[Comment on: Post-exposure prophylaxis against HIV, the view from the emergency department].

Sr. Editor: Hemos leído con interés el estudio realizado por Escudero-Sánchez et al [1] acerca de la utilización de la profilaxis post-exposición (PPE) frente al VIH, en el que se muestra que la elección del tratamiento antirretroviral (TAR) fue adecuada y que el seguimiento de los pacientes sometidos a la profilaxis es un área clara de mejora. Nos gustaría realizar algunos comentarios para ofrecer la visión desde el punto de vista de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH), ya que es un tema de consulta prevalente en nuestro ámbito y de una importancia capital a la hora de contener la epidemia del VIH una vez que ha fracasado la prevención primaria [2].

En primer lugar, y respecto a los resultados obtenidos en el trabajo, indicar que no es sorprendente que la elección del TAR sea adecuada, dado que se trata de un aspecto estrictamente protocolizado y de obligado cumplimiento desde hace años en los hospitales, por lo que lo único que debe hacerse es seguir las recomendaciones establecidas para estos casos [3] .

En segundo lugar, y desde nuestro punto de vista, es una lástima que el trabajo no aborde si la indicación de la profilaxis fue correcta o no. A pesar de que existen guías que establecen las indicaciones en función del tipo de contacto, las características de la fuente y del paciente, se desconoce si estas se aplican adecuadamente en la práctica clínica habitual, por lo que hubiese sido un dato de enorme interés. La adherencia o no a las guías clínicas es un tema recurrente en la literatura debido a su variabilidad [4].

En tercer lugar, estamos de acuerdo con los autores en que deben establecerse estrategias que eviten la pérdida de seguimiento de estos pacientes en las consultas externas, y en nuestra experiencia podrían obtenerse mejores resultados si se ofrece al paciente la medicación mínima necesaria para comenzar la PPE, únicamente hasta que puedan acudir al especialista en VIH (24 horas en día laborable) y que el paciente sea dado de alta desde nuestro servicio con una cita para la consulta, donde debería ofrecerse un plan de visitas médicas, información y apoyo psicológico si lo necesitan.

En cuarto lugar, debería al menos plantearse si es preciso realizar un test de VIH urgente a los pacientes candidatos a recibir la PPE considerando la pérdida de seguimiento que muestran estos pacientes y la prevalencia de infección por VIH oculta. Un estudio recientemente publicado [5] mostró que la prevalencia de infección oculta en pacientes que acudían a un SUH era del 0,6%, por encima del 0,1% que marca que el cribado universal es una herramienta coste-efectiva [2]. Los factores independientes asociados a tener infección oculta por VIH fueron ser hombre, presentar signos o síntomas sugerentes de infección en el motivo de consulta, tener antecedentes de hepatitis y no querer saber el resultado de la serología. Por otra parte, el Informe de Vigilancia Epidemiológica del VIH y Sida en España [6] estimaba que en 2014 había un 20-25% de infectados por VIH que desconocía su estado serológico, lo que suponía una prevalencia de infección por el VIH no diagnosticada del 0,1%.

En este sentido, en España se esta trabajando en programas de diagnósticos en Atención Primaria, como el estudio VIHAP (Implementación de la oferta rutinaria de la prueba de VIH en Atención Primaria) [2,7], pero no se ha abordado la utilidad que pueden tener los SUH para mejorar el diagnóstico precoz, considerando además que no implicaría cambios organizativos en nuestro sistema [8] y que las técnicas diagnósticas ya están implantadas en gran parte de nuestros centros [9].

Los SUH son para muchos pacientes el único punto de contacto con el sistema sanitario, sobre todo en el caso de pacientes jóvenes y sin patología crónica. En este contexto, la realización de un cribado universal o dirigido, aunque el paciente acuda por sintomatología no relacionada, puede ayudar al evitar diagnósticos tardíos, que se traduce en un aumento de los costes sanitarios, una peor respuesta al tratamiento, un incremento en la morbimortalidad y un aumento de las tasas de contagio, en comparación con aquellos diagnósticos precoces. El retraso diagnóstico constituye un problema de Salud Pública de gran magnitud considerando las tasas de incidencia y prevalencia que existen en nuestro país, por lo que no debemos dejar al margen ningún nivel asistencial que pueda ser de utilidad para este propósito.

Por último, no debemos olvidar que pueden existir otros riesgos en nuestro paciente además de la infección por VIH, como son la transmisión de los virus de hepatitis B y C, así como la infección por Treponema pallidum, gonococo o Chlamydia [10], situaciones que también deben ser adecuadamente valoradas.

FINANCIACIÓN

Los autores no han recibido financiación para la realización de este trabajo.