ERICA: prevalence of metabolic syndrome in Brazilian adolescents.

OBJECTIVE To determine the prevalence of metabolic syndrome and its components in Brazilian adolescents. METHODS We evaluated 37,504 adolescents who were participants in the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA), a cross-sectional, school-based, national study. The adolescents, aged from 12 to 17 years, lived in cities with populations greater than 100,000 inhabitants. The sample was stratified and clustered into schools and classes. The criteria set out by the International Diabetes Federation were used to define metabolic syndrome. Prevalences of metabolic syndrome were estimated according to sex, age group, school type and nutritional status. RESULTS Of the 37,504 adolescents who were evaluated: 50.2% were female; 54.3% were aged from 15 to 17 years, and 73.3% were from public schools. The prevalence of metabolic syndrome was 2.6% (95%CI 2.3-2.9), slightly higher in males and in those aged from 15 to 17 years in most macro-regions. The prevalence was the highest in residents from the South macro-region, in the younger female adolescents and in the older male adolescents. The prevalence was higher in public schools (2.8% [95%CI 2.4-3.2]), when compared with private schools (1.9% [95%CI 1.4-2.4]) and higher in obese adolescents when compared with nonobese ones. The most common combinations of components, referring to 3/4 of combinations, were: enlarged waist circumference (WC), low HDL-cholesterol (HDL-c) and high blood pressure; followed by enlarged WC, low HDL-c and high triglycerides; and enlarged WC, low HDL-c, high triglycerides and blood pressure. Low HDL was the second most frequent component, but the highest prevalence of metabolic syndrome (26.8%) was observed in the presence of high triglycerides. CONCLUSIONS ERICA is the first Brazilian nation-wide study to present the prevalence of metabolic syndrome and describe the role of its components. Despite the prevalence of Metabolic Syndrome being low, the high prevalences of some components and participation of others in the syndrome composition shows the importance of early diagnosis of this changes, even if not grouped within the metabolic syndrome.

INTRODUCTION

The increasing prevalence of overweight and obese children and adolescents, which has been observed in several countries , including Brazil , represent a serious public health problem in terms of the various health risks that obesity can cause, both during adolescence and adult life. Included among the already recognized cardiovascular risk factors are those that make up the so-called metabolic syndrome (MS). The following are associated with MS: enlarged waist circumference (WC), low levels of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c), high systemic blood pressure, high triglycerides, and high blood glucose. An individual is positively diagnosed with MS if he/she has at least three of these conditions, which are related to cardiovascular disease and can have it as one of the adverse outcomes .

Various proposals are set out to define MS in children and adolescents. However, no consensus exists on what their components or cut-off points would be, which have already been defined for adults. In 2004, Ferranti et al. proposed an adaptation of the criteria created by the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP-ATPIII). According to this MS definition, the cut-off point for WC is the 70th percentile .

In 2007, the International Diabetes Federation (IDF) established a new concept for defining MS in children and adolescents. This concept considers increased WC measurement as the main component for defining MS. Thus, MS became being diagnosed in children aged 10 years or more when their WC was greater than or equal to the 90th percentile of the curve developed by Fernandez et al. , and at the same time, presenting two or more of the clinical or laboratory criteria (low HDL-c and high blood pressure, triglycerides and high glucose). For adolescents aged over 16 years, the adult IDF criteria are used . In 2014, Giannini et al. observed that using the IDF criteria resulted in lower prevalences in a sample of overweight adolescents when compared with the NCEP-ATPIII criteria. Tavares et al. , during a systematic review of 15 articles performed with Brazilian adolescents, 11 of which are in the Southeast region, observed a variation of between 0% and 42.0% in MS prevalence, which depended on the diagnostic criteria used, being more pronounced in overweight individuals.

The objective of this study was to determine the prevalence of MS in Brazilian adolescents.

METHODS

The Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA – Study of Cardiovascular Risk in Adolescents) was designed to estimate the prevalence of cardiovascular risk factors that make up MS in a representative sample of adolescents aged from 12 to 17 years. The selected adolescents were attending the seventh, eighth and ninth year of elementary school or the first, second or third year of high school, in public or private schools, studied in the morning shift and lived in Brazilian cities with populations higher than 100,000 inhabitants. These school years weres chosen to include the largest possible number of adolescents aged from 12 to 17 years, since no information base exists regarding individual adolescent units for a sample selection, but only combinations of classes and years at the schools.

The sample was stratified into 32 strata, made up of the 27 Brazilian state capital cities and five sets of the other countryside cities, with more than 100,000 inhabitants, from each of the five macro-regions of Brazil. Thus, the sample is representative for medium- and large-sized cities at the regional and national level and for the capitals and the Federal District. Clusters were selected at three levels: schools, combinations of year and shift, and classes. The sampling weights were calculated by the product of the inverse probability of inclusion at each stage of the sample selection and were calibrated considering the estimates of the adolescent population enrolled in schools located in the geographic strata based on sex and age. The analysis was adjusted to account for the sample design, which was done using statistical routines for a complex sampling that considers the sources of variability and calibration with population estimates.

The sample size calculation considered an expected MS prevalence of 4.0% in adolescents , with a maximum error level of 0.9% and a 95% confidence level, as well as a 2.97 agglomeration effect. A detailed description of the sampling process can be seen in Vasconcellos et al.

To estimate the prevalence of MS, biochemical analyses were performed in the plasma. The fasting time required for blood collection was 12 hours, and therefore was only done with the morning shift students who were selected in the ERICA sample. Thus, any inference from the results regarding MS can only be made for students who attend the morning shift.

The sex and age variables were obtained through a self-filled questionnaire that was completed by the respondent on an electronic data collector (PDA) which also contained other questions not used in this analysis. The age variable was confirmed using school records. The following anthropometrical variables were measured by trained researchers: WC, measurement of the circumference of the right arm (for choosing the appropriate cuff for measuring blood pressure), weight and height. These measurements were monitored throughout the collection by means of a quality control that verified their limits and distribution of digits.

Weight was evaluated using a P200M Líder® scale, which has a capacity of up to 200 kg and a 50 g variation. Height was measured twice using an Altura Exata® portable stadiometer with a 0.1 variation, with the mean of the two values obtained being the value taken into consideration. The weight and height measurements were used to classify the nutritional status, based on the body mass index calculation (BMI = weight/height2). Classifying the nutritional status involved using the BMI curves as proposed by the World Health Organization (2007) specified by age and sex. Adolescents considered to have an adequate nutritional status had a score of +1 > Z ≥ -2, overweight adolescents had a score of +2 > Z ≥ +1, and obese adolescents were those with a Z ≥ +2 score.

WC was measured using a Sanny® inelastic measuring tape, which had 0.1 cm variation, at the midpoint between the bottom of the last rib and the upper curvature of the iliac crest, with the adolescent in a standing position, arms along the body and with his/her feet and abdomen relaxed.

Blood pressure was measured using a Omron® 705-IT, machine, which had been validated for use in adolescents . Three blood pressure measurements were taken, with the mean of the final two being used in the hypertension classification. Systemic blood pressure was considered high if the systolic blood pressure was greater than or equal to 130 mmHg, and the diastolic blood pressure was greater than or equal to 85 mmHg.

Blood sample analyses of biochemical parameters that are included in MS (HDL-c, triglycerides and glucose) were performed in only one laboratory that followed the current required quality standards for its qualification. Fasting blood glucose was analyzed with the GOD-PAP enzymatic method in the Roche modular analytical equipment. Values of 100 mg/dL or more were considered as discriminants of high blood glucose . Triglycerides and HDL-c were analyzed with the enzymatic colorimetric method using Roche modular analytical equipment. Reference values published in I Guidelines of Prevention of Atherosclerosis during Childhood and Adolescence were used . A full description of the ERICA methods can be found in Bloch et al.

A positive MS classification was given when at least three of the below components were present, with a mandatory requirement for enlarged WC, which is in accordance with the criteria from the International Diabetes Federation :

• WC

< 16 years: ≥ 90th percentile

≥ 16 years, male: ≥ 90 cm

≥ 16 years, male: ≥ 80 cm

• HDL-c

< 16 years: 40 mg/dL

≥ 16 years, male: < 40 mg/dL

≥ 16 years, female: < 50 mg/dL

• Triglycerides: ≥ 150 mg/dL

• Glucose: ≥ 100 mg/dL

• Systolic blood pressure ≥ 130 mmHg or diastolic blood pressure ≥ 85 mmHg

Adolescents who had any disability that would prevent weight, height and WC from being evaluated were excluded from this study. Pregnant women were also excluded.

Prevalences of MS were estimated with their respective 95% confidence intervals (95%CI) in the strata corresponding to the Brazilian macro-regions, according to sex and age groups, from 12 to 14 and 15 to 17 years of age. The complex sample design was taken into account, with weighting included due to the different probabilities of cluster selection and subsequent calibration by age and sex, from which the population estimates were obtained .The prevalences of MS were also estimated by the schools’ status (public or private), in obese and nonobese adolescents, as were the risk factors that make up the IDF criterion for MS. Stata software 14 version was used for data analysis.

ERICA was approved by the Committee for Ethics in Research (CEP) of the Institute of Collective Health Studies, Universidade Federal do Rio de Janeiro (Process 45/2008) and by a CEP of each unit of the Federation. The adolescents who participated in this study agreed in writing to participate and their legal guardians signed an informed consent form.

RESULTS

Figure 1 presents a flow chart of the participants. We evaluated 37,504 adolescents, of which 60.0% were female, 54.3% were aged between 15 to 17 years and 73.3% studied in public schools.

Figure 1

Flowchart of the participants assessed regarding the prevalence of metabolic syndrome. ERICA, Brazil, 2013-2014.

The prevalence of MS in schools in Brazilian cities with more than 100,000 inhabitants, for students studying in the morning, is presented in Table 1. Regarding the prevalence of MS by sex and age group, small variations occurred in the prevalence with an overlapping of the 95% confidence interval (Table 2). In relation to age group, in most regions the prevalence was higher in adolescents aged between 15 and 17 years. However, in the South region, the prevalence of MS in adolescents aged between 12 and 17 years was greater than in those between 15 and 17 years, albeit with an overlapping of the confidence intervals; for male adolescents the opposite occurred together with statistical significance. In the Midwest region, younger male adolescents showed greater MS prevalence than the older age group, from 15 to 17 years of age.

Table 1

Prevalences (%) and 95%CI of metabolic syndrome, sample size and estimated population in the set of cities with more than 100,000 inhabitants in Brazil, according to sex and age group. ERICA, 2013-2014.

Characteristic	Age group	Sample	Population	%	95%CI
Female	12-14	10,134	1,536,757	2.5	1.7-3.6
	15-17	12,365	1,788,116	2.1	1.5-2.7
	12-17	22,499	3,324,873	2.2	1.8-2.8
Male	12-14	7,016	1,552,255	2.5	2.0-3.2
	15-17	7,990	1,751,833	3.3	2.5-4.2
	12-17	15,006	3,304,088	2.9	2.5-3.4
Brazil	12-14	17,150	3,089,012	2.5	2.0-3.0
	15-17	20.355	3,539,949	2.7	2.2-3.2
	12-17	37,504	6,628,961	2.6	2.3-2.9

Table 2

Prevalences (%) and 95%CI of metabolic syndrome, sample size and estimated population in cities with more than 100,000 inhabitants, according to Brazilian regions, sex and age group. ERICA, 2013-2014.

Regions/Sex	Age group	Sample	Population	%	95%CI
North		7,233	456,416	2.3	2.0-2.8
Female	12-14	1,979	126,869	2.0	1.3-3.0
	15-17	2,279	100,881	2.5	1.8-3.4
Male	12-14	1,458	127,856	1.6	0.9-2.8
	15-17	1,517	100,810	3.5	2.6-4.7
Northeast		11,661	1,337,676	2.7	2.3-3.1
Female	12-14	3,314	343,871	2.2	1.3-4.0
	15-17	3,722	325,047	2.3	1.7-3.3
Male	12-14	2,160	350,923	2.7	1.8-4.1
	15-17	2,465	317,835	3.4	2.6-4.4
Midwest		5,441	525,340	2.2	1.7-3.0
Female	12-14	1,543	123,669	1.9	1.1-3.1
	15-17	1,802	140,324	2.1	1.4-3.3
Male	12-14	1,060	124,867	3.2	1.8-5.4
	15-17	1,056	136,480	1.8	1.1-3.0
Southeast		8,460	3,488,424	2.4	1.9-3.0
Female	12-14	2,141	755,994	1.9	1.0-3.7
	15-17	3,024	995,770	1.9	1.1-3.1
Male	12-14	1,459	760,343	2.7	1.8-4.0
	15-17	1,836	976,317	3.1	2.0-4.8
South		4,690	821,105	3.5	2.6-4.9
Female	12-14	1,157	186,354	5.7	2.5-12.7
	15-17	1,538	226,094	2.1	1.0-4.3
Male	12-14	879	188,266	1.6	0.9-2.8
	15-17	1,116	220,391	4.8	3.3-6.9

The Brazilian state capital that presented the highest MS prevalence was Belem (3.8% [95%CI 2.7-5.2]), with the smallest being Macapa (0.9% [95%CI 0.3-2.7]), which are both in the North region and had the largest variations between them (Figure 2). However, when all the strata from the sample are considered, the greatest MS prevalence was observed in the countryside cities of the South macro-region (4.1% [95%CI 2.8-5.9]).

Figure 2

Prevalences (%) and 95%CI of metabolic syndrome in adolescents according to strata of the capital and countryside regions. ERICA, Brazil, 2013-2014.

The prevalence of MS was 2.8% in public schools (95%CI 2.4-3.2) and 1.9% in private schools (95%CI 1.4-2.4). In public schools, the prevalence of MS was 3.1% in male adolescents (95%CI 2.5-3.7) and 2.6% in the females (95%CI 2.0-3.3). In private schools, the prevalence was lower in both male (2.5% [95%CI 1.9-3.3]) and female adolescents (1.3% [95%CI 0.9-1.9]).

The prevalences of MS in adolescents with adequate nutritional status were less than 0.2%, both in male (0.008% [95%CI 0.003-0.03]) and female (0.1% [95%CI 0.05-0.4]) adolescents. In the North, Northeast and Southeast regions the prevalence of MS in this group of adolescents was 0.1%, and lower still in the Midwest and South regions.

Table 3 shows the prevalence of MS, by region and sex, in overweight or obese adolescents. The prevalence of MS was more than six times greater in obese adolescents than in overweight adolescents. This proportion was always greater in male adolescents, with the exception being in the South region, in which the highest ratio among the regions was also observed. The prevalences of MS and the 95%CI by nutritional status, according to sex or age group in Brazil and the macro-regions, can be seen in Table 4.

Table 3

Prevalences (%) and 95%CI of metabolic syndrome in overweight or obese adolescents, according to sex and macro-region. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Regions/Sex	Overweight		Obesity
	%	95%CI	%	95%CI
Brazil	3.3	2.4-4.5	21.3	18.5-24.5
Female	4.0	2.6-6.0	17.5	13.7-21.9
Male	2.6	1.6-4.1	24.5	20.1-29.6
North	3.3	2.4-4.4	24.7	20.5-29.5
Female	5.1	3.6-7.1	22.4	16.6-29.5
Male	1.3	0.7-2.6	26.3	20.1-33.6
Northeast	3.3	2.1-5.3	21.7	16.7-27.8
Female	3.5	2.2-5.6	20.1	12.2-31.2
Male	3.1	1.7-5.7	22.8	17.9-28.6
Midwest	2.1	1.2-3.0	21.7	16.1-27.9
Female	3.1	1.9-5.1	23.9	16.2-33.8
Male	1.2	0.5-2.4	20.5	14.8-27.7
Southeast	3.9	2.4-6.2	18.9	14.5-24.2
Female	4.8	2.5-9.1	11.3	7.8-16.0
Male	3.0	1.4-6.1	26.1	17.9-36.4
South	1.6	0.9-3.0	27.3	20.7-35.2
Female	1.8	0.8-4.0	31.8	19.4-47.5
Male	1.4	0.6-3.4	23.6	16.5-32.6

Table 4

Prevalences (%) and 95%CI of metabolic syndrome in adolescents by sex, age and Brazilian regions according to nutritional status. ERICA, 2013-2014.

Characteristic	Nutritional status	%	95%CI
Brazil	Eutrophic	0.1	0.02-0.2
	Overweight	3.3	2.4-4.5
	Obese	21.3	18.5-24.5
Female	Eutrophic	0.1	0.03-0.4
	Overweight	4.0	2.6-6.0
	Obese	17.5	13.7-21.9
Male	Eutrophic	0.008	0.003-0.03
	Overweight	2.6	1.6-4.1
	Obese	24.5	20.1-29.6
12-14 years	Eutrophic	0.01	0.006-0.04
	Overweight	1.7	0.7-3.8
	Obese	19.6	15.8-24.1
15-17 years	Eutrophic	0.1	0.04-0.4
	Overweight	4.9	3.6-6.6
	Obese	23.5	19.1-28.6
North	Eutrophic	0.1	0.02-0.2
	Overweight	3.3	2.4-4.4
	Obese	24.7	20.5-29.5
Northeast	Eutrophic	0.1	0.03-0.2
	Overweight	3.3	2.1-5.3
	Obese	21.7	16.89-27.5
Midwest	Eutrophic	0.02	0.01-0.1
	Overweight	1.6	0.9-3.0
	Obese	27.3	20.7-35.2
Southeast	Eutrophic	0.02	0.0-0.1
	Overweight	2.1	1.4-3.2
	Obese	21.7	16.7-27.8
South	Eutrophic	0.1	0.01-0.4
	Overweight	3.9	2.5-6.2
	Obese	18.9	14.5-24.2

Figure 3 shows that, in all strata from the sample, the prevalence of MS was higher in obese adolescents than in nonobese ones. The prevalence of MS and confidence intervals in the strata of the sample can be seen in Table 5.

Figure 3

Prevalences (%) and 95%CI of metabolic syndrome in obese and nonobese adolescents according to strata of the capital and countryside regions. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Table 5

Prevalences (%) and 95%CI of metabolic syndrome in adolescents by capital and strata of the countryside regions. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Strata	Total		Nonobese		Obese
	%	95%CI	%	95%CI	%	95%CI
North Countryside	1.8	1.3-2.5	0.7	0.4-1.1	18.4	12.2-26.9
Porto Velho	3.3	1.8-5.7	0.6	0.3-1.6	32.6	19.6-49.0
Rio Branco	1.9	1.0-3.3	0.3	0.1-1.0	19.6	12.9-28.6
Manaus	2.2	1.5-3.2	0.5	0.3-1.1	21.1	13.2-31.8
Boa Vista	1.7	0.6-5.0	0.2	0-0.8	20.1	7.2-45.1
Belem	3.8	2.7-5.2	1.0	0.6-1.5	37.3	27.2-48.7
Macapa	0.9	0.3-2.7	0.1	0-0.5	22.6	6.6-54.6
Palmas	2.1	1.0-4.3	0.3	0.1-1.1	28.4	16.1-45.2
Northeast Countryside	2.9	2.2-3.8	0.9	0.5-1.8	21.3	13.0-32.9
Sao Luis	2.4	1.5-3.7	0.4	0.2-0.8	36.5	23.1-52.5
Teresina	1.6	0.8-3.2	0.2	0.1-0.8	20.6	10.6-36.3
Fortaleza	2.6	1.7-3.8	0.4	0.2-0.9	23.4	15.8-33.3
Natal	2.3	1.2-4.1	1.0	0.4-2.6	14.4	8.3-23.6
Joao Pessoa	3.0	1.8-4.9	0.5	0.1-1.8	36.2	19.5-57.1
Recife	2.7	1.9-3.9	0.8	0.3-1.8	19.3	13.7-26.6
Maceio	2.2	1.3-3.7	0.4	0.2-1.0	23.8	12.8-40.0
Aracaju	2.2	1.4-3.6	0.3	0.1-1.1	19.5	11.2-31.7
Salvador	2.6	1.5-4.3	0.8	0.4-1.4	19.9	10.1-35.5
Midwest Countryside	2.8	1.6-4.8	0.4	0.2-0.9	30.6	19.7-44.3
Campo Grande	2.2	1.2-4.2	0.4	0.1-1.3	18.3	9.4-32.6
Cuiaba	2.6	1.7-3.9	1.1	0.7-1.7	21.2	10.9-37.3
Goiania	2.1	1.2-3.8	0.3	0.1-1.0	18.4	9.7-32.2
Brasilia	1.7	1.1-2.6	0.3	0.1-0.7	17.0	11.2-24.8
Southeast Countryside	2.6	2.0-3.5	1.0	0.5-1.8	20.6	14.4-28.6
Belo Horizonte	1.3	0.8-1.9	0.6	0.3-1.1	10.8	6.2-18.2
Vitoria	2.5	1.5-4.2	0.8	0.3-2.0	21.3	10.8-37.5
Rio de Janeiro	1.9	1.3-2.7	0.5	0.2-1.1	11.6	7.5-17.7
Sao Paulo	2.1	1.5-3.0	0.5	0.3-1.1	20.2	12.9-30.4
South Countryside	4.1	2.8-5.9	0.2	0.1-0.7	30.0	22.1-39.3
Curitiba	2.0	1.3-3.2	0.9	0.3-2.2	16.3	9.7-26.0
Florianopolis	1.8	0.8-4.0	0.1	0.0-0.7	25.0	9.7-50.7
Porto Alegre	2.2	1.3-3.6	0.8	0.3-2.5	13.9	8.7-21.5

Regarding the composition of the MS, which according to the adopted criteria must include the presence of enlarged WC, 82.3% (95%CI 79.2-85.0) of the adolescents with MS were observed to present three components, 15.6% (95%CI 13.0-18.6) had four components, and 2.1% (95%CI 1.0-4.5) had five components.

The most frequently observed MS component combinations were: enlarged WC, low HDL-c and high blood pressure at 33.4%; enlarged WC, low HDL-c and high triglycerides at 31.8%; and enlarged WC, low HDL-c and high triglycerides and blood pressure at 9.5%. These combinations of factors represented about 3/4 of all possible combinations.

Table 6 describes the prevalence of MS components throughout the sample, the prevalence of MS in those with each of the components and the prevalence of each component in adolescents with MS. About 1/3 of the adolescents had low HDL-c, which was reflected in the high prevalence of this component among adolescents with MS; however, less than 10.0% of adolescents with this variation had MS. Concerning high triglycerides, despite having been presented at a low prevalence compared to the other components in the total sample, they were present in almost half of all the adolescents with MS; and the prevalence of MS in those with this variation was high (26.8%), even greater than in those with the required component, i.e., enlarged WC (20.5%). High glucose levels, which had the lowest prevalence of all the components in the total sample, was associated with MS prevalence of around two times greater than in the presence of low HDL-c. Nearly 20.0% of adolescents with high blood pressure, according to the IDF criteria, were classified as having MS; and among the adolescents with MS, just over half had high blood pressure (Table 6).

Table 6

Prevalence (%) and 95%CI of MS components in the population, of MS in adolescents with particular components, and of components in adolescents with MS. ERICA, Brazil, 2013-2014.

MS components	Prevalence of the component		Prevalence of MS in adolescents with the component		Prevalence of the component in adolescents with MS
	%	95%CI	%	95%CI	%
WCa	12.6	11.6-13.7	20.5	18.2-22.9	100
HDL-cb	32.7	30.3-35.2	7.2	6.3-8.2	90.7
Triglyceridesa	4.6	4.1-5.1	26.8	22.4-31.7	47.6
Glucosea	4.1	3.5-4.8	15.0	10.8-20.4	20.6
Blood pressurea	8.2	7.6-8.9	18.7	15.6-22.1	57.6

MS: metabolic syndrome; WC: waist circumference; HDL-c: HDL-cholesterol

a High.

b Low.

DISCUSSION

This was the first study performed with a representative sample of the Brazilian population, in this age group, in which important information is shown regarding the prevalence of MS. The observed prevalences varied according to the macro-region, sex and age without presenting any specific single pattern. The prevalence of MS in the South region was greater than in the other regions, mostly due to the prevalence observed in the cities with more than 100,000 inhabitants in the countryside of this macro-region. This fact can be attributed to different eating habits and lifestyles in relation to the macro-regions, since these are the main factors in the genesis of obesity, which is a central component in MS diagnosis.

We observed higher prevalence of MS in adolescents from public schools, which indicates a possible association between socioeconomic factors and MS. Analyzing the characteristics that may vary according to socioeconomic status, such as parenting, eating habits or physical activities, can help in the understanding of these relationships. Some studies observed an opposite relationship to what was found in ERICA, i.e., a greater prevalence of MS in higher income individuals , , .

More than 40 MS definitions for children and adolescents exist . The MS definition proposed by the IDF puts forward prevalences that tend to be lower than those estimated with other definitions of frequent use. Some studies with smaller proportions than those with ERICA, such as Alvarez et al. , who evaluated 577 adolescents from public and private schools in the Brazilian city of Niteroi, RJ, Southeastern Brazil, observed an MS prevalence of 1.6% (95%CI 0.6-3.9) using the IDF definition and 6.0% (95%CI 3.0-7.8) using the NCEP-ATPIII criteria. This difference may have been due to the required presence of enlarged WC in the IDF definition.

No consensus exists regarding the most suitable criteria, and adolescents represent a fraction of the population, whose main characteristic is defined by transformation. Therefore, using a more specific definition (not labeling those with a low probability of having this syndrome or their false-positives as MS patients) seems more appropriate than using a more sensitive criterion.

During ERICA, the prevalence of MS among the obese only differed in terms of sex in the North and Southeast regions. In the North, it was higher among female overweight adolescents; and in the Southeast, it was obese males. Most research projects report a higher prevalence in male adolescents , .

While using data on adolescents from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Laurson et al. noted, in accordance with the NCEP-ATPIII criteria, an 0.8% prevalence of MS in 1,785 male adolescents with adequate nutritional status (95%CI 0.1-1.5), 6.8% in overweight individuals (95%CI 1.2-12.4) and 35.4% in the obese (95%CI 27.1-43.7). In 1,600 female adolescents, we observed MS prevalence of 1.7% for individuals who were neither overweight or obese (95%CI 0.1-3.3), 9.2% for overweight females (95%CI 4.4-14.0) and 24.6% for the obese (95%CI 17.2-31.9). In this study, the prevalence of MS was lesser in both male and female adolescents, regardless of nutritional status, when compared to the prevalence found in the study by Laurson et al., albeit with different criteria employed. Nasreddine et al. , while using the IDF criteria, observed a prevalence of 21.2% in obese Lebanese adolescents, 3.8% in the overweight and 1.2% in individuals who were neither overweight or obese, which are similar results to those observed during ERICA.

In this study, the prevalence of the MS components, observed in adolescents with MS, in descending order, were: enlarged WC, low HDL-c, high triglycerides, blood pressure and glucose levels. Nasreddine et al. observed a similar descending order. However, analyzing the contribution of each MS component enables the visualization of the importance of the individualized model. Despite the prevalence of low HDL-c having been singularly the highest, the prevalence of MS was higher in adolescents with high triglycerides or high blood pressure. In other words, according to the IDF criteria, the triglycerides represented a relevant component.

MS is directly associated with insulin resistance and it is this that enables the promotion and explanation of the emergence, prevalence and magnitude of each of the MS components , , . The presence of only one of the MS components supports non-medicinal interventions, such as promoting healthy lifestyle habits, in addition to follow-up at health services. Despite the MS prevalences having been low during ERICA, we observed a strong association with nutritional status, which indicates that preventing obesity can have a significant impact on reducing MS prevalence as well as its subsequent cardiovascular complications during adult life.

INTRODUÇÃO

O aumento na prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças e adolescentes, observado em diversos países , incluindo o Brasil , , gera grave problema de saúde pública, pelos diversos riscos à saúde que a obesidade pode ocasionar, tanto na adolescência, quanto na vida adulta. Entre os fatores de risco cardiovascular já reconhecidos estão aqueles que compõem a chamada síndrome metabólica (SM). Estão associados à SM a circunferência da cintura (CC) elevada, o colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade – high density lipoprotein (HDL-c) baixo e a pressão arterial sistêmica, os triglicerídeos, e a glicemia elevados. O diagnóstico de SM é positivo se o indivíduo apresentar pelo menos três dessas condições, que se relacionam e têm como um dos desfechos desfavoráveis o desenvolvimento da doença cardiovascular .

Existem várias propostas para definição de SM em crianças e adolescentes. No entanto, não existe consenso sobre quais seriam seus componentes e respectivos pontos de corte, já definidos para adultos. Em 2004, Ferranti et al. propuseram uma adaptação dos critérios criados pelo National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP-ATPIII). De acordo com esta definição de SM, o ponto de corte da CC é o percentil 70 .

A International Diabetes Federation (IDF) estabeleceu um novo conceito de SM para crianças e adolescentes em 2007, que considera a medida aumentada da CC como componente principal e sua presença imprescindível para definição da SM. Assim, o diagnóstico da SM passou a ser realizado em crianças com 10 anos ou mais, caso a CC fosse maior ou igual ao percentil 90 da curva elaborada por Fernandez et al. , concomitantemente à presença de dois ou mais dos critérios clínicos ou laboratoriais (HDL-c baixo e pressão arterial, triglicerídeos e glicose elevados). Em adolescentes com mais de 16 anos são usados os critérios da IDF para adultos . Giannini et al. em 2014 observaram que, comparados aos critérios do NCEP-ATPIII, a utilização dos critérios da IDF resultou em prevalências menores em uma amostra de adolescentes com excesso de peso. Tavares et al. , em revisão sistemática de 15 artigos realizados com adolescentes brasileiros, 11 dos quais na região Sudeste, observaram variação entre 0% e 42,0% na prevalência da SM, dependendo do critério de diagnóstico utilizado, sendo mais acentuada nos indivíduos com excesso de peso.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência da SM em adolescentes brasileiros.

MÉTODOS

O ERICA foi planejado para estimar a prevalência de fatores de risco cardiovascular que fazem parte da SM em amostra representativa de adolescentes de 12 a 17 anos. Foram selecionados adolescentes que frequentavam o sétimo, oitavo e nono ano do ensino fundamental ou o primeiro, segundo ou terceiro ano do ensino médio de escolas públicas ou privadas, em turmas da manhã, em municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes. A escolha desses anos escolares teve como objetivo incluir o maior número possível de adolescentes de 12 a 17 anos de idade, uma vez que não havia base de informação de unidades individuais de adolescentes para seleção amostral, mas apenas de combinações de turmas e anos em escolas.

A amostra foi estratificada em 32 estratos, constituídos pelos 27 municípios de capital das unidades da federação e por cinco conjuntos dos demais municípios, do interior, de mais de 100 mil habitantes, de cada uma das cinco macrorregiões do País. Assim, a amostra tem representatividade para o conjunto de municípios de médio e grande porte no nível nacional, regional e para as capitais e o Distrito Federal. Foram selecionados conglomerados em três níveis: escolas, combinações de ano e turno, e turmas. Os pesos amostrais foram calculados pelo produto dos inversos das probabilidades de inclusão em cada estágio de seleção da amostra e foram calibrados considerando as estimativas de população de adolescentes matriculados em escolas localizadas nos estratos geográficos considerados, por sexo e idade. A análise foi ajustada para considerar o desenho amostral, com o uso de rotinas estatísticas para amostragem complexa que consideram as fontes de variabilidade e a calibração com estimativas populacionais.

O cálculo do tamanho amostral considerou a prevalência esperada de SM em adolescentes de 4,0% , com erro máximo de 0,9% e com nível de confiança de 95%, além de um efeito de aglomeração de 2,97. A descrição pormenorizada do processo de amostragem encontra-se em Vasconcellos et al.

Para a estimativa da prevalência de SM foram realizadas análises bioquímicas no plasma. A coleta de sangue exigia jejum de 12 horas, e, portanto, só foi realizada nos estudantes das turmas da manhã selecionadas na amostra ERICA. Assim, a inferência dos resultados relativos à SM só pode ser feita para estudantes que estudam no turno da manhã.

As variáveis sexo e idade foram obtidas por meio de questionário autopreenchido em coletor de dados eletrônico (PDA) que continha também outras questões não utilizadas nesta análise. A idade foi confirmada com o auxílio dos registros escolares. Foram aferidas, por pesquisadores treinados, as seguintes variáveis antropométricas: CC, medida da circunferência do braço direito (para a escolha do manguito apropriado para medida da pressão arterial), peso e estatura. Essas medidas foram monitoradas ao longo da coleta por meio de controle de qualidade que verificou seus limites e distribuição de dígitos terminais.

O peso foi avaliado em balança eletrônica da marca Líder® modelo P200M com capacidade de até 200 kg e variação de 50 g. A estatura foi aferida duas vezes, utilizando-se estadiômetro portátil da marca Altura Exata® com variação de 0,1 cm, sendo considerada a média dos dois valores obtidos. As medidas de peso e altura foram utilizadas para a classificação do estado nutricional a partir do cálculo do índice de massa corporal (IMC = peso/estatura2). A classificação do estado nutricional utilizou as curvas de IMC propostas pela Organização Mundial da Saúde (2007) específicas por idade e sexo. Foram considerados como tendo estado nutricional adequados os adolescentes com escore +1 > Z ≥ -2, com sobrepeso os adolescentes com escore +2 > Z ≥ +1, e com obesidade aqueles com escore Z ≥ +2.

A CC foi medida com fita métrica inextensível da marca Sanny®, com variação de 0,1 cm, no ponto médio entre a curvatura inferior da última costela fixa e a curvatura superior da crista ilíaca com o adolescente em pé, braços ao longo do corpo, pés unidos e abdômen relaxado.

A pressão arterial foi aferida com o aparelho Omron® 705-IT, validado para uso em adolescentes . Das três medidas de pressão arterial realizadas, foi utilizada na classificação de hipertensão a média entre as duas últimas. A pressão arterial sistêmica foi considerada elevada se a pressão arterial sistólica fosse maior ou igual a 130 mmHg e a diastólica, maior ou igual a 85 mmHg.

As análises em amostras de sangue dos parâmetros bioquímicos que compõem a SM (HDL-c, triglicerídeos e glicose) foram realizadas em um único laboratório que seguiu as normas de qualidade vigentes e exigidas para sua qualificação. A glicemia de jejum foi avaliada pelo método enzimático GOD-PAP no equipamento Roche modular analítico. Os valores de 100 mg/dL ou mais foram considerados como discriminantes de glicemia elevada . Triglicerídeos e HDL-c foram analisados pelo método enzimático calorimétrico no equipamento Roche modular analítico. Foram utilizados os valores de referência divulgados na I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência . A descrição completa dos métodos do ERICA encontra-se em Bloch et al.

A classificação positiva da SM foi realizada pela presença de pelo menos três dos componentes abaixo, com presença obrigatória da CC elevada, de acordo com o critério da International Diabetes Federation :

• CC

< 16 anos: ≥ Percentil 90

≥ 16 anos, sexo masculino: ≥ 90 cm

≥ 16 anos, sexo feminino: ≥ 80 cm

• HDL-c

< 16 anos: 40 mg/dL

≥ 16 anos, sexo masculino: < 40 mg/dL

≥ 16 anos, sexo feminino: < 50 mg/dL

• Triglicerídeos: ≥ 150 mg/dL

• Glicose: ≥ 100 mg/dL

• Pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg ou diastólica ≥ 85 mmHg

Neste estudo foram excluídos os adolescentes que apresentaram qualquer deficiência física que impedisse a avaliação de peso, estatura e CC. Foram também excluídas as grávidas.

As prevalências de SM foram estimadas com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) nos estratos correspondentes às macrorregiões brasileiras, segundo sexo e grupos etários, de 12 a 14 e de 15 a 17 anos. Foi levado em consideração o delineamento de amostra complexa, com ponderação devido às diferentes probabilidades de seleção dos conglomerados e posterior calibração pelos domínios de idade e sexo, para os quais foram obtidas estimativas populacionais . Foram estimadas também as prevalências de SM por natureza da escola (pública ou privada), em adolescentes obesos e não obesos, assim como dos fatores de risco que compõem o critério da IDF para SM. O programa Stata , versão 14, foi utilizado para a análise dos dados.

O ERICA foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Processo 45/2008) e por um CEP de cada unidade da Federação. Participaram desse estudo os adolescentes que concordaram, por escrito, em participar e cujos responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

A Figura 1 apresenta o fluxograma dos participantes. Foram avaliados 37.504 adolescentes, dos quais 60,0% era do sexo feminino, 54,3% tinha de 15 a 17 anos e 73,3% estudava em escolas públicas.

Figura 1

Fluxograma dos participantes avaliados quanto à prevalência de síndrome metabólica. ERICA, Brasil, 2013-2014.

* 311 adolescentes não tiveram resultados de todos os exames necessários para diagnóstico da síndrome metabólica.

As prevalências de SM em escolares de municípios com mais de 100 mil habitantes no Brasil, que estudam no turno da manhã, são apresentadas na Tabela 1. Em relação à prevalência de SM por sexo e faixa etária, observaram-se pequenas variações na prevalência com sobreposição dos IC95% (Tabela 2). Em relação à faixa etária, na maioria das regiões a prevalência foi maior nos adolescentes com 15 a 17 anos. Entretanto, na região Sul, a prevalência de SM nas adolescentes de 12 a 17 anos foi maior que naquelas de 15 a 17 anos, ainda que com superposição dos intervalos de confiança; nos adolescentes do sexo masculino, ocorreu o contrário, e com significância estatística. Na região Centro-Oeste, foram os adolescentes do sexo masculino mais jovens que apresentaram prevalência de SM maior do que os mais velhos, de 15 a 17 anos.

Tabela 1

Prevalências (%) e IC95% de síndrome metabólica, tamanho da amostra e população estimada no conjunto de municípios de mais de 100 mil habitantes no Brasil, segundo sexo e faixa etária. ERICA, 2013-2014.

Característica	Faixa etária	Amostra	População	%	IC95%
Feminino	12-14	10.134	1.536.757	2,5	1,7-3,6
	15-17	12.365	1.788.116	2,1	1,5-2,7
	12-17	22.499	3.324.873	2,2	1,8-2,8
Masculino	12-14	7.016	1.552.255	2,5	2,0-3,2
	15-17	7.990	1.751.833	3,3	2,5-4,2
	12-17	15.006	3.304.088	2,9	2,5-3,4
Brasil	12-14	17.150	3.089.012	2,5	2,0-3,0
	15-17	20.355	3.539.949	2,7	2,2-3,2
	12-17	37.504	6.628.961	2,6	2,3-2,9

Tabela 2

Prevalências (%) e IC95% de síndrome metabólica, tamanho da amostra e população estimada nos municípios com mais de 100 mil habitantes, segundo regiões brasileiras, sexo e faixa etária. ERICA, 2013-2014.

Regiões/Sexo	Faixa etária	Amostra	População	%	IC95%
Norte		7.233	456.416	2,3	2,0-2,8
Feminino	12-14	1.979	126.869	2,0	1,3-3,0
	15-17	2.279	100.881	2,5	1,8-3,4
Masculino	12-14	1.458	127.856	1,6	0,9-2,8
	15-17	1.517	100.810	3,5	2,6-4,7
Nordeste		11.661	1.337.676	2,7	2,3-3,1
Feminino	12-14	3.314	343.871	2,2	1,3-4,0
	15-17	3.722	325.047	2,3	1,7-3,3
Masculino	12-14	2.160	350.923	2,7	1,8-4,1
	15-17	2.465	317.835	3,4	2,6-4,4
Centro-Oeste		5.441	525.340	2,2	1,7-30
Feminino	12-14	1.543	123.669	1,9	1,1-3,1
	15-17	1.802	140.324	2,1	1,4-3,3
Masculino	12-14	1.060	124.867	3,2	1,8-5,4
	15-17	1.056	136.480	1,8	1,1-3,0
Sudeste		8.460	3.488.424	2,4	1,9-3,0
Feminino	12-14	2.141	755.994	1,9	1,0-3,7
	15-17	3.024	995.770	1,9	1,1-3,1
Masculino	12-14	1.459	760.343	2,7	1,8-4,0
	15-17	1.836	976.317	3,1	2,0-4,8
Sul		4.690	821.105	3,5	2,6-4,9
Feminino	12-14	1.157	186.354	5,7	2,5-12,7
	15-17	1.538	226.094	2,1	1,0-4,3
Masculino	12-14	879	188.266	1,6	0,9-2,8
	15-17	1.116	220.391	4,8	3,3-6,9

A capital brasileira que apresentou a maior prevalência de SM foi Belém (3,8% [IC95% 2,7-5,2]), e a menor, Macapá (0,9% [IC95% 0,3-2,7]), ambas na região Norte, macrorregião que apresentou as maiores variações entre suas capitais (Figura 2). Entretanto, considerando todos os estratos da amostra, a maior prevalência de SM ocorreu nos municípios do interior da macrorregião Sul (4,1% [IC95% 2,8-5,9]).

Figura 2

Prevalências (%) e IC95% de síndrome metabólica nos adolescentes, segundo estratos de capitais e do interior das regiões. ERICA, Brasil, 2013-2014.

A prevalência de SM em escolas públicas foi 2,8% (IC95% 2,4-3,2) e nas escolas privadas, 1,9% (IC95% 1,4-2,4). Nas escolas públicas, a prevalência nos adolescentes do sexo masculino foi 3,1% (IC95% 2,5-3,7) e nos do sexo feminino, 2,6% (IC95% 2,0-3,3). Nas escolas privadas, foi menor tanto em adolescentes do sexo masculino (2,5% [IC95% 1,9-3,3]), quanto do sexo feminino (1,3% [IC95% 0,9-1,9]).

As prevalências de SM nos adolescentes com estado nutricional adequado foram inferiores a 0,2%, tanto no sexo masculino (0,008% [IC95% 0,003-0,03]) como no feminino (0,1% [IC95% 0,05-0,4]). Nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste a prevalência de SM neste grupo de adolescentes foi de 0,1%, e ainda menor nas regiões Centro-Oeste e Sul.

A Tabela 3 mostra as prevalências da SM de adolescentes com sobrepeso ou obesidade, por região e sexo. Em adolescentes com obesidade, a prevalência de síndrome metabólica foi mais de seis vezes maior do que naqueles com sobrepeso. Essa proporção foi sempre maior nos adolescentes do sexo masculino, com exceção da região Sul, na qual também se observou a maior razão entre as regiões. As prevalências de SM e IC95% por estado nutricional, segundo sexo ou faixa etária no Brasil e nas macrorregiões podem ser consultadas na Tabela 4.

Tabela 3

Prevalências (%) e IC95% de síndrome metabólica em adolescentes com sobrepeso ou obesidade, segundo sexo e macrorregião. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Regiões/Sexo	Sobrepeso		Obesidade
	%	IC95%	%	IC95%
Brasil	3,3	2,4-4,5	21,3	18,5-24,5
Feminino	4,0	2,6-6,0	17,5	13,7-21,9
Masculino	2,6	1,6-4,1	24,5	20,1-29,6
Norte	3,3	2,4-4,4	24,7	20,5-29,5
Feminino	5,1	3,6-7,1	22,4	16,6-29,5
Masculino	1,3	0,7-2,6	26,3	20,1-33,6
Nordeste	3,3	2,1-5,3	21,7	16,7-27,8
Feminino	3,5	2,2-5,6	20,1	12,2-31,2
Masculino	3,1	1,7-5,7	22,8	17,9-28,6
Centro-Oeste	2,1	1,2-3,0	21,7	16,1-27,9
Feminino	3,1	1,9-5,1	23,9	16,2-33,8
Masculino	1,2	0,5-2,4	20,5	14,8-27,7
Sudeste	3,9	2,4-6,2	18,9	14,5-24,2
Feminino	4,8	2,5-9,1	11,3	7,8-16,0
Masculino	3,0	1,4-6,1	26,1	17,9-36,4
Sul	1,6	0,9-3,0	27,3	20,7-35,2
Feminino	1,8	0,8-4,0	31,8	19,4-47,5
Masculino	1,4	0,6-3,4	23,6	16,5-32,6

Tabela 4

Prevalências (%) e IC95% de síndrome metabólica em adolescentes, por sexo, idade e regiões brasileiras de acordo com o estado nutricional. ERICA, 2013-2014.

Característica	Estado nutricional	%	IC95%
Brasil	Eutrófico	0,1	0,02-0,2
	Sobrepeso	3,3	2,4-4,5
	Obeso	21,3	18,5-24,5
Feminino	Eutrófico	0,1	0,03-0,4
	Sobrepeso	4,0	2,6-6,0
	Obeso	17,5	13,7-21,9
Masculino	Eutrófico	0,008	0,003-0,03
	Sobrepeso	2,6	1,6-4,1
	Obeso	24,5	20,1-29,6
12-14 anos	Eutrófico	0,01	0,006-0,04
	Sobrepeso	1,7	0,7-3,8
	Obeso	19,6	15,8-24,1
15-17 anos	Eutrófico	0,1	0,04-0,4
	Sobrepeso	4,9	3,6-6,6
	Obeso	23,5	19,1-28,6
Norte	Eutrofico	0,1	0,02-0,2
	Sobrepeso	3,3	2,4-4,4
	Obeso	24,7	20,5-29,5
Nordeste	Eutrófico	0,1	0,03-0,2
	Sobrepeso	3,3	2,1-5,3
	Obeso	21,7	16,89-27,5
Centro-Oeste	Eutrófico	0,02	0,01-0,1
	Sobrepeso	1,6	0,9-3,0
	Obeso	27,3	20,7-35,2
Sudeste	Eutrófico	0,02	0,0-0,1
	Sobrepeso	2,1	1,4-3,2
	Obeso	21,7	16,7-27,8
Sul	Eutrófico	0,1	0,01-0,4
	Sobrepeso	3,9	2,5-6,2
	Obeso	18,9	14,5-24,2

Na Figura 3 observa-se que, em todos os estratos da amostra, a prevalência de SM foi maior nos adolescentes obesos do que nos não obesos. As prevalências de SM e intervalos de confiança nos estratos da amostra podem ser consultadas na Tabela 5.

Figura 3

Prevalências (%) e IC95% de síndrome metabólica em adolescentes sem obesidade e com obesidade segundo estratos de capitais e do interior das regiões. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Tabela 5

Prevalências (%) e IC95% de síndrome metabólica em adolescentes por capitais e estratos do interior das regiões. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Estratos	Total		Sem obesidade		Com obesidade
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Interior Norte	1,8	1,3-2,5	0,7	0,4-1,1	18,4	12,2-26,9
Porto Velho	3,3	1,8-5,7	0,6	0,3-1,6	32,6	19,6-49,0
Rio Branco	1,9	1,0-3,3	0,3	0,1-1,0	19,6	12,9-28,6
Manaus	2,2	1,5-3,2	0,5	0,3-1,1	21,1	13,2-31,8
Boa Vista	1,7	0,6-5,0	0,2	0-0,8	20,1	7,2-45,1
Belém	3,8	2,7-5,2	1,0	0,6-1,5	37,3	27,2-48,7
Macapá	0,9	0,3-2,7	0,1	0-0,5	22,6	6,6-54,6
Palmas	2,1	1,0-4,3	0,3	0,1-1,1	28,4	16,1-45,2
Interior Nordeste	2,9	2,2-3,8	0,9	0,5-1,8	21,3	13,0-32,9
São Luís	2,4	1,5-3,7	0,4	0,2-0,8	36,5	23,1-52,5
Teresina	1,6	0,8-3,2	0,2	0,1-0,8	20,6	10,6-36,3
Fortaleza	2,6	1,7-3,8	0,4	0,2-0,9	23,4	15,8-33,3
Natal	2,3	1,2-4,1	1,0	0,4-2,6	14,4	8,3-23,6
João pessoa	3,0	1,8-4,9	0,5	0,1-1,8	36,2	19,5-57,1
Recife	2,7	1,9-3,9	0,8	0,3-1,8	19,3	13,7-26,6
Maceió	2,2	1,3-3,7	0,4	0,2-1,0	23,8	12,8-40,0
Aracaju	2,2	1,4-3,6	0,3	0,1-1,1	19,5	11,2-31,7
Salvador	2,6	1,5-4,3	0,8	0,4-1,4	19,9	10,1-35,5
Interior Centro-Oeste	2,8	1,6-4,8	0,4	0,2-0,9	30,6	19,7-44,3
Campo Grande	2,2	1,2-4,2	0,4	0,1-1,3	18,3	9,4-32,6
Cuiabá	2,6	1,7-3,9	1,1	0,7-1,7	21,2	10,9-37,3
Goiânia	2,1	1,2-3,8	0,3	0,1-1,0	18,4	9,7-32,2
Brasília	1,7	1,1-2,6	0,3	0,1-0,7	17,0	11,2-24,8
Interior Sudeste	2,6	2,0-3,5	1,0	0,5-1,8	20,6	14,4-28,6
Belo Horizonte	1,3	0,8-1,9	0,6	0,3-1,1	10,8	6,2-18,2
Vitória	2,5	1,5-4,2	0,8	0,3-2,0	21,3	10,8-37,5
Rio de Janeiro	1,9	1,3-2,7	0,5	0,2-1,1	11,6	7,5-17,7
São Paulo	2,1	1,5-3,0	0,5	0,3-1,1	20,2	12,9-30,4
Interior Sul	4,1	2,8-5,9	0,2	0,1-0,7	30,0	22,1-39,3
Curitiba	2,0	1,3-3,2	0,9	0,3-2,2	16,3	9,7-26,0
Florianópolis	1,8	0,8-4,0	0,1	0,0-0,7	25,0	9,7-50,7
Porto Alegre	2,2	1,3-3,6	0,8	0,3-2,5	13,9	8,7-21,5

Em relação à composição da SM, que de acordo com o critério adotado incluiu obrigatoriamente a presença da CC elevada, foi observado que 82,3% (IC95% 79,2-85,0) dos adolescentes com SM apresentaram três componentes presentes, 15,6% (IC95% 13,0-18,6) tinham quatro componentes, e 2,1% (IC95% 1,0-4,5) tinham cinco componentes.

As combinações de componentes da SM mais frequentemente observadas foram: CC elevada, HDL-c baixo e pressão arterial elevada em 33,4%; CC elevada, HDL-c baixo e triglicerídeos elevados em 31,8%; e CC elevado, HDL-c baixo e pressão arterial e triglicerídeos elevados em 9,5%. Estas combinações de fatores foram responsáveis por cerca de 3/4 de todas as combinações possíveis.

A Tabela 6 descreve as prevalências dos componentes da SM em toda a amostra, a prevalência de SM naqueles com cada um dos componentes e a prevalência de cada componente nos adolescentes com SM. Cerca de 1/3 dos adolescentes tiveram HDL-c baixo, o que se refletiu na prevalência elevada desse componente dentre os adolescentes com SM; porém, menos de 10,0% dos adolescentes com essa alteração tinham SM. Quanto aos triglicerídeos elevados, apesar de apresentarem prevalência baixa comparada aos demais componentes na amostra total, estavam presentes em quase metade dos adolescentes com SM; e a prevalência de SM naqueles com esta alteração foi alta (26,8%), maior até do que naqueles com o componente obrigatório, a CC elevada (20,5%). A glicose elevada, que teve a prevalência mais baixa dos componentes na amostra total, teve sua presença associada com prevalência cerca de duas vezes maior de SM do que na presença do HDL-c baixo. Quase 20,0% dos adolescentes com pressão arterial elevada, pelos critérios da IDF, foram classificados com SM; e dentre os adolescentes com SM, pouco mais da metade apresentaram pressão arterial elevada (Tabela 6).

Tabela 6

Prevalências (%) e IC95% dos componentes da SM na população, de SM nos adolescentes com componentes particulares, e dos componentes nos adolescentes com SM. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Componentes da SM	Prevalência do componente		Prevalência de SM nos adolescentes com o componente		Prevalência do componente nos adolescentes com SM
	%	IC95%	%	IC95%	%
CCa	12,6	11,6-13,7	20,5	18,2-22,9	100
HDL-cb	32,7	30,3-35,2	7,2	6,3-8,2	90,7
Triglicerídeosa	4,6	4,1-5,1	26,8	22,4-31,7	47,6
Glicosea	4,1	3,5-4,8	15,0	10,8-20,4	20,6
Pressão arteriala	8,2	7,6-8,9	18,7	15,6-22,1	57,6

SM: síndrome metabólica; CC: circunferência da cintura; HDL-c: HDL-colesterol

a Elevado.

b Baixo.

DISCUSSÃO

Este estudo foi o primeiro realizado em amostra representativa da população brasileira nessa faixa etária, apresentando informações importantes quanto à prevalência de SM. As prevalências observadas variaram de acordo com a macrorregião, sexo e idade, sem apresentar um padrão específico único. A prevalência de SM na região Sul foi maior do que nas demais regiões, em boa parte devido à prevalência observada nos municípios de mais de 100 mil habitantes do interior dessa macrorregião. Esse dado pode indicar diferentes hábitos alimentares e de estilo de vida em relação às macrorregiões, uma vez que esses são os principais fatores na gênese da obesidade, componente central no diagnóstico da SM.

A observação de prevalência de SM maior nos adolescentes das escolas públicas indica uma possível associação de fatores socioeconômicos com a SM. A análise de características que possam variar de acordo com o nível socioeconômico, tais como educação dos pais, hábitos alimentares ou prática de atividades físicas podem contribuir para a compreensão dessas relações. Alguns estudos observaram uma relação oposta ao encontrado no ERICA, ou seja, prevalência de SM maior naqueles com maior renda , , .

Existem mais de 40 definições de SM para crianças e adolescentes . A definição de SM proposta pelo IDF exibe prevalências que costumam ser mais baixas do que as estimadas com as outras definições de uso frequente. Alguns estudos com proporções menores do que o ERICA, como o de Alvarezet et al. , que avaliaram 577 adolescentes escolares da rede pública e privada no município de Niterói, RJ, observaram prevalência de 1,6% (IC95% 0,6-3,9) com a definição da IDF e de 6,0% (IC95% 3,0-7,8) com os critérios do NCEP-ATPIII. A presença obrigatória da CC elevada na definição da IDF pode ter sido responsável por essa diferença.

Não há consenso sobre os critérios mais adequados, e os adolescentes são uma fração populacional, cuja principal característica é estar em transformação. Portanto, o uso de uma definição mais específica (que não rotule como portadores de SM aqueles com baixa probabilidade de terem esta síndrome ou seus falsos-positivos) parece mais apropriado do que o uso de um critério mais sensível.

No ERICA, a prevalência de SM entre os obesos diferiu quanto aos sexos somente nas regiões Norte e Sudeste. Na primeira, foi maior entre os adolescentes do sexo feminino com sobrepeso; e na segunda, no sexo masculino, nos obesos. A maioria das pesquisas relata maior prevalência nos adolescentes do sexo masculino , .

Utilizando dados sobre adolescentes do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Laurson et al. observaram que a prevalência de SM, segundo os critérios do NCEP-ATPIII, em 1.785 adolescentes do sexo masculino com estado nutricional adequado foi 0,8% (IC95% 0,1-1,5), naqueles com sobrepeso foi 6,8% (IC95% 1,2-12,4) e, em obesos, 35,4% (IC95% 27,1-43,7). Em 1.600 adolescentes do sexo feminino, a prevalência observada naquelas sem sobrepeso ou obesidade foi 1,7% (IC95% 0,1-3,3), naquelas com sobrepeso foi 9,2% (IC95% 4,4-14,0) e nas obesas, 24,6% (IC95% 17,2-31,9). No presente estudo, a prevalência de SM foi menor nos adolescentes de ambos os sexos, independente do estado nutricional, quando comparada às prevalências no estudo de Laurson et al., porém os critérios utilizados foram diferentes. Nasreddine et al , usando os critérios da IDF, observaram prevalência de 21,2% em adolescentes libaneses obesos, 3,8% naqueles com sobrepeso e 1,2% naqueles sem sobrepeso ou obesidade, resultados semelhantes aos do ERICA.

Neste estudo, as prevalências dos componentes da SM observadas nos adolescentes com SM, em ordem decrescente, foram: CC elevada, HDL-c baixo, pressão arterial, triglicerídeos e glicose elevados. Nasreddine et al. observaram ordem semelhante. No entanto, a análise da participação de cada componente da SM permite visualizar a importância de modo individualizado. Embora a prevalência do HDL-c baixo isoladamente tenha sido a mais elevada, nos adolescentes com triglicerídeos ou pressão arterial elevados a prevalência de SM foi maior. Ou seja, segundo os critérios da IDF, o triglicerídeos foi um componente relevante.

A SM está diretamente associada à resistência insulínica e esta é capaz de promover e explicar o surgimento, a prevalência e a magnitude de cada um dos componentes da SM , , . A presença de apenas um dos componentes da SM justifica intervenções não medicamentosas, tais como promoção de hábitos de vida saudáveis, além de acompanhamento em serviços de saúde. Embora as prevalências observadas no ERICA sejam baixas, a forte associação observada com o estado nutricional indica que a prevenção da obesidade pode ter um impacto significativo na diminuição da prevalência da SM e de suas complicações cardiovasculares na vida adulta.