Frequency of COPD in health care workers who smoke.

OBJECTIVE: COPD is one of the major causes of morbidity and mortality worldwide. Health care providers should counsel their smoking patients with COPD to quit smoking as the first treatment step. However, in countries with high prevalences of smoking, health care workers may also be smokers. The aim of this study was to determine the frequency and severity of COPD in health care workers who smoke.
METHODS: This was a cross-sectional study. All health care workers who smoke, from nine health care centers in Serbia, were invited to participate in the study and perform spirometry. The diagnosis of COPD was based on a post-bronchodilator FEV1/FVC ratio of < 0.70. All patients completed the COPD Assessment Test and the Fagerström Test for Nicotine Dependence.
RESULTS: The study involved 305 subjects, and 47 (15.4%) were male. The mean age of the participants was 49.0 ± 6.5 years. Spirometry revealed obstructive ventilatory defect in 33 subjects (10.8%); restrictive ventilatory defect, in 5 (1.6%); and small airway disease, in 96 (31.5%). A diagnosis of COPD was made in 29 patients (9.5%), 25 (86.2%) of whom were newly diagnosed. On the basis of the Global Initiative for COPD guidelines, most COPD patients belonged to groups A or B (n = 14; 48.2%, for both); 1 belonged to group D (3.6%); and none, to group C. Very high nicotine dependence was more common in those with COPD than in those without it (20.7% vs. 5.4%, p = 0.01).
CONCLUSIONS: In this sample of health care workers, the frequency of COPD was comparable with that in the general population. The presence of COPD in health care workers who smoke was associated with higher nicotine dependence.

INTRODUCTION

COPD is one of the most common chronic diseases in adults and a major cause of chronic morbidity and mortality throughout the world. According to the World Health Organization, more than 210 million people suffer from COPD at a global level, and 80 million present its moderate-to-severe form. In the period between 1990 and 2010, there was an increase in the prevalence of COPD, from 10.7% to 11.7%. Population studies have estimated that the absolute number of patients with COPD will increase by 150% in the period between 2010 and 2030, the largest increase being in people over 75 years of age.

In 2005, more than 3 million people died of COPD, which corresponds to 5% of all adult deaths globally. A study regarding the global burden of COPD, which was the fourth leading cause of death in 1990 and the third leading cause of death in 2010, projected that the disease will remain the third leading cause of death worldwide by 2020. Despite the significant burden of COPD on health and quality of life, the disease is often unrecognized and undertreated because the most common symptoms, such as fatigue and dyspnea on exertion, are commonly perceived as normal for the aging population. Recent data show that smokers who do not have COPD often have COPD symptoms and express common COPD features, such as exacerbations and activity limitation, and almost half of those use bronchodilators. Symptomatic smokers and those who are at early COPD stages are most likely to benefit from early treatment strategies, such as smoking cessation.

Even though tobacco smoking is the major preventable risk factor associated with the development of COPD, according to two national studies in the USA, only 20.9% of current tobacco users have received physician counseling on tobacco cessation. Moreover, studies suggest that the number of health care workers who smoke is high, especially in countries with high prevalences of smokers.

The primary aim of the present study was to determine the frequency and severity of COPD in health care workers who smoke. The secondary aim was to determine the occurrence of respiratory symptoms, abnormal patterns in their lung function, and the influence of the level of nicotine dependence on the development of COPD in health care workers.

METHODS

Study design and population

The study was designed as a cross-sectional study including adult health care workers who smoke to form a convenience sample. It was conducted in the period between August 1, 2015 and August 1, 2016, and the participants were selected from nine medical institutions in Vojvodina, Serbia. Vojvodina is a northern province of Serbia, with an estimated 1.9 million population, which comprise 21.56% of the total population in Serbia. The nine medical centers had a total of 5,635 medical workers, 4,318 (76.63%) being female. The study included subjects ≥ 40 years of age who were current cigarette smokers. The volunteers were invited to perform spirometry. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Institute for Pulmonary Diseases in Sremska Kamenica, Serbia.

Study variables

We collected basic demographic data and the medical history of the subjects, including information regarding a diagnosis of COPD, asthma, and other lung diseases. Demographic data included gender, age, occupation, and smoking history (in pack-years). All participants completed a closed questionnaire on COPD symptoms and the number of respiratory infections requiring treatment with antibiotics or corticosteroids in the previous year.

The COPD Assessment Test (CAT) was used to determine the presence and severity of respiratory symptoms. If a patient had a CAT score > 0 on a specific item, the patient was classified as having that symptom. The intensity of symptoms was measured by the total and item-specific CAT score. The Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND) was used for assessing nicotine dependence. Spirometry was performed according to the standards of the American Thoracic Society and European Respiratory Society.

Obstructive ventilatory defect was defined as a FEV1/FVC ratio < 0.70 on initial spirometry. We performed the bronchodilator reversibility test in those patients with detected airway obstruction. The diagnosis of COPD was based on post-bronchodilator FEV1/FVC ratio < 0.70. Small airway disease was defined as FEF25-75%, FEF50%, or FEF75% < 50%. Restrictive ventilatory defect was defined as FVC < 80% in patients with a FEV1/FVC ratio > 70%. The assessment of disease severity was based on the CAT questionnaire and the number of exacerbations that the patient had in the previous year. All patients were classified according to the 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines for COPD severity.

Ethical approval

All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutions involved and the national research committee, as well as with the Helsinki declaration and its later amendments or comparable ethical standards. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Institute for Pulmonary Diseases in Sremska Kamenica, Serbia.

Statistical analysis

Continuous variables are presented as means and standard-deviations, whereas categorical variables are presented as frequencies and proportions. We used the Student’s t-test for the comparison of continuous variables, the chi-square test for the comparison of categorical variables, and ANOVA for the comparison of continuous variables across three or more categories. The level of significance was set at 5% (p < 0.05) for all tests.

RESULTS

The study involved 305 health care workers (47 men and 258 women). The mean age was 49.0 ± 6.5 years, and the mean history of smoking was 23.0 ± 14.2 pack-years. The mean FTND score was 4.48 ± 4.47. Most of the subjects showed low nicotine dependence (28.9%), followed by high nicotine dependence (27.8%), very low nicotine dependence (18.5%), moderate nicotine dependence (17.9%) and very high nicotine dependence (6.9%). Most of the respondents were nurses (n = 169; 55.4%). Basic demographic data are presented in Table 1.

Table 1

Characteristics of the study population (N = 305).a

Characteristic	Result
Male	47 (15.4)
Female	258 (84.6)
Age, years	49.0 ± 6.5
Smoking history, years	25.0 ± 8.4
Smoking history, pack-years	23.0 ± 14.2
Nicotine dependence, FTND score
Very low, 0-2	56 (18.5)
Low, 3-4	88 (28.8)
Moderate, 5	55 (17.9)
High, 6-7	85 (27.8)
Very high, 8-10	21 (6.9)
Occupation, n (%)
Doctors and pharmacists	54 (17.7)
Nurses	169 (55.4)
Allied health care professionals	82 (26.9)

FTND: Fagerström Test for Nicotine Dependence.

Values expressed as n (%) or mean ± SD.

Respiratory symptoms were present in 186 subjects (61.0%). The most common symptoms were “breathlessness while walking up a hill or a flight of stairs” (n = 104; 34.0%); “cough” (n = 96; 31.5%); “expectoration” (n = 68; 22.3%); “wheezing” (n = 46; 15.0%); “shortness of breath” (n = 40; 13.1%); “chest tightness” (n = 7; 2.3%); and “impaired sleep due to breathing problems” (n = 6; 2.0%). Breathing problems disrupted daily physical activity in 14 subjects (4.6%). The mean CAT score was 7.69 ± 7.10. Respiratory infection requiring the use of antibiotics in previous year was present in 57 subjects (18.7%).

Regarding COPD, 16 subjects (5.2%) had been previously diagnosed with the disease. Chronic extrapulmonary diseases were present in 54 subjects (17.7%), hypertension being the most common disease (11.0%).

Spirometry confirmed obstructive ventilatory defect in 33 subjects (10.8%), restrictive ventilatory defect, in 5 (1.6%), and small airway disease, in 96 (31.5%). There was no statistically significant difference between the subjects with and without airway obstruction regarding gender. Patients with airway obstruction were older and heavier smokers. Very high nicotine dependence was more common in patients with airflow obstruction (18.2% vs. 5.6%; p = 0.016).

A diagnosis of COPD was made in 29 subjects (9.5%), 4 of whom had been previously diagnosed with COPD, whereas 25 (86.2%) were newly diagnosed patients. On the basis of the GOLD spirometric classification, most of the subjects with COPD were in stage I (n = 20; 68.9%), followed by those in stage II (n = 8; 27.6%). Only 1 subject was in stage III, having previously been diagnosed with COPD. On the basis of the GOLD classification based on symptoms and risk, the majority of respondents were in group A (n = 14; 48.2%) or B (n = 14; 48.2%). One subject (3.6%) had a severe form of COPD and belonged to group D. None of the subjects belonged to group C. There were no significant differences between patients with and without COPD in relation to occupation, gender, and body mass index; however, there was a significant difference between those subjects in relation to age, smoking history, and level of nicotine dependence (Table 2). There was no association between occupation (physicians, nurses, and allied health professionals) and level of nicotine dependence (mean FTND score, 4.26 ± 2.36 vs. 4.51 ± 2.17 vs. 4.54 ± 2.15, respectively; p = 0.72). The subjects with higher levels of nicotine dependence had a higher burden of respiratory symptoms (a mean CAT score of 6.10 ± 5.95 and an FTND score of 0-4 vs. a mean CAT score of 7.83 ± 7.24 and an FTND score of 5-7 vs. a mean CAT score of 9.78 ± 8.10 and an FTND score of 8-10; p < 0.001). In subjects with no diagnosis of COPD, the presence of other spirometric defects was not associated with higher CAT scores (mean CAT score, 7.80 ± 6.42 in subjects with a restrictive pattern vs. 5.70 ± 7.37 in subjects with an obstructive pattern vs. 8.41 ± 7.94 in subjects with small airway obstruction vs. 7.14 ± 6.81 in subjects with normal spirometry; p = 0.66).

Table 2

Characteristics of the subjects with and without COPD (N = 305).a

Characteristic	COPD		p
	Yes	No
Male, %	17.0	83.0	0.09
Female, %	8.1	91.9
Age, years	53.7 ± 5.1	48.7 ± 6.0	< 0.001
Smoking history, years	29.5 ± 8.3	24.5 ± 8.2	0.004
Smoking history, pack-years	32.5 ± 17.7	22.8 ± 13.5	0.001
Very high nicotine dependence, %	20.7	5.4	0.013
BMI, kg/m2	26.6 ± 4.9	25.9 ± 6.3	0.57
Occupation			0.71
Doctors and pharmacists	48 (88.9)	6 (11.1)
Nurses	152 (90.0)	17 (10.0)
Allied health care professionals	76 (92.7)	6 (7.3)
Spirometry
FEV1, % of predicted	84.4 ± 22.6	101.7 ± 15.7	< 0.001
FVC, % of predicted	105.9 ± 15.8	109.4 ± 15.3	0.24
FEV1/FVC ratio, %	64.0 ± 4.0	79.0 ± 0.1	< 0.001
PEF, % of predicted	81.9 ± 21.6	98.2 ± 20.3	< 0.001
FEF50%, % of predicted	40.5 ± 12.2	82.3 ± 24.6	< 0.001
FEF75%, % of predicted	44.2 ± 21.3	75.2 ± 29.4	< 0.001
FEF25-75%, % of predicted	39.2 ± 13.0	80.4 ± 26.3	< 0.001

BMI: body mass index. aValues expressed as n (%) or mean ± SD, except where otherwise indicated.

Impaired sleep due to breathing problems and chest tightness were significantly more common in subjects with COPD than in those without the disease. Although cough, expectoration, and shortness of breath were found to be more common in subjects with COPD than in those without it, the differences were not statistically significant (Figure 1).

Figure 1

Frequency of respiratory symptoms in patients with and without COPD.

The intensity of cough and shortness of breath, as measured by the CAT score, was significantly higher in subjects with COPD than in those without the disease (1.9 ± 1.3 vs. 1.2 ± 1.2; p = 0.004; and 2.2 ± 1.7 vs. 1.5 ± 1.5; p = 0.03).

There was no difference in the frequency of respiratory infections requiring antibiotic treatment in the previous year between subjects with and without COPD (20.69% vs. 18.48%; p = 0.77).

DISCUSSION

The present study has provides an insight into the health of health care workers when it comes to COPD, the most common lung disease in the world. We found an incidence of COPD of 9.5% in our sample of health care workers who smoke. The vast majority of the COPD cases in our sample of health care workers were newly diagnosed (86.2%).

The prevalence of COPD in the general population ranges from 0.2% to 18.3%. In Europe, it is estimated to range from 4% to 10%, whereas the incidence of newly diagnosed cases of COPD in high-risk populations varies from 10.9% to 29.5%,- depending on the geographic location, the structure of the study population, and the scope of previous screening for COPD. The major reason for a late diagnosis of COPD is that the majority of patients with decreased FEV1 do not complain of any respiratory symptoms. The slow, progressive nature of COPD appears to lead to a reduced awareness of the signs of the disease. For example, a smoker coughing every morning is often perceived as a normal phenomenon.

Results of the present study demonstrate that 61% of the health care workers who smoke have respiratory symptoms, the most common being breathless while walking up a hill or one flight of stairs (34.0%), cough (31.5%), sputum expectoration (22.3%), and wheezing (15.0%). Similar results were found in a recent five-year study involving 1,812 smokers and former smokers, in which 50% of the participants had respiratory symptoms, despite having preserved pulmonary function, which was significantly more common than in nonsmokers (16%). Although there were no significant differences regarding the frequency of cough and of shortness of breath between the subjects with and without COPD, the intensity of these symptoms was more pronounced in those with COPD. Subjects with COPD had sleep disruption and chest tightness more commonly than did smokers without COPD, suggesting that these complaints might be more specific in the smoking population with COPD. These results are in line with the those found in a study by Regan et al., who showed that respiratory symptoms, limitation of daily activities, and abnormalities on CT scans of the chest are often present in smokers who do not manifest airway obstruction on spirometry. This suggests that clinical COPD, which includes chronic cough, dyspnea, and chronic sputum production, together with a history of exposure to risk factors, is often present in smokers and that it is likely that this group of patients would largely benefit from early prevention strategies, such as smoking cessation. Despite the high burden of symptoms in health care workers, they were unaware of the possibility of having COPD, as evidenced by the fact that most of the COPD cases had not been previously diagnosed. In addition, most of the COPD cases were heavy smokers. This is of utmost importance because health care workers play a major role in counseling their patients on the importance of smoking cessation and have the responsibility to deliver nonpharmacological interventions in the treatment of their COPD patients. In addition, the benefit of smoking cessation spreads far beyond the treatment of COPD. Importantly, none of the centers involved in the present study had an established smoking prevention program.

On spirometry, obstructive ventilatory defect was confirmed in 33 participants (10.8%); restrictive ventilatory defect, in 5 (1.6%); and small airway disease, in 96 (31.5%). On the basis of the GOLD classification, the majority of the respondents with COPD were in groups A or B (n = 14; 48.2%, for both), and only 1 patient (3.6%) was in group D. Since we performed screening in a high-risk population in our study, most of the COPD patients were newly diagnosed and in the early stages of the disease. This is very important because most patients with COPD are diagnosed in the third or fourth stage of the disease, when the respiratory reserve is reduced by more than 50%, and the largest decline in lung function occurs in the first and second stages of the disease. Timely diagnosis and treatment reduce health and socioeconomic consequences for the individual and society. In the USA, the results of a follow-up study based on the First National Health and Nutrition Examination Survey showed that the risk of mortality was 1.3, 1.7, and 3.1, respectively, in patients in GOLD COPD stage I, stage II, and stages III-IV. In addition, the five-year mortality rate depends on the stage of the disease, ranging from 17% in stage I patients to 73% in stage IV patients.

The frequency of COPD is primarily the result of cumulative exposure to different risk factors for many decades. The prevalence of COPD is often directly related to the frequency of tobacco use and level of air pollution. A meta-analysis of studies conducted in 28 countries between 1990 and 2004 and a study in Japan provide evidence that the prevalence of COPD is significantly higher in smokers and former smokers than in nonsmokers, in those older than 40 years of age than in those younger than 40 years of age, and in men than in women., From 1965 to 2012, the prevalence of cigarette smoking in the USA decreased from 42.4% to 18.1%. According to data from 2013, it is estimated that 34.7% of the population of Serbia are smokers, with the highest proportion of smokers in the 18-64 year age group, i.e., the working population. Despite recent law regulations that restrict smoking in Serbia, there have been no changes in the number of smokers since 2006. In our study, the participants with COPD were older and had a longer smoking history (in pack-years) when compared with the participants without COPD. These results are expected, since age and smoking history are two dominant risk factors for the development of COPD. In general, COPD is more prevalent in males., However, in our study, most of the subjects were female, and the results of our study could be related to the occupation of the subjects. The majority of the respondents were nurses, and there is a possibility that they were more interested in having their health status investigated than were doctors. In addition, most health care workers in the participating centers were female (77%). The results of our study also showed a statistically significant association between smoking history (pack-years) and a diagnosis of COPD. Respondents with very high nicotine dependence were significantly more commonly diagnosed with COPD. This is in line with previous studies that showed that, for each point increase in the FTND score, the probability of a smoker developing COPD increases by 11%.

Our study has several limitations. First, the study included a selected group of health care workers who volunteered to participate in the study, and they are not necessarily representative of all health care workers who smoke. Second, since we included only current smokers, the prevalence of COPD in health care workers might be higher. However, we were specifically interested in health care workers who continue to smoke, who present with the obvious health-related risks. Third, we acknowledge the well-known limitation of using a fixed spirometric value for determining obstruction, which can cause the overdiagnosis of the disease in the elderly and its underdiagnosis in younger patients. However, current COPD guidelines favor the use of this threshold due to its consistency, simplicity, and limited risk of misdiagnosis. Fourth, although we reported the spirometric indices of small airway disease, these are highly variable and nonspecific, and therefore are not generally recommended. Finally, the present study is prone to recall bias with regard to the number of exacerbations in the previous year, which is often inaccurately reported in COPD patients. Despite these limitations, to our knowledge, this is the first contemporary study that explores the occurrence of respiratory symptoms and COPD in health care workers who smoke. The study is strengthened by the use of spirometry to make a diagnosis of COPD and by the standardized approach of measuring symptoms and grading COPD severity. We believe that our study is important because it provides an insight on the smoking impact in a country with a high prevalence of smokers. In such countries, the detrimental effects of smoking-related diseases are likely to be seen in upcoming years in contrast to those where there has been a significant reduction in the prevalence of smoking. Needless to say, the role of health care workers in such settings is of paramount importance, and the present study highlights the need for education and prevention programs in this population.

In conclusion, we showed that the frequency of COPD in health care workers is comparable to that in the general population and that it is associated with higher nicotine dependence. Despite being symptomatic, health care workers were unaware of the possibility that they might have COPD, as evidenced by the fact that most of the COPD cases were newly diagnosed. The present study demonstrates the necessity of educational programs for COPD prevention and of early treatment among health care workers.

INTRODUÇÃO

A DPOC é uma das doenças crônicas mais comuns em adultos e uma das principais causas de morbidade crônica e mortalidade em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, mais de 210 milhões de pessoas sofrem de DPOC no mundo, e 80 milhões apresentam DPOC de moderada a grave. No período entre 1990 e 2010, houve um aumento da prevalência de DPOC, de 10,7% para 11,7%. Estudos populacionais estimam que o número absoluto de pacientes com DPOC aumentará 150% no período entre 2010 e 2030; o maior aumento será em pessoas com mais de 75 anos de idade.

Em 2005, mais de 3 milhões de pessoas morreram de DPOC, o que corresponde a 5% de todas as mortes de adultos globalmente. Um estudo sobre a carga global da DPOC, a quarta principal causa de morte em 1990 e a terceira principal causa de morte em 2010, previu que a doença continuará a ser a terceira principal causa de morte em todo o mundo até 2020. Apesar da carga significativa da DPOC sobre a saúde e a qualidade de vida, a doença muitas vezes não é reconhecida e tratada apropriadamente, porque os sintomas mais comuns, tais como fadiga e dispneia aos esforços, são comumente considerados normais na população idosa. Dados recentes mostram que fumantes que não têm DPOC frequentemente apresentam sintomas e características comuns da DPOC, tais como exacerbações e limitação de atividades, e quase metade deles usa broncodilatadores. Fumantes sintomáticos e aqueles que estão nos estágios iniciais da DPOC são os mais propensos a se beneficiar de estratégias precoces de tratamento, tais como a cessação do tabagismo.

Embora o tabagismo seja o principal fator de risco evitável relacionado com a DPOC, de acordo com dois estudos nacionais nos EUA, apenas 20,9% dos atuais usuários de tabaco receberam aconselhamento médico sobre a cessação do tabagismo. Além disso, estudos sugerem que o número de profissionais de saúde que fumam é alto, especialmente em países nos quais a prevalência de fumantes é alta.

O objetivo principal do presente estudo foi determinar a frequência de DPOC e sua gravidade em profissionais de saúde que fumam. O objetivo secundário foi determinar a ocorrência de sintomas respiratórios, padrões anormais na função pulmonar e a influência do grau de dependência de nicotina no surgimento de DPOC em profissionais de saúde.

MÉTODOS

Desenho e população do estudo

Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de conveniência formada por profissionais de saúde adultos fumantes. Foi realizado no período entre 1º de agosto de 2015 e 1º de agosto de 2016, e os participantes foram selecionados em nove instituições médicas em Voivodina, na Sérvia. Voivodina é uma província do norte da Sérvia, com cerca de 1,9 milhões de habitantes, que compõem 21,56% da população total da Sérvia. Nos nove centros médicos trabalhavam um total de 5.635 profissionais da área médica, dos quais 4.318 (76,63%) eram do sexo feminino. O estudo incluiu indivíduos que tinham idade ≥ 40 anos e fumavam cigarros. Os voluntários foram convidados a realizar espirometria. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Doenças Pulmonares em Sremska Kamenica, na Sérvia.

Variáveis do estudo

Foram coletados dados demográficos básicos e o histórico médico dos participantes, incluindo informações sobre o diagnóstico de DPOC, asma e outras doenças pulmonares. Os dados demográficos incluíram sexo, idade, profissão e carga tabágica (em anos-maço). Todos os participantes preencheram um questionário fechado sobre sintomas de DPOC e o número de infecções respiratórias que exigiram tratamento com antibióticos ou corticosteroides no ano anterior.

O COPD Assessment Test (CAT, Teste de Avaliação da DPOC) foi usado para determinar a presença de sintomas respiratórios e sua gravidade. Caso um paciente apresentasse pontuação > 0 em um item específico do CAT, considerávamos que o paciente apresentava aquele sintoma. A intensidade dos sintomas foi medida pela pontuação total e específica de cada item do CAT. O Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND, Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina) foi usado para avaliar a dependência de nicotina. A espirometria foi realizada de acordo com os padrões estabelecidos pela American Thoracic Society e pela European Respiratory Society.

A definição de defeito ventilatório obstrutivo foi VEF1/CVF < 0,70 na espirometria inicial. O teste de reversibilidade com broncodilatador foi realizado nos pacientes nos quais se detectou obstrução das vias aéreas. O diagnóstico de DPOC baseou-se em VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,70. A definição de doença das vias aéreas pequenas foi FEF25-75%, FEF50% ou FEF75% < 50%. A definição de defeito ventilatório restritivo foi CVF < 80% em pacientes com relação VEF1/CVF > 70%. A avaliação da gravidade da doença baseou-se no CAT e no número de exacerbações que o paciente apresentou no ano anterior. Todos os pacientes foram classificados de acordo com as diretrizes de 2017 da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) a respeito da gravidade da DPOC.

Aprovação ética

Todos os procedimentos realizados em estudos com seres humanos estiveram em conformidade com os padrões éticos das instituições envolvidas e do comitê nacional de pesquisa, bem como com a declaração de Helsinque e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Doenças Pulmonares em Sremska Kamenica, na Sérvia.

Análise estatística

As variáveis contínuas são apresentadas em forma de médias e desvios-padrão, ao passo que as variáveis categóricas são apresentadas em forma de frequências e proporções. O teste t de Student foi usado para comparar variáveis contínuas, o teste do qui-quadrado foi usado para comparar variáveis categóricas e a ANOVA foi usada para comparar variáveis contínuas em três ou mais categorias. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05) para todos os testes.

RESULTADOS

O estudo envolveu 305 profissionais de saúde (47 homens e 258 mulheres). A média de idade foi de 49,0 ± 6,5 anos, e a média da carga tabágica foi de 23,0 ± 14,2 anos-maço. A média da pontuação obtida no FTND foi de 4,48 ± 4,47. A maioria dos participantes apresentou baixo grau de dependência de nicotina (28,9%), seguido de alto grau de dependência de nicotina (27,8%), muito baixo grau de dependência de nicotina (18,5%), moderado grau de dependência de nicotina (17,9%) e muito alto grau de dependência de nicotina (6,9%). Enfermeiros constituíram a maioria dos participantes (n = 169; 55,4%). Dados demográficos básicos são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1

Características da população estudada (N = 305).a

Característica	Resultado
Sexo masculino	47 (15,4)
Sexo feminino	258 (84,6)
Idade, anos	49,0 ± 6,5
Histórico de tabagismo, anos	25,0 ± 8,4
Carga tabágica, anos-maço	23,0 ± 14,2
Grau de dependência de nicotina, pontuação no FTND
Muito baixo, 0-2	56 (18,5)
Baixo, 3-4	88 (28,8)
Moderado, 5	55 (17,9)
Alto, 6-7	85 (27,8)
Muito alto, 8-10	21 (6,9)
Profissão, n (%)
Médicos e farmacêuticos	54 (17,7)
Enfermeiros	169 (55,4)
Outros profissionais de saúde	82 (26,9)

FTND: Fagerström Test for Nicotine Dependence (Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina). aValores expressos em forma de n (%) ou média ± dp.

Sintomas respiratórios estiveram presentes em 186 indivíduos (61,0%). Os sintomas mais comuns foram “falta de ar ao subir uma colina ou um lance de escada” (n = 104; 34,0%); “tosse” (n = 96; 31,5%); “expectoração” (n = 68; 22,3%); “sibilância” (n = 46; 15,0%); “falta de ar” (n = 40; 13,1%); “aperto no peito” (n = 7; 2,3%); “sono prejudicado por problemas respiratórios” (n = 6; 2,0%). Problemas respiratórios interromperam a atividade física diária em 14 indivíduos (4,6%). A média da pontuação obtida no CAT foi de 7,69 ± 7,10. Infecção respiratória que exigiu o uso de antibióticos no ano anterior esteve presente em 57 indivíduos (18,7%).

No tocante à DPOC, 16 indivíduos (5,2%) já haviam recebido diagnóstico da doença. Doenças crônicas extrapulmonares estiveram presentes em 54 indivíduos (17,7%); a mais comum foi hipertensão (11,0%).

A espirometria confirmou a presença de defeito ventilatório obstrutivo em 33 indivíduos (10,8%), defeito ventilatório restritivo em 5 (1,6%) e doença das vias aéreas pequenas em 96 (31,5%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos com e sem obstrução das vias aéreas no tocante ao sexo. Os pacientes com obstrução das vias aéreas eram mais velhos e fumantes mais pesados. Um grau muito alto de dependência de nicotina foi mais comum em pacientes com obstrução do fluxo aéreo (18,2% vs. 5,6%; p = 0,016).

O diagnóstico de DPOC foi feito em 29 indivíduos (9,5%), 4 dos quais haviam recebido diagnóstico de DPOC anteriormente, ao passo que 25 (86,2%) foram pacientes recém-diagnosticados. Com base na classificação espirométrica da GOLD, a maioria dos indivíduos com DPOC estava no estágio I (n = 20; 68,9%) ou no estágio II (n = 8; 27,6%). Apenas 1 indivíduo estava no estágio III, tendo previamente recebido diagnóstico de DPOC. Com base na classificação da GOLD baseada em sintomas e risco, a maioria dos participantes estava no grupo A (n = 14; 48,2%) ou B (n = 14; 48,2%). Um participante (3,6%) apresentava DPOC grave e ficou no grupo D. Nenhum dos participantes ficou no grupo C. Não houve diferenças significativas entre os pacientes com e sem DPOC no tocante à profissão, sexo e índice de massa corporal; no entanto, houve diferença significativa entre eles no tocante à idade, carga tabágica e grau de dependência de nicotina (Tabela 2). Não houve relação entre a profissão (médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde) e o grau de dependência de nicotina (média da pontuação obtida no FTND: 4,26 ± 2,36 vs. 4,51 ± 2,17 vs. 4,54 ± 2,15, respectivamente; p = 0,72). Os indivíduos com graus mais elevados de dependência de nicotina apresentaram maior carga de sintomas respiratórios (média da pontuação no CAT = 6,10 ± 5,95 e pontuação no FTND = 0-4 vs. média da pontuação no CAT = 7,83 ± 7,24 e pontuação no FTND = 5-7 vs. média da pontuação no CAT = 9,78 ± 8,10 e pontuação no FTND = 8-10; p < 0,001). Nos indivíduos sem diagnóstico de DPOC, a presença de outros defeitos espirométricos não se relacionou com maior pontuação no CAT (média da pontuação no CAT = 7,80 ± 6,42 em indivíduos com padrão restritivo vs. 5,70 ± 7,37 em indivíduos com padrão obstrutivo vs. 8,41 ± 7,94 em indivíduos com obstrução das vias aéreas pequenas vs. 7,14 ± 6,81 em indivíduos com espirometria normal; p = 0,66).

Tabela 2

Características dos participantes com e sem DPOC (N = 305).a

Característica	DPOC		p
	Sim	Não
Sexo masculino, %	17,0	83,0	0,09
Sexo feminino, %	8,1	91,9
Idade, anos	53,7 ± 5,1	48,7 ± 6,0	< 0,001
Histórico de tabagismo, anos	29,5 ± 8,3	24,5 ± 8,2	0,004
Carga tabágica, anos-maço	32,5 ± 17,7	22,8 ± 13,5	0,001
Grau muito alto de dependência de nicotina, %	20,7	5,4	0,013
IMC, kg/m2	26,6 ± 4,9	25,9 ± 6,3	0,57
Profissão			0,71
Médicos e farmacêuticos	48 (88,9)	6 (11,1)
Enfermeiros	152 (90,0)	17 (10,0)
Outros profissionais de saúde	76 (92,7)	6 (7,3)
Espirometria
VEF1, % do previsto	84,4 ± 22,6	101,7 ± 15,7	< 0,001
CVF, % do previsto	105,9 ± 15,8	109,4 ± 15,3	0,24
Relação VEF1/CVF, %	64,0 ± 4,0	79,0 ± 0,1	< 0,001
PFE, % do previsto	81,9 ± 21,6	98,2 ± 20,3	< 0,001
FEF50%, % do previsto	40,5 ± 12,2	82,3 ± 24,6	< 0,001
FEF75%, % do previsto	44,2 ± 21,3	75,2 ± 29,4	< 0,001
FEF25-75%, % do previsto	39,2 ± 13,0	80,4 ± 26,3	< 0,001

IMC: índice de massa corporal. aValores expressos em forma de n (%) ou média ± dp, exceto onde indicado.

Sono prejudicado por problemas respiratórios e aperto no peito foram significativamente mais comuns nos indivíduos com DPOC que naqueles sem a doença. Embora tosse, expectoração e falta de ar tenham sido mais comuns nos indivíduos com DPOC que naqueles sem a doença, as diferenças não foram estatisticamente significativas (Figura 1).

Figura 1

Frequência de sintomas respiratórios em pacientes com e sem DPOC.

A intensidade da tosse e da falta de ar, medida pela pontuação no CAT, foi significativamente maior nos indivíduos com DPOC que naqueles sem a doença (1,9 ± 1,3 vs. 1,2 ± 1,2, p = 0,004 e 2,2 ± 1,7 vs. 1,5 ± 1,5, p = 0,03).

Não houve diferença entre os indivíduos com e sem DPOC quanto à frequência de infecções respiratórias que exigiram antibioticoterapia no ano anterior (20,69% vs. 18,48%; p = 0,77).

DISCUSSÃO

O presente estudo ajuda-nos a compreender a saúde dos profissionais de saúde no tocante à DPOC, a doença pulmonar mais comum do mundo. A incidência de DPOC em nossa amostra de profissionais de saúde que fumam foi de 9,5%. A grande maioria dos casos de DPOC em nossa amostra de profissionais de saúde foi de casos recém-diagnosticados (86,2%).

A prevalência de DPOC na população geral varia de 0,2% a 18,3%. Na Europa, estima-se que varie de 4% a 10%, ao passo que a incidência de casos recentemente diagnosticados de DPOC em populações de alto risco varia de 10,9% a 29,5%,- dependendo da localização geográfica, da estrutura da população estudada e do escopo da investigação prévia da DPOC. O principal motivo do diagnóstico tardio de DPOC é que a maioria dos pacientes com VEF1 diminuído não se queixa de nenhum sintoma respiratório. A natureza lenta e progressiva da DPOC parece afetar a percepção dos sinais da doença. Por exemplo, a tosse de um fumante todas as manhãs é muitas vezes considerada um fenômeno normal.

Os resultados do presente estudo demonstram que 61% dos profissionais de saúde que fumam têm sintomas respiratórios; os mais comuns são falta de ar ao subir uma colina ou um lance de escada (34,0%), tosse (31,5%), expectoração (22,3%) e sibilância (15,0%). Resultados semelhantes foram obtidos em um recente estudo de cinco anos com 1.812 fumantes e ex-fumantes, no qual 50% dos participantes apresentavam sintomas respiratórios, embora tivessem função pulmonar preservada, que foi significativamente mais comum que em não fumantes (16%). Embora não tenha havido diferenças significativas entre os indivíduos com e sem DPOC quanto à frequência de tosse e falta de ar, a intensidade desses sintomas foi mais pronunciada naqueles com DPOC. Os indivíduos com DPOC apresentaram interrupção do sono e aperto no peito com maior frequência que fumantes sem DPOC; portanto, é possível que essas queixas sejam mais específicas na população de fumantes com DPOC. Esses resultados estão de acordo com os de um estudo realizado por Regan et al., que mostraram que sintomas respiratórios, limitação das atividades diárias e anormalidades na TC de tórax estão frequentemente presentes em fumantes que não apresentam obstrução das vias aéreas na espirometria. Isso sugere que fumantes frequentemente apresentam DPOC clínica, que inclui tosse crônica, dispneia e produção crônica de escarro, além de histórico de exposição a fatores de risco, e que é provável que esse grupo de pacientes se beneficiasse muito de estratégias de prevenção precoce, tais como a cessação do tabagismo. Apesar da grande carga de sintomas em profissionais de saúde, eles não estavam cientes da possibilidade de apresentar DPOC, o que se evidenciou pelo fato de que a maioria dos casos de DPOC não havia sido diagnosticada anteriormente. Além disso, a maioria dos casos de DPOC foi de fumantes pesados. Isso é de extrema importância porque os profissionais de saúde desempenham um papel importante no aconselhamento de seus pacientes a respeito da importância da cessação do tabagismo e têm a responsabilidade de realizar intervenções não farmacológicas no tratamento de seus pacientes com DPOC. Além disso, o benefício da cessação do tabagismo vai muito além do tratamento da DPOC. É importante notar que nenhum dos centros envolvidos no presente estudo dispunha de um programa estabelecido de prevenção do tabagismo.

A espirometria confirmou a presença de defeito ventilatório obstrutivo em 33 participantes (10,8%), de defeito ventilatório restritivo em 5 (1,6%) e de doença das vias aéreas pequenas em 96 (31,5%). Com base na classificação da GOLD, a maioria dos participantes com DPOC ficou no grupo A ou B (n = 14, 48,2% para ambos), e apenas 1 paciente (3,6%) ficou no grupo D. Como realizamos uma investigação em uma população de alto risco em nosso estudo, a maioria dos casos de DPOC foi de casos recém-diagnosticados e nos estágios iniciais da doença. Isso é muito importante porque a maioria dos pacientes com DPOC recebe o diagnóstico da doença no terceiro ou quarto estágio, quando a reserva respiratória está reduzida em mais de 50%, e o maior declínio da função pulmonar ocorre nos dois primeiros estágios da doença. Tanto o diagnóstico como o tratamento oportuno reduzem as consequências socioeconômicas e de saúde para o indivíduo e a sociedade. Nos EUA, os resultados de um estudo de acompanhamento baseado na First National Health and Nutrition Examination Survey (Primeira Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição) mostraram que o risco de mortalidade era de 1,3, 1,7 e 3,1, respectivamente, em pacientes com DPOC no estágio I, estágio II e estágios III-IV da GOLD. Além disso, a taxa de mortalidade em cinco anos depende do estágio da doença; ela varia de 17% em pacientes no estágio I a 73% em pacientes no estágio IV.

A frequência de DPOC é principalmente o resultado da exposição cumulativa a diferentes fatores de risco durante muitas décadas. A prevalência de DPOC frequentemente se relaciona diretamente com a frequência de uso de tabaco e o grau de poluição do ar. Uma meta-análise de estudos realizados em 28 países entre 1990 e 2004 e um estudo no Japão fornecem evidências de que a prevalência de DPOC é significativamente maior em fumantes e ex-fumantes que em não fumantes, em indivíduos com mais de 40 anos de idade que naqueles com menos de 40 anos de idade e em homens que em mulheres., De 1965 a 2012, a prevalência do tabagismo nos EUA diminuiu de 42,4% para 18,1%. De acordo com dados de 2013, estima-se que 34,7% da população da Sérvia são fumantes; a maior proporção de fumantes concentra-se na faixa etária de 18 a 64 anos, isto é, na população trabalhadora. Apesar das recentes leis que restringem o tabagismo na Sérvia, o número de fumantes é o mesmo desde 2006. Em nosso estudo, os participantes com DPOC eram mais velhos e apresentavam maior carga tabágica (em anos-maço) que os participantes sem a doença. Esses resultados são esperados, pois a idade e a carga tabágica são dois fatores de risco dominantes para o surgimento de DPOC. Em geral, a DPOC é mais prevalente em homens., No entanto, em nosso estudo, a maioria dos participantes era do sexo feminino, e é possível que os resultados estejam relacionados com a profissão dos participantes. Enfermeiros constituíram a maioria dos participantes, e é possível que estivessem mais interessados na investigação de seu estado de saúde que os médicos. Além disso, a maioria dos profissionais de saúde nos centros participantes era do sexo feminino (77%). Os resultados de nosso estudo revelaram também uma relação estatisticamente significativa entre a carga tabágica (anos-maço) e o diagnóstico de DPOC. O diagnóstico de DPOC foi significativamente mais comum nos participantes com grau muito alto de dependência de nicotina. Isso está de acordo com estudos anteriores que mostraram que, para cada ponto a mais no FTND, a probabilidade de um fumante apresentar DPOC aumenta 11%.

Nosso estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, o estudo incluiu um grupo seleto de profissionais de saúde que se ofereceram para participar do estudo, e eles não são necessariamente representativos de todos os profissionais de saúde que fumam. Em segundo lugar, como só foram incluídos fumantes, é possível que a prevalência de DPOC em profissionais de saúde seja maior. No entanto, estávamos interessados especificamente nos profissionais de saúde que continuam a fumar, os quais apresentam os óbvios riscos de saúde. Em terceiro lugar, reconhecemos a bem conhecida limitação de usar um valor espirométrico fixo para determinar a obstrução, o que pode resultar em sobrediagnóstico da doença em idosos e em subdiagnóstico em pacientes mais jovens. No entanto, as diretrizes atuais da DPOC favorecem o uso desse limite em virtude de sua consistência, simplicidade e risco limitado de diagnóstico incorreto. Em quarto lugar, embora tenhamos relatado os índices espirométricos de doença das vias aéreas pequenas, eles são altamente variáveis e inespecíficos e, portanto, não são geralmente recomendados. Finalmente, o presente estudo é propenso a viés de memória no que tange ao número de exacerbações no ano anterior, que é muitas vezes relatado de modo impreciso em pacientes com DPOC. Apesar dessas limitações, pelo que sabemos, este é o primeiro estudo contemporâneo que explora a ocorrência de sintomas respiratórios e DPOC em profissionais de saúde que fumam. O estudo é fortalecido pelo uso de espirometria para o diagnóstico de DPOC e pelo modo padronizado pelo qual se mediram os sintomas e se classificou a gravidade da DPOC. Acreditamos que nosso estudo seja importante porque nos ajuda a compreender o impacto do tabagismo em um país com alta prevalência de fumantes. Nesses países, os efeitos deletérios das doenças relacionadas com o tabagismo serão provavelmente observados nos próximos anos, em contraste com os países nos quais houve uma redução significativa da prevalência do tabagismo. É desnecessário dizer que o papel dos profissionais de saúde em tais cenários é de suma importância, e o presente estudo ressalta a necessidade de programas de educação e prevenção nessa população.

Em suma, mostramos que a frequência de DPOC em profissionais de saúde é comparável à observada na população geral e relaciona-se com maior dependência de nicotina. Embora fossem sintomáticos, os profissionais de saúde não sabiam que podiam ter DPOC, o que se evidenciou pelo fato de que a maioria dos casos de DPOC foi diagnosticada recentemente. O presente estudo demonstra a necessidade de programas educacionais para a prevenção da DPOC e de tratamento precoce em profissionais de saúde.