How many patients with idiopathic pulmonary fibrosis are there in Brazil?

TO THE EDITOR:

Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is a form of chronic fibrosing interstitial pneumonia of unknown etiology that primarily affects the elderly and for which usual interstitial pneumonia is the substrate. Patients with IPF usually experience progressive loss of pulmonary function and severely impaired quality of life, evolving to death.

The treatment of IPF has always been a challenge. However, in late 2014, the US Food and Drug Administration approved two new drugs for the treatment of patients with this disease. Now it is clear that both drugs reduce the rate of decline in pulmonary function in individuals affected by the disease. In addition, clinical trials are underway to investigate new drugs with different mechanisms of action.

We are seeing the beginning of a new era in the care of IPF patients, which is promising but also implies additional needs and concerns. In particular, health-related governmental decisions should be based on robust epidemiological data, and, unfortunately, there are few such data on IPF in Brazil.

One important and still unresolved issue concerns the true incidence and prevalence of IPF and, consequently, the total number of affected patients in Brazil. When we analyzed the international literature, we found that characterizing the epidemiology of IPF is not a problem solely in Brazil. Some of the difficulties stem from the fact that the current definition of the disease came into use from 2000 onward. In addition, results vary depending on the criteria used by different authors to define a case of IPF. Nevertheless, there is a consensus that the disease affects more men than women, that it is more common after the fifth decade of life, and that its incidence has been increasing over the years, as has the associated mortality. Whether the increased incidence and mortality rates are due to greater recognition of the disease, increased survival of the population, or environmental factors is an open question.

A recent systematic review suggested, in a conservative estimate, that the incidence of IPF was approximately 3-9 cases/100,000 population in North America and Europe. Incidence rates seem to be lower in South America and Asia. Another, slightly earlier, review indicated that the prevalence of IPF in the United States and European countries was 14.0-27.9 and 1.25-23.4 cases/100,000 population, respectively. It is reasonable to assume that various age profiles, as well as ethnic and genetic differences among the populations, may substantially contribute to the different findings.

As previously mentioned, information on the subject of IPF is scarce in Brazil. One study analyzed IPF incidence and mortality data available on the Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS, Information Technology Department of the Brazilian Unified Health Care System) website for the 1996-2010 period. There were progressive increases in both parameters during that period. In 2010, the recorded incidence of IPF in Brazil was 4.48 cases/1,000,000 population, whereas mortality was 12.11 deaths/1,000,000 population. It should be pointed out that the DATASUS website does not reflect the practice of private medicine and that the accuracy of the differential diagnosis of interstitial lung diseases, as well as the completeness of death certificates, is not optimal in Brazil. On the basis of data from the 2010 Brazilian National Census and the rates reported in the study cited above, 923 new cases of IPF and 2,310 IPF-related deaths were expected in that year. Admittedly, these numbers sound too low, which is likely attributable not only to underreporting but also to a lack of understanding of the disease and to underdiagnosis.

In the absence of data on IPF prevalence in Brazil, we can attempt to calculate the number of affected individuals by speculating on the basis of data available from other countries. Obviously, this approach is imprecise and can lead to conflicting results, depending on the rates adopted.

For that analysis, we chose the rates obtained in two studies conducted in the United States, a country that, like Brazil, has received and still receives a significant influx of immigrants. One of the studies was published in 1994, a time when the definition of IPF was still imperfect. However, its methodology was robust, and data were collected in a largely Latin-American population, which, once again, is important for the extrapolation of data for Brazil. The second study was published in 2006, and its strong points include the use of two definitions of IPF, a narrow one and a broad one, as well as the gathering of data from a single large health care plan. In addition, in both studies, rates are presented by age group, which is very important for the correction of possible distortions resulting from the different population profiles of the two countries. Finally, the two studies were conducted during a period when, similar to what is currently the case in Brazil, truly effective treatments for the disease were not available. In contrast, the Brazilian population data were obtained from the 2010 National Census.

When we applied the rates from the studies conducted in the United States, stratified by age group and gender, to the Brazilian population data, we obtained the results listed in Table 1. From Table 1, we might assume that the annual incidence of IPF cases is between 6,841 and 9,997 cases/100,000 population, whereas its prevalence ranges between 13,945 and 18,305 cases/100,000 population. Because IPF is quite rare in young people, if we limit the analysis only to the ≥ 55-year age bracket, the projected prevalence might be between 9,986 and 16,109 cases/100,000 population.

Table 1

Epidemiological data on idiopathic pulmonary fibrosis in Brazil, as calculated on the basis of the rates reported in two studies conducted in the United States and data from the 2010 Brazilian National Census.(5)

Calculations based on the broad definition of idiopathic pulmonary fibrosis in Coultas et al.(6)
Age bracket	Annual incidence	Prevalence
>75 years	4,133	6,282
65-74 years	2,881	7,462
55-64 years	1,770	2,364
45-54 years	689	1,843
35-44 years	523	353
Total	9,997	18,305
Calculations based on the narrow definition of idiopathic pulmonary fibrosis in Raghu et al.(7)
Age bracket	Annual incidence	Prevalence
>75 years	1,495	3,540
65-74 years	1,608	3,320
55-64 years	1,623	3,126
45-54 years	1,271	2,430
35-44 years	621	1,103
18-34 years	223	426
Total	6,841	13,945

From what has been discussed above, we can conclude that, although IPF is a rare disease, it seems to affect a significant number of Brazilians who already require specialized attention and care. With the introduction of the use of new drugs, the survival of patients with IPF will likely increase and, consequently, so will their care needs.

We point out the equal importance of the fact that speculating on the basis of calculations based on rates from other countries is highly unsatisfactory. Therefore, pulmonologists, epidemiologists, academic institutions, and government bodies, together with patients and their families, should develop initiatives to ensure a better understanding of the epidemiology and natural history of IPF in Brazil. Such initiatives should include not only the creation of databases and registries but also, once those instruments have been developed, the ongoing provision of appropriate information to these systems by medical specialists.

AO EDITOR:

A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma pneumonia intersticial crônica fibrosante, de etiologia desconhecida, que acomete principalmente idosos, e cujo substrato é a pneumonia intersticial usual. Pacientes com FPI costumam cursar com perda progressiva da função pulmonar e grave comprometimento da qualidade de vida, evoluindo para o óbito.

O tratamento da FPI sempre foi um grande desafio, mas, no final de 2014, duas novas drogas foram aprovadas pela Food and Drug Administration para o tratamento desses pacientes nos EUA. Agora é claro que ambas as drogas reduzem o ritmo de queda da função pulmonar dos acometidos pela doença. Além disso, outros ensaios clínicos estão em andamento investigando novos fármacos com mecanismos de ação diversos.

Estamos vivendo o início de uma nova era no cuidado de pacientes com FPI, o que é alvissareiro, mas também implica necessidades e preocupações adicionais. Em especial, decisões governamentais ligadas à saúde devem basear-se em dados epidemiológicos robustos, os quais, infelizmente, em relação à FPI, são escassos no Brasil.

Uma importante questão, ainda em aberto, diz respeito a real incidência e prevalência da FPI e, por consequência, ao número total de pacientes afetados em nosso país. Quando analisamos publicações internacionais, constatamos que a caracterização da epidemiologia da FPI não é apenas um problema brasileiro. Parte dos problemas advém do fato de a definição atual da doença só ter começado a ser empregada a partir do ano 2000. Além disso, os resultados variam em função dos critérios utilizados por diferentes autores para definir o que é um caso de FPI. Apesar disso, é consenso que o mal acomete mais homens do que mulheres, é mais comum depois da quinta década, e que sua incidência e mortalidade vêm aumentando ao longo dos anos. ) Se as últimas constatações são devidas a maior reconhecimento da doença, maior sobrevida da população ou a fatores ambientais são questões em aberto.

Uma revisão sistemática recente sugere que, em estimativa conservadora, a incidência da doença gire em torno de 3-9 casos por 100.000 habitantes para a América do Norte e Europa. ) As incidências parecem ser menores para a América do Sul e Ásia. Outra revisão, um pouco mais antiga, indica que a prevalência de FPI nos EUA e em países europeus varie entre 14,0 e 27,9 e entre 1,25 e 23,4 casos por 100.000 habitantes, respectivamente. Há de se supor que perfis diversos de pirâmide etária, bem como fatores étnicos e genéticos distintos entre as populações, devam contribuir substancialmente para as diferenças observadas.

Como já ressaltado, as informações sobre o tema são escassas no Brasil. Um estudo analisou dados de incidência e mortalidade disponíveis no site do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) relativos ao período entre 1996 e 2010. Foi observada uma elevação progressiva dos dois parâmetros ao longo do período. No ano de 2010, a incidência de FPI registrada foi de 4,48 casos por 1.000.000 de habitantes, enquanto a mortalidade foi de 12,11 óbitos por 1.000.000 de habitantes. Vale salientar que o DATASUS não reflete a prática da medicina privada e que a qualidade do diagnóstico diferencial das doenças intersticiais pulmonares e o preenchimento de atestados de óbito não são ideais no Brasil. Baseando-se nos dados do recenseamento populacional de 2010 e nos índices levantados por aquele estudo, seriam esperados, naquele ano, 923 casos novos de FPI e mortalidade atribuível à doença de 2.310 óbitos. É certo que esses números soam excessivamente baixos e devem refletir não apenas subnotificação, como também desconhecimento e falta de diagnóstico da doença.

Na ausência de dados brasileiros de prevalência da doença, podemos tentar calcular o número de acometidos especulando com dados disponíveis de outros países. Naturalmente que essa abordagem é pouco acurada e pode levar a resultados díspares em função dos índices que vierem a ser adotados.

Para essa análise, optamos por índices obtidos a partir de dois artigos realizados nos EUA, país que, à semelhança do Brasil, sofreu e ainda sofre um grande fluxo imigratório. Um dos estudos foi publicado em 1994, época em que a definição de FPI ainda era imperfeita. Contudo, sua metodologia é robusta e os dados foram colhidos numa comunidade de grande ancestralidade latina o que, mais uma vez, é importante para a extrapolação de dados brasileiros. O segundo estudo foi publicado em 2006 e tem como pontos fortes o emprego de duas definições para FPI, uma restrita e outra ampla, bem como a reunião de dados de um único grande plano de saúde norte-americano. Ambos os estudos ainda disponibilizam os índices distribuídos em faixas etárias, o que é muito importante para a correção de possíveis distorções resultantes das diferentes pirâmides populacionais dos dois países. Finalmente, os dois estudos foram realizados em uma época na qual, à semelhança do que acontece hoje no Brasil, tratamentos realmente efetivos para a doença não eram disponíveis. Já os dados populacionais brasileiros foram obtidos do censo de 2010.

Quando aplicamos os índices dos estudos americanos, classificados em função das faixas etárias e sexo, aos dados populacionais brasileiros, obtivemos os resultados listados na Tabela 1. Por ela podemos supor que, no Brasil, a incidência anual de casos de FPI possa girar entre 6.841 e 9.997 casos por 100.000 habitantes e que a prevalência possa variar de 13.945 a 18.305 casos por 100.000 habitantes (Tabela 1). Como a FPI é muito rara em jovens, se limitarmos a análise apenas a faixas etárias a partir dos 55 anos, a prevalência projetada irá girar entre 9.986 e 16.109 casos por 100.000 habitantes.

Tabela 1

Dados epidemiológicos acerca da fibrose pulmonar idiopática calculados para o Brasil a partir de índices de dois artigos internacionais e de resultados do recenseamento populacional de 2010.(5)

Cálculos a partir do estudo de Coultas et al.(6)
Faixa etária	Incidência anual	Prevalência
>75 anos	4.133	6.282
65-74 anos	2.881	7.462
55-64 anos	1.770	2.364
45-54 anos	689	1.843
35-44 anos	523	353
Total	9.997	18.305
Cálculos a partir da definição restrita de fibrose pulmonar idiopática de Raghu et al.(7)
Faixa etária	Incidência anual	Prevalência
>75 anos	1.495	3.540
65-74 anos	1.608	3.320
55-64 anos	1.623	3.126
45-54 anos	1.271	2.430
35-44 anos	621	1.103
18-34 anos	223	426
Total	6.841	13.945

A partir do exposto, podemos concluir que, embora FPI seja uma doença rara, ela parece atingir um número substancial de brasileiros os quais já requerem atenção e cuidados especializados. Com a introdução do uso das novas medicações, a sobrevida desses pacientes deverá crescer e, como consequência, também suas necessidades assistenciais.

Salientamos que é igualmente importante o fato de que promover especulações com cálculos feitos a partir de índices de outros países é altamente insatisfatório. Portanto, pneumologistas, epidemiologistas, instituições acadêmicas, instâncias governamentais, pacientes e seus familiares devem gerar iniciativas que assegurem um melhor conhecimento da epidemiologia e da história natural da FPI no nosso país. Essas ações passam não apenas pela criação de bancos de dados e registros, assim como, uma vez tais instrumentos sejam viabilizados, pela contínua alimentação de informações adequadas desses sistemas pelos médicos especialistas responsáveis.