings hatten nur 16% der eingeschlossenen Patienten eine LPD in Hybridtechnik erhalten, die eingeschlossenen Serien umfassten nur sehr geringe Fallzahlen und die Resektionstechnik variierte zwischen den Studien.

Ähnlich wie in anderen größeren LPD-Serien und einer Metaanalyse konnte unsere Studie eine Reduktion klinisch relevanter Magenentleerungsstörungen (DGE) bei LPD-Patienten nachweisen 8 ,  10 ,  27 . Mögliche Gründe werden aktuell kontrovers diskutiert. Als potenzielle Ursache konnten Marjanovic et al. in einer prospektiven Studie eine Reduktion der postoperativen gastrointestinalen Ödembildung bei LPD-Patienten im Vergleich zu OPD-Patienten zeigen, dies führte zu geringeren Einschränkungen von Peristaltik und Darmmotilität 28 .

In Bezug auf die Reoperationsraten konnten in unserer Studie keine Unterschiede zwischen LPD und OPD gefunden werden, dies steht im Gegensatz zu einer aktuellen Metaanalyse 24 . Die Reoperationsraten in größeren LPD-Serien variieren stark, Raten von bis zu 29% werden angegeben 9 ,  14 ,  23 . Während die Reoperationsraten in Studien zur PD beim Pankreaskarzinom bei Werten von 10% oder niedriger liegen 29 ,  30 , zeigten sich in unserer Studie Reoperationsraten von 22% bei LPD-Patienten und 20% bei OPD-Patienten. Ein hoher Prozentsatz der für die LPD-Technik selektierten Patienten wies benigne Läsionen (57%) und ein weiches Pankreas auf (LPD 72 vs. OPD 73%). Diese Konstellation gilt als klassisches Risikoprofil für postoperative Komplikationen. Der häufigste Grund für eine Reoperation in unserer Studie waren intragastrale Blutungen der Pankreasanastomose (Pankreatogastrostomie), in diesem Fall wird an unserem Zentrum standardmäßig eine Reexploration durchgeführt.

Unsere Studie konnte keinen Unterschied in der Anzahl resezierter Lymphknoten, den R0-Resektionsraten und dem Langzeitgesamtüberleben der LPD-Patienten im Vergleich zu OPD-Patienten bei malignen Befunden feststellen. Nur 2 große LPD-Serien haben bisher Langzeitergebnisse nach LPD bei Pankreaskarzinom und periampullären Karzinomen untersucht und konnten gleichwertige 5-Jahres-Gesamtüberlebensraten zu Patienten mit offener Resektion zeigen 10 ,  11 . Die Gesamtüberlebensraten in unserer Studie sind länger als die aus der Literatur bekannten Gesamtüberlebensraten nach kurativer Resektion bei Pankreaskarzinomen 30 . Dies ist am wahrscheinlichsten zurückzuführen auf das Poolen der Daten von Pankreaskarzinompatienten und Patienten mit prognostisch günstigeren periampullären Karzinomen. In Bezug auf die onkologische Radikalität der Resektion konnten 2 aktuelle Metaanalysen eine höhere Anzahl resezierter Lymphknoten und eine Reduktion der R1-Resektionsraten nach LPD im Vergleich zur offenen Technik feststellen 8 ,  12 . Als mögliche Ursache kommt in Betracht, dass Patienten, die für eine LPD ausgewählt werden, häufiger kleine Tumoren mit einer durchschnittlichen Größe von 10 mm aufweisen und oft keine Infiltration großer Gefäße oder benachbarter Organe vorliegt 12 . Unsere Studie wies einen hohen Anteil an Patienten mit T3-Tumoren (50%) auf, vor diesem Hintergrund ist eine radikale onkologische Resektion also auch bei Patienten mit fortgeschrittenem T-Stadium sicher in laparoskopischer Technik möglich.

In der vorliegenden Studie zeigte sich ein Trend für ein verbessertes Gesamtüberleben bei Patienten nach LPD im Vergleich zur OPD. Eine frühere Durchführung adjuvanter Therapien und weniger komplikationsbedingte Therapieverzögerungen aufgrund einer Reduktion klinisch relevanter postoperativer Komplikationen nach LPD kommen als mögliche Ursachen in Betracht. Aufgrund des retrospektiven Settings der Studie konnten diese Daten leider nicht erhoben werden. Croome et al. zeigten in einer großen aktuellen Studie, dass LPD-Patienten früher als OPD-Patienten eine adjuvante Chemotherapie erhielten 10 . Die Autoren konnten in diesem Zusammenhang sogar ein verbessertes progressionsfreies Überleben nach LPD nachweisen. In unserer Studie erhielt sowohl die Mehrzahl der LPD- als auch der OPD-Patienten eine adjuvante Therapie mit Gemcitabin oder anderen Substanzen, unterschiedliche Häufigkeiten in der Durchführung adjuvanter Therapien zwischen beiden Gruppen kommen also nicht als Ursache der LPD-assoziierten verbesserten Gesamtüberlebens in Betracht.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend liegt mit dieser Studie die bisher größte Patientenserie zum direkten Vergleich von LPD in Hybridtechnik und der offenen Resektion vor. Die LPD in Hybridtechnik ist mit den Vorteilen minimalinvasiver Techniken wie einer Reduktion des perioperativen Blutverlusts und der Operationszeit und einer Verringerung klinisch relevanter Pankreasfisteln und Magenentleerungsstörungen assoziiert. Diese Vorteile erlauben eine schnellere postoperative Erholung und eine Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer. Onkologische Langzeitergebnisse der LPD in Hybridtechnik sind äquivalent zu denen der offenen Resektion. Eine Limitation dieser Studie ist das retrospektive Studiendesign. Da jedoch aktuell noch keine randomisierte kontrollierte Studie zur LPD-Technik vorliegt, ist eine Matched-Pair-Analyse von LPD- vs. OPD-Technik ein valides Studienkonzept zum direkten Vergleich. Zukünftige randomisierte kontrollierte Studien sind notwendig, um die Ergebnisse nach LPD in Hybrid- oder total laparoskopischer Technik weiter zu untersuchen.