[Health literacy in patients with heart failure treated in primary care].

OBJECTIVES: The level of health literacy is examined, as well as its conditioning factors in patients with heart failure who are seen routinely in a Primary Health Care Area.
DESIGN: A multicentre cross-sectional study.
SETTING: 10 Primary care centres from the metropolitan area of Barcelona. PARTICIPANTS: Patients diagnosed with heart failure. INCLUSION CRITERIA: to have visited the Primary Health Care centre in the last year, being able to arrive at the primary care setting independently, and voluntarily participation. MAIN MEASUREMENTS: Health Literacy Survey-European Union - Questionnaire (HLS-EU-Q) and Spanish version of the European Heart Failure Self-care Behaviour Scale. An analysis was made of the relationships between health literacy, self-care practices, sociodemographic, and clinical variables using ANOVA test and a multiple linear regression model.
RESULTS: The study included 318 patients (51.2% women) with a mean age of 77.9±8.7 years. The index of health literacy of 79.6% (n=253) of the participants indicated problems in understanding healthcare information. Health literacy level was explained by academic level (P<.001), the extent of heart failure (P=.032), self-care, and age (P<.04).The academic level explained 61.6% of the health of literacy (95% bootstrap: 44.58%; 46.75%).
CONCLUSIONS: In patients with stable heart failure, it is important to consider all factors that help patients to understand the healthcare information. Health literacy explains patient self-care attitude in heart failure.

Introducción

La alfabetización en salud o health literacy es «la capacidad de una persona para acceder, entender y utilizar la información de salud de forma que le permita promover y mantener su propia salud». En pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), una peor alfabetización en salud se asocia a una mayor morbimortalidad, peores autocuidados3, 4 y menor adherencia al tratamiento farmacológico; estos resultados son independientes de los factores sociodemográficos y/o clínicos. En una enfermedad como la IC, que afecta a un 16,1% de las personas mayores de 75 años en España, el nivel de alfabetización en salud podría explicar la capacidad de los pacientes para llevar a cabo los autocuidados y el régimen terapéutico que requieren6, 7.

Las actividades de autocuidado que necesita el paciente con IC son diversas: conocer los signos de descompensación clínica, comprender y aplicar las dosis prescritas de diuréticos, disminuir la ingesta de sodio, controlar el aporte hídrico y seguir el calendario de inmunizaciones. En la práctica clínica diaria, esta información se comunica a los pacientes, pero, para hacerlo adecuadamente, se debería tener en cuenta su nivel de alfabetización en salud9, 10, 11, valorar sus necesidades y preferencias, y darles la oportunidad de tomar decisiones adecuadas sobre su cuidado y tratamiento12, 13.

En Europa el nivel de alfabetización en salud se examinó en el estudio Health Literacy Survey — European Union (HLS-EU). Los resultados mostraron que el nivel de alfabetización en salud del 35,2% de los europeos era problemático, y en España esta proporción se elevaba hasta el 50,8%. El nivel problemático indica dificultades para interpretar el significado de la información de salud y de los cuidados e identificar cuándo es necesaria ayuda sanitaria. Sin embargo, el estudio se realizó con población general y no con pacientes con IC, que difieren en edad y comorbilidad de la población general.

En España se desconoce el nivel de alfabetización de los pacientes con IC. Por este motivo se decidió estudiar el nivel de alfabetización en salud de los pacientes que padecen IC que se visitan en centros de atención primaria, y examinar los factores que la condicionan.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal multicéntrico con muestra aleatoria.

Contexto

Los participantes procedían de 10 centros de atención primaria ubicados en Hospitalet de Llobregat, en el área metropolitana de Barcelona (España). En el año 2014 se visitaron en estos centros el 92,82% de la población del municipio. El estudio se llevó a cabo entre enero y mayo de 2015.

Participantes

Se incluyeron pacientes ≥ 55 años con diagnóstico de IC registrado en la historia clínica, utilizándose este criterio según los resultados de prevalencia por edades del estudio PRICE. Los criterios de inclusión fueron: visita al centro de salud en el último año, poder desplazarse al centro de manera autónoma y acceder a participar en el estudio voluntariamente. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo, dependencia total y grave (índice de Barthel < 20), expectativa de vida inferior a un año, enfermedad mental severa, o residir fuera del hogar.

Recogida de datos

Una investigadora colaboradora de cada centro contactó por teléfono con los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, explicándoles los objetivos del estudio. Si aceptaban participar, se convenía una visita en el centro. Una prueba piloto con 31 pacientes permitió verificar la homogeneidad en el proceso de entrevista y en la administración de los cuestionarios del estudio.

Variables

El nivel de alfabetización en salud se midió con el cuestionario HLS-EU-Q, que incluye 47 ítems con situaciones o tareas relacionadas con la gestión de la información de la salud, asistencia sanitaria, prevención de enfermedades y promoción de la salud. Cada ítem se puntúa con una escala de 4 categorías (de muy fácil a muy difícil). Se obtiene un índice general de alfabetización en salud, y 3 subíndices secundarios: atención y cuidados de salud, prevención de enfermedades y promoción de la salud. Se especifican 4 niveles de alfabetización en salud para la población general: inadecuada, problemática, suficiente y excelente.

El nivel de autocuidado se midió con la versión española de la Escala Europea de Autocuidado en Insuficiencia Cardiaca (EHFScBS). Consta de 12 ítems con diferentes aspectos del autocuidado que se autoevalúan con una escala de 5 puntos. El índice final varía de 12 (mejor autocuidado) a 60 (peor autocuidado).

Se recogieron también datos sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, número de convivientes en el domicilio y relación de los participantes, nivel de estudios, ingresos y procedencia de los ingresos. Otras variables fueron: clasificación de la New York Heart Association (NYHA), presencia de polifarmacia y adherencia al tratamiento farmacológico, según los resultados del Test de Morisky-Green.

Tamaño de la muestra

El número de pacientes con IC en los centros era de 2.762. Sobre esta población, se llevó a cabo un muestreo aleatorizado con reposición, guardando la proporcionalidad de participantes entre los diferentes centros de salud que cumplían con los criterios de inclusión y la edad. En el estudio sobre alfabetización en salud realizado en España, la media del índice general de alfabetización en salud poblacional era de 32,70 ± 6,10. Al no disponer de estudios similares en pacientes con IC, asumimos que la media de alfabetización en salud en el grupo de pacientes con IC pudiera ser 25 —valor que determina un nivel problemático de alfabetización en salud según el cuestionario HLS-EU-Q, puesto que la edad de estos pacientes es mayor que la de la población general—. Para conseguir una precisión de 0,70 puntos en la estimación de la media del índice general de alfabetización en salud, asumiendo que la desviación típica es de 6,10 puntos y sabiendo que el tamaño total de la población es de 2.762 pacientes, se determinó que era necesario incluir 296 participantes. Asumimos un 20% de pérdidas previstas por la negativa a participar de los potenciales participantes.

Análisis estadístico

El análisis de los datos obtenidos a través del cuestionario HLS-EU-Q se llevó a cabo según indicaciones de los autores. Los ítems con valores ausentes (> 5%) se eliminaron del cuestionario y se realizó la imputación de datos en el resto. Se realizaron análisis de sensibilidad para comprobar si había diferencias respecto a la matriz de datos original.

Se calcularon tablas de frecuencias absolutas y relativas, expresando las variables categóricas en forma de porcentajes y las cuantitativas, mediante la media y desviación estándar. En el análisis bivariante, se examinaron diferencias en la media del índice general de alfabetización por grupos: sexo, nivel académico, adherencia al tratamiento, clasificación NYHA, prácticas de autocuidado y edad (con las categorías correspondientes a los cuartiles), mediante test de ANOVA o el coeficiente de correlación de Pearson, respecto al índice general de alfabetización. Para evaluar la asociación ajustada se realizó un análisis multivariante con un modelo de regresión lineal múltiple. Se introdujeron las variables que habían resultado estadísticamente significativas en el análisis bivariante. Se construyó un modelo completo con todas las variables y a continuación se aplicó un proceso de eliminación progresiva (backward stepwise regression) utilizando el criterio de Akaike (AIC). Se examinó la colinealidad de las variables independientes mediante el factor generalizado de inflación de la varianza (GVIF). Finalmente, se examinó la importancia relativa de cada variable en el modelo final. Se calculó el intervalo de confianza de la importancia relativa mediante un procedimiento de remuestreo bootstrap con 1.000 muestras. Todas las pruebas estadísticas utilizaron un nivel de alfa < 0,05 y el intervalo de confianza del 95%. Para realizar el análisis de los datos se utilizaron los programas SPSS v23.0 y R.

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el comité de ética de los centros de salud en los que se realizó el estudio. Los pacientes recibieron información de los objetivos del estudio y dieron su consentimiento para participar. Los procedimientos utilizados siguieron todas las cláusulas de la Declaración de Helsinki y se ajustaron a lo dispuesto en las leyes para la realización de estudios biomédicos, de protección de datos y de respeto a los derechos humanos.

Esquema general del estudio:

Resultados

Se contactó con 335 pacientes, de los que 318 (94,9%) accedieron a participar. El motivo de la negativa a participar fue la falta de disponibilidad para acudir al centro de salud. La media de edad fue de 77,9 ± 8,7 años. Una mayoría de participantes (58,2%) no habían finalizado los estudios de primaria, y tenían una ligera limitación de la actividad funcional (NYHA II = 51,2%). Las características de la población de estudio se muestran en la tabla 1.

Tabla 1

Características de los participantes

	n = 318n (%)
Sexo (mujer)	163 (51,3)
Edad (media ± DE)	77,9 ± 8,7
Estado civil
Soltero	25 (7,9)
Casado o en pareja	180 (56,6)
Divorciado o separado	4 (1,3)
Viudo	109 (34,3)
Número de convivientes
Vive solo	79 (24,8)
2 personas	185 (58,2)
> 2 personas	54 (17,0)
Procedencia de los ingresos
Rendimientos del trabajo/subsidio paro	15 (4,7)
Pensión de incapacidad	21 (6,6)
Pensión de jubilación	174 (54,7)
Pensión de viudedad	64 (20,1)
Ayudas a la dependencia u otras ayudas sociales	14 (4,4)
Nivel de educación
Educación primaria no finalizada	185 (58,2)
Educación primaria	76 (23,9)
Educación secundaria/formación profesional	52 (16,3)
Grado universitario	5 (1,6)
Ingresos hospitalarios/año
0	247 (77,7)
1	39 (12,3)
2	20 (6,3)
≥ 3	12 (3,8)
Clasificación funcional IC NYHA
I	88 (27,7)
II	163 (51,3)
III	64 (20,1)
IV	3 (0,9)
Polifarmacia (sí)	272 (85,5)
Adherencia al tratamiento farmacológico (no)	189 (59,4)

IC: insuficiencia cardiaca; FG: filtrado glomerular; NYHA: New York Heart Association.

El promedio del índice general de alfabetización en salud fue de 25,4 ± 9,1 puntos, y según el baremo establecido para la población general, la gran mayoría tenía un nivel de alfabetización problemático o inferior (n = 253, 79,6%). La media del nivel de autocuidado en IC fue de 27,2 ± 7,4 puntos (tabla 2). Las respuestas a los ítems del cuestionario se presentan como material adicional en la versión electrónica.

Tabla 2

Resultado de los cuestionarios de alfabetización en salud (HLS-EU-Q) y de autocuidados (EHFScBS)

	Media ± DE
Índice general de alfabetización en salud	25,4 ± 9,1
Subíndices
Atención y cuidados de salud	26,5 ± 9,6
Prevención de enfermedades	25,7 ± 9,4
Promoción de la salud	23,8 ± 10,0
Autocuidado en IC	27,2 ± 7,4

DE: desviación estándar; IC: insuficiencia cardiaca.

Los grupos con un menor nivel de alfabetización fueron las mujeres, los pacientes con un menor nivel de estudios y aquellos con un peor nivel funcional según la clasificación NYHA (tabla 3). Se hallaron correlaciones negativas con la edad (R = –0,28, p < 0,001) y el nivel de autocuidados (R = –0,256, p < 0,001).

Tabla 3

Resultados del análisis de ANOVA entre el índice general de alfabetización en salud y las variables secundarias

Factor	Subgrupo	n	Media ± DE	F	p
Sexo	Hombre	155	27,5 ± 8,4	17,12	< 0,001
	Mujer	163	23,4 ± 9,2
Edad	< 73,15 años	78	26,5 ± 7,5	10,74	< 0,001
	73,15-78,71 años	80	26,1 ± 8,8
	78,72-84 años	80	24,4 ± 8,7
	> 84,1 años	80	21,9 ± 9,4
Nivel de estudios	Educación primaria no finalizada	185	21,8 ± 8,5	34,21	< 0,001
	Educación primaria	76	28,6 ± 7,6
	Educación secundaria o profesional	52	32,6 ± 5,4
	Universidad	5	35,9 ± 8,3
Adherencia tratamiento	Adherencia	129	26,4 ± 9,3	1,50	0,134
	No adherencia	189	24,8 ± 8,8
Clase funcional NYHA	I	88	27,6 ± 8,7	4,24	0,006
	II	163	25,0 ± 8,9
	III	64	24,2 ± 9,4
	IV	3	13,2 ± 5,8
Autocuidados	< 22	93	29,2 ± 7,6	8,84	< 0,001
	22,1-27	67	24,3 ± 9,2
	27,1-32	82	22,3 ± 9,1
	> 32	75	22,8 ± 9,2

DE: desviación estándar; NYHA: New York Heart Association.

En el modelo multivariante, los factores que resultaron estadísticamente significativos fueron el nivel académico, el nivel de autocuidados, la edad y la clasificación NYHA, que explicaban conjuntamente un 31,6% de la variabilidad del índice de alfabetización en salud. En la tabla 4 puede observarse que los coeficientes con mayor peso corresponden al nivel de estudios finalizados y al peor nivel funcional de IC (NYHA III). La importancia relativa de las variables en el modelo final, que representan la contribución individual al R2, se muestran en la figura 1. El nivel académico tuvo una importancia relativa del 61,6% (IC 95% bootstrap: 44,6%; 46,7%), y el conjunto de autocuidados, edad y nivel funcional NHYA, un valor relativo del 32,2%.

Tabla 4

Factores asociados a la alfabetización en salud

Grupo	β	Error	IC 95%	p
Universidad	11,09	3,57	4,09; 18,09	0,002
Educación secundaria	9,57	1,25	7,11; 12,04	< 0,001
Educación primaria	6,24	1,05	4,18; 8,31	< 0,001
Educación primaria no finalizada.	Ref
Escala autocuidados	–0,26	0,06	–0,37; –0,15	< 0,001
NYHA IV	–11,18	4,43	–19,87; –2,49	0,012
NYHA III	–2,39	1,25	–4,84; 0,05	0,05
NYHA II	–2,56	1,01	–4,55; –0,58	0,01
NYHA I	Ref.
Edad (años)	–0,10	0,05	–0,21; –0,01	0,04

β: coeficiente beta; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; NYHA: New York Heart Association; Ref.: categoría de referencia.

Figura 1

Importancia relativa de los factores del modelo explicativo. Los segmentos representan el IC 95% bootstrap. La contribución de todas las variables representa el 100%.

Discusión

El nivel de alfabetización en salud en pacientes con IC que se visitan en centros de atención primaria sugiere que estos pacientes tienen dificultades para interpretar el significado de la información de salud y de los cuidados que requieren. Asimismo, el nivel de alfabetización en salud es desigual, siendo peor en los pacientes de mayor edad, con un nivel académico equivalente a estudios primarios, peor clasificación funcional de IC y peores prácticas de autocuidados.

El nivel de alfabetización en salud, tanto en el índice general como en los 3 subíndices, fue inferior en comparación a la población española general1, 18, 22. Sin embargo, este nivel es similar al de otros estudios realizados con pacientes que padecen IC y que utilizaron otros instrumentos de medición4, 14, 26, 27, 28. Esta diferencia respecto a la población general puede ser debida a que los pacientes con IC habitualmente presentan una media de edad mayor, y puede afectarles el progresivo deterioro funcional y cognitivo que se padece con la ancianidad. La relación entre el nivel de alfabetización y la edad debería alertar a los profesionales sanitarios: la habilidad para entender información, necesaria en la toma de decisiones en el cuidado, empeora con el envejecimiento o los procesos que interfieren en las funciones cognitivas.

Los factores que explican el nivel de alfabetización en salud son la edad, el nivel académico, la funcionalidad cardiaca y el nivel de autocuidados. La asociación entre el nivel de estudios y la alfabetización en salud en pacientes que padecen IC se ha documentado anteriormente3, 4, 10, 18, 29. En el estudio europeo de referencia, el nivel educativo sugería que la población con menores estudios tiene dificultades para comprender la información necesaria para manejar la enfermedad. La asociación observada entre la menor alfabetización en salud y los peores autocuidados tiene una explicación causal. Los autocuidados son medidas de autocontrol realizadas por los pacientes, necesarios para evitar el empeoramiento funcional de la IC. Diferentes estudios con pacientes con IC concluyen que el motivo de la falta de adherencia y de autocuidados es el bajo nivel de comprensión de los pacientes para entender las explicaciones de los clínicos4, 27.

Los médicos y enfermeras del ámbito de la atención primaria suelen sobreestimar el nivel de alfabetización en salud de sus pacientes. La inercia terapéutica y/o la presión asistencial son circunstancias que no ayudan a los profesionales a verificar que los pacientes comprenden la información que les proporcionan. Algunos estudios indican que la mayoría de los pacientes no logran identificar los elementos clave que los profesionales les han transmitido en la consulta, por ese motivo en los pacientes con bajo nivel de alfabetización en salud algunos autores aconsejan incluir intervenciones específicas, como reforzar la comunicación verbal con otros formatos (dibujos e imágenes)2, 14, 32, 33. En España, uno de los problemas es la ausencia de instrumentos sensibles y/o específicos adaptados a la IC y al ámbito de la consulta de atención primaria. Una alternativa podría consistir en identificar el nivel académico de los pacientes con IC, que en nuestro estudio explica la mayor parte de variabilidad de la alfabetización en salud. En otros países industrializados hay instrumentos sensibles para detectar el nivel de alfabetización en salud, y las guías clínicas aconsejan explorar el nivel de alfabetización de los pacientes de manera sistemática2, 12, 32, 34, 35.

Una posible limitación del estudio es que el cuestionario HLS-EU-Q es un instrumento válido y utilizado en otros estudios poblacionales a nivel europeo, pero no es específico para pacientes con IC. Los pacientes con NYHA IV no están tan ampliamente representados, sin embargo, los pacientes que se han incluido son más representativos de la población que se visita en atención primaria.

Podemos concluir que la alfabetización en salud de los pacientes con IC que se visitan en atención primaria es problemática, e indica que los pacientes tienen dificultades para interpretar y aplicar los mensajes educativos de los profesionales sanitarios. Los factores que la afectan sugieren que médicos y enfermeras deberían adaptar la comunicación en estos pacientes. En este estudio se ha demostrado que la IC presenta un componente no fisiológico —la alfabetización en salud— que debería tenerse en cuenta como un determinante social que modifica el manejo de la enfermedad.

Lo conocido sobre el tema

El nivel de alfabetización en salud de los pacientes se asocia a una mejor comprensión y realización de los autocuidados de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y/o crónica que requieren hospitalización.

Algunas guías clínicas han introducido la recomendación de explorar el nivel de alfabetización en salud de los pacientes.

En Europa se han realizado estudios para conocer el nivel de alfabetización de la población en general.

¿Qué aporta este estudio?

La alfabetización en salud de los pacientes con IC que se visitan en atención primaria indica que los pacientes tienen dificultades para interpretar y aplicar los mensajes de los profesionales sanitarios.

La edad, los autocuidados, el nivel académico finalizado, y la gravedad de la enfermedad son los factores que explican el nivel de alfabetización en salud de los pacientes.

Ante la ausencia de instrumentos específicos de medición de la alfabetización en salud, preguntar a los pacientes por el nivel académico puede ayudar a medir el nivel de alfabetización en salud.

Financiación

Este proyecto recibió financiación con una beca de investigación concedida por el Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona, convocatoria 2015.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.