[Advances in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for myelofibrosis].

原发性骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）是一种克隆性骨髓增殖性疾病，主要见于中老年人。其特点为骨髓纤维化，脾脏肿大，外周血出现幼稚红细胞、幼稚粒细胞。而其他骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症（PV）或原发性血小板增多症（ET）并发的骨髓纤维化，称为Post-PV/ET MF。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前唯一可能治愈MF的方法。本文就MF患者的移植适应证、影响移植疗效的因素、移植后微小残留病（MRD）监测和复发的治疗等研究进展进行如下综述。

一、移植适应证

MF患者的预后差异极大，确诊后应根据国际预后积分系统（IPSS）、动态国际预后积分系统（DIPSS）及DIPSS-plus（表1）进行预后分组。IPSS分组：低危（0分）、中危-1（1分）、中危-2（2分）、高危（≥3分）；DIPSS分组：低危（0分）、中危-1（1或2分）、中危-2（3或4分）、高危（5或6分）；DIPSS-plus分组：低危（0分）、中危-1（1分）、中危-2（2或3分）、高危（4~6分）。

表1

国际预后积分系统（IPSS）和动态国际预后积分系统（DIPSS）

预后因素	IPSS积分	DIPSS积分	DIPSS-plus积分
年龄>65岁	1	1	1
躯体症状	1	1	1
HGB<100 g/L	1	2	1
WBC>25×109/L	1	1	1
外周血原始细胞比例≥1%	1	1	1
PLT<100×109/L			1
需要红细胞输注			1
预后不良染色体核型			1

注：预后不良染色体核型包括：复杂核型或涉及+8、−7/7q−、i（17q）、−5/5q−、12p−、Inv（3）或11q23重排的单个或2个异常

目前研究证实，按IPSS、DIPSS、DIPSS-plus分期为中危-2及高危组的MF患者，中位总生存（OS）时间<5年，如有合适供者，应尽早行allo-HSCT[1]。Kröger等[2]比较了438例原发性MF患者接受allo-HSCT或传统治疗的疗效差异，结果显示，DIPSS低危组患者接受两种方式治疗后5年OS率分别为69%、95%，中危-1组分别为52%、77%，中危-2组分别为50%、41%，高危组分别为32%、11%。与传统治疗相比，低危组患者allo-HSCT的死亡相对危险度（RR）为5.6（P=0.005），而中危-1组为1.6（P=0.190），中危-2组为0.55（P=0.005），高危组为0.37（P=0.001）。由此可以看出，低危组患者明显获益于传统治疗，而中危-2组、高危组患者明显获益于allo-HSCT。因此，低危组患者应首选传统治疗，中危-2及高危组患者应首选allo-HSCT。而对于中危-1组患者，欧洲骨髓移植组织（EBMT）/欧洲白血病网（ELN）工作组建议：如果该组患者伴有以下危险因素：输血依赖、外周血原始细胞>2%或具有DIPSS-plus评分系统中的不良染色体核型，如有合适供者，也应行allo-HSCT治疗[3]。此外，有研究证实伴有ASXL1突变或JAK2、CALR、MPL突变阴性的MF患者，病程进展快，生存期短[4]，因此，EBMT/ELN工作组建议这类患者也宜尽早行allo-HSCT[3]。

二、影响患者移植疗效的因素

（一）患者因素

1．年龄：近年来，由于减剂量预处理（RIC）方案的应用、支持治疗的改善，越来越多的老年患者也适合行allo-HSCT。Samuelson等[5]对30例年龄60~78岁MF患者行allo-HSCT，移植后3年OS、无进展生存（PFS）率分别可达45%、40%。Gupta等[6]回顾性分析了233例MF患者allo-HSCT后疗效，结果显示年龄>60岁者与41~60岁者比较，OS和PFS率差异均无统计学意义（P值分别为0.171和0.940）。此外，Rondelli等[7]在MPD-RC 101前瞻性研究中也发现MF患者移植后的OS率与年龄无关。所以，高龄不是MF患者行allo-HSCT的绝对禁忌证。

2．危险度分层：MF患者的危险度分层与allo-HSCT疗效明显相关，危险度越低，疗效越好。Scott等[8]报道了170例MF患者allo-HSCT疗效，DIPSS低危、中危-1、中危-2和高危组患者移植后6年OS率分别为80%、67%、54%、38%。与低危组患者相比，高危组患者移植后死亡和非复发死亡（NRM）的危险度（HR）分别为4.11（P=0.008）、3.41（P=0.030）。同样，Ditschkowski等[9]的研究也支持这一观点。该研究中，DIPSS低危组患者移植后5年OS率明显高于中危-1、中危-2/高危组患者（76%、48%对38%，P=0.014）。因此，MF患者在疾病早期allo-HSCT疗效较好。

3．共患病：与其他疾病一样，MF患者的共患病对allo-HSCT疗效也有影响。Scott等[8]发现共患病指数（HCT-CI）高的患者移植后总病死率（P=0.040）、NRM率（P=0.020）均较高。此外，Kerbauy等[10]对行allo-HSCT的104例MF患者研究发现，HCT-CI是影响患者移植后OS的独立预后因素。Ditschkowski等[9]的研究也得出类似结论。因此，患者的共患病也是影响allo-HSCT疗效的重要因素，HCT-CI高的患者疗效较差。

4．基因突变：JAK2、CALR和MPL突变是MF的三个特征性基因突变，不少研究证实伴有这类基因突变的患者allo-HSCT疗效往往较好。Kröger等[11]研究了103例MF患者的allo-HSCT疗效，其中59例伴有JAK2 V617F突变，结果发现JAK2突变组患者移植后3年无病生存（DFS）率（56%对34%，P=0.040）、5年OS率（76%对42%，P=0.010）均较高。同样，Alchalby等[12]–[13]先后分析了139例、150例MF患者资料，也发现伴有JAK2 V617F突变的患者移植后OS率较高。因此，具有JAK2突变的MF患者allo-HSCT预后较好。此外，Panagiota等[14]分析了133例MF患者allo-HSCT疗效，发现伴有CALR突变者移植后4年OS率较无CALR突变者高（82%对56%，P=0.043）；进一步分析还发现伴有CALR突变的患者预后最好，伴MPL或JAK2突变者次之，而不伴有这三种突变者预后最差。因此，CALR突变也是allo-HSCT预后良好的标志。

5．MF严重程度：目前研究证实MF严重程度与患者allo-HSCT疗效明显相关，MF越严重，疗效越差。Alchalby等[13]采用allo-HSCT治疗97例MF-3级患者和50例MF≤2级患者，结果发现MF-3级患者移植后OS较差（HR=2.85，P=0.007）。Kerbauy等[10]的研究也证实这一观点。此外，Kröger等[15]发现allo-HSCT后纤维化恢复程度对移植预后也有明显影响。该研究分析了57例MF患者的移植疗效，其中41例患者MF-3级，结果发现95%患者移植物成功植活，且移植后100 d MF≤1级的患者5年OS率明显高于MF>1级者（96%对57%，P=0.040）。由此可见，MF严重程度是影响allo-HSCT疗效的重要因素，且allo-HSCT后纤维化迅速恢复者可能预后较好。

（二）供者因素

1．供者来源：MF患者行allo-HSCT应首选HLA匹配同胞供者（MSD）移植。Gupta等[6]对233例原发性MF患者资料进行分析，其中MSD移植79例，HLA匹配无关供者（MUD）移植104例，HLA部分匹配/不匹配无关供者移植50例，结果发现MSD移植患者5年OS率较高（56%、48%对34%，P=0.002），NRM较低（P<0.001）。此外，Rondelli等[7]在MPD-RC 101前瞻性研究中比较了32例MSD移植和34例MUD移植的疗效差异，发现前者植入失败率较低（3%对24%，P<0.001），OS率较高（75%对32%，P<0.001）。Robin等[16]的研究也得出类似结论。可以看出，MSD移植可以减少植入失败发生，改善移植预后。因此MSD是最佳供者来源。

对于缺乏MSD的MF患者，MUD或半倍体移植是有效的治疗选择。多项研究发现MSD和MUD移植疗效相当[11],[17]–[19]。Ballen等[18]报道了289例MF患者的移植结果，其中162例患者接受MSD移植，101例接受MUD移植，余26例接受HLA不匹配的亲缘供者移植，结果显示三组患者移植后5年OS率差异无统计学意义（37%对30%对40%，P=0.940）。此外，Bregante等[20]分析了95例MF患者资料，发现MUD和半倍体移植疗效在近些年明显改善。该研究中，2011年至2014年接受MUD移植或半倍体移植患者的OS率高于2000年至2010年接受同种治疗的患者（69%对21%，P=0.020）。因此，对于缺乏MSD的患者，也可采用MUD或半倍体移植替代治疗。

2．造血干细胞来源：多项研究发现外周血干细胞移植（PBSCT）比骨髓移植（BMT）更有利于植入，因此，EBMT/ELN工作组建议MF患者首选PBSCT[3]。Kerbauy等[10]比较了104例MF患者PBSCT或BMT的疗效差异，发现PBSCT组患者植入快，中性粒细胞植入时间早于BMT组患者5.7 d（P=0.002）。Anasetti等[21]分析了273例PBSCT和278例BMT患者资料，发现两组患者移植后OS率相当（51%对46%，P=0.290），但PBSCT组患者移植失败率明显较低（3%对9%，P=0.002）。因此，MF患者应首选allo-PBSCT。

脐血移植（UCBT）存在植入延迟、植入失败率高等问题，其临床应用受到限制。Murata等[22]发现UCBT组与MSD-BMT组患者相比，中性粒细胞植入率（82%对92%，P=0.016）、血小板植入率（44%对92%，P=0.027）均较低。Robin等[23]对35例MF患者行UCBT，发现高达40%的患者发生植入失败。然而，该研究中采用TBI、氟达拉滨联合环磷酰胺（TCF）进行预处理的17例患者均重建造血，且RIC TCF预处理患者移植后无事件生存（EFS）率明显较高（44%对0，P=0.001）。因而该研究者认为以TCF为基础的RIC方案可能改善UBCT患者的预后，不过这还有待进一步证实。多数学者认为UCBT疗效较差，需更多的临床试验以积累经验。

（三）治疗相关因素

1．预处理方案：清髓性预处理（MAC）方案由于移植相关死亡率（TRM）高，主要适用于年轻及一般状况较好的MF患者。而对于老年患者和存在合并症的患者，适合选择RIC方案。众多研究比较了MAC和RIC方案疗效，发现两者疗效相当[16],[24]–[25]。Stewart等[24]对51例MF患者进行allo-HSCT，发现MAC组患者复发率较RIC组低（15%对46%，P=0.060）。Gupta等[6]的研究也得出类似结论。此外，Olsson等[26]发现MAC方案促进植入，减少移植失败（3%对8%）。因此，年轻及一般状况较好的患者应首选MAC方案移植。

RIC allo-HSCT可以降低TRM，使越来越多的老年患者及存在合并症患者可以接受移植。RIC方案中氟达拉滨联合白消安（FB）/马法兰（FM）或TBI是最常用的方案。Kroger等[11]对103例MF患者进行RIC allo-HSCT，采用FB方案联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预处理，结果取得较肯定的疗效，98%的患者成功植入，移植后1年NRM为16%，5年OS率为67%。杨隽等[27]采用FB方案联合TBI作为RIC方案，成功治疗1例高危原发性MF患者。此外，Robin等[28]比较了105例FB方案预处理和55例FM方案预处理的MF患者疗效，发现两组患者移植后7年OS率差异无统计学意义（59%对52%，P=0.080）。综上，FB/FM方案预处理均可选择，但哪种方案更佳，还有待更多的前瞻性研究去证实。

2．移植前脾切除：巨脾是影响MF患者allo-HSCT疗效的重要因素。Bacigalupo等[29]对46例原发性MF患者allo-HSCT疗效进行分析，发现脾脏>22 cm是影响移植预后的独立危险因素。移植前脾脏>22 cm的患者移植后OS率较低（33%对68%，P=0.010），TRM较高（27%对9%，P=0.020）。关于移植前脾切除对移植疗效的影响尚存在争议。有研究者认为MF患者移植前进行脾切除可以提高allo-HSCT疗效。Robin等[16]研究发现移植前脾切除的患者造血恢复快，植入率高（92%对87%，P=0.008），移植后OS率较高（HR=0.58；P=0.026）。然而，也有多项研究证实移植前行脾切除对移植后OS无明显影响[6],[18],[25]。Akpek等[30]分析了9 683例骨髓增殖性肿瘤患者资料，其中472例患者移植前进行脾切除，300例患者移植前行脾区放疗，1 471例患者移植时伴有脾肿大，余7 440例患者移植时无脾肿大。研究发现，四组患者移植后3年OS率无显著差异（50%对51%对50%对50%，P>0.05）。此外，尚有研究认为晚期MF患者脾切除反而影响allo-HSCT疗效。Santos等[31]发现疾病进展期行脾切除的患者移植后5年OS率（20%对47%，P<0.001）、无白血病生存（LFS）率（17%对43%，P<0.001）均较差。可以看出，目前的研究不足以支持移植前脾切除，而且脾切除存在围手术期并发症（27.7%）和手术相关死亡（6.7%）的风险[32]。基于这些考虑，移植前脾切除不作为常规推荐。

3．JAK抑制剂应用：关于移植前JAK抑制剂芦可替尼的应用，有研究发现移植前对芦可替尼治疗有效的MF患者allo-HSCT预后较好。Shanavas等[17]研究了100例移植前接受芦可替尼治疗的MF患者的疗效，发现经芦可替尼治疗获得临床缓解的患者allo-HSCT后2年OS率明显高于治疗无效或疾病进展的患者（91%对55%对32%，P=0.010）。同样，Stübig等[33]也证实移植前对芦可替尼治疗有效的患者移植后OS率提高（100%对60%，P=0.020）。因此，MF患者对芦可替尼治疗是否有效可能是影响allo-HSCT预后的重要因素。此外，有研究者认为移植前应用芦可替尼可减轻脾肿大，从而利于植入。Jaekel等[34]对14例接受芦可替尼治疗的MF患者进行allo-HSCT，其中11例患者芦可替尼治疗前伴脾肿大（肋缘下7~25 cm），结果植入率高达93%。随访9个月，移植后OS、EFS率分别为78.6%、64%。关于移植前应用芦可替尼对移植预后的影响，由于数据较少，还有待更多大样本的研究结果予以证实。

（四）发生白血病转化

MF患者一旦发生急性白血病转化（LT），预后极差，中位生存期<5个月。2012年Tefferi等[35]建立了一个积分系统用于评价发生LT的风险。该积分系统包括以下危险因素：不良染色体核型[单体核型，inv3或i（17q），积2分]、外周血原始细胞≥2%（积1分）、血小板减少（≤50×109/L，积1分）。积分为0、1、≥2分的患者，3年内LT的发生率分别为3%、10%、35%。因此，对于伴有以上任一危险因素的患者，建议在LT发生前接受allo-HSCT治疗。而对于已经发生LT的MF患者，allo-HSCT可使部分患者获得长生存。Alchalby等[36]分析了46例LT患者的移植疗效，移植后3年OS、PFS率分别为33%、26%；移植前获得完全缓解（CR）的患者移植后OS明显较高（69%对22%，P=0.008）。因此，EBMT/ELN工作组建议：LT患者移植前需行化疗，达CR或部分缓解后再行allo-HSCT[3]。

三、移植后MRD监测和复发的治疗

如前所述，JAK2、MPL和CALR突变是MF的三个特征性基因突变，研究发现90%的MF患者至少携带其中一个突变[37]。Kroger等[38]发现实时定量PCR可以敏感地检测JAK2 V617F突变（灵敏度>0.01%），利用这种技术检测JAK2突变进而可以监测MRD。Alchalby等[12]分析了139例伴有JAK2 V617F突变的MF患者资料，发现移植后6个月外周血JAK2突变阴性预示复发率明显降低（5%对35%，P=0.030）。Lange等[39]发现移植后28 d JAK2 V617F等位基因负荷>1%的患者复发率较高（47%对13%，P=0.040）。可以看出，对于伴有JAK2突变的MF患者，移植后监测JAK2水平可以有效预测复发。此外，也可利用CALR突变监测MRD，但目前的研究数据尚少。

对于移植后复发患者，如不伴有严重移植物抗宿主病（GVHD），免疫抑制剂减量或供者淋巴细胞输注（DLI）是目前有效的治疗手段。Kroger等[40]对17例移植后复发MF患者行DLI治疗，其中临床复发9例，JAK2检测MRD阳性8例。结果发现，治疗后临床复发者的CR率为44%，GVHD发生率为18%；而分子水平复发者100%获得CR，无一例发生GVHD。可以看出，DLI治疗早期复发患者疗效更好，不良反应更小，也说明移植后进行分子水平监测的重要性。经上述治疗不能达CR的患者，可以考虑二次移植。Klyuchnikov等[41]对30例移植后复发或排斥的MF患者进行治疗，其中26例接受DLI治疗，对DLI治疗无效或不能耐受的17例患者行二次RIC allo-HSCT。随访27个月，30例患者的2年OS、PFS率分别达70%、67%。可以看出，DLI、二次移植是复发患者有效的挽救治疗方案。此外，对于移植后复发同时存在全身症状或脾肿大的患者，EBMT/ELN工作组建议可以联合应用JAK2抑制剂[3]，但能否获益还有待更多研究结果证实。

综上，allo-HSCT是目前唯一可能治愈MF的手段。按IPSS、DIPSS、DIPSS-plus分期为中危-2组及高危组的患者，如有合适供者，应尽早行allo-HSCT。以MSD-PBSCT作为首选，MUD和半倍体移植也是有效的替代手段。最佳的预处理方案有待证实，但年轻及一般状况较好的MF患者应首选MAC方案，而老年及存在合并症患者适合RIC方案。移植前应用JAK2抑制剂可能对提高移植疗效有益，而移植前是否进行脾切除尚存在争议。此外，患者存在JAK2、CALR突变是移植预后良好标志，且这些标志可用于移植后分子水平监测，预示早期复发。而对于复发患者，及时给予DLI、二次移植等是有效的挽救治疗方案。