[Clinical analyses of 50 cases of myelodysplastic syndrome with deletion of chromosome 5q].

细胞遗传学异常是髓性恶性肿瘤最常见的分子事件，且在疾病的发病、诊断及预后分析等方面起着关键作用。在初诊成人原发性骨髓增生异常综合征（MDS）中染色体异常占50%~60%，在继发性MDS中高达80%[1]。del（5q）在MDS中最常见，占10%~15%。5q31–5q33为其主要缺失区域，该区域存在多种与疾病相关的基因，如核糖体基因RPS14、miR-145及miR-146a等，上述基因改变引起不同的临床表现[2]。按照2008年WHO诊断标准，del（5q）在MDS中有两种不同的表现形式：一种以单一形式存在，其预后好、转白率低；一种为del（5q）伴其他染色体异常，此类患者疾病进展快，预后差[3]。本研究中，我们回顾性分析2009年1月至2014年12月我院收治的50例伴del（5q）MDS患者的临床资料，观察其临床特征及预后影响因素，报道如下。

病例与方法

1．病例：以2009年1月至2014年12月就诊于我院的50例伴del（5q）MDS患者为研究对象，男29例，女21例，男∶女为1.38∶1，中位年龄63.5（31~85）岁。诊断和分型均符合WHO 2008标准，其中难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）2例（4%），难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD）16例（30%），难治性贫血伴有原始细胞过多-1（REAB-1）11例（22%），REAB-2 12例（24%），MDS不能分类（MDS-U，均为外周血原始细胞占0.01、骨髓原始细胞<0.040）5例（12%），MDS伴有单纯del（5q）4例（8%）。参照国际预后积分系统（IPSS）[4]，低危8例、中危-1 26例、中危-2 12例、高危4例。低危及中危-1定义为相对低危组，中危-2及高危为相对高危组。

2．方法：分析患者初诊时的血常规、骨髓象、染色体核型及TP53基因突变情况。核型分析采用R显带技术，按《人类细胞遗传学国际命名体制（1995）》进行描述。所有患者均行FISH检查，FISH探针试剂盒购自美国Vysis公司，包括D20S108、CEP8、D7S486、EGR1（5q−）。del（5q）骨髓细胞≥0.500定义为大克隆，<0.500定义为小克隆[5]。利用Sanger测序检测TP53基因突变情况，引物设计参考NCBI序列，参考序列号：NC_000017.11、NM_000546.5[6]，由广州金域检验公司完成操作。

3．治疗方案：根据IPSS预后分层，同时结合患者年龄、EOCG评分、依从性等进行综合评定，选择治疗方案。大部分的相对低危组患者以支持治疗为主，包括成分血输注、祛铁、EPO、GM-CSF、雄激素、环孢素A、沙利度胺等治疗；4例中危-1患者因全血细胞减少采用地西他滨治疗。相对高危组主要采用去甲基化治疗或化疗，包括地西他滨、亚砷酸、高三尖杉酯碱、柔红霉素、阿糖胞苷等。

4．随访：随访至2016年1月1日，随访资料来自住院病历、门诊病历及电话记录。生存期按确诊日期至死亡日或随访结束日计算。

5．统计学处理：使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。正态分布资料采用两独立样本t检验，非正态分布资料采用Wilcoxon秩和检验；生存分析采用Kaplan-Meier法；预后因素评估单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、伴del（5q）MDS患者临床特征

1．血细胞分析：50例患者中位HGB 72（33~150）g/L，中位中性粒细胞绝对计数1.40（0.21~16.96）×109/L，中位PLT 88（14~425）× 109/L，中位红细胞平均体积（MCV）90.2（52.3~139.3）fl。所有患者均有血细胞减少，其中86%（43/50）表现为贫血，54%（27/50）、52%（26/50）分别表现为血小板减少、中性粒细胞减少。外周血一系减少16例，两系减少22例，三系减少12例。

2．骨髓细胞形态学：中位骨髓原始细胞比例为0.040（0~0.170）。47例存在粒系病态造血，主要表现为Pelger-hüet畸形、分叶核分叶过多，巨幼样变；34例存在红系病态造血，主要表现为巨幼样变、双核、花瓣核、母子核；36例存在巨核系病态造血，表现为核形异常，包括多圆核、单圆核、双核、核分叶不能、变型小巨核。

3．细胞遗传学：FISH结果显示，本组21例为大克隆，29例为小克隆。综合R显带染色体核型分析资料，33例（66%）为单一del（5q），17例（34%）为del（5q）伴其他染色体异常，其中1例为复杂核型。其他染色体异常包括7q−（4例）、20q−（3例）、+8/−8（3例）和17p−（1例）。预后不良核型5例，其中4例伴7号染色体异常，1例为复杂核型。单一del（5q）及del（5q）伴其他染色体异常患者的临床特征见表1，del（5q）伴其他染色体异常患者相对高危组多见（P=0.003）。

表1

单一del（5q）及del（5q）伴其他染色体异常骨髓增生异常综合征患者临床资料比较

临床特征	单一del（5q）（33例）	del（5q）伴其他染色体异常（17例）	P值
年龄[岁，M（范围）]	64（40~81）	63（31–85）	0.613
性别（例，男/女）	20/13	9/8	0.607
HGB[g/L，M（范围）]	73（33~150）	66（36~132）	0.601
MCV[fl，M（范围）]	87.8（52.3~139.3）	91.5（65.9~111.0）	0.568
ANC[×109/L，M（范围）]	1.36（0.21~16.96）	1.43（0.22~4.49）	0.675
PLT[×109/L，M（范围）]	76（14~425）	111（14~382）	0.616
血细胞减少[例数（%）]			0.792
一系减少	10（30.3）	6（35.3）
二系减少	15（45.5）	7（41.2）
三系减少	8（24.2）	4（23.5）
原始细胞比例[M（范围）]	0.030（0~0.150）	0.050（0.010~0.170）	0.188
染色体核型[例数（%）]			<0.001
好	33（100.0）	0
中	0	12（70.6）
差	0	5（29.4）
IPSS分组[例数（%）]			0.003
低危+中危-1	26（78.8）	8（47.1）
中危-2+高危	7（21.2）	9（52.9）
del（5q）骨髓细胞[例数（%）]			0.265
<0.500	21（63.6）	8（47.1）
≥0.500	12（36.4）	9（52.9）
TP53基因a[例数（%）]			0.107
未突变组	8（53.3）	10（83.3）
突变组	7（46.7）	2（16.7）
生存时间[月，M（范围）]	33（0~82）	31（2~68）	0.760

注：MCV：红细胞平均体积；ANC：中性粒细胞绝对计数；IPSS：国际预后积分系统；a27例患者进行TP53突变检测，其中单一del（5q）15例，del（5q）伴其他染色体异常12例

二、TP53基因突变

27例患者进行TP53突变检测，9例（33%）存在TP53编码区突变，其中4例同时存在两个编码区突变。9例伴del（5q）及TP53突变患者临床及实验室特征见表2。

表2

9例伴del（5q）及TP53突变的骨髓增生异常综合征患者临床及实验室特征

例号	年龄（岁）	性别	疾病亚型	骨髓原始细胞比例	del（5q）克隆大小（%）	伴其他染色体异常	T53编码区突变	生存期（月）
1	72	男	RAEB-2	0.150	50	否	c.463A>C	14
2	65	男	RAEB-2	0.120	40	否	c.423C>G、c.215C>G	1
3	66	女	RAEB-1	0.070	40	否	c.714T>G、c.215C>G	14
4	67	女	RAEB-2	0.140	45	否	c.215C>G	34
5	60	女	RAEB-2	0.130	30	否	c.747G>T	4
6	67	男	RAEB-1	0.080	62	否	c.596G>T、c.215C>G	6
7	69	男	RAEB-1	0.050	40	是	c.524G>A、c.215C>G	3
8	37	女	RAEB-2	0.130	85	是	c.215C>G	15
9	59	男	RAEB-1	0.050	20	否	c.734G>T	8

注：RAEB：难治性贫血伴有原始细胞过多

三、预后分析

中位随访时间为28.5个月，50例del（5q）MDS患者平均生存期为31.0（95%CI 4.8~57.2）个月，2年生存率为53.3%。4例（7.7%）患者进展为急性髓系白血病（AML）。本组29例患者死亡，死亡原因包括：感染（9例）、出血（5例）、心脑血管事件（4例）、AML（4例）或其他肿瘤（1例），8例死亡原因不详。

分析影响生存的相关因素，单因素分析见表3，年龄≤60岁、HGB≥80 g/L、非复杂核型和骨髓原始细胞<0.050为del（5q）MDS的预后良好因素。将其纳入多因素分析，结果显示HGB≥80 g/L[（P=0.012，HR=0.28（95%CI 0.11~0.76）]和骨髓原始细胞<0.050[P=0.004，HR=3.32（95% CI 1.48~7.44]为del（5q）MDS良好预后的独立影响因素。

表3

伴del（5q）骨髓增生异常综合征预后影响因素的单因素分析

因素	例数	平均生存期[月，（95%CI）]	HR	P值
年龄			5.059	0.024
≤60岁	19	56.0（40.5~71.6）
>60岁	31	31.1（20.2~42.0）
HGB			8.001	0.005
≥80 g/L	17	52.6（41.3~63.8）
<80 g/L	33	30.6（19.5~41.6）
核型			4.260	0.039
非复杂核型	49	42.1（32.3~52.0）
复杂核型	1	3.0
骨髓原始细胞比例			9.978	0.002
<0.050	27	54.8（42.0~67.5）
≥0.050	23	22.1（12.6~31.7）

讨论

1975年，van den Berghe等[7]首次提出MDS分型中的一个独立亚型，即5q−综合征。单纯5号染色体长臂部分缺失为其遗传学特征，好发于中年女性，伴有顽固性巨幼细胞性贫血、PLT正常或增加、分叶巨核细胞减少及骨髓原始细胞数<0.050等特点，预后好，转白率低（10%）。基于此标准，Haferlach等[3]报道5q−综合征仅占10%。本组患者MDS伴有单纯del（5q）占8%，与上述研究结果相近。Pedersen等[8]发现，伴del（5）（q13q31）的MDS患者生存期明显长于其他类型del（5q）MDS患者，提示单一del（5q）MDS缺失位点与预后有关。实验证明，del（5q）有两个共同缺失区：其中一个为近端5q31.1–q31.2，与高危组MDS及AML有关，但也有文献报道部分恶性髓系血液病未发现5q31区域缺失[9]；另一个为末端5q32–5q33，与5q−综合征的发病机制有着密切关系；然而95%以上del（5q）MDS患者表现为大片段缺失，包含两个共同缺失区及该染色体的其他片段[10]。伴del（5q）MDS预后与我们前期报道的伴del（20q）MDS患者相近[11]，表明细胞遗传学del（5q）与del（20q）对MDS预后影响相当。

在白血病前期，del（5q）大多以单一的形式出现，然而在白血病期时，则往往伴其他染色体异常[12]。据此，多数学者认为del（5q）可能是髓系祖细胞中一种早期和初步的细胞遗传学改变，导致基因不稳定性及易发生基因重排；后期随着受损基因增多，疾病进展加快[10]。本组del（5q）克隆大小与预后无关，但小克隆组伴其他染色体异常的发生率为27.6%，低于大克隆组（42.9%），且其生存时间相对较长。据此，我们推测del（5q）大克隆组大多伴其他染色体异常，代表基因不稳定性，预后相对较差。但del（5q）克隆大小与异常核型及del（5q）MDS预后的关系尚待进一步研究。

TP53基因一直以来都是生物学研究的热点，通过诱导DNA损伤修复、细胞周期抑制、细胞衰老和细胞凋亡等生物效应而发挥抑制肿瘤的作用，因而也被称为“基因守护者”。当TP53发生突变后，失去野生型TP53具有的肿瘤抑制功能，将导致肿瘤的产生。众多的临床证据显示，50%以上的肿瘤患者存在TP53突变，且此类患者治疗效果极差，该结论同样适用del（5q）MDS患者[13]–[14]。TP53突变的形式多种多样，79%患者为核苷酸G∶C碱基对替代，且大部分为错义突变[15]。统计分析证实TP53突变的位点主要集中在4个突变热点的错义突变，分别是aa129–146、171–179、234–260、270–287（以175、245、248、249、273、282位点突变频率最高），正对应于TP53基因进化最保守区段[16]。本组9例TP53突变患者中，最常见的突变为c.215C>G（6/9，66.7%），与文献报道略有差异。TP53基因已被检测至超过200个单核苷酸多态性位点，其中研究最多且与肿瘤关系最为密切的位点即TP53基因4号外显子的第72位密码子。该位点处于编码多聚脯氨酸结构域的片段，具有CGT/CCT的单核苷酸多态性，其编码的氨基酸分别为脯氨酸（Pro72P）和精氨酸（Arg72R）。研究发现，该位点多态性可引起TP53通路中的p53蛋白肿瘤抑制功能改变，导致癌症的发生，且该多态性位点与多种癌症预后具有相关性，如宫颈癌、肝癌等[17]–[18]。但至今尚未有文献报道该多态性位点与MDS预后的关系，值得今后进一步观察。

贫血是MDS最常见的血细胞减少，其严重程度与患者预后密切相关[19]。本组病例中，HGB≥80 g/L是del（5q）MDS预后良好的独立影响因素。目前已知患者贫血与TP53基因突变相关，TP53表达升高促进其下游靶基因的表达，导致细胞周期停滞及细胞凋亡，引起早期无效造血，产生贫血。如果TP53表达正常，则患者达到输血依赖的时间相对延长，预后较好。同时发现对来那度胺有效的患者，其红系祖细胞中的P53水平下降[20]。

此外，关于IPSS积分与del（5q）MDS预后的关系，本研究结果与Giagounidis等[21]报道一致，IPSS积分不是影响del（5q）MDS预后的独立因素，提示IPSS并不能精确地评估del（5q）MDS预后。因而制订一个精准的MDS预后评分系统是有必要的。del（5q）MDS是一组异质性疾病，需深入了解del（5q）MDS预后的相关因素，以便对del（5q）MDS进行预后分层，指导临床医师制订合理的个体化治疗方案。