ERICA: prevalence of healthy eating habits among Brazilian adolescents.

OBJECTIVE To describe the prevalence of eating habits considered healthy in adolescents according to sex, age, education level of the mother, school type, session of study, and geographic region. METHODS The assessed data come from the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA), a cross-sectional, national and school-based study. Adolescents of 1,247 schools of 124 Brazilian municipalities were evaluated using a self-administered questionnaire with a section on aspects related to eating behaviors. The following eating behaviors were considered healthy: consuming breakfast, drinking water, and having meals accompanied by parents or legal guardians. All prevalence estimates were presented proportionally, with their respective 95% confidence intervals. The Chi-square test was used to evaluate the differences in healthy eating habits prevalences according to other variables. The module survey of the Stata program version 13.0 was used to analyze complex data. RESULTS We evaluated 74,589 adolescents (72.9% of the eligible students). Of these, 55.2% were female, average age being 14.6 years (SD = 1.6). Among Brazilian adolescents, approximately half of them showed healthy eating habits when consuming breakfast, drinking five or more glasses of water a day, and having meals with parents or legal guardians. All analyzed healthy eating habits showed statistically significant differences by sex, age, type of school, session of study, or geographic region . CONCLUSIONS We suggest that specific actions of intersectoral approach are implemented for the dissemination of the benefits of healthy eating habits. Older female adolescents (15 to 17 years old) who studied in public schools, resided in the Southeast region, and whose mothers had lower education levels, should be the focus of these actions since they present lower frequencies concerning the evaluated healthy habits.

INTRODUCTION

Adolescence is a period of intense change, in which individuals suffer influences from socioeconomic conditions, family habits, values, and social and cultural rules. Habits and knowledges acquired during this period influence many aspects of adult life related to food, health, and psychosocial development preferences, among others. Thus, healthy eating habits during adolescence are crucial to a healthy productive and reproductive life and for the prevention of noncommunicable chronic diseases in adult life .

For Matias et al. , eating habits comprise a set of actions related to food, starting with the decision, availability, preparation, utensils, eating-schedule and meals division, and finishing with consumption. Having meals with family members, consuming breakfast, and drinking the recommended amount of water are considered healthy habits.

Studies suggest a positive association between having meals with family members and ingesting healthy foods, and inverse association between such habit and obesity occurence , . The National Survey of School Health (PeNSE) , performed with Brazilian students of the ninth grade of elementary school, evaluated these children’s habits of having meals in the presence of their mothers or legal guardians, among other variables of food consumption. Two-thirds of the students frequently had at least one of the main meals in the presence of the mother or legal guardian (for five or more days a week), even though about a quarter of them rarely or had never done this .

According to the Dietary Guidelines for the Brazilian Population, breakfast is one of the three main meals of the day . Compared to snacks, breakfast provides a greater intake of vitamins and minerals and a lower intake of fat and cholesterol . Studies suggest a positive relationship between breakfast consumption and a healthy lifestyle .

Scientific evidences relate the frequent consumption of breakfast to lower risks of overweight and abdominal obesity . On the other hand, the absence of this meal may contribute to calcium deficiency, considering that, generally, breakfast concentrates the highest daily intake of milk and dairy products, sources of the mineral .

Studies conducted in different countries indicate that the proportion of adolescents that consume breakfast ranges from 45.0% to 95.0% . With the increase in the number of individuals living alone and the lack of time to have meals, the way of life of contemporary society have been associated to the decline of breakfast consumption . Proper water intake is vital, preventing dehydration and its adverse effects, such as headaches, urinary lithiasis, and prejudices in cognition, among others . Drinking water before meals and in the place of sugary drinks decrease the consumption of energy and prevent obesity and dental caries , .

Despite the importance of healthy eating habits, studies approaching adolescents are still scarce, which justifies the importance and relevance of this article, whose data represent adolescent students nationally. The aim of this study is to describe the prevalence of healthy eating habits in adolescents according to sex, age, education level of the mother, school type, session of study, and geographic region.

METHODS

This is an analysis of data from the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). The ERICA is a cross-sectional, national and school-based study that aimed to estimate the prevalence of diabetes mellitus, obesity, cardiovascular risk factors, and inflammatory and insulin resistance markers in adolescents aged from 12 to 17 years, enrolled in public and private schools of Brazilian municipalities with more than 100,000 inhabitants.

Data collection took place between March 2013 and December 2014. About 74,589 adolescents of 1,247 schools from 124 Brazilian municipalities were evaluated. The population under research was stratified in 32 strata comprising 27 capitals and five sets of municipalities with more than 100,000 inhabitants in each of the five geographical macro-regions of the Country. For each geographic stratum, schools were selected with probability proportional to size and inversely proportional to the distance from the capital. The sample is representative for medium and large municipalities (> 100,000 inhabitants) at national and regional level, and also for all Brazilian capitals. More details on the sampling process can be found in the publication by Vasconcellos et al.

All students of the selected classes that signed the assent form were interviewed and examined. Adolescents that did not belong to the age group of 12 to 17 years, pregnant girls, and individuals with physical or mental disabilities (temporary or permanent) were considered not eligible and were excluded from the analysis. This study was approved by the Research Ethics Committee of the central coordinating institution of study (IESC/UFRJ) and of each Brazilian State. Bloch et al. presents details concerning the protocol of this study.

The self-administered questionnaire used was applied with the use of an electronic data collector, the personal digital assistant (PDA). It contained approximately 100 questions divided into 11 sections: sociodemographic aspects, occupational activities, physical practices, eating habits, smoking habits, use of alcoholic beverages, reproductive health, oral health, referred morbidity, sleeping hours, and common mental disorders.

The following eating habits were considered healthy: consuming breakfast, drinking water, and having meals with parents or legal guardians. The section about eating habits included questions on breakfast and on the company of parents or legal guardians during meals as lunch and dinner, with the following answer options: “no”, “sometimes”, “almost every day” and “every day”. For the analysis, we grouped the responses to “almost every day” and “every day”, thus obtaining a variable with the options: “I do not consume it”; “sometimes I consume it” and “I consume it almost/every day”.

We created the variable “meals with parents or legal guardians” by combining the variables “I never have lunch or dinner with my parents or legal guardians” presenting the following answer options: “I never have meals with my parents or legal guardians”; “sometimes I have one or two meals with my parents or legal guardians” and “I often (or always) have at least one meal with my parents or legal guardians”.

Another habit evaluated in the same questionnaire was daily water intake, by considering as answer options: “I do not drink water”, “I drink from one to two glasses”, “I drink from three to four glasses” and “I drink at least five glasses per day”.

The prevalence of healthy habits related to food was analyzed according to the following variables: geographic region (North, Northeast, Midwest, Southeast, and South), sex (male or female), age (in years, analyzed categorically: from 12 and 14, and from 15 to 17), education level of the mother (analyzed categorically: incomplete high school, complete high school or more), session of study (morning or afternoon sessions), and type of school (public or private).

Data analyses were performed in the Strata software, version 13.0, using the module survey for the analysis of complex sample data, in which prevalence estimates were presented proportionally (%), with their respective 95% confidence intervals (95%CI). The Chi-square test was used to evaluate the differences in healthy eating habits prevalences according to other variables.

RESULTS

Of the 102,327 eligible students, we evaluated about 74,589, which represent 72.9% of the eligible students enrolled in schools and classes previously selected during the sampling process. The study coverage was higher in females (75.8%) than in males (69.6%), and also higher in younger adolescents (77.6%) when compared to those of a higher age group (66.4%). The geographic region where coverage was the highest was the South (81.0%), while the region with the smallest coverage was the Midwest (68.3%). Of the evaluated adolescents, 55.2% were female with average age being 14.6 years (SD = 1.6). Regarding the type of school, 78.7% were public and 71.5% of the students studied in the morning session. About 31.0% of the adolescents evaluated resided in the Northeast, 22.9% in the Southeast, 20.2% in the North, 13.0% in the Midwest, and 12.8% in the South.

More than two-thirds of adolescents (68.0%) “often (or always)” had meals with their parents or legal guardians. However, almost 25.0% had meals in the company of their parents or legal guardians only “sometimes”, while 7.4% declared to “never” do it (Table 1). The prevalence of such habit presented statistically significant difference for all the variables studied, except for study session. We observed higher prevalences of consumption of meals in the presence of parents or legal guardians among younger male adolescents that studied in private schools, resided in the South and Midwest regions, and whose mothers had higher education level (Table 1).

Table 1

Prevalence of meals with their parents or legal guardians in Brazilian adolescents aged between 12 and 17 years, considering complex sampling. ERICA, 2013-2014. (N = 74,589)

Variable	Prevalences
	Never		Sometimes		Often/always
	%	95%CI	%	95%CI	%	95%CI
Sex*
Female	7.9	7.3-8.5	26.7	25.6-27.8	65.4	64.2-66.6
Male	6.9	6.3-7.6	22.4	21.5-23.5	70.6	69.3-71.9
Age (years)*
12-14	5.7	5.1-6.4	21.6	20.7-22.5	72.7	71.3-74.0
15-17	9.3	8.6-9.9	27.9	26.8-28.9	62.9	61.6-64.1
Education level of the mother
Incomplete high school	7.5	6.6-8.5	25.5	24.1-27.0	67.0	64.9-69.0
Complete high school or more	7.2	6.4-7.9	22.4	21.2-23.7	70.5	68.8-72.0
Type of school*
Public	7.5	7.0-8.1	25.3	24.5-26.1	67.2	66.1-68.2
Private	6.7	5.3-8.4	21.1	19.2-23.2	72.2	69.1-75.1
Session of study
Morning	7.4	6.8-8.1	24.6	23.7-25.7	67.9	66.5-69.3
Afternoon	7.3	6.6-8.1	24.3	22.9-25.8	68.3	66.6-70.0
Geographical region*
North	6.9	6.4-7.4	25.3	24.3-26.3	67.8	66.7-68.9
Northeast	8.6	7.7-9.5	29.2	27.8-30.6	62.3	60.6-63.9
Midwest	7.0	6.1-8.1	21.2	19.8-22.5	71.8	70.2-73.1
Southeast	7.4	6.6-8.3	24.8	23.5-26.2	67.8	65.9-69.6
South	5.8	4.9-6.7	16.9	15.6-18.2	77.3	75.9-78.6
Total	7.4	6.9-7.9	24.6	23.8-25.3	68.0	67.0-69.0

* Statistically significant difference – Chi-square test.

As for the consumption of breakfast, nearly half of the adolescents (48.5%) reported consuming breakfast frequently (or always), but more than one-fifth (21.9%) usually do not eat this meal (Table 2). We observed a statistically significant difference in the prevalence of breakfast consumption for all the variables analyzed: the greatest prevalences were among younger male adolescents (12 to 14 years), who studied in private schools during the afternoon session, resided in the North and Northeast regions, and whose mothers had higher education (Table 2).

Table 2

Prevalence of breakfast consumption in Brazilian adolescents aged between 12 and 17 years, considering complex sampling. ERICA, 2013-2014. (N = 74,589)

Variable	Prevalence
	Never		Sometimes		Often/Always
	%	95%CI	%	95%CI	%	95%CI
Sex*
Female	25.8	24.5-27.2	31.8	30.7-33.0	42.3	40.6-44.0
Male	18.2	17.0-19.4	27.2	26.2-28.3	54.6	53.1-56.1
Age (years)*
12-14	20.1	18.8-21.6	28.3	27.0-29.5	51.6	50.0-53.1
15-17	24.0	22.5-25.7	30.9	29.6-32.3	45.0	42.7-47.4
Education level of the mother
Incomplete high school	21.9	20.6-23.3	30.3	28.8-31.8	47.8	45.7-49.9
Complete high school or more	20.9	19.8-21.9	27.7	26.4-29.0	51.5	50.1-52.8
Type of school*
Public	21.9	20.7-23.1	30.9	30.0-31.9	47.2	45.5-48.9
Private	22.5	20.4-24.9	22.8	20.7-25.1	54.6	51.9-57.3
Session of study
Morning	26.4	25.3-27.7	30.3	29.0-31.7	43.2	41.3-45.1
Afternoon	12.2	11.2-13.3	27.7	26.6-28.9	60.0	58.2-61.8
Geographical region*
North	13.7	12.6-15.0	25.5	24.2-26.8	60.8	58.6-62.9
Northeast	18.2	16.3-20.2	27.2	25.7-28.6	54.7	52.5-56.8
Midwest	22.3	20.2-24.6	35.2	32.9-37.5	42.6	40.1-45.1
Southeast	23.2	21.4-25.2	30.0	28.5-31.6	46.7	44.2-49.2
South	29.1	26.9-31.4	30.8	28.6-33.0	40.1	36.7-43.6
Total	21.9	20.9-23.1	29.5	28.6-30.4	48.5	47.0-49.9

* Statistically significant difference – Chi-square Test.

Regarding water intake, about half of the adolescents (48.2%) reported drinking five or more glasses of water per day, while 18.9% only drink from one to two glasses, and 1.6% reported not drinking water at all (Table 3). Prevalences of such habit presented significant differences according to sex, age, and geographic region. Younger adolescent boys residing in the Northern region presented the habit of consuming more water daily.

Table 3

Prevalence of daily water intake in Brazilian adolescents aged between 12 and 17 years, considering complex sampling. ERICA, 2013-2014. (N = 74,589)

Variable	Prevalence
	I do not drink water		1 to 2 glasses		3 to 4 glasses		5 or more glasses
	%	95%CI	%	95%CI	%	95%CI	%	95%CI
Sex*
Female	2.3	1.9-2.6	24.0	22.8-25.3	33.1	31.9-34.2	40.6	39.2-42.0
Male	0.9	0.7-1.0	13.9	12.8-15.0	29.5	28.2-30.8	55.7	53.9-57.5
Age (years)*
12-14	1.4	1.1-1.6	17.8	16.9-18.6	30.7	29.7-31.7	50.1	48.9-51.4
15-17	1.8	1.5-2.1	20.2	18.9-21.6	31.9	30.6-33.3	46.0	44.2-47.9
Education level of the mother
Incomplete high school	1.5	1.2-1.8	18.9	17.4-20.5	32.0	30.7-33.3	47.6	45.9-49.5
Complete high school or more	1.4	1.2-1.8	17.2	16.1-18.3	30.9	30.5-33.2	49.5	47.8-51.2
Type of school*
Public	1.6	1.4-1.8	19.3	18.3-20.3	30.8	29.8-31.8	48.4	47.0-49.7
Private	1.5	0.99-2.2	17.4	15.6-19.4	33.7	31.7-35.8	47.4	44.1-50.7
Session of study
Morning	1.7	1.4-1.9	19.2	18.2-20.3	31.7	30.6-32.9	47.4	45.9-48.8
Afternoon	1.4	1.1-1.7	18.3	16.9-19.8	30.3	28.8-31.7	50.0	47.8-52.2
Geographical region*
North	0.3	0.2-0.4	8.9	8.3-9.7	25.1	24.1-26.1	65.7	64.6-66.8
Northeast	0.5	0.3-0.6	12.7	11.2-14.3	29.8	27.5-32.2	57.0	53.7-60.3
Midwest	0.9	0.6-1.2	1.9	14.1-17.3	31.0	29.7-32.4	52.5	50.4-54.6
Southeast	1.8	1.5-2.1	21.2	19.8-22.6	33.1	31.7-34.5	43.9	42.1-45.8
South	4.1	3.2-5.2	30.0	27.8-32.3	30.7	28.9-32.6	35.1	33.5-36.8
Total	1.6	1.4-1.8	18.9	18.1-19.8	31.3	30.4-32.2	48.2	47.0-49.4

* Statistically significant difference – Chi-square test.

DISCUSSION

Among Brazilian adolescents, approximately half of them showed healthy eating habits when it comes to having meals with their parents or legal guardians, consuming breakfast, and drinking five or more glasses of water per day. However, a significant percentage reported never (or only sometimes) having meals with their parents, never consuming breakfast, and not drinking water or just drinking from one to two glasses daily.

All the analyzed healthy eating habits showed statistically significant differences according to sex, age, type of school, session of study, or geographic region. The results showed that younger male adolescents who studied in private schools, resided in the South and Midwest regions, and whose mothers had higher education, had more meals with their parents or legal guardians. We observed that the greatest prevalences of breakfast consumption, by its turn, were among younger male adolescents who studied in private schools, during the afternoon session, resided in the North and Northeast regions of Brazil, and whose mothers had higher education level. Water intake was higher among younger male adolescents who resided in the North region.

Having family meals is an important aspect of the familiar environment that promotes healthy eating habits in adolescence and its maintenance in adulthood. It also contributes to the reduction of unhealthy eating practices, influencing positively increased consumption of fruits, vegetables, and dairy products and decreased consumption of sugary drinks . Despite not having a consensus on the subject, some records consider family meals as contributors to the prevention of obesity. Results of the meta-analyses showed that children and adolescents that have regular family meals were less likely to be overweight . In addition to healthy eating habits and obesity prevention, family meals can help to reduce violence, sexual activity, mental health problems, and self-injury among children and adolescents , . They can also promote positive family interactions, including greater communication, socialization, and transmission of values and culture . The frequency of meals with parents or legal guardians observed in this study (68.0%) is similar to that found by PeNSE , which found that 62.6% of adolescents had (at least) lunch or dinner with the mother or legal guardian. The association with the variable sex also showed to be similar to the results from PeNSE, which observed a higher prevalence of this habit among males, but without distinction between public and private school students , differently to what we observed in this study.

The greatest prevalence of breakfast by male adolescents reaffirms the results found in other studies , . To Keski-Rahkonen et al. , the smallest prevalence among girls may be due to body dissatisfaction and the attempt to lose weight; these authors found associations between having breakfast and having breakfast accompanied by the parents and not having this meal with low education levels at age 16, smoking habits, frequent use of alcohol beverages, little exercise and high body mass indices.

The inverse relation we found in this study between breakfast and age is similar to the observed in other studies. Breakfast consumption seems to increase with age when it comes to adults (between 18 and 60 years) and decrease with age in children and adolescents (between four and 18 years) . The main excuses that adolescents who do not have breakfast give are: “lack of time”, “lack of hunger”, “intention of dieting” and “preference for sleeping” . Adolescents from private schools and children of mothers with higher education (complete high school or more) consume breakfast and meals with parents or legal guardians with greater frequency. This indicates that socioeconomic status may be related to these eating habits, i.e., adolescents from higher socioeconomic levels present healthier behaviors.

Although water balance involves complex mechanisms, an adequate supply of water represents a health practice as important as the adoption of healthy eating (being also considered part of it) . Moreover, drinking water can help controlling weight , and the consumption of sugary drinks; consequently, it prevents problems associated with the consumption of these drinks, such as dental caries , obesity , and type 2 diabetes . Park et al. observed that 54.0% of high school students from the United States reported drinking water less than three times a day. The authors also found a significant association between low intakes of pure water and the following factors: lower consumption of milk, fruits (including 100% fruit juices), and vegetables; higher consumption of soft drinks, other sugary drinks, and fast food; and physical inactivity. Despite quantifying water intake differently, the results of this study suggest that Brazilian adolescents present a healthier level of water intake than American adolescents.

Considering the size of the sample and the representativeness of the study, ERICA brings important contributions to the mapping of healthy eating habits among adolescents. However, for being a cross-sectional study, it makes possible extrapolations on causal factors.

Whereas adolescence represents a chance for the prevention of chronic diseases related to nutrition in adulthood , the results of this study suggest that specific actions of intersectoral approach are necessary. They should be implemented to spread the benefits of having meals with the family, consuming all meals (especially breakfast), and drinking water, thus building healthy eating habits that tend to remain during adulthood. Older female adolescents (15 to 17 years) who studied in public schools, resided in the Southeast region, whose mothers had lower education levels, should be the focus of these actions since they present lower frequencies concerning the evaluated healthy habits. We recommend future investigations to assess the relationship between healthy eating habits employing anthropometric, biochemical, and food consumption data.

INTRODUÇÃO

A adolescência é um período de intensas mudanças, no qual os indivíduos sofrem influências de condições socioeconômicas, hábitos familiares, valores e regras sociais e culturais. Hábitos e conhecimentos adquiridos nesse período têm influência sobre muitos aspectos da vida adulta relacionados à alimentação, saúde, preferências e desenvolvimento psicossocial, entre outros. Assim, comportamentos alimentares saudáveis durante a adolescência são fundamentais para uma vida produtiva e reprodutiva saudável e para a prevenção de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta .

Para Matias et al. , o comportamento alimentar é um conjunto de ações relacionadas ao alimento, que começa com a decisão, disponibilidade, modo de preparo, utensílios, horários e divisão das refeições, e encerra com a ingestão. Alguns comportamentos alimentares são considerados saudáveis, tais como realizar refeições com a família, consumir café da manhã e ingerir a quantidade recomendada de água.

Estudos sugerem associação positiva entre realizar refeições com a família e ingerir alimentos saudáveis e associação inversa entre este comportamento e a ocorrência de obesidade , . A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) , realizada com escolares brasileiros do nono ano do ensino fundamental, avaliou o hábito de realizar refeições na presença da mãe ou responsável, entre outras variáveis de consumo alimentar. Dois terços dos estudantes realizava frequentemente (cinco ou mais dias na semana) pelo menos uma das principais refeições na presença da mãe ou responsável, embora cerca de um quarto deles raramente ou nunca tivessem essa prática .

Segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira, o café da manhã é uma das três principais refeições do dia . Comparada aos lanches, a refeição matinal proporciona maior ingestão de vitaminas e minerais e menor ingestão de gorduras e colesterol . Estudos sugerem relação positiva entre o consumo de café da manhã e estilo de vida saudável .

Evidências científicas relacionam o consumo frequente de café da manhã com baixo risco de sobrepeso e obesidade abdominal . Por outro lado, ausência dessa refeição pode favorecer deficiência de cálcio, uma vez que, geralmente, é a refeição que concentra o maior consumo diário de leite e derivados, fontes desse mineral .

Estudos realizados em diferentes países indicam que a proporção de adolescentes que consome o café da manhã varia de 45,0% a 95,0% . O estilo de vida da sociedade contemporânea, com aumento do número de indivíduos que moram sozinhos e falta de tempo para realizar as refeições, tem sido associado ao declínio de consumo do café da manhã .

A ingestão adequada de água é vital, prevenindo a desidratação e seus efeitos adversos, como cefaléia, litíase urinária e prejuízo da cognição, entre outros . A substituição de bebidas açucaradas por água e o seu consumo antes das refeições associam-se a menor consumo de energia com prevenção da obesidade e também de cáries dentárias , .

Apesar da importância dos comportamentos alimentares saudáveis, ainda são escassos os estudos realizados em adolescentes, o que justifica a relevância e pertinência do presente artigo, cujos dados têm representatividade nacional de adolescentes escolares. O objetivo deste estudo foi descrever a prevalência de comportamentos alimentares considerados saudáveis em adolescentes brasileiros, segundo sexo, idade, escolaridade da mãe, tipo de escola, turno de estudo e região geográfica.

MÉTODOS

Trata-se da análise de dados provenientes do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA). O ERICA é um estudo transversal, nacional e de base escolar que teve como objetivo estimar a prevalência de diabetes mellitus, obesidade, fatores de risco cardiovascular e de marcadores inflamatórios e de resistência à insulina em adolescentes de 12 a 17 anos, matriculados em escolas públicas e privadas, de cidades brasileiras com mais de 100 mil habitantes.

A coleta de dados ocorreu entre março de 2013 e dezembro de 2014. Foram avaliados 74.589 adolescentes de 1.247 escolas em 124 municípios brasileiros. A população da pesquisa foi estratificada em 32 estratos constituídos por 27 capitais e cinco conjuntos de municípios com mais de 100 mil habitantes em cada uma das cinco macrorregiões geográficas do País. Para cada estrato geográfico, as escolas foram selecionadas com probabilidade proporcional ao tamanho e inversamente proporcional à distância da capital. A amostra é representativa para municípios de médio e grande porte (> 100 mil habitantes) em âmbito nacional, regional e para as capitais brasileiras. Mais detalhes sobre o processo de amostragem encontram-se na publicação de Vasconcellos et al.

Foram entrevistados e examinados todos os alunos das turmas selecionadas que assinaram o termo de assentimento. Foram excluídos das análises, por não serem considerados elegíveis, os adolescentes que não pertenciam à faixa etária de 12 a 17 anos, adolescentes grávidas e os indivíduos com deficiência física ou mental, temporária ou permanente. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da instituição da coordenação central do estudo (IESC/UFRJ) e de cada estado brasileiro. Detalhes sobre o protocolo do estudo encontram-se em Bloch et al.

O questionário utilizado foi autopreenchível e aplicado com o uso de um coletor eletrônico de dados, o personal digital assistant (PDA). Continha cerca de 100 questões distribuídas em 11 blocos: aspectos sociodemográficos, atividades ocupacionais, atividade física, comportamento alimentar, tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, saúde reprodutiva, saúde bucal, morbidade referida, duração do sono e transtorno mental comum.

Foram considerados saudáveis os seguintes comportamentos alimentares: consumo de café da manhã, ingestão de água e realização de refeições com os pais ou responsáveis. O bloco de comportamento alimentar incluiu perguntas sobre a realização do café da manhã e a companhia dos pais ou responsáveis nas refeições (almoço e jantar), com as seguintes opções de resposta: “não”, “às vezes”, “quase todos os dias” e “todos os dias”. Para a análise, as respostas “quase todos os dias” e “todos os dias” foram agrupadas, obtendo-se uma variável com as opções: “não consome”; “consome às vezes” e “consome quase/todos os dias”.

A variável refeição na companhia dos pais ou responsáveis foi criada a partir da combinação das variáveis “almoço e jantar com pais ou responsáveis” de forma que permanecessem as seguintes opções: “nunca faz refeições com os pais ou responsáveis”; “às vezes faz uma ou duas refeições com pais ou responsáveis” e “quase sempre ou sempre faz pelo menos uma das refeições com os pais ou responsáveis”.

Outro comportamento avaliado no mesmo questionário foi o consumo diário de água, sendo consideradas como opções de resposta: “não bebe água”, “bebe um a dois copos”, “bebe três a quatro copos” e “bebe pelo menos cinco copos por dia”.

A prevalência dos comportamentos saudáveis relacionados à alimentação foi analisada de acordo com as variáveis: região geográfica (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul) sexo (masculino ou feminino), idade (em anos, analisada de forma categorizada: de 12 a 14 e de 15 a 17), escolaridade da mãe (analisada de forma categorizada: até ensino médio incompleto e ensino médio completo ou mais), turno de estudo (manhã ou tarde) e tipo de escola (pública ou privada).

As análises dos dados foram realizadas no software Stata, versão 13.0, utilizando-se o módulo survey para análise de dados de amostra complexa, onde as estimativas das prevalências foram apresentadas em proporções (%), com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). O teste Qui-quadrado foi utilizado para avaliar a diferença das prevalências dos comportamentos alimentares saudáveis de acordo com as demais variáveis.

RESULTADOS

Dos 102.327 alunos elegíveis, foram avaliados 74.589, que representam 72,9% dos alunos elegíveis matriculados nas escolas e turmas selecionadas no processo de amostragem. Essa cobertura foi maior no sexo feminino (75,8%) do que no sexo masculino (69,6%), e maior também nos adolescentes mais jovens (77,6%) quando comparado aos de faixa etária mais alta (66,4%). A região geográfica onde a cobertura foi mais elevada foi a Sul (81,0%) e a região com menor cobertura foi a Centro-Oeste (68,3%). Dos adolescentes avaliados, 55,2% eram do sexo feminino e a média de idade foi de 14,6 anos (DP = 1,6). Em relação ao tipo de escola, 78,7% eram públicas, e 71,5% dos alunos estudavam no turno da manhã. Dos adolescentes avaliados, 31,0% eram do Nordeste, 22,9% do Sudeste, 20,2% do Norte, 13,0% do Centro-Oeste e 12,8% da região Sul.

Mais de dois terços dos adolescentes (68,0%) “sempre ou quase sempre” realizavam refeições com os pais ou responsáveis. Entretanto, quase 25,0% realizava refeições na companhia dos pais ou responsáveis apenas “às vezes” e 7,4%, “nunca” (Tabela 1). A prevalência desse comportamento apresentou diferença estatisticamente significativa para todas as variáveis estudadas, exceto em relação ao turno de estudo. Maior prevalência de consumo de refeições com os pais ou responsáveis foi observada entre adolescentes do sexo masculino, mais jovens, cujas mães tinham maior escolaridade, eram de escolas privadas e residiam nas regiões Sul e Centro-Oeste (Tabela 1).

Tabela 1

Prevalência de realização de refeições com os pais ou responsáveis nos adolescentes brasileiros de 12 a 17 anos, considerando amostragem complexa. ERICA, 2013-2014. (N = 74.589)

Variável	Prevalência
	Nunca		Às vezes		Quase sempre/Sempre
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Sexo*
Feminino	7,9	7,3-8,5	26,7	25,6-27,8	65,4	64,2-66,6
Masculino	6,9	6,3-7,6	22,4	21,5-23,5	70,6	69,3-71,9
Idade (anos)*
12-14	5,7	5,1-6,4	21,6	20,7-22,5	72,7	71,3-74,0
15-17	9,3	8,6-9,9	27,9	26,8-28,9	62,9	61,6-64,1
Escolaridade da mãe*
Até ensino médio incompleto	7,5	6,6-8,5	25,5	24,1-27,0	67,0	64,9-69,0
Ensino médio completo ou mais	7,2	6,4-7,9	22,4	21,2-23,7	70,5	68,8-72,0
Tipo de escola*
Pública	7,5	7,0-8,1	25,3	24,5-26,1	67,2	66,1-68,2
Privada	6,7	5,3-8,4	21,1	19,2-23,2	72,2	69,1-75,1
Turno de estudo
Manhã	7,4	6,8-8,1	24,6	23,7-25,7	67,9	66,5-69,3
Tarde	7,3	6,6-8,1	24,3	22,9-25,8	68,3	66,6-70,0
Região geográfica*
Norte	6,9	6,4-7,4	25,3	24,3-26,3	67,8	66,7-68,9
Nordeste	8,6	7,7-9,5	29,2	27,8-30,6	62,3	60,6-63,9
Centro-Oeste	7,0	6,1-8,1	21,2	19,8-22,5	71,8	70,2-73,1
Sudeste	7,4	6,6-8,3	24,8	23,5-26,2	67,8	65,9-69,6
Sul	5,8	4,9-6,7	16,9	15,6-18,2	77,3	75,9-78,6
Total	7,4	6,9-7,9	24,6	23,8-25,3	68,0	67,0-69,0

* Diferença estatisticamente significativa – Teste Qui-quadrado.

Quanto ao consumo do café da manhã, quase metade dos adolescentes (48,5%) relatou consumir café da manhã quase sempre ou sempre, porém mais de um quinto (21,9%) não realizavam essa refeição (Tabela 2). Observou-se diferença estatisticamente significativa nas prevalências de consumo do café da manhã para todas as variáveis analisadas: maiores prevalências foram observadas nos adolescentes do sexo masculino, entre os mais jovens (12 a 14 anos), cujas mães apresentavam maior escolaridade, que estudavam em escolas privadas, no turno da tarde e residentes nas regiões Norte e Nordeste (Tabela 2).

Tabela 2

Prevalência de consumo de café da manhã nos adolescentes brasileiros de 12 a 17 anos, considerando amostragem complexa. ERICA, 2013-2014. (N = 74.589)

Variável	Prevalência
	Nunca		Às vezes		Quase sempre/Sempre
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Sexo*
Feminino	25,8	24,5-27,2	31,8	30,7-33,0	42,3	40,6-44,0
Masculino	18,2	17,0-19,4	27,2	26,2-28,3	54,6	53,1-56,1
Idade (anos)*
12-14 anos	20,1	18,8-21,6	28,3	27,0-29,5	51,6	50,0-53,1
15-17 anos	24,0	22,5-25,7	30,9	29,6-32,3	45,0	42,7-47,4
Escolaridade da mãe*
Até ensino médio incompleto	21,9	20,6-23,3	30,3	28,8-31,8	47,8	45,7-49,9
Ensino médio completo ou mais	20,9	19,8-21,9	27,7	26,4-29,0	51,5	50,1-52,8
Tipo de escola*
Pública	21,9	20,7-23,1	30,9	30,0-31,9	47,2	45,5-48,9
Privada	22,5	20,4-24,9	22,8	20,7-25,1	54,6	51,9-57,3
Turno de estudo*
Manhã	26,4	25,3-27,7	30,3	29,0-31,7	43,2	41,3-45,1
Tarde	12,2	11,2-13,3	27,7	26,6-28,9	60,0	58,2-61,8
Região geográfica*
Norte	13,7	12,6-15,0	25,5	24,2-26,8	60,8	58,6-62,9
Nordeste	18,2	16,3-20,2	27,2	25,7-28,6	54,7	52,5-56,8
Centro-Oeste	22,3	20,2-24,6	35,2	32,9-37,5	42,6	40,1-45,1
Sudeste	23,2	21,4-25,2	30,0	28,5-31,6	46,7	44,2-49,2
Sul	29,1	26,9-31,4	30,8	28,6-33,0	40,1	36,7-43,6
Total	21,9	20,9-23,1	29,5	28,6-30,4	48,5	47,0-49,9

* Diferença estatisticamente significativa – Teste Qui-quadrado.

Com relação ao consumo de água, cerca de metade dos adolescentes (48,2%) referiu ingerir cinco ou mais copos de água por dia, enquanto 18,9% consumiam apenas um a dois copos e 1,6% relatou não consumir água (Tabela 3). As prevalências desse comportamento apresentaram diferenças significativas segundo sexo, idade e região geográfica. Meninos, mais jovens e adolescentes residentes na região Norte apresentaram hábito de consumir mais água diariamente.

Tabela 3

Prevalência do consumo diário de água nos adolescentes brasileiros de 12 a 17 anos, considerando amostragem complexa. ERICA, 2013-2014. (N = 74.589)

Variável	Prevalência
	Não bebe		1 a 2 copos		3 a 4 copos		5 ou mais copos
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Sexo*
Feminino	2,3	1,9-2,6	24,0	22,8-25,3	33,1	31,9-34,2	40,6	39,2-42,0
Masculino	0,9	0,7-1,0	13,9	12,8-15,0	29,5	28,2-30,8	55,7	53,9-57,5
Idade (anos)*
12-14 anos	1,4	1,1-1,6	17,8	16,9-18,6	30,7	29,7-31,7	50,1	48,9-51,4
15-17 anos	1,8	1,5-2,1	20,2	18,9-21,6	31,9	30,6-33,3	46,0	44,2-47,9
Escolaridade da mãe
Até ensino médio incompleto	1,5	1,2-1,8	18,9	17,4-20,5	32,0	30,7-33,3	47,6	45,9-49,5
Ensino médio completo ou mais	1,4	1,2-1,8	17,2	16,1-18,3	30,9	30,5-33,2	49,5	47,8-51,2
Tipo de escola
Pública	1,6	1,4-1,8	19,3	18,3-20,3	30,8	29,8-31,8	48,4	47,0-49,7
Privada	1,5	0,99-2,2	17,4	15,6-19,4	33,7	31,7-35,8	47,4	44,1-50,7
Turno de estudo
Manhã	1,7	1,4-1,9	19,2	18,2-20,3	31,7	30,6-32,9	47,4	45,9-48,8
Tarde	1,4	1,1-1,7	18,3	16,9-19,8	30,3	28,8-31,7	50,0	47,8-52,2
Região geográfica*
Norte	0,3	0,2-0,4	8,9	8,3-9,7	25,1	24,1-26,1	65,7	64,6-66,8
Nordeste	0,5	0,3-0,6	12,7	11,2-14,3	29,8	27,5-32,2	57,0	53,7-60,3
Centro-Oeste	0,9	0,6-1,2	1,9	14,1-17,3	31,0	29,7-32,4	52,5	50,4-54,6
Sudeste	1,8	1,5-2,1	21,2	19,8-22,6	33,1	31,7-34,5	43,9	42,1-45,8
Sul	4,1	3,2-5,2	30,0	27,8-32,3	30,7	28,9-32,6	35,1	33,5-36,8
Total	1,6	1,4-1,8	18,9	18,1-19,8	31,3	30,4-32,2	48,2	47,0-49,4

* Diferença estatisticamente significativa – Teste Qui-quadrado.

DISCUSSÃO

Entre os adolescentes brasileiros, aproximadamente metade apresentou comportamentos alimentares saudáveis no que se refere à realização de refeições com os pais ou responsáveis, consumo de café da manhã e ingestão de cinco ou mais copos de água por dia. Entretanto, um percentual importante declarou nunca ou apenas às vezes realizar as refeições com os pais, nunca consumir café da manhã, e não beber ou ingerir apenas um a dois copos de água diariamente.

Todos os comportamentos alimentares saudáveis analisados apresentaram diferença estatisticamente significativa segundo sexo, idade, tipo de escola, turno de estudo ou região geográfica. Os resultados mostraram que realizam mais refeições com pais ou responsáveis, adolescentes do sexo masculino, mais jovens, cujas mães apresentam escolaridade mais alta, alunos de escola privada e residentes nas regiões Sul e Centro-Oeste. As maiores prevalências de consumo do café da manhã, por sua vez, foram observadas nos adolescentes do sexo masculino, mais jovens, cujas mães apresentam escolaridade mais alta, que estudam em escolas privadas, no turno da tarde e que residem nas regiões Norte e Nordeste do Brasil. Já o consumo de água foi maior entre os meninos, mais jovens e residentes na região Norte.

A realização de refeições em família é um importante aspecto do ambiente familiar que influencia a promoção de comportamentos alimentares saudáveis na adolescência e sua manutenção na fase adulta. Contribui para a redução das práticas de alimentação pouco saudáveis, com influência positiva para o maior consumo de frutas, vegetais e produtos lácteos e menor consumo de bebidas açucaradas . Embora não exista consenso, há registros de que as refeições em família também contribuem para a prevenção de obesidade. Resultados de meta-análise evidenciaram que crianças e adolescentes com refeições regulares em família apresentavam menor probabilidade de ter sobrepeso . Além de comportamentos alimentares saudáveis e prevenção da obesidade, as refeições familiares podem contribuir para a redução da violência, atividade sexual, problemas de saúde mental e auto-agressão entre crianças e adolescentes , . Também promovem interações familiares positivas, incluindo maior comunicação, socialização e transmissão de valores e cultura . A frequência de refeições realizadas com os pais ou responsáveis obtida neste estudo (68,0%) é similar à encontrada pela PeNSE , que constatou que 62,6% dos adolescentes realizava pelo menos o almoço ou o jantar com a mãe ou responsável. A associação desse comportamento com a variável sexo também se mostrou semelhante aos resultados da PeNSE, que observou maior prevalência desse hábito no sexo masculino, porém sem distinção entre alunos de escolas públicas e privadas , diferentemente do verificado no presente estudo.

A maior prevalência de realização do café da manhã por adolescentes do sexo masculino reitera resultados de outros estudos , . Para Keski-Rahkonen et al. , a menor prevalência nas meninas pode estar associada à insatisfação corporal e à tentativa de perder peso; esses autores encontraram associação entre realizar café da manhã e consumo de café da manhã pelos pais, e não realizar essa refeição e baixo nível de escolaridade aos 16 anos, tabagismo, uso frequente de álcool, pouco exercício físico e alto índice de massa corporal.

A relação inversa, encontrada neste estudo, entre café da manhã e idade assemelha-se à observada em outras investigações. O consumo do café da manhã parece aumentar com a idade quando se trata de adultos (entre 18 e 60 anos) e diminuir com a idade em crianças e adolescentes (entre 4 e 18 anos) . As principais justificativas dos adolescentes que não tomam café da manhã são “falta de tempo”, “falta de fome”, “intenção de fazer dieta” e “preferência por dormir” . Os adolescentes de escolas privadas e filhos de mães com escolaridade mais alta (ensino médio completo ou mais) consomem o café da manhã e realizam refeições com pais ou responsáveis com maior frequência. Isso indica que o nível socioeconômico pode estar relacionado com esses comportamentos alimentares, isto é, adolescentes de níveis socioeconômico mais alto apresentam comportamentos mais saudáveis.

Embora o balanço hídrico envolva mecanismos complexos, o aporte adequado de água representa uma prática de saúde tão importante quanto a adoção de uma alimentação saudável, sendo inclusive parte dela . Além disso, consumir água pode ajudar no controle de peso , e do consumo de bebidas açucaradas; consequentemente, previne problemas associados com o consumo dessas bebidas, como cárie dentária , obesidade e diabetes tipo 2 . Park et al. observaram que 54,0% dos estudantes do ensino médio nos Estados Unidos relataram beber água menos de três vezes por dia. Os autores também encontraram associação significativa entre baixa ingestão de água pura e os seguintes fatores: menor consumo de leite, frutas (incluindo suco 100% da fruta) e legumes; maior consumo de refrigerantes, outras bebidas açucaradas e fast-food; e inatividade física. Apesar de quantificar de forma diferente o consumo de água, os resultados do presente estudo sugerem que os adolescentes brasileiros apresentam um consumo de água mais saudável que os adolescentes americanos.

Considerando o tamanho amostral e a representatividade do estudo, o ERICA traz importante contribuição para o mapeamento dos comportamentos alimentares saudáveis nos adolescentes brasileiros. Entretanto, por possuir delineamento transversal, não possibilita extrapolações sobre fatores causais.

Considerando que a adolescência representa uma oportunidade para a prevenção de doenças crônicas relacionadas à nutrição na vida adulta , os resultados deste estudo sugerem que ações específicas, de abordagem intersetorial, são necessárias. Devem ser implementadas visando à disseminação dos benefícios da realização de refeições com a família, da prática de se consumir todas as refeições, especialmente o café da manhã, e do hábito de ingerir água, consolidando comportamentos alimentares saudáveis que tendem a se manter durante a vida adulta. De acordo com os resultados deste estudo, adolescentes do sexo feminino, mais velhos (15 a 17 anos), cujas mães apresentam menor escolaridade, alunos de escolas públicas e da região Sudeste deveriam ser o foco dessas ações, já que são os que apresentam menores frequências dos comportamentos saudáveis analisados. Recomenda-se que investigações futuras avaliem as relações entre os comportamentos alimentares saudáveis com dados antropométricos, bioquímicos e de consumo alimentar.