Physical frailty and fitness of older driver.

AIM: to analyze the association between physical frailty and the results of fitness capacity exams for driving vehicles among elder Brazilians.
METHODS: this is a cross sectional study, performed in traffic medicine clinics of the city of Curitiba (Brazil). The data was collected through the physical frailty tests, the use of a structured questionnaire, and searches on the records of the Brazilian National Register of Qualified Drivers.To analyze the information, the authors used descriptive statistics and non-parametrical tests.
RESULTS: One hundred seventy two elderly people, of whom 56.4% pre-fragile and 43.6% non-fragile. 25.0% were considered fit for driving, 68.6% were considered fit, but with some restrictions, and 6.4% were placed as temporarily unfit for driving. There was no association between frailty condition and the final results for driving fitness (p= 0.8934). Physical frailty was significantly associated to the restrictions observed for those who were fit under restrictions (p= 0.0313), according to the weekly amount of kilometers traveled (p= 0.0222), and to car accidents occurred after the age of 60 (p= 0.0165).
CONCLUSION: Physical frailty was significantly associated to the restrictions related to driving, reason to which makes important to manage frailty over this group of drivers. However, no association observed between physical frailty and the final result for driving vehicles.

Introduction

The elderly population in Brazil, presented in the National Survey by Household Sampling in 2015, showed 29,374,000, equivalent to 14.3% of the general population , a higher proportion than in 2010, which represented 11.7% . According to the same estimate, Paraná was the state with the 9th largest population of elderly in the country, formed by 1,637,000 individuals, which corresponds to 14.6% of the population .

The Statistical Yearbook of 2015 of the Paraná Transit Department (DETRAN) showed that 23.28% of drivers in the state are over 55 years old, corresponding to 1,237,471, with a higher number of men (950,886) compared to women (286,585) .

Aging and safe driving have a complex interface, which demands the integration of cognitive, sensorial, and motor skills. These skills can change and/or deteriorate over the years, and as consequence, compromise the ability to drive . The functionality, the age, and the health status influence driving performance of older drivers, which makes important to comprehend the process to better explore safe driving strategies .

The Brazilian National Traffic Code does not impose a maximum age for drivers. The decision is based on medical inspection, where the physician evaluates the physical and mental conditions of drivers, as well as their skills, to drive . The process to renew the Brazilian National Driving License does not take into consideration the peculiarities of aging, being the same testing used in adults and young drivers. The only specificity for the older age group, present in the resolution #007/98, of the Brazilian National Traffic Council, is the demand to reduce from five to three years the interval for the medical inspection procedures necessary to renew the driving license for people above 65 years old .

Among the many health issues, physical frailty is an important focus for investigation, due to its increased prevalence as people get older. Physical frailty is considered "a medical syndrome with multiple causes and contributions/determinants, in which is characterized by the reduction of strength, resistance, and reduction of physiological functioning that will increase the vulnerability of the individual, higher dependency, and/or death" .

The frailty phenotype is focused in the biological perspective of the syndrome, and it is composed by five measureable components, which includes the reduction of walking speed and handgrip strength, non-intentional weight loss, low level of physical activity, and self-reported fatigue/exhaustion . From these five components, the elder that present three or more of these characteristics is considered fragile; the ones that present one or two is placed in a previous stage to the syndrome (pre-frailty); and the ones that report none of the components mentioned is labeled as non-fragile.

Studies that analyze elders in different contexts, such as traffic medicine clinics, generate a wider evaluation of this age group, and a deeper understanding of physical frailty syndrome, subsidizing the implementation of public policies to a safer driving practice.

In view of the above, the study aimed to analyze the association between physical frailty and results of the physical fitness test for vehicular direction in Brazilian elderly.

Materials and Methods

This is a cross sectional quantitative study, in which the sample was built between January 31st and July 31st 2015. The study took place at the traffic medicine clinics in the city of Curitiba (Brazil) where driving abilities are evaluated. The criteria of inclusion of clinics were: being accredited to perform driving ability evaluation; having an appropriate physical space to perform such tests.

During project designing, it was identified 54 regularly accredited clinics, which were put in sequence to be visited, chosen in a simple random sample. The clinics were classified with a letter and crescent numbers, from C1 to C54, and in this sequence they were evaluated according to the criteria of inclusion.

Considering the lack of data related to the number of elders served by clinic, and the impartial and equitable distribution of elders by the traffic department, it was decided to establish a standard amount of interviewees (35 elders) to be interviewed in each clinic until the last day of data collection. In the last clinic, due to the end of this period, only 32 elders composed the sample.

The criteria for inclusion of elders were: being 60 years old or older; being scheduled for the driving license tests; being able to answer the questionnaire. The criteria for exclusion were: to present illnesses and/or physical symptoms that, by any means, could impede to answer the questionnaire and to perform the tests.

The elderly were invited to participate in the research and by signing the informed consent form; the data was collected in three stages: (1) use of the structured questionnaire; (2) tests to evaluate the physical frailty syndrome; (3) search for information in the Brazilian National Registry of Qualified Drivers. The structured questionnaire was designed specifically for the present study and it has questions related to driving skills. The variables of interest were: age, gender, type of driving license (first license or renewal), experience on driving, characteristics of driving performance (if it is mostly at night or during daylight, if travels only inside the neighborhood or goes frequently to downtown), used type of transmission (manual or automatic), average traveled kilometers per week, and car accidents after the age of 60.

Physical frailty was evaluated through the components of Fried phenotype . Handgrip strength was measured with a hydraulic dynamometer, by Jamar®. The elders that were considered fragile in this component were the ones found in the lowest quintile, after adjustments for gender and body mass index.

To evaluate the walking speed, it was counted the seconds the participant took to go through a straight line under regular walking speed for 4.6 meters. After adjustments for gender and height, the elders that presented the results on the lowest quintile were considered fragile for this component.

The non-intentional weight loss was observed through two questions: Have you lost weight in the past 12 months? How much? It was considered fragile the ones who reported weight loss ≥4.5 kg in the past 12 months.

To evaluate the component fatigue/exhaustion, it was used the items 7 and 20 of the Scale of the Right for Epidemiological Studies - Depression (CES-D) (http://counsellingresource.com/quizzes/depression-testing/cesd/). The answers were categorized from 0 to 3, according to their frequency. An answer 2 or 3 to any of these questions placed the elder as fragile in this component.

The investigation of the level of physical activity was performed using the Minnesota Leisure Activity Questionnaire, validated in Brazilian elders . After adjustments for gender, the individuals on the lowest quintile were considered fragile in this component.

The methods used to evaluate the physical fragility was proposed by Fried et al., but the cut-off points used in the present study were defined from the results of the sample.

In the Brazilian National Registry of Qualified Drivers there was a search for the final results of elders' evaluation in fitness test, and the values of handgrip strength collected by traffic physicians. The examination performed by the physician involves analysis, general physical examination, and specific exams that encompass, ophthalmological, otorhinolaryngological, cardiorespiratory, neurological and locomotor evaluation, and no direction examination is performed at this time. The result was presented according to the resolution 425, from November 27th 2012, of the Brazilian National Traffic Council, in a scale of parameters labeled as "fit", "fit with restrictions", "temporarily unfit", and "unfit" . In the result "fit with restrictions", the physician describes the observed restrictions.

The data was organized and analyzed through the softwares Microsoft Excel® 2015, and the Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 20.0. Descriptive statistics and non-parametric tests were used (chi-square and Cochan) to evaluate the association between interest variables and physical frailty. It was considered p ≤0.05 as for significant statistical evidence.

This study was approved by the Ethics Committee for Researches in Human Beings, from the Health Sciences Department of Paraná Federal University (Brazil), under protocol CAAE 34689914.8.0000.0102; approval CEP/SD 833460. The ethical principles for volunteer and consented participation of each individual/clinic were observed, according to present regulations in Brazil, such as the Resolution #466 of the Brazilian National Health Council, from December 12th 2012, which is based on the 1975 Helsinki Declaration and its further reviews.

Results

The sample is composed by 172 elders, with an average age of 67.7 ±6.6 years old, being 120 (70.7%) men. No elder was evaluated and categorized as fragile; the pre-fragile were 97 (56.4%) individuals, and the non-fragile were 75 (43.6%) elders. The final result of the driving test performed by a traffic physician showed that 25.0% of these elders were considered fit, 66.6% of them were set as fit with restrictions, and 6.4% were seen as temporarily unfit.

As seen on Table 1, the majority of the exams performed (169 tests, or 97.3% of the total) were aimed to renew the Brazilian National Driving License, which from those, more than 70% of the interviewees have more than 36 years of driving experience. When crossing the data from the Brazilian National Driving License records and the frailty condition, it was observed a significant association between frailty and the weekly traveled distance, in kilometers (p= 0.0222), and the number of accidents (p= 0.0165). There was no statistical significance among the characteristics related to driving (day/night, downtown/neighborhood, highways) and physical frailty.

Table 1

Association between physical frailty condition and the characteristics related to driving in elderly. Curitiba, Brazil, 2015

Variables	Pre-fragile (%)	Non-fragile (%)	Total	p-value
Type of Driving License
Renewal	96(98.97)	73(97.33)	169	0.4173*
First License	1(1.03)	2(2.67)	3
Driving Experience
≥0 to<18	7(7.22)	8(10,67)	15	0.5783**
≥18 to<36	19(19.59)	13(17.33)	32
≥36 to<54	64(65.98)	45(60)	109
≥54 to<72	7(7.22)	9(12)	16
Type of Transmission
Manual	69(71.13)	55 (73.33)	124	0.9180*
Automatic	23(23.71)	17(22.67)	40
Manual/automatic	5(5.15)	3(4)	8
Weekly traveled distance in km
≥0 to <50	16(16.49)	25(33.33)	41	0.0222**
≥50 to <250	60(61.86)	30(40)	90
≥250 to <500	12(12.37)	13(17.33)	25
≥500	9(9.28)	7(9.33)	16
Accident
Yes	9(9.28)	1(1.33)	10	0.0165*
No	88(90.72)	74(98.67)	162
Night driving
Yes	72(7.23)	53(70.67)	125	0.7035**
No	25(2.77)	21(28)	46
Daylight driving
Yes	96(98.97)	73(97.33)	169	0.8476*
No	1(1.03)	1(1.33)	2
Downtown driving
Yes	91(93.81)	64(85.33)	155	0.1030**
No	6(6.19)	10(13.33)	16
Neighborhood driving
Yes	95(97.94)	70(93.33)	165	0.2402*
No	2(2.06)	4(5.33)	6
Highway driving
Yes	73(75.26)	63(84)	136	0.1127**
No	24(24.74)	11(14.67)	35

*Cochran Test -G Test, p ≤0.05

**Chi-square test, p ≤0.05.

On Table 2 is possible to observe the association between physical frailty and the results achieved by the elders in fitness test in the traffic medicine clinics. There was no association between the classification of the elder according to the Fried frailty phenotype and the final results in driving fitness (p= 0.8934).

Table 2

Association between physical frailty and final results of driving tests in traffic medicine clinics.Curitiba, Brazil, 2015

Final result on the physical and mental fitness test	Pre-fragile	Non-fragile	Total	p-value
Fit with restriction	65(67.01)	53(70.67)	118	0.8934
Temporarily unfit	6(6.19)	5(6.66)	11
Fit	26(26.8)	17(22.67)	43
Total	97(100)	75(100)	172

Cochran Test - G Test, p ≤0.05.

In Table 3 there is the statistical association between physical frailty and the restrictions imposed to the candidates considered fit, but with restrictions (p= 0.0313). The use of contact lenses was the most prevailing restriction used (n= 32; 42.66%) among non-fragile.

Table 3

Association between frailty groups and the driving test result fit with restrictions. Curitiba, Brazil, 2015

Restrictions in driving license*	Pre-fragile	Non-fragile	Total	p-value
Use of corrective lenses	26 (26.8)	32 (42.66)	58	0.0313
Unauthorized category	24(24.8)	8 (10.67)	32
Driving license validity for 2 years	2 (2.06)	4 (5.33)	6
Unauthorized category, monocular vision capacity, and driving license validity for 2 years	1 (1.03)	0 (0)	1
Use of corrective lenses and hearing aids	0 (0)	1 (1.33)	1
Unauthorized category and use of lenses	11 (11.34)	6 (8)	17
Unauthorized category and use of hearing aids	1 (1.03)	0 (0)	1
Use of corrective lenses and driving license validity for 2 years Other restrictions**	0(0) 1 (1.03)	1 (1.33) 0 (0)	1 1

*The test was performed considering only the fit with restrictions (n= 118);

**Other restrictions include: prohibited to drive in highways and fast lanes, prohibited to drive after sunset, driving license validity shortened to 2 years, use of lenses, and category downgrade

Cochran Test - G Test, p ≤0.05

Discussion

From the evaluation of candidates to renew their Brazilian National Driving License, there were no fragile elders, and this information differs from the majority of studies, specially those that study infinite populations, including ill elders that have some compromised functional abilities and are considered fragile , .Elders who wish to have a driving license are independent and autonomous.

Despite it was not observed the presence of fragile elders, the prevalence of pre-frailty was 56.4%, a finding that was above the ones reported in international researches, both in the United States of America and Taiwan , scoring 40.0% and 45.5%, respectively. Similar percentage results that match this present study was found in countries of Latin America, such as Peru (47.3%), and Colombia (53.0%), which involved elders from local communities. The Brazilian studies of FIBRA (Frailty in Brazilian Elders, in Portuguese), pre-frailty varied between 47.7% in Ivoti, and 55.5% in Parnaíba .

It is worrisome the high frequency of pre-fragile elder drivers, once it is impossible to predict when the evolution of a significant functional decline will occur, which will compromise safe driving for the conductor and for the society. Therefore, the identification of fragile and pre-fragile elders during fitness test for driving licensing is fundamental, and above all, the guidance of these elders to learn how to manage frailty under the responsibility of geriatric and gerontology health care. The management of frailty is comprehended under four multi-professional character interventions: the performance of physical exercises (resistance and aerobics), caloric and protein support, use of vitamin D, and reduction of polypharmacy .

There was a significant association between the report of traffic accidents and physical frailty after the age of 60. This result indicates that it is necessary to study the development of clinical prediction that is sensible and specific to detect the risk of accidents among elder drivers, mainly in those seen as fragile and pre-fragile.

The outcomes of traffic accidents involving elders can be different when comparing the age groups. The Insurance Commission of Western Australia - Motor Injury division - has compared two subgroups of drivers (ages between 45 and 64, and above 65 years old), and has found significant differences in regards to injuries. The youngest subgroup was more prone for injuries in the cervical region (30.6%), when compared to the result of the oldest group (12.1%), while the oldest group was more disposed to chest injuries (30.9%, against 18.5% of the youngest ones). Yet, the research demonstrates may not have the pulmonary capacity to recover from such injuries, being more inclined from dying from such damages .

In regards to the driving habits of elders, it was found that 26.7% avoid driving at night, and 20.4% avoid highways and fast lanes. This growing self-regulation in night driving and highways was demonstrated in a study that characterized the drivers according to gender and age groups: 55-64 years old, 65-74 years old, and 75 years old or above. The increase in age was indirectly proportional to night driving, with a decrease in frequency of 30.4% among the youngest ones, 46.3% in the intermediary group, and 56.0% in the ones above 75 years old. The same occurred with highway driving: 18.8% of the youngest, and 32.9% of the oldest avoided driving in highways. When observing through gender, 34.9% of women avoided driving at night, and 24.4% avoided highways, while for men these numbers were 20.7% and 13.8%, respectively .

A study performed by the US Right for Disease Control (CDC) matches the results previously mentioned while showing that elders tend to modify their driving habits. As a result, it was found that 82% of the drivers who are 75 years old or more mentioned they limited their night driving travels, as well as due to weather or long distances. However, only 15% of the elders reported they limit their driving travels due to medical reasons, and none mentioned any cognitive impairment .

Elder drivers are conscious of their risks and use compensatory measures, avoiding dangerous driving conditions (such as heavy traffic or risky weather conditions), prefer taking known routes, and precautious driving techniques .

There was a statistic association between the restrictions in driving licenses and physical frailty of elders. The most frequent was the use of corrective lenses, and the unauthorized driving category statement. Comparing the pre-fragile elders to the non-fragile ones, the mandatory use of corrective lenses occurred less frequently among the pre-fragile. It is seen that many restrictions imposed to drivers are not related directly to the frailty phenotype, and are fundamental to driving, such as the sight.

In regards to the driving categories, it is noted the number of elders with unauthorized driving categories. It was seen that the most unauthorized category was "C", followed by category "A". The category "A" is formed by all motor and electrical engine vehicles of two or three wheels, with or without a side car; category "C" comprehends all motor and electrical engine vehicles used for cargo transportation, registered as with minimum load capacity of total gross weight of 6 tons and total gross weight of the vehicle cannot surpass 3.5 tons .

Candidates for driving vehicles under categories "C", "D", and "E" must demonstrate handgrip strength equal or above 30 kgf in each hand .From the 32 elders characterized under unauthorized category, half of them did not have an evaluated handgrip strength of 30 kgf, while the equipment in traffic medicine clinics found that only 31.25% of them failed the test, due to the reading interval of their dynamometers, which is 10 kgf.

The minimum necessary dynamometer reading for the candidates to categories "A" and "B" must be equal or above 20 kgf . In the admeasurement performed in the evaluation of frailty, eight candidates presented handgrip below 20 kgf, however, none of them was considered unfit for driving. Among those, 25% were considered fit without restrictions, 50% were fit with visual restriction, and 25% had unauthorized categories, a fact that could lead to unsafe driving situations. More precise instruments could assist to show the candidate that the handgrip is near minimum standard, and to guide to activities that can improve muscular hand strength.

The existence of a relationship between physical frailty and the fit with restrictions demonstrates the necessity of an effective management of frailty, which should start at least during the evaluation for fitness test in order to keep the specific abilities for driving and ideal driving performance. The restriction to driving can lead to decrease quality of life, and at the same time it can increase senescence . Despite there was no association between physical frailty and the result of driving license, it was possible to note the association between frailty and the restriction imposed in the license.

The lack of a passing score to walking speed, level of physical activity, and handgrip strength present in the frailty phenotype, as well as the presence of self-reported components, such as fatigue/exhaustion, level of physical activity, and unintentional weight loss can influence the classification of the elders.

Other limitations are related to the possibility of interviewees omitting data, during the physical frailty evaluation, and the transversal design of the study, which does not permit the complete understanding of some cause-and-effect relationships among the variables.

Conclusion

Physical frailty was significantly associated to the restrictions related to driving, however, no association observed between physical frailty and the final result for driving vehicles, as well as an expressive percentage value of pre-fragile elders. This information demonstrates the importance of interventions in this stage, having higher possibility and effectiveness to interrupt and/or regress the condition, and as a consequence, the maintenance of a safe driving for a longer period.

Introducción

La población de edad avanzada en Brasil, que participó en la Encuesta Nacional por Muestra de los hogares en 2015, fue de 29,374,000, equivalente al 14.3% de la población general , una proporción mayor que la observada en 2010 que representó el 11.7% . Paraná fue el estado con la novena mayor población de personas mayores en el país, equivalente a 1,637,000 de personas, lo que correspondió al 14.6% de la población .

El Anuario Estadístico 2015 de la Dirección General de Tráfico de Paraná (DMV) mostró que el 23.3% de los conductores con licencia son mayores de 55 años, lo que corresponde a una población de 1,237,471, en su mayoría hombres (950,886) .

El envejecimiento y la conducción vehicular segura tienen una interface compleja, que exige la integración de funciones cognitivas, sensoriales y motoras. Estas funciones pueden cambiar y/o deteriorarse con el envejecimiento y consecuentemente, perjudicar el acto de conducir . La funcionalidad, la edad y el estado de salud influyen en el acto de conducir en la población adulta, por lo que es importante comprender este proceso para desarrollar estrategias de conducción segura .

El Código de Tráfico Brasileño no determina la edad máxima para conducir vehículos automotores. La decisión se basa en el examen médico pericial, en el que se evalúan las condiciones físicas y mentales del conductor y su aptitud para conducir . El proceso de renovación del Carné Nacional de Conducción en Brasil no considera las particularidades del envejecimiento, por lo que se realiza el mismo examen en adultos y jóvenes. La única especificidad para ese grupo etario, que consta en la resolución del Consejo Nacional de Tránsito 007/98, es la reducción de cinco a tres años el período de exámenes médicos para renovar el carné de conducción después de 65 años de edad .

Entre las inúmeras condiciones de salud en la vejez, la fragilidad física es un punto importante que debe ser investigado, por causa del aumento de su prevalencia a medida que se envejece. La fragilidad física es considerada "un síndrome médico con múltiples causas y contribuciones/determinantes, que se caracteriza por la disminución de la fuerza, resistencia y reducción de la función fisiológica que hace que aumente la vulnerabilidad del individuo y que él desarrolle mayor dependencia y/o muerte" .

El fenotipo de fragilidad está enfocado en la perspectiva biológica del síndrome y está compuesto por cinco componentes medibles, que incluyen la reducción de la velocidad de la marcha y de la fuerza de presión manual, la pérdida de peso no intencional, bajo nivel de actividad física y el autorrelato de fatiga/agotamiento . A partir de esos cinco componentes, el anciano que presente tres o más de esas características es considerado frágil; aquel que presente uno o dos componentes, se encuentra en una fase previa al síndrome (pre-fragilidad); y aquel que no presente ninguno de los componentes citados es considerado no frágil.

Los estudios que incorporan a los ancianos en contextos diferenciados, como en clínicas de medicina de tráfico, posibilitan una evaluación más amplia de ese grupo etario y una mayor profundización en la comprensión del síndrome de la fragilidad física, subsidiando la implementación de políticas dirigidas a una conducción vehicular más segura.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo del estudio fue analizar la asociación entre la fragilidad física y los resultados de la prueba de aptitud física para la conducción vehicular en ancianos brasileños.

Materiales y Métodos

Se trata de un estudio cuantitativo de corte transversal, durante el período de 31 de enero a 31 de julio de 2015. El estudio fue realizado en las clínicas de tráfico donde se realiza el examen de aptitud para la conducción vehicular, en la ciudad de Curitiba/PR (Brasil). Los criterios de inclusión de las clínicas fueron: estar acreditadas para realización de exámenes de aptitud física y mental y/o evaluación psicológica; tener espacio físico adecuado para la realización de las pruebas de conducción.

En el momento del delineamiento del proyecto se identificaron 54 clínicas regularmente acreditadas, que fueron incluidas para el estudio por medio de un muestreo aleatorio simple. Las clínicas fueron clasificadas con letras y números crecientes, de C1 a C54, y en esa secuencia fueron evaluadas, utilizando los criterios de inclusión.

Considerando la inexistencia de datos referentes al número de ancianos atendidos por clínica y la distribución imparcial y equitativa de ancianos por el órgano de tráfico, se determinó realizar 35 entrevistas por clínicas, donde se incluyeron ancianos hasta el último dia de muestreo. En la última clínica, debido al término del período de muestreo, se entrevistaron 32 ancianos.

Los criterios de inclusión del anciano fueron: tener edad igual o superior a 60 años; citados para las pruebas de conducción vehicular; ser capaz de responder a los cuestionarios del estudio. Criterios de exclusión: presentar enfermedades, problemas y síntomas físicos que por cualquier motivo, impidieran la aplicación de los cuestionarios y la realización de las pruebas de conducción.

Los ancianos fueron invitados a participar y con la firma del consentimiento informado, se colectaron los datos en tres etapas: (1) aplicación de un cuestionario estructurado; (2) pruebas de evaluación del síndrome de la fragilidad física; (3) búsqueda de los datos en el formulario de Registro Nacional de Conductores Habilitados. El cuestionario estructurado fue elaborado específicamente para el presente estudio y abordó cuestiones referentes a la dirección vehicular. Las variables de interés fueron: edad, sexo, modalidad del carné de Conducción (primera Conducción o renovación), tiempo de Conducción, características de la dirección (se dirige por la noche, en el barrio o en el centro), tipo de transmisión automotora (manual o automático), kilómetros por semana y accidentes de tránsito después de los 60 años.

La fragilidad física se evaluó por medio de los componentes del fenotipo de Fried . La fuerza de presión manual fue medida con un dinamómetro hidráulico marca Jamar®. Los ancianos con valores que estuvieron en el quintil más bajo después del ajuste para sexo e índice de masa corporal, fueron considerados frágiles para este componente.

Para evaluar la velocidad da marcha, se midió el tiempo en segundos cuando el participante recorrió una línea recta, caminando un trayecto de 4.6 m en estado de reposo. Los ancianos que presentaron valores en el quintil más bajo, después del ajuste para sexo y estatura, fueron considerados frágiles para este componente.

Se verificó la pérdida de peso no intencional, según la respuesta a dos preguntas: El señor perdió peso en los últimos 12 meses? Cuántos kilogramos?. Fue considerado frágil el anciano que declaró pérdida de peso corporal &‌#8805;4.5 kg en los últimos 12 meses.

Para evaluar el componente fatiga/agotamiento, se utilizaron los ítems 7 y 20 de la Escala del Right for Epidemiological Studies - Depression (CES-D) (http://counsellingresource.com/quizzes/depression-testing/cesd/). Las respuestas se categorizaron de 0 a 3, de acuerdo con la frecuencia. Una respuesta 2 o 3 para cualquier una de esas preguntas categorizó el anciano como frágil para este componente.

La investigación del nivel de actividad física fue realizada por la aplicación del Minnesota Leisure Activity Questionnaire, validada para ancianos brasileños . Los valores que estuvieron en el quintil más bajo, después del ajuste para sexo, fueron considerados frágiles para este componente.

La metodología utilizada para la evaluación de la fragilidad física, fue propuesto por Fried et al, pero los puntos de corte utilizados en este estudio se definieron a partir de los resultados de la muestra.

En el formulario de Registro Nacional de Conductores Habilitados se buscó el resultado final de la evaluación del anciano en el examen de aptitud y los valores de la fuerza de presión palmar emitidos por el médico de tráfico. El examen médico realizado incluyó un examen físico general y pruebas específicas que incluyeron una evaluación oftalmológica, otorrinolaringología, cardíacas, neurológicas y del aparato locomotor; no se hizo ninguna prueba de conducción en esta ocasión. El resultado obtenido fue presentado, conforme la resolución del Consejo Nacional de Tránsito 425 de 27 de noviembre de 2012, como "apto", "apto con restricciones", "no apto temporario" e " no apto" . En el resultado "apto con restricciones" constan las restricciones que el candidato presentó.

Los datos se organizaron en Excel® 2015 y se analizaron mediante el programa Statistical Packagefor Social Sciences (SPSS), versión 20.0. Se utilizó la estadística descriptiva y pruebas no paramétricas (Chi-cuadrado y Cochan) para evaluar la asociación entre las variables de interés y la fragilidad física. Se consideró el p ≤0.05 con significancia estadística.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional de la Universidad Federal de Paraná (Curitiba, PR, Brasil), siendo aprobado con el registro CAAE 34689914.8.0000.0102, CEP/SD 833460. Se siguieron los principios éticos de una participación voluntaria y consentida de cada sujeto, conforme las recomendaciones contenidas en la norma vigente en Brasil, Resolución nº. 466 del Consejo Nacional de Salud, de 12 de diciembre de 2012, que considera la Declaración de Helsinki 1975 y sus revisiones posteriores.

Resultados

La muestra fue constituida por 172 ancianos, con una media de edad de 67.7±6.6 años. Se incluyeron 120 (70.7%) hombres. Ningún anciano fue evaluado y categorizado como frágil; los pre-frágiles fueron 97 (56.4%) y no frágiles 75 (43.6%). El resultado final de la prueba de conducción vehicular realizado por el médico de tráfico en los ancianos mostró que el 25.0% estaban aptos, 66.6% aptos con restricción y 6.4% no aptos temporarios.

En la Tabla 1 se observa, que la mayoría de los exámenes realizados fue para renovar el Carné Nacional de Conducción 169 (97.3%), de ellos, más del 70% tenían más de 36 años habilitados. Al asociar los datos obtenidos para el Carné Nacional de Conducción y la condición de fragilidad se observó una asociación significativa entre fragilidad y la cantidad de kilómetros conducidos semanalmente (p= 0.0222) y el número de accidentes (p= 0.0165). No hubo significancia estadística entre las características relacionadas a la cnducción vehicular (noche/día, centro/barrio y en carreteras) y la fragilidad física.

Tabla 1

Asociación entre la condición de fragilidad física y las características relacionadas a la dirección vehicular de los ancianos. Curitiba, PR, Brasil, 2015

Variables	Pre-frágiles (%)	No frágiles (%)	Total	Valor p
Tipo CNH
Renovación	96 (98.97)	73 (97.33)	169	0.4173*
Primera vez	1 (1.03)	2 (2.67)	3
Tiempo CNH
≥0 a <18	7 (7.22)	8 (10.67)	15	0.5783**
≥18 a <36	19 (19.59)	13 (17.33)	32
≥36 a <54	64 (65.98)	45 (60)	109
≥54 a <72	7 (7.22)	9 (12)	16
Cambio
Manual	69(71.13)	55 (73.33)	124	0.9180*
Automático	23(23.71)	17(22.67)	40
Manual/automático	5(5.15)	3(4)	8
Km conducidos por semana
≥0 a <50	16(16.49)	25(33.33)	41	0.0222**
≥50 a <250	60(61.86)	30(40)	90
≥250 a <500	12(12.37)	13(17.33)	25
≥500	9(9.28)	7(9.33)	16
Accidente
Sí	9(9.28)	1(1.33)	10	0.0165*
No	88(90.72)	74(98.67)	162
Conducción nocturna
Sí	72(74.23)	53(70.67)	125	0.7035**
No	25(25.77)	21(28)	46
Conducción díurna
Sí	96(98.97)	73(97.33)	169	0.8476*
No	1(1.03)	1(1.33)	2
Conducción centro
Sí	91(93.81)	64(85.33)	155	0.1030**
No	6(6.19)	10(13.33)	16
Conducción barrio
Sí	95(97.94)	70(93.33)	165	0.2402*
No	2(2.06)	4(5.33)	6
Conducción carretera
Sí	73(75.26)	63(84)	136	0.1127**
No	24(24.74)	11(14.67)	35

*Test Cochran - test G, p ≤0.05

**test chi-cuadrado, p ≤0.05

CNH: Carné Nacional de Conducción.

En la Tabla 2 se visualiza la asociación entre la fragilidad física y los resultados obtenidos por los ancianos en el test de aptitud realizada en las clínicas de tránsito. No hubo asociación entre la clasificación del anciano, según el fenotipo de fragilidad de Fried, y los resultados finales para aptitud vehicular (p= 0.8934).

Tabla 2

Asociación entre fragilidad física y resultados finales de los exámenes de Conducción en las clínicas de tráfico. Curitiba, PR, Brasil, 2015

Resultado final del test aptitud física y mental	Pre-frágiles	No frágiles	Total	p-value
Apto con restricción	65(67.01)	53(70.67)	118	0.8934
Inepto temporariamente	6(6.19)	5(6.66)	11
Apto	26(26.8)	17(22.67)	43
Total	97(100)	75(100)	172

Test Cochran - teste G, p ≤0.05.

Se presenta en la Tabla 3 la asociación estadística entre la fragilidad física y las restricciones impuestas a los candidatos considerados aptos con restricción (p= 0.0313). El uso de lentes correctivas fue la restricción más prevalente (n= 32; 42.66%) en los no frágiles

Tabla 3

Asociación entre grupos de fragilidad y el resultado apto con restricción. Curitiba-PR, Brasil, 2015

Restricciones en el Carné de Conducción*	Pre-frágiles	No frágiles	Total	p-value
Uso de lentes correctivas	26(26.8)	32(42.66)	58	0.0313
Categoría no autorizada	24(24.74)	8(10.67)	32
Validad del CNH 2 años	2(2.06)	4(5.33)	6
Categoría no autorizada, visión monocular y validad del CNH 2 años	1(1.03)	0(0)	1
Uso de lentes correctivas y de prótesis auditiva	0(0)	1(1.33)	1
Categoría no autorizada y uso de lente	11(11.34)	6(8)	17
Categoría no autorizada y uso de prótesis auditiva	1(1.03)	0(0)	1
Uso de lentes correctivas y validad del CNH 2 años Otras restricciones**	0(0) 1(1.03)	1(1.33) 0(0)	1 1

* El test fue realizado considerando solamente los aptos conrestricción (n= 118)

CNH: Carné Nacional de Conducción

** Otras restricciones incluyen: Prohibido dirigir encarreteras yvías de tráfico rápido, prohibido dirigir después del atardecer,validad del CNH 2 años, uso de lente y rebajamiento de categoría

Test Cochran - test G, p ≤0.05.

Discusión

En las evaluaciones de los candidatos que iban a renovar el Carné Nacional de Conducción no hubo ancianos frágiles y este es un dato que difiere de la mayoría de los estudios, principalmente de los del tipo poblacional, que involucran también a los ancianos enfermos, con la capacidad funcional disminuida y ya fragilizados ,. Los ancianos que desean obtener el Carné Nacional de Conducción son independientes y no dependen de otras personas para movilizarse.

A pesar de no observarse la presencia de ancianos frágiles, la prevalencia de pre-fragilidad fue del 56.4%, resultado superior a los de estudios internacionales realizados en los Estados Unidos (40.0%) y Taiwan (45.5%) . Porcentajes semejantes a este estudio fueron encontrados en países de América Latina, en Perú (47.3%) y Colombia (53.0%). En los estudios brasileños en el FIBRA (Fragilidad en Ancianos Brasileños), la pre-fragilidad varió entre 47.7% en Ivoti (RS) y 55.5% en Parnaíba (PI) .

Es preocupante la alta frecuencia de conductores ancianos pre-frágiles, ya que es imposible predecir el tiempo de evolución de la decadencia funcional significativa, lo que podría incidir en una conducción no segura y peligrosa para la sociedad. De este modo, la identificación de los ancianos frágiles y pre-frágiles durante el examen de aptitud para la Conducción vehicular es fundamental, para para realizar una gestión específica sobre ancianos con fragilidad en los servicios de geriatría y gerontología. La gestión de la fragilidad comprende cuatro intervenciones de carácter multi-profesional: realización de ejercicios (resistencia y aeróbicos), suporte calórico y proteico, uso de vitamina D y reducción de la polifarmacia .

Hubo asociación significativa entre el relato de accidentes de tránsito y la fragilidad física, ocurridos después de los 60 años. Este resultado indica que son necesarios estudios que desarrollen instrumentos de predicción clínica, que sean sensibles y específicos para detectar los riesgos de accidentes en conductores ancianos, principalmente en los frágiles y pre-frágiles.

Los desenlaces de los accidentes de tránsito en ancianos, pueden ser diferentes cuando se observa el grupo etario. La Comisión de Aseguradoras Australianas de Accidentes de conducción comparó dos subgrupos de conductores (edades 45-64 y 65 años y más) y se encontraron diferencias significativas respecto a los tipos de heridas. El subgrupo más joven era más susceptible a herirse en la región cervical cuando se comparó con los más viejos (30.6% y 12.1%), mientras que el subgrupo más viejo era más susceptible a daños torácicos (30.9% versus 18.5% del más joven). También, el estudio destacó que los más viejos pueden no tener la capacidad pulmonar para recuperarse de dichas lesiones, estando más propensos a morir de heridas torácicas .

En cuanto a los hábitos de conducción de los ancianos se observó que el 26.7% evitaron conducir por la noche y 20.4% en carreteras y/o en vías rápidas. Esta creciente auto regulación en la conducción nocturna y en carreteras se evidenció en un estudio que categorizó al conductor de acuerdo con el sexo y las edades: 55-64 años, 65-74 años, y 75 o más. El aumento de la edad fue directamente proporcional a la no conducción nocturna, con aumento de la frecuencia desde el 30.4% en los más jóvenes, 46.3% en el grupo intermedio y 56% en los mayores de 75 años. Lo mismo ocurrió con la conducción en carreteras y la edad: 18.8% de los más jóvenes y 32.9% de los más viejos evitaron la conducción. Cuando se analizó por sexo, el 34.9% de las mujeres evitaron conducir por la noche y 24.4% en carreteras, mientras que, en los hombres, ese número fue de 20.7% y 13.8%, respectivamente .

Un estudio realizado por el Right for Disease Control (CDC) corroboró los resultados mencionados al mostrar que los ancianos tienden a modificar sus hábitos de conducción. El 82% de los conductores con 75 años o más dijeron limitar la conducción en la noche, o por condiciones climáticas y largas distancias. Solo el 15% de los ancianos manifestaron limitar la conducción por razones médicas y ninguno menciono que lo hacían por problemas cognitivos .

Los conductores ancianos están conscientes de sus riesgos y utilizan acciones compensatorias, evitan situaciones de conducción peligrosas (tráfico intenso o condiciones climáticas adversas), prefieren rutas conocidas y conducción con precaución .

Hubo asociación estadística entre las restricciones establecidas para la obtención del Carné de conductor y la fragilidad física de los ancianos. Las más frecuentes fueron el uso de lentes correctivos y la categoría de conducción no autorizada.

La obligatoriedad del uso de lentes correctivos ocurrió con menor frecuencia en los pre-frágiles comparado con los no frágiles. Se observó que diversas restricciones impuestas a los conductores no se relacionaron directamente al fenotipo de fragilidad y son fundamentales en la conducción vehicular, como la visión.

Sobre las categorías de Conducción, llama la atención el número de ancianos con categorías de Conducción no autorizadas. Se observó que la categoría no autorizada con mayor frecuencia fue la "C" seguida por la "A". La categoría "A" comprende todos los vehículos automotores y eléctricos, de dos o tres ruedas, con o sin carro lateral, mientras que la "C" todos los vehículos automotores y eléctricos utilizados en transporte de carga, registrados con capacidad mínima de peso bruto total de 6.000 kg, cuyo peso bruto total exceda a 3.500 kg .

Los candidatos para conducir vehículos adscritos a las categorías "C", "D" y "E", necesitan de una fuerza igual o superior a 30 kgf en cada una de las manos . De los 32 ancianos evaluados con categoría no autorizada, la mitad no obtuvo la fuerza de 30 kgf, mientras que en las clínicas de tráfico este valor fue de 31.3%, debido al intervalo de lectura del dinamómetro, que fue de 10 kgf.

La dinamometría mínima necesaria para los candidatos a las categorías "A" e "B" debe ser igual o superior a 20 kgf . De acuerdo a la medición realizada en la evaluación de fragilidad, 8 candidatos presentaron una fuerza inferior a 20 kgf, sin embargo, ninguno fue considerado no apto para conducción vehicular. De estos, 25% fueron considerados aptos sin restricción, 50% aptos con restricción visual y 25% en categoría no autorizada, hecho este que podría resultar en una conducción insegura. Instrumentos más precisos pueden ser útiles para informarle al candidato que la fuerza de presión manual está próxima a la mínima necesaria y orientar las actividades para que estos ancianos ganen fuerza muscular.

La existencia de la relación entre la fragilidad física y los aptos con restricción evidencia la necesidad de una gestión de la fragilidad efectiva, que se debe iniciar, por lo menos, durante la evaluación de la aptitud, para poder mantener las habilidades específicas de conducción y desempeño de conducción ideal. Si se les restringe conducir a los ancianos les puede afectar negativamente la calidad de vida, lo que puede acelerar incluso, la senescencia . A pesar de no haber asociación entre la fragilidad física y el resultado de conducción vehicular, se observó asociación entre la fragilidad y la restricción impuesta en el Carné de Conducción.

La ausencia de un puntaje para la velocidad de la marcha, nivel de actividad física y la fuerza de presión palmar, presentes en el fenotipo de fragilidad, como también la presencia de componentes de auto reporte como la fatiga/agotamiento, nivel de actividad física y pérdida de peso no intencional pueden influir en la clasificación de los ancianos.

Otras limitaciones se refieren a la posibilidad de omisión de datos por parte del anciano, durante la evaluación de la fragilidad física y al diseño transversal del estudio, que no proporciona el entendimiento de algunas relaciones de causa y efecto entre las variables.

Conclusiones

La fragilidad física estuvo asociada a las restricciones relacionadas con la conducción. Sin embargo, no se observó una asociación entre fragilidad física y el resultado final la conducción de vehículos, esto también se observó en una parte de los ancianos pre frágiles. Esta información demuestra la importancia de realizar intervenciones en esta fase de la vida, para tener una mayor posibilidad y efectividad de la interrupción y/o reversión de esta condición y consecuentemente mantener una conducción segura por un mayor tiempo.