Effect of Premature Rupture of Membranes on Induction of Labor: A Historical Cohort Study.

OBJECTIVE: The aim of this study was to assess the influence of premature rupture of membranes (PROM) on the induction of labor. MATERIAL AND
METHOD: This historical cohort study analyzed 1861 inductions of labor at term using misoprostol which occurred between 2010 and 2015. Exclusion criteria included intrauterine fetal death, previous cesarean section, and fetal structural or chromosomal anomalies. Induction of labor for PROM (PROM group) was compared to induction for other indications (no-PROM group); the primary outcome measure was the cesarean section rate.
RESULTS: The cesarean section rate for the PROM group was significantly lower (21.9% vs. 26.3%, p = 0.029). The induction-to-delivery interval was shorter (mean: 972 [854 - 6734] min vs. 1741 [97 - 10 834] min, p < 0.0001) and the rates of vaginal birth within 24 hours (80.9 vs. 52.0%, p = 0.0001) and 48 hours (98.4 vs. 85.3%, p = 0.0001) were higher in the PROM group. The impact of PROM on the cesarean section rate was not significant in multivariate analysis; however, PROM was found to have the greatest effect on the induction-to-delivery interval (p < 0.0001).
CONCLUSION: Premature rupture of membranes significantly affects various outcome measures when delivery is induced, particularly the induction-to-delivery interval.

Introduction

Premature rupture of membranes (PROM) after week 37 + 0 of gestation occurs in around 8 – 10% of all births 1 . In around 40% of cases, regular contractions only start after more than 24 hours.

Induction of labor is indicated in the absence of contractions as it reduces maternal and infant infection rates and may obviate the need to transfer the infant to a childrenʼs hospital post partum. It is also associated with higher satisfaction levels and no increase in cesarean section rates 2 ,  3 .

A number of options are available to induce labor; medications to induce labor include oxytocin and prostaglandins, and a balloon catheter may be used for mechanical induction. The pharmaceutical information for prostaglandin E2 medication states that all forms of treatment after rupture of the “chorioamniotic membrane” should proceed “with care”, without expanding on the possible problems that could occur. Administration of the synthetic prostaglandin E1 analog misoprostol is the most effective medication to induce labor 4  –  7 , and its use after PROM has been studied in detail 5 ,  8 ,  9 ,  10 ,  11 ,  12 . Although previous studies did not find higher infection rates following the use of balloon catheters 13 , they are not commonly used. Moreover, inducing labor with a balloon catheter is not beneficial compared to the administration of misoprostol alone – and should therefore not be used in this context 14 . As vaginal applications are generally associated with a higher risk of infection, oral administration (misoprostol) appears to be the preferred method of administration 15 .

There are numerous studies on the efficacy of various procedures to induce labor, but these studies often ignore the fact that the occurrence of PROM itself could be a decisive factor influencing the induction of labor.

The aim of this study was therefore to investigate to what extent premature rupture of membranes affects the induction of labor.

Material and Method

This historical cohort study analyzed the induction of labor using misoprostol in singleton term pregnancies delivered at the University Gynecology Hospitals of Erlangen (2011 – 2015) and Mannheim (2010 – 2013).

Inclusion and exclusion criteria

Exclusion criteria included fetal breech presentation, intrauterine fetal death, previous cesarean section, and the presence of fetal structural or chromosomal anomalies. The induction of labor with mechanical procedures such as balloon catheters was not included in the analysis.

Procedure in routine clinical practice

Gestational age was determined based on the last menstrual period; presumed gestational age was then reviewed using the crown-rump length measured in the first trimester of pregnancy and corrected where necessary 16 . Induction of labor for PROM was compared with induction of labor for other indications. Rupture of membranes was diagnosed clinically using the standard in-house guidelines of the participating hospital or – if clinical findings were ambiguous – based on the detection of biomarkers (e.g. insulin-like growth factor-binding protein 1 [IGFBP-1]). Antibiotic prophylaxis with penicillin or clindamycin for patients allergic or intolerant to penicillin was initiated at twelve hours after PROM and administered until delivery of the infant. Prophylactic antibiotics were only administered immediately if Group B streptococci were detected.

In the group who had labor induction for PROM, induction of labor started at 12 – 24 hours after rupture of membranes. The Bishop score was determined before inducing labor with misoprostol. Misoprostol was administered orally. The initial dose was 50 µg, with repeat doses administered after four and eight hours in the absence of contractions. On the second day of labor induction, oral misoprostol was increased to 100 µg per dose, with a maximum of three administrations over a 24 hour period and a minimum interval of four hours between each administration. On the third day, 100 µg misoprostol tablets were administered vaginally.

Outcome measures

The primary outcome measure was the cesarean section rate. Secondary outcome measures included the induction-to-delivery interval, the number of vaginal births within 24 and 48 hours, the number of unsuccessful inductions of labor (defined as no birth within 72 hours), the total dose of misoprostol, umbilical cord blood pH and base excess (BE), and Apgar score at five minutes. The number of neonatal infections and of transfers of neonates to childrenʼs hospitals and the incidence of puerperal endometritis were also reviewed.

Statistical analysis

All statistical calculations and analyses were done with the statistical software package SAS, Release 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA). Absolute and relative frequencies are shown for nominally scaled variables; nearly normally distributed quantitative variables are presented as means and standard deviation. The median and the two min/max values are given for ordinally scaled and quantitatively discrete variables, instead of the mean.

χ 2 -test or (if the necessary conditions were not fulfilled) Fisherʼs exact test were used to compare nominally scaled variables between the two groups. Comparisons of the means of two groups were done using t-test for two unpaired samples. Mann-Whitney U-test was used for ordinally scaled or discrete quantitative variables. All tests were 2-tailed. The results were considered significant if the p-value was less than 0.05.

For the primary outcome measure “cesarean section”, the odds ratios and associated p-values of every potential moderating factor were determined by logistic regression analysis. Similarly, the secondary outcome measure “induction-to-delivery interval” was analyzed using linear regression, and the regression coefficient and p-value of every moderating variable were calculated. Multivariate regression analysis was done to analyze several moderating factors simultaneously. Parameters were integrated into the respective statistical model up to a significance level of 0.05 using the option “Selection = Forward”.

Results

A total of 17 649 births occurred in the study period; 4381 of them were induced (24.8%). After taking the inclusion and exclusion criteria into account, 1861 cases were included in this study ( Fig. 1 ). Misoprostol was administered to 816 women to induce labor for PROM (PROM group) and administered to 1045 women to induce labor for other indications (no-PROM group).

Fig. 1

 Flow chart with information on the total number of births and inductions of labor in the investigated cohort during the study period, after taking the inclusion and exclusion criteria into account.

Demographic data

Demographic data are presented in Table 1 . There were significant differences relating to various parameters between the two groups: the women in the PROM group were older (30.7 ± 5.2 years vs. 30.1 ± 5.6, p = 0.0196) and had a lower BMI (29.0 ± 5.3 vs. 30.5 ± 5.4, p < 0.0001). Gestational age and infant birth weight were lower in the PROM group at delivery (276.4 ± 7.4 vs. 283.3 ± 7.4, p < 0.0001; 3350.6 ± 417.8 vs. 3507 ± 473.2, p < 0.0001). Rates of gestational diabetes (9.6 vs. 15.9%, p < 0.0001), hypertensive disorders of pregnancy (1.7 vs. 7.7%, p < 0.0001) and intrauterine growth retardation/placental insufficiency (1.7 vs. 4.6%, p = 0.0006) were lower for the women in the PROM group.

Table 1  Demographic data of the study group with premature rupture of membranes (PROM) and the study group without premature rupture of membranes (no PROM).

	PROM (n = 816)	no PROM (n = 1045)	p-value
p < 0.05 is considered statistically significant
Age (years)	30.7 ± 5.2	30.1 ± 5.6	0.0196
Maternal height (cm)	166.6 ± 6.7	166.4 ± 6.6	0.5986
Maternal weight (kg)	82.3 ± 15.0	85.0 ± 16.0	0.0002
Body mass index	29.0 ± 5.3	30.5 ± 5.4	< 0.0001
Gravidity	1 (1 – 7)	2 (1 – 14)	< 0.0001
Parity	0 (0 – 4)	0 (0 – 9)	< 0.0001
Gestational age (days)	276.4 ± 7.4	283.3 ± 7.4	< 0.0001
Birth weight (g)	3350.6 ± 417.8	3507.5 ± 473.2	< 0.0001
Bishop score	2 (0 – 6)	2 (0 – 6)	0.0095
Gestational diabetes	78 (9.6%)	166 (15.9%)	< 0.0001
Hypertensive disorders of pregnancy	14 (1.7%)	80 (7.7%)	< 0.0001
Intrauterine growth retardation. placental insufficiency	14 (1.7%)	48 (4.6%)	0.0006

Indications for the induction of labor

Table 2 lists the indications for the induction of labor for the women in the no-PROM group. The most common indications were overdue pregnancy (53.2%), gestational diabetes (10.4%), and patientʼs request with no medical reason (8.4%).

Table 2  Indications for the induction of pregnancy if there was no premature rupture of membranes.

Indications	no PROM
CTG: cardiotocography
Overdue pregnancy	556 (53.2%)
Gestational diabetes	109 (10.4%)
Patientʼs request	88 (8.4%)
Anhydramnios, oligohydramnios	58 (5.6%)
Suspicion of fetal macrosomia	39 (3.7%)
Decreased fetal movement	20 (1.9%)
Intrauterine growth retardation, placental insufficiency, pathological Doppler sonography	36 (3.4%)
Hypertensive disorders of pregnancy (HDP)	61 (5.8%)
Suspicious/pathological CTG	28 (2.7%)
Cholestasis of pregnancy (ICP)	11 (1.1%)
Other	39 (3.7%)

The outcome parameters for both groups are shown in Table 3 . The cesarean section rate, i.e. the primary outcome measure, was significantly lower for the PROM group (21.9 vs. 26.3%, p = 0.0391). Likewise, the induction-to-delivery interval for the PROM group was shorter ( 972 ± 727 [854 – 6734] vs. 1741 ± 1335 [97 – 10 834] min, p < 0.0001) and the rate of vaginal births within 24 hours (80.9 vs. 52.0%, p = 0.0001) and 48 hours (98.4 vs. 85.3%, p = 0.0001) was higher. There were fewer unsuccessful inductions when labor was induced because of PROM (0.5 vs. 5.6%, p = 0.0001). Fewer doses of misoprostol were required in the PROM group (1 [1 – 10] vs. 3 [1 – 10], p < 0.0001) and the total dose of misoprostol was lower (50 [50 – 750] vs. 150 µg [50 – 2500], p < 0.0001). There were significantly fewer pathological CTG patterns (20.5 vs. 24.7%, p = 0.0313), cases of green amniotic fluid (12.3 vs. 16.5%, p = 0.0108), and transfers of infants to the childrenʼs hospital (13.2 vs. 18.4%, p = 0.0075) in the PROM group; however, the rates of oxytocin administration (49.0 vs. 43.0%, p = 0.0106) and epidural analgesia (47.1 vs. 38.0%, p < 0.0001) were higher.

Table 3  Outcome measures for the two study groups (PROM und and no PROM).

Outcome measures	PROM (n = 816)	no PROM (n = 1045)	p-value
BE: base excess*  without cesarean section and unsuccessful induction of labor**  without cesarean section
Mode of delivery (n, %)
spontaneous delivery	529 (64.8%)	659 (63.1%)	0.4314
surgical vaginal delivery	108 (13.2%)	111 (10.6%)	0.0826
cesarean section	179 (21.9%)	275 (26.3%)	0.0290
Induction-to-delivery interval (min)*	972 ± 726.5	1741 ± 1335.0	< 0.0001
Vaginal birth within 24 h (n, %)**	515 (80.9%)	400 (52.0%)	< 0.0001
Vaginal birth within 48 h (n, %)**	627 (98.4%)	657 (85.3%)	< 0.0001
Unsuccessful induction of labor = no vaginal birth within 72 h (n, %)**	3 (0.5%)	43 (5.6%)	< 0.0001
Number of misoprostol doses administered (median, range)*	1 (1 – 10)	3 (1 – 100)	< 0.0001
Total dose of misoprostol (µg; median, range)*	50 (50 – 750)	150 (50 – 2500)	< 0.0001
Arterial cord blood pH < 7.05 (n, %)	5 (0.6%)	8 (0.8%)	0.6936
Arterial cord blood pH < 7.10 (n, %)	21 (2.6%)	24 (2.3%)	0.7013
BE < −12 (n, %)	4 (0.5%)	13 (1.3%)	0.0872
Apgar score after 5 min (median, range)	10 (5 – 10)	10 (4 – 10)	0.1756
Apgar score after 5 min < 7 (n, %)	7 (0.9%)	8 (0.6%)	0.4689
BE < −12 and Apgar score after 5 min < 7 (n, %)	0	1 (0,1%)	1.0000
Pathological CTG (n, %)	167 (20.5%)	258 (24.7%)	0.0313
Pathological fetal blood sampling results (n, %)	3 (0.4%)	5 (0.5%)	1.0000
Epidural analgesia (n, %)	388 (47.1%)	382 (38.0%)	< 0.0001
Oxytocin (n, %)	393 (49.0%)	443 (43.0%)	0.0106
Green amniotic fluid (n, %)	100 (12.3%)	172 (16.5%)	0.0108
Amniotic infection syndrome	7 (0.9%)	6 (0.6%)	0.4659
Postpartum transfer of infant to a childrenʼs hospital (n, %)	90 (13.2%)	139 (18.4%)	0.0075
Neonatal infection (n, %)	21 (2.6%)	29 (2.8%)	0.7896
Puerperal endometritis (n, %)	2 (0.3%)	2 (0.2%)	1.0000

Outcome measures according to parity

Table 4 shows the outcome measures broken down according to parity. The cesarean section rate was lower in the PROM group for both primiparae (28.5 vs. 37.1%, p = 0.0056) and multiparae (4.1 vs. 10.8%, p = 0.0158). The frequencies for cesarean section, spontaneous delivery, and surgical vaginal delivery in the PROM group differed significantly from those of the no PROM group for both primiparae and multiparae ( Table 4 ). Similarly, the induction-to-delivery interval was shorter (1114 ± 734 [167 – 9001] vs. 1977 ± 1379 [288 – 9001] min, p < 0.0001; 684 ± 618 [54 – 59 696] vs. 1501 ± 1245 [97 – 10 834] min, p < 0.0001), the rate of vaginal deliveries within 24 hours (75.2 vs. 42.4%, p < 0.0001; 92.4 vs. 61.7%, p < 0.0001) and 48 hours (97.9 vs. 82.8%, p < 0.0001; 99.5 vs. 87.9%, p < 0.0001) was higher, and the percentage of successful inductions of labor was lower (0.5 vs. 8.0%, p < 0.0001; 0.5 vs. 3.1%, p = 0.0390). Misoprostol was administered less often (1 [1 – 9] vs. 3 [1 – 10], p < 0.0001; 1 [1 – 10] vs. 3 [1 – 16], p < 0.0001) and the total dose of administered misoprostol was lower (50 [50 – 750] vs. 150 µg [50 – 2500], p < 0.0001; (50 [50 – 750] vs. 150 µg [50 – 1350], p < 0.0001). Pathological CTG patterns (25.0 vs. 33.0%, p = 0.0020) and green amniotic fluid (12.7 vs. 20.4%, p = 0.0003) were only lower for primiparae in the PROM group. The epidural analgesia rate was also only significantly higher for the primiparae in the PROM group (55.8 vs. 50.0%, p = 0.0455). The percentage of infants transferred to a childrenʼs hospital post partum was lower for both primiparae and multiparae (15.4 vs. 22.0%, p = 0.0085; 6.9 vs. 13.2%, p = 0.0333).

Table 4  Outcome measures in the two study groups PROM and no PROM according to parity.

Outcome measures	Primiparae			Multiparae
	PROM (n = 597)	no PROM (n = 618)	p-value	PROM (n = 219)	no PROM (n = 427)	p-value
*  without cesarean section and unsuccessful induction of labor**  without cesarean sectionNC: non-calculable
Mode of delivery
spontaneous delivery	328 (54.9%)	293 (47.4%)	0.0056	201 (91.8%)	366 (85.7%)	0.0158
surgical vaginal delivery	99 (16.6%)	96 (15.5%)		9 (4.1%)	15 (3.5%)
cesarean section	170 (28.5%)	229 (37.1%)		9 (4.1%)	46 (10.8%)
Induction-to-delivery interval (min)*	1114 ± 734	1976 ± 1379	< 0.0001	684 ± 618	1501 ± 1244	< 0.0001
Vaginal birth within 24 h (n, %)**	321 (75.2%)	165 (42.4%)	< 0.0001	194 (92.4%)	235 (61.7%)	< 0.0001
Vaginal birth within 48 h (n, %)**	418 (97.9%)	322 (82.8%)	< 0.0001	209 (99.5%)	335 (87.9%)	< 0.0001
Unsuccessful induction of labor = no vaginal birth within 72 hours (n, %)**	2 (0.5%)	31 (8.0%)	< 0.0001	1 (0.5%)	12 (3.1%)	0.0390
Number of misoprostol doses (median, range)*	1 (1 – 9)	3 (1 – 100)	< 0.0001	1 (1 – 10)	3 (1 – 16)	< 0.0001
Total misoprostol dose (µg; median, range)*	50 (50 – 750)	150  (50 – 2500)	< 0.0001	50 (50 – 750)	150  (50 – 1350)	< 0.0001
Arterial cord blood pH < 7.05 (n, %)	4 (0.7%)	6 (1.0%)	0.7532	1 (0.5%)	2 (0.5%)	1.0000
Arterial cord blood pH < 7.10 (n, %)	18 (3.0%)	20 (3.2%)	0.8209	3 (1.4%)	4 (0.9%)	0.6941
BE < −12 (n, %)	4 (0.7%)	9 (1.5%)	0.1802	0	4 (1.0%)	0.3048
Apgar score after 5 min	10 (5 – 10)	10 (4 – 10)	0.0678	10 (5 – 10)	10 (7 – 10)	0.2223
Apgar score after 5 min < 7 (n, %)	6 (1.0%)	6 (1.0%)	0.9542	1 (0.5%)	0	0.3401
BE < −12 and Apgar score after 5 min < 7 (n, %)	1 (0.2%)	0	1.0000	0	0	NC
Pathological CTG (n, %)	149 (25.0%)	204 (33.0%)	0.0020	18 (8.2%)	54 (12.7%)	0.0905
Pathological fetal blood sampling results (n, %)	3 (0.5%)	5 (0.8%)	0.7260	0	0	NC
Epidural analgesia (n, %)	333 (55.8%)	304 (50.0%)	0.0455	50 (23.1%)	78 (18.4%)	0.1553
Oxytocin (n, %)	350 (59.5%)	352 (58.2%)	0.6377	43 (20.1%)	91 (21.4%)	0.6992
Green amniotic fluid (n, %)	76 (12.7%)	126 (20.4%)	0.0003	24 (11.0%)	46 (10.8%)	0.9426
Amniotic infection syndrome	6 (1.0%)	6 (1.0%)	0.9520	1 (0.5%)	0	0.3390
Postpartum transfer to a childrenʼs hospital (n, %)	78 (15.4%)	98 (22.0%)	0.0085	12 (6.9%)	41 (13.2%)	0.0333
Neonatal infection (n, %)	20 (3.4%)	20 (3.2%)	0.9115	1 (0.5%)	9 (2.1%)	0.1767
Puerperal endometritis (n, %)	2 (0.3%)	1 (0.2%)	0.6183	0	1 (0.2%)	1.0000

Amniotic infection syndrome (primiparae/multiparae: < 0.5%) and puerperal endometritis (primiparae/multiparae: approx. 0.2%) were very rare events. Neonatal infections were more common for primiparae compared to multiparae (40 [3.3%] vs. 10 [1.5%], p = 0.0270).

Multivariate analysis

The results of multivariate analysis for the outcome measures “cesarean section” and “induction-to-delivery interval” are shown in Tables 5 and 6 . As regards the cesarean section rate, it is clear that some factors which were shown to be significant moderating factors were not included in the multiple model. Whether the mother had PROM was one of them. The reason for not including PROM was that other factors (e.g., gravidity and BMI) had a stronger impact, and the combination of the five factors included in the final model were best suited to explaining the outcome measures. Knowing whether or not the mother had PROM provided no additional relevant information.

Table 5  Univariate and multiple logistic regression analysis for the primary outcome measure “cesarean section”. Parameters with a significance level of up to α = 0.05 were included in the final statistical model.

Moderating factor	Univariate analysis		Multiple logistic regression
	odds ratio	p-value	odds ratio	p-value
Age (years)	1.0000	0.9646	–	–
Maternal height (cm)	0.966	< 0.0001	0.959	< 0.0001
Maternal weight (kg)	1.012	0.0003	–	–
Body mass index	1.061	< 0.0001	1.060	< 0.0001
Gestational age (days)	0.998	0.7432	–	–
Birth weight (g)	1.000	0.8639	–	–
Gravidity	0.653	< 0.0001	0.633	< 0.0001
Parity	0.413	< 0.0001	–	–
Bishop score	0.818	< 0.0001	0.852	< 0.0001
PROM	0.787 (yes vs. no)	0.0292	–	–
Gestational diabetes	1.262 (yes vs. no)	0.1303	–	–
Hypertensive disorders of pregnancy	2.783 (yes vs. no)	< 0.0001	2.063 (yes vs. no)	0.0030
Intrauterine growth retardation, placental insufficiency	2.158 (yes vs. no)	0.0037	–	–

Table 6  Univariate and multiple linear regression analysis for the secondary outcome measure “induction-to-delivery interval”. Parameters with a significance level of up to α = 0.05 were included in the final statistical model. The binary factors PROM, gestational diabetes, and hypertensive disorders of pregnancy had a value of 0 (no) or 1 (yes).

Moderating factor	Univariate analysis		Multiple linear regression
	regression coefficient	p-value	regression coefficient	p-value
Age (years)	− 6.804	0.2513	–	–
Maternal height (cm)	3.797	0.4224	–	–
Maternal weight (kg)	12.147	< 0.0001	–	–
Body mass index	39.603	< 0.0001	21.391	< 0.0001
Gestational age (days)	23.345	< 0.0001	–	–
Birth weight (g)	0.333	< 0.0001	0.225	0.0012
Gravidity	− 90.404	0.0003	–	–
Parity	− 143.724	< 0.0001	− 213.596	< 0.0001
Bishop score	− 136.677	< 0.0001	− 111.166	< 0.0001
PROM	− 768.939	< 0.0001	− 710.722	< 0.0001
Gestational diabetes	337.895	0.0003	243.398	0.0070
Hypertensive disorders of pregnancy	842.171	0.0002	417.867	0.0102
Intrauterine growth restriction, placental insufficiency	424.003	0.0290	–	–

However, the secondary outcome measure “induction-to-delivery interval” was strongly affected by PROM. Whether the mother had PROM or not had the greatest impact on this secondary outcome measure compared to all other investigated factors. Table 6 shows that when the mother had PROM, the induction-to-delivery interval was shorter by an average of approximately 711 minutes (including all other factors integrated into the final model).

Discussion

This historical cohort study showed that induction of labor for PROM is associated with lower cesarean section rates, a shorter induction-to-delivery interval, and a higher number of births within 24 and 48 hours compared to other indications for the induction of labor. This finding applied to both primiparae and multiparae. In multivariate analysis the effect of PROM was only significant for the induction-to-delivery interval.

This study used oral misoprostol. Misoprostol is the most effective medication for inducing labor; the rate of cesarean sections after misoprostol administration is significantly lower than, for example, after the administration of dinoprostone 4 . A Cochrane analysis done in 2014 found that oral misoprostol was more effective than placebo to induce labor and resulted in fewer cesarean sections, irrespective of whether women had PROM or not 4 . Park et al. reported that primiparae who received dinoprostone or oxytocin to induce labor for PROM had higher cesarean section rates compared to women who did not have PROM 17 . In their meta-analysis Wood et al. investigated whether the induction of labor without PROM led to a higher rate of deliveries by cesarean section. In contrast to the findings in our study presented here, they came to the conclusion that inducing labor when membranes were intact resulted in fewer cesarean sections 18 .

In our current study, the induction-to-delivery interval in the PROM group was significantly shorter, even in multivariate analysis, and the rate of unsuccessful inductions (no vaginal birth within 72 hours) was lower. This shorter interval to delivery has already been reported in a number of earlier previous studies 2 ,  5 ,  19 ,  20 ,  21 . The rupture of membranes itself is a trigger for the start of childbirth 22 , even if contractions only start more than 24 hours later in around 40% of women 2 .

Misoprostol can safely be used to induce labor after PROM. The rate of pathological CTGs in the PROM group was lower, and there was no difference in the rate of invasive procedures to investigate possible issues (e.g., fetal blood analysis). In their study, Crane et al. also found no difference with regard to the number of fetal blood analyses performed when misoprostol was administered for premature rupture of membranes at term compared to the use of oxytocin 8 .

Our study found no difference in the frequency of infant and maternal infections. Amniotic infection syndrome and puerperal endometritis were extremely rare. There was no difference in the rates of neonatal infection between the two groups, but neonatal infection occurred more frequently with primiparae than multiparae. But this could be due to the longer interval until the infant was delivered, as previous studies have reported that a longer interval after PROM is associated with a higher risk of maternal infection 23 . Moreover, vaginal administration also appears to be associated with an increased risk of infection 24 , and on the third day of inducing labor, misoprostol was administered vaginally.

The limitation of this study is its retrospective nature. The two comparison groups also differed significantly from one another with regard to certain factors. But, given the differences, these factors did not always appear to be clinically relevant. The strengths of this study are the large number of cases, the studyʼs multicentricity, and the uniform procedure used to induce labor with misoprostol.

This study was able to show that PROM at term has a beneficial effect on inducing labor and results in a shorter induction-to-labor interval. When studies are carried out to assess the efficacy of inducing labor, the information from our study should lead to PROM being taken into account and cases with PROM excluded from the analysis.

Conclusion for Clinical Practice

In summary, the induction of labor with misoprostol in women with premature rupture of membranes leads to a shorter induction-to-delivery interval compared to the induction of labor for other indications. This impact of PROM should be taken into account when studies are carried out to assess the efficacy of methods used to induce labor. The use of misoprostol to induce labor for PROM is safe as it results in fewer pathological CTGs and fewer postpartum transfers of neonates to childrenʼs hospitals, and there is no increase in the rates of infant and maternal infection.

Einleitung

Der vorzeitige Blasensprung ab 37 + 0 Schwangerschaftswochen (premature rupture of membranes, PROM) tritt bei etwa 8 – 10% aller Geburten auf 1 . In ca. 40% kommt es erst nach mehr als 24 Stunden zu regelmäßigen Wehen.

Bei ausbleibender Wehentätigkeit ist eine Geburtseinleitung sinnvoll, da diese zu einer Reduktion der maternalen und kindlichen Infektionsrate sowie der postpartalen Verlegung von Kindern in die Kinderklinik führt. Dies geht mit einer höheren Zufriedenheit und keiner Steigerung operativer Entbindungen einher 2 ,  3 .

Zur Geburtseinleitung stehen dabei verschiedene Optionen zur Verfügung: Oxytocin und Prostaglandine als medikamentöse, Ballonkatheter als mechanisches Verfahren. In den Fachinformationen der Prostaglandin-E2-haltigen Medikamente wird darauf hingewiesen, dass nach einer Ruptur der „chorioamniotischen Membran“ eine Behandlung „mit Vorsicht“ erfolgen sollte, ohne näher auf mögliche Probleme einzugehen. Die Anwendung des synthetischen Prostaglandin-E1-Analogons Misoprostol ist das effektivste Medikament zur Geburtseinleitung 4 ,  5 ,  6 ,  7 und auch zur Anwendung bei PROM gut untersucht 5 ,  8 ,  9 ,  10 ,  11 ,  12 . Auch wenn Ballonkatheter in bisherigen Studien keine erhöhte Rate an Infektionen gezeigt haben 13 , so werden sie in diesen Situationen eher restriktiv eingesetzt. Zudem ist eine additive Geburtseinleitung mit einem Ballonkatheter im Vergleich zur alleinigen Gabe mit Misoprostol nicht von Vorteil – und es kann daher in dieser Situation darauf verzichtet werden 14 . Da vaginale Applikationen generell ein höheres Risiko für Infektionen haben, scheint die orale Gabe (Misoprostol) der zu favorisierende Weg zu sein 15 .

Es gibt zahlreiche Studien zur Effektivität der Geburtseinleitung mit verschiedenen Verfahren, oftmals wird jedoch nicht beachtet, dass das Vorliegen eines PROM ein beeinflussender Faktor sein kann.

Ziel dieser Studie ist daher zu untersuchen, inwieweit ein vorzeitiger Blasensprung den Erfolg einer Geburtseinleitung beeinflusst.

Material und Methodik

In dieser historischen Kohortenstudie wurden Geburtseinleitungen mit Misoprostol bei Einlingsgraviditäten am Termin an den Universitätsfrauenkliniken in Erlangen (2011 – 2015) und Mannheim (2010 – 2013) analysiert.

Ein- und Ausschlusskriterien

Zu den Ausschlusskriterien gehörten eine fetale Beckenendlage, ein intrauteriner Fruchttod, eine vorherige Sectio caesarea sowie das Vorliegen von strukturellen oder chromosomale Anomalien des Kindes. Geburtseinleitungen mit additiven Verfahren wie Ballonkatheter wurden nicht berücksichtigt.

Vorgehen in der klinischen Routine

Das Schwangerschaftsalter wurde mittels der letzten Periode ermittelt und anhand der Scheitel-Steiß-Länge, die im 1. Trimenon bestimmt wurde, überprüft und gegebenenfalls korrigiert 16 . Geburtseinleitungen wegen eines PROM wurden mit Geburtseinleitungen aus anderen Indikationen verglichen. Das Vorliegen eines Blasensprungs wurde in den beteiligten Kliniken entsprechend internen Standardvorgaben klinisch oder – bei unklarem klinischem Befund – mittels des Nachweises von Biomarkern (z. B. Insulin-like Growth Factor-Bindungsprotein 1 [IGFBP-1]) diagnostiziert. Zwölf Stunden nach PROM erfolgte eine antibiotische Prophylaxe mit einem Penicillin oder, bei Penicillin-Allergie/-Unverträglichkeit, mit Clindamycin bis zur Geburt. Lediglich bei erfolgtem Nachweis von Gruppe-B-Streptokokken wurde umgehend mit einer prophylaktischen Gabe begonnen.

In der Gruppe der Geburtseinleitungen aufgrund eines PROM wurde die Geburtseinleitung 12 – 24 Stunden nach Blasensprung begonnen. Der Bishop Score wurde dabei jeweils vor Beginn der Geburtseinleitung mit Misoprostol erhoben. Misoprostol wurde oral verabreicht. Die initiale Dosis betrug 50 µg, wiederholte Gaben erfolgten bei fehlender Wehentätigkeit nach 4 und 8 Stunden. Am 2. Tag der Geburtseinleitung wurde die orale Misoprostol-Dosis auf 100 µg erhöht, mit maximal 3 Applikationen im Abstand von mindestens 4 Stunden innerhalb von 24 Stunden. Am 3. Tag wurden die 100-µg-Misoprostol-Tabletten vaginal verabreicht.

Zielparameter

Primärer Zielparameter war die Kaiserschnitt-Rate. Zu den sekundären Zielparametern gehörten unter anderem das Einleitung-Geburt-Intervall, die Anzahl der vaginalen Geburten innerhalb von 24 bzw. 48 Stunden, die Anzahl an frustranen Geburtseinleitungen – definiert als keine Geburt innerhalb von 72 Stunden –, die Gesamtdosis von Misoprostol, der arterielle Nabelschnurblut-pH-Wert sowie das Basendefizit (Base Excess, BE) und der Apgar-Wert nach 5 Minuten. Weiterhin wurden die Anzahl an kindlichen Infektionen und Verlegungen in die Kinderklinik sowie die Häufigkeit einer puerperalen Endometritis überprüft.

Statistische Analyse

Alle statistischen Berechnungen und Analysen erfolgten mit dem Statistikprogrammpaket SAS, Release 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA). Für nominal skalierte Merkmale werden absolute und relative Häufigkeiten angegeben; quantitative annähernd normalverteilte Merkmale werden durch Mittelwert und Standardabweichung beschrieben. Bei ordinal skalierten und quantitativ diskreten Merkmalen ist anstelle des Mittelwerts der Median zusammen mit den beiden Extremwerten angegeben.

Zum Vergleich von 2 Gruppen bezüglich eines nominal skalierten Merkmals wurde ein χ 2 -Test oder (falls dessen Voraussetzungen nicht erfüllt waren) Fishers exakter Test verwendet. Der Vergleich der Mittelwerte zweier Gruppen erfolgte mit dem t-Test für 2 unverbundene Stichproben. Bei ordinal skalierten oder quantitativ diskreten Merkmalen wurde der U-Test von Mann und Whitney angewandt. Alle Tests wurden 2-seitig durchgeführt. Das Testergebnis galt als signifikant, wenn der p-Wert unter 0,05 lag.

Für die primäre Zielgröße „Sectio caesarea“ wurde für jeden potenziellen Einflussfaktor mittels einer logistischen Regressionsanalyse die Odds Ratio und der dazugehörende p-Wert ermittelt. Analog wurden für den sekundären Zielparameter „Intervall Einleitung – Geburt“ mittels linearer Regressionsmodelle für jede Einflussvariable der Regressionskoeffizient und dessen p-Wert bestimmt. Ferner wurden multivariable Regressionen durchgeführt, um mehrere Einflussgrößen simultan zu analysieren. Mit der Option „Selectio = Forward“ wurden Parameter bis zu einem Signifikanznievau von 0,05 in das jeweilige statistische Modell intergriert.

Ergebnisse

In dem Studienzeitraum erfolgten 17 649 Geburten, wovon 4381 Geburten eingeleitet wurden (24,8%). Unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden 1861 Fälle in diese Untersuchung eingeschlossen ( Abb. 1 ). Es erhielten 816 Frauen aufgrund eines PROM (PROM-Gruppe) und 1045 Frauen aufgrund anderer Indikationen (Kein-PROM-Gruppe) Misoprostol zur Geburtseinleitung.

Abb. 1

 Flowchart mit Angabe der Gesamtgeburten und -geburtseinleitungen im Untersuchungszeitraum sowie des untersuchten Kollektivs unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien.

Demografische Angaben

Die demografischen Charakteristika sind in der Tab. 1 dargestellt. Die Schwangerschaften unterschieden sich in den meisten der Parameter signifikant: Die Frauen in der PROM-Gruppe waren unter anderem älter (30,7 ± 5,2 vs. 30,1 ± 5,6, p = 0,0196) und hatten einen geringeren BMI (29,0 ± 5,3 vs. 30,5 ± 5,4, p < 0,0001). Das Gestationsalter und das kindliche Geburtsgewicht waren in der PROM-Gruppe bei Geburt geringer (276,4 ± 7,4 vs. 283,3 ± 7,4, p < 0,0001; 3350,6 ± 417,8 vs. 3507 ± 473,2, p < 0,0001). Die Frauen in der PROM-Gruppe hatten seltener einen Gestationsdiabetes (9,6 vs. 15,9%, p < 0,0001), eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung (1,7 vs. 7,7%, p < 0,0001) und eine intrauterine Wachstumsrestriktion/Plazentainsuffizienz (1,7 vs. 4,6%, p = 0,0006).

Tab. 1  Demografische Angaben der Studiengruppen mit vorzeitigem Blasensprung (PROM) und ohne vorzeitigen Blasensprung (kein PROM).

	PROM (n = 816)	kein PROM (n = 1045)	p-Wert
p < 0,05 wird als signifikant betrachtet
Alter (Jahre)	30,7 ± 5,2	30,1 ± 5,6	0,0196
maternale Größe (cm)	166,6 ± 6,7	166,4 ± 6,6	0,5986
maternales Gewicht (kg)	82,3 ± 15,0	85,0 ± 16,0	0,0002
Body-Mass-Index	29,0 ± 5,3	30,5 ± 5,4	< 0,0001
Gravidität	1 (1 – 7)	2 (1 – 14)	< 0,0001
Parität	0 (0 – 4)	0 (0 – 9)	< 0,0001
Gestationsalter (Tage)	276,4 ± 7,4	283,3 ± 7,4	< 0,0001
Geburtsgewicht (g)	3350,6 ± 417,8	3507,5 ± 473,2	< 0,0001
Bishop Score	2 (0 – 6)	2 (0 – 6)	0,0095
Gestationsdiabetes	78 (9,6%)	166 (15,9%)	< 0,0001
hypertensive Schwangerschaftserkrankungen	14 (1,7%)	80 (7,7%)	< 0,0001
intrauterine Wachstumsrestriktion, Plazentainsuffizienz	14 (1,7%)	48 (4,6%)	0,0006

Indikationen zur Geburtseinleitung

In der Tab. 2 werden die Indikationen für eine Geburtseinleitung bei den Frauen in der Kein-PROM-Gruppe präsentiert: Am häufigsten erfolgte diese wegen Terminüberschreitung (53,2%), Gestationsdiabetes (10,4%) und auf Wunsch ohne medizinischen Grund (8,4%).

Tab. 2  Indikationen zur Geburtseinleitung, wenn kein vorzeitiger Blasensprung vorlag.

Indikationen	kein PROM
CTG: Kardiotokografie
Terminüberschreitung	556 (53,2%)
Gestationsdiabetes	109 (10,4%)
Wunsch	88 (8,4%)
Anhydramnion, Oligohydramnion	58 (5,6%)
Verdacht auf fetale Makrosomie	39 (3,7%)
nachlassende Kindsbewegungen	20 (1,9%)
intrauterine Wachstumsrestriktion, Plazentainsuffizienz, pathologische Doppler-Sonografie	36 (3,4%)
hypertensive Schwangerschaftserkrankung (HES)	61 (5,8%)
suspektes/pathologisches CTG	28 (2,7%)
Schwangerschaftscholestase (ICP)	11 (1,1%)
sonstiges	39 (3,7%)

Outcome-Parameter

Die Outcome-Parameter der beiden Gruppen befinden sich in der Tab. 3 . Die Rate an Kaiserschnitten, der primäre Zielparameter, ist in der PROM-Gruppe signifikant geringer (21,9 vs. 26,3%, p = 0,0391). Ebenso war das Einleitung-Geburt-Intervall in der PROM-Gruppe kürzer (972 ± 727 [854 – 6734] vs. 1741 ± 1335 [97 – 10 834] min, p < 0,0001) und die Rate an vaginalen Geburten innerhalb von 24 Stunden (80,9 vs. 52,0%, p = 0,0001) und 48 Stunden (98,4 vs. 85,3%, p = 0,0001) höher. Es gab weniger frustrane Einleitungen, wenn die Geburt wegen eines PROM eingeleitet wurde (0,5 vs. 5,6%, p = 0,0001). In der PROM-Gruppe waren weniger Misoprostol-Applikationen erforderlich (1 [1 – 10] vs. 3 [1 – 10], p < 0,0001) und die Misoprostol-Gesamtdosis war niedriger (50 [50 – 750] vs. 150 µg [50 – 2500], p < 0,0001). Es gab signifikant weniger pathologische CTG-Muster (20,5 vs. 24,7%, p = 0,0313), Fälle mit grünem Fruchtwasser (12,3 vs. 16,5%, p = 0,0108) und Verlegungen in die Kinderklinik (13,2 vs. 18,4%, p = 0,0075) in der PROM-Gruppe, jedoch waren die Raten an Oxytocin-Gaben (49,0 vs. 43,0%, p = 0,0106) und Periduralanästhesien (47,1 vs. 38,0%, p < 0,0001) höher.

Tab. 3  Outcome Parameter in den beiden Studiengruppen (PROM und „kein PROM“).

Outcome Parameter	PROM (n = 816)	kein PROM (n = 1045)	p-Wert
BE: Basendefizit*  ohne Sectio caesarea und frustrane Geburtseinleitungen**  ohne Sectio caesarea
Geburtsmodus (n, %)
Spontangeburt	529 (64,8%)	659 (63,1%)	0,4314
vaginal operative Entbindung	108 (13,2%)	111 (10,6%)	0,0826
Sectio caesarea	179 (21,9%)	275 (26,3%)	0,0290
Einleitung-Geburt-Intervall (min)*	972 ± 726,5	1741 ± 1335,0	< 0,0001
vaginale Geburt innerhalb 24 h (n, %)**	515 (80,9%)	400 (52,0%)	< 0,0001
vaginale Geburt innerhalb 48 h (n, %)**	627 (98,4%)	657 (85,3%)	< 0,0001
frustrane Geburtseinleitung = keine vaginale Geburt innerhalb 72 h (n, %)**	3 (0,5%)	43 (5,6%)	< 0,0001
Anzahl der Misoprostol-Gaben (Median, Range) *	1 (1 – 10)	3 (1 – 100)	< 0,0001
Gesamtdosis Misoprostol (µg; Median, Range) *	50 (50 – 750)	150 (50 – 2500)	< 0,0001
arterieller Nabelschnur-pH < 7,05 (n, %)	5 (0,6%)	8 (0,8%)	0,6936
arterieller Nabelschnur-pH < 7,10 (n, %)	21 (2,6%)	24 (2,3%)	0,7013
BE < −12 (n, %)	4 (0,5%)	13 (1,3%)	0,0872
Apgar Score nach 5 Minuten (Median, Range)	10 (5 – 10)	10 (4 – 10)	0,1756
Apgar Score nach 5 Minuten < 7 (n, %)	7 (0,9%)	8 (0,6%)	0,4689
BE < −12 und Apgar Score nach 5 min < 7 (n, %)	0	1 (0,1%)	1,0000
pathologisches CTG (n, %)	167 (20,5%)	258 (24,7%)	0,0313
pathologische Fetalblutanalyse (n, %)	3 (0,4%)	5 (0,5%)	1,0000
Periduralanästhesie (n, %)	388 (47,1%)	382 (38,0%)	< 0,0001
Oxytocin (n, %)	393 (49,0%)	443 (43,0%)	0,0106
grünes Fruchtwasser (n, %)	100 (12,3%)	172 (16,5%)	0,0108
Amnioninfektionssyndrom	7 (0,9%)	6 (0,6%)	0,4659
postpartale Verlegung in die Kinderklinik (n, %)	90 (13,2%)	139 (18,4%)	0,0075
Infektion des Kindes (n, %)	21 (2,6%)	29 (2,8%)	0,7896
puerperale Endometritis (n, %)	2 (0,3%)	2 (0,2%)	1,0000

Outcome-Parameter nach Parität

In der Tab. 4 sind die Outcome-Parameter nach der Parität aufgeschlüsselt dargestellt. Sowohl bei den Erstgebärenden (28,5 vs. 37,1%, p = 0,0056) als auch bei den Mehrgebärenden (4,1 vs. 10,8%, p = 0,0158) ist die Kaiserschnitt-Rate in der PROM-Gruppe geringer. Sowohl bei den Erstgebärenden als auch bei den Mehrgebärenden sind die Häufigkeiten in Bezug auf Kaiserschnitt, Spontangeburt und vaginal-operative Geburt in der PROM-Gruppe signifikant anders als in der Gruppe ohne PROM ( Tab. 4 ). Ebenso ist jeweils das Einleitung-Geburt-Intervall kürzer (1114 ± 734 [167 – 9001] vs. 1977 ± 1379 [288 – 9001] min, p < 0,0001; 684 ± 618 [54 – 59 696] vs. 1501 ± 1245 [97 – 10 834] min, p < 0,0001), die Rate an vaginalen Geburten innerhalb von 24 Stunden (75,2 vs. 42,4%, p < 0,0001; 92,4 vs. 61,7%, p < 0,0001) und 48 Stunden (97,9 vs. 82,8%, p < 0,0001; 99,5 vs. 87,9%, p < 0,0001) höher und frustrane Geburtseinleitungen seltener (0,5 vs. 8,0%, p < 0,0001; 0,5 vs. 3,1%, p = 0,0390). Es wurde weniger häufig Misoprostol appliziert (1 [1 – 9] vs. 3 [1 – 10], p < 0,0001; 1 [1 – 10] vs. 3 [1 – 16], p < 0,0001) und die Gesamtdosis an Misoprostol war niedriger (50 [50 – 750] vs. 150 µg [50 – 2500], p < 0,0001; (50 [50 – 750] vs. 150 µg [50 – 1350], p < 0,0001). Pathologische CTG-Muster (25,0 vs. 33,0%, p = 0,0020) und grünes Fruchtwasser (12,7 vs. 20,4%, p = 0,0003) konnten jedoch nur bei den Erstgebärenden seltener in der PROM-Gruppe festgestellt werden. Die Rate an Periduralanästhesie war auch nur bei Erstgebärenden in der PROM-Gruppe signifikant höher (55,8 vs. 50,0%, p = 0,0455). Sowohl bei Erst- als auch bei Mehrgebärenden kam es aber zu einer geringeren Rate an postpartalen Verlegungen in die Kinderklinik (15,4 vs. 22,0%, p = 0,0085; 6,9 vs. 13,2%, p = 0,0333).

Tab. 4  Outcome Parameter in den beiden Studiengruppen PROM und „kein PROM“ entsprechend der Parität.

Outcome Parameter	Erstgebärende			Mehrgebärende
	PROM (n = 597)	kein PROM (n = 618)	p-Wert	PROM (n = 219)	kein PROM (n = 427)	p-Wert
*  ohne Sectio caesarea und frustrane Geburtseinleitungen**  ohne Sectio caesarean. b.: nicht berechenbar
Geburtsmodus
Spontangeburt	328 (54,9%)	293 (47,4%)	0,0056	201 (91,8%)	366 (85,7%)	0,0158
vaginal operative Entbindung	99 (16,6%)	96 (15,5%)		9 (4,1%)	15 (3,5%)
Sectio caesarea	170 (28,5%)	229 (37,1%)		9 (4,1%)	46 (10,8%)
Einleitung-Geburt-Intervall (min)*	1114 ± 734	1976 ± 1379	< 0,0001	684 ± 618	1501 ± 1244	< 0,0001
vaginale Geburt innerhalb 24 h (n, %)**	321 (75,2%)	165 (42,4%)	< 0,0001	194 (92,4%)	235 (61,7%)	< 0,0001
vaginale Geburt innerhalb 48 h (n, %)**	418 (97,9%)	322 (82,8%)	< 0,0001	209 (99,5%)	335 (87,9%)	< 0,0001
frustrane Geburtseinleitung = keine vaginale Geburt innerhalb 72 h (n, %)**	2 (0,5%)	31 (8,0%)	< 0,0001	1 (0,5%)	12 (3,1%)	0,0390
Anzahl der Misoprostol-Gaben (Median, Range)*	1 (1 – 9)	3 (1 – 100)	< 0,0001	1 (1 – 10)	3 (1 – 16)	< 0,0001
Gesamtdosis Misoprostol (µg; Median, Range)*	50 (50 – 750)	150  (50 – 2500)	< 0,0001	50 (50 – 750)	150  (50 – 1350)	< 0,0001
arterieller Nabelschnur-pH < 7,05 (n, %)	4 (0,7%)	6 (1,0%)	0,7532	1 (0,5%)	2 (0,5%)	1,0000
arterieller Nabelschnur-pH < 7,10 (n, %)	18 (3,0%)	20 (3,2%)	0,8209	3 (1,4%)	4 (0,9%)	0,6941
BE < −12 (n, %)	4 (0,7%)	9 (1,5%)	0,1802	0	4 (1,0%)	0,3048
Apgar Score nach 5 min	10 (5 – 10)	10 (4 – 10)	0,0678	10 (5 – 10)	10 (7 – 10)	0,2223
Apgar Score nach 5 min < 7 (n, %)	6 (1,0%)	6 (1,0%)	0,9542	1 (0,5%)	0	0,3401
BE < −12 und Apgar Score nach 5 min < 7 (n, %)	1 (0,2%)	0	1,0000	0	0	n. b.
pathologisches CTG (n, %)	149 (25,0%)	204 (33,0%)	0,0020	18 (8,2%)	54 (12,7%)	0,0905
pathologische Fetalblutanalyse (n, %)	3 (0,5%)	5 (0,8%)	0,7260	0	0	n. b.
Periduralanästhesie (n, %)	333 (55,8%)	304 (50,0%)	0,0455	50 (23,1%)	78 (18,4%)	0,1553
Oxytocin (n, %)	350 (59,5%)	352 (58,2%)	0,6377	43 (20,1%)	91 (21,4%)	0,6992
grünes Fruchtwasser (n, %)	76 (12,7%)	126 (20,4%)	0,0003	24 (11,0%)	46 (10,8%)	0,9426
Amnioninfektionssyndrom	6 (1,0%)	6 (1,0%)	0,9520	1 (0,5%)	0	0,3390
postpartale Verlegung in die Kinderklinik (n, %)	78 (15,4%)	98 (22,0%)	0,0085	12 (6,9%)	41 (13,2%)	0,0333
Infektion des Kindes (n, %)	20 (3,4%)	20 (3,2%)	0,9115	1 (0,5%)	9 (2,1%)	0,1767
puerperale Endometritis (n, %)	2 (0,3%)	1 (0,2%)	0,6183	0	1 (0,2%)	1,0000

Amnioninfektionssyndrome (Erstgebärende/Mehrgebärende: < 0,5%) und eine puerperale Endometritis (Erstgebärende/Mehrgebärende: ca. 0,2%) waren insgesamt sehr seltene Ereignisse. Kindliche Infektionen wurden bei Erstgebärenden häufiger als bei Mehrgebärenden festgestellt (40 [3,3%] vs. 10 [1,5%], p = 0,0270).

Multivariable Analysen

Die Ergebnisse der multivariablen Analysen für die Zielparameter „Sectio caesarea“ und „Einleitung-Geburt-Intervall“ sind in Tab. 5 und 6 dargestellt. Hinsichtlich der Kaiserschnitt-Rate wird deutlich, dass einige Faktoren, für die in den Einzelanalysen ein signifikanter Einflussfaktor nachweisbar ist, in das multiple Modell nicht aufgenommen werden. Hierzu gehört auch das Vorliegen eines PROM. Das ist dadurch begründet, dass andere Merkmale (z. B. Gravidität oder BMI) einen stärkeren Einfluss aufweisen und dass die 5 im finalen Modell enthaltenen Merkmale in ihrer Kombination am besten geeignet sind, die Zielgröße zu erklären. Das Wissen um das Vorliegen eines PROM bietet darüber hinaus keinen relevanten Informationsgehalt mehr.

Tab. 5  Univariable und multiple logistische Regressionsanalysen für den primären Zielparameter „Sectio caesarea“. In das finale statistische Modell wurden Parameter bis zu einem Signifikanzniveau von α = 0,05 aufgenommen.

Einflussgröße	univariable Analysen		multiple logistische Regression
	Odds Ratio	p-Wert	Odds Ratio	p-Wert
Alter (Jahre)	1,0000	0,9646	–	–
maternale Größe (cm)	0,966	< 0,0001	0,959	< 0,0001
maternales Gewicht (kg)	1,012	0,0003	–	–
Body-Mass-Index	1,061	< 0,0001	1,060	< 0,0001
Gestationsalter (Tage)	0,998	0,7432	–	–
Geburtsgewicht (g)	1,000	0,8639	–	–
Gravidität	0,653	< 0,0001	0,633	< 0,0001
Parität	0,413	< 0,0001	–	–
Bishop Score	0,818	< 0,0001	0,852	< 0,0001
PROM	0,787 (ja vs. nein)	0,0292	–	–
Gestationsdiabetes	1,262 (ja vs. nein)	0,1303	–	–
hypertensive Schwangerschaftserkrankungen	2,783 (ja vs. nein)	< 0,0001	2,063 (ja vs. nein)	0,0030
intrauterine Wachstumsrestriktion, Plazentainsuffizienz	2,158 (ja vs. nein)	0,0037	–	–

Tab. 6  Univariable und multiple lineare Regressionsanalyse für den sekundären Zielparameter Einleitung-Geburt-Intervall. In das finale statistische Modell wurden Parameter bis zu einem Signifikanzniveau von α = 0,05 aufgenommen. Dabei haben die binären Faktoren PROM, Gestationsdiabetes und hypertensive Schwangerschaftserkrankungen die Werte 0 (nein) oder 1 (ja).

Einflussgröße	univariable Analysen		multiple lineare Regression
	Regressionskoeffizient	p-Wert	Regressionskoeffizient	p-Wert
Alter (Jahre)	− 6,804	0,2513	–	–
maternale Größe (cm)	3,797	0,4224	–	–
maternales Gewicht (kg)	12,147	< 0,0001	–	–
Body-Mass-Index	39,603	< 0,0001	21,391	< 0,0001
Gestationsalter (Tage)	23,345	< 0,0001	–	–
Geburtsgewicht (g)	0,333	< 0,0001	0,225	0,0012
Gravidität	− 90,404	0,0003	–	–
Parität	− 143,724	< 0,0001	− 213,596	< 0,0001
Bishop Score	− 136,677	< 0,0001	− 111,166	< 0,0001
PROM	− 768,939	< 0,0001	− 710,722	< 0,0001
Gestationsdiabetes	337,895	0,0003	243,398	0,0070
hypertensive Schwangerschaftserkrankungen	842,171	0,0002	417,867	0,0102
intrauterine Wachstumsrestriktion, Plazentainsuffizienz	424,003	0,0290	–	–

Die sekundäre Zielgröße „Einleitung-Geburt-Intervall“ wird dagegen sehr stark durch einen PROM beeinflusst. Dieser Faktor hat im Vergleich zu allen anderen untersuchten Merkmalen den stärksten Einfluss auf die Zielgröße. Aus Tab. 6 geht hervor, dass bei Vorliegen eines PROM dieses Intervall um durchschnittlich ca. 711 Minuten verkürzt wird (unter Berücksichtigung aller anderen Faktoren, die im finalen Modell intergriert sind).

Diskussion

In dieser historischen Kohortenstudie wurde gezeigt, dass Geburtseinleitungen aufgrund eines PROM im Vergleich zu Einleitungen aus anderen Indikationen mit einer geringeren Kaiserschnitt-Rate, einem kürzeren Einleitung-Geburt-Intervall und mehr Geburten innerhalb von 24 und 48 Stunden assoziiert sind. Dies konnte sowohl bei Erstgebärenden als auch bei Mehrgebärenden gezeigt werden. In den multivariablen Analysen war hiervon nur der Einfluss des PROM auf das Einleitung-Geburt-Intervall signifikant.

In dieser Untersuchung wurde orales Misoprostol verwendet. Misoprostol ist das effektivste Medikament zur Geburtseinleitung, es führt beispielsweise im Vergleich zum Dinoproston zu einer signifikant niedrigeren Kaiserschnitt-Rate 4 . Eine Cochrane-Analyse von 2014 fand im Vergleich mit Placebo mit oralem Misoprostol sowohl bei Geburtseinleitungen wegen PROM und denen ohne PROM eine niedrigere Kaiserschnitt-Rate 4 . Park et al. wiesen bei Erstgebärenden, die mit Dinoproston oder Oxytocin wegen PROM eingeleitet wurden, im Vergleich zur Einleitung ohne PROM eine höhere Kaiserschnitt-Rate nach 17 . Wood et al. untersuchten in ihrer Metaanalyse, ob eine Einleitung ohne PROM zu einer höheren Rate an Entbindungen mittels Kaiserschnitt führt: Sie kamen jedoch – im Kontrast zu den Ergebnissen dieser Arbeit – zu dem Ergebnis, dass die Geburtseinleitung bei intakten Membranen zu weniger Kaiserschnitten führt 18 .

In der aktuellen Studie war das Einleitung-Geburt-Intervall in der Gruppe mit PROM – auch in den multivariablen Analyse – signifikant kürzer und die Rate an frustranen Einleitungen (keine vaginale Geburt innerhalb von 72 Stunden) geringer. Dieses verkürzte Intervall bis zur Geburt wurde bereits in einigen früheren Untersuchungen gezeigt 2 ,  5 ,  19 ,  20 ,  21 . Der Blasensprung an sich stellt somit einen Trigger für den Geburtsbeginn dar 22 , auch wenn es bei ca. 40% der Frauen erst nach mehr als 24 Stunden zu Geburtswehen kommt 2 .

Misoprostol kann sicher zur Geburtseinleitung nach einem PROM verwendet werden. Die Rate an pathologischen CTG war in der PROM-Gruppe geringer, die Rate an invasiven Abklärungen diesbezüglich (Fetalblutanalysen) nicht verschieden. Auch Crane et al. konnten in ihrer Arbeit keinen Unterschied hinsichtlich der Anzahl an Fetalblutanalysen bei der Anwendung von Misoprostol im Vergleich zu Oxytocin bei vorliegendem Blasensprung finden 8 .

Es gab in unserer Untersuchung keinen Unterschied bezüglich der Häufigkeit an kindlichen und mütterlichen Infektionen. Ein Amnioninfektionssyndrom und eine puerperale Endometritis waren sehr selten. Kindliche Infektionen waren zwar zwischen den Gruppen nicht verschieden, jedoch kamen sie bei Erstgebärenden häufiger vor als bei Mehrgebärenden. Dies könnte mit dem längeren Intervall bis zur Geburt des Kindes zusammenhängen, da ein verlängertes Intervall nach PROM in früheren Arbeiten mit einem erhöhten Risiko für maternale Infektionen einherging 23 . Zudem scheint eine vaginale Applikation mit einem erhöhten Infektionsrisiko einherzugehen 24 – und am 3. Tag der Geburtseinleitung wurde Misoprostol vaginal appliziert.

Die Limitationen dieser Studie liegen im Wesentlichen in ihrem retrospektiven Charakter. Des Weiteren unterschieden sich die beiden Vergleichsgruppen in einigen Parametern signifikant; in Anbetracht der Unterschiede scheinen diese jedoch nicht immer klinisch relevant zu sein. Zu den Stärken dieser Studie gehören die große Fallzahl, die Multizentrizität und der einheitliche Ablauf der Geburtseinleitung mit dem Misoprostol.

In der vorliegenden Arbeit konnte somit nachgewiesen werden, dass das Vorliegen eines PROM am Termin die Geburtseinleitung günstig beeinflusst und insbesondere zu einem kürzeren Einleitung-Geburt-Intervall führt. Diese Kenntnis sollte dazu führen, dass in Studien zur Beurteilung der Effektivität einer Geburtseinleitung das Vorliegen eines PROM berücksichtigt wird und diese Fälle dann beispielsweise von der Bewertung ausgeschlossen werden.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend führt die Geburtseinleitung mit Misoprostol bei vorzeitigem Blasensprung im Vergleich zur Einleitung aus anderen Indikationen zu einem kürzeren Einleitung-Geburt-Intervall. Dieser Einfluss des PROM sollte bei der Beurteilung der Effektivität von Methoden zur Geburtseinleitung im Rahmen von Studien beachtet werden. Die Anwendung von Misoprostol bei einem PROM ist sicher, da es zu weniger pathologischen CTGs und postpartalen Verlegungen in die Kinderklinik führt und die kindliche und mütterliche Infektionsrate nicht erhöht wird.