Increase in cases of malaria in Mozambique, 2014: epidemic or new endemic pattern?

OBJECTIVE: To describe the increase in cases of malaria in Mozambique.
METHODS: Cross-sectional study conducted in 2014, in Mozambique with national weekly epidemiological bulletin data. I analyzed the number of recorded cases in the 2009-2013 period, which led to the creation of an endemic channel using the quartile and C-Sum methods. Monthly incidence rates were calculated for the first half of 2014, making it possible to determine the pattern of endemicity. Months in which the incidence rates exceeded the third quartile or line C-sum were declared as epidemic months.
RESULTS: The provinces of Nampula, Zambezia, Sofala, and Inhambane accounted for 52.7% of all cases in the first half of 2014. Also during this period, the provinces of Nampula, Sofala and Tete were responsible for 54.9% of the deaths from malaria. The incidence rates of malaria in children, and in all ages, have showed patterns in the epidemic zone. For all ages, the incidence rate has peaked in April (2,573 cases/100,000 inhabitants).
CONCLUSIONS: The results suggest the occurrence of an epidemic pattern of malaria in the first half of 2014 in Mozambique. It is strategic to have a more accurate surveillance at all levels (central, provincial and district) to target prevention and control interventions in a timely manner.

INTRODUCTION

Malaria is endemic in Mozambique, representing 45.0% of all cases observed in the outpatient consultation and approximately 56.0% of admissions in pediatric wards . According to the latest demographic health survey carried out in 2011 (IDS 2011), the prevalence of malaria in children aged six to 59 months is of 35.1%, with the provinces of Zambezia and Nampula being the ones with the highest prevalence (55.2% and 42.2%) and Maputo City and Maputo Province with the lowest prevalence (2.5% and 4.8%) (Figure 1) .

Figure 1

Prevalence of malaria per provinces. Mozambique, 2011.

The main vectors of malaria in Mozambique belong to groups Anopheles funestus and An. Gambiae. Plasmodium falciparum is the most frequent parasite, responsible for approximately 90.0% of all malaria infections, while infections by Plasmodium malariae and Plasmodium ovale are observed in 9.0% and 1.0%, respectively .

Several factors contribute to this endemicity, from the climatic and environmental conditions – such as temperatures and favorable rain patterns – to suitable locations for the reproduction of the vector, socio-economic situation of poverty-related populations, inappropriate housing and limited access to means of prevention .

Despite the encouraging coverage of key control interventions, in particular, 2,252,192 mosquito bed nets distributed in campaigns, 89.0% of bed net covers for pregnant women, and 79.0% of indoor residual spray coverage (IRS), the report of the National Malaria Control Program (NMCP) for the first semester of 2014 showed that there were 3,297,386 case notified and 1,937 deaths in the entire country, an increase of 41.0% in relation to the cases reported in the same period in 2013. The same report mentions a slight reduction of the malaria-related deaths (2.0%) for the same period of analysis .

The objective of this study was to describe the increase in cases of malaria in Mozambique.

METHODS

Mozambique is situated in the Southern area and on the East coast of Africa. It has an area of approximately 799,380 km2, with borders to the North with Tanzania, to the West with Malawi, Zambia, Zimbabwe, and South Africa, to the South with Swaziland and South Africa, and to the East with the Indian Ocean . The country comprises a wide coastal strip with an approximate extension of 2,515 km, lapped by the Indian Ocean. It presents hot and wet season from October to March (characterized by rainfall, high temperatures and high relative humidity) and a cool, dry season from April to September. However, the climatic conditions vary according to the altitude. The daily values of relative humidity varies between 10.0% and 90.0%. Average temperatures vary from 20°C in the South and 26°C in the North, and the amounts are higher during the rainy season

The country has a population of around 26,564,648 inhabitants (on September, 2014) and is divided into 10 provinces and one province capital. The provinces in the North region of the country are: Niassa, Cabo Delgado, and Nampula; the provinces of the Central region are: Zambezia, Tete, Manica, and Sofala; the Southern provinces are: Inhambane, Gaza, Maputo province and Maputo city (Figure 1).

A descriptive cross-sectional study was conducted in September 2014, with secondary data from the Weekly Epidemiological Bulletin (WEB). WEB is a tool from the health information system for epidemiological surveillance in Mozambique, focused on the major infectious diseases that constitute a public health problem in the country. It is used in all health units in the country, and the produced data is aggregated at the district, province, and national level for analysis and to establish decision-making processes and actions in a timely manner.

Using the WEB, during the 2009-2013 period, the data was collected for months and the endemic channel to the period was built. This channel is a graph that allows establishing the pattern or trend of a disease over time, and thus detect patterns of elimination or control of an epidemic of the disease in question. In this study, we adopted two methodologies for the construction of the endemic malaria channel for the 2009-2013 period: quartiles method and cumulative sum method (C-Sum)

I used the quartiles method to set the epidemic threshold. Data on cases of malaria have been converted into rates, using the population as denominator according to the year in question and expressed for 100,000 inhabitants. It has been estimated the 1st, 2nd and 3rd quartile, with the following zones: zone of success (below quartile 1); safety zone (between quartile 1 and 2); danger/alert zone (between quartile 2 and 3); and epidemic zone (above quartile 3).

The C-Sum method was used for the control method of the quartiles. For the calculation of the threshold for a given month, we added the previous month and the following one to the month in question, and the result was divided by 15. For example, to calculate the threshold in February, we added the data from January, February and March, and divided the result by 15. The result is a graph with a continuous line (C-Sum line) that determines the epidemic threshold. Values above the line C-Sum are considered epidemic.

Incidence rates recorded monthly were calculated for the first half of 2014, allowing to determine the pattern of occurrence of malaria during this period. The months in which the rate was higher than the third quartile by the method of the quartiles and above the C-Sum line were considered epidemic months.

Using the NMCP data related to the first half of 2014, I calculated the incidence and cumulative mortality recorded per province, which allowed to determine the provinces that were most affected by malaria.

RESULTS

In the first semester of 2014, the provinces of Nampula, Zambezia, Sofala, and Inhambane accounted for 52.7% of all cases of malaria in Mozambique and the provinces of Nampula, Sofala, and Tete, responsible for 54.9% of the malaria deaths. The fatality rate ranged between 0.02% (Niassa) to 0.11% (Nampula and Maputo City) (Table).

Table

Cases, deaths and fatality rate for malaria, according to provinces. Mozambique, 1st half of 2014.

Province	Cases		Deaths		Fatality rate
	n*	%	n	%	%
Nampula	565,542	17.2	603	31.1	0.11
Zambezia	443,311	13.4	247	12.8	0.06
Sofala	365,121	11.1	213	11.0	0.06
Inhambane	364,498	11.1	180	9.3	0.05
Manica	363,340	11.0	173	8.9	0.05
Gaza	291,922	8.9	173	8.9	0.06
Cabo Delgado	253,351	7.7	123	6.4	0.05
Tete	243,332	7.4	80	4.1	0.03
Niassa	241,162	7.3	57	2.9	0.02
Maputo Province	131,936	4.0	52	2.7	0.04
Maputo City	33,871	1.0	36	1.9	0.11
Mozambique	3,297,386	100	1,937	100	0.06

Source: NMCP (National Malaria Control Program) – report for the 1st half of 2014.

* Cases of infection by Plasmodium falciparum.

The incidence rate of malaria registered in children under five years old shows values in the epidemic zone, rising from 5,739 cases per 100,000 inhabitants in January 2014 to 4,508 cases per 100,000 inhabitants in June of the same year, with a peak of incidence rate of 7,275 cases per 100,000 inhabitants in April (Figures 2 and 3).

Figure 2

Endemic channel 2009-2013 (children under 5 years of age) by the quartile method and monthly incidence rates recorded in 2014 (children under 5 years of age), Mozambique.

Figure 3

Endemic channel 2009-2013 (children under 5 years of age) by the C-Sum method and monthly incidence rates recorded in 2014 (children under 5 years of age), Mozambique.

The incidence rate of malaria registered for all ages shows values in the epidemic zone, rising from 2,020 cases per 100,000 inhabitants in January 2014 to 1,482 cases per 100,000 inhabitants in June 2014, with a peak of incidence rate of 2,573 cases per 100,000 inhabitants in Abril (Figures 4 and 5).

Figure 4

Endemic channel 2009-2013 (all ages) by the quartile method and monthly incidence rates recorded in 2014 (all ages), Mozambique.

Figure 5

Endemic channel 2009-2013 (all ages) by the C-Sum method and monthly incidence rates recorded in 2014 (all ages), Mozambique.

DISCUSSION

The provinces of Nampula and Zambezia are the most affected by malaria, which can be related to the coastal provinces with favorable socio-economic and climatic factors (the most populous provinces). The findings of this study are consistent with national data, the 2011 IDS, which reveals the highest national prevalence for those provinces (Zambezia, 55.2% and Nampula, 42.2%) . Several studies support a greater transmission dynamics of malaria in coastal regions of Africa , , , . According to the results, there was an epidemic of malaria pattern since January 2014, with a peak in April. The malaria epidemic pattern is the result of major changes in the eco-epidemiological system, with excessive rains, end of prevention measures against malaria, or loss of effectiveness of the measures adopted for any reason (resistance of mosquitoes to insecticides, gaps in implementation, financial breaks to support malaria-related control activities) , . Mozambique has little data available for an accurate analysis of the influence of climatic factors. However, the chance of a larger preview of the portion of the iceberg above the clinical horizon cannot be ruled out.

Since 2006, NMCP has reinforced the system of malaria notification through the improvement of the registration and notification of cases confirmed by laboratory or rapid diagnostic test (TDRm) . In 2013, NMCP made 10,547,052 TDRm available to test about 22 million inhabitants. Now, in 2014, the amount was higher (17,374,342), which may have led to increased testing capacity, and thus the positive results are recorded and reported (larger preview of the upper portion of the iceberg) . According to the score card for the elimination of malaria in Africa from the ALMA (African Leaders Malaria Alliance) , Mozambique should have notified seven million cases in 2012 (which corresponds to at least three and a half million cases in a semester), showing that even this increase still represents an underreporting of the real cases. In an analysis of the epidemic curve, we can observe that it displays a pattern similar to the endemic channel, which supports the maintenance of the same seasonal trend, but in epidemic range. This suggests the increased ability to diagnosis and register due to the greater availability of diagnostic tests. The increase of the health network does not constitute a good reason, as it expanded by only 1.0% in the first half of 2014 compared with the same period in 2013, and corresponds to an increase of 344 weekly epidemiological bulletins received (Annual Report of NMCP 2014) .

The various purposes of an epidemiological surveillance system include: detect epidemics; document the spread of diseases; prevent and control the occurrence of adverse events to health; and recommend the necessary measures to prevent or control the occurrence of specific harms to health with objective and scientific bases.

The mere collection and sending data is not seen as the purpose of surveillance . NMCP in Mozambique has a weekly epidemiological surveillance system integrated with WEB, covering all districts and health facilities. However, the data is not analyzed systematically in the district and provincial levels. Another limitation is that these data do not reflect the actual incidence of malaria in the country, being only the registered incidence, which assumes that many cases still go undiagnosed and unregistered in health information systems.

Even an endemic channel for malaria is not available at all levels of attention, which leads to late detection of epidemics or the risk of not detecting. Several countries adopt monitoring systems combined with routine data from hospitals and climate data (precipitation, relative humidity, temperature) for the successful prediction of the rise of cases , , .

The results suggest the occurrence of an epidemic pattern of malaria during the first half of 2014 in Mozambique. The Northern and Central Mozambique (Nampula, Zambezia, and Sofala) were the most affected areas, and that contributed significantly to the increase in incidence rates noted. The provinces of Inhambane and Gaza are the main contributors to the increase in the incidence rate registered in the Southern region of the country.

The results also suggest the strategic importance of a surveillance that is more accurate and at all levels to target prevention and control interventions in a timely manner. The districts and provinces must track their endemic channels and continually monitor the reporting of cases of malaria to make a more intense surveillance of malaria. This monitoring would extend to central level to provide greater support in promotional and preventive measures, the areas of epidemic risk patterns, and transform the malaria surveillance in a main intervention associated with universal access in the prevention, diagnosis, and treatment of cases. Basic research to boost innovation and the development of new and improved tools for epidemiological surveillance are necessary and should be placed as a main topic of a national research agenda on malaria.

INTRODUÇÃO

A malária é endémica em Moçambique, representando 45,0% de todos os casos observados nas consultas externas e aproximadamente 56,0% de internamentos nas enfermarias de pediatria . Segundo o último inquérito demográfico de saúde realizado em 2011 (IDS 2011), a prevalência da malária em crianças de seis a 59 meses é de 35,1%, sendo as províncias da Zambézia e Nampula aquelas com as mais elevadas prevalências (55,2% e 42,2%) e Maputo Cidade e Maputo Província, as mais baixas (2,5% e 4,8%) (Mapa 1) .

Os principais vectores da malária em Moçambique pertencem aos grupos Anopheles funestus e An. Gambiae. O Plasmodium falciparum é o parasita mais frequente, responsável por cerca de 90,0% de todas as infecções maláricas, enquanto infecções por Plasmodium malariae e Plasmodium ovale são observadas em 9,0% e 1,0%, respectivamente .

Vários factores contribuem para essa endemicidade, desde as condições climáticas e ambientais – como temperaturas e padrões de chuvas favoráveis – até locais propícios para a reprodução do vector, situação socioeconómica das populações relacionadas com a pobreza, habitações inapropriadas e acesso limitado aos meios de prevenção .

Apesar das coberturas encorajadoras das principais intervenções de controlo, nomeadamente, distribuição de 2.252.192 redes mosquiteiras em campanhas, 89,0% de cobertura de redes para as gestantes e 79,0% de cobertura da pulverização intradomiciliar (PIDOM), o relatório do Programa Nacional de Controlo da Malária (PNCM) para o primeiro semestre de 2014 mostrou que foram notificados 3.297.386 casos e 1.937 óbitos em todo o País, aumento de 41,0% em relação aos casos notificados em igual período de 2013. O mesmo relatório refere uma ligeira redução dos óbitos por malária (2,0%) para o mesmo período de análise .

O objetivo deste estudo foi descrever o aumento de casos da malária em Moçambique.

MÉTODOS

Moçambique situa-se na zona austral e na costa oriental de África, tem uma superfície de aproximadamente 799.380 km2, faz fronteira a norte com a Tanzania, a ocidente com o Malawi, a Zambia, o Zimbabwe e a África de Sul, a sul com a Swazilandia e África de Sul e a este com oceano Índico . Moçambique compreende uma larga faixa costeira com extensão aproximada de 2.515 km, banhada pelo Oceano Índico. Apresenta estação quente e húmida de outubro a março (caracterizada por chuvas, temperaturas e humidade relativa altas) e uma estação seca e fresca, de abril a setembro. No entanto, as condições climáticas variam de acordo com a altitude. Os valores diários de humidade relativa oscilam entre 10,0% a 90,0%. As temperaturas médias variam entre 20°C no sul e 26°C no norte, e os valores são mais elevados durante a época chuvosa .

O País possui uma população estimada em 26.564.648 habitantes (em setembro de 2014) e está dividido em 10 províncias e uma capital provincial. As províncias da região norte do País são: Niassa, Cabo Delgado e Nampula; as províncias da região centro são: Zambézia, Tete, Manica e Sofala; as províncias da região sul são: Inhambane, Gaza, Maputo província e Maputo cidade (Figura 1).

Figura 1

Prevalência da malária por províncias. Moçambique, 2011.

Estudo descritivo transversal foi conduzido em setembro de 2014, com dados secundários provenientes do boletim epidemiológico semanal (BES). O BES é uma ferramenta do sistema de informação para a vigilância epidemiológica em Moçambique, direccionada para as principais doenças infecciosas que constituem problema de saúde pública no País. É usado em todas as unidades sanitárias do País, onde os dados produzidos são agregados ao nível distrital, provincial e nacional para serem analisados e estabelecida a tomada de decisão e acção em tempo útil.

Com recurso do BES nacional referente ao período 2009 e 2013, os dados foram agregados por meses e foi construído o canal endêmico para o período. Esse canal é um gráfico que permite estabelecer o padrão ou tendência de uma determinada doença ao longo do tempo, e dessa forma, detectar padrões de controlo, eliminação ou de epidemia da doença em causa. No presente estudo, foram adotadas duas metodologias para a construção do canal endêmico da malária para o período 2009 a 2013: método dos quartis e método da soma cumulativa (C-Sum) .

O método de quartis é recomendado para definir o limiar de epidemia. Os dados referentes a casos de malária foram convertidos em taxas, usando a população do País como denominador de acordo com o ano em causa e expressas por 100.000 habitantes. Calculou-se o 1º, 2º e o 3º quartile, tendo gerado as seguintes zonas: zona de sucesso (abaixo do quartile 1); zona de segurança (entre quartile 1 e 2); zona de perigo/alerta (entre quartile 2 e 3); e zona epidêmica (acima do quartile 3).

O método C-Sum foi usado para controlo do método dos quartis. Para o cálculo do limiar para um determinado mês, somou-se o mês anterior e o posterior ao mês em causa, e o resultado foi dividido por 15. Por exemplo: para calcular o limiar de fevereiro, somou-se os dados de janeiro, fevereiro e março e dividiu-se o resultado por 15. O resultado é um gráfico com linha contínua (linha C-Sum) que determina o limiar da epidemia. Valores acima da linha C-Sum são considerados epidêmicos.

Taxas de incidências registadas mensais foram calculadas para o primeiro semestre de 2014, permitindo determinar o padrão da ocorrência da malária nesse período. Meses em que as taxas era superiores ao 3º quartile pelo método dos quartis e superiores à linha C-Sum foram considerados meses epidêmicos.

Usando os dados do PNCM referentes ao primeiro semestre de 2014, foi calculada a incidência registrada e mortalidade cumulativa por província, o que permitiu determinar as províncias mais afectadas pela malária.

RESULTADOS

No primeiro semestre de 2014, as províncias de Nampula, Zambezia, Sofala e Inhambane foram responsáveis por 52,7% de todos os casos de malária em Moçambique e as províncias de Nampula, Sofala e Tete, responsáveis por 54,9% das mortes por malária. A taxa de letalidade variou entre 0,02% (Niassa) a 0,11% (Nampula e Cidade de Maputo) (Tabela).

Tabela

Casos, óbitos e taxa de letalidade por malária, segundo províncias. Moçambique, 1º semestre de 2014.

Província	Casos		Óbitos		Taxa de letalidade
	n*	%	n	%	%
Nampula	565.542	17,2	603	31,1	0,11
Zambézia	443.311	13,4	247	12,8	0,06
Sofala	365.121	11,1	213	11,0	0,06
Inhambane	364.498	11,1	180	9,3	0,05
Manica	363.340	11,0	173	8,9	0,05
Gaza	291.922	8,9	173	8,9	0,06
Cabo Delgado	253.351	7,7	123	6,4	0,05
Tete	243.332	7,4	80	4,1	0,03
Niassa	241.162	7,3	57	2,9	0,02
Província de Maputo	131.936	4,0	52	2,7	0,04
Cidade de Maputo	33.871	1,0	36	1,9	0,11
Moçambique	3.297.386	100	1.937	100	0,06

Fonte: PNCM (Programa Nacional de Controlo da Malária) – relatório do 1º semestre de 2014.

* Casos de infecção por Plasmodium falciparum.

A taxa de incidência registada da malária em menores de cinco anos mostra valores na zona epidêmica, passando de 5.739 casos por 100.000 habitantes em janeiro de 2014 a 4.508 casos por 100.000 habitantes em junho do mesmo ano, com um pico da taxa de incidência registada de 7.275 casos por 100.000 habitantes em abril (Figuras 2 e 3).

Figura 2

Canal endêmico 2009-2013 (crianças menores de 5 anos) pelo método dos quartis e taxas de incidência mensais registadas em 2014 (crianças menores de 5 anos), Moçambique.

Figura 3

Canal endêmico 2009-2013 (crianças menores de 5 anos) pelo método C-Sum e taxas de incidência mensais registadas em 2014 (crianças menores de 5 anos), Moçambique.

A taxa de incidência registada da malária para todas as idades mostra valores na zona epidêmica, que passaram de 2.020 casos por 100.000 habitantes em janeiro de 2014 a 1.482 casos por 100.000 habitantes em junho de 2014, com um pico da taxa de incidência registada de 2.573 casos por 100.000 habitantes em abril (Figuras 4 e 5).

Figura 4

Canal endêmico 2009-2013 (todas as idades) pelo método dos quartis e taxas de incidência mensais registadas em 2014 (todas as idades), Moçambique.

Figura 5

Canal endêmico 2009-2013 (todas as idades) pelo método C-Sum e taxas de incidência mensais registadas em 2014 (todas as idades), Moçambique.

DISCUSSÃO

As províncias de Nampula e Zambézia foram as mais afectadas pela malária, o que pode estar relacionado com o facto de serem províncias costeiras com factores climáticos e socioeconómicos favoráveis (são as províncias mais populosas). Os achados deste estudo são consistentes com os dados nacionais, do IDS 2011, que revela as mais elevadas prevalências nacionais para essas províncias (Zambézia, 55,2% e Nampula, 42,2%) . Vários estudos suportam uma maior dinâmica de transmissão da malária em regiões costeiras de África , , , . De acordo com os resultados, registou-se padrão epidêmico de malária desde janeiro de 2014, com pico em abril. O padrão epidêmico da malária é resultado de grandes alterações no sistema eco-epidemiológico, como chuvas excessivas, término de medidas de prevenção contra a malária, ou perda da eficácia das medidas adotadas por qualquer razão (resistência dos mosquitos aos insecticidas, falhas na implementação, quebras financeiras para sustentar as actividades de controlo da malária) , . Moçambique possui poucos dados disponíveis para a análise com acurácia da influência de factores climáticos. No entanto, a hipótese de uma maior visualização da porção do iceberg acima do horizonte clínico não pode ser descartada.

Desde 2006, o PNCM tem reforçado o sistema de notificação da malária por meio da melhoria do registo e da notificação de casos confirmados laboratorialmente ou pelo teste rápido de diagnóstico (TDRm) . Em 2013, o PNCM disponibilizou 10.547.052 TDRm para testar cerca de 22 milhões de habitantes. Já em 2014 a quantidade foi maior (17.374.342), o que pode ter conduzido a uma maior capacidade de testagem, e assim, os resultados positivos serem registados e notificados (maior visualização da porção superior do iceberg) .

Segundo o cartão de pontuação da eliminação da malária em África da ALMA (Aliança dos Líderes Africanos contra a Malária) , Moçambique deveria ter notificado sete milhões de casos em 2012 (o que corresponde a pelo menos três milhões e meio de casos num semestre), o que mostra que mesmo o presente aumento ainda representa uma subnotificação dos casos reais esperados. Analisando a curva epidêmica, pode-se observar que ela exibe padrão semelhante ao do canal endêmico, o que corrobora com a manutenção da mesma tendência sazonal, porém em faixa epidêmica. Isso sugere o aumento da capacidade de diagnóstico e registo pela maior disponibilidade de testes de diagnóstico. O aumento da rede sanitária não constitui motivo forte, pois expandiu em apenas 1,0% no primeiro semestre de 2014 em comparação com igual período de 2013, e corresponde a um aumento de 344 boletins epidemiológicos semanais recebidos (Relatório Anual do PNCM 2014) .

De entre os vários propósitos de um sistema de vigilância epidemiológica, destacam-se: detectar epidemias; documentar a disseminação de doenças; prevenir e controlar a ocorrência de eventos adversos à saúde; e recomendar, com bases objectivas e científicas, as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de específicos agravos à saúde.

Não se pode entender como objetivo da vigilância a mera colecta e envio de dados . O PNCM em Moçambique tem um sistema semanal de vigilância epidemiológica integrada ao BES, cobrindo todos os distritos e unidades sanitárias. No entanto, a análise dos dados de forma sistemática não é efectuada nos níveis distritais e provinciais. Outra limitação é que estes dados colhidos não reflectem a incidência real da malária no País, sendo apenas a incidência registada, o que pressupõe que muitos casos ainda não são diagnosticados e registados nos sistemas de informação em saúde.

Mesmo um canal endêmico para malária não está disponível a todos os níveis de atenção, facto que leva à detecção tardia de epidemias ou o risco de não as detectar. Vários países adoptam sistemas de vigilância combinados com dados de rotina dos hospitais e dados climáticos (precipitação, humidade relativa, temperatura) para a predição do aumento de casos com sucesso , , .

Os resultados encontrados sugerem a ocorrência de um padrão epidêmico da malária durante o primeiro semestre de 2014 em Moçambique. A região norte e centro de Moçambique (Nampula, Zambézia e Sofala) foram as mais afectadas e que contribuíram significativamente para o aumento das taxas de incidência registada. As províncias de Inhambane e Gaza são as principais contribuintes para o aumento da taxa de incidência registada na região sul do País.

Os resultados também sugerem a importância estratégica de uma vigilância mais acurada e a todos os níveis para direccionar as intervenções de prevenção e controlo em tempo útil. Os distritos e províncias devem, no intuito de efectuar uma vigilância mais cerrada da malária, traçar os seus canais endêmicos e monitorar continuamente o reporte de casos de malária. Essa monitoria se estenderia ao nível central para dar maior suporte, em acções promotivas e preventivas, a áreas de risco de padrões epidêmicos e transformar a vigilância da malária numa intervenção principal associada ao acesso universal na prevenção, diagnóstico e tratamento de casos. Pesquisas básicas para impulsionar a inovação e o desenvolvimento de novas e melhores ferramentas de vigilância epidemiológica são necessárias e devem ser colocadas como tópico principal de uma agenda nacional de pesquisa em malária.