Parapneumonic pleural effusion: early versus late thoracoscopy.

OBJECTIVE: To evaluate the best time to perform thoracoscopy for the treatment of complicated parapneumonic pleural effusion in the fibrinopurulent phase in patients ≤ 14 years of age, regarding the postoperative evolution and occurrence of complications.
METHODS: This was a retrospective comparative study involving patients with parapneumonic pleural effusion presenting with septations or loculations on chest ultrasound who underwent thoracoscopy between January of 2000 and January of 2013. The patients were divided into two groups: early thoracoscopy (ET), performed by day 5 of hospitalization; and late thoracoscopy (LT), performed after day 5 of hospitalization.
RESULTS: We included 60 patients, 30 in each group. The mean age was 3.4 years; 28 patients (46.7%) were male; and 47 (78.3%) underwent primary thoracoscopy (no previous simple drainage). The two groups were similar regarding gender, age, weight, and type of thoracoscopy (p > 0.05 for all). There was a significant difference between the ET and the LT groups regarding the length of the hospital stay (14.5 days vs. 21.7 days; p < 0.001). There were also significant differences between the groups regarding the duration of fever in days; the total number of days from admission to the initiation of drainage; and the total number of days with the drain in place. Eight patients (13.6%) had at least one post-thoracoscopy complication, there being no difference between the groups. There were no deaths.
CONCLUSIONS: Performing ET by day 5 of hospitalization was associated with shorter hospital stays, shorter duration of drainage, and shorter duration of fever, although not with a higher frequency of complications, requiring ICU admission, or requiring blood transfusion.

INTRODUCTION

It is estimated that between 28% and 53% of children hospitalized with bacterial pneumonia have complications such as pleural effusion or empyema. Although there has been a reduction in the frequency of hospitalizations for pneumonia, especially in countries where there is universal vaccination for Streptococcus pneumonia, the incidence of parapneumonic pleural effusion (PPE) has increased and appears to be related to the emergence of antibiotic-resistant strains.,

The critical factor in the prognosis of PPE is the time from the onset of the condition to the initiation of adequate treatment., Until the early 1990s, surgical debridement via thoracoscopy was indicated after a period of simple drainage, if there was no clinical improvement. Currently, there is evidence from retrospective studies,- prospective studies,- systematic reviews,- and a meta-analysis in favor of the superiority of thoracoscopy over simple drainage in the treatment of pleural empyema, indicating that thoracoscopy should be performed, especially when ultrasound shows septations or loculations. However, PPE being approached late is still common, there being delay and difficulty in referring such children to referral centers.

Early referral for thoracoscopy has the advantage of the procedure being easy to perform, allowing better drainage, less perioperative bleeding, shorter surgical time, shorter duration of chest drain in place, and a greater likelihood of obtaining full expansion of the affected lung, avoiding thoracotomy for pulmonary decortication.,, In addition, early thoracoscopy (ET) allows a shorter length of hospital stay (LOS), shorter duration of fever, and reduced risk of complications of prolonged drainage (pain, bronchopleural fistula, lung entrapment, and nosocomial infection).,

This study is motivated by the need to evaluate the optimal timing of thoracoscopy, as well as the post-procedure course and complications. The objective was to compare ET vs. late thoracoscopy (LT) as an approach for complicated PPE in the fibrinopurulent phase.

METHODS

This was a retrospective comparative study involving analysis of the medical charts of children diagnosed with complicated PPE in the fibrinopurulent phase who were admitted to a pediatric referral hospital. The study project was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais (Ruling no. 353.069). Being retrospective, this study was granted a waiver of written informed consent.

The course of complicated PPE involves three phases: exudative; fibrinopurulent; and organizing. In the exudative phase, which occurs within 72h after the development of the initial effusion, simple chest drainage is usually sufficient. However, in the fibrinopurulent phase, which occurs within 3 to 14 days after the development of the initial effusion, we have to resort to the use of fibrinolytic agents or to mechanical debridement via thoracoscopy for correct cleaning of the various loculations in the pleural cavity.

We included all children admitted to the inpatient unit with a diagnosis of complicated PPE who presented with septations, debris, or loculations on chest ultrasound and who underwent thoracoscopy between January of 2000 and January of 2013. Indications for thoracoscopy were persistent fever or respiratory symptoms (clinical criteria) and loculations (ultrasound criteria). In all cases, the fibrinopurulent phase was confirmed during surgery. We excluded patients with complicated PPE who, at the time of the first evaluation by pediatric surgery, were found to be in the organizing phase, underwent pulmonary decortication via thoracotomy, or presented with necrotizing pneumonia on chest CT. We also excluded patients who were transferred to another hospital after the procedure.

Between 2000 and 2004, thoracoscopy was performed using a mediastinoscope (Carlens’ technique) under general anesthesia without selective intubation, with patients in a lateral decubitus position, lying on the nonaffected side. The mediastinoscope was inserted into the thoracic cavity through a small incision in the 4th intercostal space at the midaxillary line, and the other instruments (vacuum pump and clamp forceps) were inserted through the mediastinoscope. A 22-gauge chest drain was inserted into the pleural cavity after the mediastinoscope was removed. Between 2004 and 2013, thoracoscopy was performed as a video-assisted procedure under general anesthesia without selective intubation, with patients in a lateral decubitus position, lying on the nonaffected side. A small incision was made in the 4th intercostal space at the midaxillary line, through which a 5- or 10-mm trocar was inserted and a 30° endoscope was passed. Subsequently, carbon dioxide insufflation at a pressure of 6 mmHg created an artificial pneumothorax and partially collapsed the lung, and a 5-mm trocar was inserted in the same intercostal space at the posterior axillary line, through which instruments (vacuum pump, forceps, and the endoscope itself) could be handled. Septations and fibrin clots were removed, and the thoracic cavity was flushed with saline. At the end of the procedure, a 22-gauge chest drain was put in place through the first trocar incision. The mean procedure time was 40 min, and all patients underwent chest drainage at the end of the procedure. Whenever possible, pleural fluid was collected and sent for bacteriological examination.

For the purpose of comparison, the patients were divided into two treatment groups: ET, performed by day 5 of hospitalization; and LT, performed after day 5 of hospitalization.

Secondary thoracoscopy was defined as surgical debridement after simple drainage. Primary thoracoscopy (no previous simple drainage) was performed when there were ultrasound indications for it (septations, debris, or loculations).

The intervening variables analyzed were age, weight, gender, duration of fever before admission, undergoing thoracentesis before thoracoscopy, undergoing simple drainage before thoracoscopy, requiring ICU admission, requiring blood transfusion, undergoing chest CT, and occurrence of complications.

In order to assess patient course in the ET and the LT groups, the response variables were LOS; LOS after thoracoscopy; duration of fever in days; duration of fever in days, after admission; total number of days from admission to the initiation of drainage; total number of days with the drain in place; and total number of days with the drain in place after thoracoscopy.

Data were analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences, version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Associations between treatment group (ET and LT) and each of the variables of interest were assessed with the chi-square test and Student’s t-test, assuming non-equality of variances. The level of significance was set at 5% (p < 0.05).

RESULTS

We analyzed the medical charts of 65 children, of whom 2 were excluded because they were transferred to another hospital after the surgical procedure and 3 were excluded because they underwent thoracotomy for decortication or presented with necrotizing pneumonia in the first evaluation by surgery. The final sample therefore consisted of 60 patients. The mean age was 3.4 years, and 28 (46.7%) were male. Most (83%) resided in the city of Belo Horizonte, Brazil.

Chest ultrasound revealed septations, debris, or loculations in all patients, 42 (70.2%) of whom presented with these changes on the first ultrasound. Chest CT was performed in only 3 patients (5.0%), of whom 1 was in the ET group and 2 were in the LT group (p = 0.576).

The mean time from hospital admission to thoracoscopy was 6.4 days (2.9 and 9.8 days, respectively, in the ET and the LT groups). The mean time from hospital admission to the first chest drainage was 5 days (range: 0-17 days). In the ET group, the time from fever onset to thoracoscopy was less than 15 days in all patients. In the LT group, the time from fever onset to thoracoscopy was greater than 21 days in only 1 patient. Therefore, 59 patients (98.3%) underwent thoracoscopy within the first three weeks of the fever course.

Of the sample as a whole, 47 patients (78.3%) underwent thoracoscopy as the primary intervention (no previous simple drainage). Pleuroscopy was performed in 19 patients (31.7%), and video-assisted thoracoscopic surgery was performed in 41 (68.3%). The ET and the LT groups each had 30 patients. Table 1 shows the patient descriptive characteristics and the procedures performed before thoracoscopy, by treatment group and total.

Table 1

Patient descriptive and comparative statistics regarding gender, age, weight, type of thoracoscopy, and procedures before thoracoscopy, by treatment group and total.

Variable	Treatment			p
	Early	Late	Total
	(n = 30)	(n = 30)	(N = 60)
Gender, n (%)
Male	11 (36.7)	17 (56.7)	28 (46.7)	0.121
Female	19 (63.3)	13 (43.3)	32 (53.3)
Age, years
Median (min-max)	3.0 (0.0-8.0)	3.0 (0.0-14.0)	3.0 (0.0-14.0)	0.983
Mean ± SD	3.4 ± 2.2	3.4 ± 2.7	3.4 ± 2.5
Weight, kga
Median (min-max)	14.75 (10.50-34.00)	15.00 (7.50-52.00)	15.00 (7.50-52.00)	0.972
Mean ± SD	17.06 ± 5.79	17.13 ± 8.46	17.10 ± 7.11
Fever before admission, daysb
Median (min-max)	5.5 (0.0-9.0)	3.0 (0.0-7.0)	4.0 (0.0-9.0)	<0.001
Mean ± SD	5.6 ± 2.6	3.2 ± 2.1	4.4 ± 2.6
Type of thoracoscopy, n (%)
Pleuroscopy	8 (26.7)	11 (36.7)	19 (31.7)	0.405
Video-assisted thoracoscopic surgery	22 (73.3)	19 (63.3)	41 (68.3)
Thoracentesis, n (%)
Yes	15 (50)	21 (70)	36 (60)	0.114
No	15 (50)	9 (30)	24 (30)
Simple drainage before thoracoscopy, n (%)
Yes	3 (10)	10 (33)	13 (22)	0.057
No	27 (90)	20 (67)	47 (78)

min: minimum; and max: maximum. aData regarding 27 patients in the late treatment group. bData regarding 28 patients in the early treatment group and 26 patients in the late treatment group.

The ET and the LT groups were similar (p > 0.05) regarding male/female proportion, mean age, mean weight, and type of thoracoscopy. The proportion of patients undergoing thoracentesis and the proportion of patients undergoing simple drainage were higher in the LT group, with a trend toward a statistically significant difference in the latter proportion (p = 0.057). The patients in the ET group showed longer duration of fever before hospital admission (p < 0.001).

Table 2 presents data regarding patient course by treatment group and total. There were statistically significant differences between the ET and the LT groups (p < 0.05) regarding the mean LOS, the duration of fever in days, the total number of days from admission to resolution of fever, the total number of days from admission to the initiation of drainage, and the total number of days with the drain in place. With regard to the LOS after thoracoscopy and the total number of days with the drain in place after thoracoscopy, the two groups were similar, with no statistically significant differences being found. Of the sample as a whole, 47 patients (78.3%) were admitted to the ICU after surgical debridement. The proportion of patients who required ICU care was similar in the ET and the LT groups (76.7% and 80.0%, respectively; p = 0.754). When taking into account only the patients admitted to the ICU, there was no difference in the length of ICU stay between the ET and the LT groups (4.6 vs. 7.7 days; p = 0.310).

Table 2

Patient descriptive and comparative statistics regarding patient course, by treatment group and total.

Variable	Treatment			p
	Early	Late	Total
	(n = 30)	(n = 30)	(N = 60)
Length of hospital stay, daysa
Median (min-max)	13.0 (7.0-42.0)	19.5 (11.0-49.0)	16.0 (7.0-49.0)	< 0.001
Mean ± SD	14.5 ± 6.5	21.7 ± 8.2	18.1 ± 8.2
Length of hospital stay after thoracoscopy, days
Median (min-max)	10.0 (7.0-39.0)	10.0 (4.0-30.0)	11.8 (4.0-39.0)	0.885
Mean ± SD	11.7 ± 6.3	11.9 ± 6.2	10.0 ± 6.2
Fever, daysb	21	22	43
Median (min-max)	11.0 (3.0-27.0)	17.0 (10.0-40.0)	14.0 (3.0-40.0)	0.014
Mean ± SD	12.8 ± 5.9	17.6 ± 6.2	15.1 ± 6.4
Time from admission to resolution of fever, daysc
Median (min-max)	7.0 (0.0-23.0)	13.0 (7.0-41.0)	10.5 (0.0-41.0)	0.001
Mean ± SD	7.8 ± 5.9	15.6 ± 7.8	11.7 ± 7.9
Time from admission to the initiation of drainage, daysa
Median (min-max)	3.0 (−5.0 a 7.0)	7.0 (0.0-17.0)	5.0 (−5.0 a 17.0)	< 0.001
Mean ± SD	2.6 ± 2.3	7.4 ± 3.9	5.0 ± 4.0
Duration of drain in place, daysd
Median (min-max)	3.0 (2.0-10.0)	3.5 (2.0-27.0)	3.0 (2.0-7.0)	0.027
Mean ± SD	3.6 ± 2.4	7.4 ± 6.6	5.5 ± 5.3
Duration of drain in place after thoracoscopy, daysd
Median (min-max)	3.0 (0.0-8.0)	3.0 (0.0-18.0)	3.0 (0.0-18.0)	0.330
Mean ± SD	3.3 ± 2.0	4.3 ± 4.2	3.8 ± 3.3

min: minimum; and max: maximum. aData regarding 29 patients in the early treatment group. bData regarding 21 patients in the early treatment group and 22 patients in the late treatment group. cData regarding 21 patients in each of the two treatment groups. dData regarding 19 patients in the early treatment group and 20 patients in the late treatment group.

Eight patients (13.6%) had at least one complication after thoracoscopy: bronchopleural fistula, in 4 (6.8%); lung entrapment, in 2 (3.4%); fistula and entrapment, in 1 (1.7%); and pneumothorax, in 1 (1.7%); there being no significant difference between the groups (p = 0.959). There were no deaths among the patients included in the study. One patient in the LT group required thoracotomy for decortication. Overall, 21 patients (35%) required blood transfusion at some point during hospitalization. This proportion was higher in the LT group (n = 13; 43.3%) than in the ET group (n = 8; 26.7%), but there was no statistically significant difference (p = 0.176).

DISCUSSION

Various studies have shown that, when approaching pleural empyema, surgical debridement via thoracoscopy is a safe, effective procedure that allows a shorter LOS compared with simple drainage.,,, However, few studies have compared timing of thoracoscopy (ET vs. LT) in children, as has been done in the present study.-

ET, performed by day 5 of hospitalization, was associated with a better course, characterized by a shorter LOS, shorter duration of drainage, and shorter duration of fever, and was not associated with a higher frequency of complications, requiring ICU admission, or requiring blood transfusion. The fact that the ET and the LT groups were similar regarding age, gender, and weight and were in the same stage of the effusion (fibrinopurulent phase, as determined on the basis of chest ultrasound findings and duration of fever) improves the reliability of our results. It should be noted that the LOS after thoracoscopy and the duration of drainage after thoracoscopy were similar in the two groups, suggesting that the timing of thoracoscopy was a determinant of patient course.

Chest ultrasound performed with quality equipment by professionals experienced in evaluating children in 100% of the patients provided the basis for a thoracoscopy approach, since there is evidence of the ineffectiveness of a conservative approach in cases of pleural effusion with septations and loculations. CT was rarely required, which is in line with other studies and with the concern over the use of procedures involving radiation, especially in children.

The longer duration of fever before admission in the patients in the ET group could be the explanation for the decision to pursue earlier surgical intervention. It is of interest to observe that, despite the longer duration of fever before admission, the patients in this group had a better course, underscoring the importance of ET. However, since the present study was retrospective, other factors that were not analyzed, such as clinical severity, time from admission to surgical evaluation, and the surgeon’s decision regarding the initial approach, may have influenced the decision regarding the timing of the surgical intervention. At the hospital where the study was conducted, there is a protocol recommending that chest ultrasound should be performed in all cases of PPE and that thoracoscopy should be performed in cases with septations and loculations. However, the team is composed of seven surgeons, and this may have introduced a bias. The decision regarding the timing of thoracoscopy was made at the discretion of the surgeon, there being variations in the decision regarding optimal timing within the team. Nevertheless, patient course after thoracoscopy was the same in the two groups, suggesting that treatment responses and, probably, the quality of the surgical technique were similar.

Simple drainage was performed in the two groups (in 10% and 33% of the patients in the ET and the LT groups, respectively). The proportion of patients undergoing simple drainage was higher in the LT group, with a trend toward a statistically significant difference (p = 0.057). Some authors have shown that primary thoracoscopy is superior to secondary thoracoscopy (performed after simple drainage).- However, it is known that some cases may respond well to conservative treatment (with or without simple drainage) and that it is not easy, a priori, to distinguish between such cases and those that will require thoracoscopy., What this study intended to show is that thoracoscopy should not be delayed, even if other procedures are performed.

The LOS is the main variable analyzed in order to assess the courses of patients undergoing thoracoscopy for complicated PPE because it is a reliable datum, even for retrospective analysis, and reflects several other aspects of the patients’ courses. The mean LOS has been reported to range from 5.8 to 21 days.-,-,,

There are studies that report the LOS, the duration of chest drainage, the success rate, and the frequency of complications, but with no comparison group regarding the timing of thoracoscopy.-,,

Other authors have compared primary thoracoscopy or ET with other approaches for the treatment of PPE.,,- The superiority of thoracoscopy over conservative treatment, with or without simple drainage, is well established. Avansino et al. showed in a meta-analysis that the surgical intervention rate is ten times higher in patients undergoing simple drainage than in those undergoing primary thoracoscopy. Shah et al. found that, in addition to a longer LOS, the simple drainage group had a higher cost of hospitalization attributable to medication use and tests performed. Recent prospective studies have shown that there is a similarity between fibrinolytic drainage and the thoracoscopic approach, the cost being lower and the frequency of therapeutic failure being higher for the former.,

Three studies have compared primary with secondary thoracoscopy, and four, including the present study, have compared timing of thoracoscopy (ET vs. LT; Chart 1). In all of them, the results showed a shorter LOS for ET and/or primary thoracoscopy (range: 10.1-14.5 days).-

Chart 1

Thoracoscopy as an approach for pleural effusion in pediatric patients, 2004-2013. Studies comparing timing of thoracoscopy (early vs. late or primary vs. secondary).

Authors	Design	Age, yearsa	Participants, n	Type of thoracoscopy	LOS, daysb	Post-surgery LOS, days	Drain, days	Complications, %
Kalfa et al.(5)	P	4.00 (0.42-16.00)	26	Early (≤ 4 d)	10.9 ± 4.3	NR	4.5	3.8
			24	Late	17.0 ± 8.4		8.0	29.0
Kalfa et al.(4)	R	4.00 (0.83-15.00)	10	Early (≤ 4 d)	11.8 (5-23)	NR	5.3	0
			10	Late	19.9 (6-40)		9.4	30
Schultz et al.(6)	R	4 (0-17)	49	Early (≤ 48 h)	11.5 ± 6.6	NR	NS	NR
			76	Late	15.2 ± 8.6
Meier et al.(7)	R	< 18	107	Primary	10.1	NR	NR	13.8
			44	Secondary	14.3
Schneider et al.(8)	R	< 17	31	Primary	10.5	7.4	4.2	NR
			18	Secondary	15.0	10.3	7.7
Aziz et al.(9)	R	5.8c < 18.0	13	Primary	11	NR	NR	NR
			15	Secondary	18
Present study	R	3.4 (0.6-14.0)	30	Early (≤ 5 d)	14.5 ± 6.5	11.7	3.6	13.3
			30	Late	21.7 ± 8.2	11.9	7.4	13.8

LOS: length of hospital stay; P: prospective; d: days; R: retrospective; Primary: thoracoscopy as the first therapeutic intervention; Secondary: thoracoscopy after simple drainage; NR: not reported; and NS: not significant. aValues expressed as median (interquartile range) or as age bracket. bValues expressed as mean (± SD) or as median (interquartile range). cValue expressed as mean.

Regardless of being comparative or not, some studies have shown surprising results, reporting mean LOS rates of less than 10 days. Analysis of these studies shows that it is possible that not all patients were in the fibrinopurulent phase, there being some very early referrals for thoracoscopy, which was performed within the first 24-48 h of hospital admission.-, Some of those patients could have benefited simply from a simple drainage (exudative phase).

One difficulty in comparing results is the criteria for patient selection. Shah et al. excluded children younger than 1 year, and, in most studies, not all patients underwent an ultrasound evaluation. The mean age in our study was lower than that reported in some other studies,- which may have affected the LOS. The inclusion of patients with PPE who did not undergo an ultrasound evaluation, along with very early referral for thoracoscopy, may mean excessive referral for thoracoscopy and explain the shorter LOS observed in some studies.

In addition, there are differences in access to health care and in the organization of health care systems, all of which can affect the response variable “LOS”. For example, in the study by Bishay et al., addressing primary thoracoscopy and primary thoracotomy, the mean duration of preoperative symptoms was 10 days, and other interventions (thoracentesis, simple drainage, and fibrinolytic drainage) were performed at the secondary referral center, before admission to the tertiary center where the study was conducted. The LOS at the referral hospital was not included in the calculation of LOS.

It is also possible that the presence of comorbidities, the clinical severity of pneumonia, the virulence of the etiologic agents, and the criteria for hospital admission and discharge (either more or less conservative) are different among the various studies and that these variables, which were not analyzed, also affect the LOS.

The frequencies of therapeutic failure and complications were low (3.3% and 13.3%, respectively) and similar to those reported in the literature when thoracoscopy is performed in the fibrinopurulent phase, before the organizing phase. The occurrence of complications can explain the longer LOS in some cases., The frequency of therapeutic failure was lower than that reported in a study that did not exclude patients with empyema in the organizing phase or with necrotizing pneumonia, two factors that are known to be related to a higher occurrence of complications and a longer LOS.

ICU admission occurred after thoracoscopy in most cases, it being indicated because of perioperative respiratory instability and because of the need for careful postoperative monitoring, in addition to the ICU bed availability at the hospital where the study was conducted. Such care may have been a contributing factor to the favorable courses experienced by the patients. The present study’s limitations are mainly due to the fact that it was retrospective, which is common to most studies on this topic because of the small number of annual cases at each facility. In order to minimize the bias of retrospective data collection, we analyzed different course-related variables, and the results were consistent.

Another limitation to extrapolating the results obtained in the present study is due to the need for training of pediatric surgeons in thoracoscopy and the need for a structure of care, given that the procedures have significant morbidity (13.3%). The Department of Pediatric Surgery of the hospital where the study was conducted is a referral center in the city of Belo Horizonte, Brazil, and its surgeons are trained in thoracoscopy, as are the anesthesiologists and the pediatric intensive care team. This unfortunately is not the reality in many hospitals providing pediatric care in Brazil, and multiple drainage attempts are still common in cases of loculated and septated effusion, which prolongs hospitalization.

We conclude that there should be early referral for thoracoscopy, within the first 5 days of hospital admission, for surgical debridement of PPE in the fibrinopurulent phase (with septations or loculations). Reducing the LOS in children benefits not only the children themselves, minimizing their physical and emotional suffering, but also their families and the population as a whole, because it allows a reduction in costs and the release of hospital beds. Prospective studies, comparison with the initial fibrinolytic approach, and evaluation of the costs of the different approaches in Brazil should be the object of future study.

INTRODUÇÃO

Estima-se que entre 28% e 53% das crianças hospitalizadas com pneumonia bacteriana apresentem complicações como derrame ou empiema pleural. Apesar da redução da frequência de hospitalizações por pneumonia, especialmente nos países onde há vacinação universal para o Streptococcus pneumoniae, a incidência do derrame pleural parapneumônico (DPP) tem aumentado e parece se relacionar com a emergência de cepas resistentes a antibióticos.,

O fator crítico no prognóstico do DPP é o intervalo entre o inicio do quadro e a instituição do tratamento adequado., Até o início da década de 90, o desbridamento cirúrgico por toracoscopia era indicado após um período de drenagem simples (DS), se não houvesse melhora clínica. Atualmente, há evidências de estudos retrospectivos,- prospectivos,- revisões sistemáticas-) e de uma meta-análise que concluíram pela superioridade da toracoscopia em relação à DS no tratamento do empiema pleural, indicando a realização da toracoscopia, especialmente quando a ultrassonografia mostra septações ou loculações. Porém, ainda é frequente a abordagem tardia do DPP, com demora e dificuldades no encaminhamento dessas crianças para serviços de referência.

A indicação precoce da toracoscopia apresenta como vantagem a facilidade de execução do procedimento, possibilitando melhor drenagem, menor sangramento perioperatório, menor tempo cirúrgico, menor tempo de permanência do dreno torácico e maior probabilidade de se obter a expansão total do pulmão acometido, evitando a toracotomia para decorticação pulmonar.,, A toracoscopia precoce (TP) possibilita também a redução da duração da internação hospitalar (DIH), da duração da febre e do risco de complicações com a drenagem prolongada (dor, fístula broncopleural, encarceramento pulmonar e infecção hospitalar).,

O presente trabalho se justifica pela necessidade de se avaliar o melhor momento para se realizar a toracoscopia, assim como a evolução e a ocorrência de complicações relacionadas a esse procedimento. O objetivo foi comparar a abordagem do DPP complicado (DPPC) na fase fibrinopurulenta por meio de TP ou toracoscopia tardia (TT).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo comparativo, retrospectivo, com análise dos prontuários de crianças diagnosticadas com DPPC na fase fibrinopurulenta, internadas em um hospital pediátrico de referência. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Parecer nº 353.069). Por tratar-se de um estudo retrospectivo, não houve a necessidade do uso de termo de consentimento livre e esclarecido.

O DPPC evolui em três fases: serosa, fibrinopurulenta e de organização. Na fase serosa, que compreende até 72 h do inicio de sua formação, uma DS torácica costuma ser suficiente. Porém, na fase fibrinopurulenta, que corresponde de 3 a 14 dias de seu inicio, para a limpeza correta das várias loculações na cavidade pleural, precisamos recorrer ao uso de fibrinolíticos ou ao desbridamento mecânico da toracoscopia.

Foram incluídas todas as crianças admitidas na unidade de internação diagnosticadas com DPPC que apresentavam septações, debris ou loculações à ultrassonografia de tórax e que foram submetidas à toracoscopia no período entre janeiro de 2000 e janeiro de 2013. A indicação de toracoscopia foi baseada em critérios clínicos (febre ou sintomas respiratórios persistentes) e ultrassonográficos (loculações). Em todos os casos, foi confirmada a fase fibrinopurulenta durante a cirurgia. Foram excluídos os pacientes com DPPC que, no momento da primeira avaliação pela cirurgia pediátrica, encontravam-se na fase de organização, submetidos à decorticação pulmonar por toracotomia ou com pneumonia necrosante à TC de tórax. Foram excluídos também os transferidos para outro hospital após a realização do procedimento.

No período entre 2000 e 2004, a toracoscopia foi realizada com um mediastinoscópio pela técnica de Carlens, sob anestesia geral, sem intubação seletiva, com o paciente em decúbito lateral sobre o lado do pulmão não acometido. O instrumento era introduzido na cavidade torácica por uma pequena incisão no 4º espaço intercostal na linha axilar média, e os outros instrumentos (aspirador e pinças de apreensão) eram introduzidos pelo orifício do aparelho. Um dreno torácico número 22 era introduzido na cavidade pleural após a retirada do mediastinoscópio. No período entre 2004 e 2013, a toracoscopia era realizada por videotoracoscopia também sob anestesia geral, sem intubação seletiva, com o paciente em decúbito sob o lado do pulmão normal, sendo realizada uma pequena incisão no 4º espaço intercostal na linha axilar média, por onde era introduzido o primeiro trocarte de 5 ou 10 mm e passada uma ótica de 30°; a seguir, dióxido de carbono era insuflado numa pressão de 6 mmHg, criando um pneumotórax artificial e colapsando parcialmente o pulmão, e um segundo trocarte de 5 mm era introduzido no mesmo espaço intercostal na linha axilar posterior, por onde os instrumentos (aspirador, pinças e a própria ótica) poderiam ser manipulados. As septações e coágulos de fibrina eram retirados, e a cavidade torácica era lavada com soro fisiológico. Pela incisão do primeiro trocarte era colocado um dreno torácico número 22 no final do procedimento. O tempo médio do procedimento foi de 40 min, e todos os pacientes foram submetidos à drenagem torácica ao final. Sempre que possível, o líquido pleural era coletado e enviado para exame bacteriológico.

Com o objetivo de comparação, os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento: grupo TP, sendo o procedimento realizado até o 5º dia a contar da data da admissão hospitalar; e grupo TT, quando o procedimento era realizado após o 5º dia de internação.

A toracoscopia secundária corresponde ao desbridamento cirúrgico após a DS. A toracoscopia primária, sem DS prévia, foi realizada quando havia alterações ultrassonográficas que a indicassem (septações, debris ou loculações).

As variáveis intervenientes estudadas foram idade, peso, gênero, duração da febre antes da internação, realização de toracocentese e DS antes da toracoscopia, necessidade de admissão em CTI, necessidade de hemotransfusão, realização de TC de tórax e ocorrência de complicações.

Para avaliar a evolução nos grupos TP e TT, as variáveis respostas foram DIH, DIH após a toracoscopia, total de dias com febre, total de dias com febre após a internação, total de dias entre a internação e o início da drenagem, total de dias com dreno e total de dias com dreno após a toracoscopia.

Os dados foram analisados com o uso do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As associações entre o grupo de tratamento (TP e TT) e cada uma das variáveis de interesse foram realizadas utilizando-se o teste do qui-quadrado e do teste t de Student, assumindo a não igualdade de variâncias. Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Foram analisados os prontuários de 65 crianças, sendo que 2 foram excluídas por terem sido transferidas para outro hospital após o procedimento cirúrgico e 3 por terem sido submetidas à toracotomia para decorticação ou apresentarem pneumonia necrosante na primeira avaliação da cirurgia. A amostra final, portanto, foi de 60 pacientes. A média de idade foi de 3,4 anos, e 28 (46,7%) eram do sexo masculino. A maioria (83%) era procedente da cidade de Belo Horizonte (MG).

A ultrassonografia de tórax mostrava septações, debris ou loculações em todos pacientes, sendo que 42 (70,2%) já apresentavam essas alterações à primeira ultrassonografia. A TC de tórax foi realizada em apenas 3 pacientes (5,0%), sendo 1 no grupo TP e 2 no grupo TT (p = 0,576).

A média do tempo decorrido entre a data da admissão hospitalar e a realização da toracoscopia foi de 6,4 dias (2,9 e 9,8 dias nos grupos TP e TT, respectivamente). A média do tempo decorrido entre a data da admissão hospitalar e a realização da primeira drenagem de tórax foi de 5 dias (variação: 0-17 dias). No grupo TP, o intervalo entre o início da febre e a realização da toracoscopia foi inferior a 15 dias em todos os pacientes. No grupo TT, o intervalo entre o início da febre e a realização da toracoscopia foi superior a 21 dias em apenas 1 paciente. Assim, 59 pacientes (98,3%) realizaram a toracoscopia nas primeiras três semanas de evolução do quadro febril.

Do total de pacientes, 47 (78,3%) foram submetidos à toracoscopia como intervenção primária, sem realização de DS prévia. Quanto ao tipo de procedimento, a pleuroscopia foi realizada em 19 pacientes (31,7%) e a videotoracoscopia, em 41 (68,3%). A distribuição dos pacientes nos grupos TP e TT foi de 30 pacientes cada. A Tabela 1 mostra as características descritivas e os procedimentos realizados antes da toracoscopia na amostra total e nos dois grupos de tratamento.

Tabela 1

Medidas descritivas e comparativas dos pacientes por grupo de tratamento e na amostra geral quanto a gênero, idade, peso, tipo de toracoscopia e procedimentos pré-toracoscopia.

Variáveis	Tratamento			p
	Precoce	Tardio	Geral
	(n = 30)	(n = 30)	(N = 60)
Gênero, n (%)
Masculino	11 (36,7)	17 (56,7)	28 (46,7)	0,121
Feminino	19 (63,3)	13 (43,3)	32 (53,3)
Idade, anos
Mediana (min-máx)	3,0 (0,0-8,0)	3,0 (0,0-14,0)	3,0 (0,0-14,0)	0,983
Média ± dp	3,4 ± 2,2	3,4 ± 2,7	3,4 ± 2,5
Peso, kga
Mediana (mín-máx)	14,75 (10,50-34,00)	15,00 (7,50-52,00)	15,00 (7,50-52,00)	0,972
Média ± dp	17,06 ± 5,79	17,13 ± 8,46	17,10 ± 7.11
Febre pré-internação, diasb
Mediana (mín-máx)	5,5 (0,0-9,0)	3,0 (0,0-7,0)	4,0 (0,0-9,0)	<0,001
Média ± dp	5,6 ± 2,6	3,2 ± 2,1	4,4 ± 2,6
Tipo de toracoscopia, n (%)
Pleuroscopia	8 (26,7)	11 (36,7)	19 (31,7)	0,405
Videotoracoscopia	22 (73,3)	19 (63,3)	41 (68,3)
Toracocentese, n (%)
Sim	15 (50)	21 (70)	36 (60)	0,114
Não	15 (50)	9 (30)	24 (30)
Drenagem simples pré-toracoscopia, n (%)
Sim	3 (10)	10 (33)	13 (22)	0,057
Não	27 (90)	20 (67)	47 (78)

min: mínimo; e máx: máximo. aDados referentes a 27 pacientes no grupo tardio. bDados referentes a 28 pacientes no grupo precoce e a 26 pacientes no grupo tardio.

Os grupos TP e TT foram semelhantes (p > 0,05) quanto a proporção de pacientes do sexo masculino e feminino, média de idade, média de peso e tipo de procedimento utilizado para a toracoscopia. Observou-se uma maior proporção de realização de toracocentese e de DS no grupo TT, com uma tendência para uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,057). O grupo TP apresentou maior tempo de duração da febre antes da admissão hospitalar (p < 0,001).

A Tabela 2 apresenta a evolução dos pacientes na amostra total e nos dois grupos de tratamento. Observaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p < 0,05) quanto a média de DIH, total de dias com febre, total de dias entre a data da internação e a data do fim da febre, total de dias entre a data de internação e a data de início da drenagem e total de dias com dreno. No que se refere à DIH após a realização da toracoscopia e ao total de dias com dreno somente após a toracoscopia, os grupos TP e TT foram semelhantes, sem diferenças estatisticamente significativas.

Tabela 2

Medidas descritivas e comparativas dos pacientes quanto à evolução por grupo de tratamento e na amostra geral.

Variáveis	Tratamento			p
	Precoce	Tardio	Geral
	(n = 30)	(n = 30)	(N = 60)
Duração da internação, diasa
Mediana (mín-máx)	13,0 (7,0-42,0)	19,5 (11,0-49,0)	16,0 (7,0-49,0)	< 0,001
Média ± dp	14,5 ± 6,5	21,7 ± 8,2	18,1 ± 8,2
Duração da internação após toracoscopia, dias
Mediana (mín-máx)	10,0 (7,0-39,0)	10,0 (4,0-30,0)	11,8 (4,0-39,0)	0,885
Média ± dp	11,7 ± 6,3	11,9 ± 6,2	10,0 ± 6,2
Febre, diasb	21	22	43
Mediana (mín-máx)	11,0 (3,0-27,0)	17,0 (10,0-40,0)	14,0 (3,0-40,0)	0,014
Média ± dp	12,8 ± 5,9	17,6 ± 6,2	15,1 ± 6,4
Tempo entre a internação e o fim da febre, diasc
Mediana (mín-máx)	7,0 (0,0-23,0)	13,0 (7,0-41,0)	10,5 (0,0-41,0)	0,001
Média ± dp	7,8 ± 5,9	15,6 ± 7,8	11,7 ± 7,9
Tempo entre a internação e o início da drenagem, diasa
Mediana (mín-máx)	3,0 (−5,0 a 7,0)	7,0 (0,0-17,0)	5,0 (−5,0 a 17,0)	< 0,001
Média ± dp	2,6 ± 2,3	7,4 ± 3,9	5,0 ± 4,0
Tempo com dreno, diasd
Mediana (mín-máx)	3,0 (2,0-10,0)	3,5 (2,0-27,0)	3,0 (2,0-7,0)	0,027
Média ± dp	3,6 ± 2,4	7,4 ± 6,6	5,5 ± 5,3
Tempo com dreno após toracoscopia, diasd
Mediana (mín-máx)	3,0 (0,0-8,0)	3,0 (0,0-18,0)	3,0 (0,0-18,0)	0,330
Média ± dp	3,3 ± 2,0	4,3 ± 4,2	3,8 ± 3,3

min: mínimo; e máx: máximo. aDados referentes a 29 pacientes no grupo precoce. bDados referentes a 21 pacientes no grupo precoce e a 22 pacientes no grupo tardio. cDados referentes a 21 pacientes nos grupos precoce e tardio cada. dDados referentes a 19 pacientes no grupo precoce e a 20 pacientes no grupo tardio.

Do total dos pacientes, 47 (78,3%) foram admitidos em CTI após o desbridamento cirúrgico. A proporção de pacientes que passou pelo CTI foi semelhante nos grupos TP e TT (76,7% e 80,0%, respectivamente; p = 0,754). Considerando-se somente os pacientes admitidos no CTI, não houve uma diferença entre os grupos no que tange ao tempo de permanência no CTI nos grupos TP e TT (4,6 vs. 7,7 dias; p = 0,310).

Oito pacientes (13,6%) apresentaram alguma complicação após a toracoscopia: fístula broncopleural, em 4 (6,8%); encarceramento pulmonar, em 2 (3,4%); fístula e encarceramento, em 1 (1,7%); e pneumotórax, em 1 (1,7%), sem diferenças significativas entre os grupos (p = 0,959). Não houve nenhum óbito entre os pacientes incluídos no estudo. Um paciente do grupo TT precisou ser submetido à toracotomia para decorticação, e 21 pacientes (35%) necessitaram de hemotransfusão em algum momento da internação. Essa proporção foi maior no grupo TT (n = 13; 43,3%) em comparação ao grupo TP (n = 8; 26,7%), mas sem diferença estatisticamente significativa (p = 0,176).

DISCUSSÃO

Diversos estudos mostraram que o desbridamento cirúrgico por toracoscopia é um procedimento seguro, eficaz e que possibilita uma menor DIH na abordagem do empiema pleural em relação à DS.,,, Entretanto, poucos trabalhos compararam o momento da realização da toracoscopia (TP vs. TT) em crianças, como foi realizado no presente estudo.-

A TP, realizada até o quinto dia da admissão hospitalar, esteve associada à melhor evolução, caracterizada por menor DIH, menor tempo de drenagem e menor duração da febre, e não esteve associada a maior frequência de complicações e necessidade de CTI ou de hemotransfusão. O fato de os grupos TP e TT serem semelhantes quanto à idade, sexo e peso e estarem no mesmo estágio de evolução do derrame (fase fibrinopurulenta, caracterizada por ultrassonografia de tórax e pelo tempo de evolução do quadro febril) conferem maior confiabilidade aos resultados encontrados. Ressalta-se que a DIH e o tempo de drenagem após a toracoscopia foram semelhantes nos dois grupos, sugerindo que o momento da realização da toracoscopia tenha sido o determinante da evolução.

A realização da ultrassonografia de tórax por profissionais experientes na avaliação de crianças e com equipamento de qualidade em 100% dos pacientes orientou a abordagem por toracoscopia, pois há evidências de ineficácia da abordagem conservadora em derrames pleurais com septações e loculações. A TC raramente foi necessária, concordando com outros estudos e com a preocupação com a utilização de procedimentos que envolvam radiação, especialmente em crianças.

O maior tempo de duração da febre antes da internação no grupo TP poderia ser a justificativa para a decisão da intervenção cirúrgica mais rápida. É interessante observar que mesmo com maior duração da febre antes da admissão, esse grupo tenha evoluído melhor, reforçando a importância da TP. Porém, como o presente estudo foi retrospectivo, outros fatores não analisados também podem ter influenciado a decisão do momento da intervenção cirúrgica, como a gravidade clínica, o tempo entre a admissão e a avaliação cirúrgica e a própria decisão do cirurgião quanto à conduta inicial. No hospital onde o estudo foi realizado, existe um protocolo que recomenda a realização de ultrassonografia de tórax em todos os casos de DPP, assim como a realização de toracoscopia nos casos com septações ou loculações. Entretanto, a equipe é composta por sete cirurgiões e é possível que isso tenha se constituído em um viés. A decisão do momento da toracoscopia cabia ao cirurgião, com variações na decisão quanto ao melhor momento dentro da equipe. Porém, observa-se que a evolução após a toracoscopia foi a mesma nos dois grupos, sugerindo que as respostas ao tratamento e, provavelmente, a qualidade da técnica operatória foram semelhantes.

A DS foi realizada em ambos os grupos (em 10% e 33% nos grupos TP e TT, respectivamente). Houve uma maior proporção de DS no grupo TT, com tendência a uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,057). Alguns autores mostraram a superioridade da toracoscopia primária quando comparada à toracoscopia secundária, realizada após a DS.- Entretanto, sabe-se que é possível que alguns casos respondam bem ao tratamento conservador (com ou sem DS) e que não é fácil distingui-los a priori dos que necessitarão de toracoscopia., O que o presente trabalho pretendeu mostrar é que a realização da toracoscopia não deve ser adiada, mesmo que outros procedimentos sejam realizados.

A DIH é a principal variável analisada quanto à evolução dos pacientes submetidos à toracoscopia para a abordagem do DPPC porque é um dado confiável, inclusive para uma análise retrospectiva, e reflete vários outros aspectos da evolução. A média de DIH relatada varia de 5,8 a 21 dias.-,-,,

Há trabalhos que relatam a DIH, o tempo de drenagem de tórax, a taxa de sucesso e a frequência de complicações, mas sem um grupo de comparação quanto ao momento de realização da toracoscopia.-,,

Outros autores compararam a toracoscopia primária ou a TP com outra abordagem para o DPP.,,- Em relação ao tratamento conservador, com ou sem DS, a superioridade da toracoscopia é bem estabelecida. Avansino et al. mostraram, em uma meta-análise, que os pacientes submetidos a DS têm uma taxa de reintervenção cirúrgica dez vezes maior do que os submetidos a toracoscopia primária. Shah et al. verificaram que, além de maior DIH, o grupo DS apresentou um maior custo de hospitalização atribuído ao uso de medicamentos e de realização de exames. Em relação à drenagem com uso de fibrinolíticos (DF), estudos prospectivos recentes mostraram uma semelhança entre as duas abordagens, com menor custo e maior frequência de falha terapêutica na DF.,

Três estudos compararam a toracoscopia primária com a secundária, e quatro, incluindo o presente estudo, compararam o momento de realização da toracoscopia (TP vs. TT; Quadro 1). Em todos, os resultados mostraram uma menor DIH na TP e/ou toracoscopia primária (variação: 10,1-14,5 dias).-

Quadro 1.

Toracoscopia para abordagem do derrame pleural na faixa etária pediátrica, 2004-2013. Estudos que compararam o momento da realização da toracoscopia (precoce vs. tardia ou primária vs. secundária).

Autores	Desenho	Idade, anosa	Participantes, n	Tipo de toracoscopia	DIH, diasb	DIH pós-cirurgia, dias	Dreno, dias	Complicações, %
Kalfa et al.(5)	P	4 (0,42-16,00)	26	Precoce (≤ 4 d)	10,9 ± 4,3	NR	4,5	3,8
			24	Tardia	17,0 ± 8,4		8,0	29,0
Kalfa et al.(4)	R	4 (0,83-15,00)	10	Precoce (≤ 4 d)	11,8 (5-23)	NR	5,3	0
			10	Tardia	19,9 (6-40)		9,4	30
Schultz et al.(6)	R	4 (0-17)	49	Precoce (≤ 48 h)	11,5 ± 6,6	NR	NS	NR
			76	Tardia	15,2 ± 8,6
Meier et al.(7)	R	< 18	107	Primária	10,1	NR	NR	13,8
			44	Secundária	14,3
Schneider et al.(8)	R	< 17	31	Primária	10,5	7,4	4,2	NR
			18	Secundária	15,0	10,3	7,7
Aziz et al.(9)	R	5,8c < 18,0	13	Primária	11	NR	NR	NR
			15	Secundária	18
Presente estudo	R	3,4 (0,58-14,00)	30	Precoce (≤ 5 d)	14,5 ± 6,5	11,7	3,6	13,3
			30	Tardia	21,7 ± 8,2	11,9	7,4	13,8

DIH: duração da internação hospitalar; P: prospectivo; d: dias; R: retrospectivo; Primária: toracoscopia como primeiro tratamento do derrame pleural; Secundária: toracoscopia realizada após a realização de drenagem simples; NR: não relatado; e NS: não significativo. aValores expressos em mediana (intervalo interquartil) ou intervalo de idade. bValores expressos em média (± dp) ou mediana (intervalo interquartil). cValor expresso em média.

Alguns estudos, comparativos ou não, mostraram resultados surpreendentes, com médias de DIH inferiores a 10 dias. Analisando esses trabalhos, observa-se que é possível que nem todos os pacientes estivessem na fase fibrinopurulenta, com algumas indicações de toracoscopia muito precoce, realizada nas primeiras 24-48 h da admissão hospitalar.-, Alguns daqueles pacientes poderiam ter se beneficiado apenas com uma DS (fase serosa).

Uma dificuldade para comparação dos resultados se refere aos critérios de seleção dos pacientes. Shah et al. excluíram crianças com menos de 1 ano, e a maioria dos estudos não realizou uma avaliação ultrassonográfica em todos os pacientes. A média de idade no nosso estudo foi menor do que em alguns outros,- o que pode ter influenciado a DIH. A inclusão de pacientes com DPP sem avaliação ultrassonográfica, somada à indicação muito precoce da toracoscopia, pode significar uma indicação exagerada da toracoscopia e explicar a menor DIH em alguns estudos.

Existem ainda diferenças quanto ao acesso aos serviços e a organização dos sistemas de saúde, que podem interferir na variável resposta DIH. No estudo de Bishay et al., por exemplo, utilizando toracoscopia primária e precoce, o tempo médio de evolução dos sintomas pré-cirurgia foi de 10 dias, e outras intervenções (toracocentese, DS e DF) foram realizadas no hospital secundário de origem, antes da admissão no centro terciário onde o estudo foi conduzido. A DIH do paciente no hospital de origem não foi contabilizada no cálculo da DIH.

É possível também que a existência de comorbidades, a gravidade clínica da pneumonia, a virulência dos agentes etiológicos e os critérios de admissão e de alta hospitalar (mais ou menos conservadores) sejam diferentes entre os diversos estudos e que essas variáveis, não analisadas, também interfiram na DIH.

As frequências de falha terapêutica e complicações foram pequenas (3,3% e 13,3%, respectivamente) e semelhantes ao relatado na literatura quando a toracoscopia é realizada na fase fibrinopurulenta, antes da fase de organização. A ocorrência de complicações pode explicar a maior DIH em alguns casos., A falha terapêutica foi menor do que a relatada em um estudo que não excluiu os pacientes na fase de organização e com pneumonia necrosante, dois fatores sabidamente relacionados a maior ocorrência de complicações e maior DIH.

A admissão em CTI ocorreu após a toracoscopia na maioria dos casos, indicada pela instabilidade respiratória no perioperatório e pela necessidade de monitorização cuidadosa no pós-operatório, acrescidas da disponibilidade de leitos no CTI do hospital onde o estudo foi realizado. Tal cuidado pode ser um fator que tenha contribuído para a boa evolução dos pacientes.

As limitações do presente estudo se devem principalmente ao fato de ele ser retrospectivo, o que é comum à maioria dos estudos sobre esse tema, devido ao pequeno número de casos anuais em cada serviço. Para minimizar o viés da coleta retrospectiva dos dados, foram analisadas diferentes variáveis relacionadas à evolução, e os resultados foram concordantes.

Outra limitação da aplicação dos resultados no presente estudo se deve à necessidade de treinamento dos cirurgiões pediátricos na toracoscopia e à necessidade de estrutura de atendimento, visto que os procedimentos têm uma morbidade importante (13,3%). O serviço de cirurgia pediátrica do hospital onde o estudo se desenvolveu é de referência em Belo Horizonte, sendo os cirurgiões treinados para a toracoscopia, junto com anestesiologistas e equipe de terapia intensiva pediátrica. Essa, infelizmente, não é a realidade em muitos hospitais com atendimento pediátrico em nosso país, sendo ainda frequentes as tentativas de múltiplas drenagens diante do derrame loculado e septado, prolongando a internação.

Conclui-se que a indicação da toracoscopia para desbridamento cirúrgico do DPP na fase fibrinopurulenta, com septações ou loculações, deve ser precoce, nos primeiros 5 dias da admissão hospitalar. Reduzir a DIH de uma criança beneficia não apenas a própria criança, minimizando seu sofrimento físico e emocional, mas também sua família e a população como um todo, ao possibilitar a redução de custos e a liberação e oferta de leitos hospitalares. A realização de estudos prospectivos, a comparação com a abordagem inicial com o uso de fibrinolíticos e a avaliação dos custos das diferentes condutas no nosso meio devem ser desdobramentos futuros a ser realizados.