[Study on risk factors and follow-up of 26 hemophilia A children with inhibitors].

OBJECTIVE: To study the risk factors, characteristics and treatment of factor Ⅷ (F Ⅷ) inhibitor in Chinese children with hemophilia A (HA) through a retrospective case-control survey; To investigate the bleeding phenotype before and after inhibitor formation.
METHODS: The clinical data of outpatients and inpatients with HA children from January 2010 to December 2014 were collected. A case control study was performed to investigate the risk factors for inhibitor formation.
RESULTS: A total of 445 HA children were enrolled with 82(18.4%) severe, 269(60.5%) moderate, and 94(21.1%) mild cases; 26(5.8% ) patients, among whom 13 were severe HA and 13 moderate HA, had inhibitor (9 low titer inhibitors, and 17 high titer inhibitors). No inhibitor was found in mild HA patients. Intensive treatment (P= 0.030, HR=4.435, 95% CI 1.150-17.094) was a risk factor for inhibitor generation. After inhibitor formation, 2 patients received small dose rituximab for inhibitor eradication, and one of them also received ITI therapy. When bleeding, 65.2% (15/23) inhibitors received PCC treatment to stop the bleeding, 8.7% (2/23) inhibitors didn't receive any medication, and 26.1% (6/23) inhibitors chose intermittent small dose FⅧ treatment; Among those patients who didn't received inhibitor eradication, 87.5%(7/8) patients with low titer inhibitor showed gradual disappearance, and the median time was 3 months; 84.6% (11/13) patients with high-titer inhibitors remained positive in 12-48 months showing a gradual decrease with time; 7.7% (1/13) high titer inhibitors showed gradual disappearance in 2 years. The annual traumatic and provoked bleeding frequency for joints, skin and soft tissue showed no difference after inhibitor formation.
CONCLUSION: Intensive F Ⅷ treatment was a risk factor for inhibitor formation. The inhibitor didn' t increase bleeding frequency in HA children.

血友病A(HA）是由于凝血因子Ⅷ（FⅧ）的量和分子结构异常所引起的出血性疾病，为X染色体连锁的隐性遗传病。替代治疗（输注外源性FⅧ）是本病重要的治疗手段，然而部分患者会产生针对外源性FⅧ的抑制物。抑制物会导致疗效降低和治疗费用增加，严重影响患者的生活质量。因此，针对抑制物危险因素的研究具有重要意义。国外研究显示，抑制物产生的危险因素包括阳性家族史[1]、FⅧ基因突变[2]、初次暴露年龄[3]、高强度FⅧ输注[4]等。我们对本中心2010年1月1日至2014年12月31日收治的16岁以下儿童HA患者进行回顾性分析，试图探索抑制物产生的危险因素，同时通过对患儿进行跟踪随访，研究抑制物对其出血特征的影响。

病例与方法

1．病例：2010年1月1日至2014年12月31日，中国医学科学院血液病医院收治16岁以下HA患儿445例，均为汉族。445例HA患儿中，抑制物阳性26例，23例具有完整随访资料。以1∶2配比，选取46例年龄相差在1岁以内、疾病严重程度相当、暴露日超过75 d的抑制物阴性HA患儿作为对照。

2．资料收集：①通过回顾患者病史及院外医疗记录获取以下资料：出生日期，诊断日期，FⅧ活性（FⅧ∶C），初次暴露年龄，FⅧ种类及剂量，FⅧ抑制物水平，暴露日，每次出血部位、时间、类型及治疗，家族史及手术史；②通过电话问询及门诊随访等方式了解患者每次出血时间、部位、类型、治疗以及FⅧ抑制物的变化。

3．定义：血友病分型：轻型：FⅧ∶C> 5%、≤ 40%；中间型：FⅧ∶C 1%~5%；重型：FⅧ∶C <1%[5]。高强度暴露：连续应用FⅧ5 d以上，每天应用剂量≥20 U/kg[6]。手术期间高强度暴露：手术期间连续应用FⅧ制剂≥3 d[3]。暴露日：注射外源性FⅧ的实际天数。靶关节：3个月内反复出血超过3次的关节。FⅧ转换：患者接受不同FⅧ制剂（血浆来源和基因重组产品）输注。

4．FⅧ抑制物检测：采用Bethesda法检测HA患者血浆FⅧ抑制物，FⅧ抑制物滴度≥0.6 BU/ml[7]为阳性。高滴度抑制物定义为滴度≥5.0 BU/ml，<5.0 BU/ml为低滴度。

5．统计学处理：应用SAS软件进行数据分析。应用Logistic回归法分析抑制物产生相关因素。应用配对设计一元定量资料的秩和检验对抑制物产生抗体前后患者年出血率进行分析。P<0.05视为差异有统计学意义。对FⅧ抑制物特征及转归采用描述性分析。

结果

1．抑制物患病情况：445例HA患儿中，重型82例（18.4%），中间型269例（60.5%），轻型94例（21.1%）。抑制物阳性26例（占5.8%，失访3例，其中2例为重型，1例为中间型），低滴度9例、高滴度17例，其中重型患者13例，中间型患者13例，无轻型患者产生抑制物；抑制物滴度中位数为8.0(0.8~500.0）BU/ml。产生抑制物前中位暴露日为30(7~123) d。23例抑制物阳性HA患儿与对照组临床特征见表1。

表1

血友病A抑制物患儿及对照组的基本特征

项目	对照组（46例）	抑制物阳性组（23例）
中位年龄（月）	18（3~144）	12（5~144）
分型[例（%）]
中间型	24（52.2）	12（52.2）
重型	22（47.8）	11（47.8）
中位初次暴露年龄（月）	18（3~144）	12（5~144）
高强度暴露a[例（%）]	7（15.2）	10（43.5）
抗体产生前高强度暴露手术史b[例（%）]	2（4.3）	2（8.7）
75个暴露日内合并感染[例（%）]	4（8.7）	2（8.7）
75个暴露日内FⅧ转换[例（%）]	35（76.1）	16（69.6）

注：a：输注凝血因子Ⅷ（FⅧ）>5 d，每天应用剂量≥20 U/kg；b：手术期间连续应用FⅧ≥3 d

2．抑制物产生相关因素分析：单因素Logistic回归分析显示，抑制物阳性组与对照组比较，初次暴露年龄（P=0.890）、高强度暴露手术史（P=0.605）、感染（P=1.000）、FⅧ转换（P=0.505）与抑制物的产生不相关。高强度暴露与抑制物的产生相关[P= 0.030，HR=4.435（95%CI 1.150~17.094）]，即有高强度FⅧ暴露的患者产生抑制物的风险是其他患者的4.435倍（表2）。

表2

血友病A患者抑制物产生单因素Logistic回归分析

变量	β	SE	χ2值	P值	HR值（95%CI）
初次暴露年龄	0.058	0.419	0.019	0.890	1.060（0.466~2.408）
高强度暴露a	1.489	0.681	4.681	0.030	4.435（1.150~17.094）
抗体产生前高强度暴露手术史b	0.522	1.011	0.267	0.605	1.686（0.232~12.232）
75个暴露日内合并感染	0	0.949	0	1.000	1.000（0.156~6.420）
75个暴露日内FⅧ转换	−0.436	0.654	0.444	0.505	0.647（0.179~2.331）

注：a：输注凝血因子Ⅷ（FⅧ）>5 d，每天应用剂量≥20 U/kg；b：手术期间连续应用FⅧ≥3 d

3．抑制物产生前后临床出血特征比较：通过比较23例患儿抑制物产生前后出血特征发现，6例患儿（4例重型，2例中间型）抑制物产生后关节出血次数增多，其中自发性关节出血增多3例，创伤性关节出血增多2例，非关节出血增多1例，但总体患儿关节年出血率（s=−14，P=0.240）、非关节年出血率（s=−6.5，P=0.557）、自发出血率（s=−0.5，P=1.000）、创伤性年出血率（s=−5，P=0.469）差异均无统计学意义。

4．治疗及转归：抑制物产生后有2例患儿接受了小剂量利妥昔单抗（每周100 mg、连续4次）清除抗体治疗：1例治疗后抑制物水平较前无变化；另1例联合免疫耐受治疗（immune tolerance induction，ITI) 3个月，治疗后1个月内抑制物滴度由治疗前500.0 BU/ml降至20.0 BU/ml。

出血时15例（65.2%）患儿选择凝血酶原复合物止血治疗，其中13例为高滴度抑制物患者；2例（8.7%）患儿出血时选择制动、冰敷、抬高患肢等保守治疗；6例（5例为低滴度抑制物）选择间断输注小剂量FⅧ（20~30 U/kg）治疗。

在21例未接受抗体清除治疗的患儿中（低滴度、高滴度抑制物分别为8、13例），87.5%（7/8）低滴度抑制物转阴，抑制物中位持续时间为3(1~31）个月，84.6%（11/13）的高滴度抑制物呈下降趋势，持续12~48个月年未转阴；7.7%（1/13）的高滴度抑制物2年后转阴。

讨论

目前研究认为抑制物的形成是多种因素共同作用的结果。22内含子倒位、大片段缺失及无义突变为高风险的FⅧ基因突变类型[2]，有抑制物阳性家族史的患者抑制物形成风险增加3倍[2]，黑种人抑制物发生率是白种人的2倍[8]。另外，部分学者认为感染、手术期间应用大剂量FⅧ可以诱发异常免疫反应[9]，导致抑制物产生风险增加。高强度FⅧ输注[4]及初次暴露年龄[3]也被认为可导致抑制物的产生。本研究显示，高强度治疗导致抑制物产生的风险增加4.435倍，进一步证实高强度FⅧ输注为抑制物产生的危险因素，但感染、手术期间应用大剂量FⅧ与对照组比较差异无统计学意义，不过本组病例数偏少，并不能代表最终结果。本研究中抑制物患儿初次暴露中位年龄为12(5~144）个月，对照组中位年龄为18(3~144）个月，两组年龄无明显差异（P=0.890），提示年龄不是本组患儿抑制物产生的决定因素，与Chalmers等[10]的研究结果一致。有学者担忧FⅧ转换会导致抑制物产生[11]。本组数据显示血浆来源FⅧ与基因重组FⅧ之间的转换并不能增加抑制物产生的风险（P=0.505），与Gouw等[12]的研究结果一致。本组病例中无患儿有确切的抑制物阳性家族史，究其原因，23例患儿母亲大多出生于20世纪70~80年代，当时对抑制物的认识尚浅，导致抑制物的检测率较低。

既往报道显示抑制物产生后患者的出血频率会增加[12]。本研究23例患儿中，6例抑制物产生后出血次数增多，其中自发性关节出血增多3例、创伤性关节出血增多2例、非关节出血增多1例，不过总体的抑制物产生后自发出血、创伤出血的频率及严重程度较抑制物产生前差异无统计学意义，提示抑制物并不能增加患者的出血频率。

ITI是清除抑制物的首选方法[13]。目前中国血友病患者的治疗往往受到经济条件的制约。本组23例HA患儿中，仅有1例进行ITI治疗，效果欠佳。Lim等[14]报道利妥昔单抗（375 mg/m2每周1次，共4次）清除抑制物有效，本研究2例患者接受小剂量利妥昔单抗治疗（100 mg/m2每周1次，共4次）的效果欠佳，可能与剂量偏低有关。

替代治疗是控制抑制物患者急性出血的主要治疗手段，包括凝血酶原复合物以及重组凝血因子Ⅶa，部分低滴度低反应患者（FⅧ暴露后抑制物滴度无增加或仅少量增加且小于5.0 BU/ml[15]）可以选择输注大剂量FⅧ[5]。高反应抑制物患者（FⅧ暴露后抑制物滴度快速增加，且大于5.0 BU/ml[15]）出血时应避免使用FⅧ，因可能导致抑制物反应性增高。本研究中65.2%（15/23）患者出血时选择凝血酶原复合物治疗，大多数（13/15）为高滴度抑制物患者，大部分患儿出血得到有效控制；1例高滴度抑制物患者自行选择FⅧ治疗，出血未得到有效控制，并且治疗后抑制物滴度增高。

部分低滴度抑制物为一过性，可随时间推移自动转阴，甚至在间断接触FⅧ后仍可转阴[7]。本研究中8例患儿抑制物转阴，7例为低滴度患儿，其中5例间断输注FⅧ，抑制物中位持续时间为3个月，未出现抑制物反应性增高，与文献报道一致。84.6%（11/13）的高滴度抑制物随时间呈下降趋势，在未进行抑制物清除治疗的情况下持续约12~48个月仍未转阴。

本研究为单中心研究且样本量较少，回顾性对照分析所选择的匹配病例均为本中心患儿，可能存在选择偏倚。同时内在因素（如FⅧ基因突变）也在抑制物产生中扮演重要角色，然而受条件限制，本组患儿未进行基因检测。因此，最终结论尚需多中心大样本前瞻性研究加以验证。