[Monophasic Salmonella Typhimurium outbreak due to the consumption of roast pork meat].

This report presents an outbreak of monophasic Salmonella enteric serovar Typhimurium fagotipe 4, 5, 12: i:-, in a motorcycle concentration in Valladolid. Information was collected to one hundred and twelve affected from seven Spanish Autonomous Communities. The epidemiological investigation associated the outbreak with the consumption of roast pork with sauce sandwiches sold at a street market in that event.

INTRODUCCIÓN

Salmonella enterica es en nuestro medio una causa muy importante de gastroenteritis y desde hace una década el patógeno más frecuente transmitido por alimentos en la Unión Europea. Dentro del género Salmonella, son S. enterica serovariedad Enteritidis seguida de Typhimurium las más prevalentes como causa de diarrea [1]; en los últimos años una nueva serovariedad ha emergido con fuerza hasta ocupar en Europa el tercer lugar en prevalencia, se trata de la variante monofásica de Salmonella enterica serovar Typhimurium 1,4,[5],12:i:- [2-4].

El lunes día 18 de enero de 2016 se recibió en la Sección de Epidemiología del Servicio Territorial de Sanidad de la Junta de Castilla y León en Valladolid la notificación por parte de varios médicos de Atención Primaria de varios casos de gastroenteritis aguda posiblemente relacionados con una concentración de motos en la provincia; en ese momento se inició una investigación epidemiológica.

MATERIAL Y MÉTODOS

La investigación epidemiológica llevada a cabo por la Sección de Epidemiología del Servicio Territorial de Sanidad de la Junta de Castilla y León en Valladolid, consistió en una búsqueda activa de casos elaborando una encuesta epidemiológica específica que fue cumplimentada por los profesionales de los diferentes centros. Se notificó una alerta a los Centros de Salud y Hospitales de la provincia, al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública de Castilla y León y al Centro Nacional de Epidemiología. A través del SIVE (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica) de éste centro nacional, y de información recabada telefónicamente de los propios pacientes, se obtuvo el resto de la información.

El Laboratorio de Referencia e Investigación en Enfermedades Bacterianas Transmitidas por agua y alimentos del Centro Nacional de Microbiología realizó la tipificación molecular de las cepas recibidas mediante electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) con las enzimas de restricción XbaI y BlnI siguiendo el Protocolo Pulsenet Internacional [5], serotipificación mediante el esquema de Kauffmann-White [6], fagotipificación mediante el esquema de Anderson et al. [7] y también antibiotipificación mediante el método de difusión en disco utilizando como criterios de interpretación la guía European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) [8].

RESULTADOS

Se recabó información de un total de 112 casos, de los cuales 25 procedían de otras Comunidades Autónomas (7 del País Vasco, 7 de Galicia, 5 de Madrid, 3 de Navarra, 2 de Castilla La Mancha y 1 de La Rioja).

La edad media de los afectados fue de 36 años, el 71% de ellos varones y el 29% mujeres.

La sintomatología más frecuente recogida fue la diarrea, presente en el 98% de los casos, seguida de fiebre alta en el 61%, vómitos en el 39% y febrícula en el 20%. Catorce casos requirieron hospitalización (12,5%). No hubo fallecidos.

Se recogieron casos entre el sábado 16 de enero y el domingo 24 de enero de 2016. En la figura 1 se muestra la incidencia de los mismos a lo largo del brote.

Figura 1

Casos por día de inicio de síntomas

El período de incubación promedio, si tomamos como fuente sospechosa la ingesta de cerdo asado fue de 36 horas, en la figura 2 se muestra la relación entre la fecha de consumo y la fecha de inicio de los primeros síntomas de los casos en que disponemos de toda la información.

Figura 2

Correlación entre la fecha de consumo (azul) y el inicio de los síntomas (rojo) de los casos de los que se dispone de información.

Se solicitó la realización de coprocultivo en 69 casos, aislándose en 39 S. enterica serovar Typhimurium y en 5 S. ente rica sin especificar la serovariedad. En un caso sospechoso se aisló solo Campylobacter jejuni. En 6 casos clínicamente compatibles el coprocultivo fue negativo.

El Laboratorio de Referencia e Investigación en Enfermedades Bacterianas Transmitidas por agua y alimentos del Centro Nacional de Microbiología recibió 14 aislamientos relacionados con el brote, de cinco provincias distintas para su caracterización. En su informe del día 15/02/2016 se señala que todos los aislamientos remitidos son S. enterica subespecie enterica variante monofásica del serotipo Typhimurium (4,5,12:i:-), que todos ellos pertenecían al fagotipo U311 y que presentaban resistencia a ampicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, tetraciclina, estreptomicina y sulfametoxazol (perfil A AMC Te S Su). Por último, salvo un aislamiento, todos presentaron el mismo perfil de electroforesis, pulsotipo Xbal.0096.

Respecto a la fuente probable de infección, todos los afectados excepto dos coincidieron en haber consumido bocadillo de cerdo preparado a la brasa en un puesto ambulante del recinto donde se celebró la concentración motera. Algunos de los afectados habían consumido alimentos en otros lugares del recinto pero muchos afirman que fue el único alimento que consumieron. Solo dos, de todos los afectados encuestados refirieron no haber consumido en ese lugar. No se dispuso de coprocultivo en estos dos casos, por lo que no pudo confirmarse la etiología de su cuadro, siendo éste valorado clínicamente como leve.

El alimento sospechoso fue el cerdo asado que se consumía en bocadillos con salsa. No se ha podido separar el riesgo en cuanto a si se asoció al cerdo o a la salsa, ya que parece ser que la mayor parte de los bocadillos llevaban salsa y con esa misma se pincelaba la carne. No se dispuso del alimento implicado para estudio microbiológico.

DISCUSIÓN

El estudio microbiológico demuestra que, salvo uno, todos los aislamientos son indistinguibles mediante las técnicas utilizadas y por tanto pertenecen a la misma cepa pudiendo tener un origen común, que según el estudio epidemiológico habría sido el bocadillo de carne de cerdo asada con salsa consumido en la concentración, sin que este extremo quede confirmado puesto que no hubo análisis del alimento.

Desde su emergencia en Europa en la última década [1] son pocos los brotes descritos en España causados por esta variante monofásica, que se describe en nuestro país por primera vez en 1997 [9]; de hecho, solo están publicados uno en Castellón [10] y otro en Vizcaya [11], ambos con menor número de casos. Sin embargo sí se han descrito brotes en países europeos como Luxemburgo o Francia que han afectado a cientos de personas [2,12].

Según datos del Centro Nacional de Epidemiología [13] S. enterica serovariedad Typhimurium es la principal causa de diarrea por Salmonella, sin embargo es responsable de menos de un 20% de los brotes de toxiinfeciones alimentarias; la explicación puede deberse a las características del comportamiento epidemiológico de la esta serovariedad, que tal y como apuntan Arnedo-Pena et a l [14], se transmite a través de carne de cerdo normalmente cruda y lista para comer (curada), con inóculos implicados generalmente bajos en alimentos que por otra parte suelen consumirse en pequeña cantidad, lo que hace que la probabilidad de aparición de brotes sea menor.

Este brote en el que el alimento implicado parece ser, sin demostrarse, la carne de cerdo asada, quizá tuvo de particular un mayor inóculo en el alimento ingerido por el especial procesamiento, o que la cantidad de alimento consumido por persona fue grande lo que hizo posible que, a diferencia de lo que suele ser el comportamiento epidemiológico de este microorganismo [14], se produjera un gran número de afectados aun cuando el personal expuesto fueron, en general, gente joven y sana.

Este perfil de población expuesta condicionó seguramente el porcentaje de hospitalizados, menor del esperado en un brote por esta serovariante que suele alcanzar el 30% [14], y el hecho también de no producirse ningún fallecimiento a pesar del gran número de afectados.

El tipo de población presente en la concentración hace pensar que pudo haber más personas expuestas que no presentaron síntomas o que fueron leves y autolimitados no precisando atención sanitaria. Además el periodo de incubación, que puede ser hasta de 15 días [14], pudo permitir la aparición de casos tardíos que ya no se relacionaron con la concentración.

Los aislamientos de la variante monofásica del serotipo Typhimurium fagotipo U311 son, según datos del Laboratorio de Referencia e Investigación en Enfermedades Bacterianas Transmitidas por agua y alimentos del Centro Nacional de Microbiología de Mahadahonda, frecuentes en nuestro país, aunque no se encuentran entre los mayoritarios [10,11], siendo el pulsotipo Xbal.0096 el frecuentemente encontrado dentro este fagotipo.

El perfil de resistencias más común en los aislamientos monofásicos de S. Typhimurium, no solo a nivel nacional sino también europeo, es ATeSSu [15], por lo que la cepa de este brote presentaría una resistencia adicional frente a amoxicilina/ácido clavulánico.

Salmonella Typhimurium monofásica es habitual en la carne de cerdo, de hecho en los estudios de vigilancia de la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición es la especie de Salmonella más prevalente en los controles de canales de cerdo en España [15], siendo en Europa la segunda más frecuente tras Salmonella serovar Derby en los cerdos de engorde para consumo humano. Las variantes monofásicas aisladas en estos animales destinados al consumo, presentan perfil de multirresistencia en un 25,2% de los aislados [12].

La descripción de este brote de gastroenteritis producido por Salmonella enterica subespecie enterica variante monofásica del serotipo Typhimurium (4,5,12:i:-) además del interés que puede tener por el elevado número de afectados, pone de manifiesto la importancia que van adquiriendo en patología humana serovariedades cada vez más resistentes a los antibióticos. El uso de antibióticos en veterinaria condiciona el hecho de que sean, estas serovariedades más resistentes las más prevalentes en la colonización de las especies animales que consumimos [4,15,16]. Para minimizar este riesgo y la posibilidad de que brotes como el descrito no se repitan habrá que intensificar los programas propuestos de control de Salmonella en cerdos, monitorizando granjas, mataderos, plantas de despiece, así como el transporte y almacenaje de estos alimentos [4].