[Antimicrobial susceptibility in urinary tract infections caused by ESBL- and non-ESBL-producing Enterobacteriaceae in hospitalized/outpatient-, sex-, age-matched patients].

Sr. Editor: Las bacterias que producen betalactamasas de espectro extendido (BLEE) presentan resistencia frente a cefalosporinas y aztreonam, siendo sensibles frente a cefamecinas y carbapenémicos. Además, esta resistencia se asocia más frecuentemente a resistencia frente a otros antimicrobianos [1].

La producción de BLEE es más frecuente en pacientes mayores [1], y se debe tener en cuenta que la sensibilidad frente a antimicrobianos puede variar en función de diversos factores, como la edad [1-4], el sexo [3-5] y la hospitalización de los pacientes [6]; principalmente frente a quinolonas, pero también frente a otros antimicrobianos [4,5,7].

Se ha realizado un estudio retrospectivo para comparar los patrones de sensibilidad de Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de BLEE y no productoras en urocultivos de nuestro hospital desde Julio de 2013 a Junio de 2015, en pacientes pareados por situación de ingreso hospitalario, sexo y edad, por este orden. Si no existía un paciente con aislamiento no productor de la misma edad, se eligió el inmediatamente anterior o posterior que cumplía las otras dos condiciones.

A efectos del estudio, se han considerado cepas diferentes cuando transcurrió más de un mes entre aislamientos.

La identificación y el antibiograma se realizaron mediante MICROSCAN WalkAway 96 Plus (Siemens Diagnostics) y MALDI-TOF (Brucker). La sensibilidad se interpretó según criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute [8]. La producción de BLEE se determinó comparando las CMI de ceftazidima y cefotaxima frente a ceftazidima-clavulánico y cefotaxima-clavulánico, considerándose positiva cuando existe una disminución de 3 ó más diluciones en la CMI del antimicrobiano + ácido clavulánico con respecto a la del antimicrobiano solo.

Se ha comparado la sensibilidad frente a gentamicina, tobramicina, amikacina, ciprofloxacino, levofloxacino, fosfomicina, nitrofurantoína y cotrimoxazol, mediante la prueba de la χ2.

Se aislaron 174 E. coli y 175 Klebsiella spp. Los pacientes con E. coli tenían una mediana de edad de 76 años (límites: 0,75 y 99 años), 73 (42%) estaban hospitalizados y 132 (75,9%) eran mujeres. En los pacientes con Klebsiella, la mediana de edad era de 80 años (límites: 15 y 97), 99 (56,6%) eran mujeres y 104 (59,4%) estaban hospitalizados. La sensibilidad antimicrobiana se describe en la tabla 1.

Tabla 1

Sensibilidad (en %) de los antimicrobianos utilizados (comparación mediante la prueba de la χ2).

Antimicrobiano	Escherichia coli con BLEE	Escherichia coli sin BLEE	p	Klebsiella con BLEE	Klebsiellasin BLEE	p
Gentamicina	66,7	89,7	<0,001	29,7	93,1	<0,001
Tobramicina	48,3	89,6	<0,001	18,8	86,0	<0,001
Amikacina	74,6	96,1	<0,001	84,4	91,7	0,130a
Ciprofloxacino	20,1	71,8	<0,001	5,7	78,0	<0,001
Levofloxacino	20	68,0	<0,001	10,8	80,3	<0,001
Fosfomicina	82,1	98,8	<0,001	54,2	70,9	<0,01
Nitrofurantoina	93	99,4	<0,01	13,9	57,3	<0,001
Cotrimoxazol	39,1	70,7	<0,001	45,1	84,4	<0,001

aSólo en 109 pacientes.

Al comparar la sensibilidad de los cuatro grupos en función de la hospitalización de los pacientes, sólo se observan una disminución significativa (p<0,05) en Klebsiella frente a gentamicina, tanto en cepas productoras de BLEE como en las no productoras.

Los aislamientos fueron más frecuentes en mujeres (66,2%), principalmente en el grupo con E. coli (75,9%). El grupo con Klebsiella presentó una edad un poco más elevada (mediana de 80 versus 76 años). Al igual que han descrito otros autores [9,10], Klebsiella productora de BLEE se ha observado más en medio hospitalario que E. coli.

Se aprecia un aumento general de la resistencia frente a los antimicrobianos estudiados de las cepas productoras de BLEE versus las no productoras en ambas enterobacterias, lo que dificulta aún más el tratamiento de las infecciones. Las diferencias son significativas en todos los casos excepto en Klebsiella frente a amikacina.

Fosfomicina y nitrofurantoína presentan la sensibilidad más elevada en E. coli productoras de BLEE. La sensibilidad de nitrofurantoína es similar a las de otros autores [1,9,11], pero la de fosfomicina es algo más baja [1,9], y más parecida a la descrita por Rodríguez-Avial et al [11] en 2011, una fecha más cercana a la de nuestro estudio. Esta disminución podría deberse a un incremento del uso de fosfomicina en pacientes ambulatorios. Las quinolonas se sitúan en torno al 20%, cifra también similar a la de Rodríguez-Avial et al [11], e inferior a las de otros [1,9].

En Klebsiella productora de BLEE, sólo fosfomicina y amikacina presentan una sensibilidad por encima del 50%, mientras que la de las quinolonas está por debajo del 11%. Las sensibilidades frente a fosfomicina y ciprofloxacino son mucho más bajas (54,2% frente a 92,8% y 5,7% frente a 64,5%, respectivamente) que las descritas por De Cueto et al [9], aunque las cepas estudiadas en este trabajo proceden de hace unos quince años, y el uso creciente de quinolonas y fosfomicina podría justificar en parte esta disminución.

La sensibilidad frente a cotrimoxazol es inferior al 50% en ambas bacterias, y las cifras son similares a las de los autores citados previamente [1,9,11].

Conviene recordar que las tasas de sensibilidad de las enterobacterias no productoras de BLEE no corresponden al total de las infecciones urinarias causadas por estas enterobacterias, sino a una muestra seleccionada a efectos de comparación con las cepas productoras de BLEE.

En función de nuestros datos, nitrofurantoína y fosfomicina siguen siendo una buena alternativa en los pacientes con E. coli productora de BLEE incluso en el tratamiento empírico. En Klebsiella productora de BLEE, sólo amikacina presenta una buena sensibilidad, quedando muy restringido el uso de antimicrobianos por vía oral.